МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛАЗИРСЬКИЙ Вячеслав Олексійович

УДК 616.149 - 008.341.1 – 005.1 + 616.36 – 004] – 089: 615.849.1

РЕНТГЕНХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ, ЩО УСКЛАДНЕНА ПРОФУЗНОЮ КРОВОТЕЧЕЮ ІЗ ФЛЕБЕКТАЗІЙ СТРАВОХОДУ І ШЛУНКА, У ХВОРИХ НА ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ

(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків– 2007

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

лауреат Державної премії України

Бойко Валерій Володимирович,

Харківський державний медичний університет

завідувач кафедри госпітальної хірургії;

Інститут загальної та невідкладної хірургії

АМН України, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

КАЛИТА Микола Якович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

головний науковий співробітник відділу

хірургії та трансплантації печінки;

доктор медичних наук, професор

БЕРЕСНЄВ Олександр Васильович,

Харківський державний медичний університет МОЗ

України, професор кафедри загальної хірургії №2.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології.

Захист відбудеться 24.05. 2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4 (тел. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

Автореферат розісланий 23.04. 2007р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дотепер питання надання невідкладної допомоги хворим на цироз печінки (ЦП), що ускладнений кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка (ВРВСШ), зберігає свою актуальність. Незважаючи на значні досягнення сучасної гепатології, ускладнення цього захворювання посідають четверте місце серед чинників смерті хворих у віці понад 40 років (Саенко В.Ф. и соавт., 1998; Хазанов А.И., 2002; Назыров Ф.Г. и соавт., 2003; Девятов А.В. и соавт., 2005; Rehn N. et all., 2001), що обумовлено збільшенням кількості хворих на ЦП (Калинин А.В. и соавт., 2003; Ивашкин В.Т. и соавт., 2005). За даними Голубчикова М.В. (2000) рівень захворюваності ЦП в Україні виріс з 9,8 хворих на 100 тис. населення у 1992 році до 17,2 у 1999 році й не має тенденції до зниження.

Латентність перебігу та труднощі діагностики ранніх стадій ЦП призводять до того, що понад 50% хворих звертаються за медичною допомогою при наявності тяжких ускладнень портальної гіпертензії (ПГ), найбільш небезпечним з яких є кровотеча з флебектазій стравоходу та кардіального відділу шлунка (Борисов А.Е. и соавт., 2000; Губергриц Н.Б., 2002; Береснев А.В. и соавт., 2006; Comar K. et all., 2003). Щорік флебектазії ускладнюють перебіг ЦП в 10-15% хворих на ЦП (Крылов Н.Н., 2001; Оноприев В.И. и соавт., 2005; Ерамишанцев А.К., 2006; Boyer T.D., 2003).

Летальність при першому випадку кровотечі з ВРВСШ складає 30 - 70% (Хрупкин В.И. и соавт., 2002; Зубарев П.Н., 2005). Рецидив кровотечі під час однієї госпіталізації, що виникає у 20 - 40 % пацієнтів, збільшує летальність до 80 % (Сипливый В.А. и соавт., 1999; Чалый А.Н., 2003; D’Amico G., 2004).

Результати хірургічного лікування ускладнень ПГ у хворих на ЦП залишаються незадовільними – рецидив кровотечі виникає в 16-34 % пацієнтів (Никишин Л.Ф., Кондратюк В.А., 2002; Готье С.В. и соавт., 2005), післяопераційна летальність складає 29-70 %, а кількість післяопераційних ускладнень – 47-90 % (Калита Н.Я. и соавт., 2000; Шерцингер А.Г. и соавт., 2005; Henderson J.M. et all., 2000; Bureau C. et al. 2004).

Єдиний радикальний метод лікування ЦП – ортотопічна трансплантація печінки на сьогоднішній день залишається важкодоступним у плановій хірургії та неможливим в ургентній ситуації (Котенко О.Г., 1999; Ерамишанцев А.К. и соавт., 2002; Hert C. et al. 2003).

Ендоскопічні методи досягнення локального гемостазу в зоні флебектазій стравоходу не мають впливу на патогенетичні механізми виникнення кровотечі й дозволяють вирішити тільки короткочасні проблеми місцевого гемостазу, мало впливаючи на віддалені результати лікування (Нікішаєв В.І. та співавт., 2004; Ichikawa S. et al., 2001).

Значно розширює можливості хірургії впровадження малоінвазивних

рентгенхірургічних утручань (РХВ). Патогенетична обґрунтованість їх, а також мінімальний ризик розвитку тяжких післяопераційних ускладнень свідчать про необхідність розвитку цього напрямку. (Бойко В.В. и соавт., 2002; Русин В.І. та співавт., 2002; Tripathi D. et al., 2004). Однак, остаточно не вирішені питання вибору окремих методів РХВ з метою корекції порушень гепатоспланхнічного кровообігу, які лежать в основі ускладнень ЦП, а також розробки хірургічної тактики лікування хворих з профузною кровотечею з ВРВСШ (Буланов К.И., Чуклин С.Н., 1999; Rosch J. et al., 2001).

Вищезазначене дозволило визначити мету й задачі даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота складає фрагмент комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України ВН.1.03 “Розробка комбінованих методів гемостазу у хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами підвищеного операційного ризику” (№ державної реєстрації 0103U003185). Дисертант є співвиконавцем названої планової наукової роботи, результати виконаної роботи відображені у звітах про наукову роботу.

Мета дослідження. Покращення результатів лікування хворих на цироз печінки, ускладнений профузною кровотечею із флебектазій стравоходу та шлунка шляхом упровадження нових та вдосконалення відомих методів рентгенхірургічних утручань, а також розробки лікувально-діагностичного алгоритму.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан гепатоспланхнічного кровообігу у хворих на ЦП, ускладнений профузною кровотечею з варикозно-розширених вен стравоходу та шлунка, його взаємозв’язок з порушенням морфофункціонального стану печінки до та після хірургічного лікування.

2. Розробити в експерименті нові та вдосконалити відомі методи рентгенендоваскулярних утручань у хворих на ЦП, ускладнений ПГ та профузною кровотечею з флебектазій стравоходу й кардії.

3. Визначити показання до застосування окремих методів рентгенендоваскулярних оперативних утручань та розробити алгоритм хірургічної тактики лікування хворих на ЦП, ускладнений профузною гастроезофагеальною кровотечею.

4. Вивчити результати лікування хворих на ЦП, ускладнений ПГ та профузною кровотечею з флебектазій стравоходу й кардіального відділу шлунку з використанням рентгенхірургічних методів гемостазу.

5. Оцінити ефективність розробленого лікувально-діагностичного алгоритму й хірургічної тактики лікування хворих з профузною кровотечею із флебектазій стравоходу та шлунка шляхом порівняння результатів в основній групі та групі порівняння в найближчому та віддаленому періодах.

Об’єкт дослідження – цироз печінки, ускладнений профузною кровотечею з флебектазій стравоходу й шлунка.

Предмет дослідження – хірургічне лікування хворих на ЦП, з профузною кровотечею з ВРВСШ, з використанням рентгенхірургічних методів гемостазу.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, інструментальні (ультразвукова доплерографія, ФГДС, ангіографія, портоманометрія), морфологічні, статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблені та апробовані в умовах експерименту нові методи моделювання та лікування портальної гіпертензії (Патент України №14475А від 15.05.2006 р. та Патент України №15617А від 17.07.2006 р.), дозволили встановити особливості порушення гепатоспланхничного кровотоку та його взаємозв’язок з морфо-функціональним станом печінки до та після рентгенхірургічного лікування.

На основі комплексних гемодинамічних досліджень установлено, що у хворих з профузною кровотечею із флебектазій стравоходу та шлунка відбувається прямопропорційне зниження внутрішньопортального тиску та об’ємного кровотоку по ворітній вені залежно від об’єму крововтрати, що призводить до відповідного погіршення функціонального стану печінки.

Доведено, що показники тяжкості перебігу цирозу печінки й клiнiко-біохімічні показники інтегровані в шкалі Child-Pugh, дані ультразвукового дослідження, особливості порушення гепатоспланхничного кровотоку, що встановлені при допплерографії і ангіографічному дослідженні, дозволяють визначити хірургічну тактику при профузній кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу та шлунка й можуть служити показаннями до індивідуалізованого вибору окремих методів рентгенхірургічних утручань.

Розроблено процес лікування внутрішньопечінкової портальної гіпертензії, що ускладнена профузною кровотечею з вен стравоходу та шлунка (Патент України №17714А від 16.10.2006 р.), який дозволяє здійснювати швидке зниження внутрішньопортального тиску шляхом формування екстракорпорального портокавального шунта.

На підставі аналізу результатів хірургічного лікування хворих на ЦП з профузною кровотечею із флебектазій стравоходу та шлунка, доведено, що диференційоване застосування мініінвазивних рентгенхірургічних методів гемостазу забезпечує більш сприятливі результати лікування.

Практичне значення результатів дослідження. Отримані результати дослідження дозволили обґрунтувати активно-індивідуалізовану хірургічну тактику лікування хворих на ЦП з профузною кровотечею із флебектазій стравоходу та шлунка з використанням рентгенхірургічних методів гемостазу. Запропонований лікувально-діагностичний алгоритм дозволяє здійснити

вибір патогенетично обґрунтованого способу РХВ з урахуванням загального стану хворого, ступеня тяжкості крововтрати, функціонального стану печінки та характеру порушення гепатоспланхнічного кровообігу. Завдяки застосуванню запропонованого способу купірування “портального кризу” в клініці було досягнуте швидке зупинення профузної кровотечі й покращення стану хворих. Застосування розробленої хірургічної тактики з урахуванням індивідуалізованого використання окремих методів РХВ дає змогу покращити результати лікування хворих з профузною кровотечею з ВРВСШ.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначено мету й задачі дослідження. Дисертантом самостійно проведено інформаційний пошук, аналітичний огляд літератури, підготовлено матеріали до патентування. Автор самостійно зібрав клінічний матеріал, провів аналіз історій хвороби, статистичну обробку отриманих результатів лікування. На підставі аналізу результатів експерименту й клінічних досліджень автором було розроблено нові способи й удосконалена тактика хірургічного лікування хворих з профузною кровотечею з ВРВСШ з використанням РХВ. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його роль є провідною. Дисертант брав участь у більшості оперативних утручань, частину з яких виконано ним самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2005); Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій пам’яті академіка О.О.Шалімова “Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (Харків, 2006); III Науково-практичній конференції молодих учених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2005); IV Науково-практичній конференції молодих учених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2006); засіданні Харківського наукового товариства хірургів (2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт (6 статей – у виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 – у матеріалах і тезах науково-практичних конференцій), отримано 3 патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 185 сторін-ках тексту комп’ютерного набору й складається з вступу, огляду літератури, власних досліджень (4 розділи), заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який містить 255 джерел, з них 130 – вітчизняних і 125 – іноземних. Робота ілюстрована 22 таблицями та

42 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Робота складається з експериментальної та клінічної частини. Експериментальну частину виконано відповідно до Міжнародних принципів Європейської конвенції із захисту хребетних тварин (Страсбург, 1985) на 35 кролях породи шиншила вагою 3,2-4,3 кг. Усім тваринам в асептичних умовах під загальним наркозом (1% розчин тіопенталу натрію в дозі 25 мг/кг) виконували моделювання ВПГ шляхом внутрішньопортального введення 5,0 мл йодоліполу в поєднанні з емболами з пінополіуретану в кількості 15-20 штук. Другим етапом у 32 тварин проводили моделювання тромбозу ВВ (Патент України №14475) шляхом прошивання її 2-3 лігатурами атравматичною ниткою П-подібними швами в поперечному напрямку під ангіографічним контролем. Відповідно до мети й задач експерименту тварин було розділено на 2 групи по 15 кролів.

У 1-й групі (15 кролів) – лікування тромбозу ВВ здійснювалося проведенням внутрішньопортальної антикоагулянтної терапії (ВПАТ) шляхом введення гепарину в дозі 2,5 тис. ОД на добу.

У 2-й групі (15 кролів) – після виявлення тромбозу ВВ виконували черезшкірну черезпечінкову пункцію ВВ під ангіографічним контролем і часткову непряму аспіраційну емболектомію (Патент України № 15617).

Контрольні МПГ і портоманометрія проводилися на 3, 5, 7, 10 добу експерименту. Забір матеріалу для електронної й світлової мікроскопії здійснювався на 5, 7 і 10 добу експерименту (по 5 кролів на термін) з наступним виведенням тварин з досліду надмірною дозою тіопенталу натрію (200 мг/кг). Препарати вивчалися в мікроскопі для морфологічних досліджень МБР-1Е та під електронним мікроскопом ЕОМ-100 БР при прискорювальній напрузі 75 кВ.

Ангіографічні методи дослідження та РХВ виконувалися на ангіографічному апараті “Tridoros-Optimatic-1000” фірми “Siemens” (ФРН).

Клінічну частину роботи виконано в ІЗНХ АМН України за результатами хірургічного лікування 117 хворих з ЦП та ПГ, ускладненою профузною кровотечею з ВРВСШ. До основної групи (57 хворих) увійшли пацієнти, у яких для зупинки кровотечі були застосовані РХВ, у групу порівняння (60 хворих) – пацієнти, яким були виконані порожнинні хірургічні втручання. Контрольну групу склали 20 хворих, які знаходились на лікуванні в клініці з приводу різних захворювань ШКТ без ознак ПГ і ЦП.

За основними клінічними показниками (вік, стать, анамнез і тощо) хворі основної групи й групи порівняння були репрезентативні. Середній вік хворих склав 44,6±4,8 роки. Пацієнтів чоловічої статі було 71, жіночої – 46. Більшість хворих (78,6%) були працездатного (від 30 до 60 років) віку.

При встановленні етіологічних факторів виявлено, що інфекційний гепатит у анамнезі перенесли 22 (18,8%) хворих. У 23 (19,6%) хворих ЦП виник на тлі вірусних гепатитів В и С, у 46 (39,3%) – унаслідок хронічного алкоголізму, 3 (2,6%) хворих відмічали тривалий контакт з ядохімікатами. У 23 (19,6%) хворих етіологічні фактори ЦП не встановлені.

Стадію ПГ встановлювали відповідно до класифікації Паціори М.Д. (1984). Стадію субкомпенсації виявлено у 69 (58,9%), декомпенсації – у 48 (41,1%) хворих. Крововтрата ІІ ступеня, згідно з класифікацією Шалімова О.О. і Саєнко В.Ф. (1972), визначена у 39 (33,3%) і ІІІ ступеня – 78 (66,7%) хворих. Тяжкість перебігу ЦП за критеріями Child-Pugh (1973) була така: стадія компенсації (клас А) – у 9 (7,7%) хворих, стадія субкомпенсації (клас В) – у 64 (54,7%) і стадія декомпенсації (клас С) – у 44 (37,6%) хворих. УЗД органів черевної порожнини до та після РХВ проводили на апаратах “Aloka-630” (Японія) та “Ultramark-9” ATL (США) за стандартною методикою. Об’ємний кровотік у судинах гепатолієнального басейну (ГЛБ) розраховували за методом Moriyasu F. (1986). ФЕГДС проводили фіброгастродуоденоскопом фірми “Olympus-IT 10” (Японія). Ступень ВРВ оцінювали за шкалою Шерцингера А.Г. (1984), згідно з якою виявлено: І ступінь – у 3 (2,6%) хворих, ІІ ступінь – у 44 (37,6%), ІІІ ступінь – у 70 (59,8%) хворих.

Ангіографічні дослідження та РХВ виконувались з використанням ангіографічних катетерів типу “Cobra”, “Head Hunter” та інших; як контрастну речовину використовували 76,0% розчин тріомбрасту або урографіну, омніпак-300.

Статистична обробка результатів проведених досліджень здійснювалася з використанням стандартного офісного пакету Microsoft Office 2000 та програми “Біостатистика-4.03” (1998).

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведеного експериментального дослідження показали, що після моделювання ВПГ тиск у ВВ підвищився з 82,5±19,5 мм вод. ст. до 112,0±11,0 мм вод. ст. У печінці спостерігалися зміни ангіоархітектоніки, близькі до ЦП. Моделювання тромбозу ВВ призводило до підвищення внутрішньопортального тиску з 102,0±11,0 мм вод. ст. до 195,0±8,0 мм вод. ст. у всіх кролів. У наслідок порушення кровотоку по ВВ розвивалися дистрофічні зміни у внутрішніх органах, що призводило до ерозивно-виразкового ушкодження слизової оболонки верхніх відділів ШКТ. Проведене морфологічне дослідження печінки показало наявність деструктивних порушень внутрішньоклітинних мембранних структур із зонами локальних й зливних коагуляційних некрозів гепатоцитів. Застосування рентгенендоваскулярного методу лікування (2 група тварин) сприяло відновленню кровотоку по ВВ в усіх випадках. Ознак дистрофічних змін в печінці, шлунку й тонкій кишці не виявлено. Динаміка

показників внутрішньопортального тиску в кролів обох груп свідчила про швидке зниження тиску у ВВ після ЧЧКВВ з непрямою емболектомією (друга група), складаючи 118,0±7,5 мм вод. ст. на 10 добу експерименту. У кролів першої групи тиск у ВВ поступово підвищувався, складаючи 224,0±12,0 мм вод. ст. на 10 добу експерименту.

Таким чином, експериментальні дослідження показали, що застосування рентгенхірургічних методів лікування ВПГ, що ускладнена тромбозом ВВ, дозволяє швидко знизити внутрішньопортальний тиск на 52,6% і попередити розвиток портальної гастропатії та профузної шлунково-кишкової кровотечі.

Клінічна частина роботи заснована на вивченні результатів хірургічного лікування хворих на ЦП з профузною кровотечею з ВРВСШ. Порожнинні хірургічні втручання були виконані в 60 хворих групи порівняння, з них операції, що роз’єднують портогастроезофагеальний кровотік – у 51 (43,6%) хворого, роз’єднувальні операції доповнені РХВ у 9 (7,6%) хворих. РХВ виконані в 57 хворих основної групи. У 51 (43,5%) хворого виконані РХВ спрямовані на зменшення притоку крові в систему ВВ (ЕСА, ЕЛША, ЕПА, редукція кровотоку в черевному стовбурі). ЕКПШ виконано в 5 (4,2%) хворих, ЕЛШВ виконана в 1 (0,85%) хворого.

З метою виявлення характеру порушення гепатоспланхнічного кровообігу у хворих на ЦП нами проведені комплексні гемодинамічні дослідження. При аналізі даних УЗД встановлено, що у хворих з профузною кровотечею із флебектазій стравоходу та шлунка спостерігається достовірне зниження лінійної швидкості кровотоку у ВВ: у хворих основної групи – у 3,0 рази, групи порівняння – у 2,9 рази. Об’ємний кровотік по ВВ склав у середньому 421,3±49,7 мл/хв у хворих з профузною кровотечею з ВРВСШ (в контролі 928,6±69,7 мл/хв). При портоманометрії виявлено значне підвищення тиску у ВВ в середньому до 401,6±18,4 мм вод. ст. (в контролі – 132,8±12,6 мм вод. ст.). Разом із цим нами виявлено незначне зниження кровотоку по ПА 163,2±18,0 мл/хв (в контролі 198,6±16,4 мл/хв), що супроводжувалось зниженням портоартеріального коефіцієнту до 2,6 (у хворих контрольної групи – 4,7). Відповідно спостерігалося зниження загального печінкового кровотоку в 2 рази. Отже, отримані дані свідчать про те, що у хворих з профузною кровотечею з ВРВСШ відбувається виражене зниження загального печінкового кровотоку насамперед через зниження об’ємного кровотоку по ВВ, який має застійний характер.

При вивченні показників селезінкового кровотоку виявлено значне збільшення артеріального притоку до органу по СА – 374,6±61,6 мл/хв у порівнянні з контролем (226,5±28,4 мл/хв). Нами виявлено значне збільшення кровотоку по СВ, у середньому до 602,4±63,1 мл/хв у порівнянні з контролем (247,4±38,2 мл/хв). Спленомегалію відображало збільшення площі селезінки,

яка склала в середньому 114,6±24,8 см2 (в контролі 28,6±5,2 см2). Спостерігалось значне підвищення вмісту селезінкового кровотоку у ворітний, що відображало підвищення спленопортального венозного індексу до 1,47 (контроль – 0,27). Оцінюючи отримані дані, слід зазначити, що у хворих з профузною кровотечею з ВРВСШ спостерігається гіпердинамічний характер селезінкового кровотоку зі збільшенням кровотоку по СА та СВ в 1,7 та 2,5 рази відповідно й збільшенням площі селезінки у 4,7 рази.

На підставі аналізу результатів проведених досліджень, а також даних ангіографічного дослідження запропонований лікувально-діагностичний алгоритм вибору способу лікування хворих з профузною кровотечею з ВРВСШ(Рис.1).

У разі виявлення гіпердинамічного стану мезентериколієнального кровотоку зі збільшенням об’ємного кровотоку по СА та СВ виконували оперативне втручання, спрямоване на зменшення притоку крові в систему ВВ (ЕСА, ЕЛША, РКЧС). Ступінь редукції кровотоку в гілках черевного стовбура здійснювали з урахуванням вихідного тиску у ВВ: при підвищенні тиску понад 300 мм вод. ст. виконували втручання на декількох судинах портального басейну до досягнення рефлюксу контрастної речовини, при внутрішньопортальному тиску нижче 300 мм вод. ст., як правило, обмежувались ЕСА.

При наявності прискореного кровотоку по ПА з утворенням внутрішньопечінкових артеріопортальних фістул, що забезпечують прогресування ПГ, виконували ЕПА. Головною умовою виконання даного втручання вважали відсутність ознак декомпенсації печінкової функції.

Застійний характер кровотоку в судинах гепатолієнального басейну зі зниженням об’ємного кровотоку по ВВ і підвищенням внутрішньопортального тиску понад 350 мм вод. ст. (“портальний криз”), а також наявністю гепатофугального кровотоку по ЛШВ вважали показанням до виконання ЕЛШВ після купірування портального кризу шляхом формування ЕКПКШ самостійно або в поєднанні з ЕСА.

Спленомегалію з вираженим синдромом гіперспленізму в усіх випадках вважали показанням до виконання ЕСА.

Вибір способу хірургічного лікування здійснювали з урахуванням загального стану хворих, ступеня крововтрати, функціонального стану печінки, а також наявності та вираженості супутньої патології. Виконання порожнинного хірургічного втручання вважали можливим у хворих з крововтратою І-ІІ ступеня при відсутності декомпенсації печінкової функції (клас А за Child-Pugh).

Дослідження, проведені в 22 хворих групи порівняння на 7-14 добу після операції, виявили підвищення внутрішньопортального тиску у всіх хворих у середньому на 58,0±30 мм вод. ст., що склало 119,1% від вихідного й сприяло прогресуванню портальної гастропатії з рецидивом гастроезофагеальної кровотечі. Також спостерігалось підвищення лінійної швидкості й об’ємного кровотоку по ВВ на 0,76±0,8 см/с та 38,0±20,5 мл/хв відповідно. Портоартеріальний коефіцієнт підвищився до 2,80. По СА об’ємний кровотік підвищувався в середньому на 32,2±20,5 мл/хв. Об’ємний кровотік по СВ підвищувався до 567,0±55,0 мл/хв, що склало 112,8% від вихідного й супроводжувалося підвищенням індексу застою селезінкового кровотоку до 1,48. Площа селезінки вірогідно не змінювалася.

При ендоскопічному дослідженні в 11 хворих виявлені ознаки портальної гастропатії з наявністю ерозивно - виразкового ушкодження

слизової оболонки стравоходу й (або) шлунка.

Комплексні гемодинамічні дослідження в ранньому післяопераційному періоді (на 7 – 14 добу) проведені в 42 хворих основної групи. При УЗД з доплерографією виявлено збільшення лінійної швидкості кровотоку по ВВ на 1,22±0,7 см/с й об’ємної швидкості кровотоку по ВВ на 117,0±35,0 мл/хв і склали 120,6% та 127,8% від вихідних даних відповідно. Разом з покращенням гемодинамічних показників кровотоку по ВВ спостерігалось підвищення об’ємної швидкості кровотоку по ПА до 194,6±11,0 мл/хв. Загальний об’ємний печінковий кровотік підвищився до 733,1±45,0 мл/хв, що склало 125,4% від вихідного показника. Покращення загального печінкового кровотоку супроводжувалося вірогідним (Р<0,05) зниженням тиску у ВВ до 287,0±22,5 мм вод. ст. і склало 71,4% від вихідних даних.

Підвищення показника загального печінкового кровотоку у хворих основної групи на 25,4% у ранньому післяопераційному періоді (у групі порівняння на 9,2%) супроводжувалось вираженим зниженням внутрішньо-портального тиску на 32,0%. У хворих групи порівняння, навпаки, відмічено підвищення тиску у ВВ на 19,1% на 7-14 добу після операції. У 5 хворих після формування ЕПКШ тиск у ВВ знизився з 430,0±27,5 мм вод. ст. до 290±12,0 мм вод. ст. При вивченні залежності функціонального стану печінки від показників загального печінкового кровотоку й ступеня крововтрати нами виявлене зниження функціональних резервів печінки прямо пропорційно зниженню кровотоку в печінці й збільшенню ступеня крововтрати. Так, у хворих при крововтраті ІІ ступеня й рівні печінкового кровотоку 658,3±18,2 мл/хв спостерігалася компенсація печінкової функції. Зменшення загального печінкового кровотоку нижче критичного (580,0±10,0 мл/хв) супроводжувалось розвитком гострої печінкової недостатності.

Рівень об’ємного кровотоку по СА після РСК в поєднанні з ЕЛША знижувався до 296,0±20,5 мл/хв зі зниженням об’ємного кровотоку по СВ до 412,0±45,5 мл/хв, що склало 79,0% та 66,2% від вихідних показників відповідно. Площа селезінки в ранньому післяопераційному періоді вірогідно не змінювалася – 130,5±25,5 см2, що склало 96,9% від вихідних даних. Виражені зміни в спленопортальному кровотоку супроводжувались зниженням селезінково-портального індексу до 0,76 та індексу застою до 1,39, що склало 51,7% та 83,7% від вихідних даних відповідно.

Ендоскопічні ознаки портальної гастропатії виявлено у 8 (14,0%) хворих основної групи. З них ерозивне ушкодження слизової оболонки шлунка – у 5 (8,7%), “вишневі п’ятна” й крововиливи – у 3 (5,2%) хворих.

Ангіографічне дослідження виявило покращення портопечінкового кровотоку в усіх хворих після РХВ. Спленоартеріографія після РСК виявила уповільнення кровотоку по СА, що супроводжувалось нормалізацією

венозної фази. При зворотній спленопортографії виявлена прохідність СВ і ВВ з відповідним покращенням ступеня портальної перфузії печінки в усіх хворих.

Оцінюючи результати лікування хворих, виявлено, що в 37 (64,9%) хворих основної групи в ранньому післяопераційному періоді був досягнутий стійкий гемостатичний ефект без ознак рецидиву кровотечі. Рецидив кровотечі з летальним наслідком розвився у 8 (14,0%) хворих після ЕСА й у 3 (5,2%) після ЕСА в поєднанні з ЕЛША. У 4 (7,0%) хворих після ЕСА й у 2 (3,5%) після ЕСА в поєднанні з ЕЛША досягнуто тимчасовий гемостаз із епізодом рецидиву кровотечі на 1-2 добу післяемболізаційного періоду, що не призводив до падіння гемодинамічних показників. В усіх цих випадках рецидивна кровотеча зупинена за допомогою консервативної терапії. Однак прогресування гострої печінкової недостатності після рецидиву кровотечі призвело до летальних наслідків у 4 (7,0%) хворих (табл. 1).

Таблиця 1

Частота розвитку рецидиву кровотечі й печінкової

недостатності в оперованих хворих

Вид операції

(n-кількість хворих) | Рецидив ГШКК | Клас за Child – Pugh

До операції | Після операції

Полосні (n=60): | Абс. | % | А | В | С | А | В | С

роз’єднувальні (n=51) | 25 | 49,0 | 4 | 39 | 8 | 1 | 33 | 17

у поєднанні з РХВ (n=9) | 2 | 22,2 | 3 | 2 | 4 | 2 | 2 | 5

Усього: | 27 | 45,0 | 7 | 41 | 12 | 3 | 35 | 22

РХВ(n=57):

ЕГЧС(n=51): | 11 | 21,6 | 2 | 18 | 31 | 4 | 26 | 21

ЧЧКВВ + ЕЛШВ (n=1) | - | - | - | 1 | - | - | 1 | -

ЕПКШ (n=5) | 1 | 20,0 | - | 4 | 1 | 1 | 1 | 3

Усього: | 12 | 21,0 | 2 | 23 | 32 | 5 | 28 | 24

Виконане у 5 хворих ЕПКШ призвело до зупинки профузної кровотечі у 4 випадках, у одного хворого виник рецидив кровотечі з летальним наслідком. Усього прогресування гострої печінкової недостатності з погіршенням класу за Child-Pugh (1973) виявлено в 7 (12,2%) хворих основної групи.

З 51 хворого групи порівняння, яким було виконано роз’єднувальні операції, рецидив кровотечі в ранньому післяопераційному періоді виник у 25 (49,0%) випадках. Прошивання кровоточивих вен гастроезофагеальної зони, що виконане у 21 (41,2%) хворого, призвело до розвитку рецидиву кровотечі з летальним наслідком у 17 (80,9%) хворих. У 7 (38,8%) хворих рецидив кровотечі виник після скелетизації черевного відділу стравоходу

й кардії з екстраорганним прошиванням ВРВ та езофагофренофундо-плікацією, що виконана у 18 (35,3%) хворих. З 10 (19,6%) хворих, яким виконано деваскуляризацію малої кривизни шлунка й черевного відділу стравоходу, рецидив кровотечі відмічено у 3 (30,0%) випадках. Після виконання у 2 хворих проксимальної резекції шлунка з видаленням конгломерату ВРВ гастроезофагеальної зони рецидиву кровотечі не відмічено. Прогресування печінкової недостатності було причиною летального наслідку на 5 добу після операції в одного хворого. За нашими даними, виконання порожнинного оперативного втручання у хворих з ІІІ ступенем крововтрати із флебектазій стравоходу й кардії при наявності суб- и декомпенсованої печінкової недостатності протипоказане, оскільки супроводжується високим ризиком розвитку післяопераційних ускладнень і летальністю, яка досягає 92,3%. Таким хворим показано застосування малоінвазивних методів гемостазу, зокрема РХВ.

Найменша частота рецидиву кровотечі (2 випадки) спостерігалася у хворих, яким були виконані роз’єднувальні порожнинні операції в поеднанні з РХВ. Так, ТУКВВ дозволила знизити частоту розвитку рецидивної гастроезофагеальної кровотечі після прошивання кровоточивих вен стравоходу й шлунка та поліпшити функціональний стан печінки в 4 (44,5%) оперованих хворих. Досвід застосування порожнинних оперативних утручань у поєднанні з РХВ показує перспективність подальших досліджень у цьому напрямку, але потребує подальшого клінічного вивчення.

Рецидив кровотечі, що призвів до летального наслідку, відмічено у 12 (21,0%) хворих основної групи й у 19 (31,6%) хворих групи порівняння. Усього в післяопераційному періоді померло 18 (31,5%) хворих основної групи. Післяопераційна летальність у групі порівняння склала 71,6% (43 хворих), перевищуючи цей показник у 2,3 рази в порівнянні з основною групою.

При аналізі показників, що характеризують синдром гіперспленізму, виявлено значне покращення картини периферичної крові в усіх хворих після РХВ: кількість лейкоцитів збільшилась з 2,7±0,4·109/л до 3,8±0,3·109/л, а тромбоцитів з 69,0±18,0·109/л до 139,0±19,0·109/л, що склало 140,7% та 201,4% від вихідних даних відповідно. У хворих групи порівняння вірогідного зменшення ознак синдрому гіперспленізму в ранньому післяопераційному періоді не відмічено.

Дослідження функціонального стану печінки в ранньому післяопераційному періоді, показало вірогідне зниження рівня білірубіну до 38,6±5,4 мкмоль/л; АлАТ і АсАТ до 1,03±0,08 та 0,92±0,12 мкмоль/(ч·л) відповідно у хворих основної групи (табл. 2). У хворих групи порівняння, навпаки, відмічене підвищення показників, що вивчалися, яке супроводжувалось зниженням функціонального класу за Child-Pugh. Так,

рівень білірубіну у хворих групи порівняння підвищився до (56,5±8,2) мкмоль/л, а АлАТ до (1,22±0,11) мкмоль/(ч·л), що відповідало за сумою балів (12,5±1,3), за шкалою Child-Pugh, класу С.

Таблиця 2

Динаміка показників функціонального стану печінки

в ранньому післяопераційному періоді

Показник | Величина показника (M±m)

Основна група | Група порівняння

До операції | 7-14 доба | До операції | 7-14 доба

Альбумін, г/л | 26,5±3,2 | 28,5±4,7 | 31,7±4,5 | 27,8±4,2

Білірубін, мкмоль/л | 48,1±8,4 | 38,6±5,4* | 40,1±6,8 | 56,5±8,2*

Протромб. індекс, % | 61±12 | 74±9 | 65±11 | 53±10

АсАТ, мкмоль/(ч·л) | 1,27±0,35 | 0,92±0,12* | 1,02±0,05 | 1,18±0,07*

АлАТ, мкмоль/(ч·л) | 1,32±0,28 | 1,03±0,08* | 1,03±0,12 | 1,22±0,11*

Бали за Child – Pugh | 11,5±1,2 | 10,2±1,1 | 8,5±1,2 | 12,5±1,3*

Примітка: * - різниця показників вірогідна (р<0,05) в порівнянні з доопераційними даними.

Віддалені клінічні результати в термін від 6 до 12 міс. вивчені у 35 хворих основної групи й у 12 – групи порівняння. Результат вважали добрим при відсутності гастроезофагеальної кровотечі й вираженого синдрому гіперспленізму, зменшенні ступеня ВРВ стравоходу й шлунка; задовільним – при відсутності рецидиву кровотечі із флебектазій стравоходу й кардії, класу А і В за Child – Pugh; незадовільним – у разі летального наслідку при рецидиві кровотечі або розвитку гострої печінкової недостатності.

У віддаленому періоді після порожнинних оперативних утручань добрий результат відмічено у 3 (5,0%) хворих (2 – проксимальна резекція шлунка, 1 – деваскуляризація малої кривизни шлунка й абдомінального відділу стравоходу); задовільний – у 6 (10,0%) хворих. При ФЕГДС у 12 хворих групи порівняння виявлені флебектазії гастроезофагеальної зони ІІІ ст. в усіх випадках. У 3 (5,0%) хворих групи порівняння виник рецидив кровотечі у віддаленому періоді.

У віддаленому періоді у хворих основної групи відмічено: добрий результат спостерігався у 12 (21,1%) хворих; задовільний – у 17 (29,8%) хворих, незадовільний – у 6 (10,5%) випадках. У 23 (40,3%) хворих після РХВ виявлене зменшення проявів синдрому гіперспленізму: кількість лейкоцитів збільшилась до (4,3±0,3)·109/л, а тромбоцитів до (158,0±12,0)·109/л. У групі порівняння позитивної динаміки показників, що досліджувались не виявлено: кількість лейкоцитів склала – (3,3±0,8)·109/л і тромбоцитів – (118,0±11,0)·109/л. Виражений синдром гіперспленізму, виявлений у 12 хворих після РХВ, був

обумовлений реканалізацією СА й формуванням колатеральних шляхів перетоків до селезінки, що підтверджено при ангіографічному дослідженні. Усім хворим виконана повторна ЕСА, у 6 випадках доповнена ЕЛША й у 1 – у поєднанні з ЕПА для ліквідації артеріопортального співустя. Збільшення ступеня ВРВСШ у 17 хворих також пов’язане з короткочасним антигіпертензивним ефектом РХВ, що обумовлено реканалізацією емболізованих судин. У 4 хворих після ЕСА з ЕЛША у віддаленому періоді розвився асцит, корегований консервативною терапією. Рецидив кровотечі у віддаленому періоді виник у 6 хворих основної групи, з летальними наслідками – у 4 (7,0%) випадках при прогресуванні гострої печінкової недостатності. Ще 2 хворих померли від причин, не пов’язаних з основним захворюванням (гостра серцево-судинна недостатність і відкрита форма туберкульозу легень).

У віддаленому періоді середній бал за шкалою Child-Pugh у хворих основної групи вірогідно був нижчим, складаючи 8,2±1,0. У хворих групи порівняння середній бал за шкалою Child-Pugh склав 10,5±1,2, відповідаючи суб- і декомпенсованому станові печінкової функції. Загальна летальність у хворих основної групи склала 38,6% (22 хворих), з них 7,0% (4 хворих) померло від рецидиву кровотечі у віддаленому періоді, що у 2 рази менше ніж у групі порівняння, у якій загальна летальність склала 76,6% (46 хворих).

ВИСНОВКИ

1. У хворих з профузною кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка відзначається зменшення об’ємного кровотоку по ворітній вені на 45,4% та загального печінкового кровотоку на 51,4%, збільшення кровотоку по селезінковій артерії в 1,7 рази й індексу застою селезінкового кровотоку в 1,5 рази, збільшення площі селезінки в 4,7 рази та підвищення внутрішньопортального тиску в 3,2 рази, що призводить до погіршення кровопостачання та функціонального стану печінки.

2. Розроблений в експерименті метод лікування тромбозу ворітної вени, що виникає на тлі цирозу печінки, та впроваджений у клінічну практику метод екстракорпорального портокавального шунтування дозволяють забезпечити швидке зниження внутрішньопортального тиску на 120 – 150 мм вод. ст. від вихідного, досягти стійкий гемостаз і тим самим знизити летальність на висоті профузної кровотечі до 50%.

3. Запропонований лікувально-діагностичний алгоритм при профузній кровотечі із флебектазій стравоходу та шлунка у хворих на цироз печінки передбачає диференційоване застосування ургентних рентгенхірургічних утручань, спрямованих на корекцію виявлених порушень гепатоспланхнічного кровотоку з урахуванням функціонального стану

печінки, ступеня крововтрати, наявності та вираженості синдрому гіперспленізму й супутньої патології.

4. Застосування рентгенхірургічних методів гемостазу у хворих з профузною кровотечею із флебектазій гастроезофагеальної зони дозволяє знизити тиск у ворітній вені на 32,0%, знизити індекс застою селезінкового кровотоку на 15,9%, збільшити загальний печінковий кровоток на 25,4%, досягти зупинки кровотечі у 64,9% хворих і тим самим покращити або стабілізувати функціональний стан печінки в 73,6% пацієнтів.

5. Застосування розробленої активно-індивідуалізованої хірургічної тактики й мініінвазивних рентгенхірургічних методів лікування дозволило знизити частоту рецидиву кровотечі з 43,5% до 21,0%, а загальну летальність з 71,6% до 31,5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати, які отримані в ході проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в широку клінічну практику у хворих на цироз печінки з профузною кровотечею із флебектазій стравоходу та шлунка наступне:

1. У передопераційному періоді в пацієнтів з даною патологією є доцільним проведення комплексу діагностичних заходів, спрямованих на виявлення порушень гомеостазу та особливостей порушення гепатоспланхнічного кровообігу.

2. Хірургічна тактика лікування хворих з профузною кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка повинна бути активно-індивідуалізованою й включати застосування мініінвазивних рентгенхірургічних утручань в якості самостійного методу лікування або як тимчасового методу гемостазу.

3. Для вибору методу рентгенхірургічних утручань необхідно враховувати характер порушення портопечінкового та гепатоспланхнічного кровообігу з метою їх корекції.

4. При виконанні ізольовано емболізації селезінкової артерії у хворих з профузною кровотечею із флебектазій стравоходу та кардії не забезпечується достатнє зниження внутрішньопортального тиску й досягнення стійкого гемостазу, що потребує додаткового рентгенендоваскулярного втручання на гілках черевного стовбура.

5. З метою зупинки профузної кровотечі у хворих з “портальним кризом” (внутрішньопортальний тиск понад 350 мм вод. ст.) показано формування екстракорпорального портокавального шунта.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лазирский В.А. Эндоваскулярные методы гемостаза при кровотечениях из флебэктазий пищевода и кардиального отдела желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией//Харківська хірургічна школа. – 2005. – №1.1. – С. 117-120.

2. Авдосьев Ю.В., Бойко В.В., Сушков С.В., Лазирский В.А. К вопросу о выборе метода хирургического лечения больных с профузным кровотечением из флебэктазий пищевода и кардии//Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т.11, №3. – С.157-158.

3. Авдосьев Ю.В., Лазирский В.А. Экспериментальная разработка и клиническое применение рентгенхирургических методов гемостаза при лечении гастроэзофагеальных кровотечений при внутрипеченочной портальной гипертензии//Харківська хірургічна школа. – 2006. – №4(23). – С. 45-48.

4. Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Лазирский В.А., Миловидова А.Э. Экспериментальное моделирование и лечение внутрипеченочной портальной гипертензии в сочетании с тромбозом воротной вены//Харківська хірургічна школа – 2006. – №1(20) – С.140-144.

5. Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Лазирский В.А. Опыт применения эндоваскулярных методов гемостаза при кровотечениях из флебэктазий пищевода и кардиального отдела желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией//Харківська хірургічна школа. – 2005. – №1(14). – С. 39-42.

6. Бойко В.В., Авдосьєв Ю.В., Сушков С.В., Криворотько І.В., Лазирський В.О., Грома В.Г. Досвід застосування методів катетерного гемостазу у хворих з портальною гіпертензією, ускладненою кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу та кардії шлунка//Шпитальна хірургія. – 2005. – №2. – С.16-19.

7. Донец Н.П., Лазирский В.А., Пеев С.Б., Османов Р.И. Оптимизация хирургической тактики при профузных кровотечениях из флебэктазий пищевода//Харківська хірургічна школа. – 2005. – №1.1. – С.164-166.

8. Лазирский В.А. Хирургическое лечение больных циррозом