МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ імені П.Л.ШУПИКА

МІЦОДА РОМАН МИРОНОВИЧ

УДК: 618.2 + 618.4 + 618.6 –06: 616.36 – 002 – 022

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ АКУШЕРСЬКИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК, ЯКІ СТРАЖДАЛИ АБО СТРАЖДАЮТЬ НА ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті МОН України

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор

Коханевич Євгенія Вікторівна

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Леуш Станіслав Сергійович

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології № ;

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН і НАН України

Степанківська Галина Костянтинівна

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № ;

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Чайка Володимир Кирилович

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Провідна установа Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, акушерське відділення екстрагенітальної патології вагітних, м. Київ

Захист відбудеться „30” березня 2007 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (за адресою 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудиторія № )

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий „21” лютого 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Попри досягнення медицини та постійне впровадження нових медичних технологій з метою контролю над інфекційними процесами, вірусні гепатити є суттєвою причиною підвищення захворюваності та смертності. У всьому світі відбувається зростання захворюваності на цю нозологію, у тому числі серед жінок фертильного віку та вагітних (Возіанова Ж.І., 2000; Feld J.J., Liang T.J., 2006). На думку науковців (Michielsen P.P., Van Damme P., 1999) поєднання вагітності та гепатиту призводить до підвищення ризику перинатальних втрат, ускладнень перебігу пологів та післяпологового періоду.

Вплив гепатиту А на перебіг вагітності полягає у підвищенні, приблизно вдвічі, ризику передчасного переривання; у ІІ-ІІІ триместрах вагітності ризик вищий (Шехтман М.М., 2003). Вплив гепатиту А на новонародженого проявляється у підвищеній захворюваності, особливо у недоношених, показники їх фізичного розвитку знижені у порівнянні з дітьми здорових роділь (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1999). Частина ж науковців дотримується думки про несуттєвість, або навіть відсутність впливу гепатиту на вагітність (Фарбер Н.А. и соавт., 1990; Нисвандер К., Эванс А., 1999). За даними Фролова А.Ф. та співавторів (1998) економічні збитки від гепатиту А в Україні щорічно становлять біля 100 млн. доларів США.

Гепатит В, на відміну від гепатиту А, є реальною загрозою для життя жінки, плоду та новонародженого. Погіршення стану у другій половині вагітності може ускладнитися гострою печінковою недостатністю з енцефалопатією та комою,
з високою летальністю (вона поза вагітністю складає 0,4-2%, тоді як у вагітних –
у 3 рази вище) (Шехтман М.М., 2003). Гепатит В негативно впливає на перебіг вагітності. Ранній токсикоз виникає у 35% жінок, гестоз – у 22% (але неважкий). Передчасними є 38% пологів. Передчасне переривання вагітності відбувається в
3,5 рази частіше у вагітних з реплікативною формою гепатиту, ніж з інтегративною (Анісімова І.М., 2001).

Особливість впливу гепатиту С на перебіг гестаційного процесу не доведена (Paternoster D.M. et al., 2002). Однак, у носіїв антитіл до гепатиту С частота передчасних пологів складає 29% (при 19% у контрольній групі), а частота кесаревого розтину досягла 42%, при 21% в популяції (Hillemanns P. et al., 2000).
У жінок носіїв гепатиту С спостерігається статистично достовірне збільшення кількості прееклампсій та тривалості безводного проміжку (Latt N.C. et al., 2000).

Одностайної думки стосовно впливу вірусних гепатитів на перебіг вагітності, пологів та післяпологовий період немає. Незважаючи на значну кількість досліджень (Майер К.-П., 2001; Харченко Н.В. та ін., 2002), залишаються не визначеними патогенетичні фактори і механізми порушень функції життєво важливих органів, систем і комплексу „мати-плацента-плід” у жінок, що хворі або хворіли вірусними гепатитами; не розроблені шляхи прогнозування та методи профілактики ускладнень у вагітних та породіль з гострими та хронічними гепатитами, тому показники здоров’я матері, плоду та новонародженого залишаються незмінно низькими протягом останніх років і суттєво негативно впливають на частоту і структуру перинатальної захворюваності. Спалахи захворювання гепатитом А в Україні та зростання числа інфікованих гепатитами В та С підтверджують актуальність проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана праця є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика ”Патологія репродуктивної функції жінки”, номер державної реєстрації 0105U003861.

Мета дослідження. Удосконалити та оптимізувати систему акушерської допомоги вагітним жінкам, що хворіли або хворіють вірусними гепатитами на підставі визначення патогенетичних факторів і механізмів порушень функції життєво важливих органів і систем вагітної та плацентарного комплексу і їх прогнозування, профілактики та лікування під час вагітності і пологів.

Задачі дослідження.

1. Дослідити основні етіологічні фактори та патогенетичні механізми акушерських ускладнень при гепатитах А, В, С.

2. Визначити характер і частоту патології прегравідарного періоду і вагітності у жінок, що хворіють або хворіли на гепатити А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ.

3. Встановити особливості перебігу пологів у жінок, що хворі або хворіли гепатитами А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ.

4. Визначити частоту та вид патології післяродового періоду у породіль, що хворіють або хворіли на гепатити А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ.

5. Встановити особливості перебігу інтранатального і раннього неонатального періоду новонароджених від матерів, що хворі або хворіли гепатитами А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ.

6. Визначити зміни амінокислотного складу навколоплідних вод та морфологічної структури плаценти у роділь, що хворіли або хворіють на гепатити з парентеральним шляхом передачі.

7. Розробити простий у використанні спосіб оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів та провести інтегральну оцінку впливу вірусних гепатитів та нозологій, що найчастіше їх супроводжують, на перебіг гестаційного процесу.

8. Розробити систему надання акушерської допомоги та способи профілактики ускладнень у жінок, які хворіли або хворіють вірусними гепатитами, на засадах об`єктивної, кількісної, інтегральної та професійно-прозорої оцінок стану вагітної, роділлі та породіллі.

Об’єкт дослідження – акушерські ускладнення у жінок з вірусними гепатитами.

Предмет дослідження – патогенетичні фактори і механізми порушень функції життєво важливих органів, систем і плацентарного комплексу у жінок, що хворі або хворіли вірусними гепатитами, прогнозування, профілактика, лікування.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, інструментальні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Комплексно оцінено вплив гепатитів разом з найбільш частими коінфекціями на перебіг вагітності, родів та післяродового періоду, а також перебіг інтранатального та раннього неонатального періоду їх новонароджених.

Проведено дослідження амінокислотного складу навколоплідних вод і співставлено з морфологічною структурою плаценти у жінок, що хворіють або хворіли на гепатити.

Запропоновано простий у використанні спосіб оцінки ефективності лікувально-профілактичних.

Розроблено та впроваджено систему прогнозування акушерських ускладнень та систему надання допомоги жінкам, які хворіють або хворіли на гепатити.

Комплексно оцінено вплив препарату протефлазид на перебіг вагітності, пологів, післяпологового та раннього неонатального періоду на тлі вірусного гепатиту.

Розроблені та обгрунтовані: „Спосіб профілактики акушерських ускладнень у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудника вірусного гепатиту В під час вагітності” (деклараційний патент на корисну модель за № від 15.05.2006) та „Спосіб профілактики акушерських ускладнень у вагітних, що страждають хронічним вірусним гепатитом С” (деклараційний патент на корисну модель за № від 15.09.2006).

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблено схему прогнозування акушерських ускладнень у жінок, що страждають або страждали гепатитами А, В, С, а також при коінфекції з сифілісом та ВІЛ, що дозволяє лікареві оцінити прогностичні фактори розвитку ускладнень перебігу вагітності, родів, післяродового періоду, раннього неонатального періоду їх новонароджених та обгрунтувати ступені ризику їх виникнення. На їх основі розроблена система надання акушерської допомоги жінкам, що хворіли або хворіють вірусними гепатитами. Ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів, обчислена інтегральним шляхом, складає 31%.

Запропонований спосіб оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів може бути використаний як маркер успішності у будь-якій галузі медичної науки, що має особливе значення при впровадженні доказової медицини.

Загально визначеними стандартами оцінки прогнозу важкості є вид вірусного гепатиту, наявність супутньої патології та ступінь важкості гепатиту, що дозволить попередити характерні ускладнення для кожного гепатиту.

Впровадження розроблених методів прогнозування, профілактики та лікування акушерських ускладнень з використанням базової терапії вірусного гепатиту в комплексі з новим вітчизняним препаратом рослинного походження „Протефлазид” дозволяє достовірно (р<0,05) знизити число загроз переривання
(на 28,4%); скоротити частоту передчасних пологів у 5 разів, а число швидких родів у 1,4 рази; зменшити тривалість безводних проміжків на 41 хвилину в середньому, а крововтрату на 20,25 мл у середньому, що дозволяє забезпечити скорочення тривалості перебування на лікарняному ліжку (на 0,4 доби); новонароджені від цих жінок, вдвічі рідше народжуються у стані асфіксії та у 2,5 рази менше з гострим ішемічним ураженням центральної нервової системи (ЦНС).

За результатами дисертаційного дослідження видані методичні рекомендації „Акушерські ускладнення при вірусних гепатитах (інтегральна оцінка, профілактика та лікування)”.

Особистий внесок здобувача.

Планування і проведення усіх досліджень виконано за період з 2003 по 2006 роки.

Дисертантом обрано тему дослідження, визначено мету та задачі проведення дослідження. Самостійно проведено патентний пошук, огляд та узагальнення сучасних літературних даних з обраної теми наукової праці. Проведено аналіз архівного матеріалу інфекційного акушерського відділення пологового будинку № міста Києва у період з 1998 року по вересень 2003 року. Розроблено комплекс коригуючої терапії, направленої на профілактику акушерських ускладнень у жінок, які страждали або страждають вірусними гепатитами. Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано положення та висновки. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку статті, виступи на наукових форумах та заявки на винаходи.

Апробація результатів дисертації.

Основні результати дисертаційного дослідження були винесені на розгляд І-го Євро-Азійського Конгресу акушерів-гінекологів (м. Санкт-Петербург, Росія, 2004 рік), підсумкової науково-практичної конференції професорсько-викладацького складу факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету (м. Ужгород, 2004 рік), міжнародної наукової конференції „Актуальні питання боротьби з інфекційними хворобами” (м. Харків, 2005 рік),
ІХ міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених (м. Тернопіль, 2005 рік), Ювілейного VIII з’їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства
(м. Івано-Франківськ, 2005 рік), підсумкової науково-практичної конференції професорсько-викладацького складу факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету (м. Ужгород, 2005 рік), XLVIII підсумкової науково-практичної конференції „Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 2005 рік), науково-практичної конференції „Актуальні питання акушерства, гінекології і перинатології” (м. Судак, 2005 рік), науково-практичної конференції „Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів (м. Харків, 2005 рік), V конференції з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині (м. Київ,
2005 рік), пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України (м. Львів, 2005 рік), міжнародного конгресу „Новини року в акушерстві та гінекології” (м. Тернопіль, 2005 рік), підсумкової науково-практичної конференції професорсько-викладацького складу факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету (м. Ужгород, 2006 рік), науково-практичної конференції „Актуальні питання акушерства” (м. Тернопіль, 2006 рік), форумі з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині” (м. Київ, 2006 рік).

Публікації. Матеріали дисертації у повноту об`ємі викладені у одному розділі монографії, 39 наукових статтях, з яких 34 у фахових журналах, затверджених ВАК України та 2 деклараційних патентах на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 369 сторінках і складається з вступу, огляду літератури та 8 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який включає 459 джерел і займає 61 сторінку. Робота ілюстрована 42 таблицями та 32 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі завдань проведено рандомізоване контрольоване (у частині груп нерандомізоване контрольоване) дослідження 8 індивідуальних карт вагітних, історій пологів та історій розвитку новонародженого на базі інфекційного акушерського відділення пологового будинку № Києва та фізіологічного відділення перинатального центру Ужгороду. У частині груп дослідження у зв’язку з незначною частотою досліджуваних патологій у популяції в цілому, а тим більше у вагітних жінок, використаний тотальний метод спостереження.

Початковим етапом дослідження був ретроспективний набір матеріалу з 1998 по 2003 рік, відколи акушерське відділення родильного будинку № , почало діяти як базове інфекційне акушерське відділення для жителів міста Києва.

Матеріал дослідження: 1158 жінок та їх новонароджені. Проведене комплексне обстеження 1058 жінок, які хворіли або хворіють вірусними гепатитами (ВГ) та їх новонароджених на базі інфекційного акушерського відділення і 100 соматично здорових жінок та їх новонароджених на базі фізіологічного відділення перинатального центру Ужгороду.

Досліджувані жінки та діти були розподілені на групи:

І – основну групу (ОГ) – склали 113 жінок з ВГ, які були розподілені на дві підгрупи у залежності від методики корекції ускладнень протягом вагітності:

ОГІ – склали 42 жінки страждаючі хронічним гепатитом С (ХГС) з біохімічною активністю та 7 вагітних з вперше виявленою реплікативною активністю ВГ (4 з гепатитом В та 3 з гепатитом С, у всіх 7 випадках встановлений гепатит середнього ступеню), які отримували корекцію базовою терапією у комплексі з протефлазидом під час вагітності;

ОГІІ – 64 жінок з ХГС з різними ступенями ризику виникнення акушерських ускладнень (розподілені за нашою методикою) і отримували базову терапію згідно протоколів надання акушерської допомоги та їх новонароджені;

ІІ – групу порівняння (ГП), склали жінки, які страждали або страждають ВГ та їх новонароджені:–

500 жінок-реконвалесцентів гепатиту А (ГА), з яких до основного дослідження шляхом рандомізації були долучені 100 випадків разом з аналізом стану їхніх малюків у ранньому неонатальному періоді;–

також відібрані шляхом рандомізації, 100 жінок, що перехворіли гострим гепатитом В (ГГВ) до настання вагітності та їх новонароджені;–

50 жінок разом із своїми малюками, що страждали ГА під час вагітності;–

43 жінки, у яких під час вагітності спостерігалася вперше виявлена реплікативна активність збудника гепатиту В (ГВ), та їх новонароджені;–

20 жінок, у яких під час вагітності була вперше виявлена активна реплікація збудника гепатиту С (ГС) та їх малюків у ранньому неонатальному періоді;–

69 жінок, що були носіями поверхневого антигену ГВ, без попереднього страждання гострим гепатитом В та їх малюки у ранньому неонатальному періоді;–

100 жінок з поєднанням гепатиту з сифілісом та їх малюки у ранньому неонатальному періоді;–

63 жінок з коінфекцією HCV/ВІЛ та їх новонароджені.

ІІІ – контрольну групу (КГ) – склали 100 жінок без обтяженого соматичного анамнезу, що народжували у фізіологічному родильному відділенні перинатального центру міста Ужгород та 100 їх новонароджених;

Важливо підкреслити, що всі групи жінок були однорідними за віком, соціальним станом, в певній мірі за спеціальністю (домогосподині, або працювали за фахом, що не пов’язаний з фізичними навантаженнями та контактом з тератогенними речовинами), проживали у межах одного часового поясу та умовах помірно-континентального клімату.

За час дослідження частота передчасних пологів у інфекційному акушерському відділенні родильного будинку № коливалася від 4,9% до 7,9%, при 1,9% – 2,9% у фізіологічному відділенні родбудинку Ужгорода. Кількість пологів завершених оперативно абдомінальним шляхом була більшою у жінок з фізіологічного відділення – 12%-18%, при 6,3% – 11,5% у жінок з інфекційного акушерського відділення. Перинатальна смертність зареєстрована меншою у роділь в перинатальному центрі – 7,4-9 %о, при 10,6-19,1%о в родильному будинку № . Рання неонатальна смертність коливалася від 3,7 до 3,9 %о у фізіологічному відділенні та від 1,7 до 10,3 у інфекційному акушерському відділенні.

У роботі використовувалися наступні методи дослідження – клінічний, лабораторний, інструментальні (у тому числі, ультразвукове дослідження плоду та, при потребі, сканування органів гепато-біліарної системи). Діагноз гепатиту встановлювався на основі анамнестичних, епідеміологічних, клінічних та лабораторних даних. Комплексне лабораторне обстеження включало біохімічні тести, виявлення в крові специфічних серологічних маркерів ВГ методом імуноферментного аналізу (проводився на програмованих термостатах-шейкерах T-CY и ST-3L за допомогою тест-систем “Вектор-Бест”, Новосибирск) та виявлення ДНК HBV чи РНК HCV методом полімеразної ланцюгової реакції (використовувався ампліфікатор “Терций” ТП-4ПЦР-01). У всіх випадках діагноз підтверджувався інфекціоністом.

Для виявлення і оцінки ступеню важкості запального процесу, а також визначення функціонального стану печінки проводилося дослідження вмісту білірубіну та його фракцій, активності ферментів сироватки крові АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, показників білкового метаболізму, загального білка сироватки, альбуміну, глобулінів та їх фракцій, холестерину, осадкових проб, зокрема, – тимолової.

Дослідження, що полягало у визначенні впливу протефлазиду на перебіг гепатиту в умовах вагітності, носило характер “подвійного сліпого” (використаний плацебо-контроль, а також прихованість досліду від лікаря). Вміст флаконів був невідомим лікарям інфекційного акушерського відділення, а про належність проби амніотичної рідини конкретній особі не були інформовані співробітники відділу хроматографії інституту біохімії ім. О.О. Палладіна.

Для лікування вперше виявленої реплікативної активності ГВ та ГС протефлазид використовувався, як доповнення до базової терапії вірусного гепатиту. Перед корекцією акушерських ускладнень у вагітних з ВГ з парентеральним шляхом передачі, вибірково проводилося лабораторне визначення чутливості до препарату “in vitro” за динамікою тіол-дисульфідного співвідношення в крові.

Для уточнення діагнозу та патологічних змін у морфофункціональній системі мати-плацента-плід проводилися гістологічні дослідження плацентарної тканини та оболонок, що виконувалися на базі патологоанатомічного відділення Київської міської клінічної лікарні № .

За маркер успішності чи неуспішності запропонованої методики профілактики акушерських ускладнень взято дослідження амінокислотного складу навколоплідних вод. Визначалися рівні – лізину, гістидину, аргініну, орнітіну, аспарагінової кислоти, треоніну, серіну, глутаргінової кислоти, проліну, гліцину, аланіну, цистіну, валіну, метіоніну, ізолейцину, лейцину, тирозину, глутаміну та аміаку. Дослідження проводилося у групі хроматографії відділу гомеостазу Інституту біохімії імені О.О. Паладіна НАН України.

В якості інструмента для визначення прогнозу та ступеню загрози виникнення ускладнень ми використали алгоритм, що заснований на критерії Стьюдента в модифікації М.М. Амосова та співавторів.

Статистична обробка результатів клінічного спостереження проведена за допомогою пакетів програм STATISTIСA 5.0 та Exсel 5.0. Для статистичної обробки клінічних досліджень використовували традиційні методи параметричної та непараметричної статистики. Критичне значення рівня значимості у більшості випадків приймалося рівним 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі особливостей прегравідарного періоду реконвалесцентів ГА встановлена висока частота артифіційних переривань – 50,0±5,0% (р<0,001) при 14,0±3,5% у КГ та ендоцервікозів – 18,0±3,8% (р<0,001) та 1,0±1,0% у КГ. Відповідно до отриманих результатів, у жінок, які перенесли апендектомію, ризик захворіти ГА,
у майбутньому, вищий у 8,17 разу.

Аналіз перебігу вагітностей реконвалесцентів ГА засвідчив, що частота ускладнень по основним показникам статистично не відрізнялася, але все ж встановлено підвищений ризик самовільного переривання вагітності (25,0±4,3% при 20,0±4,0% у КГ) та зростання кількості анемій (21,0±4,1% та 18,0±3,8% у КГ). Жінки, що перенесли до вагітності ГА, частіше страждали під час гестації гострими респіраторно-вірусними інфекціями – 16,0±3,7% та 2,0±1,4% у вагітних, які в подальшому народжували у фізіологічному відділенні (р<0,01).

Пологи у перехворівших ГА верифіковано частіше ускладнюються неефективністю родозбудження (10,0±3,0% при 2,0±1,4% у КГ (р<0,05), раннім злиттям навколоплідних вод (38,0±4,9% і 19,0±3,9 у КГ (р<0,05), супроводжуються народженням великовагових плодів (16,0±3,7% та 6,0±2,4% у КГ (р<0,05) та більшою крововтратою – 299,8±11,8 мл у роділь з ГА і 237,3±11,5 мл у КГ (р<0,05). Для післяпологового періоду цих жінок типовим є підвищений ризик гнійно-запальних ускладнень та триваліше перебування на лікарняному ліжку – 5,78 дня (СКВ 2,58) у ГП (р<0,05) при 4,46 дня (СКВ 1,6) у КГ. У представниць КГ післяродовий період у 57,0±5,0% випадків протікав без ускладнень, при 39,0±4,9% у жінок з інфекційного акушерського відділення (р<0,05).

Для новонароджених від матерів, які страждали ГА до вагітності, характерним є зниження оцінок за шкалою Апгар, більше число гіпорефлексій – 28,0±4,5% та 16,0±3,7% у дітей з фізіологічного відділення (р<0,05).

У вагітних з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, частота артифіційних переривань істотно не відрізнялася від показників у жінок, які в подальшому народжували у фізіологічному відділенні. Жінки з ГА частіше страждали ендоцервікозом – 10,0±4,2% при 1,0±1,0% у КГ (р<0,05), апендектомії до гестації були у 16,0±5,2%, у КГ – 3,0±1,7% (р<0,05).

Аналіз перебігу вагітності у жінок з ГА під час гестації показав, що єдиною статистично достовірною відмінністю у них у порівнянні з КГ є підвищення числа загроз самовільного викидня – 38,0±6,9% та 20,0±4,0% у представниць фізіологічного відділення (р<0,05). Хоча у цієї категорії жінок встановлена тенденція до зростання числа раннього токсикозу та гострих респіраторно-вірусних інфекцій (ГРВІ).

Особливостями пологів у роділь з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГА під час вагітності є те, що пологи у них частіше є швидкими та передчасними, протікають з більшою кількістю раннього злиття навколоплідних вод і частіше завершуються інструментальною ревізією порожнини матки (ІРПМ). Хоча, слід зауважити, що достовірної різниці у порівнянні з роділлями КГ не встановлено.

При аналізі післяпологового періоду встановлено, що він протікає на тлі більшої тривалості безводних проміжків – 7 год. 54 хв. (р<0,05) при 3 год. 45 хв.
у КГ; більшої крововтрати – середня крововтрата у КГ склала 237,3±11,5 мл при 296,8±11,1 мл у породіль з вперше виявленою реплікативною активністю ГА під час вагітності (р<0,05), тенденції до підвищеного ризику гнійно-запальних ускладнень та тривалішого перебування у стаціонарі – 6,54 дня (СКВ 2,73) та
4,46 дня (СКВ 1,6) у КГ (р<0,05). У пацієнток фізіологічного відділення післяродовий період у 57,0±5,0% випадків протікав без ускладнень при 34,0±6,7%
у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГА під час вагітності (р>0,05).

Новонароджені у жінок даної групи достовірно частіше з’являлися на світ у асфіксії І ст. – 22,0±5,9% та 5,0±2,2% у КГ; страждали гіпорефлексією – 46,0±7,1% при 16,0±3,7% у дітей, народжених в перинатальному центрі та хворіли гострим ішемічним ураженням центральної нервової системи – 10,0±4,2% та 1,0±1,0% у КГ. Оцінки за шкалою Апгар були меншими у новонароджених з інфекційного акушерського відділення.

При вивченні даних анамнезу у жінок, які перенесли ГГВ до вагітності, встановлене зростання артифіційних переривань при співставленні з жінками, що у подальшому народжували в фізіологічному відділенні – 54,0±5,0% (р<0,001) при 14,0±3,0% у КГ. Ускладненнями вагітності у них обумовлюють верифіковано вищий ризик переривання вагітності, а саме – загроз самовільного викидня (35,0±4,8% при 20,0±4,0% в КГ) та загроз пізнього самовільного викидня (25,0±4,3% при 14,0±3,5% у КГ). Пацієнтки інфекційного акушерського відділення також частіше страждали ГРВІ – 17,0±3,8% у ГПІ та 14,4±4,2% при 2,0±1,4% у жінок, що у подальшому народжували у фізіологічному відділенні перинатального центру Ужгороду.

Пологи реконвалесцентів ГВ частіше є швидкими (8,0±2,7% при 2,0±1,4% у КГ (р<0,05), ускладнюються вторинною слабкістю родових сил (7,0±2,6% при 1,0±1,0% у пацієнток фізіологічного відділення (р<0,05) та супроводжуються раннім злиттям навколоплідних вод (36,0±4,8% у ГПІ при 19,0±3,9% у КГ (р<0,01). Післяпологовий період у цих породіль ГВ протікав на тлі достовірного зростання обсягу крововтрати – 294,05±10,9 мл (р<0,05) при 237,3±11,5 мл у КГ, що призвело до зростання ризику гнійно-запальних ускладнень та тривалішого перебування на лікарняному ліжку – 4,46 дня у КГ (СКВ 1,6) та 5,63 (СКВ 2,13) у жінок з обтяженим соматичним анамнезом (р<0,05). У пацієнток фізіологічного відділення післяродовий період у 57,0±5,0% випадків протікав без ускладнень, при 33,0±4,7% у жінок, які страждали ГГВ до вагітності (р<0,05).

Як і в попередніх групах дослідження, у новонароджених реконвалесцентами ГВ встановлені нижчі оцінки за шкалою Апгар. Істотної різниці у частоті ускладнень раннього неонатального періоду новонароджених у порівнянні з представниками фізіологічного відділення, не встановлено.

При вивченні прегравідарного анамнезу у вагітних з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ, на відміну від інших груп, достовірного зростання числа артифіційних переривань та ендоцервікозів не встановлено.

Стосовно перебігу вагітності, то тут серед ускладнень на перший план виходить підвищений ризик самовільного переривання – загрози самовільного викидня (39,5±7,5% при 20,0±4,0% у жінок з фізіологічного відділення (р<0,05) та пізнього самовільного викидня (37,2±7,4% і 14,0±3,5% у КГ; (р<0,05). Типовим є також зростання, але вже не таке істотне, числа ранніх токсикозів (до 11,6±4,9% при 6,0±2,4 у КГ) та пієлонефритів (9,3±4,4% при відсутності у пацієнток фізіологічного відділення.

Пологи у роділь з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ під час вагітності у 8 разів частіше є швидкими та у 14,0±5,3% передчасними. Подібно до інших груп дослідження нами і тут встановлене верифіковане зростання відсотка раннього злиття навколоплідних вод – 44,2±7,6% при 19,0±3,9% у роділь з перинатального центру. Також у вісім разів частіше пологи у цих жінок завершувалися ІРПМ.

Якщо тривалість безводних проміжків між роділлями з вперше виявленою реплікативною та пацієнтками фізіологічного відділення істотно не відрізнялися, то обсяг крововтрати був істотно вищий у жінок з інфекційного акушерського відділення – 289,9±9,5 мл та 237,3±11,5 мл у КГ (р<0,05). Перебування у стаціонарі після пологів супроводжувалося у жінок з інфекційного акушерського відділення підвищеним ризиком гнійно-запальних ускладнень. Хоча, післяродовий ендометрит ускладнив тільки по одному разу післяпологові періоди жінок у КГ та з ГВ (1,0±1,0% та 2,3±2,3%).

Тривалість перебування на лікарняному ліжку у КГ склала 4,46 дня (СКВ 1,6) при статистично достовірному збільшенні у інфекційному акушерському відділенні – 6,76 (СКВ 2,78; р<0,05). У представниць КГ післяродовий період у 57,0±5,0% випадків протікав без ускладнень, 18,6±5,9% у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ.

Ранній неонатальний період дітей від жінок з даною патологією перебігав на тлі знижених оцінок за шкалою Апгар. Новонароджені від соматично обтяжених матерів, достовірно частіше народжувалися з кефалогематомами – 13,9±5,3% при 3,0±1,7% у КГ; периоральним ціанозом – 27,9±6,8% та 6,0±2,4% у КГ та страждали на гіпорефлексію – 48,8±7,6% при 16,0±3,7% у представників фізіологічного відділення. Також достовірно частіше ці діти страждали на внутрішньоутробну гіпотрофію – 25,6±6,4% при 10,0±3,0% у КГ.

При аналізі прегравідарного анамнезу жінок, які є носіями поверхневого антигену ГВ без попередньо перенесеного ГГВ, встановлене зростання артифіційних переривань (33±5,7% у (р<0,001) при 14,0±3,0% у КГ) та ендоцервікозів (8,7±3,4% (р<0,05) та 1,0±1,0% у КГ). Достовірно частіше вагітність жінок-носіїв HBsAg ускладнювалася тільки ГРВІ під час вагітності – 14,4±4,2% при 2,0±1,4% у жінок, що у подальшому народжували у фізіологічному відділенні перинатального центру. При аналізі пологів у жінок, які є носіями HBsAg, достовірної різниці з КГ не виявлено.

Середня крововтрата у КГ склала 237,3±11,5 мл при 289,86±10,3 мл у жінок з поверхневим антигеном ГВ. (р<0,05). Післяродовий період протікав з підвищеним ризиком гнійно-запальних ускладнень. Тривалість перебування на лікарняному ліжку у КГ склала 4,46 дня (СКВ 1,6) при статистично достовірному збільшенні у інфекційному акушерському відділенні – 6,22 (СКВ 2,54; р<0,05). У 44,9±6,0% післяродовий період у жінок, які є носіями австралійського антигену протікав без ускладнень при 57,0±5,0% випадків у КГ (р>0,05).

У новонароджених від жінок з HBsAg встановлене зниження оцінок за шкалою Апгар. Ранній неонатальний період цих дітей достовірно рідше ускладнювався родовими пухлинами – 5,8±2,8% при 17,0±3,8% у КГ та характеризувався зростанням числа гіпорефлексій – 31,9±5,6% при 16,0±3,7% у представників фізіологічного відділення (р<0,05).

При вивченні анамнезу, тільки у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю збудника ГС, виявлене значне зростання відсотка самовільних викиднів – 75,0±9,7% при 2,0±1,4% у КГ (p<0,001). Стосовно перебігу вагітності, то у них встановлене верифіковане зростання ризику самовільного переривання – загроз самовільного викидня (40,0±11,0% при 20,0±4,0% у КГ) та загроз передчасних пологів (20,0±8,9% при 10,0±3,0% у КГ). Окрім того, у цих жінок встановлена тенденція до збільшення числа раннього токсикозу, плацентарної недостатності та анемій вагітних. Слід зауважити, що кожна четверта з них страждала наркоманією під час гестації.

Стосовно пологів у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГС, то вони у 5 разів частіше є швидкими та у 25% – передчасними. Крім того, пологи у них вдвічі частіше супроводжувалися раннім злиттям навколоплідних вод та у
7,5 разів частіше завершувалися ІРПМ.

Якщо тривалість безводних проміжків у роділь з вперше виявленою реплікативною активністю ГС під час гестації істотно не відрізнялася від показників у фізіологічному відділенні перинатального центру, то вже обсяг крововтрати був у них достовірно вищим – 237,3±11,5 мл у КГ при та 283,0±9,2 мл у представниць інфекційного акушерського відділення (р<0,05).

Післяпологовий період у цих жінок перебігав на тлі підвищеного ризику гнійно-запальних ускладнень. Тривалість перебування на лікарняному ліжку у КГ склала 4,46 дня (СКВ 1,6) при статистично достовірному збільшенні у інфекційному акушерському відділенні – та 7,75 (СКВ 3,8) дня (р<0,05). У представниць КГ післяродовий період у 57,0±5,0% випадків протікав без ускладнень, при 45,0±11,1% у жінок з ГС (р>0,05).

Як і у попередніх групах дослідження, у новонароджених з інфекційного акушерського відділення зареєстровані менші оцінки за шкалою Апгар. Ці діти у
7 разів частіше народжувалися у стані асфіксії І ст. (35,0±10,7% та 5,0±2,2% у КГ; (р<0,01). Окрім того вони верифіковано частіше народжувалися з гострим ішемічним ураженням ЦНС та частіше з пероральним ціанозом і гіпорефлексією.

При вивченні анамнезу встановлене достовірне зростання числа артифіційних переривань у жінок з ХГС – 14,0±3,5% у представниць КГ при 59,4±6,1% у вагітних з ХГС (р<0,001) та ендоцервікозом, що спостерігали у 10,9±3,9% жінок з обтяженим соматичним анамнезом та 1,0±1,0% представниць фізіологічного відділення (р<0,05). Окрім того, тільки у представниць інфекційного акушерського відділення в анамнезі виявлялася наркоманія – 7,8±3,4%. Тринадцять (20,3±5,0%) жінок з ХГС перенесли апендектомію (р<0,001) при 3,0±1,7% у КГ.

Перебіг вагітності жінок даної групи верифіковано частіше ускладнювався загрозою пізнього самовільного викидня (28,1±5,6% при 14,0±3,5% у КГ) при тенденції до збільшення числа прееклампсій, пієлонефритів вагітних та плацентарної недостатності. На наркоманію під час вагітності страждали 23,4±5,3% жінок з ХГС, що надає нам можливість не погодитися з тезою про рідкість поєднання ГС та патологічної залежності.

Пологи у роділь з ХГС у 7 разів частіше були швидкими та у 7,8±3,4% передчасними. Окрім того, вони у 6 разів частіше завершувалися ІРПМ. Середня крововтрата у КГ склала 237,3±11,5 мл при 301,3±14,4 мл у представниць акушерського інфекційного стаціонару (р<0,05).

Тривалість перебування на лікарняному ліжку у породіль з фізіологічного відділення склала 4,46 дня (СКВ 1,6) при статистично достовірному збільшенні у інфекційному акушерському відділенні – 6,2 (СКВ 2,8; р<0,05). У представниць КГ післяродовий період у 57,0% випадків протікав без ускладнень, при 32,8% у жінок з ХГС (р<0,01).

Ранній неонатальний період новонароджених від жінок з ХГС протікав на тлі знижених оцінок за шкалою Апгар. Ці діти майже в 4 рази частіше народжувалися у стані асфіксії І ст. (18,8±4,9% при 5,0±2,2% у КГ; р<0,01). Кожен десятий з них страждав гострим ішемічним ураженням ЦНС (10,9±3,9% та 1,0±1,0% у КГ; та верифіковано частіше з’являвся на світ з периоральним ціанозом (28,1±5,6% у та 16,0±3,7% у новонароджених з фізіологічного відділення; р<0,01) і страждав гіпорефлексією (35,9±6,0% та 16,0±3,7% у КГ; р<0,05).

У жінок з поєднанням ХГС та ВІЛ в прегравідарному анамнезі достовірно частіше зустрічалися артифіційні переривання (71,4±5,7% у ГПІ (р<0,001) та 14,0±3,5% у представниць КГ) та ендоцервікози (14,3±4,4% (р<0,01) та 1,0±1,0% у КГ). Тільки у представниць інфекційного акушерського відділення в анамнезі виявлялася наркоманія – 15,9±4,6%.

Вагітні з коінфекцією HCV/ВІЛ верифіковано частіше страждали плацентарною недостатністю (30,2±5,8% при 11±3,1% у КГ; р<0,01), анемією (28,0±4,5% та 18,0±3,8% у КГ; р<0,01) та гострими респіраторно-вірусними інфекціями (11,1±4,0% та 2,0±1,4% у КГ; р<0,05).

Стосовно ускладнень пологів у жінок з поєднанням ХГС та ВІЛ, то вони істотно не відрізнялися від показників жінок з фізіологічного відділення. Але все ж частіше були швидкими, передчасними та супроводжувалися раннім злиттям навколоплідних вод та більше завершувалися ІРПМ. Середня крововтрата у КГ склала 237,3±11,5 мл при 290,9±12,7 мл у жінок з коінфекцією HCV/ВІЛ (р<0,05). Саме у них встановлена тенденція до підвищення ризику гнійно-запальних ускладнень у післяродовому періоді, а звідси і триваліше перебування на лікарняному ліжку – 7,51 дня (СКВ 4,1) при 4,46 дня (СКВ 1,6) у КГ (р<0,05).
У представниць КГ післяродовий період у 57,0% випадків протікав без ускладнень, при 41,3% у жінок з інфекційного акушерського відділення (р<0,05).

Новонароджені від жінок з поєднанням ХГС/ВІЛ частіше народжувалися з нижчими оцінками за шкалою Апгар. Ці діти частіше страждали гіпорефлексією – 42,9±6,2% при 16,0±3,7% у контрольній групі (р<0,01) та народжувалися з периоральним ціанозом (28,1±5,6% та 6,0±2,4% у КГ р<0,01).

Найбільша кількість артифіційних переривань в анамнезі виявлена у жінок з поєднанням гепатиту та сифілісу – 96,0±2,0% при 14,0±3,5% у представниць КГ (р<0,001). Ці самі жінки і частіше мали в анамнезі самовільні викидні – 10,0±3,0% (р<0,05) при 2,0±1,4% у представниць перинатального центру.

У вагітних з поєднанням гепатиту та сифілісу перебіг гестаційного процесу достовірно частіше ускладнювався загрозами самовільного викидня (39,0±4,9% при 20,0±4,0% у КГ; (р<0,01) та випадками страждання на ГРВІ – 8,0±2,7% та 2,0±1,4% у КГ(р<0,05). Вагітні з інфекційного акушерського відділення вдвічі частіше страждали раннім гестозом та гестаційними набряками.

Пологи у роділь з поєднанням гепатиту та сифілісу відрізняються тим, що саме у них частіше фіксувалися вторинна слабість родових сил, родопідсилення та прееклампсія. У 3 рази частіше їхні пологи завершувалися інструментальною ревізією порожнини матки. Середня крововтрата у цих роділь склала 291,2±10,5 мл при 237,3±11,5 мл у жінок з фізіологічного відділення (р<0,05).

Післяродовий період у них ускладнився підвищеним ризиком гнійно-запальних ускладнень та тривалішим перебуванням на лікарняному ліжку – 5,78 дня (СКВ 2,1) при 4,46 дня (СКВ 1,6) у КГ (р<0,05). У представниць КГ післяродовий період у 57,0% випадків протікав без ускладнень, при 29,0% у жінок з інфекційного акушерського відділення (р<0,01).

У новонароджених від жінок з поєднанням гепатиту та сифілісу встановлене зниження оцінок за шкалою Апгар. Ці ж діти частіше народжувалися у стані асфіксії І ступеня – 14,0±3,5% при 5,0±2,2% у КГ (р<0,05). У п’ять разів частіше вони з’являлися на світ з переломами ключиць та страждали гострим ішемічним ураженням ЦНС. Гіпорефлексія встановлена у 28,0±4,5% новонароджених з інфекційного акушерського відділення при 16,0±3,7% у дітей з КГ (р<0,05).

Як свідчать отримані результати, у всіх групах представниць інфекційного акушерського відділення обсяг крововтрати в пологах є достовірно більшим і це при тому, що у більшості груп частота завершення пологів кесаревим розтином майже не відрізнялася від показників КГ – 9,0±2,9%; 8,0±2,7% у реконвалесцентів ГА; 9,0±2,9% у реконвалесцентів ГВ; 8,7±3,4% у носіїв поверхневого антигену ГВ; 9,4±3,4% у жінок з ХГС; 7,9±3,5% у вагітних з коінфекцією HCV/ВІЛ; 7,0±2,6 % при поєднанні вірусного гепатиту і сифілісу; 8,0±3,8% у жінок з вперше виявленою реплікативною активністю ГА, при, майже вдвічі меншій частоті кесаревого розтину у вагітних з вперше виявленою реплікативною активністю ГВ (4,7±3,2%) та ГС (5,0±4,9%).

Як відомо, використання фармакологічних препаратів під час гестації завжди проходить з урахуванням можливої тератогенної дії, саме тому ліки, що використовуються для специфічної терапії вірусного гепатиту поза вагітністю, в умовах гестації використані бути не можуть.

Вибір нового вітчизняного противірусного препарату „Протефлазид” обумовлений відсутністю тератогенної дії, доведеною ефективністю при лікуванні ВГ та доступністю у ціновому визначенні для населення країни.

Згідно наказу МОЗ України № від 29.12.03 „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”, лікування ВГ під час вагітності проводиться в умовах обсерваційного акушерського відділення профільним спеціалістом. У першу чергу, терапія скерована на збереження вагітності та плоду. Для цього використовується дієтотерапія, вітамінотерапія, патогенетична та симптоматична терапія, гепатопротектори, мембраностабілізатори, інфузійна-дезинтоксикаційна терапія в умовах акушерського стаціонару (наказ МОЗ України за № від 28.12.02 „Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні” та наказ МОЗ України № від 31.12.2004 „Про затвердження клінічних протоколів