МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

МАКСИМЧА СЕРГІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.716-001.05 + 617.52-001

ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ГІПОСЕНСИБІЛІЗУЮЧОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ З ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика
МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор,

Заслужений діяч науки і техніки України

ТИМОФЄЄВ Олексій Олександрович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика
МОЗ України, кафедра щелепно-лицевої хірургії, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

РЯБОКОНЬ Євген Миколайович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра терапевтичної стоматології, завідувач

доктор медичних наук, професор

БЕЗРУКОВ Сергій Григорович,

Кримський державний медичний університет імені C.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Провідна установа ВДНЗУ Українська медична стоматологічна академія
МОЗ України, кафедра дитячої хірургічної стоматології і пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї, м. Полтава

Захист відбудеться 20.04.2007 р. о __11___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-А

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика за адресою: 04112 м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий 19.03.2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент І.П.Мазур

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота запальних ускладнень, які розвиваються у потерпілих з переломами нижньої щелепи, складає до 35-40% (Тимофеев А.А., 1998, 2002, 2004; Бернадский Ю.Й., 1998; Рузин Г.П., Бурых М.П., 2000; Рябоконь Е.Н., 2001; Харьков Л.В. та співавт., 2003 та ін.). Наявність посттравматичних ускладнень запального характеру у хворих із відкритими переломами нижньої щелепи більшість лікарів пов'язує з невидаленим зубом (що знаходиться в щілині перелому), поганою фіксацією відламків щелеп, зниженою реактивністю організму та іншими чинниками. Навіть відсутність зуба у щілині пошкодженої нижньощелепової кістки не є абсолютною гарантією профілактики розвитку посттравматичних ускладнень у хворого з відкритим переломом нижньої щелепи.

Не є секретом і те, що санація порожнини рота у населення України знаходиться на недостатньо належному рівні і тільки у певної частини населення ці заходи проводяться регулярно (Борисенко А.В., 2001; Павленко А.В., 2002). При огляді хворих з переломами нижньої щелепи нам постійно доводиться стикатися з тим, що потерпілі мають у ротовій порожнині значне число повністю зруйнованих або напівзруйнованих зубів. Виявити серед них людей із санованою порожниною рота не так вже й просто, оскільки пошкодження щелеп найбільш часто зустрічається у осіб із низьким соціальним рівнем. Серед цієї групи населення, особливо у людей молодого віку, частіше зустрічаються побутові травми, які є причиною виникнення переломів нижньої щелепи.

Відомо, що зруйновані і неліковані зуби є осередком хронічної одонтогенної інфекції. Особливістю одонтогенних осередків інфекції є те, що каріозні порожнини або зруйновані коронкові частини зубів не заповнюються природним шляхом, а мікроорганізми, присутні там, персистують (постійно перебувають) у цих одонтогенних вогнищах, викликаючи сенсибілізацію організму людини до мікробної флори (Тимофеев А.А., 1998, 2004). Відомо, що для зниження рівня мікробної сенсибілізації організму хворих використовуються антигістамінні препарати. Традиційними антигістамінними препаратами вважаються наступні: димедрол, діазолін, супрастін, тавегіл та ін. За роки застосування препаратів першого покоління було встановлено, що крім антигістамінного ефекту ці препарати володіють цілими рядом небажаних особливостей своєї дії – короткочасність терапевтичного ефекту і неселективність дії, сонливість, потенціювання седативного ефекту іншими препаратами, проникнення через гематоенцефалічний бар'єр і т.п. (Дранник Г.Н., 2003). Наявність небажаних побічних дій у класичних антигістамінних препаратів стала причиною пошуку нових лікарських засобів.

До теперішнього часу в літературі відсутні роботи, які б були присвячені вивченню мікробної сенсибілізації у хворих із відкритими переломами нижньощелепової кістки залежно від наявності у постраждалого хронічних одонтогенних осередків інфекції, стану проведеної санації порожнини рота і т.п.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи "Клініка, діагностика, лікування переломів нижньої щелепи і їх ускладнення", яка виконується на кафедрі щелепно-лицевої хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. Номер державної реєстрації РК 0102U001057 ШТ (1602). У комплексній темі дисертант був виконавцем окремого фрагмента, присвяченого особливостям лікування хворих із переломами нижньої щелепи при використанні гіпосенсибілізуючої терапії препаратами першого, другого і третього поколінь.

Мета дослідження – удосконалення методів медикаментозного лікування потерпілих з відкритими переломами нижньої щелепи залежно від наявності і вираженості рівня мікробної сенсибілізації організму.

Задачі дослідження:

1. Вивчити рівень мікробної сенсибілізації у хворих з відкритими переломами нижньої щелепи і частоту розвитку посттравматичних ускладнень залежно від санації порожнини рота.

2. Визначити необхідність виконання хірургічної санації порожнини рота на різних етапах лікування потерпілих з відкритими переломами нижньощелепової кістки.

3. Виявити можливості неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії антигістамінними препаратами першого покоління (традиційного лікування) у хворих із переломами нижньої щелепи залежно від наявної санації ротової порожнини.

4. Встановити залежність рівня мікробної сенсибілізації та стану місцевої неспецифічної резистентності організму у потерпілих із пошкодженнями нижньощелепової кістки і виявити можливі фактори підвищеного ризику розвитку посттравматичних запальних ускладнень.

5. Вивчити ефективність антисептичної обробки порожнини рота традиційним методом і сучасними препаратами у хворих з відкритими переломами нижньої щелепи на етапах лікування, що проводиться.

6. Уточнити показання для проведення неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії антигістамінними препаратами другого (цетрин) і третього (телфаст) поколінь хворим з відкритими переломами нижньощелепової кістки.

7. Розробити лікувальні заходи з урахуванням початкової сенсибілізації організму потерпілого, що підвищують ефективність лікування, яке проводиться, і які скорочують терміни перебування хворих у стаціонарі, а також число виникаючих посттравматичних запальних ускладнень.

Об'єкт дослідження: хворі з відкритими переломи нижньої щелепи із санованою та несанованою порожниною рота.

Предмет дослідження: взаємозв'язок величини мікробної сенсибілізації до стафілококу і стану місцевої неспецифічної резистентності організму у потерпілих із відкритими переломами нижньощелепової кістки.

Методи обстеження:–

загальноклінічні методи (збір анамнезу, скарги, огляд, рентгенографія, визначення гігієни порожнини рота і т.д.);–

спеціальні клінічні методи (періотестметрія, контактна термометрія, електроодонтодіагностика);–

лабораторні методи (визначення рівня мікробної сенсибілізації, ідентифікація мікрофлори, вивчення стану місцевої і загальної неспецифічної резистентності організму);–

варіаційно-статистичний метод – для визначення достовірності величин досліджуваних показників і відмінностей між обстежуваними групами хворих і здоровими людьми.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчений рівень мікробної сенсибілізації організму хворих з відкритими переломами нижньої щелепи. Встановлено наявність достовірно підвищеного, у порівнянні з нормою, рівня мікробної сенсибілізації до стафілокока у хворих із відкритими пошкодженнями нижньощелепової кістки. Доведена залежність вираженості мікробної сенсибілізації організму хворого від стану санації ротової порожнини.

Вперше доведено, що хірургічну санацію порожнини рота у хворих із відкритими переломами нижньощелепової кістки необхідно проводити у ранні терміни лікування потерпілого (при госпіталізації або у перші дні лікування).

Встановлено, що проведення у комплексному лікуванні хворих традиційної неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії антигістамінними препаратами першого покоління (димедрол, діазолін, супрастін та ін.) дозволяє нормалізувати рівень мікробної сенсибілізації лише в осіб із переломами нижньощелепової кістки і санованою порожниною рота. За наявності в порожнині рота потерпілих напівзруйнованих або зруйнованих зубів не відбувається нормалізації рівня мікробної сенсибілізації традиційними медикаментозними способами лікування не зважаючи на раннє проведення хірургічної санації ротової порожнини.

Визначено, що посттравматичні запальні ускладнення (нагноєння гематоми м'яких тканин або кісткової рани, сповільнена консолідація кісткових відламків щелеп і посттравматичний остеомієліт) у хворих із переломами нижньощелепової кістки спостерігаються лише в осіб із наявністю високих показників мікробної сенсибілізації організму.

Доведено, що багатокомпонентний препарат “Гівалекс”, що використовуєт-ься для антисептичної обробки порожнини рота у хворих з відкритими переломами нижньої щелепи, має виражену антибактеріальну, протизапальну і знеболюючу дію, а також дезодоруючий ефект.

Встановлено, що використання антигістамінних препаратів другого (цетрин) і третього (телфаст) поколінь із проведенням одночасної хірургічної санації порожнини рота дозволяє нормалізувати рівень мікробної сенсибілізації, стан місцевої неспецифічної резистентності організму і знижує число посттравматичних запальних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані клініко-лабораторні дані, залежно від рівня мікробної сенсибілізації організму і стану санації порожнини рота, стали основою для створення комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на реабілітацію хворих із відкритими переломами нижньої щелепи. Запропоновані ефективні сучасні медикаментозні препарати для нормалізації рівня мікробної сенсибілізації та для антисептичної обробки ротової порожнини, які були включені у комплекс лікування хворих із відкритими переломами нижньощелепової кістки, що проводилось.

Розроблені методи діагностики і лікування впроваджені у лікувальний процес відділення щелепно-лицевої хірургії № Київської міської клінічної лікарні № , в щелепно-лицевому відділенні міської клінічної лікарні екстремальної і швидкої медичної допомоги (м. Запоріжжя), в щелепно-лицевому відділенні Кримської Республіканської клінічної лікарні ім. М.І.Семашко
м. Сімферополя, в щелепно-лицевих відділеннях Харківської, Львівської і Вінницької обласних клінічних лікарень, у стоматологічному відділенні Обласної дитячої клінічної лікарні № м. Харків, стоматологічному відділенні Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги
ім. проф. О.І.Мещанінова, відділення хірургічної стоматології міської клінічної лікарні № м. Кривий Ріг.

Результати проведених досліджень впроваджені на кафедрі стоматології, хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедрі хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського, кафедрі щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедрі дитячої хірургічної стоматології і пропедевтики хірургічної стоматології із реконструктивною хірургією голови і шиї Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), кафедрі хірургічної стоматології Вінницького Національного медичного університету ім. М.І.Пірогова, кафедрах стоматології факультету післядипломної освіти, терапевтичної стоматології і стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицевої хірургії та імплантології Харківського державного медичного університету, стоматологічному факультеті Одеського державного медичного університету, кафедрі стоматології ФПО Дніпропетровського медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук, особисто проводився набір всіх хворих, їх клініко-лабораторне обстеження і лікування. Автором самостійно проведений аналіз літератури й отриманих результатів обстеження, їх математична обробка. Під керівництвом наукового керівника визначені мета і задачі дослідження, а також сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації й автореферат написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені і обговорені на: лікарських науково-практичних конференціях в щелепно-лицевому відділенні № КГКБ № (травень 2003 р., листопад 2004 р.), засіданнях кафедри щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології НМАПО ім. П.Л.Шупика і кафедри хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії Медичного інституту УАНМ (2002, 2004, 2005 рр.), 5-ому конгресі Балтійської асоціації щелепно-лицевих і пластичних хірургів (19-21 травня, Каунас, 2005 р.), XI міжнародній конференції щелепно-лицевих хірургів і стоматологів
(23-25 травня 2005 р., м. Санкт-Петербург, Росія), міжкафедральному засіданні Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (грудень 2006).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з них
10 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 – у вигляді тези і статті у збірнику.

Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація написана на
181 сторінці комп'ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал і методи обстеження”, трьох розділів власних досліджень, розділу з обговоренням отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Список літератури складається з 255 джерел (201 – вітчизняних, 54 – іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи обстеження. Клінічне дослідження проведено на підставі обстеження і лікування 177 хворих із переломами нижньої щелепи, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в щелепно-лицевому відділенні КМКЛ № (клініка щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика). Серед хворих було 22 жінки (12,4%) і 155 чоловіків (87,6%) у віці від 17 до 55 років. Для обстеження нами були узяті лише ті хворі з переломом нижньощелепової кістки, у яких щілина пошкодження проходила через альвеолярний відросток нижньої щелепи, тобто у межах зубного ряду (відкриті переломи). Контрольну групу спостереження склали 30 чоловік – практично здорові люди того ж віку і статі.

Всім хворим проводилося загальноклінічне обстеження, яке включало: з'ясування скарг; термінів звертання; визначення виду травми; огляд; пальпацію тканин і перкусію зубів; рентгенографію нижньої щелепи; ідентифікацію аеробної та анаеробної мікрофлори патологічного вогнища і встановлення її антибіотикочутливості; электроодонтодіагностику; контактну термометрію; вивчення мікробної сенсибілізації організму до стафілококу; функціональну активність лейкоцитів, що емігрували через слизову оболонку щоки в порожнину рота й активність у них катіонних білків; визначення фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові і ін. Вказані методи загальноклінічного обстеження проводили в динаміці лікування хворих.

Залежно від лікування всіх обстежуваних нами хворих, що проводилось, із відкритими переломами нижньощелепової кістки ми розподілили їх на три групи спостереження: I (перша) група – 92 хворих із переломом нижньої щелепи, що ліковані традиційним методом (15 – із санованою порожниною рота, і 77 – із несанованою порожниною рота); II (друга) група – 45 хворих із пошкодженнями нижньощелепової кістки, у яких визначалася ефективність застосування препарату “Гівалекс”; III (третя) група – 40 хворих із переломом нижньої щелепи, лікованих із використанням у комплексному лікуванні неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії антигістамінними препаратами другого (цетрин) і третього (телфаст) поколінь.

Хворих I групи спостереження (92 обстежуваних) ми додатково розподілили на 5 підгруп: I підгрупа – це 15 потерпілих, в яких у порожнині рота ми не виявили зруйнованих зубів або зубів із каріозними порожнинами, тобто санованою порожниною рота; II підгрупа – 17 хворих із переломами нижньої щелепи і несанованою порожниною рота (у роті було до 3-х, включно, зруйнованих або з каріозними порожнинами зубів); III підгрупа – 23 обстежуваних із переломами і несанованою порожниною рота (було до 3-х зруйнованих зубів), яким проведена санація порожнини рота у найближчий день (1-3 дні) після госпіталізації; IV підгрупа – 16 хворих із переломами нижньої щелепи і несанованою порожниною рота (в роті було понад 3 зруйнованих зубів);
V підгрупа – 21 потерпілий з наявністю в порожнині рота більше 3-х зруйнованих зубів, яким після госпіталізації у стаціонар (протягом 1-3 днів) проведена санація порожнини рота.

Обстежуваних II групи спостереження (45 хворих) ми розподілили на дві підгрупи: I підгрупа (основна) – 25 хворих, яким проводилося загальноприйняте медикаментозне лікування (включало використання “Гівалексу” не менше
15 днів); II підгрупа (контрольна) – 20 хворих з переломами нижньої щелепи, яким у комплексі загальноприйнятого медикаментозного лікування застосували антисептичне полоскання порожнини рота (не менше 15-20 днів) розчином фурациліну (0,02% водний стерильний розчин або в розведенні 1:5000).

Хворих III групи спостереження (40 обстежуваних) із відкритими переломами нижньощелепової кістки розподілили також на 2 додаткові підгрупи: I підгрупа – 19 хворих із наявністю у порожнині рота більше 3-х зруйнованих зубів, яким проведена санація порожнини рота і в комплекс загальноприйнятого медикаментозного лікування була нами включена гіпосенсибілізуюча терапія цетрином (антигістамінним препаратом другого покоління); II підгрупа –
21 хворий із переломами нижньої щелепи, яким у комплекс загальноприйнятого медикаментозного лікування (включає санацію порожнини рота) замість антигістамінних препаратів першого покоління була проведена гіпосенсибілізуюча терапії телфастом – антигістамінним препаратом третього покоління.

На підставі проведеного обстеження хворих I підгрупи I групи спостереження (обстежувані з переломами нижньощелепової кістки і санованою порожниною рота) нами було встановлено, що у них рівень мікробної сенсибілізації при госпіталізації був достовірно вищим за норму (здорові люди) і складав 0,11±0,01 ум.од. (р<0,01). Через 1-2 тижні після госпіталізації хворих
I підгрупи I групи спостереження, тобто при проведенні загальноприйнятого лікування, рівень мікробної сенсибілізації трохи знижувався у порівнянні з днем їх госпіталізації у стаціонар, але був все ще достовірно підвищеним і складав 0,10±0,01 ум.од. (р<0,05). Нормалізувався цей показник у хворих із переломами нижньої щелепи і санованою порожниною рота лише при виписуванні обстежуваних із стаціонару.

В осіб із несанованою порожниною рота (за наявності до 3-х зруйнованих зубів), тобто в II підгрупі I групи спостереження, при госпіталізації цих осіб у стаціонар ми виявили достовірне (р<0,001) підвищення мікробної сенсибілізації до стафілококу не лише у порівнянні з контрольною групою (здоровими людьми), але і потерпілими з санованою порожниною рота (I підгрупою I групи). Ці показники були наступними – 0,18±0,01 ум.од. Дана тенденція у всіх обстежуваних
II підгрупи збереглася на всіх етапах лікування, що проводиться, аж до виписування їх із стаціонару. Через 1-2 тижні загальноприйнятого лікування, що проводилося, даний показник склав – 0,19±0,01 ум.од. (р<0,001), а при виписуванні постраждалих цієї підгрупи – 0,20±0,01 ум.од. (р<0,001).

У хворих III підгрупи I групи спостереження (із наявністю у порожнині рота до 3-х зруйнованих зубів і проведенні санації у перші дні після госпіталізації) при звертання по допомогу в стаціонар показники мікробної сенсибілізації до стафілококу не відрізнялися від таких, які були в II підгрупі і були рівні
0,18±0,01 ум.од. Показники мікробної сенсибілізації в II і III підгрупах I групи спостереження при госпіталізації достовірно були підвищені у порівнянні із здоровими людьми. Після проведення санації порожнини рота (видаляли зруйновані зуби у перші дні після госпіталізації постраждалих у стаціонар), тобто через 1-2 тижні, у хворих III підгрупи I групи спостерігалося поступове зниження цього показника до 0,16±0,01 ум.од., але залишався достовірно підвищеним (р<0,001) у порівнянні із здоровими людьми. При виписуванні хворих цієї підгрупи із стаціонару показники мікробної сенсибілізації достовірно знижувалися у порівнянні з попереднім періодом лікування, але залишалися достовірно підвищеними у порівнянні із здоровими людьми – 0,13±0,01 ум.од. (р<0,001).

Не зважаючи на включення у комплекс загальноприйнятого лікування, що проводилося, гіпосенсибілізуючих препаратів I покоління (димедрол, діазолін, супрастін, тавегіл і ін.), рівень мікробної сенсибілізації в обстежуваних II підгрупи I групи спостереження (за наявності у ротовій порожнині до 3-х, включно, зруйнованих зубів) не лише не знижувався, а, навіть, дещо підвищувався у порівнянні з днем їх госпіталізації. Навіть проведення санації порожнини рота (обстежувані III підгрупи I групи спостереження), не дивлячись на достовірне зниження при виписуванні рівня мікробної сенсибілізації в порівнянні з
II підгрупою I групи спостереження не змогло нормалізувати цей показник.

Відзначено, що у хворих IV підгрупи I групи спостереження (в яких є у порожнині рота більше 3-х зруйнованих зубів) були найвищі показники мікробної сенсибілізації до стафілокока серед всіх обстежуваних хворих I групи спостереження. При госпіталізації у цих хворих у стаціонар показник мікробної сенсибілізації досягав 0,22±0,01 ум.од. (р<0,001). Через 1-2 тижні проведення загальноприйнятого лікування цей показник залишався на колишньому рівні – 0,22±0,01 ум.од. (р<0,001) і при виписуванні обстежуваних даної підгрупи із стаціонару показник мікробної сенсибілізації до стафілококу склав
0,21±0,01 ум.од. (р<0,001). Таким чином, нами було встановлено, що у обстежуваних IV підгрупи I групи спостереження (хворі, у яких є у порожнині рота більш 3-х зруйнованих зубів) виявлено найвищі показники мікробної сенсибілізації до стафілококу серед всіх обстежуваних із відкритими переломами нижньої щелепи.

У пацієнтів V підгрупи I групи спостереження (із наявністю 3-х і більше зруйнованих зубів), тобто тим, кому обов'язково проводилася санація порожнини рота, при госпіталізації, як раніше нами було виявлене, показники мікробної сенсибілізації достовірно не відрізнялися від обстежуваних IV підгрупи I групи і були рівні 0,21±0,01 ум.од. (р<0,001). Після проведення санації порожнини рота, тобто через 1-2 тижні, показники мікробної сенсибілізації знижувалися до 0,17±0,01 ум.од. (р<0,001), але залишався достовірно підвищеним у порівнянні із здоровими людьми (контрольною групою спостереження), а при виписуванні хворих із стаціонару даний показник склав 0,14±0,01 ум.од. (р<0,001).

Порівняно оцінюючи обстежуваних IV підгрупи (в порожнині рота було більше 3-х зруйнованих зубів, санація не проводилася) і V підгрупи I групи спостереження (у порожнині рота знаходилося більше 3-х зруйнованих зубів, санація проведена обов'язково) ми відзначили, що у хворих IV підгрупи виявлялися найвищі показники мікробної сенсибілізації серед всіх раніше обстежуваних із переломами нижньої щелепи. При госпіталізації хворих IV і
V підгруп I групи спостереження у стаціонар показник мікробної сенсибілізації досягав відповідно 0,22±0,01 ум.од. і 0,21±0,01 ум.од. (р<0,001), при нормі
0,07 ум.од. Через 1-2 тижні загальноприйнятого лікування, що проводилося, показник мікробної сенсибілізації до стафілококу в V підгрупі (проводилася санація порожнини рота) достовірно (р<0,05) був нижчим у порівнянні з
IV підгрупою, а при виписуванні цих хворих із стаціонару даний показник у підгрупі, де проводилася санація, знижувався ще більше – до 0,14±0,01 ум.од. (р<0,001), але норми цей показник не досягав. В IV підгрупі I групи спостереження (санація не проводилася) показник мікробної сенсибілізації, не зважаючи на включення у комплекс загальноприйнятого лікування, що проводилося, гіпосенсибілізуючої терапії препаратами першого покоління (димедрол, супрастін і ін.), зберігався до виписування хворих на дуже високому рівні і складав 0,21±0,01 ум.од. (р<0,001).

Надалі у хворих із відкритими переломами нижньої щелепи у комплексному лікуванні, що проводилося, загальноприйняті гіпосенсибілізуючі препарати першого покоління, що раніше використовувалися, були нами замінені на антигістамінні препарати другого (цетрин) і третього (телфаст) поколінь.

У обстежуваних I підгрупи III групи спостереження (19 хворих з переломами нижньої щелепи, яким у комплекс загальноприйнятих медикаментозних заходів, окрім санації порожнини рота, був включений цетрин по 1 таблетці один раз на день протягом 7 днів ) при госпіталізації в стаціонар рівень мікробної сенсибілізації виявився підвищеним і склав 0,22±0,01 ум.од., що достовірно (р<0,001) відрізняло його від здорових людей. Аналогічні показники рівня мікробної сенсибілізації нами раніше вже були отримані при госпіталізації всіх хворих із відкритими переломами нижньої щелепи в I групі спостереження. Через 1-2 тижні склав 0,14±0,01 ум.од. (р<0,001), тобто достовірно був підвищений у порівнянні із здоровими людьми (нормою). При виписуванні хворих I підгрупи III групи спостереження із стаціонару (із застосуванням гіпосенсибілізуючого препарату другого покоління – цетрину) ми виявили нормалізацію рівня мікробної сенсибілізації до стафілококу і показник її склав 0,07±0,01 ум.од., який достовірно не відрізнявся (р>0,05) від показника мікробної сенсибілізації контрольної групи (здорові люди).

У обстежуваних II підгрупи III групи спостереження (21 хворий з відкритим переломом нижньої щелепи, яким окрім санації порожнини рота у комплекс загальноприйнятих медикаментозних заходів застосований гіпосенсибілізуючий препарат третього покоління – телфаст по 180 мг, тобто по 1 таблетці, один раз на день протягом 7 днів) при госпіталізації рівень мікробної сенсибілізації був достовірно підвищеним у порівнянні із здоровими людьми і склав 0,23±0,01 ум.од. (р<0,001). У хворих II підгрупи III групи спостереження рівень мікробної сенсибілізації до стафілококу через 1-2 тижні після госпіталізації склав
0,11±0,01 ум.од. (р<0,001), тобто цей показник, також як і в I підгрупі III групи спостереження, був достовірно вищим за норму. При виписуванні хворих
II підгрупи спостереження із стаціонару (із застосуванням телфасту) ми виявили нормалізацію рівня мікробної сенсибілізації до стафілококу (0,07±0,01 ум.од., р>0,05).

Встановлено, що запальні ускладнення посттравматичного характеру (нагноєння кісткової рани або гематоми) в III групі спостереження достовірно частіше зустрічалися в осіб із високим рівнем мікробної сенсибілізації до стафілококу (більше 0,17 ум.од.).

Застосування цетрину та телфасту для проведення гіпосенсибілізуючої терапії у хворих з відкритими переломами нижньої щелепи і одночасною хірургічною санацією порожнини рота дозволяє не лише нормалізувати показники мікробної сенсибілізації, а також максимально знизити число запальних посттравматичних ускладнень.

Вивчена місцева неспецифічна резистентність ротової порожнини в обстежуваних I групи спостереження на основі визначення катіонних білків (КТБ) нейтрофільних лейкоцитів, що емігрували через слизову оболонку щоки і числа нейтрофілів, що емігрували. При госпіталізації хворих цієї групи число нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки склало 27,7±2,7 шт. (р<0,001), а активність катіонних білків цих же нейтрофілів була 0,54±0,05 ум.од. (р<0,02). На підставі отриманих даних можна стверджувати, що у хворих I групи спостереження при госпіталізації у стаціонар виявлено достовірне зниження місцевої неспецифічної резистентності тканин порожнини рота. Ці показники не відновлювалися до норми навіть при виписуванні цих обстежуваних із стаціонару і були відповідно рівні: число нейтрофілів – 23,5±2,2 шт. (р<0,05), при нормі – 16,0±2,3 шт. і активність у нейтрофілах катіонних білків – 0,56±0,05 ум.од. (р<0,05), при нормі – 0,68±0,03 ум.од. Нами було відзначено, що найвищі показники числа нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки і найнижчі показники активності у них катіонних білків спостерігалися в обстежуваних із наявністю рівня мікробної сенсибілізації до стафілококу більше 0,17 ум.од. або з наявністю у порожнині рота великого числа (більше 3-х) зруйнованих зубів.

Таким чином встановлено, що, не зважаючи на проведення санації порожнини рота і гіпосенсибілізуючу терапію препаратами першого покоління (димедрол, діазолін, супрастін і ін.), у хворих із переломами нижньої щелепи
(I група спостереження) стан місцевої неспецифічної резистентності до виписування обстежуваних із стаціонару не нормалізується.

Вивчена місцева неспецифічна резистентність тканин ротової порожнини у хворих III групи спостереження з переломами нижньої щелепи при включенні в комплекс медикаментозної терапії, що проводилося, гіпосенсибілізуючих препаратів другого (цетрин) і третього (телфаст) поколінь.

В результаті отриманих даних обстеження хворих I підгрупи III групи спостереження (при використанні цетрину) ми встановили, що при їх госпіталізації число нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки, було достовірне збільшеним (р<0,001) і склало 28,3±3,1 шт., активність в них катіонних білків була достовірно знижена (р<0,05) і склала 0,53±0,06 ум.од. Отже, при госпіталізації у стаціонар місцева неспецифічна резистентність тканин порожнини рота в обстежуваних I підгрупи III групи спостереження була достовірно знижена. При виписуванні хворих цієї підгрупи із стаціонару число нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки, нормалізувалося і склало 20,1±2,5 шт. (р>0,05), але активність у них катіонних білків зберігалася на достовірно низькому рівні – 0,55±0,05 ум.од. (р<0,05). Таким чином, місцева неспецифічна резистентність тканин порожнини рота у хворих I підгрупи III групи спостереження при виписуванні обстежуваних із щелепно-лицевого відділення, по одному з тих показників місцевої резистентності організму, що вивчаються нами, все ще була достовірно знижена.

Згідно показникам місцевої неспецифічної резистентності організму, отриманим у хворих II підгрупи III групи (застосований телфаст) спостереження ми встановили, що при госпіталізації число нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки, і активність в них катіонних білків змінювалися і достовірно відрізнялися від контрольної групи (здорові люди) і були відповідно рівні: 27,9±3,0 шт. (р<0,001) і 0,51±0,05 ум.од. (р<0,01). Таким чином, місцева неспецифічна резистентність тканин порожнини рота у пацієнтів II підгрупи
III групи спостереження при госпіталізації хворих у стаціонар була достовірно знижена. При виписуванні цих хворих із стаціонару дані показники місцевої неспецифічної резистентності організму нормалізувалися і були відповідно рівні: 17,5±1,9 шт. і 0,63±0,04 ум.од. (р>0,05). Таким чином, місцева неспецифічна резистентність тканин порожнини рота у пацієнтів II підгрупи III групи спостереження при виписуванні хворих із стаціонару нормалізувалася по всіх показниках, що вивчаються, тобто достовірно не відрізнялася від здорових людей (контрольної групи).

Терміни перебування хворих I групи спостереження склали 29,52,4 ліжко-днів, а III групи (при застосуванні цетрину і телфасту) – 22,11,2 ліжко-днів.

Показники загальної неспецифічної резистентності організму в обстежуваних із відкритими переломами нижньої щелепи при госпіталізації їх у стаціонар і під час їх виписування з відділення практично не відрізнялися від контрольної групи, тобто були такі, як і у здорових людей.

Нами визначена ефективність використання препарату “Гівалекс” у хворих із відкритими переломами нижньої щелепи для профілактики розвитку посттравматичних запальних ускладнень. Ускладнення запального характеру в ранній і пізній посттравматичний період у обстежуваних I підгрупи II групи спостереження (із застосуванням Гівалексу) виявлені у 4 хворих (16,0%), а в обстежуваних II підгрупи II групи спостереження (із використанням для антисептичного полоскання порожнини рота фурациліну) – у 6 хворих (30,0%). Це вказує на високу ефективність використання препарату “Гівалекс” для місцевого лікування хворих із переломами нижньої щелепи. На підставі проведених обстежень хворих із відкритими переломами нижньої щелепи об'єктивно нами було доведене, що багатокомпонентний препарат “Гівалекс”, що використовується для полоскання порожнини рота, має виражену антисептичну, протизапальну і знеболюючу дію, а також дезодоруючий ефект. Побічних дій препарату “Гівалекс” ми не виявили.

На підставі проведених обстежень хворих із переломом нижньої щелепи
(I група) було встановлено, що запальні ускладнення посттравматичного характеру (нагноєння кісткової рани і посттравматичний остеомієліт) достовірно частіше спостерігалися в осіб із найвищими показниками рівня мікробної сенсибілізації до стафілокока (більше 0,17 ум.од.). Рівень мікробної сенсибілізації при госпіталізації хворих із переломом нижньої щелепи в осіб із несанованою порожниною рота (II і IV підгрупи I групи спостереження), був значно вищим, ніж у обстежуваних із переломами нижньощелепової кістки і санованою порожниною рота (в 1,5-2 рази). Проведення санації порожнини рота у хворих з переломами нижньої щелепи під час поступлення їх у стаціонар або в перші (найближчі) дні після їх госпіталізації дозволило знизити виникнення посттравматичних запальних ускладнень в 1,5-1,7 рази в порівнянні з обстежуваними з переломом нижньощелепової кістки, в яких санація порожнини рота не проводилася. Таким чином, виконаними дослідженнями ми довели, що проведення санації порожнини рота у хворих із відкритими переломами нижньої щелепи є необхідним і обґрунтованим хірургічним заходом, який є профілактикою розвитку посттравматичних запальних ускладнень в осіб із цією патологією. Дане хірургічне втручання (санація порожнини рота) повинно бути обов'язково включено в комплекс лікувальних заходів, що проводяться, у хворих із переломами нижньої щелепи, яке виконується в найближчий день після госпіталізації потерпілих у відділення і може бути рекомендований хірургам-стоматологам і щелепно-лицевим хірургам стаціонарів.

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішена актуальна науково-практична задача стоматології – аргументована доцільність проведення неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії антигістамінними препаратами другого і третього поколінь із хірургічною санацією порожнини рота в комплексному медикаментозному лікуванні хворих із відкритими переломами нижньої щелепи.

1. У хворих із відкритими переломами нижньої щелепи при госпіталізації встановлено наявність достовірно підвищеного, у порівнянні з нормою, рівня мікробної сенсибілізації до стафілококу. Найменший ступінь вираженості мікробної сенсибілізації виявлений у потерпілих із санованою порожниною рота, яка у них складала 0,11±0,01 ум.од., за наявності у порожнині рота до 3-х зруйнованих зубів – 0,18 ± 0,01 ум.од., а за наявності у порожнині рота 3-х і більш зруйнованих зубів вона була найбільшою – 0,22±0,01 ум.од.

2. Під час госпіталізації або в перші дні лікування хворих, що проводилося, з відкритими переломами нижньощелепової кістки необхідно не лише видаляти, за показаннями, зуб із щілини перелому, але й обов'язково виконувати хірургічну санацію порожнини рота, що включає видалення зруйнованих і напівзруйнованих зубів. Проведення хірургічної санації ротової порожнини знижує рівень мікробної сенсибілізації хворих і є профілактичним заходом, який попереджає розвиток запальних посттравматичних ускладнень у ранній і пізній періоди.

3. Проведення у комплексному лікуванні хворих неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії антигістамінними препаратами першого покоління (димедрол, діазолін, супрастін і ін.) дозволяє нормалізувати рівень мікробної сенсибілізації лише в осіб із переломами нижньощелепової кістки і санованою порожниною рота. Наявність же у порожнині рота потерпілих зруйнованих або напівзруйнованих зубів не дає можливості нормалізувати рівень мікробної сенсибілізації традиційними медикаментозними способами лікування, не зважаючи на проведення одночасної санації ротової порожнини.

4. У хворих із відкритими переломами нижньої щелепи відмічається вірогідне зниження місцевої неспецифічної резистентності при вираженості у них показника мікробної сенсибілізації до стафілококу більше 0,17 ум.од. Посттравматичні запальні ускладнення (нагноєння гематоми м'яких тканин або кісткової рани, сповільнена консолідація кісткових відламків щелеп і посттравматичний остеомієліт) у хворих із переломами нижньощелепової кістки спостерігаються за наявності високих показників мікробної сенсибілізації.

5. Доведено, що багатокомпонентний препарат “Гівалекс”, що використовується для полоскання (медикаментозної обробки) порожнини рота, має виражену антибактеріальну, протизапальну і знеболюючу дію, а також дезодоруючий ефект. У хворих із переломами нижньощелепової кістки препарат “Гівалекс” слід використовувати як для профілактики розвитку посттравматичних запальних ускладнень, так і при проведенні комплексного лікування потерпілих.

6. Застосування у комплексному медикаментозному лікуванні хворих із відкритими переломами нижньої щелепи неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії з використанням антигістамінних препаратів другого (цетрин) і третього (телфаст) поколінь і хірургічної санації порожнини рота дозволяє нормалізувати рівень мікробної сенсибілізації, стан місцевої неспецифічної резистентності організму і знижує число посттравматичних запальних ускладнень.

7. Запропонований нами спосіб комплексного лікування хворих із відкритими переломами нижньої щелепи з включенням сучасних антигістамінних препаратів другого і третього поколінь (цетрин або телфаст), хірургічної санації порожнини рота і антисептичної обробки ротової порожнини препаратом “Гівалекс” дозволило скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі з 29,52,4 до 22,11,2 ліжко-днів, а також слугувало профілактикою розвитку посттравматичних гнійно-запальних ускладнень.

Практичні рекомендації

1. Хірургічна санація порожнини рота у хворих із відкритими переломами нижньої щелепи є обов'язковим заходом і включає видалення зруйнованих і напівзруйнованих зубів із хірургічною обробкою післяопераційних ран і накладенням на післяопераційну рану швів із нерозсмоктуючогося матеріалу.

2. Препарат “Гівалекс” слід застосовувати для медикаментозної обробки (полоскання) порожнини рота. На одне полоскання ротової порожнини використовуються 2 чайні ложки препарату, які розчиняються в 1/4 стакану теплої води. Протягом однієї доби застосовують від 2-х до 4-х полоскань. Курс лікування препаратом “Гівалекс” складає не менше 15 днів.

3. Визначення контактної термоасиметрії слизової оболонки альвеолярного відростка нижньощелепової кістки у ділянці місця пошкодження кістки необхідно проводити для контролю ефективності лікування хворих, що проводиться, з відкритими переломами нижньої щелепи і з метою ранньої діагностики розвитку гнійно-запальних ускладнень.

4. Застосування антигістамінного препарату другого покоління – цетрину проводиться по 1 таблетці (10 мг цетиризину гідрохлориду) один раз на добу з невеликою кількістю води протягом 7 днів (протипоказання до використання цетрину – підвищена чутливість до препарату, період вагітності і годування груддю; особливі вказівки – не слід вживати алкоголь в період лікування препаратом).

5. Використання антигістамінного препарату третього покоління –телфасту проводиться по 1 таблетці (по 180 мг фексофенадину гідрохлориду) один раз на добу (незалежно від їди, запиваючи водою) протягом 7 днів (протипоказання – підвищена чутливість до препарату; з особливою обережністю слід призначати препарат під час грудного вигодовування, оскільки він проникає у грудне молоко).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Жеззини Аднан Аббас, Максимча С.В. Изучение местного иммунитета у больных с переломами нижней челюсти // В кн.: "Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика". – Київ, 2001. – Вип. № . – Кн. 1. – С. 535-542. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

2. Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Жеззини Аднан Аббас, Максимча С.В. Изучение состояния неспецифической резистентности организма больных с переломами нижней челюсти // Український медичний часопис. – 2002. – № . – С. . Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

3. Тимофеев А.А., Максимча С.В Изучение микробной сенсибилизации у пострадавших с переломами нижней челюсти // Современная стоматология. – 2005. – № . – С. 107-108. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

4. Тимофеев А.А., Максимча С.В. Обоснование необходимости проведения санации полости рта у больных с переломом нижней челюсти // Современная стоматология. – 2005. – № . – С. 111-116. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

5. Тимофєєв О.О., Максимча С.В. Мікробна сенсибілізація при переломах нижньощелепної кістки // В кн. "Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика". – Київ, 2005. – Вип. № . – Кн. . – С. 288-292. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

6. Тимофеев А.А., Максимча С.В. Возможнсти проведения гипосенсибилизирующей терапии у больных с переломами нижней челюсти // Современная стоматология. – 2005. – № . – С. 95-98. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

7. Тимофеев А.А., Максимча С.В. Возможности использования антигистаминного препарата “Телфаст” у больных с переломами нижней челюсти // Современная стоматология. – 2006. – № . – С. 99-101. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті

8. Тимофеев А.А., Максимча С.В. Використання гіпосенсибілізуючої терапії при переломах нижньої щелепи // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2006 р. – Вип. 15. – Кн. 1. – С. 268-273. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його