АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

„ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ імені АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА”

ПОЛЕНОВА НАТАЛІЯ СЕРГІЇВНА

УДК: 616.127-005.8+616.12-004.6]:612.172:

616.126.42:616.12-008.46

ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ АПАРАТУ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ У ХВОРИХ

З ПОСТІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ

14.01.11 – Кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному науковому центрі „Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України

Науковий керівник

доктор медичних наук

Несукай Олена Геннадіївна,

Національний науковий центр „Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, провідний науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Жарінов Олег Йосипович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
МОЗ України, професор кафедри кардіології та функціональної діагностики

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Бабій Ліана Миколаївна,

Національний науковий центр „Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, провідний науковий співробітник відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування

Захист відбудеться 27.11.2007 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі „Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)

Автореферат розісланий 26.10.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С.І.Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія апарату мітрального клапану (МК) є однією з актуальних проблем сучасної кардіології через її досить велику розповсюдженість, а виникнення мітральної регургітації (МР) у хворих, що перенесли інфаркт міокарда (ІМ), часто вимагає застосування інвазивних методів діагностики та лікування, негативно впливає на прогноз (Книшов Г.В., 2007; Messika-Zeitoun D. et al., 2007).

Зміни МК і різного ступеня МР при атеросклерозі коронарних артерій зустрічаються у 30% пацієнтів (Марєєв В.Ю., 2003). Після неускладненого інфаркту міокарда МР спостерігається в 58,6% випадків, у більшості хворих – легкого ступеня важкості (Golia G. et al., 2001). Виражена МР виникає у 13,6% хворих і асоціюється з віком хворих, зниженням регіональної скоротливості лівого шлуночка (ЛШ), прогресуванням коронарного атеросклерозу і зустрічається частіше у хворих, що перенесли ІМ (Giga V. et al., 2005).

Відомо, що основними причинами МР при ішемічній хворобі серця (ІХС) є структурні зміни власне МК або підклапанного апарату, саме: ущільнення і зменшення площі стулок, розтягнення фіброзного кільця, фиброз/кальциноз мітрального кільця, укорочення хорд в результаті склерозу, ішемічна дисфункція папілярних м'язів, розвиток атеросклеротичного і постінфарктного кардіосклерозу, а також атеросклерозу, що викликає краєву ретракцію стулок МК, збільшення об'єму і індексу сферичності порожнини ЛШ (Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.Ч., 2000).
У випадках, коли у пацієнтів після перенесеного ІМ стулки МК залишаються інтактними, МР виникає внаслідок порушення скоротливості папілярних м'язів при ішемії, дилятації ЛШ, зміни форми і товщини його стінок в результаті ремоделювання (Zoghbi W.A., Enriquez-Sarano M., 2003; Bursi F. et al., 2005).

Довготривала МР сприяє прогресуванню порушень внутрішньосерцевої і системної гемодинаміки з розвитком застійної серцевої недостатності (СН), що веде до зниження якості і тривалості життя пацієнтів (Perloff J.K. et al., 2000; Коваленко В.М., Несукай О.Г., 2001). Питання своєчасної діагностики МР, оцінки її ступеня у хворих з постінфарктним кардіосклерозом при різній локалізації ураження, взаємозв'язку структурно-функціональних змін апарату МК і МР, вплив різного ступеня МР на геометрію скорочення лівих відділів серця, розвиток СН і прогноз у хворих з постінфарктним кардіосклерозом вивчені недостатньо (Yiu S.F. et al., 2000; Salukhe T.V., 2005). Представлена тема дисертації присвячена вивченню цих питань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України “Особливості формування серцевої недостатності при дисфункції мітрального клапана у хворих ішемічною хворобою серця і ревматизмом” (№ державної реєстрації 0103U001551), де автор була співвиконавцем.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи було встановити взаємозв’язок морфо-функціонального стану апарату мітрального клапану і мітральної регургітації, а також їх значення у структурно-функціональній перебудові лівого передсердя та ремоделюванні лівого шлуночка, змінах внутрішньосерцевої гемодинаміки і формуванні серцевої недостатності у хворих з постінфарктним кардіосклерозом.

Відповідно до мети поставлені наступні задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження – постінфарктний кардіосклероз.

Предмет дослідження – ехокардіографічні особливості структури і функції апарату МК, вплив МР і процесів ремоделювання ЛШ на внутрішньосерцеву гемодинаміку у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом.

Методи дослідження – клініко-лабораторне обстеження пацієнтів, електрокардіографія (ЕКГ), тест з шестихвилинною ходьбою, велоергометрія (ВЕМ), трансторокальне ЕхоКГ дослідження (одномірний, двомірний режим, імпульснохвильова, постійнохвильова доплерографія, кольорове доплерівське картування), статистичні і математичні методи обробки наукових даних.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного ЕхоКГ дослідження із застосуванням доплерографії вивчені особливості структурно-функціонального стану апарату МК у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, визначена частота виникнення різного ступеня МР при передній та задній локалізації рубцевих змін ЛШ.

Вперше у хворих з постінфарктним кардіосклерозом була вивчена структурно-функціональна перебудова ЛП і оцінена його скоротлива, кондуїтна та резервуарна функція при різному ступені МР. Визначено значення МР у розвитку порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки й оцінена її роль у розвитку СН у хворих з постінфарктним кардіосклерозом. Вивчені процеси ремоделювання ЛШ, ступінь важкості порушень систолічної і діастолічної функції ЛШ та зміни геометрії лівих відділів серця у хворих з постінфарктним кардіосклерозом при різному ступені МР. Встановлений кореляційний зв’язок між МР та структурно-функціональним станом лівих відділів серця. Визначені ЕхоКГ показники для оцінки скоротливої функції міокарда ЛШ. Встановлено вплив МР на прогноз та розвиток ускладнень у хворих з постінфарктним кардіосклерозом.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлення структурних змін апарату МК і ступеня важкості МР у хворих з постінфарктним кардіосклерозом при комплексному ЕхоКГ дослідженні є додатковим фактором ремоделювання ЛШ. Вивчення асоціації МР з ремоделюванням лівих відділів серця у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, вплив на стан внутрішньосерцевої геодинаміки сприятиме прогнозуванню і виявленню СН на ранньому етапі її розвитку. Встановлений вплив МР важкого ступеня на погіршення прогнозу та функціональний стан пацієнтів обумовлює необхідність проведення повторного ЕхоКГ дослідження пацієнтам, що перенесли ІМ, кожні 6 місяців – при І-ІІ ст. МР,
1 раз на рік – при ІІІ-ІV ст. МР із визначенням чутливих показників оцінки скоротливої функції ЛШ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертаційної роботи були упроваджені в лікувально-діагностичний процес відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування, відділення фармакотерапії та функціональної діагностики, поліклінічного відділення Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України (м. Київ), а також в педагогічний процес кафедр терапії та клінічної ревматології та кардіології і функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ).

Особистий внесок здобувача. Представлена дисертація є самостійним дослідженням, основна частина якої виконана персонально автором. Особисто автором проводився інформаційний пошук та аналіз наукової літератури за тематикою дисертації для обґрунтування актуальності дослідження, визначена мета та завдання дисертаційної роботи. Автор самостійно проводила клініко-функціональні дослідження, які включали аналіз клінічного перебігу і анамнезу захворювання, загальноклінічне обстеження хворих, реєстрацію ЕКГ, проведення тесту з 6-хвилинною ходьбою, велоергометричної проби. З безпосередньою участю дисертанта проводилася ЕхоКГ з доплерівським дослідженням внутрішньосерцевої гемодинаміки на початку та на етапах обстеження хворих. Самостійно здобувачем була створена комп’ютерна база даних, сформовані групи хворих, відповідно до поставлених задач дисертації, проведена математична обробка результатів, підготовлені наукові дані до публікації, написані та оформлені розділи дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на розширеному засіданні Апробаційної ради Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка
М.Д. Стражеска” АМН України за участю співробітників відділів некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, інфаркту міокарда та відновлювального лікування, відділення фармакотерапії та функціональної діагностики Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска”
АМН України (протокол № від 12 грудня 2006 р.).

Основні положення і результати дисертації обговорювались на наукових підсумкових сесіях Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України, присвячених пям`яті академіка
М.Д. Стражеска (Київ, 2006, 2007), представлені у вигляді доповідей та в матеріалах друкованих робіт на пленумі правління асоціації кардіологів України „Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (Київ, 2005), пленумі правління асоціації ревматологів України „Ревматичні хвороби з системними проявами: проблемні напрямки клініки, діагностики та вибір раціональної фармакотерапії” (Київ, 2006), науково-практичних конференціях: „Первинна і вторинна профілактика ІХС” (Київ, 2006), „Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань”
(Київ, 2006), VІІІ Національному конгресі кардіологів України „Атеросклероз – від факторів ризику до серцево-судинних катастроф” (Київ, 2007).

Публікації. Матеріали дисертації представлені в 10 публікаціях, в тому числі у 5 статтях в професійних наукових виданнях, затверджених ВАК України, 5 робіт в матеріалах вітчизняних наукових з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертації викладена на 157 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури,
5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Ілюстрована 23 малюнками і 30 таблицями. Список літератури містить 165 джерел, з них 95 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Характеристика хворих і методів дослідження. Обстежено 120 хворих з постінфарктним кардіосклерозом, з них 90 (75%) чоловіків, 30 (25%) жінок, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділеннях інфаркту міокарда та відновлювального лікування і некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології інституту кардіології АМН України імені акад. М.Д. Стражеска. Набір пацієнтів здійснювався не раніше 3 місяців після гострого інфаркту міокарду. Середній вік хворих склав (60,5±0,7) років. У 94 (78,3 %) хворих був діагностований великовогнищевий кардіосклероз, серед них передньої локалізації був виявлений у 47 (55,2%), задньої локалізації – у 47 (44,8%) хворих. 26 (21,7%) хворих – перенесли дрібновогнищевий передній ІМ. Всі пацієнти мали гіпертонічну хворобу ІI-IIІ ст., тривалість якої в середньому складала (10,8±3,1) років, СН I-IV ФК (NYHA).

Пацієнти отримували базисну терапію: бета-блокатори, інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту, ацетилсаліцилову кислоту, статини, нітрати.

У дослідження не включали хворих з повторним ІМ, постійною формою фібриляції передсердь (ФП), хронічною ревматичною хворобою серця, вродженими і набутими вадами серця, хронічними неспецифічними обструктивними захворюваннями легенів, декомпенсованими супутніми захворюваннями.

Загальноклінічне обстеження хворих складалося з опитування, вивчення анамнезу, огляду, оцінки клінічного стану та визначення функціонального класу (ФК) СН, проведення лабораторних аналізів крові, реєстрації ЕКГ.

Всім хворим проводили трансторакальну ЕхоКГ на апараті „Sonoline-Omnia” (Siemens, Німеччина) датчиком 2,5 МГц в одномірному, двомірному режимах, режимі постійнохвильової, імпульснохвильової доплерографії і кольорового доплерівського картування. Використовували загальноприйняту методику сканування за рекомендаціями Американської Асоціації Ехокардіографії (2003).

Структуру апарату МК оцінювали, визначаючи довжину, товщину, ехогенність стулок, розміри та ехогенність кільця МК.

Залежно від величини і локалізації рубцевих змін всі пацієнти були розподілені на 3 групи: 1-у групу склали 47 пацієнтів, що перенесли передній Q-ІМ, 2-у – 47 пацієнтів, які перенесли задній Q-ІМ, 3-у – 26 пацієнта, що перенесли передній не-Q-ІМ. За даними ЕхоКГ дослідження кожна група була розподілена на дві підгрупи: відповідно в А підгрупу увійшли пацієнти без структурних змін МК, в Б підгрупу – із структурними змінами МК.

Ступінь тяжкості МР визначали в режимі кольорового доплерівського картування з використанням 4-ступеневої шкали за площею потоку МР (Фейгенбаум Х., 1999). Залежно від ступеня тяжкості МР всі пацієнти були розподілені на 4 групи: І-у групу склали 35 (29,2%) пацієнтів з 0-І ступенем (функціональною і легкою) МР, ІІ-у – 52 (43,3%) пацієнти з ІІ ступенем (помірно вираженою) МР, ІІІ-у – 23 (19,2%) пацієнти з ІІІ ступенем (вираженою) МР, ІV-у – 10 (8,3%) пацієнтів з ІV ступенем (важкою) МР.

Для оцінки структурно-функціональної перебудови ЛШ в М-режимі вимірювали: товщину задньої стінки і міжшлуночкової перетинки ЛШ в діастолу (ТЗС д і ТМШП д), кінцево-діастолічний (КДР) і кінцево-систолічний розмір (КСР) ЛШ. У 2D-режимі вимірювали діаметр ЛП, діаметр мітрального кільця, площу ЛП в систолу та діастолу (S с ЛП, S д ЛП), обчислювали кінцево-діастолічний (КДО) і кінцево-систолічний (КСО) об'єми за формулою „площа-довжина”. Скоротливу функцію ЛШ оцінювали біплановим методом дисків за Сімпсоном. Про систолічну функцію ЛШ судили також за допомогою індексу КСТ/КСО, де КСТ – кінцево-систолічний тиск.

Виміряні показники співвідносили до площі поверхні тіла і одержували індексовані показники (ІКДР, ІКСР, ІКДО, ІКСО) ЛШ.

За формулами розраховували відносну товщину стінки (ВТС), масу міокарду (ММ), індекс маси міокарду (ІММ) ЛШ, індекс сферичності ЛШ в систолу і діастолу (ІС с, ІС д). Глобальну (систолічну і діастолічну) функцію ЛШ оцінювали за індексом функціонування міокарда (ІФМ).

Стан діастолічної функції ЛШ оцінювали за допомогою імпульсної доплерографії трансмітрального діастолічного потоку.

Для оцінки резервуарної та систолічної функції ЛП за формулами визначали КДО, КСО і ФВ ЛП, систолічний індекс спорожнення ЛП (СІС ЛП). Для оцінки кондуїтної функції розраховували параметри пасивного спорожнення ЛП: кондуїтний об'єм (КО ЛП) і внесок кондуїтного об'єму (ВКО ЛП).

Для оцінки функціонального стану хворих і визначення толерантності до фізичного навантаження використовували пробу з 6-хвилинною дистанційною ходьбою або ВЕМ за протоколом R. Bruce.

Для оцінки впливу МР на прогноз у хворих оцінювали частоту розвитку кінцевих точок (КТ) – розвиток ФП і частота госпіталізації з приводу СН через 3, 6 і 12 місяців після початкового обстеження, а також оцінювали кумулятивну кількість (КК) хворих, яка не досягла КТ, протягом періоду спостереження за методом Каплана-Мейєра.

Групу порівняння склали 50 хворих з ІХС без перенесеного ІМ в анамнезі, співставні за віком і статтю з дослідженими хворими.

Математична обробка матеріалу проведена за допомогою програмного забезпечення Exсel XP (Місrosoft Office, USA) і статистичної програми Statistica for Windows v. 6.0 (Statsoft, USA). Статистичний аналіз одержаних даних проводили за допомогою парного t-тесту, а порівняння параметрів в клінічних групах – непарним t-тестом. Категорійні показники були представлені як частоти спостережень. Для оцінки достовірності відмінностей в групах дослідження використовували тест Ст'юдента, при р<0,05 відмінності вважали достовірними. Взаємозв`язок між перемінними визначали за допомогою параметричного кореляційного аналізу. Актуарний аналіз виживання досліджували методом Каплана-Мейєра за допомогою програми SPSS 10,0.

Результати дослідження. За даними трансторакальної ЕхоКГ структурні зміни апарату МК виявлено у 66 (55%) хворих з постінфарктним кардіосклерозом. Серед них ущільнення стулок МК спостерігалося у 55 (45,8%) хворих, фіброз мітрального кільця у 34 (28,3%) хворих, кальциноз мітрального кільця у 2 (1,7%) пацієнтів, а збільшення діаметру мітрального кільця – у 23 (19,2%) хворих.

У хворих із структурними змінами МК у 50% пацієнтів була виявлена ІІ ст. МР, а сумарна частота розвитку вираженої та важкої МР (III+IV ст.) була достовірно вищою в порівнянні з пацієнтами без структурних змін апарату МК (37 проти 17%, р<0,05).

При аналізі змін апарату МК при різному ступені МР, виявлено, що збільшення ступеня МР асоціювалося з більшою частотою виявлення структурних змін МК. Так у більшості хворих І-ї групи МК був анатомічно не змінений (60,9%). У хворих ІІ-ї групи достовірно частіше спостерігалося ущільнення (41,5%) та фіброз (32,7%) мітрального кільця, порівняно з хворими І-ї групи (21,7 та 17,4% відповідно, р<0,05). У хворих ІІІ-ї групи значно зростала частота виявлення ущільнення стулок МК (73,8%) та ущільнення мітрального кільця (60,9%), у 47,4% хворих був достовірно збільшений діаметр мітрального кільця порівняно з хворими з ІІ ст. МР (34,6%, 41,5%, 19,2% відповідно, р<0,05). В IV-й групі виявлено у всіх хворих зміни МК: ущільнення стулок МК – 90%, ущільнення мітрального кільця – у 80%, фіброз стулок МК – у 50% обстежених пацієнтів. При кореляційному аналізі виявлений прямий зв’язок між площею потоку МР та діаметром мітрального кільця в систолу (r=0,54, р<0,01) та діастолу (r=0,59, р<0,01).

В групах пацієнтів із структурними змінами апарата МК визначалася більш значуща структурно-функціональна перебудова ЛШ в порівнянні з пацієнтами, що таких не мали (табл. 1).

Таблиця 1

Показники структурно-функціонального стану ЛШ у хворих, що перенесли

Q-ІМ передньої і задньої локалізації

Показник | Величина показника (М±m) в групах хворих

1А | 1Б | 2А | 2Б

n=20 | n=27 | n=21 | n=26

ВТС ЛШ, умов.од. | 0,37±0,01 | 0,34±0,01 | 0,36±0,01 | 0,33±0,01 **

ІММ, г/м2 | 128,8±6,3 | 153,5±6,7 * | 148,6±16,0 | 151,7±7,7 **

ІКДР, мм/м2 | 27,1±0,6 | 30,2±0,8 * | 29,0±1,3 | 30,2±0,9

ІКСР, мм/м2 | 18,9±0,6 | 22,4±0,8 * | 18,7±4,8 | 21,4±0,9

ІКДО, мл/м2 | 67,3±4,0 | 77,8±5,5 * | 68,4±4,0 | 78,9±5,1 **

ІКСО, мл | 27,9±3,2 | 36,8±4,8 * | 29,2±2,4 | 35,8±4,0 **

ФВ, % | 58,1±2,4 | 53,4±2,2 * | 59,1±2,4 | 56,9±2,5**

ІФМ, умов.од. | 0,59±0,03 | 0,66±0,02 * | 0,51±0,03 | 0,64±0,04 **

ІС с, умов.од. | 0,60±0,01 | 0,65±0,02 * | 0,64±0,02 | 0,70±0,02 **

ІС д, умов.од. | 0,61±0,01 | 0,65±0,02 * | 0,62±0,02 | 0,68±0,01 **

КСТ/КСО, умов.од. | 2,78±0,17 | 2,24±0,17 * | 2,83±0,26 | 2,25±0,22 **

Примітка: * – відмінності достовірні в порівнянні з такими в 1А групі; ** – в порівнянні з такими в 2А групі (р<0,05).

Так у хворих 1Б і 2Б груп відмічене достовірне збільшення розмірів та об’ємів ЛШ (в 1Б в середньому на 15,6 і 31,9%, а в 2Б групі – в середньому на 15,4 і 22,6% відповідно) в порівнянні з такими в 1А і 2А групах (р<0,05). Це супроводжується зниженням скоротливої та глобальної функції ЛШ, про що свідчило достовірне зниження ФВ (в середньому на 8,1 і 3,9% відповідно в 1Б та 2Б групах), КСТ/КСО (в середньому на 19,4 і 20,5% відповідно), збільшення величини ІФМ (в середньому на 11,9 і 8,9% відповідно) в 1Б та 2Б групах проти таких в 1А і 2А групах.

При цьому у всіх хворих зі змінами апарату МК відбувалась зміна геометрії скорочення в бік сферизації порожнини ЛШ як в систолу, так і діастолу, про що свідчило збільшення значення ІС с в середньому на 8,3 і 9,7% та ІС д в середньому на 6,6 і 9,4% відповідно в 1Б і 2Б групах в порівнянні з такими в 1А і 2А.

При аналізі структурно-функціональної перебудови ЛП в 1Б групі достовірно були більшими значення КДО і КСО ЛП (в середньому на 32,4% і 59,2% відповідно), а ФВ ЛП була нижча (в середньому на 8,4%), в порівнянні з такими в 1А групі, що говорить про зниження скоротливої здатності ЛП у хворих із структурними змінами МК (табл. 2).

Таблиця 2

Структурно-функціональні показники ЛП у хворих, що перенесли

Q-ІМ передньої і задньої локалізації

Показник | Величина показника (М±m) в групах хворих

1А | 1Б | 2А | 2Б

n=20 | n=27 | n=21 | n=26

Діаметр ЛП, мм | 34,3±1,8 | 40,6±0,8 * | 39,3±1,1 | 40,5±0,8

S с ЛП, см2 | 19,9±1,3 | 24,3±1,1 * | 20,4±1,0 | 24,2±1,02 **

КДО ЛП, мл | 58,6±4,8 | 77,6±5,6 * | 69,3±4,4 | 74,0±5,2*

КСО ЛП, мл | 28,7±2,7 | 45,7±4,7 * | 33,2±2,7 | 41,0±4,0 **

ФВ ЛП, % | 47,4±3,5 | 43,4±3,0 | 49,6±3,2 | 41,8±2,2 **

Діаметр МК, мм | 36,9±0,8 | 40,2±0,8 * | 38,5±0,7 | 40,7±1,0 **

СІС, умов.од. | 0,34±0,03 | 0,30±0,02* | 0,33±0,03 | 0,29±0,02*

КО, мл | 48,4±5,8 | 43,8±5,2 | 44,8±3,1 | 53,36±3,4*

ВКО, умов.од. | 0,66±0,03 | 0,56±0,05 | 0,49±0,05 | 0,64±0,03*

Примітка: * – відмінності достовірні в порівнянні з такими в 1А групі; ** – в порівнянні з такими в 2А групі (р<0,05).

У 1Б групі достовірно був нижчий СІС (в середньому на 8,8%), а ВКО був нижчий в середньому на 15,5%, чим в 1А групі, що говорить про об'ємне перевантаження ЛП (р<0,05).

В 2Б групі спостерігалося збільшення діаметру МК (в середньому на 5,7%) і
S c ЛП (в середньому на 18,9%) в порівнянні з такими в 2А групі. При цьому ФВ ЛП була достовірно нижча в 2Б групі (в середньому на 15,7%), проти такої в 2А групі, що указує на зниження скоротливої здатності ЛП. Індекси пасивного спорожнення ЛП (СІС, КО і ВКО), що говорять про об'ємне перевантаження порожнини, були достовірно нижчі в 2Б групі (СІС – в середньому на 12,1%), в порівнянні з такими в групі 2А (р<0,05).

При аналізі ступеня МР серед пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом достовірно частіше (70,8%) відмічалася МР ІІ-IV ст. в порівнянні з хворими ІХС без перенесеного ІМ, (15,8%, р<0,0001) (рис. 1). У групі пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом легка (0-І ст.) МР була виявлена у 29,2% пацієнтів, при цьому найчастіше виявлялась помірно виражена (ІІ ст.) МР – 43,3% – в порівнянні з вираженою (III ст.) і важкою (IV ст.) МР: 19,2%, р<0,001 і 8,3%, р<0,0001, відповідно. В групі порівняння більшість хворих (84,2%) мали І ст. МР і не мали III і
IV ст. МР.

Рис. 1. Розподіл пацієнтів з МР в групі дослідження та групі порівняння
(* – р<0,05).

При аналізі МР у хворих з різною локалізацією постінфарктного кардіосклерозу виявлено, що гемодинамічно незначуща МР достовірно частіше розвивалася в групі пацієнтів після перенесеного переднього ІМ – 37,4% в порівнянні з 17,6% пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом задньої локалізації, р<0,05 (рис. 2). Частота розвитку помірно вираженої МР (II ст.) була достовірно вищою в групі пацієнтів після перенесеного заднього ІМ – 55,3% в порівнянні з 32,6% пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом передньої локалізації, (р<0,05). Але достовірної різниці між частотою розвитку вираженої (ІІІ ст.) (р>0,05) і важкої (ІV ст.) (р>0,05) МР у хворих з постінфарктним кардіосклерозом передньої та задньої локалізації відмічено не було.

Рис. 2. Розподіл пацієнтів за ступенем МР в залежності від локалізації постінфарктного кардіосклерозу (* – р<0,05).

Проаналізовані показники систолічної та резервуарної функції ЛП в групах хворих з різним ступенем МР. Виявлено, що в І-й групі пацієнтів середні величини показників ЛП знаходилися в межах норми (табл. 3).

Таблиця 3

Показники структурно-функціональної перебудови ЛП у хворих

з постінфарктним кардіосклерозом з різним ступенем МР

Показник | Величина показника (М±m) в групах хворих

І -й

(n=35) | ІІ-й

(n=52) | ІІІ-й

(n=23) | ІV-й

(n=10)

Діаметр ЛП, мм | 36,1±0,7 | 38,4±0,9* | 41,4±0,6* | 46,1±1,8*

S с ЛП, см2 | 18,3±0,5 |

22,1±0,5* |

24,5±0,6* |

32,5±2,0*

КДО ЛП, мл | 52,9±2,7 | 67,4±2,2* |

74,5±4,2* |

142±10,7*

КСО ЛП, мл | 25,7±1,5 | 35,1±1,8* | 43,8±3,5* | 62,8±10,2*

ФВ ЛП, % | 50,5±2,1 |

47,6±1,6* |

44,9±2,2* |

39,9±2,1*

ІС с ЛП, умов.од. | 0,71±0,02 | 0,72±0,01 | 0,74±0,02* |

0,76±0,02*

ІС д ЛП, умов.од. | 0,68±0,02 | 0,70±0,02 |

0,73±0,01* |

0,75±0,02*

Діаметр МК, мм | 38,1±1,2 |

38,3±0,5 |

39,8±0,7* |

44,9±0,8*

СІС, умов.од. | 0,38±0,01 |

0,34±0,01* |

0,30±0,02* |

0,26±0,05

КО, мл | 51,9±3,0 |

49,4±3,6 |

47,4±3,26 |

40,6±4,0*

ВКО, умов.од. | 0,65±0,02 | 0,61±0,02 | 0,58±0,02 | 0,51±0,04*

Примітка: * – р<0,05, відмінності достовірні в порівнянні з такими попереднього ступеня тяжкості МР.

При збільшенні ступеня тяжкості МР достовірно зростали середні значення величини порожнини ЛП. Так у хворих ІІ-ї групи S с та діаметр ЛП були достовірно збільшеними (в середньому на 22,2% і 6% відповідно) в порівнянні з такими у хворих І-ї групи. У хворих ІІ-ї групи величини КДО ЛП і КСО ЛП були достовірно вищі (в середньому на 27,4 і 36,6% відповідно), а його скоротлива здатність (ФВ ЛП і СІО) була нижчою (в середньому на 6 і 10,5% відповідно) в порівнянні з такими в І-й групі пацієнтів. При цьому достовірної різниці величин КО і ВКО виявлено не було.

У хворих ІІІ-ї групи зміни ЛП були більш значущими: відмічено достовірне збільшення розміру діаметру і S с ЛП (в середньому на 7,8% і 7,2% відповідно), мітрального кільця (в середньому на 4%), в порівнянні з такими в ІІ-й групі. При цьому значно збільшувались значення КДО і КСО ЛП (в середньому на 10,5 і 24,8% відповідно, р<0,05), а величина ФВ і СІC ЛП були нижчими (в середньому на 8,4 і 11,8% відповідно, р<0,05), в порівнянні з такими в ІІ-й групі.

У хворих ІV-ї групи відмічено збільшення діаметру МК (в середньому
на 13,7%) і S с ЛП (в середньому на 37,1%) в порівнянні з такими у хворих ІІІ-ї групи зі збільшенням ІС с ЛП і ІС д ЛП і зі зниженням його скоротливої здатності (зменшення СІС в середньому на 13,3%), і кондуїтної функції (КО і ВКО – в середньому на 14,3 і 12,1% відповідно), в порівнянні з такими в ІІІ-й групі пацієнтів.

Згідно з результатами кореляційного аналізу встановлені достовірні зв`язки між S ЛП і наступними показниками: ФВ ЛШ (r=-0,23, р<0,05), ІФМ (r=0,28, р<0,05), КСТ/КСО (r=-0,46, р<0,01) та СІС (r=-0,43, р<0,01) і КО (r=-0,2, р<0,05), що свідчить про приховану СН у хворих на ранніх етапах формування МР. Між площею потоку МР та параметрами пасивного випорожнення ЛП встановлений достовірний кореляційний зв’язок з: СІС (r=-0,4, р<0,05), КО (r=-0,2, р<0,05), ВКО (r=-0,29, р<0,05).

При аналізі структурно-функціональних показників ЛШ при різному ступені МР достовірне збільшення величини ММ і ІММ ЛШ (в середньому на 24,4 и 28,1% відповідно) в ІV-й групі порівняно з такими в І-й групі (табл. 5). При цьому при збільшенні ступеня МР у хворих ІV-ї групи проти з І-ї групи спостерігалося достовірне збільшення величин КДР і КСР (в середньому на 20,4 та 26,4% відповідно, р<0,05), ІКДО та ІКСО (в середньому на 71,2% та 115,3% відповідно, р<0,01). ФВ ЛШ у хворих І-ї, ІІ-ї та ІІІ-ї груп знаходилася в межах нормальних величин, у хворих ІV-ї групи було її достовірне зниження до 47,1±4,1%. При цьому знижувалася величина ІФМ ЛШ і зростали його значення ІС с від (0,61±0,01) умов. од. в І-й групі до (0,76±0,03) умов. од. в ІV-й групі, так і ІС д від (0,61±0,01) умов. од. в І-й групі до (0,73±0,03) умов. од. в ІV-й групі. Встановлений достовірний прямий зв’язок між ФВ і ІФМ (r=0,48, р<0,01) та КСТ/КСО (r=0,4, р<0,01).

При проведенні кореляційного аналізу відмічено, що ступінь МР достовірно корелює з розмірами і об`ємами ЛШ, перебудовою геометрії скорочення та скоротливою здатністю ЛШ, про що свідчили достовірні кореляційні зв`язки між площею потоку МР та наступними показниками: ІММ (r=0,36, р<0,05), ІКДО (r=0,37, р<0,05), ІКСО(r=0,39, р<0,05), ІС с (r=0,4, р<0,05), ІС д (r=0,33, р<0,05), ФВ (r=-0,27, р<0,05). Також ступінь МР достовірно корелює з ІФМ ЛШ (r=0,202, р<0,05) та КСТ/КСО (r=-0,39, р<0,05).

Таблиця 5

Структурно-функціональні показники ЛШ при різному ступені важкості МР
у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

Показник | Величина показника (М±m) в групах хворих

І-й

(n=35) | ІІ-й

(n=52) | ІІІ-й

(n=23) | ІV-й

(n=10)

S потоку МР, см2 | 3,51±0,06 | 5,28±0,12* | 8,01±0,20* | 14,2±1,5*

ВТС ЛШ, умов.од. | 0,36±0,01 | 0,36±0,01 | 0,35±0,02* | 0,29±0,02*

ММ, г | 289,2±17,3 | 300,7±14,1* | 313,0±18,4* | 382,3±34,8*

ІММ, г/м2 | 137,2±6,2 | 149,9±5,8* | 153,7±7,6* | 190,6±10,5*

КДР, мм | 54,5±1,1 | 56,9±0,9* | 57,7±1,27* | 68,5±2,6*

КСР, мм | 38,3±1,4 | 40,1±1,0* | 41,4±1,4* | 52,0±2,7*

ІКДР, мм/м2 | 24,3±2,2 | 29,1±0,6* | 29,8±0,7* | 34,8±1,3*

ІКСР, мм/м2 | 19,3±0,7 | 20,8±0,6* | 20,7±0,7 | 26,4±1,4*

ІКДО, мл/м2 | 62,3±4,4 | 64,7±4,3* | 72,3±3,6* | 106,7±10,2*

ІКСО, мл/м2 | 27,4±2,3 | 28,0±2,6 | 30,2±2,5* | 59,0±9,6*

ФВ, % | 58,2±1,8 | 57,5±1,6 | 58,4±2,0 | 47,1±4,1*

ІФМ, умов.од. | 0,60±0,03 | 0,59±0,03 | 0,56±0,04* | 0,76±0,06*

ІС с, умов.од. | 0,61±0,01 | 0,65±0,01* | 0,68±0,01* | 0,76±0,03*

ІС д, умов.од. | 0,61±0,01 | 0,65±0,01* | 0,66±0,01* | 0,73±0,03*

КСТ/КСО, умов.од. | 3,00±0,23 | 2,67±0,14* | 2,33±0,18* | 1,34±0,18*

Примітка: * – р<0,05, відмінності достовірні в порівнянні з такими попереднього ступеня тяжкості МР.

Ознаки діастолічної дисфункції ЛШ відмічені у всіх пацієнтів, з них у 44,2% пацієнтів – за типом порушення релаксації, у 39% – за типом псевдонормального наповнення і у 16,8% – за рестриктивним типом наповнення ЛШ. При оцінці діастолічної функції у хворих з різним ступенем МР достовірно відрізнялися як швидкісні, так і часові показники наповнення, діастоли ЛШ. В І-й групі у більшості пацієнтів (84,0%) було порушення релаксації ЛШ, псевдонормальне наповнення мали 10,3% хворих. У хворих ІІ-ї групи порушення релаксації відмічено у 55,8%, псевдонормальне наповнення – у 32,7%. При збільшенні ступеня МР зростала частота рестриктивного наповнення ЛШ, яка була достовірно більшою у пацієнтів ІІІ-ї групи (48,2 проти 11,5% у хворих ІІ-ї групи, р<0,01) та порушення релаксації ЛШ відмічено у 21,7% (р<0,01) в порівнянні з ІІ-ю групою. У хворих ІV-ї групи більшість пацієнтів (70%) мали рестриктивнй тип наповнення ЛШ, решта 30% були з псевдонормальним наповненням ЛШ.

Виявлено, що у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом при збільшенні ступеня МР знижується толерантність до фізичного навантаження. Так, в І-й групі більшість пацієнтів (41,1%) виконали навантаження потужністю в 100 Вт
(в середньому – (83,6±2,7) Вт). В ІІ-й групі більшість пацієнтів (67,3%) виконала навантаження в 75 Вт (в середньому – (76,9±2,2) Вт). Серед пацієнтів ІІІ-ї групи більша частина хворих (47,8%) виконали навантаження 75 Вт (в середньому – (63,0±4,2) Вт). При цьому половина пацієнтів ІV-ї групи виконали навантаження потужністю всього 25 Вт (в середньому – (40,0±5,8) Вт). Ці дані показують, що пацієнти ІІІ-ї та ІV-ї груп мають найнижчий рівень толерантності до фізичного навантаження.

Через 3 місяці від початку спостереження сумарна кількість КТ в групах з різним ступенем МР достовірно не відрізнялась. Через 6 міс. спостереження частота госпіталізації з приводу СН в ІV-й групі пацієнтів була достовірно вищою в порівнянні з ІІІ-ю групою (30,0% проти 17,4%, р<0,05). Сумарна кількість КТ була достовірно більшою в порівнянні з пацієнтами з легкими ступенями МР як в ІІІ-й групі (21,7% проти 3,8% ІІ-ї групи, р<0,05), так і в ІV-й групі пацієнтів (60%, р<0,05). Через 12 міс. спостереження частота виникнення ФП в ІІІ-й і ІV-й групах була достовірно вищою (26,1 і 30% відповідно) в порівнянні з 5,8% в ІІ-й групі (р<0,05). Частота госпіталізації з приводу СН була достовірно вищою як в ІІІ-й групі (17,4%, р<0,05), так і серед пацієнтів ІV-ї групи (60,0%, р<0,05) в порівнянні з такими ІІ-ї групи. При цьому частота КТ в ІІІ-й групі спостерігалася більш ніж у третини пацієнтів (39,3%, р<0,01), а серед пацієнтів ІV-ї групи склала 90,0% (р<0,05).

При дослідженні КК в групах хворих з різним ступенем МР, які не досягли КТ, протягом 3 міс. спостереження достовірної різниці між групами дослідження виявлено не було (рис. 3).

Рис. 3. Графік КК пацієнтів, які не досягли КТ дослідження при різному ступені МР.

Через 6 міс. спостереження КК пацієнтів, що не досягли КТ дослідження, було достовірне вище в ІІІ-й ((0,61850,0431), р<0,0001) і ІV-й групах пацієнтів ((0,28740,0424), р<0,0001) в порівнянні з пацієнтами І-ї та ІІ-ї груп ((0,95730,0901) та (0,93640,0534) відповідно). Через 12 міс. спостереження в ІІ-й групі КК пацієнтів, що досягли КТ дослідження, було достовірно вищим в порівнянні з такими пацієнтами І-ї групи ((0,82660,0677) проти (0,87770,0830), р<0,01). КК пацієнтів, що не досягли КТ дослідження, в ІІІ-й та ІV-й групах пацієнтів було достовірно меншим ((0,3654±0,0321), р<0,0001 і (0,1874±0,0231), р<0,0001) в порівнянні з пацієнтами ІІ-ї групи, відповідно.

Таким чином, у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом при збільшенні ступеня МР достовірно частіше виникає ФП і спостерігається частота госпіталізації з приводу СН впродовж 1 року спостереження.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено нове рішення науково-практичної задачі
кардіології – визначено значення діагностики змін апарату МК і оцінки ступеня МР для структурно-функціональної перебудови ЛШ і ЛП у хворих з постінфарктним кардіосклерозом на основі показників комплексної трансторакальної ехокардіографії та доплерографії.

1. У хворих з постінфарктним кардіосклерозом за даними трансторакальної ехокардіографії структурні зміни апарату МК виявлені у 55% випадків у вигляді ущільнення, фіброзу, кальцинозу стулок і атриовентрикулярного кільця, дилатації мітрального кільця або їх комбінації. Встановлено, що збільшення ступеня МР у хворих з постінфарктним кардіосклерозом асоціюється з більшою частотою виявлення структурних змін МК: у більшості хворих (60,9%) з 0-І ст. МР мітральний клапан був анатомічно не змінений, у хворих з важкою МР ущільнення стулок МК виявлено у 90%, ущільнення мітрального кільця – у 80%, фіброз стулок МК у 50% хворих.

2. Виявлено, що серед пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом
МР ІІ-IV ст. зустрічається у 70,8% пацієнтів. Легка (0-І ст.) МР була виявлена у 29,2% пацієнтів, при цьому достовірно частіше виявлялась помірно виражена (ІІ ст.) МР – 43,3% – в порівнянні з вираженою (III ст.) і важкою (IV ст.) МР: 19,2 і 8,3% відповідно.

3. За наявності структурних змін апарату МК у хворих, що перенесли Q-ІМ передньої та задньої локалізації виявлено погіршення скоротливої здатності ЛП, про що свідчить зниження величини ФВ (відповідно на 8,4 і 15,7%), СІС (відповідно на 8,8 і 12,1%), а також погіршення кондуїтної функції – порушення індексу пасивного спорожнення ЛП – величини ВКО (відповідно на 15,5 і 23,4%).

4. Встановлено, що у хворих з постінфарктним кардіосклерозом передньої та задньої локалізації, зі структурними змінами МК відбувається збільшення порожнини ЛШ, порушення його систолічної і глобальної функції, про що свідчить зниження величини ФВ (відповідно на 8,1 і 3,9%), КСТ/КСО (відповідно на 19,4 і 20,5%), збільшення величини ІФМ (на 11,9 і 10,5% відповідно) в порівнянні з такими без змін апарату МК. По мірі збільшення ступеня МР зростає частота розвитку діастолічної дисфункції за рестриктивним типом, відбувається сферизація порожнини ЛШ, зі зниженням його скоротливої функції, а також структурно-функціональна перебудова ЛП, що приводить до змін геометрії лівих відділів серця.

5. Визначено, що у хворих з постінфарктним кардіосклерозом збільшення ступеня МР асоційовано зі зниженням толерантності до фізичного навантаження та збільшенням ФК (NYHA) СН, про що свідчить достовірне зниження середньої величини потужності виконаного навантаження хворими з ІІ-ІV ст. МР ((76,9±2,2), (63,0±4,2), (40,0±5,8) Вт відповідно) в порівнянні з такими ((83,6±2,7) Вт) у хворих з 0-І ст. МР.

6. Встановлено, що виявлення у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом важкої МР є несприятливим прогностичним чинником, про що свідчить достовірне збільшення через 1 рік спостереження кількості хворих, що досягли КТ (ФП та частота госпіталізації з приводу СН) на 44,4%, в порівнянні з такими з помірною МР.

Практичні рекомендації

1. Наявність вираженої і важкої МР у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом є незалежним чинником ризику несприятливого прогнозу, що підвищує ризик виникнення фібриляцій передсердь та повторних госпіталізацій пацієнтів з приводу СН.

2. З метою оцінки структурних змін апарату МК і спостереження за прогресуванням МР у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом рекомендується проведення повторної доплерівської ЕхоКГ 1 раз на рік – при І-ІІ ст. МР, кожні 6 місяців – при ІІІ-ІV ст. МР незалежно від клінічного стану і наявності скарг у пацієнтів.

3. Для визначення ранньої СН у хворих