МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

МАМОНЕНКО–МОРОЗОВА ІННА ЮРІЇВНА

УДК 618.3-06:616.441-008.61-084

ПЕРЕДГРАВІДАРНА ПІДГОТОВКА І ПРОФІЛАКТИКА НЕВИНОШУВАННЯ У ЖІНОК З ГІПОТИРОЗОМ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, доцент

Глазков Ілля Сергійович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти

доктор медичних наук

Ромащенко Оксана Василівна,

Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології

доктор медичних наук, доцент

Темченко Олександр Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “_30_”_травня_ 2007 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_27_”_квітня_2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Невиношування вагітності є однією з найважливіших проблем охорони здоров'я у всьому світі. Частота передчасного переривання вагітності коливається в межах 10-25% (Т.М. Дрінь, 2003; С.П. Писарєва та співавт., 2005). Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених профілактиці та лікуванню невиношування, частота передчасних пологів складає 5-10% (Т.Г. Романенко та співавт., 2004; В.К. Чайка, 2005).

Невиношування вагітності – це універсальна, інтегрована відповідь жіночого організму на будь-яке виражене неблагополуччя в стані здоров'я вагітної, внутрішньоутробного плода, навколишнього середовища і багатьох інших чинників. В умовах адаптації до вагітності найяскравіше виявляється єдність нервової і гуморальної регуляції, контрольована симпато-адреналовою системою, яка забезпечує організм жінки створенням достатніх енергетичних ресурсів в умовах зміненого внутрішнього і зовнішнього середовища (І.А. Жабченко, 2004; Л.Г. Назаренко та співавт., 2005).

Серед чинників ризику невиношування все більшого значення набувають різні захворювання щитовидної залози (Д.Е. Барковский, 2004). Відомо, що тироїдні гормони впливають на водний, жировий, вуглеводний та інші обміни, а також на функцію центральної нервової системи (ЦНС). Крім того, вони беруть активну участь в процесах теплоутворення. Захворювання щитовидної залози розвиваються в результаті змін біосинтезу тироїдних гормонів, порушень механізмів регуляції та функції на рівні ЦНС, гіпоталамусу, гіпофізу та периферичних регуляторних механізмів (О.Г. Лінчевський, 2004). В структурі всієї соматичної захворюваності у жінок репродуктивного віку патології щитовидної залози належить до 20-25%, а в республіці Крим цей показник досягає 30-35% (П.М. Баскаков та співавт., 2005).

Незважаючи на значне число наукових повідомлень у вітчизняній і зарубіжній літературі щодо проблеми невиношування й тироїдної патології у вагітних, залишається перелік проблем, що потребують вирішення на науковому підгрунті. На нашу думку, в першу чергу, це стосується невиношування у цієї групи хворих, особливо щодо проведення передгравідарної підготовки і ефективних лікувально-профілактичних заходів, що свідчить про актуальність даної наукової праці.

Все це загалом вказує на актуальність досліджуваного наукового питання в рішенні проблеми зниження перинатальної патології у жінок з гіпотирозом.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України “Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної системи жінки“ (№ д.р. 0102 V 006916).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було зниження частоти непланованої вагітності та невиношування у жінок з гіпотирозом на підставі вивчення клініко-ендокринологічних, функціональних, біохімічних і мікробіологічних особливостей, а також розробки комплексу передгравідарної підготовки і лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації зазначеної мети було поставлено такі завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження - клінічний перебіг передгравідарного періоду, вагітності й пологів у жінок з гіпотирозом.

Предмет дослідження - функціональний стан щитовидної залози і фетоплацентарного комплексу; стан системного імунітету й мікробіоценозу статевих шляхів.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, допплєрометричні, ендокринологічні, імунологічні, біохімічні, мікробіологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено структуру й основні причини розвитку невиношування у жінок з гіпотирозом. Вперше встановлено порівняльні аспекти клінічного перебігу передгравідарного періоду, вагітності й пологів, а також стану новонароджених у жінок із невиношуванням і гіпотирозом. Вперше досліджено функціональний стан щитовидної залози і фетоплацентарного комплексу у жінок із невиношуванням і гіпотирозом.

Вперше встановлено взаємозв'язок клінічних, ехографічних, допплєрометричних, ендокринологічних, імунологічних, біохімічних і мікро-біологічних досліджень у жінок із гіпотирозом. Отримані результати дозволили розширити наявні дані щодо патогенезу невиношування у жінок з тироїдною патологією, а також науково обгрунтувати комплекс передгравідарної підготовки і лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти даної патології. Вперше показано роль профілактики непланованої вагітності в зниженні частоти невиношування у жінок з гіпотирозом.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено особливості преморбідного фону, частоти та структури невиношування у жінок із гіпотирозом. Визначено основні фактори ризику розвитку невиношування у жінок з гіпотирозом.

Розроблено і впроваджено комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти невиношування у жінок з гіпотирозом на підставі використання профілактики непланованої вагітності як передгравідарної підготовки з використанням медикаментозної корекції та антигомотоксичної терапії.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2003 по 2006 рр. Автором проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 150 жінок, з яких 100 жінок з гіпотирозом, які отримували різні профілактично-лікувальні методики. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю.

Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти непланованої вагітності та невиношування у жінок з гіпотирозом. Статистичну обробку отриманих даних проведено винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на науково-практичній конференції “Актуальні питання репродуктології” (Київ, листопад, 2005); засіданні асоціації акушерів-гінекологів республіки Крим (грудень, 2005); а також на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (червень, 2006).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах, затверджених переліком ВАК України, причому 2 - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 108 сторінках комп’ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження та лікування, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і списку використаних джерел, що містить 165 джерел кирилицею і латинкою. Робота ілюстрована 24 таблицями і 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до мети і завдань наукового дослідження було проведено клініко-функціональне і лабораторне обстеження 150 жінок. До І основної групи ввішли 50 жінок із гіпотирозом і невиношуванням в анамнезі, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; до ІІ основної групи - 50 жінок із гіпотирозом і невиношуванням в анамнезі, яким було проведено профілактику невиношування за розробленою нами методикою. До контрольної групи віднесено 50 первородящих без акушерської та соматичної патології.

Всі пацієнтки з гіпотирозом спостерігалися одночасно у лікаря-ендокринолога.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводили відповідно до рекомендацій М.М. Шехтмана та співавт. (2004), які включали на предгравідарному етапі використання механічних та бар’єрних засобів контрацепції, а під час вагітності - спазмолітиків (но-шпа, папаверин); метаболічних препаратів (АТФ, кокарбоксилаза) і препарату L-тироксин, тривалість та дозування якого підбирались індивідуально з урахуванням вмісту основних тироїдних гормонів.

Нами запропоновано до планування бажаної вагітності використовувати диференційовані підходи до вибору призначення контрацепції. Так, на тлі фізіологічного рівня естрогенів призначали гормональний контрацептив Ярина (Шеринг), на тлі гіпоестрогенії віддавали перевагу Нова-Рингу (Органон). Тривалість їх прийому становила 1,5-2 року. Крім того, призначали препарат тироїда-композитум протягом перших 3 місяців, а потім використовували лише гормональні препарати. Необхідність повторного призначения антигомотоксичної терапії вирішували індивідуально під контролем основних клініко-лабораторних даних.

Після відміни різних варіантів гормональної контрацепції протягом 3 місяців використовували дюфастон (1 таблетка двічі на день, з 14 по 25 день менструального циклу протягом 3 циклів); вобензим (3 драже тричі на день, 14 днів щомісяця протягом 3 місяців); тироїд-композитум в загальноприйнятому дозуванні та L-тироксин залежно від вмісту тироїдних гормонів. Після цього пацієнтці залишали тільки специфічну терапію та очікували настання вагітності. В І триместрі на тлі призначення L-тироксину використовували такі лікувально-профілактичні заходи: дюфастон під контролем вмісту прогестерону, вобензим по 3 драже тричі на день з 5-6 тижня вагітності впродовж 1 місяця, струмель – по 1 таблетці тричі на день впродовж всього І триместру та спаскупрель – в загальноприйнятому дозуванні також протягом І триместру вагітності. Надалі застосовували в ІІ та ІІІ триместрах препарати плацента композитум і струмель залежно від функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

Науковим обгрунтуванням запропонованої методики є той факт, що жінки з гіпофункцією щитовидної залози і невиношуванням в анамнезі мають значний рівень дисгормональних порушень, які вимагають специфічної та неспецифічної корекції. За відсутності передгравідарної підготовки ризик розвитку повторного невиношування зростає. Використання запропонованого поетапного підходу підготовки, починаючи з передгравідарного періоду і закінчуючи І триместром вагітності в єдиному комплексі, дозволяє активізувати дезінтоксикаційні функції міжклітинного матриксу, що позитивно впливає на клінічний перебіг гіпотиреозу й автоімунного тироїдиту. Водночас запропонований комплекс сприяє усуненню дисметаболічних порушень на всіх рівнях, включаючи і формування ФПК.

Функціональний стан ФПК оцінювали на підставі вивчення вмісту основних гормонів: естріолу (Е), прогестерону (ПГ), хоріонічного гонадотропіну (ХГ), плацентарного лактогену (ПЛ), кортизолу (Кр), тиротропного гормону (ТТГ), трийодтироніну (Т3) і тироксину (Т4) імуноферментним методом (А.Г. Резников и соавт., 2002). Ультразвукову оцінку стану щитовидної залози, плацентографію та фетометрію проводили на апараті “Toshiba”. Дослідження скоротливої діяльності матки у пологах проводилося за допомогою фетального монітора “Biomedica”.

Матково-плацентарний і плодово-плацентарний кровообіг вивчали на ультразвуковому приладі SSD-630 із допплєрометричним блоком хвилі, що аульсірує (3,0-3,5 MHz). Аналізували криві швидкостей кровоплину в маткових артеріях (МА) і артерії пуповини (АП) з розрахунком систоло-діастолічного відношення (СДВ) і плацентарного коефіцієнта (ПК) (А.Н. Стрижаков и соавт., 2002).

Біохімічне дослідження плазми крові проводили шляхом визначення основних показників ліпідного, вуглеводного і білкового обміну (креатинін, сечовина, загальний білірубін (ЗБ), холестерин (ХС), в-ліпопротеїди (ЛП), тригліцериди (ТГ), лужна фосфатаза (ЛФ)) та виконували за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2002).

Для оцінки імунного статусу вивчали субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+ і співвідношення CD4+/CD8+ за допомогою моноклональних антитіл. Для оцінки стану гемостазу і його взаємозв'язку з імунною системою вивчали вміст рецепторів лімфоцитів до тромбіну (E-TP-PУЛ), урокінази (Е-У-РУЛ), тканинного активатора плазміногену (У-ТА-РУЛ) та протикоагулянтного активатора плазміногену (Е-КА-РУЛ) (А.А. Хренов и соавт., 2002).

Для виключення інфекційного генезу невиношування вивчали особливості мікробіоценозу статевих шляхів за загальноприйнятими методиками (Е.Ф. Кира, 2004).

Статистичну обрабку отриманих результатів проводили з використанням загальноприйнятих методів параметричної та непараметричної статистики (О.П. Мінцер та співавт., 2004).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи основні особливості клінічної характеристики обстежених жінок, необхідно відмітити, що пацієнтки основних груп (І і ІІ) знаходилися на диспансерному обліку у ендокринолога, який вирішував необхідність використання специфічної терапії – L-тироксину.

Середній вік пацієнток контрольної групи складав 28,22,4 року і достовірно не відрізнявся від цього показника в основних групах (20,52,3 і 30,12,5 року; p>0,05). Вивчення зросто-масових взаємовідношень вказує також на відсутність достовірних різниць між контрольною і основними групами (p>0,05). Дослідження частоти пульсу та артеріального тиску у пацієнток з гіпотирозом вказують на його норму та підтверджують наявність стійкої ремісії основного захворювання.

Вивчення репродуктивного анамнезу у пацієнток з тироїдною патологією заслуговує на особливу увагу (М.М. Шехтман, 2001; В.К. Чайка и соавт., 2005). Як свідчать одержані дані, середній вік початку менархе був без достовірних відмінностей (p>0,05). Достовірні розбіжності щодо показників середнього часу встановлення менструального циклу порівняно з контролем спостерігались в основних групах (І група - до 3,30,2 міс.; p<0,05; ІІ група - до 3,10,2 міс.; p<0,05). Отримані дані свідчать про наявність взаємозвязку між функціональним станом щитовидної залози та часом менархе. Водночас середня тривалість циклу й тривалість менархе достовірно не відрізнялась за групами (p>0,05).

При вивченні показників репродуктивного здоров’я встановлено: середнє число вагітностей в контрольній групі складало 0,20,3, а в основних групах було достовірно вищим (І група - до 4,80,2; p<0,001 та ІІ група - до 4,70,2; p<0,001). Аналізуючи дані відмінності, слід вказати, що не за рахунок пологів (p>0,05), а внаслідок більш високого числа артифіціальних (І група - до 2,80,2; p<0,05 та ІІ група - 3,00,2; p<0,05) та самовільних абортів (І група - до 1,20,1; p<0,05 та ІІ група - до 1,30,1; p<0,05). Інакше кажучи, пацієнтки з гіпотирозом частіше регулювали непланову вагітність шляхом артифіціальних абортів, що є дуже небажаним моментом з урахуванням їх соматичного стану. При оцінці анамнезу попередніх вагітностей звертає на себе увагу той факт, що у всіх пацієнток мало місце самовільне переривання вагітності в ранні терміни: в 50% випадків - в 10-12 тижнів, в 30,0% - в 14-16, а в 20,0% - до 8 тижнів гестаційного періоду. В усіх випадках результати проведеного патогістологічного дослідження свідчать про відсутність інфекційних і генетичних змін; основна причина невиношування була зумовлена дисгормональними порушеннями. Аналіз отриманих результатів свідчить про порушення репродуктивної функції у жінок з гіпотирозом, а також про необхідність передгравідарної підготовки.

На конкретний варіант запропонованої методики контрацепції суттєво впливає початкова гінекологічна патологія (І.Б. Вовк та співавт., 2003; Т.Г. Романенко та співавт., 2005). Так, у жінок контрольної групи в поодиноких випадках мала місце патологія шийки матки: ендоцервіцит (2,0%) та ерозія шийки матки (2,0%), а також предменструальний синдром (4,0%). Порівняно з цим, у пацієнток основних груп до призначення контрацепції відмічався суттєвий рівень різних варіантів гінекологічної захворюваності: патологічні зміни шийки матки (І група – 16,0% і ІІ група – 14,0%), хронічні запальні процеси матки і придатків (І група – 14,0% і ІІ група – 18,0%) і порушення менструального циклу (І група – 20,0% і ІІ група – 18,0%). Перед призначенням того чи іншого методу контрацепції проводилась терапія з метою усунення цих змін, відновлення мікробіоценозу слизових оболонок статевих шляхів. Тривалість різних варіантів підготовчого етапу носила індивідуальний характер.

У всіх жінок основних груп встановлено гіпотиреоз, причому в 40,0% гіпофункція щитовидної залози розвивалася на фоні автоімунного тироїдиту і в поодиноких випадках (4,0-6,0%) - після оперативного лікування вузлуватих форм тиреотоксикозу. Крім того, ми вважали за доцільне проаналізувати супутню соматичну захворюваність, яка може бути взаємозв'язана з гіпофункцією щитовидної залози (С.М. Геряк та співавт., 2002; Ю.В. Давидова, 2005). В контрольній групі в поодиноких випадках зустрічались нейроциркуляторна астенія (2,0%) та міопія (2,0%). Порівняно з цим, в двох основних групах рівень супутньої екстрагенітальної патології був суттєво вищим, переважали нейроциркуляторна астенія (І група – 20,0% і ІІ група – 18,0%) та хронічний тонзиліт (І група – 10,0% і ІІ група – 12,0%). В стані нервово-психічної сфери у пацієнток з гіпотирозом виявлено легкі ознаки млявості та втомлюваності, дратівливості, поверхневий сон.

Нами було проведено аналіз використання різних методів планування сім’ї з метою запобігання небажаній вагітності й оцінки ступеня їх ефективності у жінок з гіпотирозом. Одним з основних відмітних моментів у жінок основних груп було активне використання механічних засобів контрацепції (І група – 28,0% і ІІ група – 24,0%), біологічного календаря (І група –22,0% та ІІ група – 24,0%) та перерваного статевого акту (І група –14,0% та ІІ група – 16,0%). Оральних контрацептивів раніше пацієнтки з тироїдною патологією взагалі не використовували. Порівняно з цим, жінки контрольної групи віддавали перевагу оральним контрацептивам (24,0%), механічним засобам (20,0%) та запобіганню вагітності засобом внутрішньоматкової контрацепції (18,0%).

Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики обстежених жінок, профілактика непланованої вагітності й подальшого невиношування є одним з актуальних питань у жінок з гіпотирозом. Поряд з цим, вирішення даної проблеми повинно проводитися з урахуванням супутньої генітальної і соматичної патології.

Як уже зазначалося, у жінок з гіпотирозом було використано два основних варіанти гормональної контрацепції у поєднанні з антигомотоксичною терапією відповідно до початкового рівня Е. Дані попереднього обстеження пацієнток свідчать, що Новаринг у поєднанні з тироїду-композитум було призначено 38% жінок з гіпотирозом (підгрупа І а), а поєднане застосування Ярини з тироїду-композитум - у 62% пацієнток (підгрупа ІІ б).

Сумарний контрацептивний ефект різних методик складав 98% (один випадок вагітності за використання комбінованого варіанту), а коефіцієнт Перля – 2,01.

Частоту та ступінь вираженості різних побічних ефектів було вивчено нами як у період спостереження, так і після відміни використання контрацептивів. Так, через 3 місяці від початку контрацепції в обох підгрупах найчастіше спостерігались міжменструальні кровомазання (12-14%), зростання маси тіла (12%), емоційна лабільність (8-10%) та нудота (8%). Надалі рівень побічних ефектів прогресивно знижувався, і через 12 місяців вони спостерігались в поодиноких випадках (2-4%).

За оцінки частоти супутньої генітальної патології відмічено суттєве зменшення за досліджуваний період частоти порушень менструального циклу (з 18 до 8%), патологічних змін шийки матки (з 14 до 6%) та загострень запальних процесів органів репродуктивної системи (з 18 до 6%).

Отже, як показали результати клінічних досліджень, диференційований підхід до контрацепції у жінок з гіпотирозом дозволяє добитися високого контрацептивного ефекту за одночасно низького рівня різних побічних ефектів.

Для підтвердження клінічної ефективності запропонованої передгравідарної підготовки ми вважали за доцільне навести результати додаткових методів досліджень, які за даними літератури (M. Laurence et al., 2004) є найінформативнішими.

Розглядаючи основні результати вмісту статевих гормонів, звертає на себе увагу той факт, що нормалізація рівня Е та ПГ відносно показників контрольної групи (p>0,05) спостерігалась тільки через 9 місяців від початку контрацепції. Зміни концентрації в крові Т за весь досліджуваний період носили недостовірний характер (p>0,05). Зміни показників функції гіпоталамо-гіпофізарної системи у жінок з гіпотирозом були менш вираженими. Поряд з цим, через 6 місяців від початку контрацепції в ІІ фазі менструального циклу нормалізувався вміст ЛГ (p>0,05) відносно показників контрольної групи. Через 12 місяців від початку використання різних контрацептивних засобів у обстежених жінок відмічено нормалізацію показників тироїдного обміну (ТТГ, Т3, Т4) протягом менструального циклу.

Аналіз показників імунного статусу показав, що через 6 місяців від початку контрацепції вміст лімфоцитів з рецепторами до антигенів СD3+, СD4+ і СD8+ не відрізнявся від показників контрольної групи незалежно від фази менструального циклу. На відміну від цього, нормалізація відносного числа лімфоцитів з рецепторами до показників гемостазу відмічалося через 9 місяців від початку контрацепції (p>0,05).

Таким чином, застосування диференційованого підходу до контрацепції у жінок з гіпотирозом забезпечує високу клінічну ефективність за одночасної нормалізації ендокринного та імунного статусу. Це дає нам право рекомендувати розроблену методику для широкого використання в системі практичної охорони здоровя на етапі передгравідарної підготовки у пацієнток з гіпотирозом і невиношуванням в анамнезі.

Вивчення особливостей подальшого перебігу вагітності показало, що серед основних розбіжностей між І й ІІ групами можна відмітити зниження частоти самовільного переривання вагітності (І група – 18,0% і ІІ – 6,0%) та загрози її переривання (І група – 26,0% і ІІ – 10,0%). Аналізуючи клінічні особливості 9 випадків дострокового переривання вагітності в І групі, відмічено, що в 4 (44,4%) спостереженнях це відбулося до 8 тижнів вагітності, а в 3 (33,3%) – в 10-12 тижнів і в 2 (22,2%) – в 14-16 тижнів. Рівень завмерлог вагітності складав 44,4% (4 випадки), а передчасне відшарування хоріона з вираженою кровотечею – 55,5% (5 випадків). Порівняно з цим, в ІІ групі всі 3 випадки мали місце до 8 тижнів вагітності, причому в 2 (66,6%) спостереженнях у вигляді завмерлої вагітності і в 1 – за рахунок кровотечі (33,3%). Всі пацієнтки одержували відповідну зберігаючу терапію. Отже, отримані клінічні результати підтверджують ефективність запропонованої нами передгравідарної підготовки з подальшим переходом на профілактику невиношування вагітності у пацієнток з гіпотирозом. Разом з тим, ми вважаємо, що не слід обмежуватися системою комплексних заходів тільки в І триместрі вагітності, а детально вивчити остаточні акушерські й перинатальні результати розродження.

Згідно з одержаними результатами за використання запропонованої нами методики після 20 тижнів вагітності відбулося зниження частоти плацентарної недостатності (І група - 51,2% і ІІ - 25,5%), прееклампсії (І група - 34,1% і ІІ - 14,9%) і гестаційної анемії (І група - 75,6% і ІІ - 51,1%). Розбіжності в рівні погіршення соматичної захворюваності та респіраторної інфекції носили менш виражений характер.

Одним з основних підтверджень ефективності запропонованої методики є зниження частоти передчасних пологів (ПП) у жінок ІІ групи (І група - 29,3% і ІІ - 12,8%) при незмінному рівні переношеної вагітності (по 1 випадку у кожній групі). В даний час невиношування і недоношування вагітності розглядають як взаємозв'язані процеси (О.І. Заяць-Кахновець, 2005; С.П. Писарєва, 2006).

Відмічено також зміну терміну розвитку ПП: якщо на тлі проведення загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів ПП відбулися в 28-32 тиж. (50,0%), то в ІІ групі у половини обстежених вони розвивалися в 33-34 (50,0%) і в 35-36 тиж. (50,0%), що з перинатальних позицій є більш сприятливим моментом. При вивченні особливостей перебігу ПП в обох групах відмічено передчасний розрив плодових оболонок (І група - 75,0% і ІІ - 50,0%), стрімкі пологи (І група - 16,7% і ІІ - 50,0%) і передчасне відшарування нормальнорозташованої плаценти (тільки в І групі 8,3%).

Порівнюючи клінічний перебіг ІІ половини вагітності й характер ПП, слід вказати на наявність взаємозв'язку між частотою ПН і рівнем ПП у жінок із гіпотирозом (r = +0,68 в І і r = +0,76 в ІІ групі).

При розродженні жінок із гіпотирозом, які одержували лікувально-профілактичні заходи за різними методиками, встановлено істотні розбіжності в частоті й характері виниклихускладнень, які багато в чому також взаємозв'язані з невиношуванням і недоношуванням вагітності (А.В. Ткаченко, 2004). Особливо наочно це простежувалося в рівні передчасного розриву плодових оболонок (І група - 51,2% і ІІ - 29,8%), дистресу плода (І група - 26,8% і ІІ - 14,9%), аномалій пологової діяльності (І група - 24,4% і ІІ - 12,8%) та акушерських кровотеч (І група - 17,1% і ІІ - 10,6% відповідно).

Аналогічну закономірність відмічено і за проведення оцінки перинатальних наслідків розродження. На фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів була порівняно вищою частота асфіксії новонароджених (І група - 29,3% і ІІ - 14,9%), респіраторного дистрес-синдрому (І група - 24,4% і ІІ – 10,6%), інтраамніального інфікування (І група - 14,6% і ІІ - 6,4%) і пологового травматизму (тільки в І групі - 4,9%).

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, використання запропонованої лікувально-профілактичної методики дозволяє істотно знизити частоту невиношування і недоношування вагітності, а також основних акушерських і перинатальних ускладнень за рахунок комплексного впливу на функціональний стан ФПК і зменшення рівня дисфункції щитовидної залози. Для більш глибокого розуміння процесів, що відбуваються, необхідно додаткове вивчення функціонального стану ФПК, гомеостазу і мікробіоценозу статевих шляхів, які тісно взаємопов’язані між собою (І.О. Тучкіна та співавт., 2005; В.В. Фадеев и соавт., 2005).

Результати проведених ехографічних досліджень свідчать, що істотні розбіжності між основними групами спостерігались з 29-30 тижнів. Найбільш наочно це простежується при оцінці частоти гіперехогенних включень у структурі плаценти (І група - 14,6% і ІІ - 6,3%) і гіпертрофії плаценти (І група - 12,2% і ІІ - 4,2%). Напередодні розродження відмічено зниження рівня плацентографічних змін за використання розробленої нами лікувально-профілактичної методики, що підтверджується розбіжностями таких параметрів, як гіперехогенні включення в структурі плаценти (І група - 34,1% і ІІ - 19,1%), гіпер- (І група - 21,9% і ІІ - 10,6%) та гіпотрофія плаценти (І група - 17,1% і ІІ - 6,3%), а також контрастування базальної пластини (І група - 17,1% і ІІ - 6,3%) і варикозне розширення судин (І група - 19,5% і ІІ - 6,3%). Результати плацентографічних досліджень свідчать про позитивний вплив запропонованої методики на функціональний стан плаценти, особливо з 29-30 тижнів, коли у жінок із гіпотирозом найчастіше починаються ПП.

Особливої уваги заслуговують результати проведених допплєромет-ричних досліджень, які слід вважати високоінформативними (Ю.В. Давидова, 2005). При початковому обстеженні пацієнток з вагітністю 20-22 тижні достовірних розбіжностей між І й ІІ групами не спостерігалося (р>0,05), проте порівняно з контрольною групою у жінок із гіпотирозом відмічено достовірне збільшення СДВап (І група - до 3,78±0,07 і ІІ - до 3,76±0,06; р<0,05) і ПК (І група - до 0,12±0,01 і ІІ - до 0,12±0,01; р<0,05). На відміну від цього, у 29-30 тиж. достовірні розбіжності між контрольною та ІІ групами були відсутні (р>0,05), а в І групі всі параметри залишалися достовірно збільшеними порівняно як із контрольною, так і з ІІ групами (р<0,05). У 38-39 тиж. аналогічна закономірність цілком зберігалася. Профілактичне використання запропонованого нами комплексу заходів дозволяє запобігти порушенню матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину, починаючи з 29-30 тиж. вагітності, що корелює із наведеними вище плацентографічними даними.

Достовірні фетометричні зміни мали місце в обстежених І групи напередодні розродження (біпарієтальний розмір - до 82,7±1,5 мм; р<0,05 і діаметр живота - до 96,7±1,4 мм; р<0,05), у всіх інших спостереженнях розбіжності відсутні (р>0,05). Достатньо інформативними і показовими є отримані ендокринологічні показники. У порівняльному аспекті можна констатувати у пацієнток ІІ групи відсутність достовірних розбіжностей з показниками пацієнток контрольної групи за двома параметрами: Е і ПГ (р>0,05), що зумовлено, на нашу думку, позитивним впливом профілактичного застосування антигомотоксичних препаратів. Порівняно з цим в 29-30 тиж. зберігалися достовірні розбіжності з боку таких параметрів, як ХГ (І група - до 183,9±13,4 нмоль/л і ІІ - до 185,1±15,5 нмоль/л; р<0,05) і Кр (І група - до 781,2±23,1 нмоль/л і ІІ - до 770,8±17,1 нмоль/л; р <0,05). В 38-39 тиж. додатково до цього відмічено і достовірне зменшення рівня ПЛ (І група - до 212,1±12,5 нмоль/л і ІІ - до 215,4±10,1 нмоль/л; р<0,05).

Проведення оцінки рівнів в крові тироїдних гормонів показало відсутність достовірних відмінностей між показниками основних груп лише в 10-12 тиж. (p>0,05), на тлі використання розробленої методики відмічено достовірне збільшення ТТГ за одночасного зниження Т3 і Т4 (р<0,05), починаючи з 20-21 тижня вагітності, що зберігалось до розродження.

Крім того, слід вказати на зменшення ехографічних параметрів щитовидної залози у вигляді дифузних (І група - 56,0% і ІІ – 28,0%) і кістозних змін (І група - 18,0% і ІІ – 8,0%) порівняно з незмінною структурою щитовидної залози (І група - 26,0% і ІІ – 64,0%).

Узагальнюючи результати проведених досліджень щодо вивчення функціонального стану ФПК, слід зазначити, що використання запропонованої нами лікувально-профілактичної методики дозволяє запобігти плацентографічним, допплєрометричним і фетометричним змінам. Дисгормональні порушення, а саме зниження рівня плацентарних гормонів (ХГ і ПЛ) на фоні одночасного посилення функції надниркових залоз та тироїдної дисфункції свідчать про достатньо глибокі ендокринологічні зміни у жінок із гіпотирозом, усунути які в повному обсязі за рахунок гормональної корекції не уявляється можливим. Водночас, отримані результати дозволяють пояснити зниження частоти невиношування і недоношування у обстежених жінок як результат поліпшення функціонального стану щитовидної залози і ФПК.

Результати проведених біохімічних досліджень у 20-22 тижні вагітності свідчать про відсутність достовірних розбіжностей з боку всіх досліджуваних параметрів у пацієнток І та ІІ груп (р>0,05). Порівняно з контрольною групою у жінок із гіпотирозом відмічено достовірне збільшення вмісту ЛП (І група - до 65,1±1,9 Од/л і ІІ - до 64,7±1,8 Од/л; р<0,05), ТГ (І група - до 4,2±0,2 ммоль/л і ІІ - до 4,3±0,3 ммоль/л; р<0,05) і ЛФ (І група - до 181,5±8,3 МО/л і ІІ – до 178,3±7,1 МО/л; р<0,05).

Аналогічна закономірність зберігалась і напередодні розродження. Відсутність достовірних розбіжностей із боку основних біохімічних показників між основними групами жінок із гіпотирозом свідчать про наявність початкових порушень гомеостазу внаслідок високого рівня екстрагенітальної патології та відсутності спеціалізованої передгравідарної підготовки.

При оцінці стану мікробіоценозу статевих шляхів серед обстежених жінок у 20-22 тижні відмічено відсутність достовірних розбіжностей між І й ІІ групами (р>0,05). Проте щодо контрольної групи необхідно вказати на достовірне зниження кількості лактобацил (І група - до 5,1±0,2 КУО/мл і ІІ - до 5,2±0,2 КУО/мл; р<0,05) і біфідобактерій (І група - до 4,8±0,3 КУО/мл і ІІ - до 4,6±0,4 КУО/мл; р<0,05) на тлі одночасного збільшення кількості штамів стафілококів (І група - до 3,6±0,3 КУО/мл і ІІ - до 3,3±0,3 КУО/мл; р<0,05) і появи таких мікроорганізмів, як ешерихії, протей, гриби роду Candida, мікоплазм і хламідій. У 29-30 тижнів вагітності розбіжності мікробіологічних показників залежно від використовуваної лікувально-профілактичної методики набувають достовірного характеру: лактобацил (І група - до 3,1±0,1 КУО/мл і ІІ - до 5,1±0,2 КУО/мл; р<0,05), біфідобактерій (І група - до 2,9±0,1 і ІІ - до 4, 4±0,3 КУО/мл; р<0,05), молочнокислих стрептококів (І група - до 1,2±0,1 і ІІ - до 2,1±0,2 КУО/мл; р<0,05), ешерихій (І група - до 1,4±0,07 і ІІ - до 3,76±0,06 КУО/мл; р<0, 05), протея (І група - до 2,0±0,2 і ІІ - до 1,0±0,1 КУО/мл; р<0,05), грибів роду Candida (І група - до 1,6±0,1 і ІІ - до 0,8±0,1 КУО/мл; р<0,05), стафілококів (І група - до 4 ,9±0,2 і ІІ - до 2,6±0,2 КУО/мл; р<0,05), мікоплазм (І група - до 1,4±0,1 і ІІ - до 0,6±0,1 КУО/мл; р<0,05) і хламідій (І група - до 1,8±0,2 і ІІ - до 0,8±0,1 КУО/мл; р<0,05). Аналогічна закономірність зберігалася і напередодні розродження. Отримані результати мікробіологічних досліджень свідчать про позитивний вплив запропонованої лікувально-профілактичної методики профілактики невиношування і недоношування вагітності у жінок із гіпотирозом і невиношуванням в анамнезі.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, з метою зниження частоти невиношування і недоношування вагітності, а також акушерських і перинатальних ускладнень у жінок із гіпотирозом необхідно використовувати предгравідарну підготовку з включенням гормональної контрацепції та антигомотоксичної терапії, а в подальшому - запропонований лікувально-профілактичний комплекс, що грунтується на корекції ендокрино-логічних, метаболічних і мікробіологічних порушень. Істотне зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень на фоні поліпшення перинатальних наслідків розродження дозволяє рекомендувати розроблену методику для широкого використання в системі практичної охорони здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації теоретично узагальнено і запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти непланованої вагітності і невиношування у жінок з гіпотирозом шляхом вивчення клініко-ехогра-фічних, допплєрометричних, ендокринологічних, біохімічних і мікробіологічних особливостей, а також розробки комплексу передгравідарної підготовки і лікувально-профілактичних заходів.

1. Ефективність розробленої методики передгравідарної підготовки складає 98% за коефіцієнта Перля – 2,01. Через 3 місяці найчастіше відмічаються міжменструальні кровомазання (14%), надмірна маса тіла (12%), емоційна лабільність (10%) та нудота (8%), а через 12 місяців вони спостерігаються в поодиноких випадках (від 2 до 4%). Крім того, за досліджуваний період знизилася частота порушень менструального циклу (з 18 до 8%), патологічних змін шийки матки (з 14 до 6%) та запальних процесів репродуктивної системи (з 18 до 6%).

2. Частота повторного невиношування вагітності у жінок з гіпотирозом складає 18,0% при рівні загрози її переривання 26,0%. Частіше за все вагітність переривається до 8 тиж. (44,4%) і проявляється матковою кровотечею за рахунок передчасного відшарування хоріона (55,6%), рідше в 10-12 (33,3%) і 14-16 тиж. (22,2%) на фоні завмерлої вагітності (44,4%).

3. Перебіг другої половини вагітності й пологів у пацієнток з невиношуванням на фоні гіпотиреозу характеризується високою частотою плацентарної недо-статності (51,2%), прееклампсії (34,1%), гестаційної анемії (75,6%), перед-часних пологів (29,3%), аномалій пологової діяльності (24,4%) і дистресу плода (26,8%).

4. Перинатальні результати розродження жінок з невиношуванням на фоні гіпотиреозу характеризуються значним рівнем асфіксії новонароджених (29,3%), респіраторного дистрес-синдрому (24,4%) і інтраамніального інфікування (14,6%).

5. Використання запропонованої методики дозволяє знизити у жінок з гіпотирозом частоту невиношування в 3,0 рази, загрози переривання в ранні терміни – в 2,6, плацентарної недостатності – в 2,0, прееклампсії – в 2,3, гестаційної анемії – в 1,5, передчасних пологів – в 2,3, аномалій пологової діяльності – в 1,9, дистресу плода – в 1,8, асфіксії новонароджених – в 2,0 і інтраамніального інфікування – в 2, 3 разу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою передгравідарної підготовки у пацієнток з невиношуванням і гіпотирозом в анамнезі слід визначати початковий рівень естрогену і за нормальних показників призначати оральний контрацептив Ярина, а при знижених – препарат Нова-Ринг впродовж 1,5-2 років, у поєднанні з препаратом тироїду-композитум, після чого гормональна контрацепція продовжується самостійно. Необхідність повторного призначення антигомотоксичної терапії визначають індивідуально з урахуванням показників клініко-параклінічних спостережень.

2. Для зниження частоти невиношування вагітності, а також акушерських і перинатальних ускладнень у пацієнток з гіпотирозом необхідно після відміни різних варіантів гормональної контрацепції впродовж 3 місяців викори-стовувати дюфастон (1 таблетка двічі на день, з 14 по 25 день менструального циклу протягом 3 циклів), вобензим (3 драже тричі на день, 14 днів щомісячно впродовж 3 місяців), тироїд композитум в загальноприйнятому дозуванні та L-тироксин залежно від вмісту тироїдних гормонів. Після завершення профілактичної підготовки жінки з гіпотирозом отримують специфічну терапію до вагітності. Після настання вагітності в І триместрі, крім L-тироксину, рекомендується використовувати дюфастон під контролем вмісту ПГ, вобензим по 3 драже тричі на день з 5-6 тижнів вагітності протягом 1 місяця, струмель – по 1 таблетці тричі на день протягом всього 1 триместру і спаскупрель – в загальноприйнятому дозуванні також впродовж І триместру вагітності. Надалі в ІІ і ІІІ триместрах слід застосовувати препарати плацента-композитум і струмель залежно від функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Глазков И.С., Мамоненко–Морозова И.Ю. Акушерские и перинатальные исходы родоразрешения женщин с гипотиреозом // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 12. - Київ-Луганськ, 2005. - С. 17-21. Дисертант самостійно наби рала клінічний матеріал, проводила статистичну оборобку та узагальнення отриманих результатів, підготувала статтю до друку.

2. Глазков И.И., Мамоненко-Морозова И.Ю. Профилактика невынашивания беременности у женщин с гипотиреозом // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 1. - С. 108-111. Дисертант самостійно набирала клінічний матеріал, проводила статистичну обробку та підготувала статтю до друку.

3. Мамоненко-Морозова И.Ю. Оптимизация предгравидарной подготовки и профилактики невынашивания у женщин с гипотиреозом // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 2 (часть ІІ). - С. 73-75.

4. Мамоненко-Морозова И.Ю. Пути снижения акушерских и перинатальных осложнений у женщин с гипотиреозом // Збірник наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. – п. 15. – Кн. 3. – 2006. - . 39-43.

АНОТАЦІЯ

Мамоненко-Морозова І.Ю. Передгравідарна підготовка і профілактика невиношування у жінок з гіпотирозом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2007.

Наукову роботу присвячено зниженню частоти непланованої вагітності і невиношування у жінок з гіпотирозом на підставі вивчення клініко-ендокринологічних, функціональних, біохімічних і мікробіологічних особливостей,