МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

МИХАЙЛЕНКО ОЛЬГА МИКОЛАЇВНА

УДК 681.146-006.6+618.146-006.52

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ЦЕРВІКАЛЬНИМИ ІНТРАЕПІТЕЛІАЛЬНИМИ НЕОПЛАЗІЯМИ, АСОЦІЙОВАНИМИ З ВІРУСАМИ ПАПІЛОМ ЛЮДИНИ, ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ІНТЕРФЕРОНОТЕРАПІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття

наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ-2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: | В.П. Лакатош, доктор медичних наук, професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Офіційні опоненти: | А. Є. Дубчак, доктор медичних наук, головний науковий співробітник відділення реабілітації репродуктивної функції жінок Інституту педіатрії акушерства та гінекології АМН України;

А. В. Чурілов, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою акушерства та гінекології Донецького державного медичного університету ім.. М. Горького.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 2.

Захист відбудеться “7” червня 2007р. 0 13 30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розіслано “_4____” __травня_ 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, к.мед.н. |

В.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки відзначено тенденцію до збільшення захворювань на внутрішньоепітеліальний та інвазивний рак шийки матки (ШМ) зі швидко прогресуючим перебігом хвороби, особливо у жінок молодого віку (Аполихина И.А., 2001; Лакатош В.П., 2001; Роговская С.И., 2001; Киселев В.И., 2004). Результати епідеміологічних досліджень, в яких використовували полімеразно-ланцюгову реакцію (ПЛР) показали, що у жінок з цервікальними інтраепітеліальними неоплазіями (ЦІН) ДНК папіломавірусів людини (ВПЛ) ідентифікується у декілька разів частіше, ніж у клінічно здорових жінок. Підтверджено, що ВПЛ є етіологічними агентами ЦІН та раку ШМ (Роговская С.И., 2001; Киселев В.И., 2004). При раку ШМ ДНК ВПЛ ідентифікують у 95 % випадків. Протягом останнього часу накопичено достатньо епідеміологічних даних, які довели, що інтеграція ДНК ВПЛ високого онкогенного ризику (типів 16, 18, 31, 31 тощо) у геном клітин є важливим, але недостатнім фактором розвитку злоякісних пухлин. На сьогодні вважається, що для активації вірусної інфекції та індукції злоякісної трансформації повинна існувати ціла низка зв’язків між ВПЛ та генетичними факторами клітин хазяїна, станом імунореактивності організму тощо. Важливу роль відіграє порушення імунної відповіді, у першу чергу, клітинної ланки імунітету та продукції цитокінів Th1-типу – інтерферону- та IL-2 (de Jong А. et al., 2004). Однак при ЦІН, індукованих ВПЛ, не вивчено механізми формування вторинних імунодефіцитних станів, що обмежує патогенетичне обґрунтування застосування імунотропних препаратів, у тому числі інтерферонів (ІФН) та їх індукторів у комплексному лікуванні хворих на передпухлинні захворювання ШМ. Не визначено найбільш прогностично небезпечні критерії ЦІН, що призводить до застосування неадекватних методів лікування та сприяє рецидивуванню захворювання. Тому виникає практична потреба у розробці і впровадженні в практику науково обґрунтованих схем лікування хворих на ЦІН з використанням кріодеструкції та імунотропних препаратів, зокрема препаратів ІФН та їх індукторів залежно від особливостей перебігу захворювання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась згідно плану основного наукового дослідження кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за комплексною темою: “Розробка і впровадження нових методів діагностики, лікування запальних і передракових захворювань жіночих статевих органів” (номер державної реєстрації 0198V003086).

Мета. Підвищити ефективність лікування хворих з цервікальними інтраепітеліальними неоплазіями, асоційованими з папіломавірусами людини, шляхом удосконалення методів діагностики та лікування на основі визначення зв’язку між характером розвитку захворювання та процесами інтерфероноутворення і іншими показниками імунореактивності організму; розробити науково обґрунтовані підходи до оптимізації терапевтичної тактики комплексного лікування хворих.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження. ЦІН легкого та помірного ступеня тяжкості перебігу захворювання, асоційовані з ВПЛ.

Предмет дослідження. Патогенетичне обґрунтування терапії у комплексному лікування хворих з ЦІН, асоційованих з ВПЛ.

Методи дослідження. Загальноклінічні, ендоскопічні, цитоморфологічні, молекулярно-біологічні, імунологічні.

Наукова новизна роботи. Вперше проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення важливого наукового завдання по підвищенню ефективності лікування хворих з ЦІН, асоційованих з ВПЛ, шляхом удосконалення методів діагностики та комплексного лікування, які передбачають використання препаратів ІФН та їх індукторів у поєднанні з кріодеструкцією, на основі визначення зв’язку між характером перебігу патологічного процесу і станом імунореактивності організму. За допомогою традиційних ендоскопічних та цитоморфологічних методів діагностики у комплексі з ПЛР визначено найбільш прогностично небезпечні критерії ЦІН, асоційованої з ВПЛ: висока частота стійкості виявлення койлоцитарної атипії, ступінь виразності мітотичної активності епітелію у вигляді патологічних мітозів та виявлення послідовностей ДНК ВПЛ високого онкогенного ризику (16 та 18 типів).

Встановлено, що зміна функціонального стану системи ІФН та інших показників імунітету при ЦІН І та ЦІН ІІ була односпрямованою. Перебіг захворювання супроводжувався глибоким пригніченням продукції ІФН-г та -б клітинами периферійної крові на тлі порушення показників клітинного та гуморального імунітету, а також продукції прозапального цитокіну – фактора некрозу пухлин-б (ФНПб). Встановлено, що у сироватці крові та в змивах з ШМ при тяжкому рецидивуючому перебігу захворювання підвищувався вміст розчинних рецепторів І типу до ФНПб (фактора р55).

Супресія інтерфероногенезу та інших показників імунореактивності організму обґрунтували доцільність застосування препаратів ІФН та їх індукторів у комплексному лікуванні хворих з ЦІН І та ЦІН ІІ, асоційованих з ВПЛ. Показано, що перед застосуванням імунотропних препаратів доцільно проводити комплексне імунологічне обстеження хворих та оцінювати in vitrо чутливість ефекторних клітин периферійної крові до дії цих препаратів. Застосування препаратів ІФН та їх індукторів у поєднанні з кріодеструкцією призводило до нормалізації процесів інтерфероноутворення, а також інших показників імунореактивності організму, що супроводжувалось підвищенням клінічної ефективності лікування хворих з ЦІН І та ЦІН ІІ.

Практичне значення роботи. Вперше розроблено і впроваджено у практику охорони здоров’я науково обґрунтовану схему комплексного лікування хворих з ЦІН І та ЦІН ІІ, асоційованими з ВПЛ, яка передбачає застосування кріодеструкції у поєднанні з інтерферонотерапією та індукторами ІФН. Визначено найбільш прогностично небезпечні критерії перебігу ЦІН І та ЦІН ІІ, асоційованих з ВПЛ, що дозволило виділити хворих цього контингенту у групу підвищеного ризику по малігнізації епітелію слизової оболонки ШМ. Доведено, що комплексне застосування кольпоцитоморфологічних методів та ПЛР дозволяє не тільки діагностувати ЦІН і встановити ступінь тяжкості їх перебігу, але і визначити етіологічні чинники захворювання і виділити найбільш прогностично небезпечні критерії ЦІН, що вимагають негайного проведення комплексу лікувальних заходів з метою упередження малігнізації. Розроблено науково обґрунтовані підходи до індивідуалізації терапевтичної тактики комплексного лікування хворих з ЦІН, асоційованих з ВПЛ, з урахуванням процесів інтерфероноутворення, а також інших показників імунореактивності на локальному та системному рівнях.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету та задачі дослідження за обраною темою, здійснено пошук та аналіз вітчизняної і зарубіжної літератури. Проведено клінічні спостереження за хворими, їх лікування, проаналізовано результати загальноприйнятих клінічних, інструментальних та імунологічних досліджень. Самостійно проведено статистичну обробку цифрових даних.

Впровадження результатів дослідження. Розроблені методи лікування хворих з ПВІ ШМ впроваджено у роботу ТМО м. Києва (у Шевченківському, Оболонському та Голосієвському районах). Матеріали дисертації залучено в учбовий процес кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 праць, із них у провідних наукових журналах, рекомендованих ВАК України – 8, монографій – 1, патент – 1, матеріалах та тезах конференцій – 6.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, розділів огляду літератури, матеріалів та методів, власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та показника літератури, що включає 186 джерел, зокрема 142 надрукованих в іноземних видавництвах. Дисертація викладена на 179 сторінках машинопису, ілюстративний матеріал подано у 15 таблицях та 26 рисунках.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи викладено на Міжнародному семінарі “Enviroment protection: modern studies in ecology and microbiology” (Україна, 1997), ІІІ Семінарі стосовно захворювань, що передаються статевим шляхом (Відень, Австрія, 1997), ІІІ Міжнародній конференції „Біоресурси та віруси” (Київ, 2001), Х з’їзді Товариства мікробіологів України (Одеса, 2004), ІХ Міжнародній конференції „Біоресурси та віруси” (Київ, 2004), установчому з’їзді Українського товариства клітинної біології (Львів, 2004).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 127 хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ, викликані ВПЛ. У залежності від ступеня тяжкості патологічного процесу всі хворі були розподілені на 2 клінічні групи. 1-у клінічну групу склали 62 хворі на ЦІН І, 2-у клінічну групу – 65 хворих на ЦІН ІІ. У контрольну групу увійшло 30 здорових жінок. Всім хворим проведено комплексне параклінічне обстеження. Кольпоскопічне дослідження здійснювали за методикою Л.М. Василевської (1988). Цитологічне та гістологічне дослідження матеріалу ШМ проводили у лабораторії цитоморфології ЦНІЛ Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Постановку полімеразної ланцюгової реакції проводили на кафедрі мікробіології, вірусології та імунології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Хворих лікували традиційним методом, який передбачав використання кріодеструкції (за загальноприйнятим методом) або за допомогою запропонованого нами комплексного методу. Суть останнього полягає у тому, що до проведення кріохірургічного лікування у піхву вводять свічки Кіпферон по 1 свічці 2 рази на добу (1 свічка містить ІФН-б2 500 000 МЕ та імуноглобуліни класу G, A, M) протягом 10 діб. Після кріодеструкції на 5 добу поряд із місцевою протизапальною терапією призначають Аміксин за схемою: 0,25 г першого дня (1 таблетка), а потім через 48 год по 0,25 г (повна доза складає 2,5 г). Як протизапальну терапію в післяопераційному періоді застосовували вагінальні таблетки “Неопенотран” (500 мг метронідазолу та 100 мг міконазола-нітрата). Контрольні огляди проводили через 6 місяців та 1 рік. Пріоритетність запропонованого способу лікування підтверджено Деклараційним патентом України на корисну модель А 6118/02, А 61Р 31/16 від 01.2006 р.

Комплексне імунологічне обстеження хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ проводили до та через 6 міс після лікування. Функціональну активність клітин фагоцитарної системи оцінювали загальноприйнятими методами дослідження поглинання, а також киснезалежної бактерицидності в тесті відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) (Модзолевский А.Ф. с соавт., 1997). У периферійній крові визначали відносну та абсолютну кількість Т- та В-лімфоцитів, а також їх субпопуляцій за допомогою моноклональних антитіл (Becton-Dickinson, США) до антигенів CD3+, CD4+, CD8+, CD3+/HLA-DR+ та CD19+, CD3-/HLA-DR+ методом прямої імунофлюоресценції на цитофлюориметрі FACStar Plus (Becton-Dickinson, США). Вміст сироваткових імуноглобулінів визначали за методом Manchini G. (1973). Показники інтерферонового статусу організму оцінювали за здатністю клітин периферійної крові до продукції ІФН- та - у відповідь на індукцію відповідно вірусом хвороби Ньюкасла (штам Н) та фітогемаглютиніну (ФГА, Difco, США), а також за вмістом ІФН у сироватці крові та змивах з ШМ. Активність ІФН визначали за ступенем пригнічення цитопатичної дії вірусу везикулярного стоматиту (ВВС) у культурі диплоїдних фібробластів людини (Модзолевский А.Ф. с соавт., 1997). Для оцінки продукції ІФН- та - клітинами периферійної крові проводили перерахунок одиниць активності ІФН в 1 мл в одиниці активності на 1000 лейкоцитів (Григорян С.С. с соавт., 1989). ФНП у супернатантах клітин периферійної крові, сироватці крові та змивах з ШМ визначали загальноприйнятим методом у цитотоксичному тесті. За різницею між показниками спонтанного та стимульованого ліпополісахаридом (ЛПС, E. сoli) тесту визначали функціональний резерв (ФР) клітин-продуцентів ФНП (Модзолевский А.Ф. с соавт., 1997). Вміст дефензинів, розчинних рецепторів І типу ФНП (фактора р55), а також ІL-8 у сироватці крові та змивах з ШМ визначали методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем виробництва Науково-дослідного інституту гематології і переливання крові МОЗ республіки Білорусь (Петёвка Н.В. с соавт., 2003). Чутливість клітин до дії імуномодуляторів визначали за зміною функціонально-метаболічної активності клітин фагоцитарної системи в НСТ-тесті. Статистичну обробку даних експериментальних досліджень проводили за критерієм Стьюдента з використанням відповідних програм на персональному комп’ютері.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ НА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Результати дослідження вікових меж хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ показали, що найчастіше (51,9 % випадків) захворювання виявлялось у жінок віком від 30 до 40 років. При віковому цензі до 30 років та 40-50 років ЦІН І діагностували відповідно у 16 (25,8 % випадків) і 18 хворих (27,7 %), а ЦІН ІІ – відповідно у 14 (22,6 % ) і 13 хворих (20,0 %) (p < 0,05). Це вказує насамперед на те, що на ЦІН І та ЦІН ІІ хворіють жінки репродуктивного віку. Проте слід мати на увазі, що захворювання може виявлятися і в жінок молодшого віку. Результати проведених нами досліджень встановили зв’язок між розвитком ЦІН І і ЦІН ІІ та раннім статевим дозріванням жінок. Раннє менархе у віці 11-12 років зустрічалось майже у 3 рази частіше, ніж у контролі. Встановлено, що вік початку статевих стосунків при ЦІН І та ЦІН ІІ припадав на 17 років відповідно у 30,6 % (19 хворих) та 35,4 % (23 хворих) випадків, на 18-23 років – у 50,0 % (31 хвора) та 53,6 % (35 хворих), старше 24 років – у 20,9 (13 хворих) та 13,8 % (9 хворих). У контрольній групі жінки вперше вступали в статеві стосунки у 15-17 років у 6,6 % випадків (2 хворих), у 18-23 років – у 63,3 % (19 хворих), а старше 24 років – у 33,3 % (10 хворих). Отримані результати показали, що жінки, які хворіють на ЦІН ІІ, частіше вперше вступали у статеві стосунки у юному віці, ніж клінічно здорові жінки (p < 0,05). Разом з тим ризик розвитку ЦІН пов’язаний також із кількістю статевих партнерів. Якщо у клінічно здорових жінок 3 статевих партнера було лише у 3,3 % випадків (1 жінка), то у хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ – відповідно у 48,4 % (30 жінок) та 49,2 % (32 жінки). Регулярні статеві стосунки серед хворих на ЦІН були у 64,6 % випадків (82 жінки), тоді як у контролі – у 22 жінок (73,3 % випадків) (p < 0,05). При дослідженні репродуктивної функції встановлено, що одні пологи мали 35 хворих (56,5 % випадків) на ЦІН І та 39 хворих (60,0 %) на ЦІН ІІ, а також 20 жінок (66,6 %) контрольної групи. Найвищий рівень народжуваності – 3 і більше виявлено у 5 хворих (8,1 % випадків) на ЦІН І та 6 хворих (9,2 %) на ЦІН ІІ, тоді як у контрольній групі – лише в 1 жінки (3,3 %) (p < 0,05). Пологи у віці до 20 років мали місце у 34 хворих (54,3 % випадків) на ЦІН І та 36 хворих (55,3 %) на ЦІН ІІ, тоді як у групі контролю – лише у 6 жінок (20,0 %) (p < 0,05). Водночас у хворих аборти у кількості 3 і більше визначались майже удвічі частіше порівняно з контролем. Основними клінічними скаргами хворих були: рясні виділення, свербіж, печія, контактні кровотечі. Найчастішими скаргами були рясні виділення – відповідно у 22 хворих на ЦІН І (35,5 % випадків) та у 26 хворих на ЦІН ІІ (40,0 %) випадків, свербіж – у 4 хворих на ЦІН І (6,5 %) та у 7 хворих на ЦІН ІІ (10,8 %). Новоутворення у вигляді кондиломатозних розростань в області геніталій спостерігались відповідно у 4 хворих на ЦІН І (6,5 % випадків) та 7 хворих на ЦІН ІІ (10,8 %).

Диспластичні процеси кольпоскопічно найчастіше представлені полями гіперплазії багатошарового плоского епітелію, які виявлялися у 21 хворої на ЦІН І (33,8 % випадків) та 27 хворих на ЦІН ІІ (41,5 %). Папілярну зону гіперплазії багатошарового епітелію встановлено у 9 хворих на ЦІН І (14,5% випадків) та 16 хворих (24,6 % випадків) на ЦІН ІІ. Передпухлинна зона трансформації мала місце лише у 3 хворих (4,6 % випадків) на ЦІН ІІ. На фоні кольпоскопічних картин диспластичних процесів ШМ виявлялися кольпоскопічні прояви ПВІ: гострокінцева, плоска, мікропапілярна кондилома та кондиломатозний цервіцит. З наростанням ступеня тяжкості ЦІН відмічалося зростання кольпоскопічних проявів дисплазії та зменшення проявів папіломавірусного інфікування, що, імовірно, обумовлене інтеграцією ДНК ВПЛ у ДНК клітин хазяїна і свідчить про підвищення проліферативних процесів у тканинах.

Відсутність у хворих на ЦІН специфічних скарг або інших специфічних клінічних проявів захворювання вимагає від лікаря залучення до діагностики цитоморфологічних та молекулярно-біологічних методів дослідження. Це передбачає не тільки верифікацію діагнозу ЦІН ШМ, але і визначення цитоморфологічних та молекулярно-біологічних критеріїв онкогенного ризику у хворих на ЦІН, викликаних ВПЛ. Основною цитологічною ознакою ЦІН І та ІІ було поєднання койлоцитарної атипії, дискератиноцитів, двоядерних та багатоядерних клітин. Динамічне спостереження та багатократний цитологічний скринінг у даній групі хворих дозволив оцінити частоту виявлення та характер стійкості койлоцитарної атипії, що є не тільки важливим діагностичним критерієм ПВІ, але і вказує на прогресування патологічного процесу, тому розглядається багатьма авторами як небезпечний прогностичний критерій онкогенного ризику (Исакова Л.И., 1996). При ЦІН І койлоцитарну атипію виявляли у 44 хворих (71,0 % випадків), тоді як постійна присутність койлоцитарної атипії мала місце у 33 хворих (53,2 %). Періодична присутність койлоцитарної атипії при ЦІН І мала місце у 27 хворих (43,5 %), що свідчить про персистуючий характер патологічного процесу, викликаного ВПЛ. При ЦІН ІІ койлоцитарну атипію виявляли у 42 хворих (67,0 % випадків). Постійна її присутність мала місце у 40 хворих (61,5 %), що свідчить про прогресування патологічного процесу, тоді як періодична – у 25 хворих (38,4 %). У більшості випадків виявлялись клітини різних шарів епітелію, переважно проміжного, з явищами клітинного та ядерного поліморфізму. Ядра в епітеліоцитах були збільшеної форми, з набряклим хроматином.

Результати гістологічного дослідження матеріалу ШМ хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ виявили поєднання морфологічних картин дисплазії з тканинними проявами ПВІ у вигляді плоских, мікропапілярних кондилом, гострокінцевих та інвертованих кондилом. У препаратах хворих на ЦІН І у 60,3 % випадків була наявною гіперплазія клітин базального та парабазального шарів епітелію слизової оболонки ШМ з ознаками незначного порушення диференціювання клітин та наявністю патологічних форм мітозу таких як мости та фрагментація хромосом. Методом ДНК ПЛР встановлено, що висока проліферативна активність епітеліальних клітин, інфікованих ВПЛ, обумовлена наявністю ДНК ВПЛ високого онкогенного ризику, а саме у 37 хворих (59,6 % випадків) виявлено ДНК ВПЛ-16, у 16 хворих (25,8 %) – ВПЛ-18, ВПЛ-31 та -33 виявляли у 6 хворих (9,7 %). При морфологічній оцінці біоптатів хворих на ЦІН ІІ виявлені „прямі” ознаки ПВІ: койлоцити, двоядерні та багатоядерні клітини, дискератоцити, які виявлялися в середніх шарах епітелію. Спостерігались ознаки гіперкератозу у 22 хворих (33,8 % випадків), акантозу – у 18 хворих (27,7 %) і паракератозу – у 21 хворої (32,3 %), базально-клітинної гіперактивності – у 38 хворих (58,5 %), папіломатозу – у 5 хворих (7,9 %), кондиломатозу – у 19 хворих (29,2 %). У базальному шарі епітелію слизової оболонки ШМ виявляли фігури поділу клітин, серед яких були і патологічні. Серед патологічних мітозів при ЦІН ІІ виявляли: К-мітози, однополюсні, а також мітози з розсіюванням хромосом у метафазі, що свідчить про високу проліферативну активність епітеліальних клітин, інфікованих ВПЛ У матеріалі ШМ хворих на ЦІН ІІ виявляли ДНК ВПЛ високого онкогенного ризику: у 51 хворої (78,5 % випадків) – ВПЛ-16, у 8 хворих (12,3 %) – ВПЛ-18.

Отже, аналіз результатів цитоморфологічного дослідження біоптатів ШМ показав, що найбільш небезпечною прогностичною ознакою ЦІН є наявність стійкої койлоцитарної атипії та високої проліферативної активності епітелію у вигляді патологічних мітозів, індукованих високоонкогенними ВПЛ, насамперед типів 16 та 18, меншою мірою – типів 31 та 33. Дані критерії свідчать про високий ступінь ризику малігнізації процесу і вимагають негайного проведення комплексу лікувальних заходів з метою упередження розвитку неопластичних процесів.

З метою встановлення особливостей реагування імунної системи на розвиток папіломавірусних уражень ШМ проведено комплексне імунологічне обстеження хворих. Аналіз отриманих даних показав, що зміна імунореактивності організму хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ мала односпрямований характер. У системі фагоцитозу при ЦІН І та ЦІН ІІ виявлено часткове пригнічення поглинальної активності нейтрофілів периферійної крові: зменшувалось ФЧ (3,0 ± 0,2 та 4,2 ± 0,3 ум. од.; у контролі 7,5 ± 1,0 ум. од.; p < 0,05) на тлі незмінного ПФ (50,0 ± 7,7 та 57,0 ± 10,0 %; у контролі 54,0 ± 7,0 %; p > 0,05). У хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ у сироватці крові вміст дефензинів, які виявляються в нейтрофілах, не змінювався порівняно з показниками контролю (відповідно <50 нг/мл; у контролі <50 нг/мл; p > 0,05). Разом з тим спостерігалась зміна концентрації дефензинів у змивах з ШМ. Так, у 53,8 % випадків вміст дефензинів підвищувався до 2803,0 ± 987,0 нг/мл. У решти хворих концентрація дефензинів у змивах з ШМ залишалась фоновою – <256 нг/мл. Аналіз даних, наведених у табл. 1, свідчить про виявлену тенденцію до зменшення у периферійній крові кількості CD4+ Т-хелперів/індукторів та до підвищення кількості CD8+ Т-супресорів/цитотоксичних. Кількість CD3+/HLA-DR+ клітин при ЦІН І та ЦІН ІІ зменшувалась незначно (107,0 ± 10,9 та 90,0 ± 7,6 кл./мкл; у контролі 122,0 ± 92,0 кл./мкл; p > 0,05). Разом з тим у хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ спостерігали зниження імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (1,20 ± 0,09 та 1,30 ± 0,02 ум. од.; у контролі 1,87 ± 0,10 ум. од.; p < 0,05). У гуморальній ланці імунітету при ЦІН І та ЦІН ІІ виявлено зниження вмісту IgG у сироватці крові (8,00 ± 0,01 та 8,30 ± 0,02 г/л; у контролі 11,00 ± 0,10 г/л; р < 0,05), а також підвищення концентрації ЦІК (98,7 ± 9,9 та 92,0 ± 8,1 од. опт. густини; у контролі 43,5 ± 9,8 од. опт. густини; р < 0,05).

Функціональний стан системи ІФН при ЦІН І та ЦІН ІІ характеризувався пригніченням здатності клітин периферійної крові до продукції ІФН- (0,51 ± 0,10 та 0,28±0,09 од/тис; у контролі 1,05 ± 0,10 од/тис.; p < 0,05) та -г (0,13 ± 0,09 та 0,17±0,08 од/тис.; у контролі 0,21±0,10 од/тис.; p < 0,05) in vitro у відповідь на адекватну індукцію. Рівень сироваткового ІФН у більшості залишався фоновим (3,80 ± 0,10 та 3,75 ± 0,20 log2 Од/мл; у контролі 2,10 ± 0,10 log2 Од/мл; p > 0,05). Однак при ЦІН І та ЦІН ІІ відповідно у 35,0 та 27,5 % випадків концентрація ІФН у сироватці крові виявилась вищою, ніж у контролі (4,40 ± 0,10 та 4,50 ± 0,10 log2 Од/мл), що, імовірно відображає розвиток гострої форми вірусної інфекції та може мати захисну дію відносно ВПЛ. Титри ІФН у змивах з ШМ вірогідно не змінювались (3,80 ± 0,11 та 3,90 ± 0,10 log2 Од/мл; у контролі 2,40±0,01 log2 Од/мл; p > 0,05). Однак у частини хворих (10 % випадків) ІФН у змивах з ШМ взагалі не визначався. Встановлено, що у хворих на ЦІН ІІ порушувалась продукція прозапального цитокіну – ФНПб клітинами периферійної крові: зменшувався ФР клітин-продуцентів ФНПб (7,0 ± 1,2 %; у контролі 12,2 ± 1,6 %; p < 0,05). При ЦІН І та ЦІН ІІ підвищувався вміст ФНП у сироватці крові (43,0 ± 3,1 та 58,0 ± 2,2 %; у контролі 25,0 ± 1,3 %; p < 0,05) та у змивах з ШМ (21,0 ± 3,1 та 22,0 ±,3 %; у контролі 11,01,6 %; p < 0,05). У випадку тяжкого рецидивуючого перебігу патологічного процесу спостерігали підвищення концентрації фактора р55 у сироватці крові (3,30 ± 0,09 нг/мл; у контролі 2,10 ± 0,20 нг/мл; p < 0,05), який, як відомо (Gage et al., 2000), захищає ВПЛ-інфіковані клітини від цитотоксичної дії ФНПб. Разом з тим у сироватці крові хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ не змінювалась концентрація ІL-8 (0,08 ± 0,01 нг/мл; у контролі 0,07 ± 0,01 нг/мл; p > 0,05), що свідчить про розвиток неадекватної запальної реакції організму при ЦІН.

Таблиця 1

Кількість Т-лімфоцитів та їх окремих субпопуляцій у периферійній крові хворих на цервікальні інтраепітеліальні неоплазії, викликані вірусами папілом людини, M±m

Групи обстеже-них осіб | Кількість клітин в 1 мкл

лейкоцити | лімфоцити | CD3+ | CD4+ | CD8+

Контроль

(n=30) | 5525±510

(100) | 1991±169

(35,7±5,9) | 1392±255

(70±5,1) | 806±100

(42±8,9) | 462±111

(25±6,1)

Хворі на ЦІН І

(n= 62 ) | 5234±567

(100) | 1860±345

(35,1±5,1) | 1202±456

(64,7±7,6) | 782±102

(38±4,5) | 567±109

(28±7,8)

Хворі на ЦІН ІІ

(n= 65 ) | 5201±655

(100) | 1908±378

(37,5±7,8) | 1241±378

(68±5,7) | 715±99

(39,8±3,9) | 533±145

(28,6±9,1)

Примітка. У дужках – відносна кількість клітин у %.

Таким чином, перебіг захворювання супроводжувався зміною показників імунореактивності організму: пригнічувались показники клітинної та гуморальної імунної відповіді на тлі глибокої супресії продукції ІФН-г, -б та порушення продукції прозапального цитокіну – ФНПб, а також їх розчинних рецепторів І типу (фактора р55). Слід зазначити, що порушення продукції ІФН-г та - на тлі низької концентрації ІФН у сироватці крові та змивах з ШМ послаблює противірусний захист організму та сприяє формуванню малоефективної імунної відповіді на ВПЛ.

Пригнічення ендогенного інтерфероногенезу на тлі порушення інших показників імунореактивності організму обґрунтовують доцільність застосування препаратів ІФН або їх індукторів у комплексному лікуванні хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ. 62 та 65 хворих відповідно на ЦІН І та ЦІН ІІ проліковано кріохірургічним та запропонованим нами комплексним методом. Серед них суто кріохірургічним методом проліковано 30 хворих на ЦІН І (1-а підгрупа) та 32 хворі на ЦІН ІІ (3-я група), комплексним методом – 32 хворих на ЦІН І (2-а підгрупа) та 33 хворих на ЦІН ІІ (4-а підгрупа). Хворих вважали вилікуваними у разі нормалізації кольпоцитоморфологічної структури епітелію слизової оболонки ШМ. Через 6 міс. після кріохірургічного лікування рецидиви захворювання спостерігались у 9 хворих 1-ї (30,9 % випадків) та 10 хворих 3-ї підгруп (31,3 %), тоді як після комплексного лікування хворих 2-ї та 4-ї підгруп рецидиви виявлено відповідно у 6,3 % (2 хворі) та 9,1 % (3 хворі) випадках. Отже, ефективність лікування хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ кріохірургічним та комплексним методом з урахуванням рецидивів захворювання впродовж 6 міс становила у 1-й та 3-й підгрупах відповідно 21 (70,0 %) і 22 (68,7 %), тоді як в 2-й та 4-й підгрупах – 30 (93,7 %) та 30 (90,9 %) (p < 0,05). Через 12 міс після проведеного кріохірургічного та комплексного лікування методом ПЛР проведено ДНК-ВПЛ контроль. Встановлено, що ДНК ВПЛ виявлено у 1-ї та 3-ї підгрупах відповідно у 19 (63,3 %) та 24 (75,0 %) хворих, тоді як в підгрупах 2-й та 4-й – відповідно у 9 (28,1 %) та 12 (36,3 %) хворих.

Застосування запропонованого комплексного методу при лікуванні хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ призвело до нормалізації продукції ІФН-г та -б, підвищення ФЧ нейтрофілів, ФР клітин-продуцентів ФНПб, а також вмісту сироваткового IgG порівняно з показниками до лікування (табл. 2). Після традиційної терапії спостерігалась лише тенденція до нормалізації цих показників. У хворих на ЦІН ІІ, яких лікували традиційним методом, вміст IgG у сироватці крові також зростав до рівня контролю. Як наведено у табл. 2, у хворих всіх груп порівняння після лікування як запропонованим, так і традиційним методом знижувалась концентрація ЦІК та підвищувався імунорегуляторний індекс CD4/CD8. Вміст сироваткового ФНП зменшувався у хворих на ЦІН І та ЦІН ІІ, які отримували як запропоновану нами (відповідно 22,0 ± 2,0 та 24,5 ± 1,6 %; у контролі 25,0 ± 1,3 %; p > 0,05), так і традиційну терапію (відповідно 24,3 ± 2,1 та 28,0 ± 1,2 %; у контролі 25,0 ± 1,3 %; p > 0,05). Слід зазначити, що після застосування запропонованої нами та традиційної терапії у сироватці крові хворих на ЦІН зменшувався вміст фактора р55 (відповідно до 2,00 ± 0,20 та 2,20 ± 0,10 нг/мл; до лікування відповідно 3,30 ± 0,09 та 3,40 ± 0,10 нг/мл; p < 0,05).

Таким чином, аналіз отриманих результатів свідчить про перевагу запропонованого нами комплексного методу лікування над традиційним. Застосування у комплексному лікуванні хворих на ЦІН, викликаних ВПЛ, препаратів ІФН та їх індукторів, яким властива протизапальна, імуномодулююча та противірусна дія, сприяє нормалізації показників імунного статусу, що позитивно відображається не тільки на динаміці нормалізації епітелію слизової оболонки ШМ, але і сприяє елімінації ВПЛ із організму у більшості хворих протягом року.

Таблиця 2

Показники імунореактивності організму після лікування хворих на цервікальні інтраепітеліальні неоплазії І та ІІ ступеня, Mm

Групи обстежених осіб | Показники імунореактивності організму

ІФН-б (од/тис.) | ІФН-г

(од/тис.) | ФЧ нейтрофілів

(ум.од.) | ФР клітин-продуцентів ФНПб (%) | CD4/

СD8 (ум.од.) | IgG

(г/л) | ЦІК (од.опт.

щільності)

Контроль | 1,05±0,10 | 0,21±0,10 | 7,5±1,0 | 12,2±1,6 | 1,87±0,10 | 11,0±0,1 | 43,5±9,8

Хворі на ЦІН І до лікування | 0,51±0,10 | 0,10±0,09 | 3,0±0,2 | 9,6±3,5 | 1,30±0,01 | 8,0±0,1 | 90,0±9,9

Хворі на ЦІН І після лікування традиційним методом | 0,60±0,09 | 0,13±0,08 | 3,5±1,0 | 9,7±1,3 | 1,78±0,10* | 10,0±0,1 | 43,1±2,8*

Хворі на ЦІН І після лікування запропонованим методом | 1,50±0,08* | 0,27±0,09* | 7,0±0,3* | 10,9±1,2 | 1,90±0,09* | 11,3±0,1* | 45,0±4,1*

Хворі на ЦІН ІІ до лікування | 0,28±0,09 | 0,11±0,08 | 4,2±0,3 | 7,0±1,2 | 1,31±0,02 | 8,3±0,1 | 92,0±8,1

Хворі на ЦІН ІІ після лікування традиційним методом | 0,36±0,01 | 0,13±0,09 | 4,0±0,9 | 7,1±1,0 | 1,80±0,09* | 11,0±0,1 | 40,0±3,0*

Хворі на ЦІН ІІ після лікування запропонованим методом | 1,45±0,07* | 0,26±0,07* | 7,1±0,9* | 12,0±1,0* | 1,80±0,10* | 11,8±0,1* | 45,6±2,4*

Примітка. * - p < 0,05 порівняно з показниками до лікування.

ВИСНОВКИ

Вперше проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення важливого наукового завдання по зменшенню кількості злоякісних новоутворень ШМ, викликаних ВПЛ, шляхом удосконалення методів діагностики та комплексного лікування хворих на ЦІН, яке передбачає використання препаратів ІФН та їх індукторів у поєднанні з кріодеструкцією, на основі визначення зв’язку між характером перебігу патологічного процесу і станом імунореактивності організму.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Папіломавірусна інфекція та система інтерферону: Монографія / Лазаренко Л.М., Співак М.Я., Михайленко О.М., Сухих Г.Т. – Київ: Фітосоціоцентр, 2005. – 288с.

2. Михайленко О.М. Продукція інтерферону-г при захворюваннях шийки матки, індукованих вірусами папілом людини // Імунологія та алергологія. – 2002. - № 1. – С. 25-28.

3. Lazarenko L., Spivak N., Lakatosh V., Krivocshatskaya L., Michailenko O., Rudenko A., Tkachikova L., Mikula