МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

МЕЛЬНИК Вікторія Валентинівна

УДК 616.74-009.7:616.7170–1]-073.584-089:615.814.1

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА РЕФЛЕКСОТЕРАПІЯ ХВОРИХ
З ПОСТТРАВМАТИЧНИМ МІОФАСЦІАЛЬНИМ

БОЛЬОВИМ  СИНДРОМОМ ВЕРХНІХ КІНЦІВОК

14.01.33 – медична реабілітація,
фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інститут патології хребта
та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України”.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

МАКОЛІНЕЦЬ Василь Іванович

ДУ “Інститут патології хребта та суглобів імені

професора М.І.Ситенка АМН України”,

завідувач відділу консервативного лікування та

реабілітації

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

НІКОЛАЄВА Наталя Григорівна

Український науково-дослідний інститут медичної

реабілітації та курортології МОЗ України,

головний науковий співробітник клінічного відділу;

доктор медичних наук, професор

ВАСИЛЬЄВА-ЛІНЕЦЬКА Лариса Яківна

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, професор кафедри фізіотерапії та

курортології.

Захист відбудеться “30” листопада 2007 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський провулок, 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський провулок, 6.

Автореферат розісланий “ 29 ” жовтня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук

старший науковий співробітник | Г.О.Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА характеристика роботи

Актуальність теми. Больові синдроми верхніх кінцівок різної етіології є важливою медично-соціальною проблемою, що обумовлена їх різноманітністю, розповсюдженістю, схильністю до хронічного перебігу, значними економічними затратами на лікування (Цымбалюк В.И., Поворознюк В.В., 2003; Осипова Н.А., Никода В.В., 2003; Каменев Ю.Ф., 2003; Baldry P., 2002).

В клінічній практиці досить часто зустрічаються міофасціальні больові синдроми, що обумовлені неспецифічними ураженнями поперечно-смугастих м’язів і взаємозв’язаних з ними фіброзних структур (Melzack R., 2001; Friction J.R., Steenks M.H., 2001). Їх частота серед дорослого населення коливається від 15,0 до 30,0% від загальної кількості усіх больових синдромів різної етіології та локалізації (Иваничев Г.А., 1997; Стефани-ди А.В. 2003; Forst R, Ingehorst A., 2005). В структурі розповсюдженості міофасціального больового синдрому верхніх кінцівок травма займає від 11 до 19% (Насырова А.М., Гайнутдинов А.Р. и др., 2004; Graff-Radford S.B., 2004).

Висока хірургічна активність, неадекватна іммобілізація при ураженні кісток і суглобів верхніх кінцівок часто призводять до розвинення порушень мікроциркуляції, м’язового метаболізму і виникнення ділянок локального перенапруження м’язів, що супроводжуються появою міофасціальних тригерних пунктів (МФТП) і розвитком больового синдрому, стійкого до застосування ненаркотичних анальгетиків (Кобелянский Ю.Ю., 2002; Ерохин А.Н., Солдатов Ю.П., 2004; Новикова Е.Б., Пальце-ва И.С., Оганесян О.В., 2004).

Міофасціальні порушення при тривалому існуванні можуть перетворюватися на джерела додаткової ноцицептивної аферентації, призводити до розвинення нейродист-рофічних процесів, чинити вплив на формування контрактур суглобів, порушувати функцію кінцівки, що негативно впливає на можливість самообслуговування та професійні навички пацієнтів (Насырова А.М., Гайнутдинов А.Р., Иваничев Г.А., 2004; Hwang M. et al., 2005).

Відомі на сьогоднішній день методи діагностики міофасціальних больових синдромів (пальпація, електроміографія, альгометрія) не мають специфічності через те, що вони пов’язані з оцінюванням фізіологічних корелятів в умовах генералізованої реакції організму у відповідь на стресовий вплив, не обов’язково больовий (Григорова И.А. и др., 2003; Епифанов В.А. и др., 2003; Al-Shengiti A.M., Oldham J.A., 2005). Для системного відображення характеристик даного альгічного синдрому рекомендовано використання комплексу біофізичних діагностичних досліджень, в основі яких лежить вимірювання електрошкірного опору (ЕШО) (Самосюк І.З., Пашковський И.Б., Самосюк Н.И., 2004; Kashima K. et al., 2006). Акупунктурна діагностика та голчаста електроміографія за методом Віллісона відповідає усім вимогам в якості частки комплексних базових досліджень міофісціального больового синдрому в умовах іммобілізації кінцівки і дозволяють відстежити динаміку лікувального процесу (Nakatani Y., 1977; Самосюк И.З., 2004; Cho S.H., 2005; Ernst E., 2006). Уперше реклексодіагностика за методом Ріодораку і була запропонована автором для лікування больового синдрому (Nakatani Y., 1950). В сучасній вітчизняній і іноземній літературі не знайдено відомостей про особливості і типи перебігу ПМБСВК, не виявлені клініко-функціональні та рефлексодіагностичні критерії ПМБСВК, на підставі яких може бути створений діагностичний алгоритм даного синдрому, що відобразить клінічні, функціональні та рефлексодіагностичні ознаки ПМБСВК та дозволить реалізувати системний підхід до його діагностики та терапії.

Медична реабілітація пацієнтів з ПМБСВК є достатньо складною і до кінця не вирішеною задачею. Традиційне лікування МФБС з точки зору системного підходу включає використання комплексу засобів і методів, які чинять лікувальний вплив на усі ланки патологічного процесу (Самосюк И.З. и др. 2001; Пашковский И.Б., 2005; Farina S. et al., 2006). Поряд з використанням медикаментозних препаратів, лікувальними блокадами для терапії ПМБСВК застосовують широкий арсенал фізіотерапевтичних методів, які покращують мікроцир-куляцію, змінюють поріг больової чутливості, призупиняють патологічну ноцицептивну аферентацію (Хабиров Ф.А. и др., 1998; Зинчуковская Л.П., 2001; Финандо Д. и др., 2001; Wheeler2004). В систе-мі відновлювального лікування ПМБСВК використовуються різноманітні методи рефлексотерапії, спрямовані на антиноцицепцію і стимуляцію природних саногене-тичних механізмів і можуть бути застосовані в умовах іммобілізації верхньої кінцівки (Бобров И.А., 2003; Audette J.F. et al., 2003; Здыбский В.И., 2006; Ernst E., 2006). Разом з тим залишаються до кінця нез’ясованими питання про вибір оптимального методу, рівня і місця акупунктурного впливу при терапії ПМБСВК (Фіалка В. и др., 1998; Audette J.F. et al., 2004). В сучасній вітчизняній і інозем-ній літературі не знайдено відомос-тей про ефективні лікувальні та реабілітаційні заходи з використанням рефлексодіагностики, які змогли б врахувати особливості клінічного пере-бігу та ступінь інтенсивності ПМБСВК, тяжкість травми і індивідуальні особливості хворого. З метою стандартизації лікарських дій для підвищення ефективності реабілітаційного процесу, виникла необхідність систематизації і узагальнення відомих методів діагностики ПМБСВК, верифікації діагнозу даного больового синдрому з виділенням перебігу і ступеня інтенсив-ності, розробки діагностичного та лікувального алгоритмів ПМБСВК, проведення диференційної діагностики та вибору оптимальної лікувальної тактики. Вирішенню цих питань і присвячена дана робота.

Зв’язок дисертаційної роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планових НДР ДУ “Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України” (шифр теми ОК.96.1, держреєстрація №0196U017262, шифр теми ЦФ.2003.4.АМНУ, держреєстрація № U000261), які присвячені діагностиці та лікуванню больових синдромів, що виникли внаслідок травм. Фрагменти НДР стосовно створення діагностичного і акупунктурного алгоритму ПМБСВК, диференційованих підходів до застосування акупунктури виконані безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження: підвищити ефективність відновлювального лікування пацієнтів з гострим і хронічним посттравматичним міофасціальним больовим синдромом верхніх кінцівок шляхом розробки диференційованих підходів до застосування рефлексотерапії на підставі акупунктурного алгоритму.

Завдання дослідження:

1. На підставі клініко-функціональних досліджень вивчити особливості і типи перебігу ПМБСВК.

2. Виявити взаємозв’язок між особливостями клінічного перебігу ПМБСВК, функ-ціональними та рефлексодіагностичними показниками при обстеженні хворих в різні періоди після травми.

3. Виділити клініко-функціональні і рефлексодіагностичні критерії ПМБСВК та на їх підставі розробити і обґрунтувати діагностичний та акупунктурний алгоритми ПМБСВК.

4. Розробити і обґрунтувати методику рефлексотерапії гострого і хронічного перебігу ПМБСВК із застосуванням акупунктурного алгоритму даного синдрому.

5. Узагальнити відомі діагностичні характеристики ПМБСВК з метою створення системи критеріїв ефективності лікування даного синдрому.

6. Провести порівняльний аналіз результатів ефективності лікування ПМБСВК із застосуванням методики акупунктури, диференційованої алгоритмом, і загально-прийнятої методики (Іванічев Г.А.).

Об’єкт дослідження: клініко-функціональні і рефлексодіагностичні прояви гост-рого і хронічного посттравматичного міофасціального больового синдрому верхніх кінцівок.

Предмет дослідження: особливості і динаміка клінічних, електроміографічних і рефлексодіагностичних характеристик гострого і хронічного посттравматичного міофасціального больового синдрому під впливом диференційованої рефлексотерапії.

Методи дослідження: клінічний, рентгенологічний, електроміографічний, рефлексодіагностичний, статистичний.

Наукова новизна:–  

уперше визначені клініко-функціональні та рефлексодіагностичні ознаки гост-рого і хронічного перебігу посттравматичного міофасціального больового синдрому верхньої кінцівки (патент України на винахід №37595 А “Спосіб діагностики ПМБСВК”);–  

отримані нові дані про можливість рефлексодіагностичної ідентифікації латентних і спонтанних міофасціальних тригерних пунктів (МФТП), їхнього співпадіння з точками акупунктури (ТА) за допомогою використання рефлексодіагностики (метод виміру індексу шкірної асиметрії);–  

встановлені електроміографічні зміни, які відповідають гострому і хронічному перебігу даного синдрому, електроміографічні характеристики спонтанних і латентних МФТП за допомогою визначення середньої амплітуди і середньої частоти голчастої електроміографії за методом Віллісона;–  

уперше розроблено діагностичний алгоритм, що шляхом узагальнення клініко-функціональних і рефлексодіагностичних ознак ПМБСВК дозволяє верифікувати діагноз, характеризувати гострий і хронічний перебіг та ступені інтенсивності даного синдрому;–  

розроблено акупунктурний алгоритм даного синдрому, що забезпечується принципом патогенетичного підбору способу і рівня акупунктурного впливу, диференціює застосування рефлексотерапії в залежності від перебігу, інтенсивності даного синдрому і рефлексодіагностичних відхилень;–  

розроблено систему критеріїв оцінки ефективності проведеного лікування на підставі застосування діагностичного алгоритму ПМБСВК.

Практичне значення роботи. Розроблено і впроваджено в клінічну практику:–  

діагностичний алгоритм ПМБСВК, що відображає критерії перебігу та ступені інтенсивності даного синдрому;–  

акупунктурний алгоритм, який дозволяє диференціювати й індивідуалізувати акупунктуру у пацієнтів з ПМБСВК;–  

методику рефлексотерапії пацієнтів з ПМБСВК, що базується на застосуванні акупунктурного алгоритму та дозволяє покращити результати лікування пацієнтів з даною патологією до 86,3% хороших і відмінних результатів, особливо при сильному та середньому ступенях інтенсивності ПМБСВК, порівняно з результатами лікування з застосуванням загальноприйнятої методики (Іванічев Г.А.) (52,7% хороших і відмінних, 16,7% незадовільних результатів);–  

систему критеріїв оцінки ефективності лікування посттравматичного міофасціального больового синдрому.

Видано методичні рекомендації з рефлексодіагностики і рефлексотерапії ПМБСВК (Харків, 2001).

Результати досліджень впроваджено в практичну діяльність відділення невідкладної травматології і відновлювальної хірургії ДУ “Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України” (Харків), відділення фізіотера-пії Центральної клінічної лікарні “Укрзалізниці” (Харків), санаторію “Слов’янський” (Слов’янськ), .

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно вивчено стан проблеми, проведено патентний пошук, проведено рефлексодіагностику за методом Ріодораку та за індексом шкірної асиметрії, акупунктуру у всіх пацієнтів основної і контрольної груп, здійснено оцінку суб’єктивного больового сприйняття за шкалою ВАШ і Мак-Гіллівським больовим опитником.

Проведено аналіз клініко-функціональних та рефлексодіагностичних показників 87 пацієнтів з ПМБСВК на різних етапах лікування. Розроблені діагностичний і акупунктурний алгоритми даного синдрому, проведено порівняльну характеристику типів ПМБСВК, запропоновано систему критеріїв оцінки ефективності лікування пацієнтів. Розроблено авторську методику диференційованої акупунктури на підставі застосування акупунктурного алгоритму ПМБСВК. Здійснено оцінювання найближчих результатів згідно розробленій системі критеріїв оцінки ефективності лікування пацієнтів з ПМБСВК та математичне опрацювання отриманих результатів. Автором самостійно проведені наукове обґрунтування, інтерпретація одержаних результатів, зроблені висновки, практичні рекомендації, оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і матеріали дисертації доповідалися на V з’їзді ортопедів-травматологів республіки Молдова – V al Ortopezilor-Traumatologilor din Republica Moldova (Кишинев, 2001); на Ювілейній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри фізіотерапії і курортології ХМАПО (2002); на II Націо-нальному конгресі фізіотерапевтів та курортологів України (Слов’янськ, 2002); на засіданні Харківського об’єднання нетрадиційних методів лікування (жовтень 2004, грудень 2006); на засіданні Харківського об’єднання фізіотерапевтів (листопад 2005, квітень 2006).

Публікації за темою дисертації. Опубліковано 12 робіт, з них 5 статей в фахових наукових виданнях, що входять до переліку ВАК України, 1 методичні рекомендації, 1 деклараційний патент України, 1 монографія, 4 тез доповідей в матеріалах наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 199 сторінках друкованого тексту, містить 33 таблиці, 16 рисунків, 2 додатки. Список використаних літературних джерел включає 209 назв (116 – кирилицею, 93 – латиницею).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Клініко-функціональні дослідження були проведені 87 пацієнтам основної групи (47 жінок і 40 чоловіків) з ПМБСВК в посттравматичному чи післяопераційному періоді у віці від 12 до 73 років в умовах клініки невідкладної травматології і відновлювальної хірургії, амбулаторії і відділення консервативної терапії та реабілітації ДУ “ІПХС ім. проф. М.І.Ситенка АМН України” в період з 1995 по 2005 рр. З них у 27 пацієнтів спостерігався перелом дистального відділу плечової кістки, у 28 – переломи проксимального відділу променевої та ліктьової кістки, у 19 – перелом на рівні діафіза кісток передпліччя, у 11 – перелом плечової кістки на рівні середньої і нижньої третини, у 3 – перелом плечової кістки у верхній третині, у 4 – відмічалося забиття м’якотканинних компонентів плечового суглобу, у 2 – забиття м’якотканинних компонентів ліктьового суглобу, у 3 – вивих ліктьового суглоба. Оперативно лікувалися 72 пацієнта, з них 55 – перенесли одне, а 17 – два і більше оперативних втручань, а 15 пацієнтів проходили курс консервативного фізіо-функціонального лікування. Умовою відбору пацієнтів була констатація факту травматичного ушкодження верхньої кінцівки, наявність міофасціального больового синд-рому (МФБС), верифікованого за сучасними критеріями, відсутність клінічно і діагностично значущих захворювань підшлункової залози й інших супутніх захворювань.

Групу порівняння склали 24 пацієнти з наявністю посттравматичних больових синдромів верхніх кінцівок на фоні неврологічних порушень. Для виявлення результативності і проведення порівняльної характеристики ефективності методик акупунк-тури, які застосовувалися, 87 пацієнтів основної групи (56 – з гострим, а 31 – з хронічним перебігом ПМБСВК), в свою чергу були розподілені на 2 групи – аналізовану (51 пацієнт) і контрольну (36 пацієнтів). Пацієнтам аналізо-ваної групи проводили акупунктурну дію за запропонованою нами методикою на підставі акупунктурного алгоритму. Рефлексотерапію у пацієнтів контрольної групи проводили за загальноприйнятою методикою лікування міофасціальних больових синдромів (Івані-чев Г.А.), що базується на сегментарному принципі підбору локальних точок акупунктури, які стосуються м’язових груп зі сформованими в них МФТП.

Комплексне клініко-функціональне обстеження проводили в строки до 3 діб після травми чи оперативного втручання. Пацієнтам аналізованої та контрольної груп весь комплекс досліджень повторювали після закінчення курсу акупунктури.

Клінічне обстеження хворих включало в себе збір анамнезу із зазначенням особливостей ушкодження верхньої кінцівки і строку маніфестації больового синдрому, реєстрацію скарг на специфічні для МФБС болі верхніх кінцівок з визначенням зони больового патерну, оцінку локального статусу шляхом пальпації для визначення об’єк-тивних ознак даного синдрому з ідентифікацією м’язового тяжа, що пальпується, з гострою місцевою болючістю чи ригідністю м’язів, кількості, виду і локалізації МФТП. Обстеження пацієнтів включало в себе отримання якісної і кількісної характеристи-к суб’єктивного больового відчуття, вербального відображення емоційних і аверсив-них сторін болю при комплексному використанні ВАШ і багатокомпонентного Мак-Гіллівського больового опитника (Gorson J.A., Schneider M.J., 1984; Melzak R., 1987).

Рентгенологічне дослідження ураженого сегмента верхньої кінцівки проводили в двох стандартних проекціях за класичною методикою для встановлення виду і тяжкості травматичного ураження кісток верхньої кінцівки за класифікацією АО (Мюллер М.Е. з співавт., 1969).

Електроміографічне дослідження біоелектричної активності м’язів у стані м’язового розслаблення і при максимальному довільному зусиллі використовували для електроміографічної ідентифікації і визначення характеристик МФТП. Біоелектричну активність м’язів в зонах формування МФТП вивчали за допомогою голчастої електроміографії за методом Віллісона з метою визначення середньої амплітуди і середньої частоти електроміограми у стані спокою і при довільному максимальному напруженні м’яза на електроміографі Mg-440 фірми “Медікор”.

Для рефлексодіагностичної ідентифікації, виявлення спонтанних і латентних МФТП, ступеня їхнього співпадіння з ТА було обчислено індекс шкірної асиметрії шляхом знаходження відмінностей між ЕКС в зоні МФТП і симетричних точках на контралатеральній кінцівці. Для визначення функціонального стану акупунктурних меридіанів і виявлення рефлексодіагностичних ознак, що характеризують типи перебігу і ступінь інтенсивності даного синдрому, усім пацієнтам проводили діагностику за методом Накатані

Лікування пацієнтів аналізованої групи проводили з використанням авторської методики диференційованої акупунктури з урахуванням значень акупунктурного алгоритму ПМБСВК. Побудова акупунктурного алгоритму дозволила на основі визначення типу перебігу і ступеня інтенсивності ПМБСВК обрати метод і рівень акупунктурного впливу. Диференціація 1-го і 2-го седативного і тонізуючого методів визначала силу акупунктурного впливу, яка здійснювалася шляхом використання часового і механічного факторів і залежала від типу перебігу ПМБСВК. Рівень акупунктурного впливу визначали за ступенем інтенсивності ПМБСВК і здійснювали шляхом корекції міжмеридіанних і внутрішньомеридіанних порушень до повного відновлення енергетичних взаємозв’язків.

У всіх пацієнтів з гострим перебігом ПМБСВК курс лікування складався з 10-15 сеансів акупунктури, що проводили кожного дня (з 11 до 15 години). Пацієнти з хронічним перебігом ПМБСВК обох груп отримали 2 курси голкотерапії, які складалися з 10-12 щоденних сеансів, котрі проводили у той самий час.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені клініко-функціональні дослідження пацієнтів основної групи дозволили виділити диференційовані клінічні ознаки, що достовірно характеризували гострий і хронічний перебіг ПМБСВК, вказували на стадійність процесу.

Строки маніфестації даного синдрому після травми чи операції при гострому перебігу ПМБСВК були статистично значущі (р<0,001) нижче (9±17 діб), ніж при хронічному перебігу (75±12 діб). При аналізі локалізації, виду ушкодження, строків маніфестації синдрому з моменту травми не було виявлено залежності між тяжкіс-тю ушкодження кісткової тканини з одного боку і перебігом ПМБСВК з другого (р>0,1).

Аналіз кількісно-відсоткового розподілу пацієнтів диференційовано від перебігу ПМБСВК виявив переважання локалізації МФТП при гострому перебігу в одиничних м’язах: в двоголовому (32,1%) і триголовому м’язі (21,4%), а при хронічному перебігу утворення МФТП мало місце в чисельних м’язах: одночасно в двоголовому і триголовому м’язах (35,5%), в двоголовому і плечо-променевих м’язах (19,5%), в двоголовому, плечовому, триголовому – 16,1%, що характеризувало стадійність процесу.

У пацієнтів основної групи, яких обстежували при гострому перебігу даного синдрому, відмічали переважне знаходження одиничних (1,15±0,37; р<0,05), часті-ше спонтанних МФТП в одиничному м’язі, а при хронічному перебігу в м’язах-агоністах чи м’язах-антагоністах виявляли чисельні (38±0,85), частіше латентні МФТП.

Співпадіння локалізації МФТП і ТА при гострому перебігу ПМБСВК відмічали у 69,6%, а при хронічному – в 93,5% випадків. У пацієнтів з гострим перебігом синдрому в 25 (64,1%) випадках локалізація МФТП співпадала з меридіанними ТА, з хронічним перебігом – у 27 (93,1%) пацієнтів МФТП були чисельними і мали локалізацію в різноманітних за видом і меридіанною приналежністю ТА.

Оцінювання вираженості суб’єктивного больового відчуття до лікування за допомогою ВАШ дозволило виявити значущу (р<0,05) різницю між середньою величиною показника у пацієнтів з гострим (8,0±0,67 см) і хронічним (5,01±1,0 см) перебігом ПМБСВК. Порівняння аналогічних показників пацієнтів з ПМБСВК і пацієнтів з посттравматичними неврологічними больовими синдромами вказували на статистичні відмінності при гострому перебігу (р<0,05) і відсутність таких при хронічному (р>0,1) у пацієнтів основної групи та групи порівняння.

Для об’єктивізації вираженості больового відчуття проведено дослідження сенсорних, афективних і моторно-мотиваційних компонентів за допомогою Мак-Гіллівського больового опитника, яке дало можливість виявити кореляційну залежність між хронізацією ПМБСВК і підвищенням афективних складових. При аналізі показників суб’єктивного больового відчуття відмічалася наявність значущих відмінностей при оцінюванні рангового індексу болю (PRI) і показника загального числа обраних дескрипторів (NWC) у пацієнтів з гострим 31,4±1,0 (р<0,05) і хронічним 27,3±1,2 (р<0,05) перебігом больового синдрому основної і порівняльної груп. Значення показника інтенсивності болю (PRI) були більш вираженими у пацієнтів основної групи і групи порівняння тільки при гострому перебігу ПМБСВК.

Отримані дані визначають доцільність виділення клінічних ознак, котрі переважають при гострому і хронічному перебігу даного синдрому, проведення диференційної діагностики перебігу ПМБСВК не тільки в залежності від строків виникнення, а й від особливостей клінічної картини.

Проведення порівняльного аналізу показників голчастої електроміографії в зонах МФТП за методом Віллісона у стані довільного м’язового напруження дозволило встано-вити, що у пацієнтів з хронічним типом перебігу ПМБСВК середня частота електроміо-грам в МФТП досліджуваних м’язів достовірно нижче (р<0,02), а середня амплітуда вище (m.biceps - 0,1<р<0,05; m.triceps - р<0,01) у порівнянні з СА і СЧ електроміограм пацієнтів з гострим перебігом. У стані повного довільного розслаблення основною характеристикою електроміограми в зоні МФТП при гострому і хронічному перебі-гу була її низькочастотність (від 13,5±3,2 до 26,9±6,8 імп/с), а спонтанна і латентна актив-ність м’язових волокон в МФТП не мали електроміографічно відмінних особливостей.

Зміна індексу шкірної асиметрії дозволила достовірно визначити рефлексодіагностичні характеристики спонтанних і латентних МФТП при різних типах перебігу синд-рому. Встановлено достовірне підвищення індексу шкірної асиметрії в спонтанних 140±15 кОм (р<0,01) і латентних МФТП 193±11 кОм (р<0,05) у пацієнтів з хронічним перебігом ПМБСВК. Аналіз результатів вимірювання ЕКС в ТА зі сформованими в них МФТП дозволив визначити вплив МФТП на зміну вольт-амперних характеристик ТА при гострому і хронічному перебігу ПМБСВК, а отже, і на зниження їхньої терапевтичної функції. Найбільша зміна вольт-амперних характеристик спостерігалася при формуванні МФТП у позамеридіанних і нових ТА при гострому (240±250) кОм і хронічному (280±20) кОм р<0,01 перебігу синдрому. Це привело до перегляду точок зору щодо використання для акупунктурного впливу ТА зі сформованими в них МФТП.

При проведенні рефлексодіагностики за методом Накатані у наших пацієнтів досліджували 2 показники – значення середньої Ріодораку і величину відхилень від фізіологічного коридору по ручних меридіанах, котрі проходять в зоні формування больо-вого патерну чи МФТП. Аналіз результатів проведених досліджень дозволив виділити у пацієнтів з гострим і хронічним перебігом ПМБСВК індекс відносної внутрішньо-меридіанної асиметрії в якості рефлексодіагностичного критерію локальних змін. Даний індекс обчислювали шляхом знаходження відмінностей між відхиленнями від фізіологічного коридору меридіана, котрий проходить через зону розповсюдження больового патерну чи формування МФТП і відхиленням від фізіологічного коридору того ж самого меридіана на контралатеральній кінцівці. Знайдено відмінності середніх значень коефіцієнта асиметрії А меридіанів верхніх кінцівок при порівнянні результатів вимірювання функціонального стану меридіанів верхніх кінцівок, котрі проходять через зону ураження, пацієнтів з гострим (12,4±1,3) і хронічним перебігом (7,5±1,3) основної групи, гострим (1,2±1,8; р<0,05) і хронічним перебігом (1,8±0,5; р<0,05) порівняльної групи і групи здорових людей (0,8±0,2; р<0,05). Доведено більш високі показники індексу у пацієнтів з гострим перебігом ПМБСВК (12,4±1,3; р<0,05).

На підставі обчислення індексу відносної внутрішньомеридіанної асиметрії меридіану, що співпадає з зоною розповсюдження больового патерну, і меридіану Rp, що кореспондує м’язові зміни, було обчислено, обґрунтовано і запропоновано до використання коефіцієнт СПМБСВК, що є об’єктивним рефлексо-діаг-ностичним критерієм даного синдрому. Коефіцієнт ПМБСВК обчислювали за формулою: СПМБСВК = Амер/АRp, де СПМБСВК – коефіцієнт міофасціального больового синдрому, де Амер – індекс асиметрії меридіану, що співпадає з зоною розповсюдження больового патерну чи м’язового тяжа, АRp – індекс асиметрії меридіану Rp.

Коефіцієнт СПМБСВК дозволив не тільки верифікувати синдром, що досліджувався. Його величина достовірно відобразила ступені інтенсивності ПМБСВК при різних типах перебігу.

Спостереження за стадійністю синдрому, що досліджувався, визначення довірчих інтервалів ступенів інтенсивності ПМБСВК при різних типах перебігу дає можливість виділити з високою достовірністю (95%) 3 ступеня інтенсивності гострого ПМБСВК: слабкий (СПМБСВК = 3,13±0,3); середній (СПМБСВК = 4,2±1,1) і сильний (СПМБСВК = 7,1±0,9) і два ступеня інтенсивності хронічного перебігу: слабкий (СПМБСВК = 1,5±0,2) і середній (СПМБСВК = 2,1±0,15).

Проведені клініко-функціональні і рефлексодіагностичні дослідження дозволили розробити і обґрунтувати діагностичний алгоритм, котрий дозволяє верифі-кувати діагноз ПМБСВК, диференціювати його перебіг і ступінь інтенсивності, що уможливлює стандартизацію дій лікаря по здійсненню вибору тактики і стратегії рефлексотерапії пацієнтів з даною патологією (рис.1). Аналіз даних рефлексодіагностики за методом Накатані з урахуванням діагностичного алгоритму дозволив розробити акупунктурний алгоритм, що базується на встановленні залежності методу і рівня акупунктурного впливу від величини відхилень за межі фізіологічного коридору ручних меридіанів, хід яких співпадав із зоною розповсюдження больового патерну і зоною формування МФТП, величиною середньої Ріодораку та коефіцієнта ПМБСВК. Отримані результати дозволили стверджувати, що чим більше виражено відхилення від фізіологічного коридору, тим доцільніше використовувати більше інтенсивний акупунктурний вплив.

Побудова діагностичного і акупунктурного алгоритмів дозволила визначити тип перебігу, ступінь інтенсивності ПМБСВК і відповідні ним рефлексодіагностичні критерії, обумовила вибір рівня і методу акупунктурного впливу. Достовірно доведено, що метод акупунктурного впливу залежить від типу перебігу синдрому, а рівень – від ступеня інтенсивності (рис.2). Діагностичний алгоритм є складовою акупунктурного алгоритму ПМБСВК і за відсутності акупунктурної діагностики за методом Накатані тільки за його клінічною часткою може бути обраний рівень і метод акупунктурного впливу в залежності від типу перебігу і ступеня інтенсивності синдрому.

При гострому перебігу синдрому рекомендовано використовувати другий седативний чи тонізуючий метод (в залежності від спрямованості відхилень за межі фізіологічного коридору). Сильний ступінь інтенсивності гострого перебігу ПМБСВК і відповідні йому рефлексодіагностичні відхилення: пониження чи підвищення середньої Ріодораку на 11-20 ум. од., величина відхилень від фізіологічного коридору більше ніж на 15 ум. од., СПМБСВК=7,1±0,9 потребували застосування 1-го рівня акупунктурного впливу, що полягав в корекції енергетичних взаємозв’язків шляхом застосування ЧМ (частіше ЧМI і ЧМII) і групового Ло-пункту янських меридіанів TR8. Потенцію-вання впливу проводили за допомогою сухої пункції голкою спонтанних МФТП і аурикулотерапії. При нормалізації рефлексодіагностичної картини і пониженні ступеня інтенсивності ПМБСВК переходили до 2 і 3 рівнів впливу.

гострий перебіг ПМБСВК– | хронічний перебіг ПМБСВК

1 – слабкий ступінь інтенсивності ПМБСВК;

2 - середній ступінь інтенсивності ПМБСВК;

3 - сильний ступінь інтенсивності ПМБСВК

Рис. 1  Діагностичний алгоритм гострого і хронічного перебігу ПМБМВК

Середній ступінь інтенсивності ПМБСВК, рівень середньої Ріодораку вище або нижче норми на 5–10 ум.од., відхилення від фізіологічного коридору на 8–15 ум.од., СПМБСВК=4,2±1,1 потребували застосування 2 рівня акупунктурного впливу (регулювання інь-ян рівноваги між меридіанами через групове Ло, поперечні Ло і точки-джерела змінених і сумісних меридіанів). Потенціювання впливу проводили за допомогою сигнальних, протибольових, початкових і кінцевих ТА меридіанів.

При зниженні ступеня інтенсивності болю і зменшенні рефлексодіаг-ностичних відхилень переходили до 3 рівня акупунктурного впливу, котрий відповідав слабкому ступеню інтенсивності ПМБСВК, нормальній чи близькій до норми середній Ріодораку, відхиленням від фізіологічного коридору <8 ум.од., СПМБСВК=3,13±0,3. Цей рівень акупунктурного впливу відповідав внутрішньомеридіанній корекції через седативні чи тонізуючі ТА зміненого меридіана за взаємозв’язками у-сін (табл.).

Методика акупунктури при хронічному перебігу ПМБСВК визначалася 1 седативним чи тонізуючим методом, починаючи з 2 рівня впливу при середньому ступені інтенсивності синдрому. Потенціювався акупунктурний вплив на 2 рівні точками-Ло протилежного меридіана, точками “морів”, ТА загальної дії, симптоматичними, сигнальними, протибольовими, початковими і кінцевими ТА меридіану. При пониженні ступеня інтенсивності болю і нормалізації рефлексодіагностичних показників переходили до 3 рівня акупунктурного впливу, котрий відповідав слабкому ступеню інтенсивності ПМБСВК і полягав у внутрішньомеридіанній корекції зміненого меридіана за взаємозв’язками у-сін (табл.).

Таблиця

Методика акупунктури ПМБСВК,
диференційована акупунктурним алгоритмом

Перебіг | Ступінь

інтенсивності ПМБСВК | Дані

рефлексодіагностики | Рівень і метод

акупунктурного впливу

Гострий | Сильний ступінь інтенсивності | Рівень середньої Ріодораку N на 11-20 ум. од. Відхиленння від фізіологічного коридору >15 ум. од. | 1-й рівень впливу (корекція енергетичних взаємозв’язків між меридіанами) ЧМ (частіше ЧМI і ЧМII + групове ЛО TR8 Суха пункція, аурикулотерапія

СПМБСВК – 7,10,9 | 2-й седативний чи тонізуючий метод

Середній ступінь інтенсивності | Рівень середньої Ріодораку N на 5-10 ум. од. Відхилення від фізіолог-гічного коридору на 8-15 ум. од. | 2-й рівень впливу (регулювання інь-ян рівноваги між меридіанами) групове ЛО, точки-ЛО і точки-джерела змінених і сумісних меридіанів. Сигнал. протибол. почат. і кін. ТА меридіана

СПМБСВК – 4,21,1 | 2-й седативний чи тонізуючий метод

Слабкий ступінь інтенсив-ності | Рівень середньої Ріодораку = N чи близький до N. Відхилення від фізіологічного коридору
< 8 ум. од. | 3-й рівень акупунктурного впливу. Внутрішньомеридіанна корекція через седативні, тонізуючі ТА зміненого меридіана за взаємозв’язками у-сін

СПМБСВК – 3,130,3 | 2-й седативний чи тонізуючий метод

Хронічний | Середній ступінь інтенсив-ності | Рівень середньої Ріодораку N на 5-10 ум. од. Відхилення від фізіологічного коридору на 8-15 ум. од. | 2-й рівень впливу (регулювання інь-ян рівноваги між меридіанами) групове ЛО, точки-ЛО і точки-джерела змінених і сумісних меридіанів. Сигнал. протибол. почат. і кін. ТА меридіана. Точки-ЛО протилежного меридіана за правилом північ-полудень, точки “морів”, ТА загальної дії симптоматичні

СПМБСВК – 2,10,15 | 1-й седативний чи тонізуючий метод

Слабкий ступінь інтенсив-ності | Рівень середньої Ріодораку = N чи близький до N. Відхилення від фізіологічного коридору < 8 ум. од. | 3-й рівень акупунктурного впливу. Внутрішньомеридіанна корекція че-рез седативні, тонізуючі ТА зміненого меридіана за взаємозв’язками у-сін

СПМБСВК – 1,50,2 | 1-й седативний чи тонізуючий метод

Нами розроблено систему критеріїв оцінки ефективності лікування даної патології, виражену в балах, на підставі застосування діагностичного алгоритму, котра дозволила порівняти результати лікування наших пацієнтів за авторською методикою акупунктури та методикою Іванічева Г.А.

В результаті проведення акупунктури за запропонованою нами методикою у пацієнтів з гострим перебігом ПМБСВК відмічалася нормалізація ЕМГ-показників м’язів, відновлення функціональних механізмів процесів збудження-скорочуваності м’язових волокон в МФТП. При хронічному перебігу ПМБСВК проведення акупунк-тури за диференційованою методикою дозволило відмітити тенденцію до покращення ЕМГ-показників м’язів, котрі мають МФТП. Нормалізація функціонування м’язів в зоні локалізації болючого м’язового затвердіння за час спостереження була досягнута частково. Дослідження м’язів у пацієнтів контрольної групи свідчили про те, що нормалізація ЕМГ-показників у цих пацієнтів була статистично не значущою.

Результати лікування вивчені у 51 пацієнта аналізованої групи (32 – з гострим перебігом і 19 – з хронічним перебігом ПМБСВК) і 36 пацієнтів контрольної групи (24 – з гострим перебігом і 12 – з хронічним перебігом даного синдрому) з використанням розробленої нами системи критеріїв ефективності лікування даного синдрому до і після проведення акупунктури.

Результати, які були отримані після проведення акупунктури в основній і контрольній лікувальних групах, було поділено на позитивні: відмінні – від 0 до 5 балів, хороші – від 6 до 10 балів, задовільні – від 11 до 24 балів; і незадовільні – 25 і вище балів.

Відмінним результатам в клінічній картині відповідало повне купірування больово-го синдрому і локальних пальпаторних змін, нормалізація СЧ і СА голчастої електроміо-грами, нормалізація рефлексодіагностичних характеристик. Хороші результати проявлялися зменшенням числа МФТП, переходом латентних МФТП в спонтанні, зали-ш-ковою зміною СЧ і СА, суттєвим зниженням больових відчуттів і рефлексодіагностич-них відхилень. Задовільні результати лікування констатували при незначному зменшенні больових відчуттів і рефлексодіагностичних відхилень на фоні зменшення кількості МФТП. Негативним результатам відповідала відсутність позитивної динаміки.

При оцінюванні результатів лікування пацієнтів аналізованої групи позитивні результати було виявлені у всіх 51 пацієнтів (100%); з них відмінні – у 21 пацієн-та (41,2±6%, р<0,01), добрі у 23 хворих (45,1±7%, р<0,01); задовільні у 7 пацієнтів (13,7±5%, р<0,05).

Віддалені результати лікування простежені у 12 пацієнтів основної групи строком до 6 місяців після закінчення лікування. Рецидиву болю не відмічали.

Результат лікування в контрольній групі оцінено як відмінний – в 7 випадках (19,4±7%, р<0,01), хороший – в 12 випадках (33,3±8%, р<0,01), задовільний – в 11 випадках (30,6±8%, р<0,01), незадовільний в 6 випадках (16,7±6%, р<0,05),

Статистичне опрацювання отриманих даних з використанням критерію Манна-Уітні показало, що більш високі результати лікування спостерігали у пацієнтів з переломом кісток, що утворюють ліктьовий суглоб (13 – дистальний відділ плечової кістки (р<0,006) і 21 – проксимальний відділ плечової кістки (р<0,04)).

Кореляційний аналіз показав, що результат лікування у пацієнтів аналізованої і контрольної груп не має статистично значущого зв’язку з тяжкістю ушкодження кісток верхніх кінцівок (р<0,160) і кількістю перенесених операцій (р<0,456).

Відмічали статистичну однорідність аналізованої і контрольної груп за результатом лікування при хронічному перебігу як слабкої, так і середньої інтенсивності ПМБСВК до лікування (р<0,05). При гострому перебігу синдрому відмінність результатів лікування в основній і контрольній групах є статистично значущую (р<0,01). Відмічали статистичну однорідність за результатами лікування при слабкій інтенсивності гострого ПМБСВК. Відмінності між групами були статистично значущими: при середній інтенсивності ПМБСВК – (р<0,01), і при сильній – (р<0,05).

Таким чином, порівняльний аналіз ефективності методик акупунктури ПМБСВК показав більш високу результативність розробленої методики диференційованої акупунктури на підставі акупунктурного алгоритму. Наведені дані свідчать про доцільність застосування диференційованої акупунктури в якості монотерапії при гострому перебігу ПМБСВК, а при хронічному – тільки в якості складової частини комплексної реабілітації пацієнтів.

Висновки

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове рішення наукової задачі, сутність якої полягає в підвищенні ефективності відновлювального лікування пацієнтів з ПМБСВК шляхом розробки методики диференційованої рефлексотерапії гострого і хронічного перебігу даного синдрому на підставі застосування акупунктурного алгоритму.

1. На підставі аналізу результатів клініко-функціональних досліджень пацієнтів з ПМБСВК встановлено, що для гострого перебігу досліджуваного синдрому характерними є: маніфестація больового синдрому в строки до 9±1,7 діб після травми чи оперативного втручання, наявність в одному м’язі одиничних, частіше спонтанних МФТП, превалювання сенсорних складових над афективними при проведенні тесту за Мак-Гіллівським опитником, зменшення середньої амплітуди і підвищення середньої частоти голчастої електроміограми при максимальному довільному зусиллі; для хронічного перебігу – маніфестація больового синдрому в строки 75±12 діб з моменту первинної травми чи оперативного втручання, виявлення чисельних, часті-ше латентних МФТП в м’язах-агоністах чи в м’язах-антагоністах, превалювання афективних дескрипторів над сенсорними за тестом Мак-Гілла, зменшення середньої частоти і збільшення середньої амплітуди голчастої електроміограми при максимальному довільному зусиллі.

2. Порівняльний аналіз результатів вимірювання індексу шкірної асиметрії дозволив провести ідентифікацію виду МФТП і виявити особливості їхнього співпадіння з точками акупунктури при гострому і хронічному перебігу ПМБСВК. При гострому перебігу ПМБСВК в 70,1%, а при хронічному – в 93,1% випадків відмічалося співпа-діння локалізації МФТП і ТА, що дозволяє рекомендувати акупунктурну діагностику за методом Накатані в якості об’єктивного методу діагностики, а рефлексотерапію – в якості патогенетичного методу лікування даного больового синдрому.

3. На підставі клінічних, електроміографічних, рефлексодіагностичних та статистичних досліджень розроблено діагностичний алгоритм, котрий дозволяє верифікувати діагноз, диференціювати тип перебігу і ступінь інтенсивності ПМБСВК.

4. Побудовано і обґрунтовано акупунктурний алгоритм ПМБСВК, що відображає залежність рівня і методу акупунктурного впливу від ступеня інтенсивності, типу перебігу, клініко-функціональних і рефлексодіагностичних ознак даного синдрому. Наявність клінічних ознак гострого перебігу даного синдрому і величини рефлексодіагностичного коефіцієнта ПМБСВК і3,13±0,3 визначили вибір на користь проведення другого тонізуючого чи седативного методу акупунктурного впливу. Наявність хронічного перебігу ПМБСВК, коли величина рефлексодіагностичного коефіцієнта даного синдрому складала <3,13±0,3, дозволила рекомендувати перший тонізуючий чи седативний метод акупунктури.

Слабкий ступінь інтенсивності ПМБСВК, відхилення рефлексодіагностичних показ-ників від фізіологічного коридору менше ніж на 8 ум. од. при нормальній чи близькій до норми середній Ріодораку визначили необхідність проведення третього рівня акупунктурного впливу. Наявність середнього ступеня інтенсивності ПМБСВК на фоні відхилень рефлексодіагностичних показників від фізіологічного коридору на 8-15 ум. од., а середньої Ріодораку – на 5-10 ум. од. потребує застосування другого рівня акупунктурного впливу. Сильний ступінь інтенсивності ПМБСВК при відхилен-ні рефлексодіагностичних показників більш ніж на 15 ум. од. і середньої Ріодораку – на 11-20 ум. од. диктують необхідність вибору першого рівня акупунктурного впливу.

5. Розроблений акупунктурний алгоритм ПМБСВК дозволяє визначити індиві-дуальну стратегію і тактику рефлексотерапії при лікуванні пацієнтів з даною патологією. За відсутності можливості проведення рефлексодіагностики застосування акупунктурного алгоритму ПМБСВК дозволяє здійснити вибір методу і способу акупунктурного впливу, спираючись на клінічну частину алгоритму даного синдрому.

6. На підставі узагальнення відомих діагностичних характеристик ПМБСВК розроблена інтегративна система критеріїв ефективності лікування, яка дає можливість об’єктивно оцінити результати акупунктурного впливу.

Запропонована методика акупунктури дозволяє досягти в 86,3% хороших і відмінних результатів лікування, особливо при сильному і середньому ступені інтенсивності ПМБСВК, порівняно з результатами лікування хворих за допомогою загальноприйнятої методики (Іванічев Г.А.) (52,7% хороших і відмінних, 16,7% незадовільних результатів).

7. Розроблена методика акупунктури із використанням акупунктурного алгоритму ПМБСВК може бути застосована в якості монотерапії при гострому перебігу досліджуваного синдрому (особливо середньої і сильної інтенсивності); а при хроніч-ному перебігу ПМБСВК акупунктура доцільна в якості складової частини комплексної медичної реабілітації хворого.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇСПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Остеоартроз: консервативная терапия: Монография / Н.А.Корж, А.Н.Хвиюск, Н.В.Дедух и др.; Под ред. Н.А.Коржа и др. - Харьков: Золотые страницы, 2007.- 424 с. Особистий внесок автора полягає в розробці методики диференційованої рефлексотерапії на підставі застосування акупунктурної діагностики за методом Накатані.

2. Маколінець В.И., Мельник В.В., Гращенкова Т.Н., Гаєвська А.Н. Рефлексодіагностика та немедикаментозні методи лікування посттравматичного міофасціального больового синдрому верхніх кінцівок: Методичні рекомендації. – Харків. – 2000. – 20 с. Особистий внесок автора полягає в розробці діагностичного алгоритму ПМБСВК, аналізі результатів немедикаментозного лікування в залежності від типу перебігу даного синдрому.

3. Маколинец В.И., Мельник В.В. Рефлексодиагностика по Накатани как метод объективизации миофасциального болевого синдрома верхних конечностей //Вестник физиотерапии и курортологии.- 2000.- №2.- С.6-8. Особистий внесок здобувача полягає в обґрунтуванні, розробці та систематизації рефлексодіагностичних критеріїв об’єк-тивізації посттравматичного міофасціального больового синдрому верхніх кінцівок, ступенів його інтенсивності та типів перебігу.

4. Маколинец В.И., Мельник В.В. Рефлексотерапия миофасциального болевого синдрома верхних конечностей //Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия.- 2002.-№1 (29).- С 50-54. Особистий внесок автора полягає в