НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П. Л. ШУПИКА

МОСКВЯК Євген Йосифович

УДК: 616-058:616-93.75

Медико-соціальне обґрунтування

створення закладів паліативної медицини

14.02.03 – соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

К и ї в – 2 0 0 7

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі соціальної медицини, економіки та організації охорони здоров’я Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Рудень Василь Володимирович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, завідувач кафедри соціальної медицини, економіки та організації охорони здоров’я.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Корнацький Василь Михайлович, Національний науковий центр Інститут кардіології імені М.Д. Стражеско АМН України, заступник директора по клінічній роботі;

- кандидат медичних наук, доцент Салюта Михайло Юхимович, Інститут народної медицини, ректор, завідувач кафедри соціальної медицини, головний лікар лікарні № 1 Дарницького району міста Києва.

Провідна установа:

Український інститут громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України

Захист відбудеться 15 червня 2007 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 10 травня 2007 року.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої Ради,
доцент Бугро В.І.

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 1987), щорічно у світі реєструється до 6 млн. нових випадків злоякісних захворювань різної локалізації, а помирають від раку понад 4 млн. чоловік. Відзначаючи зростання на 17,8 % за останні десятиріччя онкологічної захворюваності та смертності від них на 23 %, експерти Міжнародної асоціації з вивчення раку вказують, що вже у 2000 році кількість вперше зареєстрованих онкологічних хворих у світі зросла до 10 млн. випадків, а кількість померлих – до 6,2 млн. осіб з даною патологією.

В Україні, згідно даних Інституту онкології АМН України (2001), щороку виявляють майже 160 тис. нових випадків раку, тоді як помирають від цього недугу близько 100 тис. осіб. Окрім того понад 50 % онкологічних хворих перебувають у запущеній стадії хвороби і переходять до категорії невиліковних. Саме ця категорія хворих потребує лише певного догляду, тобто паліативної допомоги. ВООЗ розглядає таку допомогу як активний цілісний догляд за пацієнтами, хвороби яких не підлягають лікуванню.

Основним симптомом онкологічних хвороб є страждання невиліковних хворих від різновидів хронічного больового синдрому, що відзначається у 70 % випадків і який, за оцінкою експертів ВООЗ (1988), щоденно переживають 3,5 млн. хворих у термінальній стадії. Полегше-ння цього синдрому стає важливою медико-соціальною проблемою національних систем охорони здоров’я.

Не зважаючи на наявність значної кількості наукових досліджень у галузі онкології, в тому числі й організації онкологічної служби (Білоконь К., 2006; Бэкон Ф., 1971; Angell M., 2002), надання допомоги онкологічним хворим, які потребують лише паліативного лікування, не було предметом уваги дослідників, про що свідчить фактична відсутність наукових праць з даної проблеми. До того ж, медичними працівниками, в тому числі й організаторами охорони здоров’я, соціальна роль і значущість паліативної медицини сприймалися недостатньо серйозно.

Як наслідок - спостерігається повна відсутність в Україні медичних закладів або відповідних структур медико-соціальної допомоги невиліковним хворим, визначених номенклатурою МОЗ України, а наявні лікарні невідкладних станів не відповідають потребам догляду за ними та не забезпечують їх паліативним лікуванням.

Малопотужна онкологічна служба амбулаторно-поліклінічних закладів неспроможна забезпечити належну медичну, соціальну та психологічну допомогу невиліковним хворим, внаслідок чого вся робота з ними перекладається на дільничних і сімейних лікарів, а в термінальних стадіях – на станції швидкої медичної допомоги, значно ускладнюючи їх діяльність. У сім’ях таких хворих виникають додаткові моральні, фізичні, психічні навантаження та значні

2

матеріальні витрати, що негативно позначаються на якості їхнього життя.

У той же час досвід країн з розвинутою інфраструктурою паліативної медицини свідчить, що єдиною організаційною формою надання медичної та соціальної допомоги невиліковним хворим є медичний заклад “Госпіс” – притулок з догляду за такими пацієнтами зі спеціально підготовленим персоналом.

Відсутність наукових обґрунтувань щодо формування закладів паліативної медицини для невиліковних хворих в умовах несприятливого прогнозу зростання онкологічних і серцево-судинних захворювань, як основних причин смертності населення, необхідність забезпечення їм “гідної смерті” як складової поняття “якості життя” (у світовій практиці цьому відводиться важливе місце) і обумовили актуальність дослідження, визначили його мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в рамках науково-дослідної теми Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Управління здоров’ям населення України на етапі реформування медичної галузі” (державний реєстраційний номер – 0106U009874).

Мета дослідження – науково обґрунтувати організаційну модель закладу паліативної медицини для невиліковно хворих (“Госпісу”).

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

-

- визначення контингенту невиліковних хворих, які потребують паліативної допомоги;

- обґрунтування соціально-економічних чинників і медико-соціальної мотивації у створенні медичних установ для невиліковно хворих (“Госпісів”);

- наукове обґрунтування організаційної моделі закладу паліативної медицини (“Госпісу”) та її впровадження в умовах великого міста (м. Львова);

- визначення медичної, економічної та соціальної ефективності запропонованої функціонально-організаційної моделі “Госпісу”.

Об’єкт дослідження – медична допомога невиліковним хворим у м. Львові та Львівській області.

Предмет дослідження – медичне забезпечення невиліковних хворих, невиліковні онкологічні хворі та їхні рідні, побутові умови сімей з невиліковними хворими та їх матеріальне становище, можливість дієтичного харчування, взаємовідносини між членами сім’ї/родини.

Гіпотеза дослідження базується на припущенні, що наявна система медичного забезпечення невиліковно хворого населення в Україні не забезпечує належний результат, тоді як пропонована функціонально-організаційна модель медичного закладу “Госпіс” – як

3

структурний підрозділ медичного забезпечення паліативних хворих в практичній охороні здоров’я, суттєво підвищує вирішення даної проблеми в суспільстві.

У дослідженні використані методи системного підходу при вивченні об’єкту дослідження; статистичний – при аналізі онкологічної захворюваності, соціально-гігієнічної характеристики невиліковних хворих Львівського “Госпісу” та їх клініко-статистичних груп; моделювання – при обґрунтуванні функціонально-організаційної моделі Львівської лікарні “Госпіс”; соціологічний – при виявленні медико-соціальної мотивації необхідності створення закладу паліативного лікування та його відповідності потребам пацієнтів і їх близьких, економічний – при встановленні ефективності запропонованої моделі.

Теоретичне значення дослідження полягає у суттєвому:

- доповненні обґрунтування шляхів вирішення проблеми в організації медичного забезпечення інкурабельних хворих і паліативної медицини;

- внеску у розвиток біоетики, захисту прав та гідності важкохворого населення України.

Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше в Україні:

- науково обґрунтована функціонально-структурна модель “Госпісу” як якісно нового закладу в системі охорони здоров’я держави;

- запропонована оптимальна схема наступності медичної допомоги невиліковним хворим на різних етапах її надання;

- визначена роль “Госпісів” у розробці і використанні методів знеболювання та паліативної медицини для невиліковних хворих.

Практична значущість дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для:

- відкриття у м. Львові (1997) першої в Україні комунальної міської лікарні “Госпіс” - як бюджетного закладу на відміну від зарубіжного досвіду;

- запровадження протибольової схеми у полегшенні страждань в інкурабельних пацієнтів згідно класифікації больового синдрому та патофізіологічного механізму перебігу хвороби.

Результати наукового дослідження представлені для розгляду й використання в практичній діяльності системи охорони здоров’я:

1.

- Концепції державної політики України щодо паліативної допомоги (проект);

- Державного стандарту якості соціальних послуг, які надаються у ході Госпісного руху (проект);

- наказу МОЗ України № 33 від 23.02.2000 року “Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я” (додаток 5): “Тимчасові штатні нормативи медичного, управ

4

лінсько-допоміжного персоналу міських лікарень ”Госпіс” (м. Київ, 2000);

- наказу МОЗ України № 385 від 28.10.2002 року “Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я” (п.1.1.4.) (м. Київ, 2002);

- методичних рекомендацій “Організація та управління медико-соціальним забезпеченням невиліковних хворих у медичному закладі “Госпіс” (м. Київ, 2006);

- інформаційного листка “Організація для невиліковних хворих медичного закладу “Госпіс” (м. Київ, 2006);

- інформаційного листка “Медико-соціальна мотивація в створенні медичних установ для невигойно хворих (м. Київ, 2000);

- державної реєстрації права автора на твір “Організаційно-управлінська модель медичного закладу “Госпіс” для невиліковно хворого населення (львівський варіант)” у Державному департаменті інтелектуальної власності Міністерства освіти і науки України (свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 19064 від 09.01.2007 року).

2.

- при відкритті лікарень паліативного лікування у містах Києві, Івано-Франківську, Херсоні, Харкові, Луцьку, Луганську, Сімферополі.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначені мета і завдання дослідження, розроблена його програма, обрані методи дослідження, здійснено збір первинної документації, опрацьовані анкети та проведене соціологічне дослідження, статистичне опрацювання матеріалу, дано експертну оцінку діяльності “Госпісу” з погляду максимального продовження життя невиліковних хворих за запропонованою функціонально-організаційною моделлю, визначена його медична, економічна та соціальна ефективність, узагальнені отримані результати, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

У наукових роботах за темою дисертації, виконаних у співавторстві з професорами Б.Т.Білинським і В.В. Рудень, співавторам належить тільки наукове консультування.

Апробація роботи. Апробацію дисертаційної роботи проведено на засіданні кафедри соціальної медицини, економіки та організації охорони здоров’я Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол № 9 від 09 лютого 2007 року) та засіданні апробаційної ради спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (протокол № 3 від 27 березня 2007 року).

Матеріали роботи та результати досліджень, викладені у дисертації, оприлюднені:

- на міжнародному рівні: Світовому Конгресі “Проблеми здоров’я” (Словачинна, м. Братислава, 1997), VІІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств” (Україна,

5

м. Ужгород, 1998), ІІ з’їзді онкологів країн СНД за участю вчених Європи, Америки та Азії “Онкологія-2000” (Україна, м. Київ, 2000), Першій робочій зустрічі в рамках проекту з обміну досвідом соціальних новацій і впровадження паліативної допомоги у Молдові, Румунії та Україні (Україна, м. Львів, 8-9.11. 2006);

- на регіональному рівні: круглому столі “Етичні і медико-біологічні проблеми життя і смерті” (Україна, м. Львів, 2002);

- на місцевому рівні: засіданнях кафедр онкології та радіології (2004) і соціальної медицини, економіки та організації охорони здоров’я (2006) Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, в тому числі в наукових фахових виданнях регламентованих ВАК України - 8, з них одноосібних – 3. Видано два інформаційних листи (2000, 2006) та методичні рекомендації на рівні МОЗ України (2006), отримано одне авторське свідоцтво (2007).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінці машинописного тексту (основного тексту – 117 сторінок), складається зі вступу, огляду наукової літератури, 6 розділів власних досліджень, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, 15 додатків та матеріалів впровадження. Супроводжується 11 таблицями та 16 рисунками. Список використаної літератури містить 248 наукових джерел, в тому числі 180 українських та країн СНД і 68 – країн далекого зарубіжжя.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, матеріал, обсяг і методи дослідження. Програма дослідження (див. рис. 1.) розроблена з використанням методу системного підходу і передбачає чотири його етапи. За результатами кожного з етапів у логічній послідовності ставилися завдання для наступних етапів.

Науковою базою дослідження стали лікувально-профілактичні заклади м. Львова та області: обласний клінічний онкологічний диспансер, обласна клінічна лікарня, обласний госпіталь інвалідів війни та репресованих імені Ю. Липи, міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, перша в Україні Львівська комунальна міська лікарня “Госпіс” (1997).

За одиницю спостереження брали невиліковного онкологічного хворого “Госпісу” віком від 40 до 60 років і старшого та діючу систему медичного забезпечення інкурабельних пацієнтів.

Дослідження охоплювало два періоди. Перший з них (1995-1998) складався з трьох етапів і присвячувався науковому та концептуальному обґрунтуванню й організаційним засадам формування першої в Україні лікарні паліативної медицини, другий (2001-2005) – безпосередньому аналізу ефективності її діяльності.

Перший етап дослідження, крім вибору його напряму і визначення мети, передбачав

6

вивчення досвіду медико-соціальної мотивації створення медичних закладів для невиліковних хворих за даними іноземної та вітчизняної літератури (опрацьовано 248 джерел), результати якого стали інформаційною базою дослідження.

Другий етап присвячувався аналізу надання медичної допомоги невиліковним хворим на підставі даних лікувально-профілактичних закладів м. Львова та області, визначених як нау-

7

Методи дослідження | Розділи

Історичний,

Абстрактно-логічного мислення | I, II

Статистичний | V

Анкетування | V, VI

Моделювання | IV

Економічний | VI

кова база дослідження. Результати другого етапу засвідчили медико-соціальну мотивацію необхідності створення закладу для невиліковних хворих.

Отримані результати використані на третьому етапі дослідження, метою якого стало визначення концептуальних підходів і наукового обґрунтування функціонально-структурної моделі якісно нового для України типу медичного закладу – “Госпісу” на основі бюджетного фінансування, розробки нормативних документів його організації та діяльності.

Четвертий етап присвячувався аналізові діяльності Львівського “Госпісу”, побудованого згідно із запропонованою на підставі результатів дослідження функціонально-структурною моделлю. Соціально-гігієнічна характеристика пацієнтів, які перебували у ньому в 2001-2005 роках, представлена на підставі результатів аналізу 701 Медичних карт стаціонарного хворого, анкет 603 опитаних хворих та 201 члена їх сім’ї/родини. Обсяг і якість паліативної допомоги визначались за результатами експертної оцінки 701 медичної карти стаціонарного хворого. Визначення медичної, соціальної та економічної ефективності запропонованої та впровадженої моделі Львівського “Госпісу”, здійснено за результатами аналізу спеціально розроблених анкет для управлінців охорони здоров’я (101 одиниця), лікарів (112), медсестер (86), пацієнтів “Госпісу” (603) та членів їх сімей (201 одиниця). Статистичні дослідження базувались на підставі аналізів базувалися на аналізу такої обліково-звітної документації як: “Журнал обліку прийому хворих в стаціонар” (о.ф. № 001/о); “Медична карта стаціонарного хворого” (о.ф. № 003/о); “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару” (о.ф. № 066/о) та “Звіт лікувально-профілактичного закладу” (о.ф. № 20/о та № 17-М).

Для відбору достатньої кількості спостережень використовувався відбірковий метод. Отримані дані групувалися в таблиці з подальшим обчисленням відносних показників, достовірність яких встановлювалася розрахунком середньої помилки (Тр) при ймовірності безпомилкового прогнозу Pt = 0,95. Суттєвість показників підтверджувалась за допомогою критерію t Cтьюдента.

Вивчення думки лікарів і медичних сестер, які безпосередньо працювали з невиліковни

8

ми хворими у стаціонарах терапевтичного, хірургічного, онкологічного профілю, завідувачів відділеннями та головних лікарів міських лікарень, а також членів родин хворих, проводилося з використанням методу соціологічного опитування, результати якого дозволили отримати достатньо повний матеріал при вивченні різних аспектів обґрунтування, організації та діяльності “Госпісу”.

Достовірність отриманої інформації забезпечувалася відповідним обсягом дослідження, методикою підбору груп та анонімністю його виконання. Кількість осіб для обстеження визначалася в основному за методиками Л.Є. Полякова та О.П. Мінцера.

Для збору соціологічних даних використовувався метод анонімного анкетування різних груп респондентів, відібраних за методом безповторної випадкової вибірки, а хворих – шляхом опитування. При цьому кожен респондент мав можливість висловити свої пропозиції щодо покращення організації діяльності “Госпісу”.

Проведення соціологічного дослідження потребувало розробки анкет трьох видів: “Анкета вивчення думки медичних працівників про функціонування медичного закладу “Госпіс”; “Анкета вивчення думки серед невиліковних хворих про медичний заклад “Госпіс”; “Анкета вивчення думки серед членів сім’ї / родини із числа пацієнтів медичного закладу “Госпіс”.

Дані складених за отриманими матеріалами статистичних таблиць оброблялись здобувачем на персональному комп’ютері за допомогою програм “Microsoft Excel” та “OSA”.

Опрацювання вказаного матеріалу та застосування як самостійно, так і в сукупності, використаних методів дослідження, дозволило отримати репрезентативні дані, покладені в основу наукового опрацювання та обґрунтування доцільності функціонально-організаційної моделі медичного закладу “Госпісу” та визначення його медичної, соціальної й економічної ефективності.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз результатів медико-соціальної мотивації створення закладів паліативної медицини засвідчив, що за доцільність їх відкриття висловилися 86,3 % лікарів, 93,4 % організаторів охорони здоров’я, 91,1 % медичних сестер, 98,7% родичів хворих. При цьому вони відзначали відсутність на момент проведення дослідження регламентування паліативної допомоги нормативними документами, як на національному, так і на регіональному рівнях, що негативно позначалося на якості допомоги невиліковним хворим, застарілі підходи до вибору лікувальної тактики для них та місця надання їм допомоги, як наслідок традиційних схем і форм, які склалися у системі охорони здоров’я.

Отримані дані підтвердили актуальність проблеми і стали підґрунтям для досягнення мети дослідження – медико-соціального обґрунтування створення закладів паліативної медицини.

Методичною основою створення медичного закладу “Госпіс” на першому етапі, який охопив 1995-1997 роки, стало визначення концептуальних підходів до мети, завдань і вимог до впровадження раніше відсутнього і нового для України типу медичного закладу, його функціо-

9

нально-структурної моделі та правового забезпечення її діяльності. Їх реалізація здійснювалась, крім використання літературних джерел, присвячених висвітленню світового досвіду та рекомендацій ВООЗ та ПАРЄ, шляхом безпосереднього знайомства з роботою першого у Російській Федерації “Госпісу” (1997), що у містечку Лахта поблизу міста С.-Петербурга.

Отримана в такий спосіб інформаційна база дала підставу стверджувати, що створення “Госпісної служби” у м. Львові можливе за умови, коли:

- міська система охорони здоров’я спроможна забезпечити їй матеріальну підтримку за рахунок бюджетних асигнувань;

- її матеріально-технічний стан дозволить організувати повноцінний догляд і надання допомоги невиліковним хворим;

- перебування в домашньому стаціонарі після виписки зі стаціонару невиліковного хворого не забезпечене медичним спостереженням і відповідною допомогою;

- перебування в умовах “Госпісу” позитивно вплине на психічний стан хворого та психологічний клімат у його сім’ї.

Щодо контингенту пацієнтів майбутнього “Госпісу”, то, базуючись на світовому досвіді “Госпісних служб”, ми визначилися, що ними повинні бути невиліковні хворі:

- з вираженим больовим синдромом або важкими розладами серцево-судинної системи, дихання, видільної системи, які потребують ліжкового режиму, щоденного лікарського контролю і цілодобового спостереження спеціально підготовленого медичного персоналу;

- які окрім медикаментозної терапії потребують ще й психологічної допомоги;

- котрі вимагають створення певних психологічних умов і підтримки в період наближення смерті як пацієнту, так і членам його сім’ї/родини.

Загалом “Госпіс” розглядався як складова системи медичної допомоги для невиліковних хворих у період згасання їх життя аж до його кінця.

Таким чином, в основу концептуального підходу створення у м. Львові першого в Україні “Госпісу” для невиліковних хворих покладалися:

- рекомендації ВООЗ щодо “Госпісної служби”;

- нормативні документи парламентської асамблеї Ради Європи;

- критичний аналіз досвіду діяльності “Госпісів” у Російській Федерації;

- результати власних досліджень медико-соціальної мотивації щодо необхідності створення закладу паліативного лікування;

- формування спеціалізованого закладу з централізованою формою його утримання та відповідним обсягом лікувальних і соціально-психологічних заходів.

Такий методичний підхід дозволив на другому етапі (1995-1997) підійти до безпосере

10

днього визначення мети майбутнього “Госпісу” з урахуванням його функціонування в нових соціально-економічних умовах. Основною метою стало створення умов для допомоги хворим з невиліковною патологією внутрішніх органів та систем і забезпечення їм переходу до смерті без фізичних і психічних страждань.

Досягнення цієї мети передбачало вирішення низки завдань:

- обґрунтування показань до відбору контингенту онкологічних і невиліковних хворих з іншими захворюваннями для надання їм протибольової та психологічної допомоги;

- опрацювання алгоритмів для інкурабельних пацієнтів – комплексу кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги у поєднанні з паліативною медициною;

- розробку механізму паліативної допомоги невиліковним хворим на догоспітальному етапі вдома при відсутності вільних місць у медичному закладі “Госпіс”;

- створення для пацієнтів “Госпісу” належних побутових, наближених до домашніх умов та психологічна підготовка до смерті;

- запровадження в організаційну структуру “Госпісу” елементів психологічної, соціальної та правової допомоги;

- напрацювання технологій психологічної підготовки пацієнта та членів його сім’ї до смерті.

Специфіка завдань вимагала формування такого типу медичного закладу, який до кінця ХХ століття ще не значився у номенклатурі закладів охорони здоров’я МОЗ України, і офіційно був введений до неї лише у 2002 р. згідно з наказом МОЗ України “Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою в закладах охорони здоров’я” № 385 від 28 жовтня 2002 року (рубрика 1.1.4 – заклади особливого типу).

За таких умов на третьому етапі створення “Госпісу” першочерговим стало визначення його юридичного статусу. Основним нормативним документом став затверджений 20 листопада 1998 року Реєстраційною палатою департаменту економічної політики та ресурсів і управлінням охорони здоров’я департаменту соціальної політики Львівської міської ради розроблений нами Статут, в основу діяльності якого покладалися результати дослідження медико-соціальної мотивації створення закладу паліативного лікування.

Згідно зі Статутом, новий заклад як юридична особа отримав назву “Львівська комунальна міська лікарня “Госпіс”. Вже із назви видно, що, на відміну від закордонних “Госпісів”, які утримуються за рахунок різних видів доброчинної діяльності, джерелами фінансування Львівського “Госпісу” є насамперед міський бюджет, хоча закладові не заборонено приймати благодійні внески, пожертви організацій, підприємств і громадян, що свідчить про можливість його багатоканального фінансування і формування консолідованого бюджету.

11

Статут визначив основну мету та завдання медичного закладу “Госпіс”:

- надання медичної паліативної та психологічної допомоги невиліковним хворим і їх родинам, сприяння повному задоволенню потреб населення в такій допомозі;

- забезпечення доступності “Госпісної допомоги” для населення;

- сприяння ефективному використанню ліжкового фонду лікарень соматичного й іншого профілю;

- оптимальне використання бригад швидкої медичної допомоги при наданні невідкладної допомоги населенню.

Визнання “Госпісу” юридичною особою та затвердження його Статуту дало можливість на четвертому етапі розпочати наукове обґрунтування його функціонально-організаційної моделі (рис. 2.), в основу формування якої покладались:

- оптимальні для країн, де існує “Госпісна служба”, рекомендації ВООЗ стосовно потужності стаціонару на 30 ліжок, спроможних забезпечити “Госпісну допомогу” 300-400 тис. населення;

- концептуальні підходи щодо госпіталізації до “Госпісу” хворих з числа одиноких і соціально незахищених громадян в термінальних стадіях захворювання з вираженим больовим синдромом, для яких спеціалізоване лікування вже не є ефективним, а самі вони потребують лише посиленого догляду та симптоматичного лікування.

12

Як видно з рис. 2., “Госпіс” як система складається з керуючої (управління) та керованої підсистем: лікувальної частини, соціально-психологічної та технічної служб. Елементами підсистем у лікувальній частині є стаціонар з лікарями-терапевтами і медичними сестрами, а також працівники виїзної бригади; у соціально-психологічній службі – лікар-психотерапевт, медична сестра і соціальний працівник, а допоміжна служба представлена технічним та обслуговуючим персоналом.

Такий набір підсистем та елементів “Госпісу” відповідає рекомендаціям ВООЗ, а їх взаємодія між собою надає закладові, як системі нових якостей, що дозволяють їй виконувати функції, визначені Статутом комунального закладу.

При обґрунтуванні моделі “Госпісу” особлива увага приділялася формуванню його виїзної бригади як структури, наявність якої відрізняє “Госпіс” від лікарні загального або спеціалізованого типу. Вказане обумовлювалося тим, що, за нашою концепцією, виїзна бригада “Госпісу” здійснює перший контакт у спілкуванні з невиліковним пацієнтом та його сім’єю, що в подальшому визначає успіх усієї діяльності. Також вона є основним підрозділом для надання медичної допомоги невиліковним хворим вдома при відсутності місць у стаціонарі.

Враховуючи специфіку пацієнтів “Госпісу”, було визнано, що до складу виїзної бригади повинні входити лікар, медична сестра і психолог. Укомплектування бригад здійснювалося з урахуванням психологічної сумісності членів бригад, можливості взаємозамінності та взаємодії при визначених посадових обов’язках кожного із них.

Наступним етапом на шляху формування функціонально-організаційної моделі “Госпісу” стало обґрунтування показань і протипоказань для перебування в ньому, пріоритетними при цьому були два чинники: соціально-побутові умови невиліковних хворих, а також фактори медичного характеру. До першого належали: незадовільні житлові та матеріальні умови в сім’ї; неможливість забезпечити членами сім’ї/родини відповідний догляд за паліативним хворим у домашніх умовах; відсутність телефонного зв’язку в будинку та осіб, які могли б доглядати за хворим, до другого – важкий перебіг хвороби з тяжкою симптоматикою, що вимагає цілодобового догляду за хворим; наявність хронічного болю; необхідність частих або тривалих внутрішньовенних крапельних введень, особливо сильнодіючих препаратів; потреба в специфічній психологічній підтримці хворого; неможливість забезпечити в домашніх умовах режим і дієтичне харчування.

Опрацювання моделі “Госпісу” передбачало і одночасне обґрунтування та розробку принципової схеми наступності у наданні допомоги невиліковним хворим як одного з елементів управління цим процесом з урахуванням особливостей обслуговуваного контингенту. В основу схеми наступності у наданні допомоги невиліковним хворим покладались:

- формування якісно нових відносин між лікарями медичного закладу “Госпіс” як закладу нового організаційного типу та лікарями-спеціалістами поліклінік, дільничними лікаря

13

ми, сімейними лікарями, які обслуговують домашні стаціонари терапевтичного профілю невиліковних хворих, і лікарями соматичних та спеціалізованих стаціонарів, у яких перебувають майбутні пацієнти “Госпісу”;

- необхідність оперативного вирішення управлінцями охорони здоров’я комплексу питань, пов’язаних з чітким визначенням місця і значення медичного закладу “Госпісу” як елементу системи охорони здоров’я, підготовки лікарів, спеціалістів, відбору і спеціальної підготовки середнього і молодшого медперсоналу з метою підвищення якості медичної допомоги невиліковним хворим;

- опрацювання єдиної схеми ведення лікарями всіх фахів та рівнів медичного забезпечення невиліковних хворих на завершальному етапі життя;

- співпраця медичного закладу “Госпісу” зі службами милосердя Червоного Хреста, органами соціального забезпечення, духовними, громадськими та благодійними організаціями, в тому числі закордонними.

Запропонована оптимальна схема наступності медичної допомоги невиліковним хворим передбачає чітку взаємодію між лікарями-спеціалістами та дільничними лікарями поліклініки, соматичного і спеціалізованого стаціонарів з лікарями медичного закладу “Госпіс” як координаторами процесу організації та надання медичної допомоги невиліковним хворим, відповідну послідовність їх дій, що дозволило визначити відповідні маршрути і без додаткових обстежень розпочинати медикаментозну терапію, надання психотерапії та психологічної допомоги родині хворого.

Обґрунтування організаційної моделі “Госпісу” та прийняття його Статуту дозволило розробити структуру управління ним за лінійно-функціональним типом, а також функціонально-посадові обов’язки персоналу, згідно з якими, зокрема, лікар-терапевт дільничний відвідує хворих, як правило, за показаннями, а в разі необхідності – 2-3 рази щоденно, а переважним доглядом за хворими є сестринський, як особливість “Госпісу”, при якому кратність відвідування медичною сестрою залежить від характеру, перебігу, стадії захворювання та призначень лікаря.

Наукове обґрунтування моделі медичного закладу “Госпіс” потребувало вироблення особливих підходів до формування його персонального складу. Першочерговим у цьому стало використання світового досвіду “Госпісних служб”, який свідчить, що персонал “Госпісу” – “це люди з особливою філософією”, в основу якої покладається не тільки високий рівень кваліфікації і відповідні особисті якості, а й спеціальна психологічна підготовка, володіння методами психотерапії з метою максимально можливої нормалізації психологічного стану хворого і психологічного клімату у сім’ї.

Формування таких вимог до персоналу “Госпісу” обумовлювалося наявністю у невиліковних хворих особливо травмуючих при догляді за ними факторів: порушень психіки, викликаних метастазами в мозок, або інтоксикацією при агональному стані (70-80 % випадків); необхідність

14

цілодобового та спеціалізованого догляду (перевертання, подавання судна, годування хворих з паралічами і парезами, викликаними метастазами у спинний мозок – 40 % випадків); занедбаних випадків (втрата функції тазових органів, нориці, пухлини, що розпадаються), що вимагає специфічного догляду; майже щоденної зустрічі зі смертю, в якій персонал не полишає хворого до останньої хвилини життя; наявність канцерофобії серед персоналу і періодичні невротичні реакції у зв’язку зі смертю хворих; спілкування з родичами, які перебувають у реактивному стані.

Все це вимагає від персоналу не тільки таких високих моральних якостей, як духовність, милосердя і готовність безвідмовно служити пацієнтові, а водночас і профілактичного захисту від його психологічного “зношування”, що потребувало розробки організаційних заходів, зокрема: регламентування роботи і навантаження з урахуванням особистих можливостей співробітників; їх взаємозамінність між стаціонаром і виїзною бригадою; введення вільного відвідування пацієнтів рідними і близькими, що знижує фізичне і психологічне навантаження на персонал, а також спілкування з психологами і священиками, які відвідують “Госпіс”. Результатом профілактики психологічного “зношування” персоналу “Госпісу” стала його стабільність і зростання ефективності роботи.

Результати соціально-гігієнічного дослідження складу хворих, які протягом 2001-2005 років доглядались в організованому у м. Львові медичному закладі “Госпіс”, засвідчили, що переважну більшість з них становили особи у віці понад 60 років (серед чоловіків – 67,5 %, серед жінок – 79,6 %), тобто непрацездатного віку, а з урахування “дострокових” пенсіонерів та інвалідів чисельність непрацюючих становила 79,9 %. Кількість жінок (62,8 %) перевищувала кількість чоловіків (37,2 %) в 1,6 рази, а пацієнти з вищою та середньою освітою становили (86,7 %).

Вивчення побутових умов пацієнтів “Госпісу” показало, що переважна більшість з них (86,7 %) проживали в незадовільних і задовільних умовах, і тільки 13,3 % - в належних. До госпіталізації в медичний заклад “Госпіс” понад половиною із них (53,4 %) опікувалися близькі родичі та сусіди: дружина або чоловік (33,3 %), діти або онуки (11,1 %), доглядачі – всього

15

2,2%. Більшість невиліковних хворих (73,4 %) проживали в сім’ях, а 26,6 % (в основному самотніх) – окремо від них. Серед них (рис. 3) тільки 3 % мали щоденний високий рівень достатку, 7,3 % – середній, 89,7 % – низький рівень достатку (від 30 до 100 грн.).

Перше місце серед невиліковних хворих належало пацієнтам зі злоякісними новоутвореннями – 69,2 %, друге – з серцево-судинними захворюваннями – 29,3 %, на інкурабельних хворих та інші класи хвороб припадало лише 1,2 %.

Серед хворих на злоякісні новоутворення чоловіки становили 27,1 %, жінки – 72,9 %. Аналізом розподілу новоутворень за локалізацією встановлено, що з ураженням легень перебувало 67,4 % чоловіків і 9,6 % жінок, шкіри – 1,3 % чоловіків, молочної залози – 35,3 % жінок, шлунку – 31,3 % чоловіків і 3,4 % жінок, статевих органів – 51,7 % жінок (рис. 4).

Слід підкреслити, що 14,62 % невиліковних хворих до госпіталізації в медичний заклад “Госпіс” перебували на лікуванні в онкологічному стаціонарі, 10,17 % – у кардіологічному, 16,07 % – в соматичних відділеннях (рис. 5), що значно завантажувало їхню роботу. 28,85 % інкурабельних пацієнтів лікувалися в амбулаторно-поліклінічних умовах та в денних стаціонарах, а виклики швидкої медичної допомоги протягом 2001-2005 років становили до онкологічних хворих 62,43 % і 35,07 % - до хворих системи кровообігу.

16

Аналіз вікового розподілу засвідчив, що серед невиліковних хворих віком від 40 до 49 років чоловіки становили 10,8 %, жінки – 7,15 %; у віці 50-59 років – відповідно 19,4 % чоловіків і 11,2 % жінок; у віці 60 років і старших – 67,5 % чоловіків і 79,68 % жінок. При цьому різниця між чоловіками і жінками стає достовірною (Р>0,005) у віці 60 років і старших.

Ефективність запропонованої моделі “Госпісу” вивчалася на підставі результатів анкетування пацієнтів і їхніх близьких за трьома групами показників: медичної, соціальної та економічної значущості при їх порівнянні з аналогічними в умовах стаціонарів різного типу, де надавалася медична допомога невиліковним хворим.

Особливістю надання паліативної допомоги у Львівському “Госпісі” стало її наближення до використання методики ВООЗ “Знеболювання при раку” (1988) за принципами “драбинки” (призначення знеболюючих препаратів від слабких до більш сильних), прийому ліків “по годинах” для попередження болю та переважно “через рот” (ентерально) або у свічках.

Однак неможливість повної реалізації наведених принципів через обмеження знеболюючих препаратів у фармацевтичній мережі та ліміт на наркотики в Україні обумовили запровадження у “Госпісі” протибольової схеми відповідно до класифікації больового синдрому, в результаті чого полегшення болю засвідчили 84,41 % чоловіків і 82,86 % жінок з ІV клінічною стадією раку. Загалом якість медичного обслуговування невиліковних хворих, яка вивчалась за допомогою методу соціологічного дослідження серед хворих та їх рідних, у 88,19% випадків оцінювалась ними оцінкою “добре”, 10,15 % – “задовільно” і 1,36 % – “незадовільно”.

Дослідження забезпечення невиліковних хворих індивідуальним (дієтичним) харчуван

17

ням, як одним з елементів лікування відповідно до їх фізичних можливостей показало, що у стаціонарі загального профілю оцінці “належним чином” воно відповідало лише у 8,79 % випадків, “задовільно” – 30,85 %, “незадовільно” – 60,6 %; в умовах домашнього стаціонару належне харчування становило 12,94 %, задовільне – 50,41 % і не задовольняло потреб – 36,65 % хворих. У “Госпісі“ належним чином” харчувалось 80,92 % пацієнтів, “задовільно” – 14,76 %, а питома вага незадоволених становила всього 4,32 %.

Результати вивчення становища сім’ї невиліковного хворого проводилося за трьома параметрами: залежність її матеріального становища та психологічного стану від того, де перебуває близька для них людина, а також обумовлені цими факторами взаємини між членами родини.

При цьому негативний вплив на матеріальне становище сім’ї проявлявся не тільки у фінансових витратах, а й у тимчасовій втраті працездатності її членів по догляду за хворим під час його перебування у стаціонарі (36,81 %), а при перебуванні в ДСТ – 63,19 %. Позитивний вплив перебування хворого в медичному закладі “Госпіс” на сімейний бюджет відзначили 100% опитуваних респондентів, навіть у сім’ях з високим помісячним рівнем достатку.

Встановлено також, що наявність у сім’ї невиліковного хворого не тільки ускладнювало її матеріальний стан, але й викликало прояв таких несприятливих психологічних чинників, як роздратування доглядом у стаціонарі загального профілю (98,2 %) і тривалим доглядом в організованому ДСТ (97,1 %), хвилювання за близьку людину (52,78 %), очікування смерті (100%) і тільки 3,2 % відчували себе комфортно. Перебування хворого у медичному закладі “Госпіс” в 100 % створювало відчуття комфортності, трохи знижувало хвилювання за близьку людину – з 52,7 до 48,7 %.

Показовою є зміна взаємин між членами сім’ї залежно від типу стаціонару, в якому перебувала близька їм людина. Так, під час її перебування в стаціонарі загального профілю вони характеризувалися респондентами як “натягнуті” у 46,27 % випадків, “комфортні” – 26,3 % і значно менше як “спокійні” (18,4 %) та “прихильні” (8,96 %). В умовах ДСТ частота “прихильних” (23,38 %) і “спокійних” (38,5 %) відносин зростала при зменшенні “натягнутих” (23,88 %) і “конфліктних” (10,95 %) ситуацій. При переведенні хворого до медичного закладу “Госпіс” збільшується кількість “прихильних” (52,7 %) та “спокійних” (27,86 %) відносин між членами сім’ї/ родини і значно знижуються “натягнуті” (10,95 %) та “конфліктні” (4,47 %) серед них ситуації.

При опитуванні хворих, які в минулому лікувались у різних лікувальних закладах, 100% позитивно оцінили своє перебування в “Госпісі”. Перевагу “Госпісові” віддали і 98,7 % родичів пацієнтів, а спокій за близьких при догляді в ньому за паліативним хворим засвідчили 67,3 % респондентів.

Зведені дані щодо основних критеріїв медичної, соціальної й економічної ефективності діяльності Львівської комунальної міської лікарні “Госпіс” за період 2001-2005 роки подані в табл. 1, 2.

18

Таблиця 1

Основні критерії медичної та соціальної ефективності

діяльності Львівської комунальної міської лікарні “Госпіс” в 2005 році

(за даними соціологічних вислідів)

Показники ефективності | Місце перебування невиліковного хворого

Стаціонар

лікарні (%) | ДСТ

(%) | “Госпіс”

( %)

1 | 2 | 3 | 4

І. М е д и ч н о ї :

- полегшення болю при ІV стадії раку | 84,41

- позбавлення неконтрольованих виділень | 87,06

- підвищення адекватності психологічного стану | 79,93

- підвищення рівня комфортності | 81,92

- якість медичного обслуговування | а) добре – 88,19,

б) задовільно – 10,45%

- дієтичне харчування:

1) належне | 8,79 | 12,94 | 80,92

2) задовільне | 30,85 | 50,41 | 14,76

3) незадовільне | 60,36 | 36,65 | 4,32

ІІ. С о ц і а л ь н о ї :

- щоденні фінансові витрати сім’ї на одного невиліковного хворого (30-100 грн.) | 97,1 | 89,05 | Відсутність необхідності, позитивний вплив на сімейний бюджет

- тимчасова втрата працездатності члена сім’ї при перебуванні хворого | 36,81 | 63,19 | Відсутність необхідності

- психологічний стан у сімї/родині невиліковного хворого:

1) невдоволеність доглядом | 97,01 | задоволення

2) хвилювання за близьку людину | 52,73 | 48,75

3) страх перед помиранням та смертю | 100,0 | 70,64

4) комфортність | 3,2 | 100,0

- відносини між членами сім’ї/родини:

1) прихильні | 8,96 | 23,38 | 52,7

2) спокійні | 18,64 | 38,58 | 27,86

3) натягнуті | 46,27 | 23,88 | 10,95

4) конфліктні | 26,37 | 13,94 | 4,47

19

Таблиця 2

Показник річного фінансового ефекту

Львівської комунальної міської лікарні “Госпіс” у 2005 році

Показники

річних фінансових затрат | Сума фінансових

затрат (грн.)

Річні фінансові затрати комунальної системи