ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ЛУЦИШИН ТАРАС ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.24-06:66.61]-002.5:612.015.3

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ДІАГНОСТИКИ ПОЄДНАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ І НИРОК

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті
ім. Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Сахелашвілі Манана Іванівна,

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Мельник Василь Михайлович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України,

завідувач відділу епідеміологічних та організаційних проблем фтизіопульмонології

доктор медичних наук, професор

Панасюк Олексій Варфоломійович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини,
професор кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології

Провідна установа

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

МОЗ України, кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології

Захист відбудеться " 23 " квітня 2007 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України (03680,
м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України (Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий " 22 " березня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. З початку 90-х років ХХ сторіччя зафіксована несприятлива тенденція епідеміологічної ситуації з туберкульозу в світі і в Україні (Ю.І.Фещенко і співавт., 2005; В.М.Мельник і співавт., 2005; D.A. Michael Isemann, 2000; K.K. Oursler et. аl., 2002; M.C. Raviglione et. аl., 2002.). Туберкульоз легень набуває все більшого розповсюдження і супроводжується реверсією важких деструктивних та генералізованих форм специфічного процесу (В.М.Мельник і співавт., 2005; Ю.І. Фещенко і співавт., 2006). Серед померлих від інфекційних захворювань він займає перше місце і становить 63,3 % від загальної кількості аутопсій з приводу інфекційних недуг (Д.Д. Зербіно і співавт., 2004; P.J. Dolin et. аl., 1994). За даними різних авторів, поєднання туберкульозного процесу у легенях та нирках зустрічається в 8,0 % – 34,2 % випадках (А.А. Довлатян, 1997; Г.К. Гусейнов, 2000; В.Н.Ткачук, 2000).

В умовах патоморфозу специфічного процесу виникають значні труднощі в діагностиці туберкульозу легень та нирок і, нерідко, несвоєчасне його розпізнавання та відсутність відповідної протитуберкульозної терапії закінчується смертю або діагностується лише на аутопсії (Л.И.Дворецкий, 2000; В.А.Соколов и соавт., 2001).

Збільшення частоти діагностичних помилок при верифікації поєднаного туберкульозу легень та нирок вимагає постійного удосконалення комплексу лабораторно-інструментальних методів дослідження (А.Панасюк, В. Панасюк, 1999; Э.В. Беллендир, 2001; Е.В. Кульчавеня, 2003; W. Hellpach, 1992). Водночас, у літературі відсутні роботи, присвячені особливостям перебігу та діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок.

В останні роки з’явилось багато робіт, присвячених діагностичній ролі рентгеноконтрастної урографії та ультразвукового сканування у верифікації туберкульозу нирок (А.А. Фазылов и соавт., 1999; Ю.Н. Левашев, А.Е. Гарбуз, 2001; В.Н. Ткачук, 2004; М.С. Камыш, А.Н. Мамс, 2005). Водночас, у медичній літературі відсутні дані порівняльної оцінки цих методів і їх діагностичної значущості у хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок.

Незважаючи на те, що інформативність імунобіохімічних методів діагностики туберкульозу вивчалась багатьма авторами (Э.Н. Беллендир, 2000; В.Казмірчук і співавт., 2004; Е.В.Корж і співавт., 2004; Е.Ф.Чернушенко, О.Р. Панасюкова, 2004; A.M. Dannenberg, 1990; U. Demrow, 1995; А.Райт і співавт., 2003), особливості цих процесів у хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок і їх діагностична цінність у верифікації цієї недуги ще недостатньо вивчені.

Відомо, що проба Коха допомагає виявити приховану активність туберкульозного процесу і визначити етіологію захворювання, особливо, коли пробу Коха поєднують з біохімічними, імунологічними та іншими методами дослідження (М.С.Беленький, 1994; Б.В.Соловей, Т.П.Соловей, 1995; А.Г.Хоменко, 1996; І.Д.Крижановський, 2003). Проте, недостатньо вивчена діагностична цінність дворазового визначення показників Т- і В-систем імунітету та термографії до і після проби Коха з 20 ТО ППД-Л у верифікації поєднаного туберкульозу легень та нирок. У медичній літературі немає алгоритму діагностики поєднаного ураження туберкульозом легень та нирок.

Таким чином, стрімке зростання занедбаних та генералізованих форм туберкульозу з поєднаним ураженням легень і нирок спричиняє значні труднощі в своєчасній діагностиці цієї недуги, а відсутність у медичній літературі алгоритму діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок свідчить про необхідність розробки такого діагностичного мінімуму. Тому опрацювання алгоритму лікарської тактики з метою вдосконалення верифікації поєднаного туберкульозу легень і нирок з використанням мікробіологічного дослідження харкотиння та сечі, рентгенотомографічного обстеження легень, рентгено-контрастної урографії і ультразвукового сканування нирок, імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби Коха, імунологічних та біохімічних методів обстеження легень і нирок є мало вивченим і актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Вибраний напрямок даних досліджень пов’язаний з науково-дослідною роботою Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вивчити особливості клінічного перебігу, діагностики, лікування туберкульозу органів дихання залежно від його генезу” шифр Н-З-99, № держреєстрації 0199U000151.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики і виявити особливості перебігу поєднаного туберкульозу легень та нирок.

Задачі дослідження:

1. Виявити особливості клініко-рентгенологічного перебігу поєднаного туберкульозу легень та нирок.

2. Провести порівняльну оцінку діагностичної значущості оглядової рентгенографії, рентгеноконтрастної урографії і ультразвукового сканування в діагностиці туберкульозу нирок при його поєднанні з туберкульозом легень.

3. Визначити стан Т- і В-систем імунітету та туберкулінову алергію у хворих з поєднаним туберкульозним ураженням легень та нирок і встановити їх інформативність.

4. Провести порівняльну оцінку діагностичної цінності імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби Коха з 20 ТО ППД-Л.

5. Охарактеризувати рівень метаболічних процесів на підставі визначення протеолітичної активності крові, гаптоглобіну, трансферину, церулоплазміну, креатиніну, сечовини та залишкового азоту в хворих при поєднаному ураженні легень та нирок.

6. Визначити діагностичний мінімум та розробити алгоритм верифікації поєднаного туберкульозу легень і нирок.

Об’єкт дослідження: поєднаний туберкульоз легень та нирок.

Предмет дослідження: особливості перебігу та діагностики поєднаного ураження туберкульозом легень і нирок.

Методи дослідження: Комплексне обстеження хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок, складалося із обов’язкового мінімуму діагностичних обстежень (анамнестичних, загальних клінічних та лабораторних, рентгенологічних, мікробіологічних методів обстеження та туберкуліно-діагностики) і додаткових методів дослідження (проби: Зимницького та Нечипоренка, фібробронхоскопії, рентгенотомографічного обстеження легень, оглядової рентгенограми нирок, ультразвукової діагностики та рентгеноконтрастної урографії нирок, вивчення стану Т- і В-клітинного імунітету і туберкулінової алергії, імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проб з 20 ТО ППД-Л, визначення протеолітичної активності сироватки крові, гаптоглобіну, церулоплазміну, трансферину, креатиніну в крові, залишкового азоту та сечовини, печінкових проб) в динаміці через кожних 2 місяці в процесі лікування хворих.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено вивчення особливостей перебігу поєднаного туберкульозу легень та нирок і встановлено, що поступовий початок специфічного процесу в них спостерігався в 2,0 рази частіше, ніж гострий. У час поступлення в стаціонар більшість хворих (76,9 %) мали стан середньої важкості за рахунок симптомів туберкульозної інтоксикації та ураження легень і в 1,8 раза рідше – симптомів ураження нирок.

Вперше вивчалась рентгенологічна симптоматика поєднаного туберкульозного ураження легень та нирок. Доведено, що в легенях у цих хворих найчастіше виявляли інфільтративну, фіброзно-кавернозну або дисеміновану форми туберкульозу, рідше - вогнищеву. Одночасно у них у 8,6 раза частіше спостерігали паренхіматозну форму туберкульозу нирок, ніж кавернозну і в 5,5 раза частіше, ніж фіброзно-кавернозну форму. У 35,7 % хворих розвинувся фіброзно-кавернозний туберкульоз як в легенях, так і в нирках. Порожнини розпаду в легенях спостерігались в 1,8 раза частіше, ніж у нирках. У 44,7 % випадків у харкотинні виявляли МБТ, і, водночас, у 34,3 % хворих паралельно спостерігалась мікобактеріурія.

Вперше проведено порівняльну оцінку діагностичної значущості оглядової рентгенографії, рентгеноконтрастної урографії та ультразвукового сканування в діагностиці туберкульозу нирок при його поєднанні з туберкульозом легень і встановлено, що найбільшу діагностичну цінність має рентгеноконтрастна урографія у верифікації змін у нирках.

Вперше визначено стан Т- і В-клітинного імунітету при поєднаному туберкульозі легень та нирок. Комплексне імунологічне обстеження виявило більш виражений дефіцит Т-клітинного імунітету та значну активацію показників туберкулінової алергії у хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок, ніж у контрольних групах. Проба Коха з 20 ТО ППД-Л викликала вірогідну активацію І-РУК і пригнічення РБТЛ з ППД і Еа-РУК, а також наростання ДТ вище 1,2? С при термографії у хворих на активний туберкульоз легень та нирок.

Вперше вивчали стан метаболічних процесів у хворих з поєднаним процесом і встановлена виражена активація протеолітичної активності крові та “гострофазних” білків (гаптоглобіну, трансферину, церулоплазміну) у порівнянні з контрольними групами.

На підставі вивчення діагностичної значущості окремих методів дослідження вперше розроблено низку діагностичних заходів для верифікації поєднаного туберкульозу легень та нирок з врахуванням їх інформативності і послідовності застосування в умовах протитуберкульозних установ.

Проведене дослідження вирішує актуальну задачу фтизіатрії підвищення ефективності діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок.

Практичне значення одержаних результатів. Дослідження показали, що 56,7 % хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок скеровувались на стаціонарне лікування в протитуберкульозні установи через рік і пізніше, тому в умовах епідемії туберкульозу необхідно акцентувати увагу на можливість виникнення розповсюджених форм з поєднаним ураженням цих органів. Доведено, що загальні клініко-рентгенологічні та лабораторні методи дослідження давали можливість діагностувати активність туберкульозу легень при його поєднанні з туберкульозом нирок у 42,5 % хворих. Проте, долучення до загальних клінічних методів дослідження рентгенотомографії легень, рентгено-контрастної урографії та ультразвукового сканування нирок, а також мікробіологічного обстеження харкотиння та сечі на МБТ сприяло підвищенню діагностики в 1,57 раза (з 42,5 % до 67,1 %).

Долучення імунологічних досліджень до загальних обов’язкових клінічних методів обстеження підвищило частоту визначення активності специфічного процесу в легенях в 1,9 раза (з 67,1 % до 81,4 %). Одночасна оцінка імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби Коха з 20 ТО ППД-Л дала можливість в 1,37 раза частіше діагностувати активність специфічного процесу в легенях і нирках (з 67,1 % до 96,0 %). Визначення гаптоглобіну (Нр), церулоплазміну (ЦП) і трансферину (Тф) сприяло в 1,3 раза частіше встановленню активності поєднаного туберкульозу легень та нирок (з 67,1 % до 87,5 %).

Впровадження розробленого алгоритму поетапної лікарської тактики діагностики з використанням клініко-рентгенологічних, мікробіологічних, імунологічних та біохімічних методів дослідження сприятиме підвищенню ефективності діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок на 27,0 % (з 68,5 % до 95,5 %).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автор проаналізував літературні джерела з 1990 до 2005 років, спланував та розробив комплекс обстежень клінічної і лабораторної частини роботи. Відбір хворих для дослідження, аналіз клінічних спостережень проведений особисто, що лягло в основу дисертаційної роботи. Самостійно проводив вивчення результатів імунологічних та метаболічних методів обстеження. Статистичний аналіз одержаних результатів дослідження при поєднаному туберкульозі легень і нирок, проведено автором самостійно. Аналіз та узагальнення результатів, оформлення дисертаційної роботи здійснено дисертантом самостійно.

Автор висловлює подяку колективу лабораторії імунології (зав. – к. біол. н. Платонова І.Л.) Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни МОЗ України (директор – к. мед. н. Тарасюк О.О.) за сприяння у виконанні імунологічних досліджень.

Апробація роботи. Основні положення роботи висвітлені й доповідались на У і УІ міжнародних медичних конгресах студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2001; 2002); УІ і УІІІ з’їздах Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001; Івано-Франківськ, 2005); ІІ міжнародному науковому медичному конгресі студентів та молодих вчених (Львів, 2001); ІХ і Х конгресах Світової Федерації українських лікарських товариств (Луганськ - Київ - Чікаго, 2002; Чернівці – Київ – Чікаго, 2004); 65-й загальноуніверситетській студентській науковій конференції (2004); науково-практичній конференції “Актуальні питання контролю за особливо небезпечними та керованими інфекціями в Україні” (Львів, 2004); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни” (Львів, 2004); науково-практичній конференції “Інфекційні хвороби, туберкульоз та сучасний стан довкілля. Епідеміологія, мікробіологія, діагностика” (Львів, 2005); міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004); ХІУ з’їзді українського медичного товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів України (Полтава, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині” (Харків, 2005); науково-методичній конференції з міжнародною участю “Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання” (Київ, 2005); науковому симпозіумі “Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології” (Тернопіль, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, серед них 8 статей у провідних фахових виданнях, 5 публікацій у вигляді тез доповідей на конференціях і симпозіумах, в матеріалах з’їздів.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 168 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 44 таблицями і 7 рисунками, складається зі вступу, 7 розділів (огляду літератури, розділу матеріали і методи досліджень та 5 розділів власних спостережень) аналізу і обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Список використаних джерел нараховує 260 найменувань, в тому числі 67 англомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об’єкт і методи дослідження. З метою визначення особливостей клініки та діагностики поєднаного туберкульозу легень і нирок проведено комплексне обстеження 302 (100,0 %) хворих, з них: у 134 (44,3 %) пацієнтів виявлено поєднаний туберкульоз легень та нирок (основна група), у 103 (34,1 %) – активний туберкульоз легень (контрольна група 1) та у 65 (21,6 %) – активний туберкульоз нирок (контрольна група 2). У всіх обстежених групах в 2,33 раза переважали чоловіки (Р < 0,01). Пік захворювання у основній групі спостерігався у середньому в (43,3 ± 2,8) роки, у контрольній групі 1 – в (32,5 ± 2,1) і в контрольній групі 2 в (61,5 ± 2,4), Р < 0,05 – 0,01. В основній групі у (73,1 %) і в контрольній групі 2 у (92,3 %) переважали хворі, які не працювали (в тому числі і пенсіонери), а в контрольній групі 1 з таким соціальним станом було лише - 25,2 % осіб. Контакт з хворими на туберкульоз легень встановлений у 32,1 % хворих основної групи, у 18,4 % – контрольної групи 1 і у 12,3 % – контрольної групи 2. У більшості (81,3 %) пацієнтів основної групи зміни в легенях були виявлені при звертанні до лікаря загальної мережі. Хворі основної групи та контрольної групи 2 значно пізніше (на 5,4 1 ± 1,3) міс., (Р < 0,01) скеровувались на стаціонарне лікування в протитуберкульозні установи, ніж пацієнти контрольної групи 1.

Комплексне обстеження 302 (100,0 %) хворих складалося із обов’язкового діагностичного мінімуму і спеціальних методів дослідження кожних 2 місяці (табл.1). До клінічного дослідження було залучено 302 (100,0 %) хворих, з них 134 (100,0 %) особи основної групи, 103 (100,0 %) – контрольної групи 1 і 65 (100,0 %) – контрольної групи 2. У них вивчали частоту та характер скарг, анамнез, об'єктивний та суб'єктивний стан, частоту змін об’єктивних методів дослідження (пальпації, перкусії, аускультації). Загальні лабораторні методи обстеження (загальний аналіз крові і сечі) були проведені у всіх хворих основної та контрольних груп. У всіх хворих мікроскопічним і культуральним методом визначали мікобактерії туберкульозу (МБТ) у харкотинні та в сечі шляхом 3-разової прямої бактеріоскопії та посіву матеріалу на середовище Левенштейна-Йєнсена і Фінна-2 до лікування з повторенням цих досліджень кожних два місяці в процесі терапії згідно “Інструкції з бактеріологічної діагностики туберкульозної інфекції” (2003). Пробу Нечипоренка (за методикою Е.А. Кост, 1975) проводили у 35 (26,1 %) хворих основної групи і у 23 (35,4 %) – контрольної групи 2. З метою оцінки концентраційної властивості нирок ставили пробу Зимницького (Е.А. Кост, 1975).

У всіх хворих проводили рентгенотомографічне обстеження легень рентгенодіагностичним комплексом РУМ-20М до і через два місяці в процесі лікування. Оглядову рентгенографію нирок здійснювали у 37 (34,3 %) хворих основної групи, у 32 (49,2 %) – контрольної групи 2 за методикою, наведеною в монографії В.Н.Ткачук (2000). Рентгеноконтрастна урографія була проведена у 37 (27,6 %) хворих основної групи та у 51 (78,5 %) – контрольної групи 2 за методикою, наведено в монографії Т.П.Мочаловой (1993).

Структурні зміни в нирках виявляли ультразвуковим скануванням нирок на апараті Аloka – SSD-202, Combison 320-5, Logiq-400 MD, HDI 1500, “Siemens Sonoline Siena” датчиками: з частотою 3,5-5 МГц у 56 (41,7 %) хворих основної групи і у 12 (18,5 %) – контрольної групи 2 за методикою Є.А.Квятковського (2003).

Таблиця 1

Кількісна характеристика клініко-лабораторних

та інструментальних методів досліджень

Методи обстеження |

Основна група (n=134) | Контрольна група 1

(n=103) | Контрольна

група 2 (n=65)

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Обов’язковий мінімум діагностичних обстежень

Загальні клінічні | 134 | 100,0 | 103 | 100,0 | 65 | 100,0

Рентгенологічні | 134 | 100,0 | 103 | 100,0 | 65 | 100,0

Загальні лабораторні | 134 | 100,0 | 103 | 100,0 | 65 | 100,0

Мікробіологічне обстеження харкотиння | 134 | 100,0 | 103 | 100,0 | - | -

Мікробіологічне обстеження сечі | 134 | 100,0 | - | - | 65 | 100,0

Спеціальні методи обстеження

Туберкулінодіагностика | 103 | 76,8 | 77 | 74,7 | 42 | 64,6

Томографічне обстеження легень | 134 | 100,0 | 103 | 100,0 | - | -

Проба Зимницького | 42 | 31,3* | - | - | 45 | 69,2

Проба Нечипоренка | 35 | 26,1 | 23 | 35,4

Фібробронхоскопія | 46 | 34,3 | 37 | 35,9 | - | -

Оглядова рентгенографія нирок | 37 | 27,6* | - | - | 32 | 49,2

Рентгеноконтрастна урографія | 37 | 27,6* | - | - | 51 | 78,5

Ультразвукове дослідження | 56 | 41,7* | - | - | 12 | 18,5

Імунологічні тести на: – Т- клітинний імунітет – В- клітинний імунітет–

туберкулінову алергію | 61

41

45

103 | 45,2

36,6

33,6

76,8 | 44

44

33

77 | 42,7

42,7

32,0

74,7 | 29

29

27

42 | 44,6

44,6

41,5

64,6

Імунопровокаційна проба з 20 ТО ППД-Л | 25 | 18,7* | 20 | 19,4 | 22 | 33,8

Туберкуліно-термографічна проба з 20 ТО ППД-Л | 25 | 18,7* | 20 | 19,4 | 22 | 33,8

Біохімічні:–

рівень “гострофазних” білків–

протеолітична активність | 77

35

23 | 57,5*

26,1*

17,2 | 49

30

22 | 47,5

29,1

21,4 | 24

32

19 | 36,9

49,2

29,2

Примітки:

n – число спостережень;

* – різниця вірогідна відносно контрольної групи 2, (Р < 0,05 – 0,001).

У 46 (34,3 %) хворих основної групи і у 37 (35,9 %) – контрольної групи 2 проводили фібробронхоскопію.

Стан Т-системи імунітету визначали за реакцією Е-РУК за методикою M. Jondal et. аl. (1972), реакцією активного розеткоутворення клітин (Еа-РУК), яку ставили за методикою J.Wibran, H.H. Fudenberg (1995), а також РБТЛ з ФГА за J.Bach, K.Hirschhorn (1964) у модифікації М.П.Григорьевой та И.И.Копелян (1972). В-систему імунітету вивчали за показниками ЕАС-РУК, рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та рівнів Ig A, Ig M, Ig G. Реакцію ЕАС-РУК здійснювали за методикою N.Mendes et. аl. (1973). Рівень ЦІК визначали за модифікацією К.А.Максимович, В.В.Желтвай (1985), Ig A, Ig M, Ig G за методикою простої радіальної імунодифузії G.Mancini (1965).

З метою визначення інтенсивності туберкулінової алергії, в обстежених групах проводили пробу Манту з 2 ТО ППД-Л згідно “Інструкції по застосуванню туберкулінових проб” (1994). Реакцію імунного розеткоутворення (I-РУК) здійснювали за методикою Г.А.Вахидовой (1991), реакцію РБТЛ з ППД за мікрометодикою М.П.Григорьевой та И.И.Копелян (1972).

Для визначення прихованої активності процесу, поряд з клініко-рентгенологічними та лабораторними дослідженнями, вивчали показники імунологічної реактивності до і після проби Коха з 20 ТО ППД-Л за методикою, наведеною в монографії А.Г.Хоменко (1996). Туберкуліно-термографічну пробу проводили в 25 (18,7 %) хворих основної групи, у 20 (19,4 %) – контрольно групи 1 і у 22 (33,8 %) – контрольної групи 2. Порівняльну оцінку показників термографії здійснювали на симетричних зонах легень та нирок до і після підшкірного введення 20 ТО ППД-Л, як додатковий критерій оцінки вогнищевої реакції. Дистанційна термографія базувалась на безконтактному дистанційному реєструванні інфрачервоного випромінювання з поверхні тіла пацієнта на термографі “Радуга-2М” за методикою Л.Г.Розенфельд, Н.Н.Колотилова (1985). Якщо при дистанційній інфрачервоній термографії після підшкірного введення 20 ТО ППД-Л виявлялось зростання ДТ менш, ніж на 1?С, туберкуліно-термографічну пробу вважали негативною, при зростанні показника на 1,0-1,2? С – сумнівною, при ДТ вище 1,2? С – позитивною згідно даних І. Д. Крижановського (2003).

Комплексне біохімічне обстеження (визначення протеолітичної активності, гаптоглобіну, трансферину, церулоплазміну, креатиніну, сечовини та залишкового азоту) проведено у 77 (57,5 %) хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок (основна група), у 49 (47,5 %) - на туберкульоз легень (контрольна група 1), у 24 (36,9 %) - (контрольна група 2), а також у 25 практично здорових донорів. Визначення загальної протеолітичної активності (ПА) сироватки крові проводили за методикою К.Н.Веремеенко, Л.М.Погореловой (1973). Серед “гострофазних” білків визначали рівень гаптоглобіну (Нр) за методом З.Я.Прохуровської, Б.Л.Мошович (1972, 1998), рівень трансферину (Тф) - за методикою Ю.О.Ільк і співавт. (1998), кількість церулоплазміну (ЦП) - за модифікованим методом N.A.Rawin (1998).

Функцію нирок досліджували за допомогою визначення креатиніну, сечовини і залишкового азоту в крові у 98 (73,1 %) хворих основної групи і у 60 (92,3 %) - контрольної групи 2. Креатинін, сечовину та залишковий азот у сироватці крові визначали за методиками, наведеними в монографії А.М.Горячковського (1998). Функцію печінки вивчали за допомогою тимолової і сулемової проби, реакції Вельтмана та визначення загального білірубіну, активності аланінаміно-трансферази (АлАТ) і аспартатаміно-трансферази (АсАТ) за методиками, наведеними в монографії В.Н.Ореховича (1977).

Статистична обробка матеріалу включала визначення середньо-арифметичного, середньо-квадратичного відхилення, середньої помилки, показника вірогідності різниці вірогідності за таблицею Ст’юдента, наведеною в монографії С.Н.Лапач і співавт. (2000). Результати досліджень оброблялися за параметричними та непараметричними методами варіаційної статистики, Уілконсона-Уітні за допомогою ліцензійних програмних продуктів, які входять в пакет Microsoft Office Professional 2000 (Exel), ліцензія Russian Academic OPEN No Level № 17016297. Нами застосована також рангова кореляція за Спірманом, яка наведена в монографії А.Бююл, П.Цефель (2002).

Таким чином, комплексне клініко-рентгенологічне, мікробіологічне, імунологічне, біохімічне обстеження при поєднаному туберкульозі легень та нирок буде сприяти вдосконаленню діагностики цієї недуги.

Результати та їх обговорення. Більшість хворих основної групи (103 хворих або 76,9 %) під час поступлення в стаціонар мали стан середньої важкості. Проте, в контрольній групі 1 в 3,3 раза частіше, ніж у основній групі (15 хворих або 14,7 % проти 5 хворих або 4,5 %, Р < 0,01) і в 2,3 раза, частіше, ніж у контрольній групі 2, виявляли важкий стан (15 хворих або 14,7 % проти 4 хворих або 6,2 %, Р < 0,01). 96,2 % хворих основної групи мали виражену симптоматику інтоксикації, симптоми ураження легень (51,5 %) і в 1,8 раза рідше – симптоми ураження нирок (29,8 %). Поступовий початок специфічного процесу в легенях спостерігався у 90 (67,2 %) хворих основної групи, гострий - у 44 (32,8 %). Проте, в контрольній групі 1 в 1,5 раза частіше, ніж у основній групі, констатовано гострий перебіг (50,5 % проти 32,8 %, Р < 0,05) і в 1,4 раза рідше - поступовий та торпідний (49,5 % проти 67,2 %, Р < 0,05). У контрольній групі 2 захворювання у 2,4 раза частіше починалося поступово, торпідно або малосимптомно, ніж гостро (70,7 % проти 29,2 %, Р < 0,01). В основній групі хворі в 2,4 раза частіше скаржилися на виражену загальну слабість (94,8 %), субфебрильну температуру (27,6 %), задишку при мінімальному фізичному навантаженні (51,5 %), ніж у контрольній групі 1, де ця симптоматика виявлена відповідно у 39,8 %, 17,5 % і 22,3 % випадків (Р < 0,05). Частота і характер скарг залежали від розповсюдженості процесу. Поряд з симптомами легеневого туберкульозу, 57 (42,5 %) хворих основної групи скаржились на дизуричні розлади, 54 (40,3 %) – на болі в попереку, 33 (24,6 %) – на болюче і часте сечовипускання, 90 (67,2 %) – на гематурію. При об’єктивному обстеженні у 62 (46,2 %) хворих симптом Пастернацького був позитивним на стороні ураження. Ідентичну симптоматику у 2,0 рази частіше визначали у хворих контрольної групи 2 (Р < 0,05). При фізикальному обстеженні зміни в легенях виявили у 60 (44,8 %) хворих основної групи і у 73 (54,5 %) – контрольної групи 1. При проведенні фібробронхоскопії виявили одночасний розвиток специфічного і неспецифічного ендобронхіту у 7 (63,6 %) хворих основної групи. Специфічне ураження верхньочасткового бронху спостерігали в 1,7 раза частіше справа, ніж зліва (63,6 % проти 36,4 %, Р < 0,05). У хворих основної групи в 3,0 рази рідше, ніж у контрольній групі 2, констатували ниркову недостатність (23,1 % проти 70,7 %, Р < 0,001) і в 2,6 раза рідше – пієлонефроз (11,2 % проти 29,2 %). Інвалідами ІІ групи були визнані 21 (15,7 %) хворий основної групи і 25 (38,5 %) – контрольної групи 2. При специфічному ураженні легень та нирок рентгенотомографічно у 46 (34,3 %) хворих в легенях спостерігали зміни, характерні для дисемінованого, у 42 (31,4 %) – фіброзно-кавернозного, у 35 (26,1 %) – інфільтративного туберкульозу і у 11 (8,2 %) – вогнищевого (Р < 0,05). В 55 (41,0 %) хворих у легенях констатували деструкції. Туберкульоз у легенях в 8,6 раза частіше поєднувався з паренхіматозною формою туберкульозу нирок (76,9 %), ніж кавернозною (8,9 %) і в 5,5 раза частіше, ніж фіброзно-кавернозною (14,1 %). У 15 (35,7 %) із 42 хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень виявляли одночасно фіброзно-кавернозний туберкульоз нирок. У основній групі при всіх клінічних формах туберкульозу легень переважало його поєднання з паренхіматозним туберкульозом нирок. Кавернозна форма туберкульозу нирок у 1,7 раза частіше зустрічалася при дисемінованому (15,3 %), ніж при вогнищевому (9,1 %) та фіброзно-кавернозному туберкульозі легень (9,5 %), (Р < 0,05). У 31 (23,1 %) випадку поєднаного туберкульозу легень та нирок при оглядовій рентгенографії в нирках спостерігали порожнини розпаду, а у контрольній групі 2, у – 3,1 раза частіше (70,8 %).

На підставі оглядової рентгенографії нирок діагноз туберкульозу був підтверджений у 31 (23,1 %) хворого основної групи, рентгеноконтрастна урографія нирок збільшила частоту виявлення специфічного процесу в 2,8 раза (64,2 % проти 23,1 %, Р < 0,01), а ультразвукове сканування - в 2,3 раза (52,2 % проти 23,1 %, Р < 0,01). Проведені дослідження показали, що рентгеноконтрастна урографія була найбільш чутливою і специфічною в діагностиці туберкульозу нирок при його поєднанні з туберкульозом легень.

За допомогою проби Нечипоренка у 14 (40,0 %) обстежених хворих основної групи було встановлено мікролейкоцитурію і у 11 (60,0 %) – мікрогематурію, а в контрольній групі 2 подібні зміни спостерігали у 14 (60,8 %) та у 23 (86,9 %) обстежених відповідно, Р < 0,05. Проба Зимницького довела, що у основній групі в 3,0 рази рідше, ніж у контрольній групі 2, визначали зміни у видільній функції нирок (40,5 % проти 22,2 %, Р < 0,05). Мікробіологічне обстеження мокротиння та сечі на МБТ давало можливість встановити етіологію процесу при поєднаному туберкульозі легень і нирок у 60 (44,7 %) і при туберкульозі нирок – у 46 (34,3 %) хворих. Інтенсивність мікобактеріоурії та бактеріовиділення в харкотинні залежала від клінічних форм туберкульозу легень і нирок. При паренхіматозній формі туберкульозу нирок в 1,5 раза рідше, ніж при кавернозній, спостерігали мікобактеріоурію (28,9 % проти 43,9 %, Р < 0,05). Застосування комплексу загальних клініко-лабораторних, рентгенологічних і мікробіологічних методів дало можливість діагностувати поєднаний туберкульоз легень та нирок у 90 (67,1 %) хворих.

У 81,4 % хворих основної групи виявили помірний дефіцит Т-лімфоцитів та зниження їх проліферативної активності на ФГА. Подібні зміни спостерігали у 52,2 % хворих контрольної групи 1 і у 40,2 % – контрольної групи 2, (Р < 0,05). Інтенсивність цих змін залежала від вираженості туберкульозної інтоксикації (r = – 0,66; Р < 0,001) і від розповсюдженості специфічного процесу (r = – 0,73; Р < 0,001). Активація В-системи імунітету в хворих основної групи проявлялася підвищенням рівня циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові у 2,3 раза, збільшенням кількості В-лімфоцитів в 1,7 раза, наростанням рівня Ig M та Ig G у 1,9 раза порівняно з показниками здорових осіб та хворих контрольних груп 1 і 2, (Р < 0,05). Серед показників Т-клітинного імунітету найбільш чутливими тестами у визначенні активності процесу були: РБТЛ з ФГА (73,1 %) та Еа-РУК (71,9 %), а серед показників В-системи імунітету – ЦІК (84,4 % – основної групи, 81,8 % – контрольної 1 і 82,7 % – контрольної 2). На підставі результатів проб Манту з 2 ТО ППД-Л можна було думати про наявність активного процесу в 26 (25,3 %) хворих основної групи, у 9 (11,7 %) - контрольної групи 1 і у 8 (19,0 %) – контрольної групи 2. При активному туберкульозі легень та нирок у 29 (74,4 %) хворих в 1,6 раза збільшилась кількість І-РУК та в 2,2 раза – кількість РБТЛ з ППД, а в контрольній групі 1 – в 1,3 раза і в 1,8 раза, в контрольній групі 2 – в 1,2 раза і 1,7 раза відповідно (Р < 0,05). Комплексне імунологічне обстеження з використанням тестів, які характеризували стан Т- і В-клітинного імунітету, а також туберкулінову алергію, підвищило діагностику поєднаного туберкульозу легень та нирок з 67,1 % (90 хв.) до 83,6 % (112 хв.). Динаміку показників імунної системи та термографії до і через 72 години після проби Коха з 20 ТО ППД-Л (імунопровокаційна проба) вивчали у 25 (18,7 %) хворих основної групи, у 20 (19,4 %) – контрольної групи 1 і у 22 (33,8 %) – контрольної групи 2. У хворих на поєднаний активний туберкульоз легень та нирок, підшкірне введення 20 ТО ППД-Л викликало вірогідну активацію І-РУК, пригнічення РБТЛ з ППД і Еа-РУК. Застосування імунопровокаційної проби Коха у хворих на поєднаний туберкульоз легень та нирок підвищило діагностичну інформативність цих методів з 67,1 % до 92,0 %, (Р < 0,05 ). У хворих на поєднаний активний туберкульоз легень та нирок, підшкірне введення 20 ТО ППД-Л викликало вірогідне наростання ДТ вище 1,2? С при термографії. У основній групі позитивну туберкуліно-термографічну пробу спостерігали в 21,0 раз частіше, ніж негативну (84,0 % проти 4,0 %, Р < 0,001) і в 7,0 разів частіше, ніж сумнівну (84,0 % проти 12,0 %, Р < 0,001). На підставі одночасної оцінки імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проби туберкульоз був підтверджений у 24 (96,0 %) хворих основної групи, у 18 (90,0 %) – контрольної групи 1 і у 20 (90,9 %) – контрольної групи 2. Поєднана оцінка результатів імунопровокаційної та туберкуліно-термографічної проб з 20 ТО ППД-Л характеризувалася високою чутливістю (96,0 %) і специфічністю (93,3 %).

У хворих основної групи визначали збільшення в 1,5 раза рівня ПА сироватки крові. Подібну закономірність спостерігали і в контрольних групах 1 і 2. Зокрема, протеолітична активність (ПА) в сироватці крові в контрольній групі 1, порівняно зі здоровими донорами, збільшилась у 1,3 раза, в контрольній групі 2 – у 1,28 раза. Отже, найбільше зростання ПА сироватки крові констатовано в основній групі. У хворих на поєднаний процес, також констатовано вірогідне збільшення рівня “гострофазних” білків порівняно зі здоровими донорами. При цьому вміст Нр у сироватці крові основної групи був підвищеним у 1,7 раза, Тф – в 1,5 раза, ЦП – у 1,5 раза в порівнянні зі здоровими особами, (Р < 0,001). У контрольних групах 1 та 2 констатовані аналогічні зміни. Проте, ці зміни були вірогідно більш виражені у хворих основної групи, ніж у контрольних. Між частотою, інтенсивністю змін ПА, рівнем “гострофазних” білків і фазами специфічного процесу в обстежених групах встановлено прямий кореляційний зв’язок (r = 0,78; Р < 0,01). На підставі клінічних і лабораторних даних (рівень креатиніну, сечовини, залишкового азоту) ниркова недостатність підтверджена у 31 (23,1 %) хворого основної групи і у 46 (70,7 %) – контрольної групи 1. Застосування комплексу біохімічних обстежень, які включали Нр, ЦП, Тф і ПА збільшило частоту визначення активності процесу в 1,3 раза з 90 (67,1 %) хворих (на основі клініко-рентгенологічних даних) до 117 (87,5 %) – при застосуванні вищеназваних тестів (Р < 0,05).

З метою підвищення ефективності діагностики поєднаного процесу в легенях та нирках, був розроблений алгоритм поетапної діагностики цієї недуги, базою якого стало вивчення інформативності окремих методів обстеження (рис 1).

На підставі досліджень було встановлено, що при поєднаному туберкульозі легень і нирок туберкуліно-термографічна та імунопровокаційна проби з 20 ТО ППД-Л показали високу діагностичну інформативність (чутливість - 96,0 %, специфічність - 93,2 %). Зокрема, застосування біохімічних методів обстеження виявило чутливість у 87,5 % випадків, специфічність - у 89,6 %, імунологічної діагностики - у 81,4 % і 90,2 %, рентгенотомографічного обстеження - у 67,1 % і 78,2 %, рентгеноконтрастної урографії нирок - у 64,2 % і 88,2 % і ультразвукової діагностики - у 52,2 % і 89,5 % випадків відповідно.

Інформативна цінність інших методів верифікації діагнозу була істотно нижчою. Зокрема, при мікробіологічному обстеженні харкотиння, виявили чутливість - у 44,7 %, специфічність - у 89,0 %, мікробіологічному обстеженні сечі - у 34,8 % і 89,2 % та оглядовій рентгенографії нирок - у 23,1 % і 70,2 % випадків відповідно.

Алгоритм опрацьований на 134 (44,4 %) хворих. На підставі алгоритму діагноз був підтверджений у 128 (95,5 %) хворих і не підтверджений – у 6 хворих (4,5 %), що свідчить про його високу чутливість (95,5 %) та специфічність (86,6 %) (див.рис.1). Впровадження цього алгоритму сприяло підвищенню ефективності діагностики поєднаного ураження туберкульозом легень та нирок, на 27,0 % (від 68,5 % до 95,5 %, Р < 0,01).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове рішення наукової задачі сучасної фтизіатрії – підвищення ефективності діагностики поєднаного туберкульозу легень та нирок із застосуванням комплексного клініко-рентгенологічного, рентгеноконтрастного, ультразвукового, мікробіологічного, імунологічного та біохімічного обстеження, визначення діагностичного їх мінімуму і встановлення особливостей перебігу туберкульозу легень.

1. Поступовий початок специфічного процесу при поєднаному туберкульозі легень та нирок спостерігався в 2,0 рази частіше, ніж гострий. На час поступлення в стаціонар більшість пацієнтів (76,9 %) мали стан середньої важкості за рахунок симптомів туберкульозної інтоксикації та ураження легень і в 1,8 раза рідше – симптомів ураження нирок. Туберкульоз легень проявлявся інфільтративною, фіброзно-кавернозною або дисемінованою формами і в 3,9 раза рідше – вогнищевою (8,6 %). Одночасно в них у 8,6 раза частіше виявляли паренхіматозну форму туберкульозу нирок, ніж кавернозну і в 5,5 раза частіше, ніж фіброзно-кавернозну форми. У 35,7 % хворих розвинувся фіброзно-кавернозний туберкульоз як в легенях, так і в нирках. Деструктивні зміни у легенях виявляли у 1,8 раза частіше, ніж у нирках.

2. Застосування рентгеноконтрастної урографії або ультразвукового сканування, в порівнянні з оглядовою рентгенографією нирок, підвищило частоту верифікації процесу в нирках в 1,6 раза. При поєднаному туберкульозі легень та нирок 44,7 % хворих виділяли МБТ в харкотинні, а 34,3 % – в