МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛАТИШЕВ ЛЕОНТІЙ ЄВГЕНОВИЧ

УДК 616.611-002-053.2: 612.112.94.015.2

РОЛЬ ПРОЗАПАЛЬНИХ ЦИТОКІНІВ У МАНІФЕСТАЦІЇ

ТА ПРОГРЕСУВАННІ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ У ДІТЕЙ

14.01.10

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків — 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ОДИНЕЦЬ ЮРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

БОГМАТ ЛЮДМИЛА ФЕОДОСІЇВНА,

Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України,

керівник відділення кардіоревматології;

доктор медичних наук

БОРИСОВА ТАМАРА ПЕТРІВНА,

Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України,

професор кафедри педіатрії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Захист відбудеться “26” жовтня 2007 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04. при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий “19” вересня 2007 р

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04,

кандидат медичних наук, доцент Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У педіатричній практиці проблема гломерулонефриту (ГН) посідає одне з провідних місць. Високий рівень інвалідизації, великі економічні витрати визначають необхідність подальшого дослідження факторів ураження нирок при ГН, а також удосконалення лікування цього захворювання (А.В. Папаян с соавт., 1997; А.Ф. Возианов с соавт., 2002; В.Г. Майданник, 2002; І.В. Багдасарова з співавт., 2003).

Останніми роками відбувається переоцінка провідної ролі циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у розвитку ушкодження нирок при ГН (А.А.Иванов с соавт., 1997). Все більше експериментальних даних свідчать на користь провідної ролі цитокінів у розвитку імунного запалення в нирках (T. Oda, M. Kimura, 1998). Як розчинні міжклітинні медіатори імунної системи, цитокіни забезпечують координацію між її клітинами. Саме від цитокінів залежить ступінь запальної відповіді. Дослідження показали, що ЦІК та компоненти комплементу, яким раніше відводилася провідна роль у патогенезі ГН, виступають тільки як індуктори, а надалі імунозапальний процес йде без їхньої участі (W.G. Couser, 1998). За здатністю впливати на запалення можна виділити групу прозапальних цитокінів, до яких належать інтерлейкін-1в (ІЛ-1в), інтерлейкін-2, фактор некрозу пухлин-б (ФНП-б) та ін. і протизапальних: інтерлейкін-4 (ІЛ-4), інтерлейкін-10, інтерлейкін-12 та ін. Серед прозапальних цитокінів ІЛ-1в та ФНП-б одержали назву “класичні прозапальні”, або так звані “цитокіни першої хвилі”. При ушкодженні тканин підвищуються саме їхні рівні та запускається складний каскад запальних реакцій, що стимулює утворення інших прозапальних медіаторів (A.M Thomson et al., 2003). В процесі експериментальних досліджень знайдені множинні ефекти різних цитокінів, що регулюють міжклітинні взаємодії та моделюють функціональну активність у запальних вогнищах. Виявлено вплив цитокінів як на імунні фактори запалення, так і на неімунні фактори ушкодження нирок (гіперкоагуляція, гломерулярний фіброз, гіперліпідемія, апоптоз тощо) (H.Y. Lan, 1997).

Зараз можна стверджувати, що цитокіни відіграють значну роль у розвитку імунопатологічних процесів, у тому числі й ГН. Існуючі дані носять здебільшого експериментальний характер, клінічних даних щодо ролі цитокінів у розвитку ГН у дітей замало, й вони є суперечливими.

У зв'язку з цим необхідно більш детально вивчити зміни у системі цитокінів за умови різних варіантів ГН, що надасть можливість удосконалити лікування захворювання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з комплексними НДР кафедр педіатрії Харківського державного медичного університету: “Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією в сучасних екологічних умовах” (№ державної реєстрації 0102U0011865) та “Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією в сучасних умовах” (№ державної реєстрації 0105U002756). Автор проводив клінічне, біохімічне, імунологічне обстеження хворих на ГН, статистичну обробку, опрацювання та аналіз одержаних результатів.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування гострого гломерулонефриту (ГГН) у дітей на основі вивчення ролі цитокінів у маніфестації та прогресуванні захворювання.

Для досягнення мети були сформульовані наступні завдання:

1. Вивчити вміст ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- в плазмі крові у хворих на ГГН в залежності від синдрому захворювання і при гематуричної форми хронічного гломерулонефриту (ГФХГН) в періодах загострення та ремісії.

2. Провести аналіз змін концентрацій ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- в плазмі крові у дітей, хворих на ГН, упродовж доби (в 900 та 2200 годинах).

3. Визначити наявність і особливості взаємодії ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- з основними показниками гемостазу, білкового, ліпідного та азотного обміну, а також клітинного, гуморального імунітету і фагоцитозу.

4. Виявити можливість використання досліджених цитокінів у якості маркера активності ГГН і ризику хронізації запального процесу.

5. Обґрунтувати, розробити й впровадити доповнення до терапії ГГН, яке спрямоване на зменшення патологічного впливу прозапальних цитокінів та зіставити з ефективністю традиційного лікування.

Об’єкт дослідження: гломерулонефрит у дітей.

Предмет дослідження: рівні ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- в плазмі крові, імунологічні показники та їх взаємозв’язок у дітей, хворих на ГН, на фоні лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, імуноферментні.

Наукова новизна. Виявлено підвищення активності прозапальних цитокінів при різних синдромах ГН. Показано, що при ГГН у періоді початкових проявів відбувається підвищення в крові рівнів ІЛ-1 та ФНП-. Тяжкий перебіг ГГН характеризується стійким підвищенням в крові рівнів ІЛ-1, що зберігається навіть у разі нормалізації клініко-лабораторних даних.

Встановлено прогностичне значення ІЛ-1 у якості маркера ризику прогресування ГН, наукова новизни якого підтверджена державним патентом на винахід № А від 15.10.2004.

Уперше виявлено коливання рівнів цитокінів упродовж доби в плазмі крові дітей, хворих на ГН. Показано, що максимум секреції ІЛ-1 припадає на вечірній час.

Виявлено вплив препаратів, що застосовувалися для лікування ГН, на секрецію цитокінів. Запропоновано схему призначення дезагрегантів з властивостями впливу на прозапальні цитокіни з урахуванням виявлених змін.

Практичне значення одержаних результатів. Продемонстровано важливість вивчення цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП-) для оцінки важкості та клінічної активності ГН у дітей.

Запропоновано спосіб прогнозування ризику хронізації ГГН у дітей.

З урахуванням циклічності синтезу прозапальних цитокінів упродовж доби науково обґрунтовано та запропоновано схему призначення дезагрегантів у відповідності до циркадних добових змін рівнів ІЛ-1.

Результати роботи впроваджені в практику нефрологічних відділень Харківської обласної дитячої клінічної лікарні, міської дитячої клінічної лікарні № м. Харкова, Донецької обласної дитячої клінічної лікарні, дитячої міської клінічної лікарні № м. Дніпропетровська, обласної дитячої клінічної лікарні м. Чернівці, 1-го міського дитячого клінічного об’єднання м. Сімферополя.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно відбирав тематичних хворих і формував їх у групи, проводив обстеження хворих відповідно до тих методів, що використано в роботі. Інтерпретація та аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка також проведені автором самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи обговорювалися на: XI з’їзді педіатрів України “Актуальні питання педіатрії” (Київ, березень 2005 р.), III Міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів і викладачів “Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини” (Суми, квітень 2005 р.), ХIII, XIV, XV міських науково-практичних конференціях “Сучасні методи діагностики та лікування – в практику охорони здоров’я” (Харків, 2004, 2005, 2006 рр.), на розширеному Пленумі обласної асоціації дитячих лікарів (Харків, вересень 2002 р.).

Публікації за темою дисертації. За результатами дисертаційного дослідження опубліковано 8 наукових робіт, з них 4 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тезів доповідей у збірниках з’їздів, конференцій, один патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 164 сторінках друкованого тексту та складаються із вступу, аналітичного огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку на 24 сторінках використаних 238 джерел літератури (з них 170 –латиницею, 68 –кирилицею). Робота ілюстрована 21 (8) таблицями, 6 (3) рисунками на 20 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 96 дітей у віці від 3 до 15 років, із них з різними синдромами ГГН  – 72 дитини, з ГФХГН – 14 дітей (52 хлопчики та 34 дівчинки); у контрольну групу увійшло 10 здорових дітей аналогічного віку. Діагноз формулювали відповідно до класифікації ГН у дітей, що прийнята у 1976 р. на симпозіумі в м. Вінниця та наказу МОЗ України №436 від 31.08.04. “Про затвердження клінічних протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія”: Протокол лікування дітей з гострим та хронічним гломерулонефритом”.

Обстеження хворих проводили в нефрологічному відділенні міської дитячої клінічної лікарні № 16 м. Харкова.

Програма досліджень включала комплексне клінічне, функціональне обстеження пацієнтів з оцінкою фізичного розвитку, артеріального тиску, аналізом даних анте-, інтра- та постнатального періодів, лабораторні (клінічні аналізи крові й сечі, біохімічні) та імунологічні показники крові. При необхідності проводили УЗД, урографію.

Клінічні дослідження крові, сечі проводили загальноприйнятими методами; фракціонування білків – методом горизонтального електрофорезу, вміст загального білка в сироватці крові – уніфікованим біуретовим методом; глікопротеїди та серомукоїд у сироватці крові – уніфікованим методом. Вміст електролітів калію й натрію в плазмі вимірювали методом полум’яної фотометрії, кальцію в сироватці крові – комплексонометричним титруванням, неорганічного фосфору – молібдено-во-кислим засобом. Рівень холестерину (ХС) визначали методом Ілька, в-ліпопротеїдів (в-ЛП) – турбодиметричним методом Бурштейна (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1982). Крім клінічного аналізу сечі, проводили кількісне визначення клітинних елементів в 1 мл сечі (метод Нечипоренко), досліджували цитологію сечового осаду, добову екскрецію білка із сечею. Функціональний стан нирок оцінювали за Зимницьким та з використанням геморенальних проб – визначали рівні сечовини уніфікованим методом, креатиніну в сироватці крові, величину реабсорбції та швидкість клубочкової фільтрації за кліренсом ендогенного креатиніну, наведеного до стандартної площі поверхні тіла. Рівень сечової кислоти крові визначали уніфікованим фосфорно-вольфрамовим методом. Коагуляційний гемостаз оцінювали за результатами дослідження аутокоагуляційного тесту (З.С. Баркаган, 1975).

Імунологічні методи включали визначення рівнів основних класів імуноглобулінів (А, М, G) у сироватці крові методом радіальної імунодифузії в агарі Difko за G. Mancini (1965); ЦІК – за V.et al. у модифікації Ю.А. Гриневича й А.Н. Алфьорова (1978). Субпопуляції Т-лімфоцитів (CD3-клітини), Т-хелперів (CD4-клітини), Т-супресорів (CD8-клітини), натуральних килерів (CD16-клітини), В-лімфоцитів (CD19-клітини) визначали за допомогою моноклональних антитіл, мічених Fits, методом імунофлюоресценції з використанням наборів виробництва фірми “Сорбент” (м. Москва). Фагоцитарну активність нейтрофілів вивчали з використанням тесту спонтанного поглинання й відновлення нітросинього тетразолію (НСТ) за методом J.et al. у модифікації Б.С. Нагоєва (1987). Стан інтралейкоцитарних мікробіоцидних систем поліморфно-ядерних нейтрофілів периферичної крові оцінювали за вмістом мієлопероксидази (МП) та лізосомально-катіонних білків (ЛКБ). Визначали середній цитохімічний коефіцієнт вмісту МП у нейтрофілах за методом Грехема–Кноля і середній цитохімічний коефіцієнт вмісту ЛКБ за методом М.Г. Шубича (1974).

Рівні ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- в плазмі крові визначали імуноферментним методом з використанням наборів для твердофазного імуноферментного аналізу фірми “Протеїновий контур” (м. Санкт-Петербург). Забір крові для визначення цитокінів здійснювали о 9-й та 22-й годині.

Дослідження проведені в період початкових проявів ГГН і в динаміці – в періоді зворотного розвитку захворювання. Дітей, хворих на ГФХГН обстежували при загостренні захворювання та в період ремісії.

Статистичний аналіз отриманих даних проведений відповідно до стандартних статистичних методів. Для опису змін рівнів ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- з урахуванням кількості хворих у групах менше 20 визначення імовірності розбіжностей між незалежними вибірками проводили з використанням непараметричного методу Манна–Уїтні (рu), порівняння залежних груп (періоди захворювання) – із застосуванням непараметричного критерію Вілкоксона (pw). Взаємозв'язок між параметрами визначали за допомогою кореляційного аналізу з обчисленням значень коефіцієнта кореляції (r), його знака та критерію вірогідності (рr). Для інших клініко-лабораторних показників імовірність розбіжностей визначали за допомогою t-критерію Стьюдента з рівнем вірогідності (p).

Результати та їх обговорення. Більшість обстежених хворих на ГГН були віком понад 10 років (48 дітей; 55,8Серед дітей, хворих на ГГН нефротичний синдром з гематурією та артеріальною гіпертензією (НГГ) був у 8 хворих (середній вік 9,9±1,6 років), нефротичний синдром (НС) – у 10 (середній вік 3,7±0,6 років), нефритичний синдром (НиС) – у 28 (середній вік 3,7±0,6 років), ізольований сечовий синдром (ІСС) – у 26 хворих (середній вік 9,80,6 років). Виникненню ГФХГН передували: ГГН з НиС – у 10, ГГН з ІСС– у 4 дітей. Середній вік дітей цієї групи становив 11,1±0,8 років.

У більшості дітей ГН розвивався на обтяженому преморбідному фоні (несприятливий перебіг пренатального періоду – у 59,3хворих, раннє штучне вигодовування – у 51,2наявність супутньої патології – у 75алергічні реакції – у 43хворих), що, можливо, привело до зміни імунологічної реактивності організму та сприяло розвитку захворювання.

Серед супутньої патології найбільша питома вага припадає на патологію ЛОР-органів. У 49 хворих (68,1ГГН розвився на фоні або після гострих респіраторних захворювань. У 8 дітей (11,1розвиток захворювання можна було пов'язати з імовірною стрептококовою інфекцією (ангіна, загострення хронічного тонзиліту), у 5 дітей (6,9безпосередньою причиною захворювання виявились алергічні реакції, у 2 дітей (2,8захворювання розвинулося після ревакцинації АКДС. У 8 дітей (11,1виявити причиннозначущий фактор не вдалося.

Найбільш важко хворіли діти з проявами НГГ ГГН, про що свідчили як клінічні дані (найбільш виражений набряк, артеріальна гіпертензія, інтоксикація, зниження діурезу), так і дані лабораторних методів дослідження – макрогематурія, високі значення протеїнурії, циліндрурія, зміни в протеїнограмі у вигляді гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії, дисліпідемія, порушення фільтраційної функції нирок, анемія, значне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), високі рівні гострофазових показників, гіперкоагуляція.

Висока активність захворювання спостерігалась також у дітей з проявами НС ГГН. В клінічній картині цих дітей домінував виражений набряковий синдром, а за даними лабораторних методів дослідження спостерігались максимальна протеїнурія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія із-за гіпоальбумінемії, гіпер-б2-глобулінемії, гіперхолестеринемія, гиперліпопротеїдемія, високі значення ШОЕ та підвищений рівень гострофазових показників. Гіперкоагуляція була помірною у порівнянні з такою у дітей з проявами НГГ ГГН. Характерною була також відсутність гематурії за наявності вираженої циліндрурії при мікроскопічному дослідженні сечового осаду.

Для дітей, хворих на НиС ГГН характерними були артеріальна гіпертензія, набряки різного ступеня вираженності, що поступалися таким при НС та НГГ ГГН, і сечовий синдром. Активність запального процесу була помірно вираженою та супроводжувалася підвищеними значеннями ШОЕ, гострофазових показників, гіперкоагуляцією. При цьому вираженого порушення білкового та ліпідного обміну не спостерігалося. Сечовий осад характеризувався гематурією різного ступеню, циліндрурією, помірною протеїнурією.

У дітей, хворих на ІСС ГГН клінічні ознаки захворювання були неяскравими. Основні патологічні зміни спостерігалися у сечовому осаді у вигляді помірної гематурії та незначної циліндрурії при відсутності екстраренальних проявів захворювання. Також, за даними лабораторних методів, виявлялися помірні ознаки запальної активності (незначне підвищення ШОЕ, гострофазових показників, активності коагуляційної системи, гіпергамаглобулінемія).

Провідними порушеннями у дітей, хворих на ГФХГН у періоді загострення були зміни в клінічному аналізі сечі у вигляді гематурії різного ступеню, протеїнурії та циліндрурії. Інші лабораторні ознаки захворювання були помірно вираженими.

Дослідження ранкових концентрацій цитокінів показали, що у всіх дітей, хворих на ГГН у періоді початкових проявів захворювання спостерігаються підвищені рівні ІЛ-1 та ФНП- у плазмі крові (табл. 1). Максимальні рівні ІЛ-1 та ФНП- спостерігалися у дітей, хворих на НГГ та НС ГГН, перебіг захворювання у яких був найбільш тяжким. У дітей, хворих на ІСС ГГН у динаміці захворювання концентрація ІЛ-1 помітно знижувалася при нормалізації клініко-лабораторних показників. У дітей, хворих на НГГ та НС ГГН рівні ІЛ-1 та ФНП- в плазмі крові або залишалися підвищеними, або зберігалась тенденція до їх підвищення і в динаміці, що свідчить про продовження запального процесу, незважаючи на нормалізацію клініко-лабораторних показників у дітей з даними синдромами ГГН. Також зберігався підвищеним рівень ІЛ-1 у дітей, хворих на ГГН з НиС.

У хворих на НиС ГГН рівні ФНП- у періоді зворотного розвитку, зменшувались, та вірогідно не відрізнялись від нормативних показників, що може свідчити про переривання запального процесу.

У дітей, хворих на ІСС ГГН, незважаючи на мінімальні клінічні прояви захворювання, рівень ФНП- зберігався підвищеним й при нормалізації клініко-лабораторних показників, що може свідчити про більш значущу роль даного цитокіну в патогенезі вказаного синдрому ГН.

Рівень ІЛ-4 в плазмі крові у дітей, хворих на ГН змінювався неоднаково, в залежності від синдрому ГГН та періоду захворювання. Для дітей, хворих на НГГ та НС ГГН характерними були низькі рівні ІЛ-4 у періоді початкових проявів, тоді як у дітей, хворих на ІСС та НиС ГГН рівень ІЛ-4 у даний період

Таблиця 1

Зміни концентрацій ІЛ-1, ФНП- та ІЛ-4 в плазмі крові впродовж доби у дітей з різними синдромами гострого гломерулонефриту та гематуричною формою хронічного гломерулонефриту в динаміці захворювання, (M±SD) нг/л

Синдром ГГН | Період захворю-вання (n) | ІЛ-1 | ФНП- | ІЛ-4

9 00 | 22 00 | 9 00 | 22 00 | 9 00 | 22 00

НГГ | I (8) | 115,329,9 c | 147,636,5 b c | 56,813,1 c | 68,513,4 c | 46,022,4 с | 47,521,9 c

II (8) | 106,037,7 c | 122,934,9 c | 51,717,9 | 61,622,5 с | 56,426,6 | 63,624,7

НС | I (10) | 110,342,9 c | 143,826,3 b c | 48,815,1 | 52,515,6 c | 42,111,8 c | 47,714,9 c

II (10) | 102,742,7 c | 111,434,8 a c | 42,511,0 | 46,715,7 | 43,211,1 c | 47,011,9 c

НиС | I (28) | 108,921,4 c | 119,224,5 b c | 47,513,7 c | 49,013,4 c | 81,015,1 | 85,213,4

II (16) | 98,835,4 c | 104,521,2 c | 41,816,5 | 44,414,5 | 90,717,9 | 92,622,4

ІСС | I (26) | 98,523,9 c | 122,839,5 b c | 46,411,7 | 57,616,5 b c | 90,919,6 | 82,522,7

II (24) | 66,419,0a | 74,924,2a | 48,714,7 c | 51,515,3 c | 80,015,4 | 81,114,3

ГФХГН | I (14) | 89,321,6 с | 105,621,3 bc | 46,414,2 | 55,826,8 с | 90,225,9 | 82,521,8

II (14) | 70,315,6 a | 77,621,6 a | 44,414,3 | 45,413,5 | 91,824,9 | 97,425,5

Група контролю | (10) | 71,118,5 | 31,922,2 | 8642,9

Примітки: 1) I – період початкових проявів ГГН (період загострення ГФХГН), II – період зворотного розвитку ГГН (період ремісії ГФХГН); 2) a – вірогідна відмінність у порівнянні з I періодом (рw0,05); 3) b - вірогідна відмінність у порівнянні з рівнем цитокіну у 9.00 (рw0,05); 4) c – вірогідна відмінність у порівнянні з нормативними показниками (рu 0,05).

захворювання не відрізнявся від нормативних показників. Тенденція до зниження рівнів ІЛ-4 у дітей, хворих на НГГ та НС ГГН зберігалась і при нормалізації клініко-лабораторних показників.

З огляду на тяжкий перебіг саме НГГ та НС ГГН можна припустити, що саме зниження рівня в плазмі крові ІЛ-4 у дебюті захворювання не забезпечує адекватного переривання запального процесу, сприяючи його генералізації.

У дітей, хворих на ГФХГН в періоді загострення рівень ІЛ-1 в плазмі крові був вірогідно вищим за нормативними показниками. В періоді ремісії вірогідних відмінностей рівнів ІЛ-1 та інших цитокінів, у порівнянні з контрольною групою, не відмічалось.

Аналіз кореляційних зв'язків імунологічних показників з рівнями ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- в плазмі крові у хворих на ГГН свідчить про наявність тісної функціональної залежності між системою імунітету та досліджуваними цитокінами, що підтверджує їхню спільну участь у механізмах розвитку й прогресування ГН.

Так, у хворих на НГГ ГГН була виявлена пряма залежність вмісту ІЛ-1 в плазмі крові та рівнів Іg А (r=0,63; pr<0,01), Ig G (r=0,71; pr<0,05), а також вмісту CD 19+ кліток (r=0,79; pr<0,05). У дітей, хворих на НС ГГН, у гострий період виявлений прямий взаємозв'язок між рівнем ІЛ-1 в плазмі крові та вмістом ІgG у сироватці крові (r=0,82; pr<0,001).

Позитивна кореляційна залежність рівнів ІЛ-1 та ІgG у періоді початкових клінічних проявів була виявлена у дітей, хворих на ІСС (r=0,71; pr<0,01) та НиС ГГН (r=0,85; pr<0,01). Аналогічний зв'язок спостерігався між концентраціями ІЛ-1 плазми та ІgА сироватки крові у дітей, хворих на ІСС ГГН (r=0,71; pr<0,01), хоча не такий сильний, як у хворих на НГГ та НС ГГН (r=0,89; pr<0,01 и r=0,92; pr<0,05 відповідно).

Пряма залежність вмісту ФНП- в плазмі крові та рівня ІgА в сироватці крові була виявлена у хворих на НС (r=0,73; pr<0,001) та ІСС (r=0,67; pr<0,01) ГГН і показників ІgG у дітей, хворих на НГГ, НиC та ІСС ГГН (r=0,62; pr<0,05; r=0,69; pr<0,01 та r=0,72; pr<0,05 відповідно).

Подібні зміни, найімовірніше, пов'язані з безпосередньою стимуляцією синтезу ІЛ-1, ФНП- ЦІК, до складу яких входять імуноглобуліни різних класів, що підтверджується наявністю позитивної кореляційної залежності рівнів ЦІК та ІЛ-1 у гострий період у дітей, хворих на НГГ ГГН (r=0,64; pr<0,05) та НС (r=0,78; pr<0,01) ГГН, а також рівнів ЦІК та ФНП- у хворих на НиС ГГН (r=0,81; pr<0,001).

Також виявлено низку кореляційних зв'язків між рівнями в плазмі крові ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- і показниками клітинної ланки імунітету.

У хворих на НГГ ГГН виявлено пряму залежність рівнів ІЛ-1 в плазмі крові з кількістю сегментоядерних нейтрофілів периферичної крові (r=0,67; pr<0,01). У хворих на НС ГГН виявлено позитивний кореляційний зв'язок рівня ІЛ-1 з кількістю моноцитів у периферичній крові (r=0,76; pr<0,01).

Прямий кореляційний зв'язок також установлений між рівнем ІЛ-4 та відносним вмістом CD3-лімфоцитів крові у хворих на ГФХГН у періоді загострення (r=0,77; pr<0,05).

Позитивний зв'язок вмісту в плазмі крові ІЛ-1 і кількістю цитотоксичних Т-клітин (CD4) у крові виявлено у дітей, хворих на НиС ГГН (r=0,76; pr<0,05) та CD16 – у дітей, хворих на НГГ ГГН (r=0,69; pr<0,001). У хворих на НС ГГН зв'язок рівнів ФНП- і CD8 в крові був протилежним (r=-0,72; pr<0,01).

У періоді зворотного розвитку зберігалася позитивна кореляція рівня ІgА і концентрації ІЛ-1 у плазмі крові у дітей, хворих на НГГ ГГН (r=0,54; pr<0,05). У той же час у хворих на НиС та ІСС ГГН була виявлена негативна кореляційна залежність рівнів ІgG та ІЛ-4 (r=-0,68; pr<0,01 та r=-0,62; pr<0,05 відповідно).

У періоді зворотного розвитку ГГН вірогідних кореляційних зв'язків рівнів досліджуваних інтерлейкінів і показників клітинного імунітету виявлено не було.

Між рівнями цитокінів та деякими показниками фагоцитарної ланки імунітету також виявлено низку кореляційних залежностей. Так, у періоді початкових проявів вміст ІЛ-1 у плазмі крові перебував у прямій залежності з величиною базального НСТ у хворих на НГГ та НиС ГГН (r=0,58; pr<0,001 та r=0,69; pr<0,01 відповідно). Пряму залежність вмісту ЛКБ у лейкоцитах периферичної крові та концентрацією ІЛ-1 виявлено у періоді початкових клінічних проявів у хворих на НиС ГГН (r=0,63; pr<0,05), а у хворих на ІСС ГГН – вмісту ЛКБ і концентрацією в плазмі крові ФНП- (r=0,54; pr<0,01).

У дітей, хворих на ГФХГН, у періоді загострення відзначалася зворотна кореляційна залежність між рівнями ІЛ-1 та значеннями МП (r= – 0,62; pr<0,01), а також показниками НСТ (r= – 0,58; pr<0,001).

На наш погляд, у гострий період захворювання пряма кореляційна залежність між величинами ІЛ-1 та показниками киснезалежних факторів фагоцитозу відображає загальну активність запального процесу, тоді як при хронізації ГН відбувається виснаження механізмів елімінації антигену, що призводить до стимуляції синтезу ІЛ-1 у дітей, хворих на ХГН.

У періоді зворотного розвитку вірогідних кореляційних зв'язків рівнів досліджуваних цитокінів з показниками фагоцитозу не виявлено.

Зворотний вірогідний кореляційний зв'язок виявлений у періоді початкових клінічних проявів захворювання між рівнями в плазмі крові ІЛ-1 і вмістом загального білка та альбумінів крові у хворих на НГГ та НС ГГН (r= – 0,78; pr<0,01 та r= – 0,66; pr<0,01). У хворих на НС ГГН у цьому періоді спостерігалася зворотна залежність рівня ФНП- та вмісту альбумінів у крові (r= – 0,88; рr<0,05). Пряму залежність концентрації ІЛ-1 та рівнів протеїнурії виявлено у дітей, хворих на НГГ (r=0,79; рr<0,05), НС (r=0,64; рr<0,05) та НиС (r=0,64; рr<0,05) ГГН. Зворотний кореляційний зв'язок виявлений між рівнем ІЛ-4 та протеїнурією у дітей, хворих на НС ГГН (r= – 0,72; рr<0,05). У хворих на ГФХГН у періоді загострення спостерігалася пряма залежність вмісту ІЛ-4 у плазмі крові та протеїнурією (r= 0,62; рr<0,05).

На наш погляд, зниження вмісту загального білка і альбумінів у крові може бути пов’язано з безпосереднім впливом ІЛ-1 та ФНП- на підвищення проникності базальної мембрани подоцитів і, як наслідок, посилюється втрата білка із сечею. Зворотну залежність протеїнурії від рівня в плазмі ІЛ-4 у хворих на НС ГГН можна пояснити нефропротекторною дією цього цитокіну, що має інгібуючий вплив на прозапальні цитокіни.

У хворих на ІСС ГГН були відсутні вірогідні кореляційні зв'язки між вмістом загального білка та альбумінів і рівнями ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- плазми крові.

Виявлено пряму залежність вмісту б1-глобулінів сироватки крові та рівня ІЛ-1 у хворих на НиС ГГН (r=0,69; pr<0,05) та показниками ФНП- та
2-глобулінів крові у хворих на НГГ ГГН (r=0,33; pr<0,05), а також зворотний зв'язок концентрації ІЛ-4 та вмісту 2-глобулінів у дітей, хворих на НС ГГН (r=0,84; pr<0,05).

У дітей, хворих на НиС та НГГ ГГН, у періоді початкових проявів, а також у хворих на ГФХГН у періоді загострення відзначалася прямий кореляційний зв’язок вмісту ІЛ-1 плазми крові та рівнями г-глобулінів (r=0,79; pr<0,05, r=0,84; pr<0,05 та r=0,64; pr<0,01 відповідно), а у хворих на НС ГГН – рівнів г-глобулінів і ФНП- (r=0,52; pr<0,05).

Виявлено прямі кореляційні зв’язки вмісту у плазмі крові ІЛ-1 і концентрацією білків гострої фази запалення: глікопротеїдів – у дітей, хворих на НГГ(r=0,88; pr<0,01), НС(r=0,72; pr<0,01), НиС(r=0,78; pr<0,05) та ІСС (r=0,66; pr<0,05) ГГН, серомукоїдів – у хворих на НГГ (r=0,62; pr<0,01) та ІСС ГГН (r=0,52; pr<0,05), а також рівнями в крові ФНП- і глікопротеїдів у хворих на НГГ (r=0,79; pr<0,01) та НиС ГГН (r=0,61; pr<0,05) і рівнями ФНП- та серомукоїдів – у дітей, хворих на НГГ (r=0,79; pr<0,01) та НиС ГГН (r=0,52; pr<0,05) і ІСС ГГН (r=0,79; pr<0,05), що є свідченням наявності зв'язку між виразністю запального процесу та рівнем цих прозапальних цитокінів.

Виявлено кореляційні взаємозв'язки між показниками аутокоагуляційного тесту, що характеризують систему гемостазу, та рівнями в плазмі крові ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП-. Пряма кореляційна залежність виявлена в гострому періоді між активністю коагуляційної системи на 2-й хвилині інкубації (А) та рівнем ІЛ-1 у дітей, хворих на НГГ (r=0,82; pr<0,05), НС (r=0,74; pr<0,05) та НиС ГГН (r=0,68; pr<0,01), а у хворих на НС ГГН – із вмістом ФНП- у плазмі крові (r=0,62; pr<0,05). Виявлений зворотний кореляційний зв’язок індексу інактивації тромбопластину з рівнем ІЛ-1 у хворих на НГГ ГГН (r=-0,74; pr<0,01), а у хворих на НиС ГГН – з рівнем ФНП- (r=-0,64; pr<0,05).

У дітей, хворих на НС ГГН виявлено тісний позитивний зв'язок вмісту фібриногену крові з концентраціями ІЛ-1 та ФНП- (r=0,79; рr<0,001 та r=0,63; pr<0,05 відповідно), а у хворих на НГГ ГГН – з рівнем в плазмі крові ІЛ-1 (r=0,68; pr<0,01).

Не було виявлено вірогідних кореляційних зв’язків між рівнями досліджуваних цитокінів і показниками аутокоагуляційного тесту у дітей, хворих на ГФХГН та ІСС ГГН.

Отже, найбільш тісні взаємозв'язки між показниками системи гемостазу та дослідженими цитокінами виявлені у дітей, хворих на НГГ, НС та НиС ГГН, які стосувалися прозапальних ІЛ-1 та ФНП- і прокоагуляційних показників коагуляційної системи, що є підтвердженням експериментальних даних

Таблиця 2

Зміни концентрацій ІЛ-1 в плазмі крові у дітей, хворих на нефритичний та ізольований сечовий синдром гострого гломерулонефриту у динаміці диспансерного спостереження після нормалізації клініко-лабораторних показників (M±SD) нг/л

Синдром ГГН | Тривалість диспансерного спостереження | ІЛ-1

НиС a | 3 міс (n=15) | 68,7±8,6

6 міс (n=12) | 70,9±6,2

НиС b | 3 міс (n=3) | 100,7±14,2 с

6 міс (n=3) | 114,0± 10,5 с

ІСС a | 3 міс (n=14) | 68,3±7,6

6 міс (n=12) | 66,6±6,5

ІСС b | 3 міс (n=2) | 110,0±19,8 с

6 міс (n=2) | 106,5±20,5 с

Група контролю | (n=10) | 71,118,5

Примітка. a – відсутність ознак захворювання через 1 рік після нормалізації клініко-лабораторних показників; b – трансформація захворювання в ГФХГН; с – вірогідність відмінностей у порівнянні з нормативними показниками (pu0,05).

відносно здатності цих цитокінів викликати гіперкоагуляцію та пригнічувати фібриноліз (A. Papayianni, ).

При проведенні кореляційного аналізу між рівнями ХС та в-ЛП і концентраціями ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- у плазмі дітей, хворих на ГН, кореляційні зв'язки були менш різноманітними в порівнянні із взаємозв'язками показників білкового обміну та цими цитокінами. Вони стосувалися переважно рівнів ХС та

в-ЛП і вмісту ФНП- у плазмі крові. У дітей, хворих на НГГ ГГН виявили прямий зв'язок рівнів ХС з концентрацією ФНП- в плазмі крові (r=0,74; pr<0,01). Прямий зв’язок вмісту в-ЛП та ФНП- був виявлений у дітей, хворих на НС ГГН (r=0,81; pr<0,01). У періоді ремісії подібний зв’язок зникав. У дітей, хворих на іншими синдромами ГГН були відсутні кореляційні зв'язки рівнів ХС та в-ЛП з досліджуваними цитокінами як у дебюті захворювання, так і при нормалізації клініко-лабораторних даних. Вірогідні зв'язки рівнів в плазмі крові ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- з показниками ліпідного обміну у хворих на ГФХГН не спостерігалися.

Були виявлені прямі кореляційні зв'язки рівнів ІЛ-1 з сечовиною крові у дітей, хворих на НГГ ГГН та з НиС ГГН (r=0,78; рr<0,01 та r=0,64; рr<0,05 відповідно), концентраціями ФНП- і сечовини крові у хворих на НС ГГН (r=0,86; рr<0,05), а також між показниками креатиніну та ФНП- у хворих на НС (r=0,62; рr<0,05) та НГГ ГГН (r=0,72; рr<0,05). У дітей, хворих на ІСС ГГН та ГФХГН вірогідних кореляцій рівнів ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- з вмістом сечовини та креатиніну у крові не виявлено.

Враховуючи збереження підвищених рівнів ІЛ-1 в плазмі крові у дітей майже зі всіма синдромами ГГН в періоді зворотного розвитку, цій цитокін був обраний нами у якості можливого маркеру збереження активності захворювання та ризику хронізації запального процесу в нирках. Для підтвердження цього припущення ми простежили рівні ІЛ-1 у частини дітей, хворих на НиС та ІСС ГГН, в динаміці диспансерного спостереження через 3 та 6 місяців після нормалізації клініко-лабораторних показників.

В подальшому ми проаналізували відмінності у рівнях ІЛ-1 в плазмі крові у дітей, які сформували через 1 рік ГФХГН. З табл. 2 видно, що у дітей, хворих на трансформацією ГГН в ГФХГН, в незалежності від синдрому ГГН, спостерігався вірогідно підвищений рівень ІЛ-1 у порівнянні з нормативними показниками. У той час, у дітей, яких були відсутні ознаки захворювання через 1 рік після нормалізації клініко-лабораторних показників рівень ІЛ-1 не відрізнявся від рівня цього цитокіну у дітей контрольної групи.

Нами запропоновано визначати рівень ІЛ-1 в плазмі крові у дітей, хворих на ГГН через 3 та 6 місяців після нормалізації клініко-лабораторних даних і при зростанні рівня ІЛ-1 вище норми констатувати збереження активності запального процесу та високий ризик хронізації запального процесу в нирках (патент на винахід № 70904 А від 15.10.2004).

Для розв’язання завдання оптимізації терапії ГН у дітей досліджено зміни концентрацій ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- впродовж доби (див. табл. 1). З етичних і деонтологічних міркувань додатковий забір крові на цитокіни здійснювався лише в 22.00 та порівнювався з концентрацією цих цитокінів о 9.00. В процесі обстеження виявлено, що існують коливання рівнів ІЛ-1, ІЛ-4 та ФНП- у плазмі крові впродовж доби, і вони зазнають певних змін у динаміці за різних синдромів ГН.

Для періоду початкових проявів захворювання характерним є вірогідне підвищення рівнів ІЛ-1 в плазмі крові у вечірній час, що спостерігається за умови всіх синдромів ГГН, але найбільш значним воно є у дітей, хворих на ГГН із НГГ та НС. Вірогідне підвищення в 22.00 рівня ІЛ-1 в плазмі крові спостерігалось також у хворих на ГФХГН в періоді загострення.

У всіх дітей, хворих на ГН рівень ФНП- у періоді початкових проявів о 22.00 був або вірогідно вищим ніж ранкові концентрації даного цитокіну, або спостерігалась тенденція до його підвищення. Найбільш виражені відмінності спостерігаються у дітей, хворих на НГГ і ІСС ГГН, а також у періоді загострення ГФХГН (див. табл. 1), однак при цьому відмінності не вірогідні в порівнянні з коливаннями в плазмі крові концентрації ІЛ-1, за винятком хворих на ІСС ГГН у яких рівень ФНП- о 22.00 був вірогідно вищим. У періоді зворотного розвитку різниця між концентраціями в крові ІЛ-1 та ФНП- о 9.00 та 22.00 становилася невірогідною.

Таблиця 3

Динаміка рівнів ІЛ-1, ФНП-, ІЛ-4 в плазмі крові у дітей, хворих на нефритичним синдромом гострого гломерулонефриту на фоні лікування,

(M±SD) нг/л

Показник | 1 група (традиційна терапія + пентоксифілін) | 2 група
(традиційна терапія) | Здорові діти, (n=10)

I період

(n=10) | II період

(n=10) | I період

(n=18) | II період

(n=16)

ІЛ-1- | 118,840,6a | 72,427,4 bc | 104,751,5a | 98,835,4a | 71,118,5

ФНП- | 49,519,9 | 34,621,0 | 46,812,4 | 41,8±16,5 | 31,922,2

ІЛ-4 | 82,626,6 | 88,319,8 | 80,2±17,9 | 90,7±22,5 | 8642,9

Примітки:

1. I – період початкових проявів, II – період зворотного розвитку;

2. а – вірогідність відмінностей у порівнянні з нормою (рu0,05);

3. b – вірогідність відмінностей між періодами (рw<0,05),

4. c – вірогідність відмінностей між групами (рu<0,05),.

Не виявлено вірогідних відмінностей між концентраціями ІЛ-4 ні у дітей, хворих на ГГН, ні у дітей, хворих на ГФХГН в незалежності від періоду захворювання.

З урахуванням виявлених циркадних змін рівнів цитокінів, у комплексі лікування запропонована схема, що передбачає додаткове призначення дезагреганту пентоксифіліну впродовж перших 7–10 днів. За даними літератури пентоксіфілін має властивості пригнічувати синтез прозапальних цитокінів (Gonzalez-Amaro et al., 1998; ). Пентоксифілін призначався парентерально у вигляді внутрішньовенних інфузій у дозі 10 мг/кг на добу в 4 прийоми (6.00, 10.00, 16.00, 22.00). Крім того, діти продовжували прийом дипіридамолу в загальноприйнятій дозі 5 мг/кг на добу із введенням добової дози в 4 прийоми кожні 6 годин.

Дослідну групу склали 10 дітей, хворих на НиС ГГН, до яких застосували запропоновану схему лікування. Групу порівняння склали 18 дітей, хворих на НиС ГГН які отримували традиційну терапію (діпірідамол, гепарин (у разі потреби), гіпотензивні препарати, антибіотики та ін.), у яких до стандартної терапії не входив пентоксифілін. Виявлено, що у дітей, які одержували у складі комплексної патогенетичної терапії пентоксифілін з урахуванням циркадних змін концентрацій прозапальних ІЛ-1 та ФНП- в плазмі крові, відбувалася більш швидка зворотна динаміка набрякового синдрому, протеїнурії та гематурії, ніж у дітей групи порівняння. Протеїнурія у дітей 1 групи зникала через 9,53,2 доби, в 2 групі протеїнурія зберігалась 15,02,3 дня (pu0,01). Тривалість гематурії у дітей, що отримували запропоновану схему лікування була вірогідно менше, ніж у групи порівняння (23,84,8 доби та 27,8±4,9 доби відповідно; рu<0,05). Набряковий синдром тривав 3,42,4 та 5,22,5 доби відповідно (Pu<0,05). Тривалість артеріальної гіпертензії вірогідно не відрізнялась між групами (5,64,9 діб та 6,2±5,1 діб відповідно; Pu0,05).

Імовірно, інгибуюча дія пентоксифіліну на прозапальні цитокіни ІЛ-1 та ФНП- тягне за собою швидше переривання каскаду запальних реакцій, що запускають ІЛ-1 та ФНП-, і, врешті решт, до прискорення одужання. Підтвердженням цього припущення є більш виразне зниження рівнів ІЛ-1 у динаміці в періоді зворотного розвитку у дітей, яким призначали запропоновану схему лікування (табл. 3). Найбільш вірогідно зменшувалася концентрація ІЛ-1, відрізняючись від такої у хворих групи порівняння та від концентрації його в періоді початкових клінічних проявів. В динаміці у хворих дослідної групи також спостерігалась тенденція до зменшення рівня ФНП-, однак відмінності були маловірогідними.

Не виявлено впливів застосування запропонованої схеми лікування на рівень ІЛ-4.

Зважаючи на здобуті дані, можна зробити висновок щодо ефективності та доцільності призначення дезагреганту пентоксифіліну у складі комплексної терапії дітям, хворим на НиС ГГН.

ВИСНОВКИ

1. У роботі зроблено теоретичне узагальнення та розв’язано наукове завдання, пов'язане з удосконаленням лікування гострого ГН у