ХАРКІВСЬКИЙ державний МЕДИЧНий університет

ОПАРІН ОЛЕКСІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616. 342 - 002 - 06: 616.12 - 008] – 085 - 057. 875: 364. 266

МЕХАНІЗМИ РЕАЛІЗАЦІЇ ПСИХОСОМАТИЧНИХ РОЗЛАДІВ У СТУДЕНТІВ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНІЙ ВИРАЗЦІ З СУПУТНЬОЮ ФУНКЦІОНАЛЬНОЮ КАРДІОПАТІЄЮ І ЇХ КОРЕКЦІЯ

14. 01. 02 — внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків—2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Бабак Олег Якович

Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України,

м. Харків, директор інституту.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Хворостінка Володимир Миколайович

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської терапії;

доктор медичних наук, професор

Звягінцева Тетяна Дмитрівна

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри гастроентерології;

доктор медичних наук, професор

Решетілов Юрій Іванович

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри гастроентерології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця

МОЗ України, м. Київ

кафедра госпітальної терапії №2.

Захист дисертації відбудеться “ 23_” лютого 2007 року о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м.?Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

Автореферат розісланий “23” січня 2007 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Т.В. Фролова

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. На сьогодні виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХДК) є не тільки медичною проблемою як у нашій країні, так і в усьому світі, але набула й особливої соціальної значущості, оскільки не просто збільшується кількість хворих, які страждають на цю патологію, а йде підвищення захворюваності й інвалідизації за рахунок осіб молодого віку (Комаров Ф.І., 2002; Григор’єв П.Я., 2003; Передерій?В.Г., Ткач С.М., Скопиченко?С.В., 2003; Харченко Н.В., 2004; Фірсова Л.Д.,2005; Ціммерман?Я.С., 2006; Агібалов А.М., 2006; Riolin G., 2002; Spiro H.,2002).

В Україні захворюваність на виразкову хворобу за останні 5?років зросла на 12%, з 2239,7% до 2509,9% на 100.000 населення (Філіппов Ю.О., Шмігель З.М., 2005; Агібалов А.М., 2006).

Більше того, за останні роки не тільки збільшилася кількість молодих хворих на виразкову хворобу (ВХ), незважаючи на істотні успіхи від антихелікобактерної терапії з використанням сучасних антисекреторних і антимікробних засобів, а й значно змінився перебіг і клінічна картина захворювання, яка зберігається часто і після загоєння виразкового дефекту (Передерій В.Г., Ткач С.М., Скопиченко?С.В., 2003; Гусейнадзе М.Г., 2006; Сорокіна О.О., 2006).

При цьому частіше і наочніше почали виступати психосоматичні розлади, що модифікують клінічний перебіг захворювання (Волков?В.С., 2001; Ціммерман Я.С., 2006; Колеснікова І.Ю.,2005; Levenstеin S.,2002). Одночасно з цим зріс відсоток поєднаної патології, в основному за рахунок захворювань серцево-судинної системи і, зокрема, функціональної кардіопатії (ФК), що ускладнює перебіг виразкової хвороби (Окороков А.Н., 2004; Хворостинка В.М., 2005; Осадчий В.А.,2005; Комісаренко І.А., 2006).

До того ж, згідно з прогнозом Гарвардської школи охорони здоров’я, ці психосоматичні розлади траплятимуться ще частіше і до 2020 року посядуть друге місце після ішемічної хвороби в структурі захворюваності, причин зниження працездатності й інвалідизації (Олександрівський Ю.А., 2003; Корнетов М.А.,2000).

Причому, на сьогодні не викликає якихось суперечностей сам факт зростання психосоматичних розладів при виразковій хворобі серед студентів, особливо з супутньою функціональною кардіопа-тією (ФК), який зумовлений рядом причин, і перш за все це психоемоційне перенапруження, адаптація до нових умов навчання і трудової діяльності, труднощі в сімейно-матеріальній сфері, низька якість життя (Маєв І.В., 2006). Однак процес включення і реалізації цих різноманітних психосоматичних проявів у місцеві загальновизнані чинники виразкоутворення, серед яких разом із Helicobacter pylori (Нр) особливе місце відводиться також чиннику агресії шлункового соку й універсальному механізму пошкодження клітин?— активації процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) на тлі зниження антиоксидантного захисту (АОЗ), залишається до кінця не розкритим (Ціммерман?Я.С., 2006; Маєв?І.В., 2006). І?тому патогенетичні засоби їх диференційованої корекції детально не розроблені (Хомерікі?С.Г., Хомерікі?Н.М., Сафронов?В.Г., 2004; Сорокіна О.О., 2006).

Усі ці факти свідчать про необхідність подальших досліджень для вирішення цієї проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти і представляє фрагмент науково-дослідної роботи кафедри терапії і клінічної фармакології ХМАПО “Центральні механізми реалізації ульцерогенних факторів та їх патогенетична корекція у студентів на дуоденальну виразку” (№ державної реєстрації 01054002866). Автором самостійно проведене дослідження психосоматичних порушень, визначення рівня мелатоніну, серотоніну, норадреналіну, ?-ендорфіну, показників окислювального стресу і кислотності шлункового соку, проведена кольорова доплерографія у студентів, хворих на ВХДК, поєднану з ФК — до і в процесі антихелікобактерного лікування з використанням даларгіну і сульпіриду.

Мета і завдання дослідження: Розкрити у студентів, які страждають на Нр-позитивну дуоденальну виразку з супутньою функціональною кардіопатією, механізм включення психосоматичних розладів у місцеві фактори ульцерогенеза і з урахуванням виявлених порушень розробити диференційований підхід до противиразкової терапії.

Для досягнення поставленої мети були встановлені такі завдання:

1. Вивчити у студентів, хворих на ВХДК без поєднаної патології і з наявністю супутньої ФК, характер і частоту психосоматичних розладів шляхом визначення середньооціночного балу шкал-опитувальників показників стану психосоматичного статусу в період загострення захворювання з урахуванням особливостей його клінічного перебігу.

2. Визначити у хворих на ВХДК одночасно зміст норадреналіну, ?-ендорфіну, серотоніну і мелатоніну з урахуванням клінічних особливостей перебігу ВХ, характеру психосоматичних розладів і наявності супутньої функціональної кардіопатії.

3. Вивчити у студентів, хворих на ВХДК, у гострий період захворювання стан кислотності шлункового соку з урахуванням клінічного перебігу захворювання, характеру психосоматичних розладів і наявності супутньої ФК.

4. Оцінити у студентів, хворих на ВХДК, стан універсального механізму пошкодження клітин — перекисного окиснення ліпідів і антиоксидантного захисту з урахуванням особливостей клінічного перебігу захворювання, характеру психосоматичних розладів і наявності супутньої ФК.

5. Установити наявність кореляційного зв’язку між показниками психосоматичного статусу, вмістом мелатоніну, серотоніну, норадреналіну, ?-ендорфіну і кислотністю шлункового соку, станом процесів ПОЛ і АОЗ у студентів, хворих на ВХДК, у тому числі і з супутньою ФК.

6. Провести дослідження показників, що вивчаються, в динаміці у міру настання клінічної ремісії на тлі проведення стандартної схеми антихелікобактерної терапії у всіх хворих на виразкову хворобу.

7. Вивчити в порівняльному аспекті динаміку досліджуваних показників у групах хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, що одержували додатково даларгін і сульпірид на тлі стандартної терапії в період загострення захворювання й у міру настання клінічної ремісії.

8. Вивчити в порівняльному аспекті ефективність впливу окремих комплексів терапії на частоту рецидивів ВХДК у подальші три роки у студентів.

9. Розробити на основі проведених досліджень практичні рекомендації з диференційованої корекції психосоматичних розладів у студентів, хворих на ВХДК, з урахуванням характеру їх проявів, клінічних особливостей перебігу ВХ і наявності супутньої ФК.

Об’єкт дослідження — дуоденальна виразка, з супутньою ФК.

Предмет дослідження — механізми реалізації психосоматичних розладів при ВХДК без поєднаної патології і з супутньою ФК у студентів.

Методи дослідження — клінічні, психологічні, інструментальні, морфологічні, біохімічні.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі вирішена наукова проблема розкриття ролі психосоматичних розладів у патогенезі Нр-позитивної ВХДК і механізму формування при ній супутньої функціональної кардіопатії та розроблено перспективний напрямок диференційованої корекції виявлених порушень у процесі проведення антихелікобактерної терапії.

У роботі вивчена і вперше сформульована на підставі комплексного дослідження психосоматичного статусу хворих за даними опитувальників, стан мелатонін-серотонінової і норадреналін-?-ендорфінової систем з урахуванням кислотності шлункового соку, рівня продуктів ПОЛ і АОЗ, концепція механізму включення психосоматичних розладів у процес формування місцевих факторів ульцерогенеза у студентів при хелікоасоційованій ВХДК, у тому числі і при наявності супутньої функціональної кардіопатії.

Установлено, що у студентів, хворих на Нр-позитивну дуоденальну виразку, зокрема з супутньою ФК, уже на стадії початкових клінічних проявів захворювання є виражені психосоматичні порушення, які формують у процесі подальшого перебігу хвороби збудливий або гальмівний тип особистості хворих із характерною для них клінічною картиною й особливостями її перебігу.

Розкриті особливості механізму включення психосоматичних розладів у патогенез виразкоутворення залежно від переважання у хворих збудливих (за рахунок підвищення чинників агресії шлункового соку) або гальмівних (за рахунок активації процесів ПОЛ і зниження АОЗ) рис особистості і наявності супутньої ФК.

Доведено, що виявлені більш глибокі зміни в спектрі активації процесів ПОЛ і зниження АОЗ у хворих на ВХДК із супутньою ФК, спровокованих психосоматичним чинником, свідчать про участь окислювального стресу не тільки в патогенезі виразкоутворення, а й у механізмі розвитку супутньої ФК.

Розроблені нові додаткові критерії диференційованого підходу до призначення нейротропних засобів при лікуванні ВХ у студентів з урахуванням характеру психосоматичних розладів, особливостей клінічного перебігу захворювання і наявності супутньої ФК.

Дано нове патогенетичне обґрунтування доцільності включення сульпіриду (хворим із наявністю гальмівних рис особистості) або даларгіну (хворим зі збудливим типом особи) в комплексну схему антихелікобактерної терапії ВХ.

Доведено, що диференційовано проведена корекція психосоматичних розладів на ранніх стадіях формування ВХ, особливо при наявності супутньої ФК, істотно підвищує якість життя студентів.

За результатами досліджень отримано два деклараційних патента України: Патент 7497 А Україна, Кл. А 61 К 31/00 Спосіб лікування вперше виявленої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у хворих із збудливим типом особистості. — №?20041210977; Заявл. 30,12.04; Опубл. 15.06.05, Бюл. №6.; Патент 56532 А Україна, Кл. А 61 К 31/00 Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у хворих з диспепсичним синдромом та психосоматичними розладами. — №2002075812; Заявл. 15.05.02; Опубл. 15.05.03, Бюл. №5.

Практична значущість одержаних результатів. Запропоно-ваний комплекс клініко-лабораторних досліджень можна використовувати як маркер прогнозу, важкість перебігу ВХ і можливості формування супутньої ФК у студентів.

Запропоноване комплексне дослідження психосоматичного статусу, рівня центральних регуляторів стресу, показників ПОЛ і АОЗ дає змогу розробити найбільш оптимальний план як лікувальних, так і профілактичних заходів.

Установлено, що спостереження в динаміці за спектром показників, що вивчаються, можна використовувати як об’єктивну оцінку ефективності проведеної противиразкової терапії.

Установлено, що розроблена тактика диференційованої корекції психосоматичних розладів із додатковим включенням сульпіриду або даларгіну в стандартну схему антихелікобактерної терапії при дуоденальній виразці у студентів, включаючи осіб із супутньою ФК, є патогенетично обґрунтованою і клінічно виправданою.

Установлено, що оцінка психосоматичних розладів за наслідками середньооціночного бала анкет-опитувальників є достатньо об’єктивною, не потребує матеріальних витрат і тому може бути широко використана в клінічній практиці при обстеженні і лікуванні хворих на ВХДК, зокрема з супутньою ФК.

Результати досліджень упроваджені в практичну роботу гастроентерологічного відділення інституту терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, гастроентерологічного відділення Обласної студентської лікарні, гастроентерологічного відділення 2-ї міської лікарні, терапевтичних відділень міських клінічних лікарень №7 і №8 м.?Харкова, в навчальний процес на кафедрах гастроентерології, терапії і клінічної фармакології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

За матеріалами роботи видано інформаційний лист, розроблено дві методичні рекомендації з грифом МОЗ?України: “Принципи та диференційовані схеми призначення інгібіторів протонної помпи” (К. — 2006. —28 с.) і “Діагностика та лікування гіпоксичних порушень при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori” (К.?— 2003. — 20 с.)

Особистий внесок здобувача. Особисто дисертантом здійснено підбір студентів, хворих на ВХДК, для подальшого обстеження і медикаментозного лікування в умовах стаціонару. Дисертант провів усебічне обстеження хворих, зокрема опитування й огляд, науковий аналіз результатів загальноклінічних, психосоматичних, біохімічних та інструментальних досліджень, здійснював контроль ефективності процесу лікування, а також спостереження за станом їх здоров’я. Самостійно застосував такі методи обстеження хворих: оцінку психосоматичного стану, ехокардіографію з кольоровим доп-леровським картуванням, інтрагастральну рН-метрію, виявлення Нр уреазним тестом, імуноферментним, гістологічним методами та в мазках-відбитках. Особисто визначив мету і планування дослідження, проводив аналіз і математичну обробку отриманих результатів із використанням електронно-обчислювальної техніки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи докладені та обговорені на: науково-практичній конференції молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Нові технології в медицині” (Харків, 2002); 14 підсумковій регіо-нальній конференції “Досягнення клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2002); 4-й республіканській науково-практичній конференції “Нове в клінічній фармакології і фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (Харків, Інститут терапії, 2002); конференції молодих учених Харківського державного медичного університету “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2002); 6-му Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання теоретичної і практичної медицини” (Суми, 2003); 7-му Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2003); науково-практичній конференції молодих учених “Від фундаментальних відкриттів до прогресу в терапії” (Харків, Інститут терапії АМН України, 2003); Міжнародній конференції “Мікроциркуляція в морфологічному і клінічному аспектах” (Івано-Франківськ, ІФДМА, 2003); Міжнародній Пироговській конференції молодих учених (Росія, Москва, 2003); 5-й науково-практичній конференції молодих учених “Актуальні проблеми старіння”, присвяченій пам’яті акад. В.В. Фролькіса (Київ, Інститут геронтології АМН України, 2004); науково-практичній конференції “Економічні аспекти в управлінні охороною здоров’я” (Харків, ХМАПО, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Терапевтичні читання пам’яті акад. Л.Т. Малої” (Харків, Інститут терапії АМН України, 2004); науково-практичної конференції “Ліки людині: сучасні аспекти фармакотерапії” (Харків, НФаУ, 2004); 8-му Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Нові технології в діагностиці і лікуванні внутрішніх хвороб” (Харків, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні аспекти діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, ВНМУ, 2004); науково-практичній конференції молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Досягнення молодих учених — майбутнє медицини” (Харків, 2004); науково-практичній конференції молодих учених “Учені майбутнього” (Одеса, ОДМУ, 2004); науково-практичній конференції, присвяченій 200-річчю ХДМУ (Харків, ХДМУ, 2005); 6-й науково-практичній конференції молодих учених “Актуальні проб-леми старіння”, присвяченій пам’яті акад. В.В.?Фролькіса (Київ, Інститут геронтології АМН України, 2005); науково-практичній конференції “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики і лікування внутрішніх хвороб”, присвяченій пам’яті акад. Л.Т.?Малої” (Харків, Інститут терапії АМН України, 2005); 9-му Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005); 8-му з’їзді Всеукраїнського лікарського суспільства (Івано-Франківськ, 2005); науково-практичній конференції молодих учених “Молодь?— медицині майбутнього” (Одеса, ОДМУ, 2005); науково-практичній конференції молодих учених “Актуальні проблеми радіаційної медицини та радіобіології” (Київ, Науковий центр радіаційної медицини АМН України, 2005); науково-практичній конференції “Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики” (Харків, Інститут терапії АМН України, 2005); науково-практичній конференції молодих учених “Досягнення молодих вчених — майбутнє медицини” (Харків, ХМАПО, 2005); науково-практичній конференції молодих учених “Вчені майбутнього” (Харків, ХДМУ, 2005); науково-практичній конференції молодих учених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, ХДМУ, 2006); 7-й науково-практичній конференції молодих учених “Актуальні проблеми геронтології та геріатрії”, присвяченій пам’яті акад. В.В.?Фролькіса (Київ, Інститут геронтології АМН України, 2006); науково-практичній конференції “Ліки?— людині” (Харків, НФаУ, 2006); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Вклад молодих учених в розвиток медичної науки і практики”, присвяченій пам’яті акад. Л.Т.?Малої (Харків, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми внутрішньої медицини” (Харків, 2006); науково-практичній конференції “Щорічні терапевтичні читання”, присвяченій пам’яті акад. Л.Т.Малої (Харків, 2006).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 56 праць, зокрема 24 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України. Видано 2 методичні рекомендації з грифом МОЗ України. Отримано два деклараційних патенти України на винахід.

Об’єм і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 312 сторінках українською мовою і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, обміркування отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 464 наукових праць, із них 273 вітчизняних і 191 іноземних джерела (що становить 47 сторінок), робота ілюстрована 31 таблицею та 45 малюнками (що складає 6 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Результати роботи отримані на підставі комплексного обстеження і п’ятирічного спостереження 240 хворих студентів (210 чоловіків та 30 жінок) на дуоденальну виразку, асоційовану з Нр, зокрема 90 пацієнтів із супутньою ФК у віці від 17 до 30 років (середній вік 22,3±1,1 року). Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб того ж віку та статі. Всі хворі були обстежені в період загострення ВХДК під час проходження стаціонарного лікування у відділенні гастроентерології обласної студентської лікарні м. Харкова.

Серед обстежених ВХДК було діагностовано вперше у 52 пацієнтів (21,6%), у 132 хворих (55%) — 1—5 років тому.

Інші 56 хворих (23,4%) страждали на ВХДК від 5 до 10 років. Щорічні загострення ВХДК навесні і восени спостерігалися у 164 (68,3%), у решти хворих загострення наступали частіше тільки весною (у 58 хворих, що склало 23,3%) або рідше восени (у 20 хворих — 8,33%). При фіброгастродуоденоскопії (ФГДС) у всіх хворих були виявлені виразки в луковиці дванадцятипалої кишки.

Причому у 155 хворих (64,6%) виразки були розташовані на передній стінці, у 85 хворих (35,4%) — на задній стінці.

Виразки діаметром до 0,5 см були виявлені у 46 хворих (19,2%), від 0,6 до 1,0 см — у 162 хворих (67,5%).

У 32 хворих (13,3%) їх розмір коливався від 1,0 до 1,5 см. Кис-лотність шлункового соку у 145 хворих (60,4%) була підвищеною, у інших 95 хворих (39,4%) показники рН-метрії коливалися в межах прикордонних показників здорових осіб. При аналізі скарг хворих установлено, що у більшої частини пацієнтів із підвищеною кислотністю шлункового соку (145—60,5%) провідним у клініці був больовий синдром. Серед них у 62 пацієнтів (42,7%) біль мав постійний характер. У решти 83 хворих (57,3%) біль виникав періодично та був залежним від часу прийому їжі. У інших 95 хворих із нормальною або зниженою кислотністю шлункового соку провідним у клініці був диспепсичний синдром. Обсіменінність Нр першого ступеня була констатована у 88 хворих (36,7%), другого ступеня — у 93 хворих (38,7%) і третього ступеня — у 59 пацієнтів (24,6%).

У 150 студентів захворювання мало типову картину ВХДК без супутньої патології інших внутрішніх органів. Вони склали першу лікувальну групу хворих. У 90 хворих (37,5%) на дуоденальну виразку була діагностована супутня ФК (діагноз якої встановили згідно з класифікацією МКХ-10 та класифікацією, прийнятою Всеукраїнським пленумом кардіологів та кардіохірургів від 6—8 жовтня 1999 року за пропозицією робочої групи у складі професорів: Коваленко?В.М., Амосова?К.М., Ганджа?І.М., Ілляш?М.Г., Лисен-ко?Г.І., Нейко?Є.М., Рішко І.І., Сахарчук?І.І., Свінцицький?А.С., Яновський?Г.В.). Ці хворі були об’єднані в другу групу обстежуваних, у яких разом із провідним у клініці диспепсичним синдромом у рівній мірі виступали скарги на часто змінні колючі або ниючі болі в ділянці серця, серцебиття, які супроводжувалися послабленням першого тону, прослуховувався періодично слабкий короткий шум систоли у ділянці верхівки серця, який зникає у положенні стоячи. На ЕКГ — серед хворих цієї групи намічалася тенденція до збільшення інтервалу Q-T до 0,45—0,50 с (при нормі 0,35—0,44?с), скорочення інтервалу PQ до 0,18—0,19 с (при нормі 0,20—0,21?с), до зсуву від ізолінії інтервалу ST не більше ніж 0,5 мм, до сплощення зубця T (у грудних відведеннях) або появі косовисхідного сегмента ST, загостреного високого зубця T.

При ехокардіографії відмічалося збільшення ХОК у середньому до 6520 ± 194,4 мл/хв при нормі 5231 ± 181,5 мл/хв, і при ВХДК без супутньої патології 4151 ± 167,2 мл/хв, незначне зниження ЗПОС до 1132?±?48,1 дин. на см, при нормі 1295 ± 54,3 дин. на см і ВХДК?— 1453?±?59,8 дин. на см, у 2 хворих спостерігалася тенденція до деякого зменшення фракції викиду (від 51 до 54% при нормі 55—65%) без ураження клапанного апарата. Серцевий індекс складав у них 3,59?±?0,14 л*хв/м при нормі 3,07 ± 0,11 л*хв/м, і при ВХДК?— 2,4?±?0,95 л*хв/м. Тобто тип гемодинаміки у них був гіперкінетичним, тоді як під час контролю визначався еукінетичний, а у хворих на ВХДК без супутньої патології — гіпокінетичний.

Діагноз установлювали на підставі анамнестичних даних, клінічних проявів, результатів ендоскопічних, ехокардіографічних, рентгенологічних та гістологічних досліджень.

ФГДС проводилася за допомогою апарата ХР-20 фірми “Olimpus” за стандартною методикою. Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту проводилося при наявності протипоказань до проведення ФГДС на рентгенодіагностичному комплексі EDR-750-B за стандартною методикою. Helicobacter pylori визначали шляхом уреазного тесту та гістологічного методу з виготовленням мазків-відбитків біоптатів, фарбуванням їх за Романовським-Гімзе з подальшим визначенням згідно з рекомендаціями Л.І. Аруїна (1993) трьох ступенів обсіменіння слизової оболонки Нр, що позначаються плюсами: слабка (+) — до 20 мікробних тіл у полі зору (при збільшенні?Ч 630), середня (++) — до 20—50 мікробних тіл у полі зору, висока (+++) — понад 50 бактерій у полі зору, а також імуноферментним методом у крові. Про функціональний стан міокарду судили за даними імперсно-хвильової доплерографії з кольоровим картуванням, яку виконували на апараті ULTIMA pro-30. Функцію міокарда оцінювали за рядом показників, основним з яких є ударний об’єм крові і фракція викиду. З?апікального чотирикамерного доступу за методом “площа-довжина” визначали площу порожнини лівого шлуночка (А) і його довжину (L). Об’єм визначали за формулою: V?=?(8ЧA2) /3? Ч L = 0,85 Ч A2 \ L Подальший розрахунок гемодинамічних показників проводився за формулами: УО?=?КДО?— КСО, ХОК = УОЧЧСС, ФВ = (КДО—КСО)/КДО, СІ = ХО/S, де ХОК?— хвилинний об’єм крові, УО — ударний об’єм, СІ?— серцевий індекс, S — площа поверхні тіла, яка визначається за номограмою Дюбуа. Загальний периферичний опір судин розраховували за формулою: ЗПОС = АТсер Ч 80/ХОК, АТсер = (АТсис — АТдіа)/3?+ АТдіа.

Тип гемодинаміки оцінювали відповідно до загальноприйнятих рекомендацій: гіперкінетичний — СІ більше 3,5 л/хв -1 * м -2; еукінетичний — СІ від 2,2 до 3,5 л/хв -1 * м -2 ; гіпокінетичний — СІ менше 2,2 л * хв -1 * м -2 і ЕКГ з комп’ютерною обробкою даних.

Для оцінки шлункової секреції використовували спосіб внут-рішньошлункової (інтрагастральної) рН-метрії із застосуванням спеціальних двохоливкових рН-зондів із сурм’яно-каломелевими електродами (антральним і корпусним) на апараті “ІКЖ-2” за стандартною методикою.

Психосоматичний стан хворих оцінювали за опитувальниками: Айзенка (дає змогу виявити особливості характеру пацієнта: екстраверсію, інтроверсію, нейротизм), Спілберга—Ханіна (дає змогу виміряти тривожність як властивість особистості і як стан у який-небудь визначений момент?— у минулому, сьогоденні, майбутньому), Тесту диференційованої самооцінки особистості (що створює можливість оцінити рівень самопочуття, активності і настрою пацієнта, Шихана (оцінка і вимір важкості тривожної симптоматики), Опитувальнику депресії Бека (що має визначити і виміряти важкість депресивної симптоматики).

Мелатонін у сироватці крові визначали імуноферментним методом із використанням стандартного набору реактивів IBL (виробництва Німеччини). Норадреналін визначали в плазмі крові імуноферментним методом із використанням стандартного набору реактивів IBL (виробництва Німеччини). Серотонін визначали в сироватці крові імуноферментним методом із використанням стандартного набору реактивів IBL (виробництва Німеччини). b-ендорфіни визначали в крові імуноферментним методом із використанням стандартного набору реактивів IWC (виробництва США). Про окислювальний стрес судили за показниками процесів перекисного окиснення ліпідів (за рівнем малонового діальдегіду і дієнових кон’югатів) і антиоксидантного захисту (за активністю супероксиддисмутази і глютатіонпероксидази), які визначали у крові спектрофлуорометричним методом. При виконанні дослідження використані клініко-статистичні і клініко-інформаційні методи: опитування, анкетування, спостереження, математико-статистичні оцінки достовірності отриманих результатів. Усі дані, які отримані у результаті дослідження, оброблені за допомогою методу варіаційної статистики на IBM PC “Pentium-166” із розрахунком середньої величини М, середньої похибки середньої величини m, критерію вірогідності t, значення вірогідності р. Різниця між порівнювальними показниками визнавалася вірогідною, якщо значення вірогідності було більше або дорівнювало 95% (р < 0,05), при t ? 2. Для оцінки ступеня взаємозв’язку між вибірками використовувався коефіцієнт кореляції (r).

Результати дослідження. При дослідженні психосоматичного статусу було встановлено, що серед хворих на ВХДК, у тому числі з супутньою ФК, незважаючи на молодий вік, є виражені психосоматичні порушення, оскільки багато хто з них разом із гастроентерологічними скаргами відзначав підвищену дратівливість і нестриманість (91,6%), зниження інтересу до навколишнього життя (45,4%), появу відчуття туги, страху, очікування чогось поганого (38,3%). За даними самооцінки шкал-опитувальників психосоматичного стану, 92% хворих на ВХДК із супутньою ФК зазначали зниження настрою, самопочуття й активності. В середньому, у студентів, хворих на ВХДК, у порівнянні зі здоровими особами, бал самооцінки самопочуття знизився до 3,85 ± 0,09, середньооціночний бал настрою?— до 3,93?± 0,10, активності — до 3,55 ± 0,10 і в порівнянні з нормою (6,4 ± 0,11; 6,1 ± 0,12; 5,9 ± 0,11, відповідно) різниця за всіма показниками була статистично достовірною (р?<?0,001). У той же час показники реактивної й особової тривожності у тих же хворих, навпаки, були значно вищі. Зокрема, середньооціночний бал реактивної тривожності піднявся до 38,76 ± 1,1 при нормі 21,9?± 1,4, а середньооціночний бал особової тривожності зріс до 39,49 ± 1,2 при нормі 22,4 ± 1,4, склавши з нею статистично достовірну відмінність (р < 0,001). Більше того, серед хворих на ВХДК паралельно був підвищений рівень депресії до 23,48 ±1,1 (при нормі 9,8 ± 0,96) і рівень тривоги — до 57,60 ± 1,18 (при нормі 20,1?±?1,2). У середньому середньооціночні бали депресії і тривоги піднялися набагато вище норми і склали з нею статистично достовірну різницю (р < 0,001). Про наявність у хворих психосоматичних розладів свідчить також і той факт, що серед хворих студентів достовірно частіше траплялися нейротики (50%) та інтроверти (40%) і значно рідше — екстраверти (10%), тоді як серед здорових осіб контрольної групи частіше були екстраверти (70%) і рідше — інтроверти (30%). Наочним підтвердженням наявності психосоматичних розладів у студентів при дуоденальній виразці, у тому числі і з супутньою функціональною кардіопатією, свідчить також і той факт, що в мелатонін-серотонінової і норадреналін-?-ендорфінової системах, що є центральними регуляторами адаптації і психосоматичних процесів в організмі, є виражені зміни. Зокрема, підтвердженням цьому служить статистично достовірне (р?< 0,001, r = –0,86) зниження мелатоніну в крові до 10,7?± 1,1 пг/мл (при нормі 24,2 ± 1,2) й одночасне статистично достовірне (р <?0,001) підвищення серотоніну в крові до 96,70?±?4,34 пг/мл (при нормі 39,6?±?3,5), а також паралельне статистично достовірне (р < 0,001) підвищення рівня норадреналіну в крові до 450,97?±?4,4 пг/мл (при нормі 284,10?±?4,1) з одночасним статистично достовірним (р?< 0,001) зниженням змісту ?-ендорфіну до 6,95?±?0,42 пмоль/л (при нормі 12,85?±?0,49). Більше того, чим більше у хворого знижувався вміст мелатоніну в крові, тим вище піднімалася концентрація серотоніну, а також чим вище піднімався рівень норадреналіну в крові, тим нижче падав рівень ?-ендорфіну в крові і тим тісніше ставав між ними кореляційний зв’язок (r?=?–0,88 і r = –0,89, відповідно). Одночасно нами встановлено, що від глибини і характеру виявлених психосоматичних розладів, їх регулюючих систем у тісній кореляційній залежності знаходиться перебіг процесів окислювального стресу та кислотність шлункового соку. Зокрема, у студентів, хворих на ВХДК, статистично достовірно вище (р < 0,001) норми в крові піднімається рівень недоокислювальних продуктів ПОЛ?— збільшується концентрація в крові МДА до 4,64 ± 0,26 мкмоль/л (при нормі 3,2?±?0,08), ДК — до 114,0 ± 1,8 мкмоль/л (при нормі 62,4 ±?1,4) і з тією ж мірою достовірності (р < 0,001) знижується активність АОЗ?— падає в крові активність супероксиддисмутази до 0,44 ± 0,03 мкг/мл (при нормі 1,28?±?0,07) і глутатіонпероксидази — до 327,4 ± 4,7 мккат/л (при нормі 726,4?±?5,1). Паралельно у більшості хворих цієї загальної групи виявлена підвищена кислотність шлункового соку. В?середньому, в корпусі шлунка рівень рН-метрії шлункового соку в усієї групи хворих на ВХДК склав 1,21?±?0,04 і в порівнянні з нормою (1,62 ± 0,03) був статистично достовірно нижчий (р?< 0,001). В антрумі шлунка показники рН-метрії серед хворих на ВХДК коливалися в діапазоні 4,5—6,4 і в середньому нейтралізуюча активність шлункового соку у них (5,98?±?0,1) у порівнянні з нормою (7,1 ± 0,1) була статистично достовірно (р < 0,001) нижчою. Водночас нами встановлено, що ці зміни, які були виявлені у хворих загальної групи в спектрі тестів, які вивчаються, по-різному були виражені в групах хворих без супутньої патології (перша група) та з супутньою ФК (друга група) як за глибиною їх відхилень, так і за особливостями їх проявів у кожній з груп.

Проте, незважаючи на велику різноманітність проявів психосоматичних розладів, серед групи хворих без супутньої кардіопатії чітко виділяються дві категорії осіб: із переважанням збудливих (89 хворих) і гальмівних (35 хворих) рис особистості. Зокрема, для гальмівних пацієнтів найбільш характерним є найвищий середньооціночний бал тривоги і депресії. У середньому їх рівень піднімався до 62,9 ± 1,2 і 28,2 ± 1,1 бала відповідно, і в порівнянні з групою збудливих хворих, у яких середньооціночний бал тривоги і депресії складав 54,6 ± 1,19 і 20,3 ± 1,1 бала відповідно, різниця була стати-стично достовірною (р < 0,001; r = 0,87). Тоді як у групі збудливих хворих найбільш характерною в психосоматичному статусі була наявність у них вищого середньооціночного бала особової і реактивної тривожності. В середньому, якщо у гальмівних хворих середньооціночний бал особової і реактивної тривожності піднімався до 34,1?±?1,1 і 36,9 ± 1,1, то у збудливих хворих середньооціночний бал піднімався набагато вище?— до 48,2?± 1,3 і 46,1 ± 1,08 бала відповідно, і в середньому цей підйом виявився статистично достовірно вищим не тільки за норму (р < 0,001), а й за показниками гальмівних хворих (р?< 0,001, r = 0,92). Крім того, для гальмівних хво-рих найбільш характерною була наявність у них нижчого (р?<?0,001, r?=?0,78) середньооціночного бала активності (3,1 ± 0,05), самопочуття (3,57?±?0,09), настрою (3,5?± 0,07), ніж у осіб з переважанням збудливих рис особи — 3,8 ± 0,03, 4,4 ± 0,08 і 4,2?±?0,07 (відповідно). Виняток із загальної кількості хворих цієї першої групи без супутньої кардіопатії становили 26 пацієнтів (10,2%), у яких середньооціночні бали самопочуття, настрою й активності знижувалися набагато менше (р?< 0,001), ніж у збудливих і особливо гальмівних хворих, а середньооціночні бали реактивної й особової тривожно-сті піднімалися набагато повільніше, ніж у гальмівних і особливо збудливих хворих. В той же час у них середньооціночний бал тривоги (22,4?±?1,5), депресії (10,7 ± 1,4), реактивної (21,6?±?1,8), і особової (24,2 ± 1,4) тривожності, активності (5,6?±?0,25), настрою (5,8 ±?0,14) і самопочуття (5,0 ± 0,26) ледве виходив за межі прикордонних коливань осіб контрольної групи і тому мало відрізнявся від неї (p > 0,5), окрім як за статистично достовірним зниженням (р < 0,05) середньооціночного бала самопочуття. Ці хворі (10,2%) з мінімальними порушеннями психосоматичних розладів були об’єднані в окрему групу?— групу прикордонних станів. Результати наших досліджень повністю узгоджуються з даними інших авторів (Білобородова Е.І., Писаренко І.В., Дорохова Т.О., 2002; Ціммерман?Я.С., Щьоткін?Д.І., 2002; Волков В.С., Колесніков І.Ю., 2001; Фірсова Л.Д., 2003 й ін.), які також виділяють дві категорії осіб із переважанням збудливих або гальмівних рис особистості і вважають, що таке розділення хворих є науково обґрунтованим і клінічно виправданим.

Що стосується змін у мелатонін-серотоніновій, норадреналін- ?-ендорфіновій системах, то, починаючи з самого початку формування психосоматичних розладів ще на стадії прикордонних змін (прикордонні хворі — 26 чоловік з уперше виявленою ВХДК), порушення в цих системах стають достовірними, збільшуючись потім у міру поглиблення психосоматичних розладів і набуваючи при цьому чіткої певної закономірності, що перебуває в тісній кореляційній (р?<?0,001) залежності від переважання у хворого збудливих або гальмівних рис особистості. Так, у збудливих хворих з більшою мірою достовірно-сті зміни зводяться до статистично достовірного (р?< 0,001) підвищення рівня норадреналіну (до 501,1 ± 5,1 пг/мл) і менш вираженого (хоч і статистично р < 0,001 достовірно) підвищення рівня серотоніну (до 79,5?±?4,1 пг/мл) і до паралельного (r?=?0,92) статистично достовірному (р?<?0,001) зниженню вмісту мелатоніну (до 12,4 ± 0,9 пг/мл) і ?-ендорфіну (до 8,5 ± 0,64 пмоль/л). Тоді як у гальмівних хворих із провідним у клініці диспепсичним синдромом зміни в цих регулюючих системах із більшою мірою достовірності (р < 0,001) зводилися до зниження рівня мелатоніну (до 8,3?±?0,6 пг/мл) і ?-ендорфіну (до 5,40?±?0,55 пмоль/л), при паралельно (r = 0,89) високому рівні вмісту серотоніну (112,2?± 5,2 пг/мл) і помірному підвищенні рівня норадреналіну (430,3 ± 4,0 пг/мл). Причому, чим більші були зміни в спектрі психосоматичних розладів, тим вище виступали порушення процесів ПОЛ і нижче падала активність АОЗ, тим вищим ставав коефіцієнт кореляції (r = 0,88 і r?=?–0,9, відповідно). В той же час важливо зазначити, що коли в групі збудливих хворих рівень МДА піднімався до 4,3?±?0,18 мкмоль/л, а рівень ДК?— до 106,3?±?2,4 мкмоль/л, а активність супероксиддисмутази знижувалася до 0,48?± 0,04 мкг/мл, глутатіонпероксидази — до 354,8 ± 4,0 мккат/л, то в групі гальмівних хворих збільшення продуктів ПОЛ (МДА до 4,9 ± 0,11 мкмоль/л, ДК?— до 120,4?±?2,3 мкмоль/л) було набагато вище (р < 0,001), а рівень продуктів АОЗ знижувався (р?< 0,001) набагато нижче (супероксиддисмутаза до 0,41?±?0,02 мкг/мл, глутатіонпероксидаза?— до 312,2?±?4,6 мккат/л). У середньому у гальмівних хворих зміни цих показників мали статистично достовірну відмінність не тільки з групою контролю (r?= 0,9, р?<?0,001), а й з групою збудливих хворих (r?=?0,82, р?<?0,001). Нами також установлено, що другий чинник ульцерогенезу?— підвищена агресія шлункового соку у студентів першої групи з Нр-позитивною дуоденальною виразкою — також був характерним для обстежених хворих, хоча мав деякі особливості. Проте серед 35 гальмівних хворих цей чинник відходив на другий план, оскільки в усіх хворих цієї групи, за винятком трьох чоловік, кислотність шлункового соку була в межах норми або навіть нижче її. В середньому різниця показників рН-метрії як у корпусі (1,49?±?0,10), так і в антрумі (6,46?± 0,21) в порівнянні з нормою була недостовірною (p > 0,5). У той час як у 89 збудливих хворих, у яких був найвищий середньооціночний бал особової і реактивної тривожності, найвищий рівень норадреналіну в крові, кислотність шлункового соку, навпаки, була підвищеною в усіх хворих і коефіцієнт кореляції між ними наближався до?1,0, а різниця середніх показників рН-метрії в корпусі (0,83±?0,09) і антрумі (5,2?± 0,10) в порівнянні з нормою була статистично достовірною (р?<?0,001). З?більшою мірою достовірності ці виявлені порушення в спектрі показників, що вивчаються, виявлялися в групі хворих ВХДК із супутньою ФК. При оцінці у них психосоматичного статусу средньооціночний бал активності (2,9?±?0,12), самопочуття (3,1 ±?0,10) і настрою (3,3 ± 0,08) був статистично достовірно нижчим (р < 0,05), а средньооціночний бал, особливо тривоги і депресії (68,7?±?1,1 і 28,5?± 1,2), реактивній і особовій тривожності (37,2?±?0,84 і 37,4?±?1,1) був статистично достовірно вище (р?<?0?001) не тільки норми, а й середніх показників хворих на ВХДК без супутньої кардіопатії. У хворих цієї групи з супутньою кардіопатією одночасно був нижчий у крові рівень мелатоніну (8,2?±?0,8 пг/мл) і ?-ендорфіну (5,1?± 0,62 пмоль/л), а рівень норадреналіну і серотоніну (424,4?±?4,2 і 116,3 ± 6,2 пг/мл)?— навпаки, був вищий, ніж у осіб контрольної групи і хворих без супутньої ФК (див. табл.?1). Паралельно у цих хворих із супутньою ФК спостерігався більший підйом вмісту продуктів ПОЛ (рівень МДА піднявся до 5,18?±?0,29 мкмоль/л і ДК?— до 126,4 ± 1,9 мкмоль/л) і більш низькою визначалася активність АОЗ (рівень СОД опустився до 0,36?± 0,03 мкг/мл, а рівень ГПО?— до 292,3?±?5,0 мккат/л). У?середньому ці показники достовірно відрізнялися не тільки від норми, а й від середніх даних хворих без супутньої кардіопатії. Особливо тісний кореляційний зв’язок (r?=?0,88) виявлявся в цій групі хворих із супутньою ФК між вищим підйомом средньооціночного балу тривоги і депресії, підвищенням концентрації в крові серотоніну і між паралельним збільшенням вмісту продуктів ПОЛ і зниженням у крові активності АОЗ. У той же час серед цих пацієнтів із супутньою кардіопатією встановити будь-яку залежність між чинником агресії шлункового соку і порушеннями в психосоматичному статусі в групі гальмівних хворих без поєднаної патології нам не вдалося, оскільки показники кислотності