ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ім. В.К. ГУСАКА

АМН УКРАЇНИ

Ніхаль Даіфаллах Мох’ Д Аль Масрі

УДК: 616.37 – 002 – 089

ХІРУРГІЧНЕ Лікування

НАСЛІДКіВ гострого панкреатиту

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2007

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

заслужений діяч науки та техніки України,

Грінцов Олександр Григорович,

Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри

хірургічних хвороб стоматологічного факультету

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

Ничитайло Михайло Юхимович,

Інститут хірургії і трансплантології АМН України,

заступник директора з наукової роботи,

керівник відділу лапароскопічної хірургії і холелітіазу

доктор медичних наук, професор,

Антонюк Сергій Митрофанович,

Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри

хірургічних хвороб №2 ФПО

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться 20.06.2007 р. о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України

(83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)

Автореферат розісланий 19.05. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук _____________________ О.А.Штутін

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Найбільш частими і тяжкими ускладненнями деструктивного панкреатиту (ДП) є інфекційні, що різко погіршують клінічний перебіг захворювання з можливим переходом у септичний процес. Гнійно-септичні ускладнення інфікованого панкреонекрозу є основною причиною несприятливих наслідків лікування [Федоров В.Д. и соавт.,1996; Савельев В.С. и соавт.,1999; Ващук Б.В.,1999; Земсков В.С., Ковальська І.О.,2000; Бондарчук О.И. и соавт.,2000; Павловский М.П. и соавт., 2000; Hottenrott К., 2000].

Летальність при гострому деструктивному панкреатиті у стадії гнійних ускладнень залишається високою і становить від 26,4-53,8% до 72-97% [Ерамишанцев О.К. и соавт.,1996; Farkas G. et. аl., 1996; Шалимов А.А. и соавт., 1997 ].

Перебіг гострого панкреатиту може проходити за декількома варіантами: а) видужання; б) інфікування некрозу підшлункової залози (ПЗ) і парапанкреатичної клітковини (ППК); в) формування постнекротичної кісти підшлункової залози (ПНКПЗ). Кожен напрямок може призвести до розвитку наступної ланки тих або інших ускладнень - хронічного панкреатиту, абсцесу ПЗ, ППК, гнійного оментобурситу, заочеревинної флегмони, панкреатичної нориці та ін. Раціональне розкриття та дренування заочеревинної флегмони і локалізованих гнійних процесів сальникової сумки з наступним наскрізним дренуванням [Beger H.G., 1988, 1995] в останні роки були доповнені рядом нових методик, у тому числі застосуванням програмованих некрсеквестректомій через сформовану оментобурсопанкреатостому [Брехов Е.И. и соавт., 1996; Пиковский Д.Л. и соавт., 1996; Прудков М.Н. и соавт., 1996; Сажин В.П. и соавт., 1996; Савельев В.С. и соавт., 1996; Hottenrott К., 2000], а також використанням малоінвазивної лапароскопічної техніки для лікування гнійних ускладнень деструктивного панкреатиту [Мамчич В.И. и соавт., 1996; Гешелин С.О. и соавт., 1996; Козлов В.О. и соавт., 1996; Лагода О.С. и соавт., 1996; Павловский М.П. и соавт., 2000; Запорожченко Б.С. и соавт., 2001]. Все більш широке застосування знаходить пункційний метод лікування ускладнених форм ДП, таких як ПНКПЗ та гнійний панкреатит (ГП) [Копчак В.М. и соавт., 1996; Мишин Ф.Ю., 1996; Пугачов О.В. и соавт., 1996; Ахаладзе Г.Г. и соавт., 2000; Мишин Ф.Ю., 2000; Павловский М.П. и соавт., 2001; Бабенков Г.Б. и соавт., 2001].

Програмовані санації, секвестректомії з використанням дренажно-промивної “наскрізної” системи, особливо в умовах застосування лапароскопічної техніки, сприяли зниженню післяопераційної летальності при ГП у кілька разів [Гостищев В.К., Глушко В.А., 1996; Медведенко О.Ф. и соавт., 1996, Рыбаков Г.С., 1996; Савельев В.С. и соавт., 1999], проте багато аспектів цієї проблеми залишаються невирішеними. Програмовані релапаротомії, які частіше виконуються під інтубаційним наркозом у кількості від 3-4 до 13-18, досить травматичні та важко переносяться хворими. При розповсюдженому гнійному процесі по клітковинних заочеревинних просторах загальновизнані доступи бувають недостатніми для адекватної санації гнійного осередку [Сажин В.П. и соавт., 1996; Рыбаков Г.С., 1996].

Залишаються спірними практично всі основні питання хірургічної тактики лікування ДП у фазі гнійних ускладнень: відсутні чіткі показання та критерії визначення оптимальних термінів виконання оперативного втручання, його характеру й обсягу, видів дренування та варіантів завершення операції, особливо у випадках розповсюдженого гнійно-некротичного процесу [Совцев С.О. и соавт., 1996; Ерамишанцев О.К. и соавт., 1996; Глухов О.О. и соавт., 2000].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України і є фрагментом НДР: “Ускладнення гострих хірургічних захворювань і травм черевної порожнини”, державна реєстрація № 0103U007868, 2004-2007 рр. Дисертація затверджена на засіданні ПК за спеціальністю “Хірургія” Інституту хірургії і трансплантології АМН України, протокол № 18 від 22.11.2004 р.

Мета і завдання дослідження – покращення результатів лікування гострого панкреатиту та його наслідків шляхом розробки обґрунтованої програми його діагностики, профілактики та хірургічного лікування.

Основні завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

-

-

5. Оцінити ефективність запропонованого методу у порівнянні зі стандартною методикою.

Об'єкт дослідження – гнійний процес у підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині, як інфекційне ускладнення некротичного панкреатиту.

Предмет дослідження – засоби діагностики, лікування та профілактики некротичного панкреатиту та його ускладнень.

Методи дослідження – експериментальний – для вивчення особливостей патогенезу та опрацювання лікувально-діагностичних заходів, загально-клінічні (скарги, анамнез, об’єктивне обстеження) - для встановлення діагнозу, клініко-лабораторні (біохімічні, бактеріологічні, імунологічні, морфологічні) – для підтвердження встановленого діагнозу та вибору методів лікування, клініко-інструментальні (рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні) – для диференційної діагностики, а також для виявлення супутніх патологічних процесів, їх компенсації, статистичний – для встановлення вірогідності результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі розробленого способу експериментального моделювання ускладненої нагноєнням післянекротичної кісти підшлункової залози та панкреатичної нориці й експериментально обґрунтовані принципи місцевого медикаментозного лікування ускладнень ДП, зокрема інфікованої ПНКПЗ.

Встановлено, що в основі лікування некротичного панкреатиту є застосування консервативної терапії протягом близько 20 днів від початку захворювання до виконання оперативного втручання у відносно пізній термін, коли вже пригнічений синдром “системної запальної реакції”, виражений ефект секвестрації вогнищ панкреонекрозу.

На підставі аналізу матеріалу клінічних спостережень визначені основні причини інфікування вогнищ некрозу при ДП. Встановлено, що головною причиною гнійно-некротичних ускладнень (абсцес підшлункової залози, гнійний парапанкреатит) асептичного некрозу є вторинне інфікування, що розвивається на 3-5 добу після дренування (тампонування) сальникової сумки при “ранніх” операціях.

Розроблено спосіб лікування інфікованого панкреонекрозу (Деклараційний патент України UА 11 №12799 А 61В17/00, заявка №1109587 вiд 22.11.2004; опубл. 15.03.2006; бюл. № 3), при якому вся гнійно-некротична площа дренується спеціальною конструкцією, що дозволяє в міжопераційний період евакуювати гнійний ексудат і секвестри ПЗ і ППК, здійснювати при необхідності заміну дренажної конструкції і використати лапароскопічну технологію, місцево впливати на гнійно-некротичний процес із урахуванням фази гнійного процесу, виконуючи програмовані секвестректомії, знизити післяопераційну летальність і ускладнення ГП.

Практичне значення одержаних результатів. Для клінічної практики запропоновано комплекс заходів щодо профілактики ускладнень ДП, який містить у собі інтенсивну консервативну терапію ДП, застосування сучасних антимікробних препаратів спрямованої дії при панкреатогенному запаленні, а також відмову від ранніх операцій.

Оптимізовано лікувально-діагностичну програму, що забезпечує покращення наслідків лікування ДП та його ускладнень. Оптимізовано технологію місцевого лікування гнійно-некротичних ускладнень гнійного панкреатиту, що покращує наслідки застосування стандартної методики пасивного дренування сальникової сумки по наскрізних дренажах.

Доведено, що абсолютним показанням до операції при панкреонекрозі є інфікування некрозу. Обґрунтовано, що в екстреній хірургії показаннями до оперативного втручання при патології ПЗ (перші 3-5 днів з моменту госпіталізації) є: а) поєднання панкреонекрозу з гострим деструктивним холециститом; б) наявність у хворого перитоніту при неможливості дренувати лапароскопічно; в) неможливість виключити іншу абдомінальну патологію.

З метою уникнення повторних оперативних втручань, обумовлених неадекватним дренуванням гнійно-некротичних порожнин, запропоновано спосіб лікування інфікованого панкреонекрозу, доповнений системою для промивання та активній евакуації гнійно-некротичного вмісту, введенням сучасних лікарських препаратів. Дренажна система виконує каркасну функцію, що дозволяє підтримувати у функціональному стані гнійно-некротичну порожнину до повного її очищення.

Використання власних розробок при лікуванні інфікованих форм панкреонекрозу дозволило знизити післяопераційну летальність до 14,3%.

Використання за показаннями сучасної методики завершення некректомії у хворих на гнійний панкреатит (закритий безперервний лаваж сальникової сумки, програмовані релапаротомії або “відкрите” лікування через лапаростому) у порівнянні зі стандартною методикою пасивного дренування та виконанням повторних некректомій “за необхідністю” забезпечило зниження післяопераційної летальності з 37,1% до 21,5%.

Впровадження результатів дослідження. Результати наукових досліджень впроваджені в практику роботи хірургічного відділення Республіканської клінічної лікарні ім. М.О.Семашко, (Сімферополь); хірургічного відділення міської клінічної лікарні № 6 (Сімферополь); у навчальний процес кафедри госпітальної хірургії КГМУ ім. С.І.Георгієвського МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Авторові належить вибір теми дослідження. Він провів науково-патентний пошук з проблеми; на підставі вивчення літератури та пошуку сформулював мету і завдання дослідження, запропонував методологічні основи виконання роботи.

Автор самостійно провів експериментальні дослідження, а також безпосередньо брав участь у розробці способів лікування запального процесу підшлункової залози та прилеглих тканин, дренування сальникової сумки при гнійному панкреатиті та лікуванні гнійного перитоніту.

Здобувач самостійно провів клінічні спостереження. Особисто проаналізував та узагальнив результати експериментального та клінічного розділів досліджень, зробив їх статистичне обчислення. Автор самостійно виконав 22% операцій у обстежених хворих та у 70% операцій приймав участь у якості асистента.

Аналіз отриманих результатів, інтерпретація та узагальнення основних положень роботи проведені з науковим керівником професором О.Г.Грінцовим.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації повідомлені на науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування гострого панкреатиту” (Львів, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми торакальної хірургії” (Сімеїз - Кривій Ріг, 2004); науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Ялта, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи хірургічного лікування вентральних гриж і евентрацій” (Алушта, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні питання патофізіології” (Сімферополь-Ялта, 2006); науково-практичній конференції, присвяченій досягненням Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2006).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 5 наукових статтях і тезах, з них 3 статті – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 1 деклараційний патент України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 178 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків, списку використаної літератури, що складається з 275 літературних джерел: кирилицею - 206, латиницею - 69. Матеріали дисертації ілюстровані 19 таблицями, 41 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Матеріал дисертаційної роботи базується на двох частинах: експериментальної і клінічної. Експериментальне моделювання нагноєної ПНКПЗ проведено з метою поглибленого вивчення механізмів розвитку захворювання та визначення підходів до її лікування. Серія експериментів, що присвячена відпрацюванню моделі кісти підшлункової залози, проведена на 15 безпородних собаках. Перший етап досліджень, виконаний на п'яти тваринах, був підпорядкований відпрацюванню оригінального методу і техніки моделювання кісти. Основна частина цієї серії експерименту здійснена на 10 собаках, яким однотипно, за напрацьованим власним методом здійснено моделювання кісти ПЗ.

Експеримент дослідження виконано у відповідності з принципами Хельсінкської декларації та біоетичними нормами.

Оперативне втручання виконувалось за умов загального знеболювання при досягненні ІІІ2 стадії наркозу за Гведелом.

Рис. 1. Формування інфікованої (нагноєної) ПНКПЗ з можливим переводом її у панкреатичну норицю (пояснення у тексті).

1 - зона ураження ПЗ та виділений сегмент “ланок”;

2 - сітка із риштовання ;

3 - порожнинний трубчастий “хоботок”;

4 - великий сальник;

5 - наскрізні отвори;

6 - дистальний кінець “хоботка”.

Технологія моделювання інфікованої (нагноєної) постнекротичної кісти підшлункової залози та панкреатичної нориці

Експерименти з моделювання інфікованої ПНКПЗ проведені на 15 собаках. Опрацювання методики хірургічного втручання у серії моделювання виконано на 5 тваринах: основним моментом моделювання було формування сальникової сумки та виділення сегменту “ланок” органу, котрий був джерелом наповнення своїм секретом порожнини майбутньої кісти та виділення соку при панкреатичній нориці.

Основні труднощі у відпрацюванні даного етапу моделювання полягали в поетапній тракції за “хоботок” з метою підведення формуючого порожнинного утворення до передньої черевної стінки та фіксації “хоботка” під шкірою тварини з наступним веденням живої культури мікроорганізмів через порожнистий трубчастий “хоботок”.

З цією метою ми оптимізували методику, запропоновану авторами. А саме: при виконанні втручання ми підтягували за “хоботок” сітку, обкутану великим сальником до парієтальної очеревини та фіксували його трьома лігатурами. Тим самим усували, на нашу думку, необхідність нанесення додаткової травми тваринам у післяопераційному періоді.

Успіх моделювання забезпечила строга технологія поетапної тракції за порожнистий трубчастий “хоботок” формуючої стінки майбутньої кісти, зі створенням умов для інфікування порожнини та фіксації її до парієтальної очеревини передньої черевної стінки, що було прийнято за стандарт, якому відповідали параметри ПНКПЗ в основній серії експериментів. В останньому варіанті спосіб моделювання ускладненої (інфікованої) ПНКПЗ виконували за наступною технологією. Під внутрішньовенним тіопенталовим наркозом виконували верхню серединну лапаротомію, довжина розрізу до 15 см. До операційної рани виводили дванадцятипалу кишку з правої частки ПЗ, котра у середній треті повністю пересікалася з ушиванням проксимального та дистального відрізків частки і перев’язували пересічені кінці магістрального протоку. В дистальній частині пересіченої правої частки залози гострим шляхом ушкоджували паренхіму та виділяли сегмент “часток” (1), який покривається сіткою з риштованням (2), котра має наскрізні отвори (5). Сітка з’єднана з порожнистим трубчастим “хоботком” (3). Кровотечу при розсіченні паренхіми зупиняли шляхом перетиснення.

Сітку з риштованням окутували великим сальником (4), який підшивається навколо дистального відрізку залози до навколишніх тканин (шлунок, дванадцятипала кишка, парієтальна очеревина). Наприкінці операції тракцією за дистальний кінець (6) “хоботка” виконували підтягування сітки (2) з підшитим навколо великим сальником (4), який фіксували трьома лігатурами до парієтальної очеревини, тим самим створювали штучну порожнину, призначену до наповнення панкреатичним секретом. Дистальний кінець 6 “хоботка” виводили на передню черевну стінку у бік від лапаротомної рани та фіксували під шкірою.

Отвори у сітці призначені для безперервного проникнення накопичувального панкреатичноого секрету та впливу хімічної дії на тканини, котрі приймають участь у формуванні стінок ПНКПЗ.

Інфікування некротичних тканин підшлункової залози виконано стандартно культурою патогенного стафілокока 1,5 мл, що містила 7–8 млн. мікробних тіл. Інфікування виявилося вдалим, при цьому вивчено особливості перебігу гнійно-некротичного процесу в порожнині кісти, а також ефективність місцевого лікування експериментально інфікованої ПНКПЗ мазями “Левосін” (5 тварин) і “Офлотрімол-П” (5 тварин). У контролі - без лікування 4 тварини.

Рис.2. Схема клінічного дослідження

Клінічний розділ роботи містить результати обстеження і лікування 496 хворих на гострий панкреатит. Деструктивні (некротичні) форми гнійного панкреатиту діагностовано у 178 (35,9 %) пацієнтів, вік яких складає від 23 до 74 років (чоловіків - 83, жінок – 95), з них у 76 пацієнтів (42,7 %), за результатами динамічних клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, констатовано інфікований панкреонекроз.

Лабораторні дослідження - клінічні, біохімічні та бактеріологічні проводили хворим на ГП при надходженні до стаціонару і далі - у процесі лікування кожні 2-5 днів залежно від тяжкості їхнього стану. Крім клінічних аналізів крові та сечі проводили ряд біохімічних досліджень, спрямованих на уточнення діагнозу й оцінку рівня ендотоксикозу.

За допомогою уніфікованих методик визначали білок сироватки крові біуретовим методом, білкові фракції - методом електрофорезу на + папері за Гурвічем. Активність амілази у сироватці крові, сечі, у вмісті черевної порожнини й порожнині кісти, панкреатичному відокремлюваному оцінювали за допомогою амінокластичного методу зі стійким крохмальним субстратом (метод Каравея). Ліпазу сироватки крові визначали методом Рона-Михаеліса. Амінотрансферази у сироватці крові та вмісті порожнин визначали динітрофенілгідразиновим методом за Ройтманом і Френкелем (1957), активність лужної фосфатази й кислої фосфатази у сироватці крові й порожнинних утвореннях - по гідролізу бетагліцерофосфату (Богданський, 1983). Електроліти плазми визначали методом плазменої фотометрії. Цукор крові досліджували методом Н.С.Нayedon end B.N.Lensen (1923), сечовину - кольоровою реакцією з діадетилмонооксимом, креатинін крові - методом Поппера (1937), кальцій у сироватці - методом Моїзиса та Зака (1963).

Оцінку ступеня ендогенної інтоксикації у хворих з ускладненими формами ГП проводили по змінах формули крові, зокрема коефіцієнта нейтрофіли-лімфоцити (н/л), лейкоцитарному індексу інтоксикації Кальф-Каліфа (ЛІІ), парамеційному тесту й рівню молекул середньої маси (МСМ), що визначали за методом Габрієляна із співавт. (1981).

Інструментальні дослідження - УЗД, ендоскопічне й рентгенологічне дослідження - проводили хворим на ГП з діагностичними й лікувальними цілями. Для виконання УЗД використовували ехокамеру 640 фірми "Аloka", Японія, котрі дозволяли виявити ознаки панкреонекрозу та його ускладнень. Ендоскопічні дослідження проводили з використанням езофагогастродуоденоскопу типу В-4 фірми "Olympus". При лапароскопії прагнули виявити прямі й непрямі ознаки панкреатиту. Лапароскопію виконували серійним апаратом виробництва НДР із волоконною оптикою.

Широко використовували рентгенологічні дослідження: крім рентгеноскопії шлунка й дванадцятипалої кишки з барієм проводили фістулографію та пункційну панкреатоцистографію.

Під час операції здійснювали забір матеріалу для бактеріологічного дослідження - ідентифікації мікрофлори й визначення її чутливості до антибіотиків. Матеріалом для патологічного дослідження була тканина ПЗ, яку отримано на операції або на аутопсії, а також - біоптати стінки ПНКПЗ, ППК. Розкриття ПЗ і фрагментація її тканин виконувалися за технологією, запропонованої Л.С.Гончаровою (1982); зразки тканини фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, парафінові зрізи офарблювали гематоксилфном-еозином.

Клінічні спостереження характеризувалися впровадженням у практику диференційної тактики лікування хворих на гнійний панкреатит. У всіх випадках лікування починали з комплексу консервативних заходів. Медикаментозну терапію намагалися доповнити сандостатином/укреотидом. При підозрі на можливість інфікування від 3-4 доби призначали антибіотикотерапію. Лише у випадках біліарної природи панкреатиту хірургічне втручання було показане в ранні терміни. При ферментаційному перитоніті виконували лапароскопічне дренування черевної порожнини. При ГП санацію та некрсеквестректомію завершували “зашиванням” черевної порожнини з плануванням у наступні дні релапаротомій для санації кожні 2-3 доби, або проведенням довготривалого лаважу за Бегером (1988), або формуванням “керованої” лапаростоми.

В для вивчення тяжкості перебігу гострого панкреатиту та прогнозу хвороби ми користувалися шкалами критеріїв APACHE-II.

Отримані дані були оброблені із застосуванням загальноприйнятих статистичних методів з використанням ліцензованого пакету Microsoft Excel XP 2006.

Результати досліджень. Експериментальне моделювання нагноєної післянекротичної кісти підшлункової залози клінічно-лабораторними та морфологічними методами досліджень підтвердило можливість її виконання, та відповідність людської кісти підшлункової залози. Розроблена модель ПНКПЗ використана для оцінки ефективності місцевого лікування за допомогою комбінованих лікарських препаратів, доцільність застосування яких обґрунтована теоретично й експериментально.

У серії дослідів, де загальне лікування післянекротичної кісти було доповнено місцевим – маззю “Офлотрімол-П” (5 тварин) та маззю “Левосін” (5 тварини), встановлено, що період очищення від гнійно-некротичних мас порожнини кісти при використанні „Офлотрімол-П” був коротше на 5–7 днів ніж при використанні левосіну. При використанні „Офлотрімол-П” кількість мікроорганізмів (105 в 1 см3 тканини) зменшилась на 3–4 добу лікування; мікрофлора не висівалася на 11–12 добу. Використання мазі левосін дозволяло констатувати зменшення ступеня інфікування в 3-4 рази на 15-16 добу лікування відповідно.

Клінічний розділ. За період 1998-2006 рр. проліковано 496 хворих із верифікованим діагнозом гострого панкреатиту, що становило 2,7% від загальної кількості госпіталізованих хворих та 6,7% - від хворих на гострі захворювання органів черевної порожнини. Більшість хворих (65 %) потрапили до лікарень у перші 2 доби від початку захворювання. З першим нападом захворювання госпіталізовано 148 (30,1%) хворих, з повторним - 104 (20,9%), 244 (49,1%) хворих мали в анамнезі три та більше приступів панкреатиту.

Вивчення амілазної активності сироватки крові у хворих з набряковою формою гострого панкреатиту (108 осіб), яких госпіталізовано в перші години від початку захворювання, показало її підвищення у 74% хворих (р<0,05). Внаслідок стандартної консервативної терапії показники активності амілази поступово знижувалися і на 6-ту добу перебування хворих у стаціонарі залишалися підвищеними в 7,4% хворих. У хворих, яких оперовано з приводу гострого панкреатиту (12 осіб), рівень амілази в перитонеальному випоті та сечі в перші чотири доби післяопераційного періоду був підвищений, а в крові - нормальний. А при вивченні активності амілази в перитонеальному випоті 17 хворих з дифузним панкреонекрозом встановлено, що рівень її в 23 рази перевищував активність цього ферменту в сироватці крові, що вказує на пряме попадання ферменту у вільну черевну порожнину через пошкоджені панкреатичні протоки. На 5-6 добу від початку захворювання у хворих виявлено інфільтрати в епігастральній ділянці (27 хворих), або у заочеревинній клітковині (9 хворих).

У комплексній діагностиці виділяється програма диференціювання легких форм, морфологічною основою яких є набряк підшлункової залози, і тяжких форм, морфологічною основою яких стає панкреонекроз.

Рання діагностика інфікованого панкреонекрозу, гнійного панкреатиту та його ускладнень досить складне завдання, тому що ці форми розвиваються на тлі тяжкого стану хворого. Опорними симптомами в діагностиці гнійних ускладнень панкреатиту ми вибрали такі, які були верифіковані субопераційно та морфологічними дослідженнями. Клінічно-лабораторна діагностика ГП приведена в таблицях 1 і 2.

Таблиця 1

Клініко-лабораторні показники ГП

Клінічний симптом

або лабораторний критерій | При

асептичному панкреонекрозі (n=102) | При гнійному панкреатиті (n=76) | Р

абс. | % | абс. | %

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

Виражений больовий синдром з характерними оперуючими болями | 74 | 72,5 | 56 | 73,7 | >0,05

Багаторазова блювота | 56 | 54,9 | 58 | 76,3 | >0,05

Сухість шкірних покривів і слизових

Оболонок | 89 | 87,3 | 72 | 94,7 | >0,05

Задишка (>20 в 1 хв.) | 79 | 77,5 | 69 | 90,8 | >0,05

Тахікардія (>90 мм рт. ст.) | 98 | 96,1 | 75 | 66,6 | >0,05

Артеріальна гіпотонія (<90 мм рт. ст.) | 68 | 66,7 | 42 | 55,3 | >0,05

Гіпертермія: | - до 380С

- до 390С

- понад 390С | 64

36

2 | 62,7

32,3

1,9 | 28

42

6 | 36,8

55,3

7,9 | >0,05

<0,05

<0,05

Олігурія (<1 літра/доба) | 59 | 57,8 | 48 | 63,2 | >0,05

Парез кишечнику | 89 | 87,3 | 69 | 90,8 | >0,05

Напруження м'язів передньої черевної стінки |

87 | 85,3 | 66 | 86,8 | >0,05

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

Позитивні симптоми подразнення очеревини | 57 | 55,8 | 67 | 88,2 | <0,05

Інфільтрат в епігастральній ділянці і лівому підребер’ї (з 5-8 доби) | 69 | 67,6 | 67 | 88,2 | 0,05

Пастозність поперекової ділянки зліва | 44 | 43,1 | 35 | 46,1 | <0,05

Лівобічний плеврит | 38 | 37,3 | 45 | 59,2 | <0,05

Порушення

психічного статусу: | - порушення:

- загальмованість: | 57

12 | 55,8

11,8 | 36 | 47,4 | >0,05

Лейкоцитоз: | - до 10 . 109/л

- до 15 . 109/л

- до 20 . 109/л

- до 30 . 109/л

- вище 30 . 109/л | 46

44

10

2

- | 45,1

43,1

9,8

1,9

- | 12

14

33

7

4 | 15,8

18,4

43,4

9,2

5,3 | 0,05

>0,05

<0,05

<0,05

-

Анемія | - (3,5-4,0) . 1012/л

- (3,0-3,5) . 1012/л

- менш 3,0 . 1012/л | 45

25

3 | 44,1

24,5

2,9 | 19

42

5 | 25,0

55,3

6,6 | >0,05

<0,05

<0,05

Гіпокальціемія (<1,9-2,0 ммоль/л) | 74 | 72,5 | 42 | 55,3 | >0,05

Гіперметгемальбумінемія (>50 мг/л) | 69 | 67,6 | 39 | 51,3 | >0,05

Підвищення рівня С-реактивного білка

(>120 мг/л) | 89 | 87,3 | 69 | 90,8 | >0,05

Збільшення рівня глюкози крові

(>10 ммоль/л) | 87 | 85,3 | 59 | 77,6 | >0,05

Збільшення концентрації фібрину | 83 | 81,4 | 49 | 64,5 | >0,05

Збільшення концентрації сечовини

(>15 ммоль/л) | 79 | 77,5 | 59 | 77,6 | >0,05

Таблиця 2

Показники ендотоксикозу хворих з ГП

Досліджувані

показники | Характер ураження ПЗ | Вірогідність

розбіжностей

(р)

Панкреонекроз

(№102) | Гнійний панкреатит

(№76)

Лейкоцитоз (109/л) | 13,9 2,8 |

21,7 4,1 |

< 0,05

ЛІІ, ум. од. | 5,4 1,1 | 10,3 2,1 | < 0,05

МСМ, ум. од. | 0,336 0,07 | 0,512 0,08 | < 0,05

В останні роки можливість діагностики та спостережень за перебігом гнійних ускладнень панкреатиту об'єктивізовано результатами спеціальних досліджень - УЗД, КТ, ендоскопія, тощо.

Постійний динамічний контроль за станом хворого з використанням усіх можливостей клінічної діагностики, лабораторних та інструментальних методів дослідження дозволяють своєчасно встановити перехід гострого панкреатиту в стадію гнійних ускладнень.

Через виражені порушення гомеостазу кожен третій хворий отримав терапію в умовах реанімаційного відділення.

Серед аналізованих 496 хворих ГП оперативні втручання в ранні терміни виконані 20 (4,1%) пацієнтам, у тому числі 12 хворим - із приводу набрякового (легкої форми) ГП й 8 - із приводу асептичного панкреонекрозу.

Встановлено, що з кожним роком зменшується кількість ранніх втручань, що відповідає трансформації хірургічних поглядів у визначенні показань до операцій із приводу набрякової форми ГП.

Змінилися також підходи до вибору “оптимальної” тактики при ранньому ферментативному перитоніті: на зміну терміновій лапаротомії прийшла методика евакуації рідини за допомогою лапароскопії, та при необхідності цей метод використовувався для встановлення дренажів, що забезпечувало можливість проведення пункційно-катетерного лікувального лаважу черевної порожнини в обсязі 3 - 4 літрів на добу.

В ці терміни ранні операції з приводу ГП виконуються нами за такими показаннями:

n

n

Результати бактеріологічного дослідження гною наведені в таблиці 4. Порівняно часто (44%) із гнійних вогнищ висівали кишкову паличку та клебсієлу, які в 6,3% були в асоціації з іншими аеробами та анаеробною мікрофлорою.

У певній мірі, покращенню результатів лікування хворих з ГП сприяло впровадження в практику наших власних напрацювань.

Таблиця 3

Мікробна флора в осередках панкреонекрозу

Характер мікрофлори гнійно-некротичних вогнищ | Частота виділення

мікроорганізмів, (%) | Частота виділення

мікроорганізмів, (%)

Локалізовані

форми ГП (п=22) | Розповсюджені

форми ГП

(п=12)

Монокультура

Аеробна

Грампозитивна:

n

n

n

12,4

13,1

6,3 |

20,3 *

7,9

6,4

Грамнегативна:

n

n

n

n

n

Анаеробна

Спороутворююча:

n

n

Аспорогенна:

n

20,2

15,3

9,6

5,1

3,3

3,1

2,7

8,9 |

18,5

9,5

8,5

4,4

2,1

2,3

-

20,1

Асоціації:

аеробно-анаеробні

(стрептококи й кишкові палички)

аеробно-анаеробні

(бактероїди та кишкові палички) | 4,2

2,1 |

5,3

-

Ми запропонували спосіб лікування інфікованого панкреонекрозу (Деклараційний патент України UА 11 № 12799 А 61В17/00, 2006), при якому вся гнійно-некротична площа дренується спеціальною конструкцією, що дозволяє в міжопераційний період евакуювати гнійний ексудат і секвестри ПЗ і ППК, здійснювати при необхідності заміну дренажної конструкції використовуючи лапароскопічну технологію, місцево впливати на гнійно-некротичний процес із урахуванням фази гнійного процесу, виконуючи програмовані секвестректомії без загальної анестезії, відповідно знизити післяопераційну летальність і ускладнення ГП.

Використання власних напрацювань при лікуванні інфікованих форм панкреонекрозу дозволило знизити післяопераційну летальність до 14,3 %.

Хірургічні втручання з приводу гнійного панкреатиту та його ускладнень закінчували диференційовано з використанням одного з трьох стандартних способів, в залежності від ступеня поширеності гнійно-некротичного процесу.

1. Метод довготривалого закритого лаважу сальникової сумки за Бегером застосовано у 23 хворих. Показаннями були наявність локалізованих вогнищ інфільтрації та абсцедування підшлункової залози і парапанкреатичної клітковини.

2. Метод програмованих релапаротомій застосували у 13 хворих після панкреатонекр- або -секвестректомій при локалізованих та поширених формах гнійно-некротичного процесу. Показаннями для використання методу був гнійний панкреатит із формуванням ранніх інтраабдомінальних абсцесів.

3. Метод “відкритого” лікування через лапаростому використаний у 5 хворих при ускладненнях гнійного панкреатиту наростаючою флегмоною позаочеревної клітковини з гнійними ураженнями в параколон. Результати лікування гнійного панкреатиту і його ускладнень в залежності від поширеності процесу та методу завершення хірургічного втручання наведені в таблиці 4.

Таблиця 4

Результати хірургічного лікування гнійного панкреатиту

в залежності від хірургічного втручання

Методика місцевого

лікування після операції |

Локалізовані

форми гнійного

панкреатиту | Розповсюджені форми гнійного панкреатиту |

Всього

загальна к-ть | летальність | % | загальна

к-ть | летальність | % | загальна

к-ть | Летальність | %

Пасивне дренування сальникової сумки з етапними некректоміями “при необхідності” | 19 | 6 | 31,6 | 10 | 3 | 30 | 29 | 9 | 31,3

Активне дренування сальникової сумки, доповнене місцевим медика-

ментозним лікуванням і інструментальними секвестректоміями за показаннями під лапароскопічним контролем |

4 | 0 | 0 |

3 | 1 | 33,3 |

7 |

1 | 14,3

Постійне активне дренування сальникової сумки і заочеревинної клітковини (лаваж по Бегеру) | 22 | 2 | 9,1 | 1 | 1 | 50 | 23 | 3 | 13,1

Методика програмованих релапаротомій для етапних некрсеквестректомій | 8 | 3 | 37,5 | 5 | 2 | 40 | 13 | 5 | 38,5

Методика “відкритого” лікування через лапаростому | 1 | 0 | 0 | 3 | 1 | 33,3 | 4 | 1 | 25

Всього: | 54 | 11 | 20,3 | 22 | 8 | 36,4 | 76 | 19 | 25

Під спостереженням перебувало 32 хворих із ПНКПЗ. В 21 (65,6%) хворих ПНКПЗ розвинулися як ускладнення гострого некротичного панкреатиту, в 3 (9,4%) - після травматичного ушкодження ПЗ; в 2 (6,3%) хворих причиною розвитку ПНКПЗ був хронічний панкреатит, в інших 5 (15,6%) спостереженнях причина утворення кісти не встановлена.

Клінічна симптоматика ПНКПЗ вирізняється варіабельністю, характер проявів багато в чому залежить від локалізації кісти, її розмірів.

Велике значення в діагностиці ПНКПЗ мають методи інструментального дослідження - рентгенографія, УЗД, КТ органів черевної порожнини, ЕФГДС й ЕРХПГ. Метод УЗД, що забезпечує встановлення правильного діагнозу в 82,3% спостережень, крім того, цей метод дозволяє вивчати природну еволюцію несправжніх кіст.

Серед ускладнених форм ПНКПЗ найбільш частим показанням до термінового хірургічного лікування було нагноєння несправжньої кісти, котре зареєстровано в 16 (50%) спостереженнях. В більшості (78,6%) хворих нагноєння ПНКПЗ виникло через 7-9 місяців з моменту їхнього утворення. Лікування нагноєних ПНКПЗ тільки оперативне. Тяжким, але порівняно рідким, ускладненням ПНКПЗ є кровотеча, яка виявлена нами у 2 хворих (6,3%). За нашим даними арозивна кровотеча в порожнину кісти розвинулось через 6,6±1,1 місяців з моменту виникнення ГП. Перфорація ПНКПЗ у вільну черевну порожнину зареєстрована в 4 (12,5%) спостереженнях, супроводжується найбільш високою летальністю - з 4 хворих померло 2 (50%). Чрезшкірну пункцію порожнини кісти виконано у 4 пацієнтів.

Показанням є факт встановлення діагнозу ускладненої ПНКПЗ. Обсяг оперативного втручання залежить від характеру ускладнення та ступеня “зрілості” стінки кісти.

Отримані нами результати лікування ГП співпадають з даними сучасної літератури. Необхідно лише відзначити, що застосування сучасних методів лікування ГП пов’язано зі значними економічними витратами, що не завжди може бути забезпечено всіма хворими у сучасних умовах.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання – покращення результатів лікування гострого панкреатиту та його ускладнень шляхом розробки обґрунтованої програми його діагностики, профілактики та хірургічного лікування.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1. Нихаль Даифаллах Мох'Д Аль Масри. Острый деструктивный пакреатит// Таврический медико-биологический вестник.- 2005.- № 4.- Т.8.- С.15-18.

2. Костирной О.В., Ніхаль Даіфаллах Мох'Д Аль Масрі. Абдомінальний сепсис// Львівський медичний часопис.-2006.- Т.12, № 2.- С.44-48.

3. Нихаль Даифаллах Мох'Д Аль Масри. Клинические проявления и диагностика осложненных форм гнойного панкреатита// Крымский терапевтический журнал.- 2006.-№1.- С.36-41.

4. Деклараційний патент України на корисну модель UА 11 12799 А 61В17/00 Спосіб лікування інфікованого панкреонекрозу / Костирной О.В., Ніхаль Даіфаллах Мох'Д Аль Масрі, Грінцов О.Г. - № 1109587; заявл. 22.11.2004; опубл. 15.03.2006; бюл. № 3.

5. Нихаль Даифаллах Мох'Д Аль Масри. Патогенетическое обоснование оптимизации лечебной программы при инфицированном панкреонекрозе// Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.- 2006.-Т.142, ч III.-С.236.

6. Нихаль Даифаллах Мох'Д Аль Масри. Профилактика эвентраций при программированной ревизии и санации брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства у больных с панкреонекрозом // Материалы научно-практической конференции с международным участием “Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций”, Алушта, 2006.- С.146-147.

АНОТАЦІЯ

Ніхаль Даіфаллах Мох'Д Аль Масрі. Хірургічне лікування наслідків гострого панкреатиту (клініко-експериментальне дослідження).- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака Академії медичних наук України, Донецьк, 2007.

Дисертація присвячена вивченню патогенезу, клінічних проявів, діагностики, лікуванню гнійного панкреатиту та його ускладнень.

За роки спостережень (1998-2006 рр.) проліковано 496 хворих із верифікованим діагнозом гострого панкреатиту, що становило 2,7% від загальної кількості госпіталізованих хворих. Більшість хворих (65 %) потрапили до лікарень у перші 2 доби від початку захворювання. З першим нападом захворювання госпіталізовано 148 (30,1%) хворих, з іншим - 104 (20,9%), 244 (49,1%) хворих мали в анамнезі три та більше приступів панкреатиту.

Встановлено, що достовірною ознакою гнійного панкреатиту є наростаюча анемія у 59 хворих (77,6%), наростання лейкоцитозу зі зрушенням формули вліво та появою юних форм і токсичної зернистості лейкоцитів. В 36,4% випадків звертає на себе увагу зростання лімфоцитопенії, що є прогностично несприятливою ознакою.

Встановлено, що при локалізованих формах гнійно-некротичного панкреатиту ефективне застосування методики закритого постійного лаважу за Бегером (летальність 13,1%); методика програмованих релапаротомій показана у випадках розвитку гнійного перитоніту (післяопераційна летальність склала 37,1%); методика відкритого лікування через лапаростому показана при великих заочеревинних флегмонах із гнійними ускладненнями в пароколон (післяопераційна летальність - 20,4%).

Оптимізовано методики післяопераційного ведення хворих та використання для місцевого лікування комбінованих лікарських препаратів багатонаправленної дії, що забезпечило зниження післяопераційної летальності з 37,1 % до 14,3 %.

Ключові слова: гострий панкреатит, гнійно-некротичні ускладнення, патогенез, дренування, хірургічне лікування.

аннотация

Нихаль Даифаллах Мох'Д Аль Масри. Хирургическое лечение последствий острого панкреатита (клинико-экспериментальное исследование).- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии им В.К.Гусака Академии медицинских наук Украины, Донецк, 2007.

Диссертация посвящена изучению патогенеза, клинических проявлений, диагностике, лечению гнойного панкреатита и его последствий.

За период наблюдений (1998-2006 гг.) диагноз острый панкреатит или его осложнения был постановлен 496 больным, что составило 2,7% от общего числа госпитализированных в хирургический стационар. Большинство больных (65 %) обратились за помощью в течение первых 2 суток от начала заболевания. Впервые обратившихся с явлениями острого панкреатита 148 (30,1%) человек, вторично - 104 (20,9%), 244 (49,1%) пациентов имели в анамнезе три и больше приступов панкреатита.

Установлено, что достоверным признаком гнойного панкреатита