ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

ПАХОМОВА АЛІНА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 617.736-06: 617.723]-089.843

ЕФЕКТИВНІСТЬ МОДИФІКОВАНОГО “РЕВАСКУЛЯРИЗУЮЧОГО” ВТРУЧАННЯ у КОМПЛЕКСНОМу Лікуванні ХВОРИХ НА СЕНіЛЬНУ МАКУЛЯРНУ ДЕГЕНЕРАЦіЮ

14.01.18 - офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бездітко Павло Андрійович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

старший науковий співробітник

Савко Валентин Владиславович,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України, керівник

відділу увеїтів і лікування їх наслідків

доктор медичних наук, професор

Петруня Андрій Михайлович,

Луганський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри очних хвороб

Захист відбудеться „ 22 ” листопада 2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий „ 3 ” жовтня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біологічних наук,

професор Метеліцина І.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сенільна макулярна дегенерація (СМД) (синоніми: вікова макулодистрофія, центральна інволюційна дистрофія, вікова макулярна дегенерація, центральна атеросклеротична хоріоретинопатія, центральна хоріоретинальна дистрофія сітківки) останні десятиріччя набуває епідемічного характеру (Акопян В.С., 2002, 2004). Частота дистрофічних уражень макулярної ділянки у людей похилого віку досягає 20  % (Hyman et2000, Korner Stietbold 2001, Augoodet al., 2006). Ця патологія призводить до зниження центрального зору, тому є однією з основних причин погіршення якості життя людей у зрілому та старечому віці (Воробьева М.В. с соавт., 2006; Wong et 2006). Особливої уваги заслуговує значне збільшення числа захворюваності серед осіб молодого віку, що призводить до інвалідизації працездатного населення (Крыжановская Т.В., 2002, 2005; Пасечникова Н.В. с соавт., 2005; Gottlieb2002). Двобічний характер захворювання, незворотна втрата зору та швидке збільшення кількості хворих перетворює цю патологію в серйозну медично-соціальну та економічну проблему в Україні, тому розробка більш досконалих ефективних методів лікування сенільної макулярної дегенерації на сьогоднішній день є однією з актуальних проблем офтальмології.

Загальноприйнятим є факт, що порушення мікроциркуляції у хоріокапілярах, які є єдиним джерелом кровопостачання макулярної ділянки, на тлі вікових змін у пігментному епітелії та мембрані Бруха можуть являтися поштовхом до розвитку дистрофічного процесу, а з часом впливати на тяжкість ураження (Белый Ю.А. с соавт., 2003; Ugarteet2006). Cенільна макулярна дегенерація супроводжується гемоциркуляторними змінами: зафіксоване зниження швидкості хоріоїдального кровотоку та збільшення периферичного опору судин хоріоїдеї (Ciulla1999, 2002; Figueroaet2004; Grunwald J.E. et1998, 2005), тому роботи різних дослідників свідчать, що нормалізація параметрів кровообігу є одним з основних умов ефективного лікування цієї патології (Ким Т.Ю., 2003; Белый Ю.А. с соавт., 2004; Завгородняя Н.Г. с соавт., 2006). Відновлення кровообігу в хоріоїдеї може попередити розвиток СМД і навіть забезпечити зворотність патологічного процесу (Кийко Ю.И., ).

Регенеративно-хірургічне лікування СМД з підведенням біоімплантатів до заднього полюсу ока, які в процесі приживлення та біодеструкції, стимулюють гемодинаміку, трофіку, метаболічні процеси, вважається патогенетично обґрунтованим (Корниловский И.М., ), значно поліпшує ефективність лікування хворих та більш, ніж в два рази віддаляє строки зниження зорових функцій (Кийко Ю.И., , ). За операціями такого типу міцно закріпилася назва “реваскуляризація хоріоїдеї”, яка дещо не коректна, тому що при втручанні цього типу хоріоїдальний кровообіг активізується за рахунок форму-вання утвореної наново функціонуючої судинної мережі на межі між хоріоїдеєю та імплантованими матеріалами у ході резорбції та заміщення останніх сполучною тканиною (Абрамов В.Г. с соавт., 1991, Алиев А.Г.Д. с соавт., ). Запропоновано багато способів втручань такого типу, завдяки яким формується штучний транссклеральний анастомоз і тим самим поліпшується кровообіг хоріоїдеї, отже покращується трофіка і метаболізм сітківки, що зупиняє процес її дегенерації (Кийко Ю.И., 2002; Муслимов С.А. с соавт., 2000). Також відомо, що за допомогою використання можливостей впливу трансплантатів на стиму-ляцію фібробластичних факторів росту можна викликати регенеративний про-цес ультраструктури сітківки (Кийко Ю.И., 2000; Faktorovichet1990).

Встановлено, що найбільш перспективними можна вважати біоматеріали, які індукують васкулогенез та стимулюють репаративну регенерацію, але є безпечними, гістосумісними, апірогенними та високоякісними. Тому ще й досі залишається актуальним питання вибору трансплантату в операціях такого типу, що викликає необхідність пошуку нових, більш досконалих матеріалів. Таким чином, розробка та застосування модифікованого методу “реваскуляризуючого” втручання з оптимальним біотрансплантатом для підвищення ефективності лікування хворих на сенільну макулярну дегенерацію і зумовили напрямок дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт кафедри офтальмології Харківського державного медичного університету. Вона є частиною науково-дослідної роботи (№ держ. реєстрації  ): “Селективна пряма реваскуляризація у комплексному лікуванні сенільних макулярних дегенерацій” (керівник – доктор мед. наук, проф. Бездітко П.А.), яка виконується з січня 2005 року на базі очного відділення Харківської обласної клінічної лікарні; строк закінчення – грудень 2007 року, в якій автор був співвиконавцем.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на “суху” форму сенільної макулярної дегенерації шляхом модифікації “реваскуляри-зуючого” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”, в комплексі з медикаментозною терапією.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження: “суха” форма сенільної макулярної дегенерації.

Предмет дослідження:

- гістологічна структура тканин заднього відрізку ока експериментальних тварин (кролів): глибокі шари склери – комбінований теноново-колагеновий біотрансплантат після проведення модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”, в різні строки;

- ультраструктура: біоматеріалу Tutoplast® “Fascia temporalis”; комплексу глибокі шари склери  комбінований теноново-колагеновий біотрансплантат; склерально-тенонового клаптя;

- функціональні показники зорового аналізатора та стан гемодинаміки очей хворих на “суху” форму cенільної макулярної дегенерації, зміни цих показників під впливом запропонованого лікування.

Методи дослідження:

- в експерименті: загальний огляд тварин, пряме офтальмоскопічне дослідження заломлюючих середовищ та очного дна; гістологічне дослідження зрізів, забарвлених гематоксилін-еозином та за Ван-Гізоном; електронно-мікроскопічне дослідження ультратонких зрізів заднього полюсу очного яблука;

- у клініці: загальновизнані офтальмологічні методи дослідження органа зору: візометрія, офтальмоскопія, периметрія, фотострес-тест, визначення ентоптичних феноменів (феномен Ширера - самоспостереження формених елементів крові в парафовеолярних судинах сітківки та феномен Гайдінгера); тести для дослідження центрального поля зору (дев’ятикрапковий тест, кольоровий тест), графічні тести (модифікована сітка Амслера, лінійно-квадратичний та лінійно-кільцевий тест, тести за Schober, мініметаморфометрія); комп’ютерна реоофтальмографія (на реоофтальмо-графіта доплерографічне дослідження (на ультразвуковому комп’ютерному томографі “VoluSon  Pro Sp 6-12”);

- методи статистичної обробки матеріалу. Для оцінки достовірності відмінностей середніх значень кількісних показників застосовували критерій Ст’юдента, для статистичної оцінки відмінностей рангових показників - непараметричний критерій Манна – Уітні та для кількісної оцінки величини ефекту з невеликою кількістю спостережень використовували критерій Мак Немара. Для визначення взаємозв’язку між кількісними показниками застосовували кореляційний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. Запропоновано модифікований спосіб “реваскуляризуючого” втручання, що проводять на фоні медикаментозної терапії у хворих на “суху” форму сенільної макулярної дегенерації, який полягає в: викроюванні П-подібного склерального клаптя до 2/3 товщини склери, формуванні “віконець” на глибоких шарах склери до судинної оболонки, проведенні розшарування склери на 0,5-0,7 мм з кожної із бокових сторін склерального ложа, далі зверху на “віконця” накладають Tutoplast® “Fascia temporalis”, а краї з бокових сторін заводять у “кишені” склери, на трансплантат укладають клапоть тенонової оболонки і закривають зовнішнім склеральним клаптем.

Доповнені наукові дані, що в експерименті на другий тиждень після проведеного модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого колагеново-тенонового біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”, при морфологічному дослідженні визначається щільне зрощення біоматеріалу з оточуючими тканинами, що супроводжується формуванням наново утворених судин капілярного типу з функціонально повноцінною ультраструктурою.

Модифіковане “реваскуляризуюче” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”, сприяє поліпшенню кровообігу та кровопостачання заднього полюсу ока не тільки завдяки зниженню опору периферичної капілярної мережі, а й за рахунок збільшення кількості наново утворених судин в порівнянні з початковим числом: на третій місяць в 1,8 рази, а протягом всього строку спостереження в 1,3 рази.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та впроваджено модифіковане “реваскуляризуюче” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis” (патент №74711 Україна, МПК А61В 17/00, А61 F9/007, 2006). Запропоноване модифіковане “реваскуляризуюче” втручання в комплексі з медикаментозною терапією у пацієнтів на “суху” форму сенільної макулярної дегенерації сприяє: достовірному підвищенню показника візометрії на 0,1; розширенню поля зору у пацієнтів з початковою стадією захворювання на 118є, з розвиненою - на 97є; покращенню функціональної активності макулярної зони.

Запропоноване модифіковане “реваскуляризуюче” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”, в комплексі з медикаментозною терапією сприяє покращенню гемодинамічних показників: збільшенню систолічної та діастолічної швидкості кровотоку в задніх коротких циліарних артеріях відповідно на % і 69%, поліпшенню індексу резистентності на 13% та індексу Стюарта на 30%; збільшенню реографічного коефіцієнта та хвилинного об’єму кровотоку в середньому на %.

Ефективність запропонованого модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”, в комплексі з медикаментозною терапією у хворих на “суху” форму сенільної макулярної дегенерації полягає в підвищенні зорових функцій протягом дванадцяти місяців у 78% пацієнтів з початковою стадією та у 48% - з розвиненою стадією захворювання.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджено в клінічну практику Харківського державного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти та використовуються в очному відділенні Харківської обласної клінічної лікарні. Опубліковано нововведення (Реєстр галузевих нововведень. – Київ, 2006. – випуск № 24-25. - С. 82-83).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням, яке виконувалось на кафедрі офтальмології ХДМУ. На базі віварію ХДМУ автор самостійно провела експериментальну частину роботи на 32 кролях, які знаходилися в стандартних умовах утримання. Клініко-діагностичне дослідження пацієнтів проведено на базі очного відділення Харківської обласної клінічної лікарні. Автор самостійно провела відбір 106 хворих на сенільну макулярну дегенерацію та провела аналіз результатів клініко-функціональних та гемодинамічних досліджень. Спільно з науковим керівником д.м.н., професором Бездітком П.А. і з д.м.н., професором Панчен-ком М.В. розробила та впровадила модифіковане “реваскуляризуюче” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”. Автором проаналізована клінічна ефективність запропонованого модифікованого “реваскуляризуючого” втручання у комплексному лікуванні хворих на сенільну макулярну дегенерацію. Під керівництвом д.м.н., професора Бездітка П.А. сформулювала висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дослідження повідомлені на II Міжнародній науковій конференції офтальмологів Причорномор’я (Одеса, ); III конференції Харківської обласної клінічної лікарні “Роль сучасних методів діагностики в лікуванні та реабілітації хворих” (Харків, ); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Синдром “червоного ока” в офтальмології” (Харків, ); науково-практичній конференції “Регенеративна медицина та трансплантація тканин в офтальмо-логії” (Москва, ); ХIV Міжнародному Одеса – Генуя офтальмологічному симпозіумі “Дистрофічні захворювання органа зору” (Одеса, ); 4-ому Симпозіумі з офтальмохірургії в Україні “Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока” з практичним семінаром “Жива хірургія” за участю міжнародних спеціалістів (Київ, 2005); IV конференції Харківської обласної клінічної лікарні “Проблеми регіональної медицини” (Харків, ); науково-практичній конференції “Фармакотерапія в офтальмопедіатрії” (Харків, ); Першій науково-практичній конференції молодих науковців офтальмологів “Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору” (Харків, ); ХI з’їзді офтальмологів України (Одеса, ); ХІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (СФУЛТ) (Полтава, ); V ювілейній конференції, присвяченій 110-річчю Харківської обласної клінічної лікарні (Харків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 24 наукові роботи, з них 7 статей в наукових журналах (відповідно до переліку ВАК України), 1 патент України на винахід, опублікований в бюлетені “Промислова власність”, 1 стаття огляду літератури, інші – в матеріалах конференцій, з'їздів і симпозіумів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена російською мовою на 236 сторінках комп’ютерного тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, який містить 274 джерела. Робота ілюстрована 40 малюнками та 21 таблицею, які займають 22 окремі сторінки. Перелік використаних 274 джерел літератури займає 31 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ 1. Сучасні концепції етіології, патогенезу та методів лікування сенільної макулярної дегенерації.

Термін “сенільна макулярна дегенерація” вказує на етіологічний зв'язок цієї патології з процесами старіння, які змінюють діяльність всього організму в цілому. Сенільна макулярна дегенерація є поліетіологічним, спадково-детермінованим, білатеральним, постадійним, мультифакторним захворю-ванням. Ця патологія характеризується поліморфністю клінічних проявів, що зумовлює різні тактичні підходи до її лікування залежно від стадії та форми захворювання. Проте обов’язковим в лікуванні таких хворих є стабілізація зорових функцій та попередження ускладнень.

В патогенезі захворювання важливу роль відіграє прогресуюче погіршення хоріоїдального кровообігу, зміни ретинального кровотоку, зміни рівня активності окисно-відновних процесів, які приводять до ретинальної ішемії та гіпоксії. Тому обґрунтованими вважаються методи лікування, спрямо-вані на корекцію гемодинамічних порушень та покращення метаболізму сітківки. Перспективними вважаються “реваскуляризуючі” втручання із застосуванням не лише власних тканин, а і використанням біоматеріалів. Численними роботами доведено, що введення трансплантатів поліпшує мікроциркуляцію та процеси обміну в тканинах заднього відрізка очного яблука, що значно підвищує ефективність “реваскуляризуючих” втручань.

Вивчаючи патогенетичні механізми втручань такого типу з введенням біотрансплантатів, Корніловський І.М. (2004) відзначає, що у відповідь на пошкодження сполучнотканинних структур в ділянках склери, відповідних проекції макулярної зони та безпосередньо введеним трансплантатом, виникає запальна та імунна реакція. Асептична запальна реакція супроводжується місцевим викидом вазоактивних (гістамін, серотонін, брадикінін) та цілого ряду інших фізіологічно активних речовин (кініни, фактор Хагемана, плазмін, лізосомальні ферменти та інші), які є пусковими факторами місцевої імунної реакції. Розвиток раніше перелічених реакцій підсилює васкуляризацію склери. При цьому активуються тучні клітини періваскулярних зон існуючих та наново утворених судин. Секреція тучними клітинами гістаміну викликає вазодилятаційний ефект, а виділення антикоагулянтного фактора чинить сприятливу дію на гемомікроциркуляцію.

Важливим моментом є структурна та функціональна повноцінність наново утворених судин, а для тривалої стабілізації патологічного процесу – довгостро-кова васкуляризація біотрансплантату в ході резорбції останнього. Незважаючи на поступову рубцеву деформацію імплантованих тканин з прогресуючою редукцією наново утворених судин, що веде до уповільнення кровотоку через створене русло, частина клітин сітківки, які знаходились у стані парабіозу, відновлюють свою функціональну активність. Матеріали, що використовуються у “реваскуляризуючих” втручаннях, повинні бути: біосумісними, виключати можливість переносу збудників інфекційних та вірусних захворювань, пластичними, але разом з тим зберігати первинну архітектоніку після імплантації, простими у використанні та доступними для придбання. На даний момент не існує універсального трансплантату, тому питання пошуку оптимального матеріалу принципово важливе.

Розділ 2. Матеріал та методи дослідження.

1. Експериментальна частина. Метою експерименту було гістоморфологічне дослідження та оцінка процесів, які відбувалися в тканинах ока після проведення модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату за запропонованою методикою у різні строки.

Експериментальне дослідження проведено на 32 кролях у віці 6-18 місяців, вагою 3  ,5 кг, породи Шиншила (64 ока). 25 кролям основної групи (38 очей), з них 13 кролям на обох очах (26 очей) та 12 кролям на правому оці проведено модифіковане “реваскуляризуюче” втручання комбінованим теноново-колагеновим біотрансплантатом, який складався з клаптя тенонової оболонки та біоматеріалу Tutoplast® “Fascia temporalis” за запропонованою нами методикою. Tutoplast® “Membrana” “Fascia temporаlis” (код УКТ ЗЕД 90 10 00) має дозвіл для клінічного використання, зареєстрований в Україні 19.12.2001 (свід. держ. реєстр. №603/2001, видане Державним Департаментом з контролю за якістю, безпечністю та виробництвом лікарських засобів та виробів медичного призначення). Група зіставлення складалася з 12 очей, на яких проведена пряма “реваскуляризація хоріоїдеї” (Смєловський А.С., ) без застосування біотрансплантату. Контрольну групу склали 7 інтактних тварин (14 очей).

Як знеболювальний засіб при проведенні втручань був застосований розчин тіопенталу натрію шляхом введення в крайову вену вуха кроля (з розрахунку 0,05г сухої речовини на 1кг ваги тварини) та засіб для місцевої анестезії - 0,5% розчин алкаїна.

Після модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого теноново-колагенового біотрансплантату для деталізації характеру змін, які виникли в тканинах ока в різні строки, проведено гістоморфологічне дослідження. Забір очей кролів та фіксацію в 10% розчині нейтрального формаліну здійснювали в строки: 14 діб, 1, 3, 6, 12 місяців після операції. Виготовлялись парафінові блоки та зрізи. Заливка в парафін проводилась за загальноприйнятою методикою. Зрізи фарбували гематоксилін-еозіном та пікрофуксином за Ван-Гізоном. Дослідження забарвлених зрізів проводилось на мікроскопі МБІ-15. Об’єктом дослідження в основній групі був комплекс заднього відрізку очного яблука: глибокі шари склери - комбінований теноново-колагеновий біотрансплантат у різні строки. Шматки тканин заднього полюсу ока (місця втручання) піддавали стандартній підготовці для електронної мікроскопії. Дослідження ультраструктури біотрансплантату Tutoplast® “Fascia temporalis”, комплексу глибокі шари склери - комбінований теноново-колагеновий біотрансплантат основної групи (на чотирнадцяту добу після проведення запропонованого модифікованого “реваскуляризуючого” втручання) та склерально-тенонового клаптя контрольної групи тварин проводили з використанням стандартних методів електронної мікроскопії при збільшенні у 8000 - 12000 разів.

2. Клінічна частина. Результати експериментальних досліджень стали обґрунтуванням запропонованого модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”, в лікуванні хворих на СМД.

Під нашим спостереженням знаходилося 106 хворих на “суху” форму СМД (191 око). Середній вік пацієнтів був 64,2±2,1 років (від 43 до 82 років), чоловіки склали 36,79%, жінки – 63,21%. Пацієнтам основної I групи - 37 хворих (66 очей, 34,9%) (з них 29 – з двостороннім процесом; у 27,3% була встановлена початкова стадія СМД та у 72,7% - розвинена стадія захворювання) проведено модифіковане “реваскуляризуюче” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входив Tutoplast® “Fascia temporalis”, за запропонованою нами методикою на фоні курсу медикаментозної терапії. Пацієнти II групи зіставлення - 34 хворих (62 ока, 32,1%) (з них – з двостороннім процесом) були прооперовані за методикою “реваскуляризації хоріоїдеї” теноновим клаптем (Смєловський А.С., ) на фоні курсу медикаментозної терапії. Пацієнти III контрольної групи (33,0%) – 35 хворих (63 ока) (з них – з двостороннім процесом) отримували тільки традиційний підтримуючий курс медикаментозної терапії. Оцінку ефективності терапії проводили за стабілізацією функціональних показників органа зору, динаміці гемодинамічних показників, ентоптичних феноменів, графічних тестів. Обов’язковим було спостереження пацієнтів безпосередньо після курсу лікування, через 1, 3, 6 та 12 місяців.

Розділ 3. Результати власних досліджень.

1. Експериментальна частина. Враховуючи результати гістологічного дослідження після проведення модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входив Tutoplast® “Fascia temporalis”, за запропонованою методикою було встановлено, що:

- введення Tutoplast® “Fascia temporalis” викликало асептичну реакцію в оточуючих тканинах, яка характеризувалась лімфоїдно-лейкоцитарною та макрофагальною інфільтрацією;

- в зоні введення біотрансплантату формувалась ніжно волокниста сполучна тканина з великою кількістю судин. До шостого місяця завершувався процес формування наново утвореної сполучної тканини в зоні введення комбінованого біотрансплантату, а численність фібробластів та нещодавно утворених судин в ній зменшувалась;

- інкапсуляції трансплантованих тканин або швидкого лізису протягом всього строку спостереження не відзначалося, що може свідчити про відсутність гістотоксичності біотрансплантату. Підсумком взаємодії комбінованого клаптя з оточуючими анатомічними структурами було їх щільне зрощення, що супроводжувалось васкуляризацією.

Електронно-мікроскопічне дослідження ультраструктури Tutoplast® "Fascia temporalis" довело, що біоматеріал являє собою оформлену волокнисту сполучну тканину із колагеновими волокнами, які мають циліндричну форму та фібрилярну структуру. Ультраструктурне вивчення зони введення комбіне-ваного біотрансплантату, до складу якого входив Tutoplast® "Fascia temporalis", після проведення модифікованого “реваскуляризуючого” втручання показало декілька ефектів в сполучній тканині заднього полюсу ока, основними з яких були:

- слабо виражене асептичне запалення з наявністю в тканині базофільних лейкоцитів та макрофагів;

- незначно виражена імунна відповідь на імплантацію з появою лімфоцитів та плазматичних клітин;

- найбільш чіткою була реакція васкуляризації дослідної ділянки, що є важливим моментом для “реваскуляризуючих” втручань. Колагеновий компонент біоматеріалу Tutoplast® "Fascia temporalis" був опорою клітинам, формував шляхи міграції клітин та виконував роль спрямованого “екзогенного каркасу” для проростання та фіксації наново утворених капілярів.

Електронно-мікроскопічне вивчення судин досліджуваної зони показало, що просвіт судин був устелений соковитими ендотеліальними клітинами, ультраструктура яких відповідала будові повноцінних ендотеліоцитів наново утворених кровоносних капілярів з наступними рисами: деконденсація хроматину, розвинута цитоплазма з рибосомами та мітохондріями, гіпертрофо-вана, з широкими профілями шерехата ендоплазматична сітьшЕПС). Значний розвиток шЕПС в ендотелії міг свідчити про активний синтез білкових речовин на "експорт", що характерно для циркуляційної фази нової системи мікро-циркуляції в стадії формування. Наявність в зоні дослідження мітохондрій як енергетичної структури та рибосом, що приймають участь в синтезі білків, необхідних для метаболізму клітини, могла свідчити про існування умов для нормального функціонування ендотеліальних клітин. Також були виявлені охоплюючі перицити, які мали піноцитозну активність та тонку базальну мембрану, що могло свідчити про достатній розвиток структурних елементів наново утворених судин. В отворі судин визначались еритроцити та лімфоцити, що могло свідчити про функціональну повноцінність судин. Враховуючи вищесказане, дані судини віднесені до структурно та функціонально повноцінних наново утворених судин капілярного типу з наявністю ознак, що свідчать про інтенсивну синтетичну активність.

2. Клінічна частина. Аналіз клінічного спостереження показав, що до початку лікування в значеннях клініко-функціональних та гемодинамічних показників у пацієнтів з СМД в досліджуваних групах статистичної різниці не відзначалось. При обстеженні хворих в динаміці встановлено позитивний вплив проведеного лікування на клініко-функціональні показники у пацієнтів I групи. Так, через три місяці після лікування тільки у хворих основної групи спостерігалось достовірне (за критерієм Мак Немара) збільшення гостроти зору (для початкової стадії СМД ч2=22,6; р=0,00015; для розвиненої - ч2=91,9; р=0,000). Показник гостроти зору в початковій стадії захворювання в цей період спостереження був максимальним та складав 0,9170,048, в розвиненій стадії - 0,356±0,045. Впродовж дванадцяти місяців після лікування спостерігалось достовірне поліпшення цього показника: в початковій стадії у 77,8%±9,8%, в розвиненій у 47,9%±7,2% випадків (для початкової стадії ч2=40,4; р=0,000001; для розвиненої - ч2=91,4; р=0,000). Гострота зору в початковій стадії у пацієнтів I групи до лікування складала 0,744±0,048, а через рік - 0,844±0,053, в розвиненій стадії - 0,238±0,038, а після проведеного лікування - 0,279±0,040.

Після проведеного лікування на перший та третій місяці спостереження результати дослідження сумарних меж поля зору за вісьмома меридіанами достовірних відмінностей по групам не мали, але на строк шість та дванадцять місяців цей показник мав достовірну різницю (в початковій стадії: рI-II=0,007, рI-III=0,0025, в розвиненій: рI-II=0,004, рI-III=0,00003). Впродовж дванадцяти місяців після проведеного лікування поле зору у пацієнтів I групи у початковій стадії розширилося з 350,44є±14,56є до 468,06є±17,02є (р<0,05), а у розвиненій з 253,90є±11,56є до 350,63є±12,95є (р<0,05).

Порівняльний аналіз динаміки розміру та інтенсивності скотом після проведення модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входив Tutoplast® “Fascia temporalis”, на фоні курсу медикаментозної терапії, свідчив про значну позитивну динаміку в I групі пацієнтів як за кількістю випадків (сумарна кількість абсолютних та відносних скотом достовірно зменшилась в розвиненій стадії на 20,8%±5,9% та в початковій - на 16,7%±8,8%), так і за ступенем зменшення (середній розмір дефектів зменшився з 6,35є1,60є до 4,67є1,57є).

Проведене лікування сприяло значному поліпшенню феномена Ширера: швидкість пересування та кількість “літаючих тілець” збільшилась в усіх трьох групах, але суттєве та тривале збільшення числа корпускул спостерігалось тільки в I групі (pI-II,III<0,05) з 3,20,4 од. до 12,040,3 од. При дослідженні фено-мену Гайдінгера через місяць після проведеного лікування достовірних відмінностей між результатами у розподілі оцінок по групам пацієнтів не було (за критерієм Манна–Уітні рI-II=0,856, pI-III=0,924). На третій місяць дослідження проявлялася відмінність у розподілі оцінок у пацієнтів основної та контрольної групи (pI-III=0,022), а відмінностей між основною та групою зіставлення не було (рI-II=0,069). Через 6 місяців лікування різниця між групами була статистично значима: рI-II=0,014, pI-III=0,004. На дванадцятий місяць спостереження достовір-ні відмінності між результатами у розподілі оцінок зберігалися (рI-II=0,008).

Після проведення модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входив Tutoplast® “Fascia temporalis”, на фоні курсу медикаментозної терапії, час реадаптації макулярної зони значимо зменшився тільки в групі: з 68,2±2,1с до 56,9±1,5ср<0,05). Аналізуючи час відновлення гостроти зору після засвіту, можна відзначити, що мінімальним він був на третій місяць спостереження і складав 54,2±1,4с (в порівнянні з початковим рівнем, р<0,05).

Аналіз результатів реоофтальмограм до лікування демонстрував достовірне зниження значення реографічного коефіцієнта (RQ) та хвилинного об’єму кровотоку (ХОК) в усіх досліджуваних групах в порівняні з нормальними віковими показникамир<0,05). В результаті лікування ці показники, в порівнянні з початковими змінювались в усіх групах, але з третього місяця показники між групами достовірно відрізнялись (pI-II,III<0,05). Впродовж дванадцяти місяців у пацієнтів основної групи реографічний коефіцієнт достовірно змінювався з 1,43±0,03‰ до 1,74±0,04‰р<0,05), ХОК з 728,6±3,6ммі/хв до 898,7±3,6ммі/хв (р<0,05). Стабілізація RQ та ХОК впродовж віддаленого періоду спостереження свідчила про збереження достатнього кровообігу на рівні, значно більшому, ніж початковий.

Доплерографічне дослідження до лікування дозволило визначити помірне зниження потоку в задніх коротких циліарних артеріях (ЗКЦА) у пацієнтів усіх досліджуваних груп в порівнянні з нормальними віковими показниками (р<0,05). Aналіз доплеровського спектру кровотоку в судинах у хворих показав зплощення систолічного піку, реверсивні потоки, появу додаткового піка в систолу та зменшення діастолічного компоненту. Після проведеного лікування у пацієнтів основної групи спостерігалось достовірне підвищення максимальної систолічної швидкості кровотоку в ЗКЦА з 12,57±0,14 см/с до 15,14±0,16 см/с (р<0,05) та мінімальної діастолічної швидкості з 2,94±0,15 см/с до 4,97±0,17 см/ср<0,05), індекс резистентності (Ri) достовірно знижувався з 0,766±0,011 до 0,670±0,014р<0,05). Збільшення показників максимальної і мінімальної швидкостей кровотоку в ЗКЦА та зниження вазорезистентності можна вважати як поліпшення кровопостачання в задньому полюсі ока після проведеного лікування. Після застосування запропонованого лікування у пацієнтів основної групи значно покращився діастолічний компонент, що пояснюється зниженням периферичного судинного опору.

За динамікою доплерографічного індексу резистентності було розрахо-вано теоретичне число наново утворених судин. Максимальне теоретичне значення було на третій місяць, в порівнянні з початковим рівнем їх кількість збільшилась у 1,8 рази. Незважаючи на те, що до шостого місяця спостерігалося зменшення числа судин, їх кількість була більше, ніж до лікування у 1,4 рази. Протягом усього строку процес запустіння проходив повільно, але кількість наново утворених судин була більше за початкове значення у 1,3 рази. На підставі змін індексу резистентності в ході лікування, розроблені гемодинамічні показання до проведення модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”: у випадку перевищення нормального показника приблизно на 15%, тобто якщо у пацієнта при доплерографічному дослідженні значення показника Ri визначається більше, ніж 0,711.

В цілому, після проведеного лікування достовірне покращення функціональних та гемодинамічних показників відзначалось у пацієнтів основної групи. У віддаленому періоді, незважаючи на незначне зниження досліджуваних показників в I групі, вони залишались вище початкових та значно вище, ніж у II та III групах. Таким чином, модифіковане “реваскуляри-зуюче” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”, за запропонованою нами методикою на фоні курсу медикаментозної терапії уповільнило прогресування захворювання завдяки поліпшенню гемодинамічних та стабілізації клініко-функціональних показників у пацієнтів протягом всього строку спостереження. Проведений аналіз показав, що запропоноване нами лікування призводить до достовірного підвищення зорових функцій в початковій стадії захворювання у 77,8%±9,8%, а в розвиненій - у 47,9%±7,2% пацієнтів. Стабільність отриманих функціональних результатів та висока ефективність комплексного лікування СМД дозволяє рекомендувати його до використання в лікуванні цієї патології.

ВИСНОВКИ

1. На cенільну макулярну дегенерацію страждає від 20% до 40% населення у віці 50 років та старше. Одним із провідних патогенетичних механізмів розвитку сенільної макулярної дегенерації є порушення мікроциркуляції та трофічних процесів у судинній оболонці та сітківці, отже пошук патогенетично обґрунтованих методів “реваскуляризуючих” втручань, спрямованих на нормалізацію параметрів кровообігу, є актуальним завданням.

2. Розроблено модифіковане “реваскуляризуюче” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® "Fascia temporalis" зі структурою, що сприяє спрямованому росту сполучної тканини в ході процесів репаративної регенерації, має тривалий строк біодеструкції та створює умови для проростання наново утворених повноцінних судин.

3. Результати гістоморфологічного дослідження тканин очей в експерименті показали, що застосування комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® "Fascia temporalis", приводить до формування в зоні втручання ніжно волокнистої сполучної тканини з виникненням структурно та функціонально повноцінних судин капілярного типу на чотирнадцяту добу. Біоінтеграція комбінованого клаптя проходила на фоні сприятливої макрофагальної реакції, а репаративний процес в досліджуваних тканинах проходив за типом асептичного запалення зі стимуляцією васкуло– та фібрилогенеза.

4. Запропоноване модифіковане “реваскуляризуюче” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить біоматеріал Tutoplast® "Fascia temporalis", на фоні курсу консервативної терапії у пацієнтів на “суху” форму сенільної макулярної дегенерації сприяє достовірному підвищенню показника візометрії в початковій стадії захворювання з 0,744±0,048 до 0,844±0,053, в розвиненій стадії з 0,238±0,038 до 0,279±0,040; розширенню поля зору у пацієнтів в початковій стадії захворювання з 350,44є±14,56є до 468,06є±17,02є, в розвиненій: з 253,90є±11,56є до 350,63є±12,95є та покращенню функціональної активності макулярної зони.

5. Комплексне лікування пацієнтів на “суху” форму cенільної макулярної дегенерації, що складається із модифікованого “реваскуляризуючого” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, який містить біоматеріал Tutoplast® "Fascia temporalis" та медикаментозної терапії, сприяє поліпшенню гемодинамічних показників: збільшенню систолічної та діастолічної швидкості кровотоку в задніх коротких циліарних артеріях відповідно на 21% та 69%, поліпшенню доплерографічних показників індексу резистентності на 13% та індексу Стюарта на 30%; збільшенню реографічного коефіцієнта та хвилинного об’єму кровотоку в середньому на 22%.

6. Розроблене модифіковане “реваскуляризуюче” втручання із застосуванням комбінованого біотрансплантату, до складу якого входить Tutoplast® “Fascia temporalis”, в комплексі з медикаментозною терапією у хворих на “суху” форму сенільної макулярної дегенерації дозволяє досягти підвищення зорових функцій протягом дванадцяти місяців у 78% пацієнтів з початковою стадією та у 48% пацієнтів з розвиненою стадією захворювання.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ за темою ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бездітко П.А., Панченко М.В, Пахомова А.В., Алещенко І.Є., Самошина Н.В. Можливості застосування біотрансплантату Tutoplast® Fascia temporalis у хірургічному лікуванні хворих з “сухою” формою сенільної макулярної дегенерації // Актуальные проблемы медицины и биологии. - 2004.- № 1. - С. 365-368.

Здобувачем проведене клінічне обстеження пацієнтів, обробка та інтерпретація отриманих результатів.

2. Панченко Н.В., Бездітко П.А., Дурас І.Г., Савельєва А.Ю., Пахомова А.В., Федорченко М.А. Застосування “Окубракса” для профілактики запальної реакції після реваскуляризуючих операції у хворих на сенільну макулярну дегенерацію // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2004. – № 3. - С. 85-87.

Автором проведений аналіз клінічного спостереження хворих на cенільну макулярну дегенерацію, інтерпретація отриманих результатів.

3. Пахомова А.В. Электронно  микроскопическое исследование тканей заднего полюса глаза после селективной реваскуляризации хориоидеи с имплантацией Tutoplast® Fascia temporalis в эксперименте // Медицина сьогодні і завтра. - 2005. - № 4 - С. 21-25.

4. Бездетко П.А., Панченко Н.В., Пахомова А.В., Лукашова О.П. Ультраструктурные особенности микрососудов, сформированных после проведения селективной реваскуляризации хориоидеи с имплантацией Tutoplast® Fascia temporalis в эксперименте // Офтальмол. журн. - 2005. - № 6. - С. 54-58.

Автором проведене електронно-мікроскопічне дослідження наново утворених судин у зоні втручання.

5. Бездетко П.А., Панченко Н.В, Пахомова А.В. Динамика морфологических изменений в зоне имплантации биоматериала Tutoplast® “Fascia temporalis” // Актуальні питання медичної науки та практики: зб. наук. пр. - Запоріжжя, 2006. – Вип. 69. – Кн. 2. - С. 140-145.

Автором проведене морфологічне дослідження зони втручання в різні строки експерименту.

6. Пахомова А.В. Клинико  функциональные результаты комплексного лечения “сухой” формы сенильной макулярной дегенерации // Український морфологічний альманах. – 2006. – Т. 4. - №4. – С. 59-62.

7. Бездітко П.А., Пахомова А.В. Вплив комплексного лікування на стан центрального зору у хворих на сенільну макулярну дегенерацію // Клінічна фармація - 2007. – Т. 11. - № 1 – С. 34-36.

Автором проведено обстеження хворих, статистично оброблено результати досліджень.

8. Пат. №74711 Україна, МПК А61В 17/00, А61 F 9/007. Спосіб реваскуляризації хоріоїдеї ока // Бездітко П.А., Панченко М.В, Пахомова А.В. Харківський державний медичний університет - № ; Заявл. 27.04.04; Опубл. 16.01.2006. - Бюл. №1. – С. 3.18.

Автором проведено обстеження пацієнтів, аналіз отриманих результатів та оформлення документації.

9. Бездетко П.А., Панченко Н.В, Пахомова А.В “Реваскуляризирующие” вмешательства в лечении возрастной макулярной дегенерации // Офтальмол. журн. - 2005. - № 2.- С. 56- 62.

Автором проведено пошук та аналіз літературних джерел, присвячений хірургічному лікуванню сенільної макулярної дегенерації. У подробиці розглянуто методики “реваскуляризуючих” втручань, патогенетичні механізми застосування біотрансплантатів.

10. Бездетко П.А., Панченко Н.В, Зубарев С.Ф., Савельева А.Ю., Дурас И.Г., Пахомова А.В., Ломанова Н.А. Динамика электрофизиологических показателей у больных с инволюционной макулодистрофией после реваскуляризирующих вмешательств // Тези II Міжнар. наук. конф. офтальмо-логів Причорномор’я. – Одеса, 2004. – С. 91-92.

11. Бездетко П.А., Панченко Н.В, Пахомова А.В. Перспективы повышения эффективности лечения больных с сенильной макулярной дегенерацией путем регенеративно–хирургического подхода // Матеріали III конф. Харківської обл. клін. лікарні “Роль сучасних методів діагностики в лікуванні та реабілітації хворих”. - Харків, 2004. – С. 17-18.

12. Бездетко П.А., Панченко Н.В, Пахомова А.В. Особенности ведения послеоперационного периода при селективной реваскуляризации хориоидеи с имплантацией Tutoplast® Fascia temporalis // Тези доп. наук. – практ. конф. з міжнародною участю “Синдром “червоного ока” в офтальмології”. – Харків, 2005. - С. 15–17.

13. Бездетко П.А., Панченко Н.В, Пахомова А.В., Алещенко И.Е., Самошина Н.В. Перспективы использования биоимплантатов Tutoplast® в хирургическом лечении сенильной макулярной дегенерации // Матеріали наук. – практ. конф. “Регенеративна медицина і трансплантація тканин в офтальмо-логії”. – Москва, 2005. - С. 85–87.

14. Пахомова А.В, Бездетко П.А., Панченко Н.В. Экспериментальные аспекты селективной реваскуляризации хориоидеи с имплантацией Tutoplast® Fascia temporalis // Тези ХIV Міжднар. наукового симпозіуму “Одеса–Генуя” “Дистрофічні захворювання органа зору”. – Одеса, 2005. - С. 96-97.

15. Бездетко П.А., Панченко Н.В, Пахомова А.В. Влияние селективной ре-васкуляризации хориоидеи на показатели энтоптических феноменов // Тези 4-го Симпозіуму з офтальмохірургії в Україні “Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока” з практичним семінаром “Жива хірургія” за участю міжнародних спеціалістів. - Київ, 2005. - С. 87-88.

16. Бездітко П.А., Панченко М.В., Пахомова А.В. Ефективність “селективної реваскуляризації” хоріоїдеї в лікуванні сенільної макулярної дегенерації // Тези доп. IV конф. Харківської обласної клінічної лікарні “Проблеми регіональної медицини”. - Харків, 2005.- С. 56- 58.

17. Бездетко П.А., Панченко Н.В., Пахомова А.В. Результаты гистоморфологического исследования тканей заднего полюса глаза после проведения “селективной реваскуляризации” хориоидеи с имплантацией Tutoplast® “Fascia temporalis” // Тези доп. IV конф. Харківської обласної клінічної лікарні “Проблеми регіональної медицини”. - Харків, 2005. - С. 16-18.

18. Бездетко П.А., Пахомова А.В. Критерии выбора биоматериала для хирургического лечения сенильной макулярной дегенерации // Тези доп. IV конф. Харківської обласної клінічної лікарні “Проблеми регіональної медицини”. - Харків, 2005. - С. 18-20.

19. Бездетко П.А., Панченко Н.В., Пахомова А.В. Функциональные результаты применения Окювайт Лютеина в комплексном лечении больных с центральной дегенерацией сетчатки // Тези доп. наук. - практ. конф. “Фармако-терапія в офтальмопедіатрії”. - Харків, 2006. - С. 46-50.

20. Пахомова А.В. Преимущества применения селективной “реваскуляри-зации” хориоидеи с имплантацией Tutoplast® “Fascia temporalis” // Тези доп. наук. - практ. конф. молодих науковців офтальмологів “Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору”. - Харків, 2006. - С. 91-93.

21. Пахомова А.В. Особенности применения биоимплантата Tutoplast® “Fascia temporalis” в “реваскуляризирующих” вмешательствах // Матеріали ХI з’їзду офтальмологів України. - Одеса, 2006. - С. 90-91.

22. Бездітко П.А., Пахомова А.В. Сучасні підходи в лікуванні сенільних макулярних дегенерацій // Тези доп. ХІ Конгресу Світової федерації українських лікарських товариств. - Полтава-Київ-Чикаго, 2006. - С. 440.

23. Бездетко П.А., Дурас И.Г., Пахомова А.В., Крамаренко И.А. Влияние “селективной реваскуляризации” хориоидеи на гемодинамические показатели // Матеріали V ювілейної конф., присвяченої 110-річчю Харківської обласної клінічної лікарні. - Харків, 2006. - С. 9-10.

24. Пахомова А.В. Оценка эффективности “селективной реваскуляризации” хориоидеи в комплексном лечении сенильной макулярной дегенерации // Матеріали