ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ
Мохаммед М А Аді
УДК 616.65-006/.-007.61-089
РОЗРОБКА ПОКАЗАНЬ ТА ВИБІР МАЛОІНВАЗИВНИХ ТРАНСУРЕТРАЛЬНИХ МЕТОДІВ ВІДНОВЛЕННЯ СЕЧОВИДІЛЕННЯ У ХВОРИХ НА ДОБРОЯКІСНУ ГІПЕРПЛАЗІЮ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ З ВИСОКИМ ОПЕРАТИВНИМ РИЗИКОМ
14.01.06 – урологія
Автореферат
Дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Ухаль Михайло Іванович,
Одеський державний медичний університет МОЗ України
професор кафедри урології та нефрології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Возіанов Сергій Олександрович,
Інститут урології АМН України,
завідувач відділу рентгенендоурології та літотрипсії;
доктор медичних наук, професор
Щербак Олександр Юрійович,
Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П. Л. Шупика МОЗ України,
професор кафедри урології.
Провідна установа: Донецький державний медичний університет МОЗ України,
кафедра урології та оперативної нефрології.
Захист відбудеться “..19..”.....червня........ 2007 р. о ...13..... годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України (04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9 а).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН України (04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9 а).
Автореферат розісланий “.10...”.......травня...............2007 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
ст. н. співробітник, канд. мед. наук Старцева Л.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є найбільш частим захворюванням у чоловіків середнього та похилого віку (Н. А. Лопаткин, 1997; P. Boyle, 1994). За даними Павлової Л. П. та співавторів (2002), захворюваність на ДГПЗ в Україні знаходиться на рівні середньоєвропейських показників і становить 434,3 на 100 тис. населення. Аналізуючи поширення захворюваності на ДГПЗ, Люлько А. В. та співавтори (2004) відзначають явища загального старіння людської популяції, що відзначалися у другій половині ХХ сторіччя. До сьогоднішнього часу найбільш ефективним способом лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози залишається оперативне видалення гіперплазованих тканин простати (С. П. Пасєчніков, С. О. Возіанов, 2000; О. В. Шуляк, 2002). Серед методів радикального оперативного лікування найбільше розповсюдження отримали черезміхурова простатектомія та трансуретральна електрорезекція гіперплазованої тканини передміхурової залози (Ю. А. Пытель, А. З. Винаров, 1999; Ю. П. Серняк та співавт., 1999). Разом з тим, застосування у більшості хворих на ДГПЗ, ускладненою гострою затримкою сечі, таких інвазивних методів оперативного лікування як черезміхурова простатектомія, трансуретральна електрорезекція гіперплазованої тканини простати (ТУР), не завжди можливе в зв’язку з похилим віком, наявністю у цих хворих важких супутніх захворювань (серцевої і легеневої недостатності, цукрового діабету, післяінфарктних змін міокарду, післяінсультних порушень та ін.), а медикаментозні методи відновлення відтоку сечі у цих хворих недостатньо ефективні (В. Г. Бедный, 1997; С. О. Возіанов та спіавт., 2002; Q. Yang, T. J. Peters; 2001). Останнім часом для підвищення ефективності оперативного лікування хворих на ДГПЗ розроблено ряд малоінвазивних трансуретральних оперативних втручань (А. А. Камалов та спіавт., 1997; А. Г. Мартов, Д. С. Меринов, 2000; В. М. Лісовий, С. М. Сукманський, 2004). Ефективне використання відомих малоінвазивних методів у хворих з ДГПЗ і високим оперативним ризиком та розробка нових ще більш ефективних є надзвичайно актуальною проблемою урології.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової державної науково–дослідної роботи кафедри урології ОДМУ за темою “Уродинамічні та нейроваскулярні порушення нижніх сечових шляхів в урологічних хворих” (номер державної реєстрації № 0103U007950).
Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність лікування і якість життя хворих на гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком шляхом розробки нових та оптимального використання відомих трансуретральних малоінвазивних методів оперативного втручання, спрямованого на відновлення самостійного сечовиділення.
Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження.
1. Вивчити ефективність відомих паліативних методів оперативного лікування хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком.
2. Вивчити ефективність відомих радикальних методів оперативного лікування хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком.
3. Обґрунтувати показання і вибір малоінвазивних трансуретральних методів оперативного відновлення сечовипускання у хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком в залежності від розмірів гіперплазованої тканини простати.
4. Обґрунтувати показання до застосування комбінованих малоінвазивних трансуретральних методів лікування порушеного сечовипускання у хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком.
5. Вивчити ефективність застосування одного або комбінування декількох трансуретральних малоінвазивних методів оперативного лікування хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком.
Об'єкт дослідження – хворі на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком.
Предмет дослідження – оптимізація малоінвазивних ендоуретральних методів оперативного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком, шляхом розробки нових та оптимального використання відомих трансуретральних малоінвазивних методів оперативного відновлення самостійного сечовиділення.
Методи дослідження – клініко–лабораторні, біохімічні, рентгенологічні, ультразвукові, допплерографія, морфологічні, мікробіологічні та статистичні ( критерій Стьюдента t.).
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі дослідження ранніх і пізніх ускладнень паліативного та радикального оперативного лікування хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком обґрунтовані показання і вибір відомих малоінвазивних трансуретральних методів оперативного відновлення сечовипускання з невеликими розмірами гіперплазованих тканини простати.
Вперше розроблено новий малоінвазивний трансуретральний комбінований спосіб оперативного лікування хворих з великими розмірами ДГПЗ і високим оперативним ризиком.
Вперше розробленоий новий малоінвазивний трансуретральний спосіб оперативного лікування хворих на ДГПЗ вивчена ефективність застосування поєднаних трансуретральних малоінвазивних методів оперативного лікування хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком та наявності у них супутнього абсцесу простати.
Практичне значення одержаних результатів.
Обґрунтовані та впроваджені в клінічну практику критерії вибору хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком для застосування оптимальних трансуретральних малоінвазивних методів оперативного лікування з метою відновлення самостійного сечовиділення та поліпшення якості життя пацієнтів.
Обґрунтовані критерії вибору комбінованих малоінвазивних трансуретральних методів оперативного лікування з метою відновлення самостійного сечовиділення у хворих в залежності від розмірів ДГПЗ і високим оперативним ризиком.
Впроваджено в клінічну практику застосування комбінованих малоінвазивних трансуретральних методів оперативного лікування хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком.
Особистий внесок здобувача. Ідея работи запропонована науковим керівником. Здобувачем особисто виконаний патентно–інформаційний пошук, огляд та аналіз літератури, щодо даної теми. Разом з керівником визначені мета й задачі дослідження, проведено відбір хворих, оперативне лікування. Автором проведено динамічне спостереження за хворими під час дослідження, аналіз, систематизація і статистична обробка отриманих результатів дослідження, опубліковані основні положення дисертації, проведено обговорення отриманих результатів, сформульовані висновки та практичні рекомендації, оформлені патенти на винахід.
Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертації викладені й обговорені на: засіданнях Одеського наукового товариства урологів (Одеса, 2004, 2005 р.), міжнародній науково–практичній конференції молодих вчених Одеського державного медичного університету “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004, 2005 р.), Всеукраїнській науково–практичній конференції (Чернівці, 2006 р.).
Матеріали дисертації використовуються в роботі урологічних клінік Одеської обласної лікарні та міської лікарні № 10. Інформація про досліджені нові методи лікування включена в лекційний цикл з урології для студентів 6 курсу і лікарів–інтернів в Одеському медичному університеті.
Публікації за темою дисертації. За результатами дисертації опубліковано 9 наукових праць: 4 – у вигляді статей у профільних наукових виданнях, включених до переліку рекомендованих ВАК України, (з них 3 – самостійні). Отримані два деклараційних патенти України на корисну модель.
Обсяг та стуктура дисертації. Диссертаційна робота викладена на 123 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 16 таблицями, 9 рисунками. Бібліографічний показчик включає 226 використаних джерел, серед них – 124 авторів з України та країн СНД і 102 – зарубіжних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РАБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Дослідження базується на аналізі клінічних спостережень, проведених на базі обласної клінічної лікарні м. Одеси. За період з 2001 по 2006 рр. було комплексно обстежено 178 чоловіків із наявністю доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) віком від 54 до 85 років. Діагноз ДГПЗ підтверджувався за допомогою об’єктивного, рентгенурологічного та ультразвукового досліджень. Для виключення раку передміхурової залози у сироватці крові досліджували кількість простатоспецифічного антигену. У 34,3% перебіг ДГПЗ був ускладнений розвитком субкомпенсованої хронічної серцево–легеневої недостатньості; у 16,4% – хронічної ниркової недостатньості 2–3 стадії; у 14,3% – спостерігалися тяжкі порушення серцевого ритму; у 8,3% – мали місце суттєві післяінсультні порушення, ще у 8,3% – тяжкий цукровий діабет, а у 4,1% – уретерогідронефроз.
Всі хворі з ДГПЗ були розподілені на 3 клінічні групи. –
Дослідна група № 1 (n=110) – хворі на ДГПЗ з високим оперативним ризиком, яким проводилися малоінвазивні оперативні втручання:
підгрупа А (n=66) – хворі, яким проводилось тільки паліативне оперативне втручання – троакарна епіцистостома (n=53), або цистолітостомія (n=13);
підгрупа В (n=21) – хворі, яким проводились трансуретральні малоінвазивні операції - трансуретральна інцизія шейки + парціальни резекція простати (n=8), або ТУР-інцизія шийки сечового міхура та простатичного відділу уретри (n=13);
підгрупа С (n=16) – хворі, яким проводилась трансуретральна етанолова абляція гіперплазованих тканин простати з подальшим парціальним видаленням цих тканин;
підгрупа D (n=7) – хворі, яким проводилась установка ендоуретрального стента.–
Дослідна група № 2 (n=53) – хворі на ДГПЗ з високим оперативним ризиком, яким проведені традиційні інвазивні оперативні втручання по видаленню гіперплазованої тканини простати – трансвезікальна простатектомія (n=33), або ТУР гіперплазованої тканини (n=20).–
Дослідна група № 3 (n=15) – хворі на ДГПЗ, ускладнену абсцесом простати, яким одночасно проводилась парціальна резекція гіперплазованої тканини передміхурової залози та розтин абсцесу.
Всім хворим проводили повне клінічне обстеження, яке включало фізикальне обстеження, загальний аналіз крові, біохімічне дослідження крові з обов’язковим визначенням рівня сечовини та креатиніну, глюкози та електролітів у сироватці крові, коагулограми, бактеріальне дослідження сечі, аналіз секрету передміхурової залози, оглядово–екскреторна урографія, ультразвукове дослідження органів сечостатевої системи.
Для виключення раку передміхурової залози хворим проведено дослідження рівня простато–специфічного антигену (ПСА).
Функціональний стан нижніх відділів сечового тракту, зокрема функції сфінктера уретри та шийки сечового міхура, накопичувальної та евакуаторної функції сечового міхура, його електричні потенціали оцінювалися за допомогою комплексних уродинамічних досліджень за допомогою комп’ютеризованої системи для уродинамічної діагностики PICO–compact (Menfis Biomedica, Bologna).
Результати власних досліджень.
Для вирішення питання, чи необхідно більш широке використання відомих малоінвазивних оперативних втручань та розробка нових методів при ДГПЗ у хворих з високим оперативним ризиком, нами проведено вивчення ефективності традиційних інвазивних та паліативних операцій у цих пацієнтів.
Дослідження частоти та причин ускладнень після паліативного оперативного лікування хворих з гострою затримкою сечі, зумовленою ДГПЗ та високим оперативним ризиком проведено у 66 хворих, які знаходилась на лікуванні в урологічному відділенні Одеської обласної клінічної лікарні за період з 2001 по 2006 р. Вік обстежених хворих від 65 до 84 років.
Для відведення сечі 13 хворим з наявністю конкрементів у сечовому міхурі виконали стандартну епіцистостомію з одночасним видаленням конкрементів із сечового міхура. Іншим 53 хворим на ДГПЗ, у яких виникла гостра затримка сечі, була виконана перкутанна троакарна епіцистостома.
З ускладнень раннього післяопераційного періоду у 6 (46,1%) із 13 хворих після виконання стандартної епіцистостомії розвинулося гнійне запалення рани. За даними лабораторного та бактеріологічного досліджень у даних хворих до оперативного втручання в сечовому міхурі мав місце інфекційний запальний процес. Серед збудників інфекційного запалення сечового міхура у 52% хворих із сечі була висіяна кишкова паличка; у 35% – протей; у 8% – клебсієла і у 4% – синьогнійна паличка. Аналізуючи високу частоту інфікування ран у цих хворих, зроблено висновок, що причиною цього ускладнення було попереднє інфекційне запалення сечового міхура, похилий вік хворих та травмування тканин під час оперативного втручання. Середній ліжко–день перебування пацієнтів з інфікованими ранами на стаціонарному лікуванні склав (16,4±1,5) діб.
У хворих з перкутанною епіцистостомою серед ускладнень раннього післяопераційного періоду у 8 (15,1%) із 53 пацієнтів мало місце випадіння дренажної трубки з розвитком сечових флегмон у порожнину таза та в область передньої черевної стінки. Причиною випадіння епіцистостоми було необережне поводження хворих похилого віку з дренажними трубками (затискання тулубом під час сну та вставання з ліжка). Усім цим хворим одразу ж після встановлення діагнозу “сечова флегмона передньої черевної стінки та тазу” виконані повторні, вже відкриті, оперативні втручання, спрямовані на відновлення епіцистостоми і дренування сечових флегмон. Один із цих хворих з сечовою флегмоною таза та передньої черевної стінки на 7 день після повторного оперативного втручання помер від прогресування гнійно–септичних та інтоксикаційних ускладнень. Середній ліжко–день перебування пацієнтів з розвиненими сечовими флегмонами на стаціонарному лікуванні склав (23,4±1,8) дня.
При вивченні віддалених результатів після паліативних операцій у терміни від 1 до 3 років від моменту операцій, основними ускладненнями були порушення роботи епіцистостомічних дренажів, сечова інфекція з розвитком гострого циститу та пієлонефриту (у 40,8% хворих). Прогресування інфекційного запального процесу в нирках та сечових шляхах привело до розвитку термінальної хронічної ниркової недостатності у 11,3% хворих.
За аналізом оцінки хворими якості життя (QoL) до і після паліативних операцій підтверджене істотне погіршення останнього. Так, до оперативних втручань QoL складала 3,2±0,4 балів, а через 3 міс після операції – 5,9±0,6 (p < 0,01).
Дослідження ефективності традиційних інвазивних методів оперативного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози та високим оперативним ризиком проведено у 53 хворих. Вік досліджених хворих від 66 до 84 років. У 20 (37,7%) з них під спиномозковою анестезією проведена типова трансуретральна резекція (ТУР) гіперплазованих тканин простати. Іншим 33 (62,3%) хворим проведено відкрите черезміхурове видалення гіперплазованих тканин простати. В ранньому післяопераційному періоді (з 1 по 7 день) хворим з використанням інвазивних оперативних втручань проводилося традиційне лікування із застосуванням антибіотиків широкого спектру дії, цефалоспоринів, фторхінолонів. Інфузійна терапія проводилась з визначенням об’єму інфузії в кожному випадку індивідуально (в середньому до 1000 – 1200 мл на добу).
Середе змін в стані серцево–судинної системи в ранньому післяопераційному періоді звертало на себе увагу різке підвищення в ранньому післяопераційному періоді середньодобового артеріального тиску з (142,3±5,2) до (182,5±9,1); (p < 0,05) та средньодобового діастолічного артеріального тиску з (81,7±5,4) до (119,9±7,8); (p < 0,05).
У хворих після ТУР післяопераційними ускладненнями серцево–судинного генезу став розвиток гострого інфаркта міокарду у 5,7%, який був причиною смерті одного з пацієнтів. Після відкритого оперативного втручання гострий інфаркт міокарду розвився у 3 (9,1%) з 33 оперованих. Прогресування серцевої недостатності та пневмонії на тлі мікротромбозу легеневих судин стало причиною смерті одного з них на 4 добу після операції.
Аналіз інших інтраопераційних та ранніх післяопераційних ускладнень наведено в таблиці 1.
Таблиця 1
Порівняльна характеристика ускладнень традиційних інвазивних методів оперативного лікування хворих на ДГПЗ за результатами раннього післяопераційного період
Вид лікування | Кіль–кість хворих | Крововтрата, мл | Уретральне
дренуван–ня, діб | Інфекційні ускладнення, %
інфікуван–ня рани | пієлонеф–рит | епідидиморхіт
ТУР простати | 20 | 160,824,5 | 3– | 15,0 | 15,0
Черезміхурова простатектомія | 33 | 320,827,5 | 5 | 45,4 | 18,2 | 17,8
Із наведених в таблиці 1 даних видно, що в ранньому післяопераційному періоді має місце висока частота розвитку інфекційного запального процесу в ранах після черезміхурової простатектомії. Так інфікування ран розвинулось у 45,4% хворих, що пов’язане зі зниженими захисними властивостями організму з віком, термінами захворювання та інфекцією сечі.
Більш віддалені заключні показники перебігу післяопераційного періоду та тривалості лікування наведені в таблиці 2.
Таблиця 2
Порівняльна характеристика пізніх ускладнень при традиційних інвазивних методах оперативного лікування хворих на ДГПЗ
Вид лікування | Кількість хворих | Відновлення самост. сечо–випускання, день | Ускладнення сечовипускання | Тривалість стаціонарного лікування (середній л/д)
відсутнє се–човипускан–ня (к–сть хворих) | нетримання сечі (к–сть хворих)
ТУР простати | 20 | 4– | 2 | 13,1±1,9
Черезміхурова простатектомія | 33 | 5–6 | 1– | 21,4±2,3
Таким чином, застосування традиційних паліативних операцій при гострій затримці сечі у хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком є недостатньо ефективним. Використання традиційних інвазивних методик оперативного втручання у хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком приводить до розвитку в ранньому і пізньому післяопераційному періоді значної кількості ускладнень і навіть летальних наслідків. За аналізом показників, ТУР передміхурової залози більш результативна, ніж відкрита простатектомія, але і вона не позбавлена суттєвих ускладнень. Це дає підставу для пошуку менш травматичних методів оперативного втручання у хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком.
Із наведених в таблиці 1 даних видно, що у 3,0% хворих після відкритого оператиного втручання не відновилось самостійне сечовиділення, а після ТУР гіперплазованих тканин простати у 20% – нетримання сечі.
При виборі малоінвазивного методу для оперативного лікування хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком, рахували за доцільне використання у пацієнтів з розмірами гіперплазованих тканин простати до 50 см3 методу інцизії шийки сечового міхура і передміхурової залози. У хворих з розмірами гіперплазованих тканин простати до 60 см3, а також у пацієнтів з ДГПЗ і супутнім розвитком у них абсцесу простати метод інцизії доповнений нами одночасним частковим видаленням гіперплазованих тканин простати.
Дослідження проведено у 53 хворих. Всі хворі, крім пацієнтів з ДГПЗ і абсцесом простати, звернулись за допомогою в лікарню в зв’язку з розвитком гострої затримки сечі. У зв’язку з неефективністю використання консервативних методів, з метою відновлення сечовиділення хворим з невеликими розмірами передміхурової залози та високим оперативним ризиком було виконано троакарну цистостомію. Враховуючи попередні дослідження ефективності використання паліативного способу використання троакарної епіцистостомії, цей спосіб був використанний нами як короткостроковий проміжний етап оперативного втручання для надання невідкладної допомоги хворим та проведення їм дообслідування і інтенсивного компенсаторного лікування супутньої соматичної патології з метою підготовки до другого етапу оперативного втручання – інцизію або часткову резекцію гіперплазованих тканин. Вік цих хворих коливався від 58 до 79 років.
За даними ультразвукового дослідження, у 13 хворих розміри передміхурової залози не перевищували (50,4±2,1) см3. У всіх цих хворих в анамнезі був хронічний простатит. Враховуючи високий ризик оперативного втручання в зв’язку із супутньою патологією, оптимальним вибором оперативних втручань для відновлення самостійного сечовипускання у цих хворих була інцизія шийки сечового міхура і задньої уретри.
У 8 хворих за даними УЗД, розміри передміхурової залози в середньому складали (62,4±3,8) см3. Хворим цієї групи крім інцизії шийки сечового міхура і задньої уретри проводилося часткове видалення гіперплазованих тканин передміхурової залози. Крововтрата під час операцій в середньому становила (55,0±7,5) мл і була повністю компенсована сольовими розчинами кровозамінників без зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, білків та електролітного складу крові.
Із ускладнень з боку серцево–судинної системи у 12,0% хворих розвинулись приступи стенокардії, які виникли на тлі підвищення артеріального тиску. На відміну від вищенаведених інвазивних оперативних втручань, розвитку інфаркту міокарда і летальних наслідків у хворих з використанням малоінвазивних трансуретральних оперативних втручань не було. Інфекційно–запальні ускладнення розвинулись у 4,8% хворих у вигляді гострого епідидиморхіту та у 9,1% хворих після видалення епіцистостоми на тлі загострення циститу розвився гострий пієлонефрит.
Дослідження функціонального сану нижніх сечових шляхів у хворих з малими размірами ДГПЗ та високим оперативним ризиком наведені в таблиці 3.
Таблиця 3
Результати віддалених субєктивних оцінок та обєктивних досліджень функції нижніх сечових шляхів у хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком
Показники | До операції | На 15 добу після операції | На 30 добу після операції | На 60 добу після операції
IPSS, бали | 19,61,6 | 15,72,2 | 12,41,3* | 11,11,4*
QоL, бали | 4,71,2 | 4,01,1 | 2,40,7* | 2,30,7*
QAVR, мл/с– | 5,91,4 | 9,71,1* | 13,11,3*
QMAX, мл/с– | 9,51,4 | 13,82,2* | 15,21,1*
Об’єм залишкової сечі, мл | 101,811,3 | 69,36,8* | 36,72,1* | 26,93,2*
Примітка. * – різниця статистично вірогідна у порівнянні з початковими результатами (p 0,05).
Як свідчать вищенаведені дані, оперативне лікування мало позитивний вплив на функцію нижніх сечових шляхів, що позначилося на всіх показниках функціонального стану нижніх сечових шляхів та покращання якості життя (QОL). Після відновлення самостійного сечовипускання у всіх хворих на 8–9 добу від початку оперативного втручання, троакарна цистостома була видалена. Термін стаціонарного лікування становив 10–11 ліжко–днів.
Таким чином, використання у хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком малоінвазивних оперативних втручань – інцизії шийки сечового міхура і задньої уретри, або інцизії шийки сечового міхура і задньої уретри з одночасною частковою трансуретральною електрорезекцією простати характеризується високою ефективністю, про що свідчать вищенаведені показники.
Відомо, що перебіг доброякісної гіперплазії передміхурової залози нерідко ускладнюється розвитком інфекційного запального процесу в нижніх сечових шляхах та в простаті. Патогенетичним фактором розвитку абсцесу простати у хворих на ДГПЗ є порушення сечовиділення на тлі гіперплазії передміхурової залози, середній та похилий вік цих хворих, супутній цукровий діабет, а також зниження специфічних і неспецифічних захисних імунологічних факторів.
Дослідження проведені у 15 хворих. Вік хворих коливався від 54 до 75 років.
Наявність у досліджуваних хворих абсцесу простати на тлі гіперплазії передміхурової залози підтверджували за даними характерних клінічних проявів, а також із застосуванням об'єктивного і рентгенологічного досліджень та ультразвукового сканування передміхурової залози. Гостра затримка сечі розвилася у 10 (66,7%) з 15 хворих. Клінічні прояви типові для гострого простатиту (больовий синдром, ірадіація болю, температура тіла, остуда) та результати об’єктивного дослідження давали підставу для попереднього встановлення діагнозу абсцесу передміхурової залози лише у 8 (53,3%) з 15 хворих. У решти хворих вищеназвані клінічні прояви, а також методи об’єктивного дослідження були зовсім не типовими для гострого гнійного запалення передміхурової залози. В усіх випадках найбільш достовірну інформацію про розташування абсцесу та його розміри отримували за допомогою спеціального ультразвукового ректального датчика та допплерографії.
Усім 15 хворим з абсцесом простати на тлі доброякісної гіперплазії передміхурової залози нами проведено оперативне лікування по розробленому нами комплексному методу (деклараційний патент № 11618 А 61 В 17/94 від 16.01.06). Під час оперативного втручання виявлено, що у 13 хворих в гнійно–деструктивний процес була залучена тільки одна доля передміхурової залози.
Розтин абсцесу проводили трансуретрально з одночасним видаленням гіперплазованої тканини передміхурової залози за допомогою електрорезектоскопа. З першого ж дня після оперативного втручання хворим проводилась сучасна антибактеріальна та патогенетична терапія. Термін антибактеріальної терапії і вибір антибіотиків визначали за результатами мікробілогічного дослідження видаленого гною з абсцесу та сечі.
Усі хворі добре перенесли оперативне втручання. Вже на другу добу після операції у них відзначалася нормалізація температури тіла. Після видалення катетера Фолі сечовипускання відновилося в усіх хворих. Розвитку сечових нориць, а також нетримання сечі не відмічено. Середня тривалість лікування хворих в умовах стаціонару складала (12,2 1,2) ліжко–днів.
Сумарна ефективність комбінованого лікування хворих з абсцесом простати на тлі ДГПЗ в ранні і віддалені строки дослідження наведена в таблиці 4.
Як видно із таблиці в результаті проведеного комплексного лікування на 30 і 60 добу після операції відзначалося статистично достовірне сумарне поліпшення субєктивних та клінічних сечовипускання: (I-PSS), якості життя (Qol) та уродинаміки.
Таблиця 4
Показники якості сечовипускання, якості життя у хворих з абсцесом простати на тлі гіперплазії передміхурової залози до– і післяоперативного втручання
Показники | До операції | На 12 добу після операції | На 30 добу після операції | На 60 добу після операції
IPSS, бал | 19,21,6 | 19,82,1 | 6,82,3* | 5,92,4*
Qol, бал | 4,81,1 | 5,10,8 | 1,80,7* | 1,40,7*
Q мін., мл/сек– | 5,91,8 | 12,11,6* | 12,82,1*
Q макс., мл/сек– | 9,32,4 | 19,23,1* | 19,83,2*
Кількість залишкової сечі, мл | 26416,0 | 30,94,2* | 21,84,3* | 18,52,1*
Примітка. * – різниця статистично достовірна (p 0,05).
Таким чином, трансректальне ультразвукове сканування та доплерографія є найбільш ефективним методом діагностики абсцесу простати та розмірів враження передміхурової залози. Хворим з абсцесом простати на тлі ДГПЗ ефективним методом лікування є трансуретральне оперативне втручання, направлене на оперативний розтин абсцесу та одночасне видалення електроножем гіперплазованої тканини передміхурової залози.
В останні роки у хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком для відновлення самостійного сечовипускання при гострій та хронічній затримці сечі крім вищезгаданих методів малоінвазивного лікування у вигляді інцизії шийки сечового міхура та парціальної електрорезекції гіперплазованої тканини передміхурової залози активно впроваджується в клінічну практику метод ендоуретрального стентування та етанолова абляція гіперплазованої тканини передміхурової залози. Разом з тим, вибір цих методів лікування хворих на ДГПЗ з високим оперативним ризиком, ефективність їх використання в залежності від збереження видільної функції сечового міхура та розмірів передміхурової залози практично не вивчалися.
Дослідження проведено у 23 хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком, у яких розвинулась гостра затримка сечі. У зв’язку з неефективністю консервативного лікування та з метою відновлення сечовиділення їм проведене паліативне оперативне втручання – троакарна епіцистостомія.
Вік хворих коливався від 64 до 77 років. Розміри гіперплазованих тканин передміхурової залози у цих хворих коливались від 60 до 80 см3.
В усіх цих хворих були важкі супутні захворювання (субкомпенсована серцево–легенева недостатність, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність та ін.).
З метою відновлення самостійного сечовипускання у 16 хворих нами розроблений новий спосіб комплексного малоінвазивного їх лікування (деклараційний патент № 12751 А 61 17/00 від 15.02.06). Цей спосіб базується на трансуретральному ін’єкційному введенні в гіперплазовану тканину передміхурової залози етилового спирту під місцевою анестезією та внутрішньовенним знеболюванням (рис. 1) з подальшим видаленням ішемізованих та некротизованої гіперплазованої тканини простати шляхом трансуретральної електрорезекції.
Рис 1. Пункція та введення в праву гіперплазовану долю передміхурової залози етилового спирту.
На підставі проведених досліджень до проведення трансуретральної електрорезекції гіперплазованої тканини простати у всіх хворих після введення етилового спирту місцевих та загальних ускладнень не було виявлено. При цистоскопії під час оперативного видалення гіперплазованої тканини у місцях введення спирту мав місце асептичний некроз гіперплазованої тканини, що підтверджено результатом гістологічного дослідження (рис. 2).
Важливим також був той факт, що у прилеглих до некрозу зонах гіперплазованих тканин передміхурової залози була виражена ішемія та тромбоз судин. Це підтверджувалось дуже незначною кровотечією під час ТУР, що дозволяло скоротити загальну тривалість операції, так як не затрачувався час для коагуляції. Так, крововтрата під час оперативного видалення ішемізованої, з ділянками некроза гіперплазованої тканини передміхурової залози, в середньому становила (45,55,0) мл, а термін оперативного втручання складав (20,14,8) хв.
Рис 2. Друга доба після введення етилового спирту. Зони асептичного некрозу ДГПЗ. Пофарбування гемотоксилін+эозин Х 400.
Це давало можливість виконати радикальне оперативне втручання з меншим ризиком для післяопераційних ускладнень. При аналізі перебігу післяопераційного періоду у хворих із застосуванням комплексного оперативного лікування суттєвих ускладнень у післяопераційному періоді не було зафіксовано. Середній термін стаціонарного лікування становив 6,71,2 ліжко–днів. Низька кровотеча під час операції у хворих із супутньою соматичною патологією дозволили виконати їм адекватне комплексне оперативне втручання та ефективно відновити сечовипускання і покращити якість життя (Qol), що підтверджується результатами дослідження, наведеними в таблиці 5.
Таблиця 5
Показники функціонального стану нижніх сечових шляхів після комплексного оперативного лікування хворих на гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком
Показники | На 10 добу після операції | На 30 добу | На 60 добу | На 90 добу
IPSS, бали | 19,21,6 | 7,82,3* | 6,82,3* | 5,92,4*
Qol, бали | 4,81,1 | 2,10,8* | 1,81,2* | 1,41,1*
Qср,мл/сек | 4,40,8 | 10,91,8* | 12,11,6* | 12,82,1*
Qмакс,мл/сек | 8,91,2 | 16,32,4* | 19,23,1* | 19,83,2*
Кількість залишкової сечі, мл | 101,27,0 | 30,94,2* | 21,84,3* | 18,52,1*
Примітка. * – різниця статистично достовірна (p 0,05).
Із наведених в табл.5 даних випливає, що показники функціонального стану нижніх сечових шляхів (I-PSS, Q ср., Q макс, залишкова кількість сечі) після комплексного оперативного лікування хворих на гіперплазію передміхурової залози суттєво покращуються у віддалені терміни після операції.
Таким чином, застосування спирт-етилової аблації у хворих на ДГПЗ і розмірами гіперплазованої тканини від 60 до 80 см3 та високим оперативним ризиком є високоефективним.
У 7 хворих на ДГПЗ і розмірами гіперплазованих тканин більше 80 см3 та дуже високим оперативним ризиком (після перенесення 2–3 інфарктів або інсультів) з метою відновлення самостійного сечовипускання використовували патентований ендоуретральний стент (“Z–ендос–У”, виробництва Україна), який самофіксувався в простатичному відділі сечівника. Розмір стенту підбирався індивідуально для кожного хворого в залежності від розміру гіперплазованої тканини передміхурової залози та простатичного відділу сечівника. З 7 хворих, у яких застосували ендоуретральний стент, самостійне сечовипускання відновилось у 6 чол. Середня швидкість сечовипускання та якість життя у цих хворих (Q ср., Qol) на 30 добу після застосування стенту становили (8,91,1) мл/с та (2,80,8) балів, відповідно, що суттєво відрізнялось від аналогічних показників до встановлення стенту (4,10,9) мл/с та (4,70,6) балів, відповідно. З основних клінічних проявів в ранні терміни після встановлення стента у 5 хворих була помірна, а у одного досить сильна біль в кінці сечовиділення. Середній ліжко–день перебування цих хворих на стаціонарному лікуванні становив 4,71,2 днів.
Слід підкреслити, що у хворого з негативним результатом стентування кількість залишкової сечі до застосування стенту дорівнювала 350 мл, а скорочувальна функція детрузора за даними цистотонометрії не перевищувала 15 мл вод. ст. при заповнені сечового міхура до 450 мл і позивів до сечовиділення. Враховуючи ці дані, йому була проведена троакарна цистостомія.
ВИСНОВКИ
В дисертації приведено теоретичне узагальнення та нове виршенння наукової задачі – оптимального використання відомих трансуретральних малоінвазивних методів оперативного втручання у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком та розробка і застосування у цих хворих нових оперативних методів, спрямованих на відновлення самостійного сечовипускання, підвищення ефективності лікування та якості життя.
1. Встановлено, що традиційні паліативні операції у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози і високим оперативним ризиком у ранньому післяопераційному періоді ускладнюються розвитком у 15,1% порушення роботи епіцистостоми у зв’язку з випадіння дренажної трубки із порожнини сечового міхура з розвитком сечового запливу, та інфікуванням ран у 46,1% пацієнтів після відкритої епіцистостомії, а у віддалені терміни дослідження – розвитком у 40,8% випадків гнійних запальних процесів в сечових шляхах і нирках і у 11,3% випадків термінальної стадії хронічної ниркової недостатності.
2. Встановлено, що при проведені традиційних інвазивних оперативних втручань (трансуретральному та відкритому черезміхуровому) видалені гіперплазованої тканини у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком операційна травма та крововтрата є причиною погіршення перебігу артеріальної гіпертензії, стенокардії, розвитку у 5,7 і 9,1% пацієнтів, відповідно, гострого інфаркта міокарду та інфекційного запалення ран у 45,4% пацієнтів після відкритого оперативного втручання.
3. Доведено, що застосування трансуретральних малоінвазивних оперативних втручань (розтину шийки сечового міхура та простатичного відділу уретри) у випадках об’єму простати до 50 см3 та його доповнення частковою електрорезекцією гіперплазованої тканини при розмірах доброякісної гіперплазії до 60 см3 дозволяє відновити самостійне сечовиділення у всіх хворих, попередити розвиток у них інфаркту міокарду та зменшити перебування хворих на стаціонарному лікуванні до (10,0±1,1) днів у порівнянні з традиційною інвазивною трансуретральною електрорезекцією (13,1±1,9); (p 0,05)
4. Підтверджено, що у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком при розмірах передміхурової залози від 60 до 80 см3 найбільш ефективним малоінвазивним способом самостійного відновлення сечовипускання є застосування ендоуретрального стенту при умові збереження видільної функції сечового міхура.
5. Вперше встановлено, що у хворих з високим оперативним ризиком при розмірах доброякісної гіперплазії передміхурової залози більше, ніж 80 см3 спиртова етолова абляція з подальшим трансуретральним видаленням некротизованої гіперплазованої тканини дозволяє в усіх випадках зменшити крововтрату під час оперативного втручання та перебування хворих на стаціонарному лікуванні до 6,71,2 днів, відновити у пацієнтів самостійне сечовиділення.
6. Вперше встановлено, що у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, ускладнену розвитком абсцесу простати, малоінвазивне трансуретральне оперативне втручання, спрямоване на розтин абсцесу та одночасне видаленням гнійно–некротизованої гіперплазованої тканини простати є ефективним методом лікування цієї комбінованої патології.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Широке використання на сучасному етапі традиційних паліативних операцій перкутанної та відкритої епіцистостомії у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком є недостньо ефективним і доцільним в звязку з розвитком великої кількості ускладнень та зниженням рівня життя пацієнтів.
2. Використання традиційних оперативних втручань (трансуретрального та відкритого черезміхурового видалення гіперплазованої тканини) у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози і високим оперативним ризиком є недоцільним в зв’язку з розробкою та впровадженням в клінічну практику малоінвазивних і ефективних методів оперативного лікування пацієнтів.
3. При розмірах простати до 50 см3 у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком найбільш доцільним є використання малоінвазивного методу трансуретрального оперативного втручання – інцизії шийки сечового міхура, а при розмірах гіперплазованої тканини до 60 см3 – інцизії в поєднанні з частковою електрорезекцією гіперплазованої тканини.
4. При розмірах гіперплазованої тканини простати від 60 см3 до 80 см3 найбільш оптимальним малоінвазивним методом оперативного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком є використання ендоуретрального стенту.
5. При розмірах гіперплазованої тканини простати більше ніж 80 см3 найбільш оптимальним малоінвазивним методом оперативного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком є використання спиртової етилової абляції з подальшим трансуретральним видаленням некротизованої гіперплазованої тканини.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Мухаммед М. А. Аді. Анализ эффективности паллиативных операций при острой задержке мочи у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и высоким оперативным риском // Здоровье мужчины. – 2005. – № 4. – С. 120–121. (проводив лікування хворих, оформив роботу).
2. Ухаль М. И., Мухаммед М. А. Ад, Ухаль О. М., Любчак О. М. Комплексный способ оперативного лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и высоким оперативным риском // Урология. – 2005. – № 3. – С. 29–32. (дисертантові належать фактичний матеріал, оформлення статті, його участь була основною в аналізі результатів статистичних досліджень).
3. Мухамед М. А. Ади, Ухаль М. И. Оптимизация выбора малоинвазивных методов оперативного лечения больных с небольшими размерами доброкачественной гиперплазией предстательной железы и высоким оперативным риском // Здоровье мужчины. – 2006. – № 2. – С. 119–120. (дисертант брав активну участь у підготовці фактичного матеріалу, його участь була основною в аналізі результатів, статистичних дослідженнях).
4. Ухаль М. І., Мухаммед М. А. Аді. Застосування етанолової абляції та ендоуретрального стента у хворих з доброякісною гіперплазією передміхурової залози і високим оперативним ризиком // Здоровье мужчины. – 2006. – № 4. – С. 123–124. (проводив лікування хворих, оформив роботу).
5. Мухамед М. А. Аді. Ефективність паліативних операцій при гострій затримці сечі у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози та високим оперативним ризиком // Тези доповідей науково–практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю. – Одеса, 2005. – С. 149. (проводив лікування хворих, оформив роботу).
6. Мухамед М. А. Аді. Застосування ендоуретрального стента у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози з високим оперативним ризиком // Тези доповідей науково–практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю. – Одеса, 2006. – С. 141–142. (проводив лікування хворих, оформив роботу).
7. Ухаль О. М., Мухамед М. А. Аді, Ухаль М. І. Трансуретральний розтин шийки сечового міхура і задньої уретри у хворих з гіперплазією передміхурової залози на тлі хронічного простати та високого оперативного ризику // Тези доповідей Всеукраїнської науково–практичної конференції “Актуальні питання урології”. – Чернівці, БДМУ. – 2006. – С. 65–67. (дисертант брав участь у підготовці фактичного матеріалу, його участь була основною в аналізі результатів).
8. Деклараційний патент № 11618, UA: А61В 17/94. Спосіб оперативного лікування абсцесу простати у хворих із доброякісною гіперплазією передміхурової залози / Ухаль М. І., Ухаль О. М., Костєв Ф. І., Мухамед М. А. Аді. – Заявлено 17.01.05; Опубл. 16.01.06 // Бюл. № 1. (Особистий внесок здобувача: проведення патентно-інформаційного пошуку, спільна розробка нового способу, оформлення матеріалу)
9. Деклараційний патент № 12751, UA: А61В 17/00.
