АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

“Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска”

НЕМЧИНА ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК: 616.127 - 005.4 - 073.48: 612.173.1

Можливості стрес-ехокардіографії з добутаміном для об’єктивізації важкості перебігу ішемічної хвороби серця та виявлення гібернованого міокарду

14.01.11 – Кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному науковому центрі “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Лутай Михайло Іларіонович, завідуючий відділом атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця Національного наукового центру “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сичов Олег Сергійович, завідуючий відділом аритмій серця Національного наукового центру “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, завідувач кафедри терапії та геріатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра факультетської терапії №2, м. Київ.

Захист відбудеться 29.05.2007 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України (03680 МСП, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного наукового центру “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України (03680 МСП, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5)

Автореферат розісланий 27.04. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з найактуальніших проблем охорони здоров’я. Це захворювання частіше з’являється в працездатному віці, має прогресуючий перебіг, значно погіршує якість життя та скорочує його тривалість. За останні роки відмічається збільшення поширення ІХС. Так, з 1995 до 2005 рр. показник смертності від ІХС в Україні збільшився на 31% (Коваленко В.М., 2006 р.). З огляду на це раннє виявлення ІХС та адекватне лікування цієї групи хворих є доцільним для попередження ускладнень та покращення якості життя.

Стрес-ехокардіографія з добутаміном (стрес-ЕХОКГ з ДОБ) є одним з основних методів виявлення ІХС (Fox K. et al., 2006), за допомогою якого можливо діагностувати ІХС і зробити припущення про ступінь та локалізацію атеросклеротичних уражень вінцевих артерій (ВА) серця (Chaudhry F.A. et al., 2004), а також оцінити прогноз для пацієнтів щодо коронарних подій та серцево-судинної смертності (Banglalore S. уt al., 2005). Використання стрес-ехокардіографії з добутаміном особливо показане пацієнтам, у яких неможливе проведення навантажувальних електрокардіографічних тестів або у яких ці проби виявилися неінформативними. Чутливість та специфічність стрес-ехокардіографії з добутаміном становить від 61 до 90%, а специфічність – від 51 до 95% (Marwik T.H., 2003). Але в літературі представлено недостатньо даних про вираженість ішемічної відповіді при різному ступені, локалізації та поширеності ураження вінцевих артерій, вони в основному обмежуються показниками діагностичної точності. Також небагато даних про зміни електрокардіографічних параметрів (De Felice F. et al., 1999) та показників діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) при проведенні проби з ДОБ (Parker J.D. et al., 1991). Нам здається важливим визначення цих показників поряд зі змінами регіональної скоротливості ЛШ.

Можливість виявлення життєздатного (гібернованого) міокарда за допомогою стрес-ехокардіографії з добутаміном розширює її показання для хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, яким планується проведення реваскуляризації міокарда (La Canna G.et al., 2000). Разом з тим недостатньо даних щодо прогностичного значення стрес-ЕХОКГ з ДОБ по для покращання систолічної функції ЛШ після реваскуляризації при різних ураженнях вінцевих артерій у пацієнтів з ІХС.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в ННЦ “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України згідно з планом науково-дослідної роботи відділу атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця і є часткою загальної теми відділу “Морфо-функціональні особливості атеросклеротичного ураження коронарного русла при ішемічній хворобі серця: зв’язок з системним та місцевим імунним запаленням, ендотеліальною дисфункцією, гібернацією міокарду” (№ держреєстрації 0104U003414), співвиконавцем якої є дисертантка.

Мета і задачі дослідження. Встановити діагностичну ефективність стрес-ехокардіографії з добутаміном для виявлення ішемії міокарда та для об’єктивізації важкості ІХС, ступеня атеросклеротичного ураження вінцевого русла, визначити можливості методу для виявлення гібернованого міокарда та прогнозування покращання систолічної функції ЛШ після стентування вінцевих артерій.

Виконання роботи містило вирішення таких задач:

1. Встановити інформативність стрес-ехокардіографії з добутаміном у зіставленні з даними велоергометрії та коронароангіографії залежно від кількості уражених артерій та ступеня їх звуження та у певних груп пацієнтів.

2. Вивчити зміни сегментарної скоротливості ЛШ при стрес-ехокардіографії з добутаміном залежно від характеру ушкодження вінцевого русла.

3. Встановити значення стрес-ехокардіографії для виявлення життєздатного міокарда у пацієнтів з перенесеним інфарктом міокарда, визначити її передбачувальне значення для різних басейнів кровопостачання міокарда.

4. Вивчити зміни параметрів гемодинаміки, в тому числі діастолічної функції ЛШ, при проведенні стрес-ехокардіографії з добутаміном та оцінити безпечність методу і ризик розвитку ускладнень.

5. Розробити протокол реєстрації результатів стрес-ехокардіографії з добутаміном.

Об’єкт дослідження: хронічна ішемічна хвороба серця.

Предмет дослідження: ехокардіографічні показники регіонарної скоротливості ЛШ, показники гемодинаміки, їх зміна при проведенні стрес-ехокардіографії з ДОБ, а також залежно від операції стентування.

Методи дослідження: загальне клінічне обстеження, електрокардіографія (ЕКГ), двомірна ехокардіографія, стрес-ехокардіографія з добутаміном, велоергометрія (ВЕМ), загальноклінічні лабораторні дослідження, статистичні методи обробки результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі проведено порівняння діагностичної цінності добутамінової стрес-ехокардіографії з ВЕМ та встановлена її перевага у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, гіпертрофією ЛШ та при наявності порушень фази реполяризації на ЕКГ. Доведено, що порушення скоротливості в ?1 сегменті ЛШ при стрес-ЕХОКГ з ДОБ має схожу діагностичну цінність, як і стандартний критерій – порушення скоротливості в ?2 сегментах ЛШ. Визначено критерії ураження вінцевого русла залежно від кількісних показників порушення сегментарної скоротливості ЛШ. Доведено зв’язок між ішемічною відповіддю у пацієнтів з ІХС та появою діастолічної дисфункції ЛШ, оцінюваної методом допплер-ЕХОКГ. Була підтверджена висока діагностична цінність стрес-ЕХОКГ з ДОБ для виявлення гібернованого міокарда, при цьому вперше показано, що передбачу вальне значення стрес-ЕХОКГ з ДОБ було вищим для покращення скоротливості в басейні ЛВА у порівнянні з ПВА. Встановлено, що після стентування регіонарна скоротливість частіше відновлюється у сегментах з вихідними гіпокінезіями, малоймовірно її поліпшення у сегментах з акінезіями і не очікується в сегментах з дискінезіями.

Практичне значення отриманих результатів. Уточнена діагностична цінність стрес-ЕХОКГ з ДОБ для виявлення ІХС (чутливість – 88,1% і специфічність – 85,7%). Врахування появи стенокардії та депресії або елевації сегмента ST разом з порушеннями скоротливості при проведенні стрес-ЕХОКГ з ДОБ підвищує специфічність проби до 100%. Показано, що ураження ВА зі звуженням просвіту на 50% спричиняє розвиток ішемії при проведенні тесту. Визначено, що порушення скоротливості в ?6 сегментах лівого шлуночка та збільшення індексу скоротливості до <1,5 при проведенні проби з добутаміном з більшою ймовірністю свідчить про помірне сумарне ураження вінцевого русла (СПАС <50%). Показано, що максимальне відновлення скоротливості досягається через 6 місяців після реваскуляризації, що необхідно мати на увазі при оцінці її ефективності. Створений протокол реєстрації результатів стрес-ехокардіографії з добутаміном, що пропонується для використання в спеціалізованих відділеннях.

Результати дослід-ження впроваджені в практику роботи відділу атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця, відділу рентген-ендоваскулярної хірургії та поліклінічного відділу ННЦ “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска”, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто ав-тором на базі відділу атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця ННЦ “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска” АМН України. Самостійно виконувалися патентно-інформаційний пошук, опрацювання методики дослідження, підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження. Автор самостійно обстежив усіх хворих, брав участь в їх лікуванні, здійснював моніторинг клінічного стану, проводив стрес-ЕХОКГ з ДОБ, ВЕМ. Дисертантом здійснювалося спостереження хворих, яким було проведене стентування вінцевих артерій, а саме збір даних про подальший перебіг захворювання та ехокардіографічне обстеження. Створення бази даних на персональному комп’ютері, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів здобувач проводив самостійно. Мета, завдання дослідження, висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Здобувач брав активну участь у представленні результатів роботи у статтях, матеріалах конференцій та доповідях, самостійно підготував матеріали до друку. Здобувачем самостійно написаний та оформлений текст дисертаційної роботи.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертаційної роботи викладені у вигляді доповідей на конкурсі молодих учених у рамках щорічної підсумкової наукової сесії ННЦ “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска” АМН України (Київ, 2002 р., 2003 р. та 2005 р., де у 2004 р. автор посіла перше місце), на Європейському конгресі з ехокардіографії (Афіни, 2004 р., Флоренція, 2005 р.), Європейському конгресі з артеріальної гіпертензії (Мадрид, 2006 р.), Міжнародному конгресі з артеріальної гіпертензії (Фукуока, 2006 р.).

Апробація дисертації відбулася на розширеному засіданні апробаційної ради ННЦ “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України за участю співробітників відділів атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця, аритмій серця, інфаркту міокарда та відновлювального лікування в 2006 році.

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладені в 17 наукових працях (у 5 статтях у журналах, рекомендованих ВАК України та 12 тезах доповідей, із них 6 – у міжнародних збірниках).

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 150 сторінках друкованого тексту. Дисертація ілюстрована 34 таблицями та 20 рисунками в тексті, складається зі вступу, огляду літератури, опису клінічної характеристики хворих та методик дослідження, чотирьох розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекоменда-цій, одного додатка і списку використаних джерел, що містить 132 літературних найменування, з яких 32 – кирилицею, 100 – латиницею.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. У матеріали дисертації були включені результати досліджень 106 пацієнтів, що проходили стаціонарне обстеження і лікування в ННЦ “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска” в період з 2002 до 2006 р. Середній вік пацієнтів становив 53±9 років, серед них було 10 жінок. Серед них 21 практично здорових пацієнтів склали групу порівняння, у всіх них за даними коронароангіографії (КАГ) не було значущих уражень вінцевих артерій (ВА). У 79 хворих була документована ІХС за даними КАГ чи за наявністю інфаркту міокарда (ІМ) із зубцем Q, у інших 6 пацієнтів був установлений діагноз ІХС клінічно при наявності типової стенокардії та за даними ВЕМ. Супутній діагноз артеріальна гіпертензія (АГ) реєстрували у 64,2%, цукровий діабет – у 14,2%, хвороби периферичних артерій – у 15,1%, дисліпідемія – у 71,6%, серцева недостатність II-III функціонального класу (ФК) відповідно до критеріїв Нью-Йоркської Асоціації серця (NYHA) – у 17%. Серед пацієнтів з ІХС стенокардію напруги ІІ ФК за канадською класифікацією була виявлена у 30 хворих (28,3%), ІІІ ФК – у 22 (20,7%) хворих , і ІV ФК – у трьох (2,8%) хворих . ІМ переносили 60 (56,6%) пацієнтів , серед них ІМ із зубцем Q – у 47 хворих, без зубця Q – у 13 хворих. У досліджуваній групі не було пацієнтів з загостреннями чи декомпенсацією хронічних хвороб, з гострим ІМ чи нестабільною стенокардією, з клапанними вадами серця, захворюваннями перикарда і ендокарда.

Всім пацієнтам проводили основні лабораторно-інструментальні методи досліджень – загальний і біохімічний аналізи крові натще, ЕКГ, ЕХОКГ у стані спокою з використанням ультразвукового апарата Hewlett Packard, “Sonos 5500” (США) в двомірному В-режимі, пульсовому, постійно-хвильовому, кольоровому доплерівському режимах у стандартних позиціях – лівій парастернальній по довгій осі і по короткій осі ЛЖ, верхівковій двокамерній, чотирикамерній і п’ятикамерній, а при необхідності й у додаткових позиціях. Розраховували кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об’єми та розміри ЛШ, фракцію викиду (ФВ) ЛШ, фракційне скорочення ЛШ по довгій та короткій вісям, показники трансмітрального потоку для оцінки діастолічної функції ЛШ (E та A – швидкості раннього та пізнього діастолічного наповнення ЛШ, IVRT – час ізоволюмічного розслаблення ЛШ, DTE – час сповільнення потоку Е) а також швидкість поширення раннього діастолічного потоку наповнення ЛШ (Vp). Поряд із загальною оцінкою будови і функції структур серця, основну увагу приділяли регіонарній скоротливості ЛШ. Оцінку проводили кількісно з використанням 16-сегментарної моделі будови ЛШ (Shiller N.B., 1989) (Рис.1). Цій моделі ЛШ відповідає така схема регіонарного кровопостачання ЛШ: сегменти 1, 2, 7, 8, 12, 13, 14 одержують кровопостачання переважно з передньої міжшлуночкової гілки (ПМШГ) лівої вінцевої артерії (ЛВА); сегменти 3, 4, 9, 10 – переважно з огибаючої гілки (ОГ) ЛВА; сегменти 5, 6, 11 – переважно із правої вінцевої артерії (ПВА), змішане кровопостачання мають сегменти 15 (ОГ і ПМШГ ЛВА ) і 16 (ПВА і ПМШГ ЛВА).

А. Б. В. Г.

Рис. 1. Схема сегментарної будови ЛШ. Представлені парастернальні позиціі довгої вісі ЛШ (А.) та короткої вісі ЛШ на рівні папілярних м’язів (Б.), верхівкові 4-камерна (В.) та 2-камерна (Г.) позиції довгої вісі ЛШ.

Для кількісної оцінки скоротливості ЛШ використовували індекс скоротливості (ІС). При цьому кожному сегменту ЛШ надавався бал рухомості, величина якого могла становити від 1 до 4 (Geleijnse M.L. et al., 1997), де 1 бал відповідає нормокінезії та гіперкінезії, 2 бали – гіпокінезії, що характеризується зниженням систолічного руху стінки 5 мм і/або зменшенням стовщення міокарда; 3 бали – акінезія, при відсутності систолічного стовщення міокарда і руху стінки; 4 бали – дискінезія при зменшенні систолічної товщини міокарда і зворотньому русі стінки під час систоли. ІС оцінювали як для ЛШ в цілому (сумарний ІС = сума балів рухомості кожного сегмента/16 сегментів ЛШ), а також для групи сегментів ЛШ із кровопостачанням з одного басейну ВА. Серед всіх пацієнтів кількість осіб зі зниженою ФВ (менше 40%) становила 12 (11,3%), у 9 (8,4%) пацієнтів була виявлена аневризма ЛШ, у 51 (48,1%) пацієнта відзначали порушення скоротливості у двох та більше сегментах ЛШ. Середній ІС в групі склав 1,37±0,42, середня ФВ – (54,3±12)%.

Стрес-ЕХОКГ з ДОБ була проведена всім пацієнтам. Проба проводилася в приміщенні, обладнаному апаратом УЗД, шестиканальним електрокардіографом, дефібрилятором. У проведенні проби брали участь два лікаря і медична сестра. Запис ехокардіографічних зображень був синхронізований з ЕКГ пацієнта. Для кожної фази проби проводився запис декількох кінопетель з різних ехокардіографічних позицій серця, програмне забезпечення дозволяло порівнювати зображення в реальному часі з зображеннями записаними до введення ДОБ. Також проводився запис доплерівських хвиль трансмитрального потоку і кольорового
М-режиму потоку наповнення ЛШ для оцінки зміни діастолічної функції ЛШ. Протокол проведення проби складався з 3-х фаз – початкової, фаз введення ДОБ при низьких (до 10 мкг·кг-1·хв-1) та пікових дозах (до 40 мкг·кг-1·хв-1) і фази реституції. Проводився постійний моніторинг ЕХОКГ з записом на відеоплівку і безперервний моніторинг ЕКГ, артеріальний тиск (АТ) вимірювався в кінці кожної фази/етапу. Добутамін (Добутамін Солвей, Solvay Pharma, Німеччина) у вигляді 0,5% розчину вводили внутрішньовенно за допомогою системи для постійної інфузії. Фази введення ДОБ були розподілені на етапи по 3 хвилини кожний: на першому етапі ДОБ вводився зі швидкістю 5 мкг·кг-1·хв-1, на наступному – 10 мкг·кг-1·хв-1, з збільшенням на 10 мкг·кг-1·хв-1 до максимальної дози 40 мкг·кг-1·хв-1, далі за необхідності додатково вводили атропін – 0,25 мл 0,1% розчину внутрішньовенно протягом однієї хвилини до загальної дози атропіну 1 мг чи до досягнення критеріїв зупинки проби. Критеріями зупинки були – поява ехокардіографічних чи ЕКГ ознак ішемічної відповіді, досягнення розрахункової частоти серцевих скорочень (розрахункова ЧСС=(220-вік)х0,85), стенокардія, задишка, збільшення систолічного АТ до ?220 мм рт.ст., або діастолічного АТ ?120 мм рт.ст., зниження систолічного АТ на ?20 мм рт.ст. від вихідного значення, виражені порушення ритму, виконання протоколу, а також вимога пацієнта. Критеріями ішемічної відповіді по ЕКГ були – горизонтальна депресія ?1мв або елевація ?2 мв сегмента ST від вихідного положення від точки j тривалістю 0,08 мс. У деяких випадках додатково вводились в-блокатори чи нітрогліцерин для купірування симптомів. Для кожного сегмента ЛШ оцінювалась одна з можливих відповідей – нормальна, ішемічна (включаючи двофазну), а також стійке поліпшення скоротливості та фіксована відповідь в сегментах з вихідними порушеннями. Нормальна відповідь – посилення скоротливості на всіх етапах введення ДОБ. Ішемічною відповіддю вважали погіршення скоротливості на 1 і більше балів або двофазну відповідь. Відсутність поліпшення скоротливості при введенні ДОБ у сегментах з початковою нормальною скоротливістю також оцінювали як ішемію. Двофазною відповіддю вважали поліпшення скоротливості на малих дозах введення ДОБ з наступним погіршенням на пікових дозах ДОБ чи в реституції в сегментах ЛШ з вихідним порушенням скоротливості. За стійке поліпшення в сегментах з вихідними порушеннями була прийнята відповідь, при якій поліпшення скоротливості відбувалося на всіх етапах введення ДОБ, без подальшого погіршення. Фіксованою відповіддю вважали відсутність поліпшення скоротливості в сегментах з вихідними порушеннями.

Отримані дані досліджень обробляли залежно від поставленої задачі. Так, для визначення діагностичної точності стрес-ехокардіографії з ДОБ для виявлення ІХС були відібрані результати 88 пацієнтів, у яких діагноз ІХС верифікувався за даними КАГ чи за наявністю інфаркту міокарда із зубцем Q в анамнезі, а відсутність ІХС була підтверджена даними КАГ (у 21 здорових пацієнтів контрольної групи). Для оцінки відповіді при проведенні стрес-ехокардіографії з ДОБ при різному ступені ураження вінцевого русла були відібрані дані 80 пацієнтів з відомими результатами КАГ. З метою вивчення відмінностей у гемодинамічних параметрах у пацієнтів з нормальною на відміну від пацієнтів з ішемічною відповіддю були відібрані дані досліджень 55 пацієнтів без вихідних порушень скоротливості. Для оцінки прогнозування відновлення регіональної систолічної функції ЛШ після стентування були відібрані дані 15 пацієнтів, що перенесли ІМ із зубцем Q, яким стрес-ЕХОКГ проводилася до стентування, а потім проводилися послідовні ЕХОКГ дослідження в стані спокою через 3, 6 і 12 місяців.

Розрахунок показників діагностичної цінності стрес-ЕХОКГ проводився за наступними формулами: діагностична точність (ДТ)=(ІП+ІН)/кількість досліджень; чутливість (Ч)=(ІП/ІП+ХН); специфічність (С)=(ІН/ІН+ХП); позитивне передбачувальне значення (ППЗ)=ІП/(ІП+ХП); негативне передбачувальне значення (НПЗ)=ІН/(ИН+ХН), де ІП – кількість істиннопозитивних результатів проби, ІН – істиннонегативних, ХП – хибнопозитивних, та ХН – хибнонегативних.

Велоергометрія (ВЕМ) з використанням велоергометра “Schiller CS-100” (Швейцарія) була проведена 76 пацієнтам за стандартним протоколом з початковим навантаженням 25 Вт і поступовим збільшенням на 25 Вт через кожні 3 хв до досягнення критеріїв зупинки, що були ідентичні критеріям зупинки при стрес-ЕХОКГ. Обмеженнями для проведення ВЕМ були переважання симптомів серцевої недостатності, облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, захворювання суглобів нижніх кінцівок. Критеріями позитивної проби ВЕМ були ті ж ЕКГ критерії, що і при стрес-ЕХОКГ. Серед проведених ВЕМ неінформативними виявилися 14 (18,4%) проб, позитивними – 42 (55,2%) проби і негативними – 20 (26,3%) проб.

Селективна КАГ була проведена 80 пацієнтам за стандартною методикою за M.Judkins (1967 р.). При аналізі враховували: ступінь стенозування ВА і його локалізацію, кількість уражених ВА, наявність колатералей, тип кровопостачання. Критерієм значущого атеросклеротичного ураження ВА було звуження просвіту артерії на 50% і більше. Також розраховували показник сумарного пошкодження артерій серця – СПАС. За кількістю уражених ВА пацієнтів розподілили так – у 21 пацієнта не відзначали значущого ураження ВА, стеноз однієї ВА був виявлений у 27 пацієнтів, двох ВА – у 18 пацієнтів, трьох-судинне ураження – у 14 осіб.
За величиною індексу СПАС пацієнтів розподілили так: у 21 пацієнта СПАС=0%,
у 25 пацієнтів СПАС=2%-24%, у 20 пацієнтів – СПАС=25%-49%, у 14 пацієнтів – СПАС 50% і більше.

Дані результатів досліджень представлені в дисертації у вигляді середніх показників, стандартних відхилень від середнього, процентного співвідношення показника в групах. Одиниці вимірювання діагностичної ефективності тестів (чутливість, специфічність, точність, позитивне і негативне передбачувальні значення) – відсотки. Для створення бази даних, розрахунків показників та статистичної обробки використовували програми “Microsoft Office Excel 2003” та “Statistica 5.0”. Розходження в діагностичній ефективності оцінювали за допомогою тесту МакНемара і ч2 критерію Йетса. Оцінку вірогідності розходжень середніх показників у порівнюваних групах проводили на основі t-критерію Стьюдента. Розбіжності вважали достовірними при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. У дослідженні було підтверджено, що стрес-ЕХОКГ із ДОБ є більш інформативним методом для виявлення коронарного атеросклерозу, порівняно з ВЕМ, що оцінюється за депресією/елевацією сегмента ST. Чутливість, специфічність і точність стресс-ЕХОКГ з використанням критерію позитивної відповіді порушення скоротливості
в ?2 сегментах ЛШ вірогідно перевищували такі для ВЕМ, і становили 88,1% проти 63,6% для Ч, 85,7% проти 61,9% для С, відсоток істинних проб (або ДТ) становив відповідно 87,5% проти 63,1% (p<0,05). Було показано, що при використанні в якості критерію позитивності порушень скоротливості в ?1 сегменті ЛШ діагностична ефективність стрес-ЕХОКГ із ДОБ значно не змінювалася – чутливість дещо зростала (94% проти 88,1%, p>0,05), а специфічність недостовірно зменшувалася (80,9% проти 87,5%, р>0,05). При цьому у 4 пацієнтів з ІХС провокувались порушення скоротливості лише в одному сегменті ЛШ і в 2 рази зменшилась кількість хибно негативних результатів, а кількість хибно позитивних результатів зросла з 3 до 4 випадків. Наявність вираженого колатерального кровотоку лише в 2 випадках спричинила хибнонегативні результати стрес-ЕХОКГ з ДОБ. При врахуванні додаткових критеріїв позитивної відповіді – розвиток стенокардії і депресії/елевації сегмента ST, значно зменшується ймовірність хибнопозитивного результату і збільшується специфічність проби – до 100% (при супутньому розвитку стенокардії, змін сегмента ST і порушень скоротливості), проте настільки знижується чутливість методу і його діагностична точність (до 24% і 42% відповідно), що його неможливо використовувати для виявлення ІХС. Щодо визначення локалізації ураження ВА, стрес-ЕХОКГ із ДОБ виявилася найбільш чутливою і специфічною для виявлення ураження ПМШГ ЛВА (88,6% і 77,4% відповідно), найменш специфічною для визначення ураження ПВА (45,5%), чутливість для діагностики ураження ОГ ЛВА і ПВА істотно не відрізнялися (70,3% і 74,1%). Ці дані відбивають низьку кількість хибнонегативних і хибнопозитивних результатів при діагностиці уражень ПМШГ і високий рівень хибнопозитивних результатів при діагностиці уражень ПВА. Стрес-ЕХОКГ з ДОБ була найбільш чутливою для діагностики ІХС у пацієнтів із ураженням трьох судин – 92,8%, чутливість при ураженні однієї та двох судин становили склали 85,2% і 83,5% відповідно. При цьому для виявлення ураження однієї та двох судин чутливість стрес-ЕХОКГ з ДОБ була значно вища за чутливість ВЕМ, що становили відповідно 57,9% та 57,1% для ВЕМ (p<0,05 у порівнянні з показниками для стрес-ЕХОКГ), а при виявленні ураження трьох судин вірогідно не відрізнялася (Рис.2).

Рис. 2. Порівняння діагностичної цінності стрес-ЕХОКГ з ДОБ та ВЕМ для визначення наявності та розповсюдженості ураження ВА.

Примітка: * – p<0,05

У значної частини пацієнтів з вихідними порушеннями фази реполяризації на ЕКГ (при наявності блокади лівої або правої ніжки пучка Гіса, при гіпертрофії ЛШ), а також у пацієнтів з артеріальною гіпертензією з хибними результатами ВЕМ при проведенні стрес-ЕХОКГ з ДОБ був отриманий істинний результат і правильно встановлений або виключений діагноз ІХС, що було підтверджено даними КАГ. Стрес-ЕХОКГ мала більшу перевагу над ВЕМ у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (чутливість 83,8% проти 58,1%, специфічність 66,7% проти 55,5%, та точність 80% проти 57,5%, p<0,05), а також у пацієнтів з гіпертрофією ЛШ, де ВЕМ показала дуже низьку специфічність (всього 50%).

Проведений аналіз при різному ступені ураження ВА показав пряму залежність вираженості ішемічної відповіді від СПАС, тоді як розбіжності у вираженості ішемічної відповіді при різній кількості уражених ВА були менш значимі. Ці дані характеризують взаємозв’язок ішемії з локалізацією атеросклеротичного ураження ВА і ступенем звуження ВА більшою мірою, ніж з кількістю уражених ВА. У двох пацієнтів з ураженням ВА на 50% (у ПВА та ОГ ЛВА) зареєстровані індуковані порушення скоротливості при стрес-ЕХОКГ з ДОБ. Не було виявлено значних розходжень у вираженості ішемічної відповіді між пацієнтами зі СПАС=2-24% та СПАС=25-50%, тому ці пацієнти були об’єднані в групу з помірною сумарною вираженістю ушкоджень ВА (СПАС<50%). Аналіз змін скоротливості під час стрес-ЕХОКГ з ДОБ показав, що при відсутності ішемічної відповіді не виявлялося значного ураження ВА (СПАС?50%), при цьому у 81% пацієнтів були інтактні ВА і в 19% пацієнтів відзначалася помірне сумарне ураження ВА (р<0,05). При ішемічній відповіді в ?6 сегментах ЛШ і збільшеному піковому сумарному ІС до <1,5 з найбільшою ймовірністю (75,5 і 73,3%) можна говорити про наявність помірного ураження вінцевого русла (СПАС <50%), а виражене сумарне ураження ВА зустрічається рідше – в 15,6% та в 13,3% випадків (p<0,05). При розвитку ішемічної відповіді в більш ніж 6 сегментах ЛШ і піковому ИС ?1,5 відсутня імовірність інтактних ВА, а імовірність помірного (СПАС <50%) і вираженого (СПАС ?50%) ураження ВА практично однакова (Табл.1).

Таблиця 1

Сумарне пошкодження артерій серця у пацієнтів з різною кількістю сегментів з ішемічною відповіддю, та з різним піковим сумарним ІС

СПАС | N сегментів з ішемічною відповіддю у одного пацієнта | Піковий сумарний ІС ЛШ

0

(n=21) | 1 – 6

(n=45) | Більше 6

(n=15) | 1,0

(n=21) | 1,05 – 1,49

(n=30) | ?1,5

(n=14)

СПАС=0 | 81% (17) | 8,9% (4) | 0 | 81% (17) | 13,3% (4) | 0

СПАС<50% | 19% (4) | 75,5% (34) | 53,3% (8) | 19% (4) | 73,3% (22) | 57,1% (8)

СПАС?50% | 0 | 15,6% (7) | 46,7% (7) | 0 | 13,3% (4) | 42,8% (6)

Сер. СПАС | 4,4±10,8 | 25,1±19,7 | 38,1±20,1 | 4,4±10,8 | 22,5±19,0 | 40,3±20

Відзначали негативний кореляційний зв’язок між величиною СПАС і змінами ФВ на пікових дозах ДОБ. При виключенні з аналізу пацієнтів з початковою зниженою ФВ (менше 45%), спостерігався більший приріст ФВ при меншому сумарному ураженні ВА (r=-0,38, p<0,05). Також відзначався позитивний кореляційний зв’язок між величиною СПАС і піковим сумарним ІС та приростом сумарного ІС на пікових дозах ДОБ (r=0,51 та r=0,44 відповідно, p<0,001).

Проведений аналіз регіонарних змін скоротливості в басейнах з кровопостачанням певної ушкодженої ВА. Сумарне пошкодження басейну ПМЖГ за СПАС склало 19,4±10,8%, ОГ – 14,5±8,3%, і ПВА – 25,3±15% (p<0,05 між ОГ і ПВА). Для сегментів ЛШ у басейні кровопостачання стенозованої ОГ ЛВА були характерні менш виражені індуковані порушення скоротливості, ніж у басейнах ПМШГ і ПВА на пікових дозах ДОБ. Не було значущих розходжень у зміні ІС на пікових дозах ДОБ у басейнах ПМШГ і ПВА. Для басейну ПВА був характерний розвиток порушень скоротливості тільки при пікових дозах ДОБ, тоді як для ПМШГ і ОГ ЛВА порушення скоротливості починали розвиватися вже при малих дозах ДОБ (рис. 3).

На прикладі ПМШГ ЛВА було показано, що при проксимальній локалізації стеноза та більшому його ступені мали місце більш виражені порушення скоротливості, а при супутньому ураженні інших ВА в більшій мірі погіршувалась скоротливість в басейні ПМШГ в суміжних сегментах.

Рис. 3. Зміни регіонарного ІС в басейнах уражених ВА.

Був проведений аналіз змін параметрів центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, зміни геометрії ЛШ у пацієнтів з нормальною (12 здорових пацієнтів) та ішемічною відповіддю (43 пацієнтів з ІХС) за даними стрес-ЕХОКГ. Доза і тривалість введення ДОБ, пікові ЧСС, АТ і ПД достовірно не відрізнялися між групами. Максимальна пікова доза ДОБ становила відповідно (33,5±11,7) та (32,2±14) мкг·кг-1·хв-1 (p>0,05), максимальна ЧСС – (112±17) та (117±23) в хв (p>0,05), максимальний ПД – (17,2±39,0) та (17,3±31,0) ум. од. (p>0,05).

Для пацієнтів з ішемічною відповіддю основною причиною зупинки проби був розвиток порушень скоротливості – 88% проб, у пацієнтів з негативною пробою – досягнення ЧСС і виконання протоколу (в 66,6% проб). Типова стенокардія частіше розвивалася у пацієнтів з ішемічною відповіддю – в 60% випадках проти 25% (p<0,05) і в 65% випадків при цьому на ЕКГ виявлялась депресія сегмента ST. Не було виявлено значущих розбіжностей у частоті розвитку таких ускладнень як підйом/падіння АТ, порушення ритму. Шлуночкові порушення ритму (2 ступеня та вище за класифікацією Lown B., 1975) недостовірно частіше спостерігались у хворих з ішемічною відповіддю (13,9% проти 8,3%), в цілому серед всіх пацієнтів, яким була проведена стрес-ЕХОКГ з ДОБ шлуночкові порушення зустрічались в 27% випадків, і були більшою мірою пов’язані з наявністю гіпертрофії, маючи прямий кореляційний зв’язок з індексом маси ЛШ (r=0,28, p<0,05). Були відзначені розбіжності в параметрах внутрішньосерцевої гемодинаміки для пацієнтів з ішемічною і нормальною відповіддю. Виявлено погіршення діастолічної функції ЛШ при проведенні проби з добутаміном під час розвитку ішемії, що проявилося в погіршенні чи відсутність поліпшення деяких показників трансмітрального кровотоку та зменшенні в середньому в групі швидкості поширення потоку раннього наповнення в ЛШ порівняно з контрольною групою (Рис.4). В цілому розвиток нових порушень діастолічної функції був зареєстрований у 42,5% пацієнтів з ішемічною відповіддю і у 10% пацієнтів з нормальною відповіддю під час проведення стрес-ЕХОКГ з ДОБ (p<0,05). Таким чином, було отримано ехокардіографічне підтвердження розвитку діастолічної дисфункції ЛШ поряд з розвитком ішемії міокарда.

Рис. 4. Зміни швидкості поширення потоку раннього наповнення ЛШ (Vp) при проведенні стрес-ЕХОКГ відносно початкового значення у пацієнтів з ішемічною та нормальною відповіддю.

Примітка: * – p<0,05 між пацієнтами з ішемічною та нормальною відповіддю

Зміни скоротливості сегментів ЛШ після стентування у пацієнтів з перенесеним інфарктом міокарда із зубцем Q в залежності від характеру відповіді на добутамін представлені в Табл.2., на основі цих показників розраховувались позитивне та негативне передбачувальні значення проби щодо виявлення життєздатного міокарда.

Таблиця 2

Зміни скоротливості сегментів ЛШ після стентування залежно від відповіді

під час стрес-ЕХОКГ з ДОБ

Відповідь під час стрес-ЕХОКГ

з ДОБ | 3 міс | 6 міс | 12 міс

+– | +– | +–

Життєздатний міокард

(n сегментів=75) | Двофазна

(n=44) | 52,3%

(23) | 47,7%

(21) | 77,3%

(34) | 22,7%

(10) | 59,1%

(26) | 49,9%

(18)

Стійке покращання

(n=31) | 54,8%

(17) | 45,2%

(14) | 64,5%

(20) | 35,5%

(11) | 74,2%

(23) | 25,8%

(8)

Нежиттєздатний міокард

(n сегментів=38) | Фіксована

(n=24) | 37,5%

(9) | 62,5%

(15) | 29,2%

(7) | 70,8%*

(17) | 29,2%

(7) | 70,8%*

(17)

Ішемічна

(n=14) | 28,6%

(4) | 71,4%

(10) | 42,9%

(6) | 57,1%*

(8) | 42,9%

(6) | 57,1%*

(8)

Примітки: * – p<0,05 між показниками для фіксованої та ішемічної відповіді

“+” – покращання скоротливості після стентування

“–” – відсутнє покращання скоротливості після стентування

При цьому двофазну відповідь та стійке поліпшення скоротливості під час стрес-ЕХОКГ вважали маркером життєздатного міокарда, а фіксовану та ішемічну відповідь – нежиттєздатного міокарда. Верифікацю життєздатності проводили на основі поліпшення скоротливості через 3, 6 та 12 місяців після стентування. При аналізі змін сегментарної скоротливості ЛШ після стентування у пацієнтів з перенесеним інфарктом міокарда із зубцем Q виявлено, що процес відновлення скоротливості гібернованого міокарда досягав максимуму на шостому місяцю після реваскуляризації – 59,3% сегментів ЛШ показали поліпшення скоротливості (46,9% через 3 місяці, p<0,05), і не змінювався через рік (54,9% через 12 місяців, p>0,05). Поліпшення скоротливості сегментів ЛШ через 3, 6 і 12 місяців після реваскуляризації прогнозували правильно відповідно в 53,3; 72 і 65,8% випадків, що відповідає показнику позитивного передбачувального значення проби. Негативне передбачувальне значення проби становило 65,8% на етапах 3, 6 і 12 місяців після стентування. При цьому слід відмітити, що ППЗ було дещо вищим для двофазної відповіді у порівнянні зі стійким покращенням скоротливості на етапі 6 місяців після стентування, а НПЗ було вищим для фіксованої відповіді, ніж для ішемічної (70,8% проти 57,1%, p<0,05).

Більше поліпшення скоротливості через 6 місяців після реваскуляризации відзначалося для сегментів ЛШ із вихідними гіпокінезіями, ніж для сегментів з акінезіями (73,5% проти 44,7%, p<0,05). Не відзначалося поліпшення скоротливості в сегментах з вихідними дискінезіями. Більш значне поліпшення скоротливості було відзначено в басейні ЛВА (63%), ніж у басейні ПВА (42,8%) через 6 місяців після реваскуляризации. Було показане вище ППЗ для виявлення життєздатного міокарда в басейні ЛВА порівняно з ПВА (75,4% проти 50%, p<0,05).

ВИСНОВКИ

В дисертації проведено теоретичне обґрунтування і надано нове рішення науково-практичних задач кардіології: уточнена діагностична цінність стрес-ехокардіографії з добутаміном для виявлення ішемічної хвороби серця та гібернированого міокарда, виявлений зв’язок між ступенем та локалізацією атеросклеротичного ураження артерій серця і та характером ішемічної дисфункції лівого шлуночка під час проведення стрес-ехокардіографії з добутаміном.

1. Стрес-ехокардіографія з добутаміном має більшу чутливість та специфічність для виявлення ішемічної хвороби серця, ніж велоергометрія, що оцінюється за депресією сегмента ST (88,1% проти 63,6% та 85,7% проти 61,9% відповідно, p<0,05), її діагностична цінність особливо збільшується у пацієнтів з порушеннями внутрішньошлуночкової провідності, з гіпертрофією ЛШ, та у пацієнтів з ураженням однієї або двох ВА. Найбільша чутливість і специфічність характерні для визначення ураження передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артерії.

2. Використання в якості критерію позитивної стрес-ехокардіографії з добутаміном розвитку порушень скоротливості у одному сегменті ЛШ не зменшує діагностичну цінність проби порівняно зі стандартним критерієм – порушення скоротливості у двох сегментах ЛШ. Врахування виникнення стенокардії та депресії/елевації сегмента ST на ЕКГ поряд з порушеннями скоротливості значно збільшує специфічність проби.

3. Розвиток ішемічної відповіді в 1-6 сегментах ЛШ і збільшення пікового індексу скоротливості ЛШ до <1,5 з великою ймовірністю (75,5 і 73,3% відповідно) свідчать про наявність помірного ураження вінцевого русла. При більш значущих індукованих порушеннях скоротливості відсутня ймовірність інтактних ВА, а помірне (СПАС<50%) та виражене (СПАС?50%) ураження ВА зустрічаються з однаковою частотою.

4. При пікових дозах добутаміну ішемічна відповідь супроводжується більш частим розвитком порушення діастолічної функції ЛШ, ніж нормальна відповідь
(у 42,5% пацієнтів проти 10%, p<0,05), тоді як при застосуванні малих доза порушення діастолічної функції більшою мірою пов’язані з наявністю гіпертрофії ЛШ.

5. Стрес-ехокардіографія з добутаміном є ефективним методом діагностики гібернованого міокарда – позитивне та негативне передбачувальні значення проби для прогнозування покращання сегментарної скоротливості складають відповідно 72 і 65,8%, позитивне передбачувальне значення є вищим для виявлення життєздатного міокарда в басейні ЛВА, ніж у басейні ПВА (75,4% і 50%, p<0,05).

6. Після стентування вінцевих артерій покращання скоротливості відзначається частіше в сегментах з вихідними гіпокінезіями (73,5 і 70,6% через 6 і 12 місяців), ніж у сегментах з акінезіями (44,7 і 34,1% відповідно, p<0,05), і відсутнє в сегментах з дискінезіями. Відновлення скоротливості гібернованого міокарда завершується до 6 місяця після стентування вінцевих артерій та становить у середньому 59,3% сегментів з вихідними порушеннями скоротливості. Покращання скоротливості частіше спостерігається в сегментах басейну ЛВА, ніж ПВА (в 63 і 42,8% сегментів відповідно, p<0,05).

7. Стрес-ехокардіографія з добутаміном є безпечним методом, найбільш частим ускладненням проби були шлуночкові порушення ритму (в 27% випадків), що не потребували спеціальної терапії та більшою мірою корелювали з гіпертрофією ЛШ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для виявлення ІХС за допомогою стрес-ехокардіографії з добутаміном рекомендоване використання критерію позитивної відповіді порушення скоротливості вже в одному сегменті ЛШ. Врахування додаткових критеріїв, стенокардії та депресії або елевації сегмента ST при одночасному розвитку порушень скоротливості, підвищує специфічність проби до 100% .

2. Розвиток порушень регіональної скоротливості під час стрес-ехокардіографії з добутаміном свідчить про наявність ураження вінцевих артерій на 50% та вище. При розвитку порушень в більше ніж 6 сегментах ЛШ та збільшенні індексу скоротливості до 1,5 та більше при проведенні проби з добутаміном відсутня ймовірність інтактних ВА, а значне та помірне сумарне пошкодження артерій серця зустрічається приблизно з однаковою частотою.

3. Проведення стентування вінцевих артерій є ефективним для відновлення сегментарної скоротливості при наявності гіпокінезій, малоефективне при наявності акінезій та неефективне для поліпшення скоротливості в сегментах з дискінезіями. Процес відновлення