ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МАГДАЛИЦЬ ТЕТЯНА ІВАНІВНА

УДК: 616.12 – 008.46 – 036.12 – 092: 616.127 – 005.8 – 007.61] - 085.22

Клінічна ефективність бета-адреноблокаторів та структурно-функціональні зміни міокарда у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

14.01.11– кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор Власенко Михайло Антонович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії і нефрології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Лапшина Лариса Андріївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор

Корж Олексій Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики – сімейної медицини.

Захист відбудеться 26.10.2007 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022,
м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 61022,
м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий 25.09. 2007 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к. мед. н., доцент Т. В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність внаслідок ішемічної хвороби серця та її ускладнень складає основну частку в смертності від хвороб системи кровообігу. Рівень серцево-судинних чинників у структурі загальної смертності в Україні є одним з найвищих в Європі - 62,5% (2005 р.), тоді як в більшості розвинутих країн він не перевищує 50% (В.М. Коваленко, 2005;
Ю. М. Сіренко, 2006; M. Tendera, 2005). Після інфаркту міокарда протягом першого року помирає майже 10% хворих. Проблема зниження смертності при ХСН та постінфарктному кардіосклерозі, часто в поєднанні з артеріальною гіпертензією, тісно зв'язана з проблемою ремоделювання міокарда і аритмією (Л.Г. Воронков, 2004), а також з модулюванням нейрогормональних регуляторних систем і процесів тканинного росту (О.М. Корж, 2003; Л.А. Лапшина, 2005; В.Й. Целуйко, 2004). Основним напрямком вирішення цієї проблеми є діагностика структурно-функціональних особливостей перебудови міокарда лівого шлуночка, аритмій та станів, що ініціюють такі порушення внаслідок проаритмогенних впливів. З цієї точки зору заслуговують уваги патогенетичні механізми взаємозв'язку та взаємообумовленості гіпертрофії міокарда, порушень діастолічної і систолічної функції лівого шлуночка серця та особливостей їх прогресування, формування електричної нестабільності міокарда (М.А. Власенко, 2005; Л.Т. Мала, 2001;
О.М. Пархоменко, 2001).

Про важливе значення гіпертрофії міокарда в походженні дисфункції міокарда лівого шлуночка свідчить той факт, що у хворих має місце розвиток різних типів гіпертрофії міокарда з різним ступенем їх прояву (В.І. Денисюк, 2000;
М.М. Долженко, 2002). Визначення конкретного характеру ремоделювання міокарда в постінфарктному періоді є тактично й стратегічно обґрунтованим і може сприяти ранньому виявленню груп ризику фатальних ускладнень, застосуванню раціональних медикаментозних впливів і, таким чином, поліпшенню плину захворювання. Все це визначає актуальність вивчення діагностичних можливостей і клінічної значимості ремоделювання міокарду лівого шлуночка, особливо на етапах відновлювального лікування в умовах поліклініки.

Останнім часом багато уваги приділяється дослідженню напрямків цілеспрямованого медикаментозного втручання на основні причини смертності та ХСН. Із медикаментозних засобів, що активно впливають на функцію міокарда, особливої уваги заслуговують блокатори бета-адренергічних рецепторів
(К.М. Амосова, 2007; А.Е. Багрій, 2006; Г.В. Дзяк, 2005; О.Й. Жарінов, 2005;
М.І. Лутай, 2006). Великі клінічні дослідження (CIBIS-II, CIBIS-III, MERIT-HF, COPERNICUS, CARMEN, CAPRICORN) достатньо переконливо доказали ефективність їх використання у хворих з ХСН, але особливості позитивного впливу цих препаратів на процеси ремоделювання міокарда залишаються дискусійними. Потребують уточнення також клінічні переваги використання бета-адреноблокаторів з різним механізмом дії у пацієнтів після перенесеного ІМ зі збереженою ФВ, особливо на поліклінічному етапі реабілітації.

Ця проблема насамперед стосується того, наскільки лікування різними бета-адреноблокаторами впливає на структурно-функціональні зміни міокарда, гемодинамічні властивості, шляхи розвитку ХСН та збільшення тривалості життя даної категорії хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України в межах науково-дослідницької праці кафедри терапії і нефрології: “Стан морфо-функціональних характеристик серця, нейрогуморальних систем і ліпідного обміну у хворих на ХСН та їх корекція” (номер державної реєстрації 0102U002553). Дисертантом здійснено формування груп хворих, забезпечено їх клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, проведено науковий аналіз результатів.

Мета роботи та завдання дослідження: удосконалити методи діагностики та підвищити якість лікування хворих з постінфарктним кардіосклерозом на амбулаторному етапі реабілітації на підставі визначення структурно-функціональних змін міокарда та оцінки впливу різних блокаторів бета-адренергічних рецепторів (метопролола, атенолола, карведілола, бісопролола і бетаксолола) на особливості перебігу ХСН у таких хворих.

Для досягнення встановленої мети вирішувались наступні завдання:

1. Виявити характер структурно-функціональних змін міокарда лівого шлуночка у хворих з постінфарктним кардіосклерозом та різним ступенем важкості хронічної серцевої недостатності.

2. Встановити особливости гемодинамічної характеристики ХСН та її залежність від ремоделювання міокарда.

3.

4.

5. Виявити особливости впливу бета-адреноблокаторів: метопролола, атенолола, карведілола, бісопролола і бетаксолола на клінічні прояви хронічної серцевої недостатності та рівень артеріального тиску у хворих з постінфарктним кардіосклерозом на амбулаторному етапі реабілітації.

6. Надати порівняльну оцінку ефективності бета-адреноблокаторів: метопролола, атенолола, карведілола, бісопролола і бетаксолола на амбулаторному етапі реабілітації хворих після інфаркту міокарда з показниками ФВ >40%.

Об’єкт дослідження: хронічна серцева недостатність у хворих з постінфарктним кардіосклерозом і методи корекції її проявів.

Предмет дослідження: механізми структурно-функціональної перебудови міокарда лівого шлуночка серця і їхня роль у розвитку й прогресуванні хронічної серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, ефективність лікування бета-адреноблокаторами.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні (електрокардіографічний, ехокардіографічний, холтеровське моніторування).

Наукова новизна. На підставі отриманих даних визначений характер структурно-функціональних порушень лівого шлуночка серця у хворих на постінфарктний кардіосклероз на поліклінічному етапі реабілітації. Виявлено, що для цих хворих тип ремоделювання та гіпертрофії ЛШ є визначальним для особливостей розвитку ХСН та аритмій і має прогностичне значення.

Встановлено, що у хворих з постінфарктним кардіосклерозом на ранніх етапах виникала концентрична гіпертрофія лівого шлуночка, яку з погіршенням функціонального класу ХСН заміняла ексцентрична гіпертрофія. Доведено, що за умов нормальної геометрії чи концентричної гіпертрофії ЛШ серця створюються підстави для виникнення діастолічного варіанту серцевої недостатності. При ексцентричній гіпертрофії міокарда до діастолічної дисфункції приєднується систолічна.

Підтверджена доцільність використання бета-адреноблокаторів у пацієнтів з ФВ >40% в умовах амбулаторної реабілітації. Встановлено, що ефективність різних бета-адреноблокаторів неоднакова.

Уперше доведено, що найбільш сприятливо на клінічні прояви захворювання, показники структурно-функціональних змін міокарду ЛШ та виживаємість хворих ІХС після перенесеного ІМ зі збереженою ФВ впливають карведілол, бісопролол та бетаксолол, порівняно у меншому ступені – метопрололу тартрат. Ефективність атенололу виявилась значно нижчою.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені особливості клінічного перебігу, характер, роль та ступінь структурно-функціональних та електрофізіологічних порушень лівого шлуночка серця при постінфарктному кардіосклерозі під впливом терапії бета-адреноблокаторами дозволили оптимізувати тактику лікування даного контингенту хворих.

Розроблено прогностичні критерії перебігу захворювання в амбулаторних пацієнтів після перенесеного ІМ. Запропоновано використання оцінки типу ремоделювання міокарда лівого шлуночка серця та типу його дисфункції у хворих з постінфарктним кардіосклерозом з метою об’єктивізації важкості стану пацієнтів та подальшого контролю ефективності лікування.

Патогенетично доведена доцільність використання карведілолу, бісопрололу, бетаксололу та метопрололу для більш суттєвого покращення морфо-функціональних і гемодинамічних параметрів та електрофізіологічних властивостей міокарда для таких хворих.

Одержані автором результати досліджень впроваджені в роботу терапевтичних відділень і відділень відновлювального лікування міської поліклініки №26, міської поліклініки №17, міської поліклініки №8 м. Харкова. Внаслідок впровадження підвищилась якість лікування та диспансерного нагляду хворих після перенесеного інфаркту міокарда.

Особистий внесок здобувача. Автором визначено мету і завдання дослідження керуючись потребами удосконалення реабілітаційного лікування кардіологічних хворих в амбулаторній практиці. Автором виконано підбір тематичних хворих, розподіл їх на групи. Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, забезпечено лабораторні та інструментальні дослідження, контроль за ефективністю лікування. Автором проведено статистичну обробку даних та їх аналіз, сформульовані положення, висновки та практичні рекомендації. Виконана підготовка публікацій до друку та матеріалів для доповідей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені та обговорювались на науково-практичних конференціях кафедри терапії та нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти (2002-2006 рр.), на всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Ліки–людині” (Харків, 2004), на республіканській науково-практичній конференції “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, присвяченій пам’яті академіка Л.Т. Малої (Харків, 2005).

Публікації. За результатами дисертаційного дослідження опубліковано
8 друкованих робіт, з яких 4 - у виданнях, рекомендованих ВАК України,
3 – тези доповідей.

Структура і обсяг роботи. Робота виконана на 168 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, 3 глав огляду літератури, 4 глав результатів власних спостережень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 253 найменування, з них 122 на українській та російській мовах, 131 з джерел – іншомовні. Робота ілюстрована 30 таблицями та
14 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 408 хворих з постінфарктним кардіосклерозом та збереженою ФВ, що перебували на реабілітації у відділенні відновлювального лікування поліклініки міської клінічної лікарні № 26 м. Харкова. Двоє пацієнтів вибули в процесі дослідження. Контрольна група складалася з 26 практично здорових осіб, у яких діагноз ІХС виключено на підставі клініко-інструментальних досліджень. Амбулаторно-реабілітаційний етап починався після 2 місяців з момента розвитку гострого інфаркту міокарда.

Серед досліджених було 225 (55,1%) чоловіків і 183 (44,9%) жінки у віці від 39 до 80 років (середній вік (63,8±6,4) роки). ХСН I ФК діагностована у 59 (14,5%) хворих, ХСН II ФК – у 86 (21,1%) осіб, III ФК ХСН – у 227 (55,6%) і IV ФК ХСН – у 36 (8,8%) пацієнтів. Стабільна стенокардія I ФК була у 137 (33,6%) хворих, II ФК – у 148 (36,3%) хворих, III ФК – у 34 (8,3%), IV ФК – у 24 (5,9%) осіб. 65 (15,9%) пацієнтів не страждали на стенокардію на момент обстеження. У 315 (77,2%) хворих виявлено гіпертонічну хворобу, у 230 пацієнтів (56,4%) були порушення ритму: у 105 – екстрасистолічна аритмія та у 56 – фібриляція передсердь. Шлуночкова тахікардія була в анамнезі у 8 хворих і атріо-вентрикулярна блокада I-II ст. – у 13.

Діагноз встановлювався на підставі скарг хворого, наявності підтвердженого ІМ, даних об’єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних методів. Лабораторне обстеження включало клінічні аналізи крові та сечі, рівень глікемії, біохімічні дослідження крові - ліпідний спектр, протромбіновий індекс, функціональні проби печінки та нирок. Всім хворим проводилась реєстрація ЕКГ в 12 стандартних відведеннях, рентгенографія грудної клітини, ехокардіографічне доплеровське дослідження. У хворих, підозрілих на наявність аритмій, проводили холтеровське моніторування ритму.

Стандартна ЕКГ проводилась у спокої за допомогою дванадцятиканального електрокардіографа ЭК1Т-03М(2) (Україна) зі швидкістю 50 мм/с. Ехокардіографічне дослідження проводилось за стандартною методикою в одно- та двомірному режимах на апараті “TECHNOS (ESAOT)” (Японія) эхоімпульсним методом з частотою ультразвука 3,5 МГц з парастернального й апікального доступу.

Характер структурного ремоделювания ЛШ оцінювали за принципом
А. Ganau з використанням параметрів відносної товщини міокарда та ІММ ЛШ і за методом Денисюка В.І. Порушення діастолічної функції серця визначали за рекомендаціями T.Sabatini та співавт. (1995).

Для визначення ФК ХСН проводили тест з шестихвилинною ходьбою. При формулюванні діагнозу користувались класифікацією Українського наукового товариства кардіологів (2001) та класифікацією Канадської асоціації кардіологів (1984).

Загальна група хворих з постінфарктним кардіосклерозом знаходилсь на стандартній терапії - інгібітори АПФ, ацетілсаліцилова кислота, нітрати та блокатори кальцієвих каналів (за необхідності), статини - у період амбулаторної реабілітації та подальшого диспансерного нагляду від 1 до 4 років. У групі з 201 хворого, де проведений аналіз ефективності лікування бета-адреноблокаторами, метопролол (тартрат) у дозі 50-200 мг на добу одержували 69 (34,3%) осіб, атенолол у добовій дозі 50-150 мг – 38 (18,9%), карведілол, 6,25-50 мг на добу – 15 (7,4%), бісопролол, 2,5-10 мг на добу – 20 (10%) і бетаксолол, 10-20мг на добу– 59 (29,4%) хворих (інші мали протипоказання або відмовлялись від лікування бета-адреноблокаторами).

Обробка даних проводилась методом варіаційної статистики та непараметричними методами на персональному комп’ютері з використанням пакету статистичних програм Statistica 6.0 і Microsoft Excel.

Результати дослідження. Структурно-функціональні зміни міокарда лівого шлуночка в залежності від ХСН проявились наступним чином.

У хворих I ФК ХСН збільшення КДО відбулося на 15,6% (р<0,05), КСО збільшився на 33,5% (р<0,01), ІММ - на 19,4% (р<0,05) та ІОТС - на 17,9% (р<0,05). Зміни функції діастоли проявлялися зниженням Е на 9,2% при незначному збільшенні швидкості потоку передсердного наповнення (А) на 21% (р<0,05), що знайшло своє відбиття в збільшенні співвідношення Е/А на 11,6% (р<0,05) при відсутності істотних змін IVRT і DТ.

ХСН II ФК характеризувалася збільшенням КДО на 37,8% (р<0,001 у порівнянні з контролем), КСО – на 54,6% (р<0,001), а також ІММ на 96,9% (р<0,001) при збереженні гемодинамічних показників: ударного об’єму, систолічного індексу й фракції викиду. Разом з тим відбувалося подальше зниження швидкості потоку раннього діастолічного наповнення на 25,6% (р<0,001) у порівнянні з контролем (у порівнянні з хворими ХСН I ФК зниження на 18,7% (р<0,001)) і збільшення швидкості передсердного діастолічного потоку на 5,4% (р<0,005).

Для IIІ ФК було характерним подальше збільшення КДО до (167,3±8,5) см3, що на 85,3% більше (р<0,001) у порівнянні з нормою, КСО - на 153,1% (р<0,0001) при підвищенні індексу маси міокарда лівого шлуночка на 141,7% (р<0,0001). Відзначене також зменшення фракції викиду на 20,4 % (р<0,001), ударного об’єму на 4,7% (р>0,05) при деякому збільшенні систолічного індексу за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень. Зміни діастолічної функції міокарда лівого шлуночка проявлялися за рахунок зменшення Е на 18,2% (р<0,001) і збільшення А на 22,6% (р<0,01), що знаходило своє відбиття в зниженні коефіцієнта Е/А до 0,92±0,12 або на 37,0% (р<0,001). Відзначалося також зниження IVRT на 5,1% і DТ на 10,8% (р>0,05). Вірогідно (р<0,05) збільшилися розміри лівого передсердя до
(4,7±0,11)см або на 30,6% (р<0,01).

Найбільш значні зміни структурно-функціональних властивостей міокарда лівого шлуночка серця мали місце у хворих IV ФК. У першу чергу це стосувалося об’ємів серця: КДО у хворих IV ФК ХСН збільшився на 97,8% (р<0,001), КСО – в 2,8 рази. Знизилися показники скорочувальної функції міокарда ЛШ: ? S на 10,1%, (р<0,05), ШЦУ - на 15,2% (р<0,05), а також ударний об’єм на 11% (р<0,05). Був істотно підвищений ІММ ЛШ - майже в 3 рази (р<0,0001) в порівнянні з контролем. Значні зміни були властиві й діастолічній функції. Була знижена на 10,5% (р<0,05) максимальна швидкість потоку раннього діастолічного наповнення, час изоволюмічного розслаблення IVRT - на 12,8% (р<0,05) і DТ - на 18,9% (р<0,01). Разом зі зниженням значення DТ мало місце збільшення на 18,8% (р<0,01) максимальної швидкості потоку пізнього діастолічного наповнення за рахунок посилення скоротливості міокарда лівого передсердя. При цьому було відзначене збільшення розмірів лівого передсердя на 38,9% (р<0,01).

Таким чином, еволюція структурно-функціональних змін у процесі виникнення й прогресування ХСН перетерплює ряд етапів. На ранніх стадіях формування ХСН, у хворих з I і II ФК, провідним патологічним процесом є збільшення маси міокарда і кінцево-систолічного розміру міокарда при збереженні скорочувальних властивостей міокарда. Ці морфо-функціональні зміни міокарда лівого шлуночка сполучаються в першу чергу з порушенням процесів релаксації лівого шлуночка, про що свідчить зниження внеску розслаблення міокарда лівого шлуночка в процес його дилатації й наповнення кров'ю. Посилення серцевої недостатності супроводжується подальшим збільшенням КДО й КСО, що досягають свого максимального розвитку у хворих ХСН III й IV ФК. Ці зміни поєднуються зі збільшенням маси міокарда лівого шлуночка при зниженні скорочувальних властивостей міокарда, зниженням процесів діастолічного розслаблення міокарда ЛШ і збільшенням навантаження на міокард лівого передсердя.

Структурно-функціональні зміни міокарда ЛШ проявлялись збереженням нормальної геометрії ЛШ у 27 (18.4%) хворих, концентричною гіпертрофією у 82 (55,8%) хворих і ексцентричною гіпертрофією - у 38 (25,8%) хворих; в цілому хворі з гіпертрофією склали 81,6%. Із всіх хворих у більшості (70,7%, р < 0,01) мала місце діастолічна дисфункція міокарда по типу порушення релаксації. Це особливо було характерно для хворих з нормальною геометрією серця й концентричною гіпертрофією міокарда ЛШ.

Функціональний клас ХСН був найбільш значний у хворих з ексцентричною гіпертрофією міокарда й склав у середньому 2,5 (± 0,31) при р < 0,01 у порівнянні з хворими з нормальною геометрією серця й концентричною гіпертрофією міокарда. У хворих I ФК ХСН ремоделювання міокарда лівого шлуночка було представлено головним чином концентричною гіпертрофією серця (58,1%; р<0,01), так само, як при II ФК і III ФК ХСН (62,1% й 59% відповідно; р<0,01). Ексцентрична гіпертрофія мала місце при всіх ФК ХСН майже однаково часто: від 21,1% при
III ФК до 28,9% при IV ФК ХСН. Зіставляючи частоту ХСН залежно від типу геометрії, варто вказати, що нормальна геометрія й концентрична гіпертрофія спостерігалися головним чином при II ФК ХСН, а ексцентрична гіпертрофія - при III й IV ФК ХСН, причому в останній групі вона мала місце у всіх хворих.

Підсумовуючи, можна стверджувати, що зміни морфо-функціональних властивостей міокарда лівого шлуночка на ранніх стадіях серцевої недостатності характеризуються зниженням процесів релаксації міокарда при подальшому збільшенні як систолічного, так і діастолічного розмірів порожнини ЛШ. Разом з тим зберігаються гемодинамічні можливості міокарда за рахунок як дилатації порожнин серця, в тому числі лівого передсердя, так і посилення скорочувальних властивостей міокарда. Все це, будучи одним з механізмів компенсаторних реакцій у спокої, може бути однією з причин поглиблення хронічної серцевої недостатності й зниження толерантності до фізичного навантаження.

Структурно-функціональні зміни міокарда лівого шлуночка у хворих з ексцентричною гіпертрофією міокарда досягали найбільшого ступеня й супроводжувалися зменшенням гемодинамічних можливостей міокарда за рахунок зниження скорочувальних властивостей міокарда лівого шлуночка. Разом з тим збільшувався внесок у гемодинамичну неспроможність дисфункціональної перебудови діастоли. Дисфункція діастоли проявлялася у формуванні рестриктивного типу діастолічних порушень, що підтверджується збільшенням показників максимальної швидкості потоку раннього діастолічного наповнення й укороченому часі IVRT і DТ. Привертає увагу збільшення внеску зниження передсердного наповнення в дисфункцію діастолічного наповнення лівого шлуночка, про що свідчить уповільнення швидкості потоку передсердного наповнення й збільшення розмірів порожнини лівого передсердя.

Згідно отриманим результатам, порушення ритму серця у вигляді екстрасистолічної аритмії й фібриляції передсердь супроводжувалися прогресуючою дилатацією порожнин серця зі зниженням діастолічного розслаблення й ФВ ЛШ при збереженні величин УО й систолічного індексу. Найбільш висока частота аритмій виявлена нами у хворих з дилатацією порожнини лівого шлуночка та збільшенням ІММ ЛШ - більше 30%(р<0,05) у порівнянні з хворими без дилатації та гіпертрофії. Частота аритмій у цій групі хворих склала 46,7%, з яких у 26,7% мала місце екстрасистолічна аритмія й в 20% - фібриляція передсердь. Таким чином, у хворих зі збільшенням розмірів КДО, КСО й ІММ вище розподілу контрольної групи частота аритмій становить 44,8% у порівнянні з 21,1% (р<0,05) у хворих контрольної групи. У цілому має місце прогресуюче частішання порушень ритму в прямої залежності від збільшення розмірів КДО, КСО й ІММ. Варто звернути увагу на той факт, що гіпертрофія лівого шлуночка й збільшення розмірів КДО й КСО вище показників контрольної групи впливає на збільшення частоти екстрасистолічної аритмії. За подальшої дилатації порожнин серця й зростання показників ІММ також має місце прогресуюче частішання порушення ритму у вигляді фібриляції передсердь.

Прогностичним показником аритмічних ускладнень є збільшення КДО більше 130 см3, КСО більше 70 см3 й індексу маси міокарда більше 130 г/м2. При цьому чутливість даних показників у цілому для аритмій 76,5%. Для екстрасистолічної аритмії вона склала 72,7%, для фібриляції передсердь – 83,3%. Специфічність цих показників у цілому для аритмій становить 48,4%, для екстрасистолічної аритмії - 92,1% і для фібриляції передсердь – 80,6%.

Частота порушень ритму й летальність хворих, що перенесли інфаркт міокарда, прямо залежать від ступеня дилатації й гіпертрофії міокарда як основних проявів ремоделювання міокарда лівого шлуночка. Разом з тим, серцево-судинна летальність і частота аритмій істотно підвищуються при досягненні максимального рівня дилатації й гіпертрофії міокарда, що вимагає активних терапевтичних втручань, спрямованих на корекцію механізмів розслаблення й гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, що притаманне блокаторам бета-адренергічних рецепторів.

Вихідний рівень АТ, систолічного й діастолічного, був майже однаковий у всіх групах хворих, пролікованих різними бета-адреноблокаторами. Зменшення артеріального тиску відбулося в середньому через два тижні від початку терапії.

Лікування атенололом привело до зниження систолічного артеріального тиску з (175±6,5) мм рт. ст. до (143±4,1) мм рт. ст. і діастолічного – з (102±4,2) мм рт. ст. до (84±4,0) мм рт. ст., позитивний гіпотензивний ефект з досягненням цільового рівня АТ спостерігався у 50%. При лікуванні метопрололом досягнення цільового рівня АТ відбулось у 72,4% хворих. В групі бетаксололу зниження АТ зі (167±7,4 / 99±5,2)мм рт. ст. до (132±3,7 /82±4,3)мм рт. ст. відбулось у 36 хворих (76,7%) з 47, що мали АГ. З 15 хворих, пролікованих карведілолом, підвищений рівень АТ мав місце в 12 (80%) і його зниження до нормального рівня відзначене в 11 (91,7%). При цьому середній рівень систолічного АТ у хворих знизився з (175±10,3) мм рт. ст. до (138±8,4) мм рт. ст. і діастолічного з (98±6,4) мм рт. ст. до (84±3,9) мм рт. ст. З 20 хворих, пролікованих бісопрололом, підвищений рівень АТ до початку лікування був у 15 (75%). Нормалізація артеріального тиску відбулась у 10 (66,7%) з них. До початку лікування бісопрололом середній рівень систолічного артеріального тиску становив (170±9,0) мм рт. ст. і діастолічного – (97±5,1) мм рт. ст., під впливом лікування систолічний АТ знизився до (136±7,9) мм рт. ст., діастолічний – до (84,5±4,1) мм рт. ст.

Разом з тим гіпотензивна дія найбільш часто проявлялася у хворих, що лікувалися карведілолом (91,7% хворих), бетаксололом (78,4% хворих) і бісопрололом (66,7%).

Аналізуючи вплив бета-адреноблокаторів на прояви ХСН (рис. 1), можна відзначити наступне.

Рис. 1. Зміни ФК ХСН у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом при лікуванні бета-адреноблокаторами

Зменшення функціонального класу ХСН при лікуванні метопрололом відбулося на 21,4%, атенололом – на 3,7%, карведілолом – на 33,4%, бісопрололом – на 51,6% і бетаксололом – на 27,6%.

Аналіз змін величини ФВ у хворих, пролікованих бета-адреноблокаторами, показав, що найбільш виражений позитивний вплив на зменшення проявів ХСН робить бісопролол (збільшення ФВ на 18,6% (р<0,01) в порівнянні з показниками до лікування), а потім карведілол (збільшення ФВ на 18,1% (р<0,05)) і бетаксолол (збільшення ФВ на 15,9% (р<0,05)). У меншому ступені, але досить помітно, цей вплив спостерігається при застосуванні метопролола (збільшення ФВ на 12,7% (р<0,05)) й значно нижче – атенолола (5% збільшення ФВ (р>0,05)) (табл. 1).

Таблиця 1

Зміни ФВ при лікуванні бета-адреноблокаторами

Препарат | n | ФВ (%, М±m)

до лікування | після лікування

Метопролол | 69 | 43,3±1,5 | 48,8±1,7

Атенолол | 38 | 44,4±1,6 | 46,6±2,3

Карведілол | 15 | 42,8±2,4 | 49,6±2,2

Бісопролол | 20 | 42,0±2,1 | 49,8±2,4

Бетаксолол | 59 | 42,8±1,3 | 49,6±1,6

Всього: | 201 | 43,0±0,8 | 48,9±0,9

Вплив лікування БАБ на летальність хворих з постінфарктним кардіосклерозом проаналізовано протягом 4-х років. Терапію бета-адреноблокаторами з 2001 р. до початку 2005 р. одержували 38,9% пацієнтів, з
2002 р. – 51,8%, з 2003 р. – 55% й 2004 р. – 52,4%.

Загальна летальність при лікуванні БАБ склала 11,4% проти 25,4% серед хворих, у яких таке лікування за різних причин не проводилося (р<0,01). При лікуванні бета-адреноблокаторами залежно від його довготривалості за 1 рік летальність склала 7,4%, за 2 роки 11,6%, за 3 роки – 10,5% й за 4 роки – 24,3% (р<0,01 у всіх випадках у порівнянні із групою без застосування БАБ). При цьому зменшення летальності при лікуванні бета-адреноблокаторами на протягзі одного року становить 27,5%, 2 років – 34,8%, 3 років – 67,2% й 4 років – 35,9%.

Таким чином, застосування бета-адреноблокаторов дозволяє істотно знизити летальність хворих постінфарктним кардіосклерозом, починаючи з першого року лікування, і цей позитивний ефект зберігається й накопичується надалі.

Проводячи порівняння впливу бета-адреноблокаторов на летальність хворих залежно від виду препарату, слід зазначити, що в групі хворих, пролікованих метопрололом, летальність склала 10% від кількості хворих, що приймали препарат, атенололом - 26%, бісопрололом – 5% і бетаксололом – 8,1%. Тільки в групі хворих, що лікувалися карведілолом, не було летальних випадків, однак це можливо пов'язане з невеликою кількістю спостережень.

Зміни показників систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка під впливом лікування метопрололом виражалися в зменшенні кінцево-систолічного об’єму серця при поліпшенні скорочувальних властивостей міокарда лівого шлуночка, що у свою чергу приводило до збільшення фракції викиду. Позитивні зміни систолічної функції лівого шлуночка серця були також обумовлені поліпшенням діастолічної функції за рахунок збільшення ізоволюмічного розслаблення й підвищення внеску лівого передсердя в наповнення лівого шлуночка під час діастоли.

Під впливом лікування метопрололом спостерігалося поліпшення процесів реполяризації, про що свідчило зниження показників дисперсії QT і його частин. QTcd знизилося на 26,5% (р < 0,05), QTapcd – на 23,3% (р < 0,05), JTcd - на 16,2%
(р < 0,05) і subTcd - на 37,9% (р < 0,001). Таким чином, метопролол істотно зменшував дисперсію інтервалу QT, що свідчило про покращення гомогенності процесів реполяризації.

У результаті лікування карведилолом досягнуті також позитивні зміни в клінічному стані пацієнтів. Крім поліпшення ФК ХСН і збільшення ФВ ЛШ карведілол здійснював позитивний ефект і на стан процесів реполяризації міокарда ЛШ. Показники QTd зменшилися з (69±22) до (57±20) мс (р<0,05), QTcd - з (78±26) до (63±26) мс (р<0,05). Антиішемічний ефект препарату підтверджений зниженням кількості нападів стенокардії з (2,6±0,08) до (1,5±0,04) (р<0,5) на добу й тривалості з (11±5)хв до (4±3)хв (р < 0,05) епізодів “німої” ішемії. Спостерігалося й зменшення добової кількості ШЕ з (1945 ± 450) до (365 ± 240), (р < 0,01), парних ШЕ – з (41±15) до (20±8), (р 0,01). У всіх пацієнтів, незалежно від наявності стадії серцевої недостатності, спостерігалося зменшення показників інтервалу QTc і його дисперсії QTcd, що свідчить про сприятливий вплив препарату на ймовірний ризик розвитку небезпечних шлуночкових порушень ритму серця. Одним з механізмів, що забезпечують клінічну ефективність карведілола, є здатність зменшувати дилатацію лівого шлуночка, попереджати процеси його ремоделювання. Потрібно відзначити, що досягнуте зменшення розмірів ЛШ за допомогою карведілола відбувалося на тлі терапії з використанням інгібіторів АПФ.

Таким чином, застосування неселективного бета-адреноблокатора карведілола сприяло стабілізації процесів реполяризации міокарда, що в сполученні з антиішемічним ефектом приводило до зниження частоти шлуночкових аритмій та зниження смертності при СН.

При дослідженні впливу бісопролола на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки було виявлено достовірне зменшення КДО й особливо КСО ЛШ, що привело до того, що у хворих зі СН за рахунок уповільнення ЧСС і зменшення об’ємів серця трохи виросла ФВ ЛШ.

Поліпшення діастолічної функції лівого шлуночка об'єктивно виразилося у вигляді статистично значущого поліпшення співвідношення Е/А (тривалості ранньо- і піздньо-діастолічного наповнення за рахунок достовірного росту величини Е).

Ефективність бісопролола в лікуванні шлуночкових аритмій на тлі ХСН при використанні критеріїв добового ЕКГ-моніторинга проявлялася в зменшенні кількості одиничних ШЕ на 75%, кількості парних ШЕ - більш ніж на 90% і в зникненні пробіжок ШТ в 71,4%. У цілому, ефективність із погляду антиарітмічного впливу виявилася в 66,7% хворих, що на початку мали різні шлуночкові аритмії.

Таким чином, позитивний ефект БАБ пов’язаний з впливом на структурно-функціональні, гемодинамічні та електрофізіологічні зміни міокарда у хворих з постінфарктним кардіосклерозом.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення наукової задачі з удосконалення методів діагностики та підвищення якості лікування хворих з постінфарктним кардіосклерозом на амбулаторному етапі реабілітації на підставі визначення структурно-функціональних змін міокарда та оцінки впливу різних блокаторів бета-адренергічних рецепторів (метопролола, атенолола, карведілола, бісопролола і бетаксолола) на особливості перебігу ХСН у таких хворих.

2. Зміни структурно-функціональних показників при постінфарктному кардіосклерозі з хронічною серцевою недостатністю характеризуються етапністю розвитку з перевагою порушень діастолічної функції при I-II ФК ХСН та подальшими порушеннями систолічної функції відповідно прогресуванню захворювання.

3. Наявність у хворих з постінфарктним кардіосклерозом ХСН I-II ФК характеризуеться переважним збільшенням КДО серця та ІММ, що супроводжується знижкою швидкості раннього діастолічного наповнення міокарда з подальшим розвитком серцевої недостатності зі зниженням фракції викиду. При посиленні ХСН відбувається подальше збільшення КДО, КСО та ІММ ЛШ, швидкості скорочення волокон міокарда і зниження Е.

4. Ремоделювання міокарда лівого шлуночка характеризується формуванням різних типів гіпертрофії міокарда, яким відповідають зміни його функції: для концентричної характерне зниження діастолічного розслаблення, для ексцентричної – зниження як діастолічного розслаблення, так і скоротливих властивостей міокарда.

5. Виникнення порушень ритму пов’язане з характером змін морфологічних показників міокарда та особливостями порушень діастолічної і систолічної функції міокарда лівого шлуночка. Поява порушень ритма у вигляді шуночкової екстрасистолії і фібриляції передсердь прямо зв’язана зі збільшенням КДО, КСО та ІММ і супроводжується зниженням релаксації міокарда.

6. Фармакодинамічні ефекти хронічного застосування бета-адреноблокаторів проявляються зниженням рівня артеріального тиску, зменшенням функціонального класу ХСН і збільшенням фракції викиду, що реалізується зниженням смертності на протязі лікування. Позитивний лікувальний ефект застосування бета-адреноблокаторів визначається їх спроможністю викликати регресію морфологічних і функціональних змін міокарда, підвищення діастолічного розслаблення, зменшення розмірів КДО, КСО та ІММ, зменшення частоти аритмій і відновлення процесів реполяризації міокарда.

7. На амбулаторному етапі реабілітації хворих з постінфарктним кардіосклерозом, ускладненим ХСН (ФВ>40%) та аритміями, найбільш ефективним є лікування карведілолом, бісопрололом і бетаксололом, а також метопрололом.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рекомендовано при розробці індивідуальної програми реабілітації постінфарктних хворих на амбулаторному етапі провести оцінку структурно-функціональних змін міокарда: КДО, КСО, ІММ та стану діастолічної функції
(Е і А) з метою об’єктивізації важкості стану пацієнтів та подальшого контролю ефективності лікування.

2. Прогностичним показником аритмічних ускладнень є збільшення КДО більше 130 см3, КСО більше 70 см3 й індексу маси міокарда більше 130 г/м2. У таких хворих доцільне проведення холтеровського моніторингу.

3. Найбільш доцільно на етапі амбулаторної реабілітації для лікування хворих з постінфарктним кардіосклерозом та збереженою ФВ застосування карведілола, бісопролола і бетаксолола як препаратів, що відновлюють насосну функцію міокарда, зменшують частоту аритмій, важкість серцевої недостатності та сприяють кращої виживаємості. У цій категорії пацієнтів небажане застосування атенололу.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Магдалиц Т.И. Клинические особенности больных с постинфарктным кардиосклерозом на этапе поликлинического восстановительного лечения // Проблеми медичної науки та освіти.– 2005. – №4. – С. 56-59.

2. Магдалиц Т.И. Взаимосвязь ремоделирования миокарда левого желудочка сердца с нарушениями ритма в постинфарктном периоде // Врачебная практика. – 2005. – №5. – С. 56-59.

3. Магдалиц Т.И. Влияние бета-адреноблокаторов на выраженность хронической сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Врачебная практика. – 2006. – №6. – С. 93-96.

4. Структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом при лечении бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента / Алексеенко Н.А.,
Власенко М.А., Кочуева М.Н., Годлевская О.М., Псарева В.Г., Магдалиц Т.И. // Проблеми медичної науки та освіти. – 2003. – №4. – С. 37-39.

5. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда левого желудочка сердца у больных в постинфарктном периоде / Власенко М.А., Годлевская О.М., Власенко О.А., Магдалиц Т.И., Ихненко Р.И., Псарева В.Г., Кочуева М.Н. // Лекарства – человеку: Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю – Харків, 2004. – С.34-36.

6. Власенко М.А., Годлевская О.М., Власенко О.А., Магдалиц Т.И. Ремоделирование миокарда левого желудочка в постинфарктном периоде: структурно-морфологические аспекты // Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб. Присвячена пам’яті академіка
Л.Т. Малої: Матеріали науково-практичної конференції – Харків, 2005. – С.39.

7. Годлевская О.М., Магдалиц Т.И. Изучение взаимосвязи артериальной гипертензии и геометрической модели левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Терапевтичні читання: алгоритм діагностики та лікування внутрішніх хвороб. Присвячена пам’яті академіка Л.Т. Малої: Матеріали науково-практичної конференції – Харків, 2005. – С.50.

8. Осипова О.А., Суязова С.Б., Власенко О.А., Магдалиц Т.И. Гемодинамическая характеристика и структурно-функциональные изменения миокарда у больных с аритмиями в постинфарктном периоде // Сетевое электронное издание “Прикладные информационные аспекты медицины”. – 2005. – т.8, №1 – 2.

АНОТАЦІЯ

Магдалиць Т. І. Клінічна ефективність бета-адреноблокаторів та структурно-функціональні зміни міокарда у хворих з постінфарктним кардіосклерозом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. - кардіологія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2007.

Дисертація присвячена вивченню структурно-функціональних змін міокарда у хворих з постінфарктним кардіосклерозом під впливом терапії бета-адреноблокаторами на амбулаторному етапі реабілітації та удосконаленню методів лікування таких хворих. Зміни структурно-функціональних показників при постінфарктному кардіосклерозі з хронічною серцевою недостатністю характеризуються етапністю розвитку з перевагою порушень діастолічної функції при I-II ФК ХСН та подальшими порушеннями систолічної функції відповідно прогресуванню захворювання. Встановлено, що для таких хворих тип ремоделювання та характер гіпертрофії ЛШ є визначальним для особливостей розвитку ХСН та аритмій. Фармакодинамічні ефекти хронічного застосування бета-адреноблокаторів при цьому виявляються зниженням рівня артеріального тиску, зменшенням функціонального класу ХСН і збільшенням фракції викиду, що реалізується зниженням смертності на протязі лікування. Доведено, що на амбулаторному етапі реабілітації хворих з постінфарктним кардіосклерозом, ускладненим аритміями та ХСН зі збереженою систолічною функцією, найбільш ефективним є лікування карведілолом, бісопрололом і бетаксололом, а також метопрололом. Ефективність атенололу виявилась значно нижчою.

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, постінфарктний кардіосклероз, бета-адреноблокатори, структурно-функціональні зміни міокарда.

АННОТАЦИЯ

Магдалиц Т.И. Клиническая эффективность бета-адреноблокаторов и структурно-функциональные изменения миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11. – кардиология. – Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2007.

Диссертация посвящена изучению структурно-функциональных изменений миокарда у больных ИБС после перенесеного инфаркта миокарда под влиянием терапии бета-адреноблокаторами на амбулаторном этапе реабилитации и усовершенствованию методов лечения таких пациентов. Обследованы 408 больных с постинфарктным кардиосклерозом и ФВ>40%. Амбулаторно-реабилитационный этап начинался после 2 месяцев с момента развития острого инфаркта миокарда. Наблюдение длилось от 1 до 4 лет. Средний возраст составил (63,8±6,4) года. Все больные получали стандартную терапию. Для сравнения и оценки эффективности различных бета-адреноблокаторов обследованные были разделены на группы с применением карведилола, атенолола, бисопролола, бетаксолола или метопролола. Часть больных не получала бета-адреноблокаторы в связи с противопоказаниями или отказом от лечения.

Проведенное исследование показало, что изменения структурно-функциональных показателей при постинфарктном кардиосклерозе характеризуются этапностью развития с преимущественными нарушениями диастолической функции при I-II ФК ХСН и дальнейшими нарушениями систолической функции соответственно прогрессированию заболевания. Установлено, что для таких больных тип ремоделирования и характер гипертрофии ЛЖ является определяющим для особенностей развития ХСН и аритмий. Наличие ХСН I-II ФК у больных с постинфарктным кардиосклерозом характеризуется преобладающим увеличением КДО сердца и ИММ ЛЖ, что сопровождается снижением скорости раннего диастолического наполнения миокарда (Е) с развитием сердечной недостаточности со снижением фракции выброса. При прогрессировании ХСН происходит дальнейшее увеличение КДО, КСО и ИММ ЛЖ, скорости сокращения волокон миокарда и снижение Е.

Показано, что ремоделирование миокарда левого желудочка характеризуется формированием разных типов геометрии миокарда, которым отвечают изменения его функции: для концентрической гипертрофии характерно снижение диастолического расслабления, для эксцентрической - снижение как диастолического расслабления, так и сократительных свойств миокарда.

В настоящей работе выявлена зависимость нарушений ритма от характера изменений