МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

МАСЛОВСЬКИЙ ВАЛЕНТИН ЮРІЙОВИЧ

УДК 612.015:577.11:612.14:616.127:616-005.4

ВПЛИВ СЕКРЕТОРНОЇ ФОСФОЛІПАЗИ А2, ПАРАОКСОНАЗИ ТА ОКСИДАТИВНОГО СТРЕСУ НА ЕНДОТЕЛІАЛЬНУ І МІОКАРДІАЛЬНУ ФУНКЦІЮ ПРИ ДЕЯКИХ ФОРМАХ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Денисюк Віталій Іванович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної терапії №2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Заремба Євгенія Хомівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини;

доктор медичних наук, професор Тащук Віктор Корнійович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри кардіології, функціональної діагностики, ЛФК та спортивної медицини.

Захист відбудеться “17” жовтня 2007 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6

Автореферат розісланий “14” вересня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

доцент Г.В. Світлик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У патогенезі і клініці атеросклерозу, артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету та їх ускладнень одним з важливих аспектів вважається порушення структури і функції ендотелію (Коркушко О.В., 2003; Лутай М.И., 2004). При цих захворюваннях він набуває ролі першочергового органу-мішені, оскільки ендотеліальне вистилання судин бере участь у регуляції судинного тонусу, гемостазу, імунної відповіді, міграції клітин крові в судинну стінку, синтезі чинників запалення та їх інгібіторів, здійснює бар'єрні функції (Малая Л.Т. и соавт., 2000). У таких пацієнтів часто виникає дисфункція ендотелію – дисбаланс між медіаторами, що забезпечують у нормі оптимальний перебіг ендотелійзалежних процесів. Відбувається порушення ендотелійзалежних процесів, наступає руйнування ендотеліальних вазоактивних чинників одночасно з аномальною судинною реактивністю, змінами в структурі та функції судин (Затейщиков Д.А. и соавт., 2000; Коркушко О.В. та співавт. 2003).

Важливим чинником виникнення міокардіальної дисфункції у хворих на ІХС є порушення функції ендотелію судин. У свою чергу, дисфункція ендотелію активує діяльність нейрогормонів, відповідальних за розвиток і прогресування хронічної серцевої недостатності. Крім того, ендотеліальна дисфункція у хворих на ІХС збільшує проникність стінки для ліпідів, що сприяє подальшому розвитку атеросклерозу і коронарного тромбозу (Лутай М.І., 2003, Заремба Є.Х. та співавт., 2003). Все це, в свою чергу, сприяє виникненню персистуючої ішемії міокарда та прогресуванню дисфункції лівого шлуночка (ЛШ).

Серед факторів метаболічних порушень слід виділити секреторну фосфоліпазу А2, параоксоназу та окисну модифікацію білків (Hurt-Camejo E. et al., 2001, Mackness B. et al., 2003, Stadtman E.R., 2001).

Секреторна фосфоліпаза A2 може проявляти проатерогенну дію у циркулюючій крові та в артеріальній стінці (Massing M.W. et. al, 2006). У плазмі крові секреторна фосфоліпаза A2 модифікує циркулюючі ліпопротеїни та індукує утворення ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), наявність яких підвищує ризик розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС). В артеріальній стінці фосфоліпаза бере участь у гідролізі ліпопротеїнових комплексів, які в процесі модифікації зв'язуються з позаклітинним протеогліканом, що призводить до їх підвищеного накопичення в артеріальній стінці. Модифіковані ліпопротеїди, здатні до агрегації і лізису, зумовлюють накопичення ліпідів у межах позаклітинної матриці. Вони більш вразливі до впливу інших ферментів і факторів, можуть бути поглинені макрофагами, що сприяє збільшенню внутрішньоклітинного вмісту ліпідів.

Доведено, що антиоксидантна активність ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ)значною мірою здійснюється завдяки присутній в них параоксоназі-1. Ця властивість ЛПВЩ підтримується довше, ніж захисний вплив вітамінів-антиокидантів і є важливішою (Mackness B. et al., 2000). Доведено, що завдяки дії параоксонази чиниться менший вплив на окислення ЛПВЩ при ІХС, особливо у поєднанні з цукровим діабетом (Durrington P.N. et al., 2001). Численні клінічні дослідження, присвячені антиатерогенній ролі параоксонази, свідчать про те, що її низька активність у сироватці крові є причиною виникнення важких коронарних змін у хворих на ІХС.факторів Низька активність параоксонази корелює зііз ступенем важкості ІХС (. et al., 2006).

Окислювально-відновні реакції відіграють важливу роль у проліферації гладком'язових клітин судин та розвитку атеросклерозу, ангіогенезі, гіпертрофії міокарда, фіброзі та його ремоделюванні. Реактивні кисневі сполуки індукують гострі порушення функції клітин через певні ковалентні модифікації цільових молекул. Наприклад, ключові білки, залучені в процесах скорочення міокарда, можуть цілком піддатися окислювально-відновному пошкодженню в процесі вільно-радикального окислення. Частіше ступінь окислювальної деградації білків вимірюють за вмістом карбонільних похідних (Пентюк О.О. та співавт., 2006).

Ось тому вивчення даних процесів у здорових осіб та хворих на ІХС, з’ясування взаємодії названих чинників з іншими факторами ризику є актуальною проблемою, вирішення якої дозволить вивчити окремі ланки патогенезу ІХС, намітити підходи до її профілактики та лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри шпитальної терапії №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова “Структурно-функціональні, вегетативні, мембранні процеси при ІХС, гіпертонічній хворобі, аритміях і інших захворюваннях серця і методи підвищення ефективності і безпеки фармакологічних коректорів” (№ державної реєстрації 0104U000289). Дисертант є співвиконавцем роботи.

Мета дослідження. Розробка концепції прогнозування дестабілізації перебігу ІХС та алгоритму подальшого її розвитку на підставі вивчення порушень метаболічного стану (підвищення активності фосфоліпази А2, зниження активності параоксонази), показників окисної модифікації білків, функціонального стану ендотелію та міокарда ЛШ.

Завдання дослідження:

1. Визначити стан метаболічних процесів (активність секреторної фосфоліпази А2, параоксонази та кількість карбонільних груп сироватки крові) у хворих із різними формами ІХС.

2. Дослідити функціональний стан ендотелію при різних формах ІХС.

3. З’ясувати характер структурно-геометричного ремоделювання ЛШ та функціональний стан міокарда у хворих з деякими формами ІХС.

4. Встановити кореляційні зв’язки між метаболічними змінами та клініко-інструментальними показниками дослідження хворих на ІХС.

5. Визначити незалежні предиктори дестабілізації перебігу ІХС та розробити прогностичну шкалу подальшого перебігу ІХС.

Об’єкт дослідження – чоловіки, хворі на гострий інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію та стабільну стенокардію ІІ-IІІ ФК.

Предмет дослідження – вплив секреторної фосфоліпази А2, параоксонази та карбонільних похідних білків на функціональний стан ендотелію судин і міокарда лівого шлуночка; предиктори розвитку дестабілізації перебігу ІХС.

Методи обстеження: загальноклінічні дослідження; вивчення метаболічних процесів шляхом визначення активності секреторної фосфоліпази А2, параоксонази та кількості карбонільних груп сироватки крові; дослідження функції ендотелію судин методом допплерографії плечової артерії з проведенням компресійної та нітрогліцеринової проб; функції міокарда методом ЕхоКГ в М- і В-режимах з визначенням типів ремоделювання серця, систолічної та діастолічної функцій ЛШ.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджено комплексний вплив окисно-відновних процесів та метаболічних факторів (активність секреторної фосфоліпази А2, параоксонази, кількість карбонільних похідних білків) на розвиток ендотеліальної та міокардіальної дисфункції при ІХС.

Встановлена залежність між характером змін ендотеліальної функції судин та їх механічних властивостей і клінічними формами ІХС, наявністю супутньої артеріальної гіпертензії та хронічною серцевою недостатністю, що свідчить про вплив вказаних чинників на стан ендотеліальної функції судин.

Доведена можливість за допомогою інформаційно-математичного аналізу проводити прогнозування подальшого перебігу ІХС шляхом вивчення швидкості кровоплину в плечовій артерії, кількості карбонільних груп, діаметра кореня аорти, величини систолічного артеріального тиску, величини кінцево-систолічного розміру ЛШ, активності секреторної фосфоліпази А2, активності параоксонази, величини приросту діаметра плечової артерії при пробі з нітрогліцерином, дослідження співвідношень швидкості раннього та пізнього наповнення ЛШ в діастолу.

Практичне значення і впровадження результатів роботи в практику.

Необхідно врахувати, що зміни показників ЕхоКГ, ендотеліальної функції судин, метаболічних процесів (активність секреторної фосфоліпази А2, параоксонази та кількість карбонільних груп білків) є параметрами дестабілізації перебігу ІХС.

При лікуванні хворих з ІХС потрібно приймати до уваги, що при нестабільній стенокардії, гострому інфаркті міокарда, розвитку ХСН та наявності АГ спостерігаються більш важкі структурно-функціональні порушення міокарда, зокрема систолічна та діастолічна дисфункція міокарда ЛШ, ендотеліальна дисфункція судин, метаболічні та окисно-відновні розлади.

Для прогнозування дестабілізації перебігу ІХС доцільно використовувати розроблену нами прогностичну бальну шкалу з такими показниками: швидкість кровоплину в плечовій артерії (> 715 мм/с); кількість карбонільних груп (> 1780 ум. од.); діаметр кореня аорти (> 38 мм); величина систолічного артеріального тиску (> 135 мм рт. ст.); величина кінцево-систолічного розміру ЛШ (> 100 мм); активність секреторної фосфоліпази А2 (> 0,92 ум. од.); активність параоксонази (< 0,48 ум. од.); приріст діаметра плечової артерії під час проби з нітрогліцерином (<9,4%); співвідношення швидкості раннього та пізнього наповнення ЛШ в діастолу (< 1,4 ум. од.).

Результати дослідження впроваджені в практичну роботу кардіологічних відділень №1 і №2 та відділення денного стаціонару Вінницької міської клінічної лікарні №1, кардіологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, клініки кардіології Військово-медичного центру Повітряних Сил Збройних Сил України, терапевтичних відділень Вінницького обласного клінічного госпіталю для інвалідів Вітчизняної війни, відділення ендоваскулярної та кардіохірургії Хмельницької обласної лікарні, відділення реабілітації серцево-судинних захворювань клінічного санаторію “Хмільник” (м. Хмільник). Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедр факультетської терапії та шпитальної терапії №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної проблеми, підбір і клінічне обстеження хворих згідно розробленого протоколу, проаналізовано результати ЕхоКГ-дослідження, ендотеліальної функції судин та метаболічних процесів у різних групах хворих на ІХС, проведено статистичну обробку отриманих даних, побудовано інформаційно-математичні моделі прогнозування дестабілізації ІХС. Дисертація є особистою працею автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати роботи доповідались, обговорювались і були представлені у формі тез на VII Університетській науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2001 р.), 2-й науково-практичній конференції з міжнародною участю Прискорене старіння та шляхи його профілактики (Одеса, 2001 р.), 7-й міжобласній науково-практичній конференції Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Актуальні питання терапії та санаторно-курортного лікування (Хмільник, 2004 р.), XI Університетській науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2005 р.), засіданні Вінницького міського товариства терапевтів (Вінниця, 2005 р.), 9-й міжобласній науково-практичній конференції Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Доказова внутрішня медицина: стандарти діагностики та лікування (Вінниця, 2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 робіт, із них 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та одні тези – у матеріалах науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 178 сторінках машинопису. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Використано 229 джерел літератури – 47 кирилицею і 182 латиною. Робота ілюстрована 28 таблицями та 31 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах комплексного обстеження 152 чоловіків, хворих на ІХС, віком від 34 до 60 (середній вік 52,5±0,8) років. Групу контролю склали 28 практично здорових чоловіків віком від 33 до 60 (середній вік 54,3±1,4) років.

Критеріями включення хворих у дослідження були: наявність верифікованої ІХС, чоловіча стать, вік не старше 60 років. Критеріями виключення із дослідження вважали: жіночу стать, вік старше 60 років, наявність цукрового діабету, гостре порушення мозкового кровообігу, наявність постійної форми фібриляції/тріпотіння передсердь і АВ-блокади ІІ та ІІІ ступенів, перенесені оперативні втручання з приводу імплантації кардіостимулятора та реваскуляризації коронарних судин, наявність тяжких і клінічно значимих захворювань дихальної системи, шлунково-кишкового тракту та щитоподібної залози, злоякісних утворень, зловживання алкоголем.

Обстеження включало: 1) загальноклінічні дослідження; 2) визначення активності секреторної фосфоліпази А2 колориметричним методом за допомогою реактиву Еллмана, 3) визначення активності параоксонази і 4) визначення кількості карбонільних груп сироватки крові – спектрофотометричним методом на спектрофотометрі СФ-26 (ЛОМО, Росія); 5) дослідження функції ендотелію судин методом допплерографії плечової артерії з проведенням компресійної та нітрогліцеринової проб на апараті “SonaAce” 6000C фірми Medison (Корея); 6) дослідження функції міокарда методом ЕхоКГ в М- і В-режимах з визначенням типів ремоделювання серця, систолічної та діастолічної функцій ЛШ.

Результати проведеного дослідження проаналізовані залежно від клінічної форми ІХС, наявності супутньої АГ, функціонального класу (ФК) серцевої недостатності (СН), варіанта СН, типу структурно-геометричного ремоделювання ЛШ.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою програми StatSoft “Statistica” v. 5.5, ліцензійний № SN AXXR910A374605FA. Кількісні ознаки представлені у вигляді M±m, де М – середня величина, m – середньоквадратична похибка середньої величини. Достовірність (р) визначали за методом лінійних контрастів з використанням критерію Шеффе. Аналіз статистичної ідентичності різних клінічних груп проводили за допомогою LSD- критерію.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведеного дослідження дозволили визначити певні особливості порушень структурно-функціонального стану ЛШ при різних формах ІХС, ФК і варіантах СН. Було встановлено, що на тяжкість структурного ремоделювання аорти, ЛШ, порушень систолічної і діастолічної функцій впливають клінічна форма ІХС і наявність супутньої АГ. Більш тяжкі структурно-функціональні порушення виявлені у пацієнтів з гострими формами ІХС (збільшення dA, p<0,007, збільшення КСР, КДР, КСО і КДО, p<0,003).

Більш тяжкі порушення скоротливої (зменшення ФВ і Vcf, p<0,0001) та діастолічної (збільшення IVRT, p<0,0001) функцій міокарда ЛШ виявлені у пацієнтів із гострими формами ІХС у порівнянні з хворими на стабільну стенокардію та наявністю супутньої АГ (ознаки більш тяжкого структурного ремоделювання аорти (збільшення показників dA і idA, p<0,003), лівого передсердя (збільшення ЛП, p<0,018) і ЛШ переважно за рахунок кінцево-систолічного розміру (збільшення КСР і КСО, p<0,003); більш тяжкі порушення скоротливої (зменшення ФВ і Vcf, p<0,0008) і діастолічної функцій міокарда (збільшення IVRT, p<0,0001).

В результаті проведеного дослідження з’ясовано, що по мірі зростання ФК СН спостерігаються більш тяжкі порушення структурно-функціонального стану ЛШ. Визначені принципові відмінності між здоровими особами і пацієнтами з латентною СН (структурне ремоделювання аорти, що характеризується збільшенням діаметра аорти та її індексу (збільшення показників dA і іdA, p<0,0001), зменшенням швидкості систолічного руху та індексу еластичності стінки аорти (зменшення Vaortae та іеА, p<0,0001); дилатацією лівого передсердя (збільшення ЛП, p=0,0001) і потовщенням стінок ЛШ (збільшення ТМШПд і ТМд, p<0,031).

Для пацієнтів з маніфестованою СН (ІІ ФК) характерне більш виражене структурне ремоделювання аорти (збільшення dA, p=0,035), дилатація лівого передсердя (збільшення ЛП, p<0,0001) і ЛШ за рахунок переважного збільшення кінцево-систолічного розміру та об’єму (збільшення КСР і КСО, p<0,003), більш виражені потовщення міокарда задньої стінки ЛШ (збільшення ТМд, p=0,0004) і гіпертрофія міокарда (збільшення ММЛШ і іММЛШ, p<0,0001); ознаки більш тяжкого погіршення скоротливої (зменшення ФВ і Vcf, p<0,0001) та діастолічної (збільшення VA і IVRT, p<0,011) функцій ЛШ порівняно з пацієнтами із латентною СН.

У пацієнтів з тяжкою СН виявлені ознаки більш вираженого структурного ремоделювання ЛШ з тенденцією до розвитку ексцентричної моделі (збільшення КСР, КСО, КДР, КДО, ММЛШ і іММЛШ при зменшенні ВТМ, p<0,003) і більш тяжкі порушення скоротливої функції міокарда (зменшення ФВ і Vcf, p<0,0001) порівняно із хворими з помірною СН. Показано, що систолічний варіант дисфункції міокарда ЛШ асоціюється з більш високим ФК СН та більш тяжкими структурно-функціональними порушеннями ЛШ.

Аналіз функції ендотелію при різних формах ІХС, ФК та варіантах СН, типах структурно-геометричного ремоделювання ЛШ свідчить, що характер порушень ендотеліальної функції судин та їх механічних властивостей залежить від клінічної форми ІХС, наявності супутньої АГ, тяжкості СН та її гемодинамічного варіанта, а також від типу структурно-геометричного ремоделювання ЛШ в обстеженої нами категорії хворих.

У пацієнтів із нестабільною стенокардією, на відміну від інших клінічних форм ІХС, спостерігали найбільшу (p<0,026) вихідну величину діаметра плечової артерії. У хворих із хронічною ІХС, на відміну від пацієнтів із гострими формами ІХС, встановлено найменшу (р<0,0001) вихідну величину швидкості кровоплину в плечовій артерії та найбільший (р<0,0001) приріст показника після застосування нітрогліцерину. Отримані дані свідчать про вищу реактивність судин у відповідь на застосування нітрогліцерину при хронічній ІХС, ніж при гострих формах ІХС. Останнє пояснює різну клінічну ефективність нітрогліцерину у хворих із різними формами ІХС. В свою чергу, у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда, на відміну від хронічної ІХС і нестабільної стенокардії, визначено найменший (р<0,01) приріст швидкості кровоплину в плечовій артерії після її компресії.

Величина показника напруги зсуву ендотелію (показник К) прогресивно зменшувалась (р<0,028) від групи хворих із хронічною ІХС до групи пацієнтів із гострим інфарктом міокарда. Хворі з нестабільною стенокардією серед цих груп займали проміжне положення.

При супутній АГ встановлено значно вищі вихідні величини швидкості кровоплину в плечовій артерії (збільшення V, p<0,012) і показників, які характеризують механічні властивості судин – ригідність судин і стан післянавантаження (збільшення С, p<0,033), величину їх тонусу (збільшення Ер, p<0,025), та значно менші величини напруги зсуву ендотелію (зменшення К, p<0,031). Отримані дані свідчать про те, що супутня АГ при хронічних та гострих формах ІХС чинить вагомий вплив на стан ендотеліальної функції судин та їх механічні властивості.

Величина показника напруги зсуву ендотелію (показник К) була найменшою (p<0,0002) у групі хворих із гострими формами ІХС і супутньою АГ. Крім того, мінімальна величина приросту швидкості кровоплину після компресії та проби з нітрогліцерином свідчить про найбільш тяжкі порушення ендотеліальної та судинорухливої функції судин саме в цій категорії хворих.

Аналіз показників ендотеліальної функції судин при різних ФК СН свідчить, що у пацієнтів із І ФК, в порівнянні з контрольною групою, спостерігали: суттєве зменшення вихідної швидкості кровоплину в плечовій артерії (зменшення V, p<0,0001), порушення судинорухливої функції після компресії (зменшення приросту D і збільшення приросту V, p<0,009) та проби з нітрогліцерином (зменшення приросту D, p=0,0006), порушення механічних властивостей судин, що характеризується збільшенням їх ригідності і величини післянавантаження (збільшення С, p=0,002), зростанням тонусу судин (збільшення Ер, p=0,006) та їх жорсткості (збільшення SI, p=0,006). Отримані дані демонструють, що для хворих з асимптомною (латентною) СН характерні суттєві порушення ендотеліальної і судинорухливої функцій та механічних властивостей судин у порівнянні зі здоровими особами. З іншого боку, отримані результати свідчать, що судинні порушення можуть бути ранніми ознаками дисфункції міокарда ЛШ і передувати клінічним симптомам СН.

У випадках СН зі збереженою ФВ (ФВ>45%), на відміну від випадків зі зниженою ФВ (ФВ<45%), встановлено суттєве зниження приросту швидкості кровоплину (зменшення динаміки V, p=0,001) і збільшення величини напруги зсуву ендотелію після компресії (збільшення К, p<0,0001). Останні дані вказують на більш тяжкі порушення ендотелійзалежної функції судин при систолічній дисфункції ЛШ.

Достовірне зменшення величини ригідності судин і післянавантаження (зменшення С, р=0,032), а також величини жорсткості судин (зменшення SI, p=0,048) демонструє більш високі механічні властивості периферичних судин у хворих із СН і збереженою ФВ. В свою чергу, у випадках із збереженою ФВ, на відміну від випадків із зниженою ФВ, визначено суттєво вищий приріст швидкості кровоплину при застосуванні нітрогліцерину (збільшення динаміки V, p=0,020).

Таким чином, отримані дані свідчать, що у випадках СН зі збереженою ФВ, на відміну від випадків із зниженою ФВ, спостерігається покращення ендотелійзалежної і ендотелійнезалежної функцій судин та їх механічних властивостей. Результати проведеного дослідження вказують на існуючий зв'язок між тяжкістю судинної дисфункції та міокардіальною недостатністю у обстеженої нами категорії хворих.

При наявності патологічного ремоделювання, на відміну від нормальної геометрії ЛШ, спостерігали ознаки більш тяжкого ураження ендотеліальної функції судин та їх механічних властивостей. Останнє характеризується істотним зменшенням величини напруги зсуву ендотелію після компресії (зменшення К, p<0,004), збільшенням величини ригідності судин і післянавантаження (збільшення С, p<0,043) та величини їх тонусу (збільшення Ер, p<0,048). При цьому встановлено, що серед різних патологічних моделей ЛШ більш переконливі порушення ендотелійзалежної і ендотелійнезалежної функцій судин мали місце саме при наявності ексцентричної гіпертрофії. Так, у цій групі спостерігалась найменша величина напруги зсуву ендотелію після компресії (зменшення К, p=0,002) і приросту швидкості кровоплину в плечовій артерії після застосування нітрогліцерину (зменшення динаміки V, p=0,003).

Таким чином, отримані дані вказують, що патологічне ремоделювання ЛШ супроводжується суттєвим погіршенням ендотелійзалежної функції судин та їх механічних властивостей. В свою чергу, більш тяжкі порушення ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної функцій судин визначались при ексцентричній гіпертрофії ЛШ.

Виявлено достовірні відмінності (р<0,025) між хворими з хронічними формами ІХС і пацієнтами з гострим інфарктом міокарда за величиною загального холестерину і ЛПНЩ. Зростання цих показників спотерігалось у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда.

Аналіз статистичної ідентичності величин показників при різних клінічних формах ІХС за LSD-критерієм не виявив різнорідних груп за їх середніми значеннями. Останнє свідчить про однорідність проаналізованих груп за величинами показників, які характеризують ліпідтранспортну функцію крові.

Рівень загального холестерину був достовірно (p=0,003) вищим у хворих із гострими формами в порівнянні з пацієнтами з хронічними формами ІХС. У свою чергу, рівень тригліцеридів і ЛПДНЩ був достовірно (p<0,048) вищим у пацієнтів із хронічними формами ІХС у поєднанні з АГ, ніж у хворих із хронічною ІХС та з гострими формами ІХС у поєднанні з АГ.

У хворих із І ФК СН, на відміну від здорових людей, спостерігали достовірне (p<0,002) збільшення рівня загального холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ і ЛПДНЩ у сироватці крові. Крім того, у пацієнтів із І ФК встановлено достовірне (р=0,0002) збільшення індексу атерогенності. Отримані дані свідчать про те, що у хворих із латентною (асимптомною) СН, на відміну від здорових осіб, спостерігаються суттєві порушення ліпідного спектру крові та збільшення рівня атерогенних фракцій ліпідів.

Аналогічні зміни ліпідного спектру крові були виявлені і при порівнянні показників здорових людей із пацієнтами ІІ і ІІІ ФК СН. Крім того, у хворих із вираженою СН (ІІІ ФК), в порівнянні з контрольною групою, спостерігали достовірне (р=0,01) зниження рівня ЛПВЩ. Отримані дані вказують на відсутність достовірних змін показників ліпідтранспортної функції крові у хворих з різними ФК СН.

Індекс атерогенності був достовірно (р=0,044) вищим у пацієнтів із СН та зниженою ФВ ЛШ. Отримані дані свідчать, що порушення ліпідного спектру крові більш виражені у пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ.

У хворих на ІХС, на відміну від контрольної групи обстежених, визначається достовірне (р<0,0001) збільшення активності секреторної фосфоліпази А2 і кількості карбонільних груп та зменшення активності параоксонази плазми.

У хворих із нестабільною стенокардією і гострим інфарктом міокарда, в порівнянні з хворими з хронічною ІХС, визначається суттєве (р<0,0001) зростання активності секреторної фосфоліпази А2 та кількості карбонільних груп у плазмі крові, що свідчить про більш виражений проатерогенний ефект плазми і зростання маркерів окислювально-відновлюваного пошкодження клітин у хворих із гострими формами ІХС. З іншого боку, отримані дані вказують на більш виражені порушення прооксидантної активності плазми (зменшення активності параоксонази, р<0,0001) у хворих із гострим інфарктом міокарда, на відміну від інших груп пацієнтів.

У пацієнтів із гострими формами ІХС незалежно від супутньої АГ, на відміну від хворих із хронічними формами ІХС, визначається суттєве (р<0,008) збільшення проатерогенного (зростання активності секреторної фосфоліпази А2) і зменшення прооксидантного ефекту плазми (зменшення активності параоксонази).

При тяжкій СН (ІІІ ФК) відмічається достовірне (р<0,029) зростання активності секреторної фосфоліпази А2 у порівнянні з іншими клінічними групами хворих.

Аналіз показників у пацієнтів із різними гемодинамічними варіантами СН дав можливість виявити достовірне (р<0,031) зростання активності секреторної фосфоліпази А2 та зменшення активності параоксонази в хворих із систолічним варіантом СН. Виходячи з цих даних, можна зробити висновок, що систолічний варіант СН, який на сьогоднішній день вважаться прогностично важчим варіантом, супроводжується більш вираженими порушеннями проатерогенних і прооксидантних властивостей плазми.

Для оцінки взаємозв’язку між різними показниками нами був застосований параметричний кореляційний аналіз Пірсона, який дозволив знайти лінійну залежність між проаналізованими показниками. При проведенні кореляційного аналізу нами були розглянуті лише високо достовірні зв’язки – тобто кореляційні зв’язки, достовірність (р) яких перевищила 0,01 (р розрахований за критерієм Стьюдента). При цьому коефіцієнт кореляції Пірсона (r) для р<0,01 і вибірки n=180, відповідно до проведених розрахунків, перевищив 0,19.

Отримані нами дані показують, що активність секреторної фосфоліпази А2 виявила суттєвий кореляційний зв'язок (r = 0,20-0,45, p<0,01) з великою кількістю різних клініко-інструментальних показників. Так, спостерігалось, що рівень показника був пов'язаний з клінічною формою ІХС (r = 0,45) і ФК серцевої недостатності (r = 0,45). При цьому, характер отриманого зв’язку свідчить, що у хворих із гострими формами ІХС (нестабільна стенокардія і гострий інфаркт міокарда) і високим ФК серцевої недостатності був відносно вищий рівень секреторної фосфоліпази А2. Останнє переконує, що рівень показника пов'язаний як із тяжкістю коронарної недостатності, так і з тяжкістю функціонального стану обстежених пацієнтів.

Встановлено, що підвищення активності секреторної фосфоліпази А2 корелює з ознаками фіброзного ураження аорти та зменшенням еластичних властивостей її стінки (збільшення діаметра аорти (r = 0,30) і сповільнення часу її систолічної екскурсії (r = 0,21), зменшення амплітуди (r = - 0,20) і швидкості її систолічної екскурсії (r = - 0,28), індексу екскурсії стінки аорти (r = - 0,30), а також з ознаками структурного ремоделювання ЛШ і ЛП (збільшення передньо-заднього розміру ЛП (r = 0,25), КСР ЛШ (r = 0,22), ТМШП (r = 0,24) і маси міокарда (r = 0,26). Характер зв’язку активності фосфоліпази з параметром, який відображає тип структурно-геометричного ремоделювання ЛШ (r = - 0,23), підтвердив ці дані. Так, збільшення активності секреторної фосфоліпази А2 слід було передбачати саме у випадках наявності патологічного ремоделювання міокарда – тобто при наявності концентричної та ексцентричної гіпертрофії ЛШ.

Збільшення активності секреторної фосфоліпази А2 виявило кореляцію з параметрами, які характеризували наявність систолічної та діастолічної дисфункцій ЛШ (зменшення ФВ (r = - 0,24), швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда (r = - 0,30) і співвідношення швидкості раннього та пізнього наповнення ЛШ в діастолу (r = - 0,21) та збільшення швидкості пізнього діастолічного наповнення ЛШ (пік А) (r = 0,25) і часу ізоволюметричного розслаблення міокарда (r = 0,27).

Прямий кореляційний зв'язок активності фосфоліпази відзначався з швидкістю кровоплину в плечовій артерії (r = 0,20), а зворотній – з приростом діаметра плечової артерії при пробі з реактивною гіперемією (r = - 0,23). У свою чергу, простежувався прямий зв'язок активності фосфоліпази з рівнем загального холестерину (r = 0,20) і кількістю карбонільних груп (r = 0,21). Отримані дані свідчать про патогенетичний зв'язок між активністю секреторної фосфоліпази А2 і станом ендотеліальної функції судин та іншими метаболічними чинниками, пов’язаними із ліпідтранспортною функцією крові та станом окисної модифікації білків.

Крім того, на активність секреторної фосфоліпази А2 впливала маса тіла пацієнтів (r = 0,23) і пов’язана з нею величина площі тіла (r = 0,20). Згідно отриманих даних, у пацієнтів із надлишковою вагою тіла і ожирінням слід очікувати більш високої активності ферменту, ніж у хворих з нормальною вагою тіла. Останній факт свідчить, що надлишкова вага як незалежний чинник розвитку ІХС та її ускладнень, має певне патогенетичне підґрунтя і супроводжується значними метаболічними порушеннями.

Аналіз взаємозв’язку активності параоксонази з різними клініко-інструментальними показниками продемонстрував обмежену кількість кореляційних зв’язків. Так, виявлено прямий кореляційний зв'язок із наявністю супутньої АГ (r = 0,22) і зворотній – з клінічною формою ІХС (r = - 0,22) та швидкістю кровоплину в плечовій артерії (r = - 0,20).

Таким чином, отримані дані свідчать, що зменшення активності параоксонази відбувається при наявності гострих форм ІХС і відсутності супутньої АГ, а також при збільшенні швидкості кровоплину в плечовій артерії. Останній факт демонструє зв’язок між зменшенням активності параоксонази і порушеннями функціональних властивостей периферичних артерій.

Прямий кореляційний зв’язок встановлено між кількістю карбонільних похідних і клінічною формою ІХС (r = 0,37), ФК серцевої недостатності (r = 0,22), площею тіла хворих (r = 0,20), питомим периферичним опором судин (r = 0,28) і активністю секреторної фосфоліпази А2 (r = 0,21). В свою чергу, спостерігався зворотній кореляційний зв'язок між активністю параоксонази і величиною індексу ударного об’єму ЛШ (r = - 0,20). Останні дані показують, що підвищення активності окисної модифікації білків слід передбачати у пацієнтів із порушеннями центральної гемоциркуляції, які характеризуються, перш за все, зменшенням індексу ударного об’єму серця.

Враховуючи велике практичне значення стратифікації хворих на ІХС, а саме можливостей прогнозування розвитку її гострих форм, нами була розроблена шкала ризику дестабілізації перебігу захворювання.

Для досягнення цієї мети була задіяна статистична матриця, яка містить результати клініко-інструментальних досліджень пацієнтів клінічних груп (n=152, хворі з різними формами ІХС) і здорових осіб (n=28) – всього проаналізовано результати обстеження 180 чоловік. У якості параметрів кореляційного аналізу виступило 72 клініко-інструментальних показники.

На першому етапі за допомогою покрокової багатофакторної регресії (“Stervice Variable Selection” пакета StatSoft “Statistica” v. 5.5, ліцензійний № SN AXXR910A374605FA) було отримано 13 моделей лінійної багатофакторної регресії типу Y = f (X1, X2, ..., Xn), де в якості незалежних змінних X1, X2, ..., Xn виступили параметри, які характеризували клініко-функціональний стан пацієнта, а в якості вихідного параметра (Y) – характер перебігу ІХС (показник закодований у вигляді балів, де 0 балів – ознаки ІХС відсутні або ІХС носить стабільний характер, 1 бал – гострий перебіг ІХС). Ефективність моделі аналізували за допомогою коефіцієнта множинної кореляції (R), достовірність (р) – за допомогою дисперсійного аналізу і критерію Фішера. Модель вважали ефективною при р<0,025.

На другому етапі був проведений аналіз сили впливу окремих регресорів (незалежних змінних моделі) на вихідний параметр Y і значимості цих впливів, що характеризувались величиною в-коефіцієнта і р.

Всі змінні моделі, які виявили суттєвий вплив на вихідний параметр, було включено в прогностичну шкалу. В шкалі цим змінним відповідали бали, пропорційні в-коефіцієнтам кінцевої моделі. При цьому змінній із найменшим в-коефіцієнтом (у нашому випадку найменший в-коефіцієнт = 0,10) було присвоєно 1 бал ризику, решту балів визначали шляхом поділу відповідних в-коефіцієнтів на найменший в-коефіцієнт з наступним заокругленням частки до цілого числа.

Найвищі бали (3) в розробленій шкалі ризику мали два показники – швидкість кровоплину в плечовій артерії (715 мм/с і більше) і величина кінцево-систолічного об’єму ЛШ (100 мл і більше). Найменший бал (1) мала активність ферменту параоксонази в ум. од. (0,48 ум. од. і менше). Всі інші незалежні чинники мали в розробленій прогностичній шкалі 2 бали.

Хворих було розподілено в залежності від сумарної кількості балів за шкалою ризику при різних формах ІХС.

У 78% здорових осіб було виявлено 4-8 балів, у 88% хворих із хронічними формами ІХС – 4-10 балів, у 73% хворих із нестабільною стенокардією – 11-14 балів і у 74% пацієнтів із гострим інфарктом міокарда – 11-15 балів.

Отже, отримані дані переконують у можливості прогнозування розвитку гострих форм ІХС (11 балів і вище).

Таким чином, проведений багатофакторний регресійний аналіз надав можливість розробити прогностичну шкалу ризику дестабілізації перебігу ІХС, до якої увійшли дев’ять незалежних чинників: 1) швидкість кровоплину в плечовій артерії (> 715 мм/с) – 3 бали; 2) кількість карбонільних груп
(> 1780 ум. од.) – 2 бали; 3) діаметр кореня аорти (> 38 мм) – 2 бали; 4) величина систолічного артеріального тиску (< 135 мм рт. ст.) – 2 бали; 5) величина кінцево-систолічного розміру ЛШ (> 100 мл) – 3 бали; 6) активність секреторної фосфоліпази А2 (> 0,92 ум. од.) – 2 бали; 7) активність параоксонази (< 0,48 ум. од.) – 1 бал; 8) величина приросту діаметра плечової артерії на пробі з нітрогліцерином (< 9,4%) – 2 бали; 9) співвідношення швидкості раннього та пізнього наповнення ЛШ в діастолу (< 1,4 ум. од.) – 2 бали. За наявності у пацієнта, згідно даної шкали, 11 балів і вище з великою імовірністю можна прогнозувати розвиток гострих форм ІХС – нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда.

ВИСНОВКИ

У хворих з різними формами ІХС виявлено різні типи ремоделювання серця, порушення систолічної та діастолічної функцій міокарда, ендотеліальної та ліпідтранспортної функцій, прооксидантних факторів окислювально-відновлюваного пошкодження клітин.

1. При гострих формах ІХС, на відміну від хронічних, спостерігається підвищення активності секреторної фосфоліпази А2, зниження активності параоксонази та збільшення кількості карбонільних похідних білків, що свідчить про більш виражені порушення проатерогенної, прооксидантної активності плазми та стану окислювально-відновлюваних реакцій.

2. У хворих з нестабільною стенокардією та гострим інфарктом міокарда спостерігаються більш значні порушення ендотеліальної функції судин та їх механічних властивостей у порівнянні з хронічними формами ІХС. Вказані порушення посилюються залежно від наявності супутньої артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності, її гемодинамічного варіанту і ексцентричної гіпертрофії лівого шлуночка.

3. На тяжкість структурного ремоделювання лівого шлуночка та порушень систолічної і діастолічної функцій впливають клінічна форма ІХС і наявність супутньої артеріальної гіпертензії. Більш тяжкі структурно-функціональні порушення виявлені саме у пацієнтів із гострими формами ІХС і наявністю супутньої артеріальної гіпертензії.

4. Найбільш виражені кореляційні зв’язки із різними клініко-інструментальними параметрами виявлені для секреторної фосфоліпази А2. Всі проаналізовані метаболічні чинники корелюють із клінічною формою ІХС, що відображає їх безперечну роль в дестабілізації перебігу ІХС.

5. Інформаційно-математичний аналіз дозволив встановити показники, які можна використовувати в прогностичній шкалі ризику дестабілізації перебігу ІХС: швидкість кровоплину в плечовій артерії (> 715 мм/с), кількість карбонільних груп (> 1780 ум. од.), діаметр кореня аорти (> 38 мм), рівень систолічного артеріального тиску (> 135 мм рт. ст.), величина кінцево-систолічного розміру лівого шлуночка (> 100 мл), активність секреторної фосфоліпази А2 (> 0,92 ум. од.), активність параоксонази (< 0,48 ум. од.), величина приросту діаметра плечової артерії під час проби з нітрогліцерином (<9,4%), співвідношення швидкості раннього та пізнього наповнення лівого шлуночка в діастолу (< 1,4 ум. од.).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення ризику дестабілізації перебігу ІХС необхідно вивчати показники ЕхоКГ, параметри ендотеліальної функції судин, метаболічних процесів (рівень секреторної фосфоліпази А2, активність параоксонази та кількість карбонільних груп.

2. Проведений багатофакторний регресійний аналіз дозволяє успішно використовувати в практичній роботі прогностичну бальну шкалу ризику дестабілізації перебігу ІХС, до якої включено показники: швидкість кровоплину в плечовій артерії (> 715 мм/с) – 3 бали; кількість карбонільних груп (> 1780 ум. од.) – 2 бали; діаметр кореня аорти (> 38 мм) – 2 бали; рівень систолічного артеріального тиску (> 135 мм рт. ст.) – 2 бали; величина кінцево-систолічного розміру лівого шлуночка (> 100 мл) – 3 бали; активність секреторної фосфоліпази А2 (> 0,92 ум. од.) – 2 бали; активність параоксонази (< 0,48 ум. од.) – 1 бал; величина приросту діаметра плечової артерії при пробі з нітрогліцерином (<9,4%) – 2 бали; співвідношення швидкості раннього та пізнього наповнення лівого шлуночка в діастолу (< 1,4 ум. од.) – 2 бали.

За наявності у пацієнта, згідно даної шкали, 11 балів і вище з великою імовірністю можна прогнозувати розвиток гострих форм ІХС – нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Оценка влияния тромболитической терапии на лечение и прогноз инфаркта миокарда / Л.П. Солейко, В.П. Башинская, Е.В. Солейко, Н.А. Балабаева, Л.И. Ганская, В.И. Псюк, В.Ю. Масловский // Лікарська справа. – 2001. – №5-6. – С. 182. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих та аналіз отриманих результатів.

2. Масловський В.Ю. Визначення функції ендотелію судин та ступеня дисфункції міокарду лівого шлуночка у чоловіків, хворих на ішемічну хворобу серця // Матер. XI університетської наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців (18 травня 2005р.). – Вінниця, 2005. – С. 50.

3. Масловський В.Ю., Ільченко О.В., Пентюк О.О. Метод визначення кількості карбонільних похідних білків сироватки крові // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2006. – № 10(1). – С. 14-17. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, оформлення статті до друку.

4. Масловський В.Ю., Колесник О.М. Функціональний стан ендотелію судин