ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПРОЦЕПКО ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК 617-089:618.14:618.15-007.44-084

Хірургічне лікування та інтраопераційна

профілактика генітального пролапса

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ОДЕСА - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий консультант:

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій Миколайович, Одеський державний медичний університет, ректор, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

- член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

- член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

- доктор медичних наук, професор Нагорна Вікторія Федорівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться “_25_” __квітня___2007 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 3).

Автореферат розісланий “ ” 2007 р.

Секретар спеціалізованої

вченої ради Д 41.600.02

кандидат медичних наук Стоєва Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема опущення та випадання піхви та матки залишається в центрі уваги гінекологів, тому що не зважаючи на велику кількість різноманітних методів оперативного лікування, мають місце рецидиви захворювання (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 1999; Мареев Е.В., 1986). Вирішення цієї проблеми є особливо важливим при виборі методу оперативного лікуванні хворих репродуктивного та працездатного віку, що має не тільки медичне, але й соціальне значення.

На нашу думку, причиною труднощів вибору адекватного методу оперативного лікування та профілактики генітального пролапсу є декілька моментів, які на сьогодні недостатньо вивчено.

В першу чергу, у сучасній літературі не існує даних про поширення цієї патології серед загальної популяції жінок. Різні джерела наводять дані з досить широким коливанням частоти розповсюдження пролапсу геніталій серед жінок колишнього СРСР та Заходу - від 5 до 30% (Краснопольский В.И., Попов А.А., 1999; Shull B.L., 1999; Bump R.C., 1998; Olsen A.L., 1997).

Взагалі, даних про поширення цієї патології серед загальної популяції жінок не існує. Дані розрізнені та несистематизовані. На нашу думку, це пов’язано з методологічними розбіжностями під час наукових досліджень проблеми пролапсу геніталій і відображує, насамперед, відсутність єдиної уніфікованої методології вивчення генітальної анатомії.

На наш погляд, вирішенню питання узагальненої системи діагностики геніального пролапсу буде сприяти як уніфікація методів оперативного лікування та відтворюваність результатів діагностики, так і лікування різних вікових, соціальних груп жінок.

Вирішення завдань перманентного лікування чи профілактики урогеніталь-ного пролапсу полягає у вирішенні проблеми вибору з безліч оперативних методик.

Основним фактором, що обумовлює вибір методу оперативного лікування, на думку багатьох авторів, є загальний стан здоров’я жінки, ступінь та тип опущення та випадання матки чи піхви (Чайка В.К., 2005; Вовк И.Б., 2005; Шалаев О.Н., 2003).

Деякі автори вважають доцільним виконувати трансвагінальну гістер-ектомію з задньою кульдопластикою та кольпорафією в разі легкого та середнього ступеня опущення матки (неповний пролапс) (Григоренко А.П., 2005; Загребина В.А., 1991). Інші дослідники вважають при відсутності повного випадання адекватною “Манчестерську” операцію (Леуш С.С., 2002; Мака- ров О.В., 2000; Вдовиченко Ю.П., 1997).

При наявності повного випадання більшість авторів одностайні у необхідності видалення матки для реконструкції опорних структур, однак в подальшому обсязі оперативного втручання погляди різко відрізняються.

Проблема вибору оптимального типу оперативного лікування генітального пролапсу у науковій літературі тісно пов’язана з визначенням не тільки ступеня, але й типу пролапсу.

Вважається, що саме трансвагінальна екстирпація з кольпорафією є “золотим стандартом” оперативного лікування повного випадання в умовах можливості хворою перенести цю відносно важку операцію (Чайка В.К., 2005; Шалаев О.Н., 2002; Краснопольский В.И., 1993; Cruikshank S.H., 1999; Imparato E., 1992). При неможливості з боку соматичного здоров’я хірург стає перед вибором між оклюзивними операціями чи “Манчестерською” (Вдовиченко Ю.П., 2005; Кулаков В.И., 1990; Золлингер Р., 1996; Richardson D.A., 1989).

Торкаючись проблеми неповного випадання, слід відмітити, що саме при наявності окремих дефектів опорного апарату геніталій зустрічаються різні погляди на вибір типу оперативного лікування.

У зв’язку з цим важливим аспектом, що потребує вивчення, є анатомо-функціональний механізм та фактори, які сприяють збереженню нормального положення внутрішніх статевих органів жінок. Виходячи з цього, доцільним є вивчення варіантів порушення фасціально-лігаментарного комплексу малого таза у жінок з різними типами генітального пролапсу.

Потребує уточнення топографічна характеристика пошкодження сполучнотканинних утворень геніталій при нормальному положенні матки, пролапсі та після гістеректомії, хоча біохімічні, ультраструктурні та імунологічні дослідження майже повні.

Останнім часом підвищились вимоги до післяопераційної якості життя жінок. З цих позицій наступним фактором вибору методу оперативного лікування є потреба збереження чи відновлення статевої функції піхви.

Останнім основним фактором, що впливає на вибір методу оперативного лікування генітального пролапсу, можна виділити бажання жінки зберегти дітородну чи менструальну функцію. У цьому випадку пропонуються вентро-суспензії – фіксації, “Манчестерська” операція (Запорожан В.М., 2004; Григо-ренко П.П., 2003; Венцковский Б.М., 2000; Mishel D.R., 1997; Stanton S.L., 1992).

Таким чином, вибір методу оперативного лікування генітального пролапсу залишається майже найважчим аспектом цієї патології, незважаючи на безліч методик, що запропоновано.

Профілактиці постгістеректомічного пролапсу у вітчизняній літературі присвячено дуже мало робіт. Проблема стосується чіткого визначення факторів ризику розвитку урогенітального пролапсу та впливу гістеректомії на опорні структури малого таза (Гладчук І.З., 2005; Краснопольский В.И., 1999; Shull B.L., 1999). На сьогодні не існує єдиних поглядів на вибір методів інтраопераційної профілактики пролапсу кукси піхви.

Можливість оптимізації вибору методу оперативного лікування чи профілактики полягає в чіткому визначенні механізму розвитку цієї патології, анатомії пролапсу та вивченні переваг і встановленні недоліків основних оперативних стратегій.

Таким чином, суперечливі дані у науковій літературі стосуються прогнозування та механізмів розвитку генітального пролапсу у жінок різних вікових та клінічних груп. У наслідок цього на сьогодні не існує єдиних поглядів на вибір методу оперативного лікування та профілактики генітального пролапсу особливо у жінок, які бажають збереження статевої та дітородної функцій.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-ційна робота є фрагментом комплексної програми Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України “Прогнозування, профілактика та лікування морфофункціональних порушень у жінок з ускладненим перебігом вагітності та обтяженим соматичним та гінекологічним анамнезом” (№ НМ 97698752349-8 90).

Мета дослідження – поліпшити стан здоров’я хворих на генітальний пролапс шляхом впровадження патогенетично обґрунтованих методів діагностики та оперативного лікування і профілактики на основі нової концепції дезінтеграції фасціально-лігаментарного апарату органів малого таза.

Для виконання мети дослідження були поставлені такі завдання:

1. Розробити універсальну методику об’єктивної характеристики анатомії піхви та концепцію діагностики порушень фасціально-лігаментарного апарату органів малого таза.

2. Вивчити анатомію піхви жінок різних вікових та анамнестичних груп та визначити клінічні, морфоанатомічні фактори ризику розвитку генітального пролапсу, рецидивів після оперативного лікування та нетримання сечі напруги.

3. Вивчити мікроструктуру фасціального апарату піхви та систематизувати порушення фасціально-лігаментарного апарату у жінок з генітальним пролапсом та нетриманням сечі напруги. Розробити патогенетичне обґрунтування отриманих даних.

4. Запропонувати концепцію вибору методів оперативного лікування генітального пролапсу на основі розробленого підходу до діагностики порушень фасціально-лігаментарного апарату внутрішніх статевих органів.

5. Вивчити можливість та особливості використання синтетичних матері-алів для ендопротезування фасціально-лігаментарного апарату внутрішніх статевих органів у жінок з генітальним пролапсом та нетриманням сечі напруги.

6. Розробити, адаптувати та впровадити в практику малоінвазійні та органозберігаючі методи оперативного лікування та профілактики генітального пролапсу, його рецидивів та постгістеректомічного пролапсу.

7. Оцінити ефективність запропонованих методів реконструкції фасці-ально-лігаментарного апарату внутрішніх статевих органів та методів інтраопераційної профілактики постгістеректомічного пролапсу.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше запропоновано спосіб об’єктивного опису анатомії піхви, який відповідає вимогам відтворюваності та співвідноситься з МКХ-Х.

Уперше встановлено механізм розвитку нетримання сечі у жінок з генітальним пролапсом значного ступеня.

Уперше вивчено анатомію піхви великої популяції жінок різних за віком та анамнезом груп, що надає можливість визначати поняття “нормальної” анатомії піхви у жінок.

Уперше визначено анатомоморфологічні фактори ризику розвитку генітального пролапсу та рецидивів після оперативного лікування.

Уперше досліджено та систематизовано порушення фасціально-лігаментар-ного апарату малого таза у жінок з різними типами генітального пролапсу та нетримання сечі напруги, що надало можливість виділити фасціально-лігаментарний компонент патогенезу генітального пролапсу.

На основі комплексного аналізу клініко-морфологічних порушень фасціально-лігаментарного апарату запропоновано нову дефекто-специфічну концепцію вибору методу оперативного лікування та профілактики генітального пролапсу

На основі розробленої дефекто-специфічної концепції дезінтеграції фасціально-лігаментарного апарату малого таза обґрунтовано можливість впровадження принципово нових малоінвазивних та органозберігаючих оперативних втручань з приводу генітального пролапсу.

Уперше досліджено динаміку стійкості поліпропіленового ендопротеза до лінійних навантажень у тканинах.

Отримані результати дослідження дають можливість констатувати, що частота невдалих результатів оперативного лікування генітального пролапсу знижується в разі використання малоінвазивних, органозберігаючих операцій, вибір котрих ґрунтується на дефектоспецифічній концепції дезінтеграції фасціально-лігаментарного апарату малого таза.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та адатовано для практичного використання спосіб опису анатомії піхви, який є об’єктивним підґрунтям для класифікації генітального пролапсу, різного за ступенем та типом.

Запропоновано діагностичні тести для визначення типу дефекту фасціального апарату передньої стінки піхви та діагностичний критерій прогнозування нетримання сечі після оперативного лікування з приводу генітального пролапсу значного ступеня.

Обґрунтовано необхідність та розроблено методики профілактики апікального пролапсу у жінок під час трансвагінальної чи трансабдомінальної гістеректомії за показами, що не стосуються генітального пролапсу.

Розроблено та впроваджено в практику принципово нові методи сегментарних реконструкцій генітального пролапсу та його рецидивів з широким використанням ендопротезування, які задовольняють вимогам малоінвазивності та є органозберігаючими.

Розроблено та впроваджено в практику дефектоспецифічну концепцію дезінтеграції фасціально-лігаментарного апарату малого таза, що дозволяє вибирати індивідуально ефективні оперативні втручання у кожній хворій на генітальний пролапс за запропонованим алгоритмом.

Визначено критерії вибору існуючих та запропонованих оперативних втручань, оцінено їх переваги та недоліки.

За результатами вивчення морфологічних змін у тканинах, що оточують, поліпропіленовий ендопротез, розроблено та обґрунтовано практичні рекомендації щодо ведення подібних хворих у післяопераційному періоді.

Особистий внесок здобувача. Здобувач є автором ідеї роботи, запропонував нову дефектоспецифічну концепцію дезінтеграції фасціально-лігаментарного апарату малого таза та створив методологічну основу роботи, адекватну меті та завданням дисертації.

Автором особисто проаналізована наукова література з вивченої проблеми, проведено інформаційно-патентний пошук. Самостійно проведено клініко-експериментальні дослідження.

Автор опанував існуючі, розробив та впровадив нові методики оператив-них втручань. Автор виконав оперативні втручання в 97% в якості хірурга.

Автор є ініціатором та організатором проведення Всеукраїнської науково-практичної конференції “Вагінальна хірургія – сьогодні і завтра” (Вінниця, 2005) та щоквартального науково-практичного семінару “Вагінальна хірургія” (Вінниця, 2005 - 2007).

Самостійно проведено статистичну обробку отриманих результатів, аналіз та узагальнення їх, розробку та апробацію практичних рекомендацій.

Апробація результатів дослідження. Матеріали досліджень доповідались на: VІ Міжнародному конгресі молодих учених (Тернопіль, 2002); пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2000); науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003); науково-практичній конференції “Вагінальна хірургія – сьогодні і завтра” (Вінниця, 2005); на щоквартальному науково-практичному семінарі “Вагінальна хірургія” (Вінниця 2005, 2006); науково-практичній конференції “Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии” (Судак, 2006); ХІІ з’їзді акушерів – гінекологів України (Донецьк, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006); науково-практичної конференції “Современные малоинвазивные вмешательства на органах репродуктивной системы и тазового дна женщин” (Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 30 робіт, в тому числі у фахових виданнях – 23, в матеріалах та тезах – 3. Видано 2 монографії – (Стресове нетримання сечі у жінок / Вінниця: обл. друкарня, 2003.- 292с.; Нетримання сечі у жінок / Вінниця: СПД Бурко О.В., 2005 -84с.- (поради лікаря)).

Отримано деклараційні патенти на корисну модель “Спосіб фіксації піхви з репозицією сечового міхура після трансвагінальної екстирпації матки” - № 3504, 2004р. та “Спосіб передопераційного зменшення матки для трансвагінальної гістеректомії з приводу міоми великих розмірів та постгеморагічної анемії” - №3506, 2004 р.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 356 сторінках машинописного тексту. Обсяг основного тексту – 307 сторінок. Дисертація складається зі вступу, 9 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 109 рисунками, 53 таблицями. Список використаних джерел включає 491 джерело літератури, із них – 230 кирилицею та 261 латиницею. Обсяг ілюстрацій, списку використаних джерел становить 49 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Матеріалом дослідження служили клініко-морфологічні спостереження за хворими з різними проявами геніталь-ного пролапсу, а також моделі експериментального лікування на лабораторних тваринах. Для виконання досліджень використовували загальноклінічні та спеціальні методи дослідження.

Стан оперативної допомоги хворим на генітальний пролапс у лікувальних закладах України вивчено шляхом опитування 111 експертів.

Ретроспективними та проспективними дослідженнями було охоплено 1179 жінок, серед яких у 627 було виконано оперативні втручання за період з 1999 по 2006 рр.

Загалом проаналізовано анатомію піхви у 796 жінок різних вікових та анамнестичних груп. Статистичні характеристики запропонованої “системи вагінального профілю” вивчали за результатами вимірювань піхви у 516 жінок, серед яких у 196 вимірювали розміри вульварного кільця та рухомість промежини для визначення морфо-анатомічних факторів ризику генітального пролапсу. Механізм утримання сечі та можливості запропонованого скрінінгового тесту визначення ризику нетримання сечі при напрузі вивчали у 231 жінки.

Під час 68 оперативних втручань на органах малого таза та черевної порожнини визначали розмір прямокишково-маткового заглиблення. Вплив трансабдомінальної гістеректомії на анатомію піхви вивчали у 93 жінок, яким видаляли матку за різними показаннями.

Мікроструктуру фасціального апарату піхви вивчали у 37 жінок.

Систематизували порушення фасціально-лігаментарного апарату під час реконструктивно-пластичних втручань у 367 хворих на генітальний пролапс, які увійшли в контрольну та групу порівняння.

В цих групах хворих проводили порівняння ефективності запропонованих втручань (215 жінок) відносно традиційних (152 жінки). За віком, анамнезом, ступенем та типом генітального пролапсу жінки обох груп були подібні.

Ефективність запропонованих методів профілактики постгістеректоміч-ного пролапсу оцінювали у 197 жінок під час трансабдомінальної гістеректомії та у 63 під час трансвагінальної.

У групі порівняння (152 хворі) в разі випадіння матки з піхвою виконували трансвагінальну гістеректомію без додатків з передньою кольпорафією та задньою кольпоперінеорафію з леваторопластикою (89 жінок, 59%), в разі комбінації цистоцеле та ректоцеле без опущення матки виконували передню, задню кольпорафію (22 жінки, 14%), в разі окремого цистоцеле (39 жінок, 25%) чи ректоцеле (2 жінки, 1,3%) виконували передню чи задню кольпорафію з леваторопластикою відповідно.

В основній групі у 215 хворих на генітальний пролапс набір реконструктивних процедур складали виходячи з розробленої концепції та згідно запропонованого алгоритму. Видаляли матку лише з приводу доброякісних новоутворень тіла матки чи ендометрію у 13 жінок (6%). В 41 випадку (19%) виконували ендопротезування переднього сегменту фасціально-лігаментарного апарату, заднього сегменту – у 38 (18%) жінок. Сакроспінальну кольпо-цервікосуспензію виконано у 68 хворих (32%) та інфракокцігеальну кольпо-цервікопексію – у 32 (15%).

У 29 жінок (13%) основної групи вказані втручання були самостійними, у інших – у комбінації в залежності від встановлених дефектів переднього, заднього та апікального сегментів фасціально – лігаментарного апарату малого таза.

Антистресові процедури (уретропексія за Келлі, трансобтураторна уретропексія) доповнювали передню кольпоррафію у 25 жінок (61%) основної групи і у 63 жінок (42%) групи порівняння.

За основу методики вимірювання вагінального профілю було обрано систему POP-Q (Bump RC, 1996). В подальшому вона була адаптована та модернізована. Обов’язковою умовою обстеження було вивчення найбільшого ступеня пролапсу, який відмічає пацієнтка протягом доби. Для вимірювання положення координатних точок використовували прозору пластикову лінійку з сантиметровою шкалою. Пролапс будь-якої стінки піхви чи шийки матки визначали відносно анатомічних точок, які поділені на дві групи: фіксовані та змінні.

Першою фіксованою точкою є отвір піхви в якості нульового рівня. Інші точки вимірів визначаються в сантиметрах над площиною отвору піхви (негативні значення) чи під площиною (позитивні значення).

Для опису вагінального профілю визначали шість точок (дві на передній стінці піхви, дві у верхній частині та дві на задній стінці піхви) та їх співвідношення з площиною отвору піхви. Визначені точки знаходяться на поверхні стінки піхви і відносяться до наступних клініко-анатомічних утворень: уретроцеле (Аа), цистоцеле (Ва), метроцеле (С), ентероцеле (D), маткового ректоцеле, ентероцеле (Ap), присінкового ректоцеле (Ap). Вульварне кільце (GH) вимірювали від середини зовнішнього отвору сечівника до задньої піхвової спайки. Сухожилковий центр промежини (перінеальне тіло, PB) вимірювали від задньої піхвової спайки до середини анального отвору. Загальна довжина піхви (TVL) - це найбільший її розмір від отвору піхви до заднього склепіння.

З метою полегшення клінічної оцінки стадії пролапсу будь-якої частини піхви та матки, виділяли чотири ступеня:

- Ступінь “0”: нормальне розташування тазових органів, відсутність будь-яких ознак пролапсу. Точки Аа, Ва, Ар, Вр мають значення (–3) см, точки С, D мають значення в межах від (–TVL) до (-[TVL – 2]) см.

- Ступінь “1”: відсутні критерії 0 стадії, а найбільш пролабуюча частина знаходиться не менш як на 1 см вище від площини гімена (має значення < (-1) см).

- Ступінь “2”: найбільш пролабуюча частина знаходиться на рівні менш як 1 см вище або нижче від площини гімена (має значення від (-1) до (+1) см).

- Ступінь “3”: найбільш пролабуюча частина знаходиться на рівні не менш як 1 см нижче від площини гімена, але не більше як на 2 см менше від загальної довжини піхви (має значення від (+1) см до (+[TVL – 2]) см).

- Ступінь “4”: дистальна частина пролабуючого органу знаходиться нижче від отвору піхви більш як на (+[TVL – 2]) см.

Під час опису ступеня пролапсу за системою POP-Q потрібно вказувати найбільш дистальну, частину піхви чи матки, що пролабує, відповідними літерами (фіксовані точки Ва чи Вр або С). Таким чином, повне випадання матки потрібно описувати як 4С пролапс, повне випадання передньої чи задньої стінки піхви як 4Ва та 4Вр пролапс відповідно.

Однак нами запропоновано модернізацію подібного опису, який наведено далі, котрий ми використовували під час дослідження.

Для групи порівняння було обрано такі методи оперативного лікування, які поширені, які виконуються вагінальним шляхом і які вважаються досить ефективними в сучасній оперативній гінекології.

Трансабдомінальну гістеректомію виконували загальноприйнятим способом в ІІІ основні етапи.

Трансвагінальну гістеректомію матки, що пролабує, виконували за методикою Елкина – Александрова в 4 етапи під СМА (78%) чи ендотрахеальним наркозом в літотомічній позиції.

Передню кольпорафію у жінок груп порівняння виконували за стандартною методикою, метою якої було висічення зайвих тканин стінки піхви з заглибленням сечового міхура.

Задню кольпоперинеорафію з леваторопластикою також виконували після гідропрепарування 0,1% розчином адреналіну. Після розрізу стінки піхви в сагітальному напрямку відсепаровували та видаляли клапті стінки у вигляді трикутника основою до промежини. Кісетним швом (вікріл №0) занурювали передню стінку прямої кишки та після висічення клаптів стінки піхви зашивали стінку піхви в сагітальному напрямку неперервним вікріловим (№0) швом.

Перинеорафію з леваторопластикою виконували як фінальний етап задньої кольпорафії з виділенням з обох боків медіальних частин m bulbocavernosus et m. рuborectalis, прошиванням 1-2 вузлуватими швами PDS II №0 та зашиванням розрізу стінки піхви та шкіри промежини вузлуватими вікріловими швами після затягування швів на леваторах.

Усі жінки, яким було виконано оперативні втручання, проходили повне клініко-лабораторне обстеження до операції та в післяопераційному періоді за стандартною схемою з визначенням загального аналізу крові, сечі, біохімічних досліджень, коагулограми, УЗД органів малого тазу та сечовидільної системи за показами.

За 3-4 тижні до оперативного лікування у всіх жінок досліджували виділення з піхви, цитологічне дослідження аспірату та епітелію цервікального каналу і піхвової частини шийки матки.

Передопераційна підготовка включала санацію піхви за результатами бактеріологічних досліджень виділень, призначення супозіторіїв з естріолом у жінок в стані менопаузи.

Під час операції проводили інтраопераційну антибіотикопрофілактику за стандартними схемами. У післяопераційному періоді призначали інфузійну, знеболюючу терапію. Антибіотики за показами. Обов’язковою була санація швів піхви розчином чи супозиторіями з антисептиком. Післяопераційний період вели активно. Катетеризація сечового міхура тривала до доби. Постільний режим – добу.

Цистометрію виконували в літотомічній позиції після обробки зовнішніх статевих органів антисептиком за допомогою катетера Фолея №20-21, шприца Жане, мірною банкою та розчином фурациліну.

Вимірювання Q-tip тесту проводили в літотомічній позиції після обробки зовнішніх статевих органів антисептиком. Уводили стерильну ватну паличку, змочену в розчині вазеліну, в уретру до відчуття проходження крізь внутрішній сфінктер. За допомогою транспортира вимірювали кут між горизонтальною віссю та віссю палички в стані спокою та після натужування чи кашлю, тощо.

Методика рентгенконтрастної цистовагінографії полягала в тому, що першим етапом ми виконували контрастування порожнини сечового міхура та піхви за допомогою 60% водного розчину Триомбрасту. В сечовий міхур вводили до 150 мл Триомбрасту за допомогою катетера Фолея. В порожнину піхви вводили в гумовому контейнері в кількості 60-80 мл цього ж розчину.

Другим етапом була власне цистовагінографія в стані спокою та при натужуванні у вертикальному положенні хворої в передньо-боковій проекції за допомогою апарата Philips DS 76-4.

З метою дослідження структурної організації фасціального апарату, що забезпечує фізіологічне положення стінок піхви, та для вивчення причин розвитку окремих порушень анатомії передньої та задньої стінок піхви вивчали мікроструктуру паракольпіуму.

Забір анатомічного матеріалу – частин піхви _проводився в гінекологічних клініках ВНМУ під час оперативних втручань з видаленням матки з піхвою в межах нижньо-середньої третини її довжини (21 операція ТЕМ з приводу раку ендометрію).

Фіксацію препаратів проводили в 10% нейтральному формаліні, після чого заливали парафіном за загальноприйнятим методом. Загалом виготовлено 948 зрізів. Препарати фарбували гемотоксиліном та еозином за Ван Гізоном, толіїдиновим синім та азотнокислим сріблом за методикою Гоморі. Оцінку проводили на мікроскопі МИКМЕД 2 (вар.2) з MEDICAL IMAGE VIEW STATION. Морфометричні дослідження товщини шарів стінки піхви аналізували відносно топографії ділянки піхви

Експериментальне дослідження проводили на лабораторних тваринах – 18 кролів жіночої статі. Лабораторні тварини були розподілені на дві групи. В першій групі (білий колір кролів) середньою масою 3,8±1,2 кг імплантували поліпропіленовий протез розміром 1,0-1,0 см з мультифіламентним волокном.

У другій групі (сірий колір кролів) середньою масою 3,9±1,4 кг імплантували поліпропіленовий протез такого же розміру з монофіламентним волокном.

Тварини виводились з експерименту на 3, 7, 14, 21, 30 добу по 1-2 тварині з кожної групи після нембуталового наркозу. Висікали фрагмент передньої черевної стінки розміром 3,0-3,0 см з проленовим ендопротезом у проекції центру фрагмента.

У подальшому за допомогою скальпеля розсікали фрагмент по середині протеза. Одну частину кожного фрагмента фіксували в 10% нейтральному формаліні, після чого заливали парафіном за загальноприйнятим методом. Препарати фарбували гемотоксиліном та еозином за Ван Гізоном, толіїдиновим синім та азотнокислим сріблом за методикою Гоморі. Оцінку проводили на мікроскопі МИКМЕД 2 (вар. 2) з MEDICAL IMAGE VIEW STATION.

Іншу частину фрагмента одразу використовували для вимірювання стій-кості до лінійних навантажень за допомогою розробленого нами методу. Для вимірювання зусилля, що призводить до повного відокремлення ендопротеза від навколишніх тканин, нами було використано принцип вимірювання ваги лінійного навантаження з ретельним дотриманням стандартних умов дослідження. Для вимірювання ваги зусилля використовували ваги лабораторні аналітичні – ВЛА – 200М.

Клапоть розмірами 3,0-1,5 см фіксувався за допомогою металевої рамки та через роликовий блок капронова нитка з’єднувала гачок ваг та протез. Під час вертикальної елевації капронової нитки сила підйому вимірювалась вагами. Показники ваг у момент повного відриву в грамах відображали максимальний рівень сили лінійного навантаження, що відокремлює протез від навколишньої тканини.

Отримані в результаті експериментальних і клінічних досліджень дані опрацьовані методом варіаційної статистики з використанням статистичних програм “Біостатистика” та “Statgrafics” для персонального комп’ютера ІВМ РС/АТ. При цьому вираховували середнє арифметичне (М), середнє квадратичне відхилення () та середню помилку середнього арифметичного (m). Достовірність розбіжностей (t) між окремими групами досліджень визначали за формулою, яка випливає із закону біномінального розподілу. Кореляційний аналіз проводили з метою встановлення зв’язку між варіаційними ознаками. Використовували парний коефіцієнт кореляції Пірсона.

Основні результати дослідження

Результати дослідження довели, що POP-Q система має високий ступінь специфічності (72%) й чутливості (91%) та високий рівень відтворення між різними лікарями, що надає їй значні переваги над класифікаціями, які використовуються сьогодні. Однак класифікація POP-Q є вербально важкою та незвичною для клінічного використання.

Нами класифікація POP-Q модернізована та адаптована шляхом використання не орієнтирів для формулювання діагнозу, а відповідних клініко-анатомічних утворень стінок піхви. В цьому вигляді ми прийняли для неї назву “система вагінального профілю”.

Отримані результати вимірювання розмірів піхви за запропонованою системою відтворюють вагінальний профіль великої популяції жінок віком від 18 до 65 років, з середнім віком 47 років. Згідно з вимірюваннями нульовий ступінь пролапсу встановлено у 14,6% всіх жінок, перший _у 32,6%, другий _у 39,7%, третій _у 8,8% та четвертий _у 4,3%.

Найчастіше, майже у кожної третьої жінки у віці від 40 до 50 років, зміни вагінальної анатомії відповідали 2-3 ступеню генітального пролапсу згідно з “системою вагінального профілю”. За нашими даними, нульовий та перший ступінь пролапсу зустрічався у переважної більшості в групі жінок віком до 35 років (43,3%), тоді як після 36 років зміни вагінального профілю найчастіше відповідали другому ступеню пролапса (48,4%).

Серед всієї кількості обстежених жінок біля половини (47,2%) в середньому мали 0 та 1 ступінь пролапсу, що означає знаходження найбільш пролабуючої частини піхви не ближче ніж 1 см над отвором піхви. Такі анатомічні характеристики піхви відображають достатньо збережений зв’язковий апарат, фіксуючий та підтримуючий органи малого таза. І хоча в групі жінок віком від 18 до 25 та від 26 до 35 років частота першого ступеня пролапсу виявилась майже однаковою, проте кількість молодших жінок зі ступенем 0 була більшою, ніж у жінок віком від 26 до 35 років (27,6 проти 18,9%, р0,05).

Цей факт можливо пояснити тим, що відносна кількість пологів через природні пологові шляхи у цій групі зросла в порівнянні з групою наймолодших жінок.

Аналіз анамнестичних факторів ризику розвитку генітального пролапсу довів, що статистично значущими виявився вік (r = 0,91), акушерський анамнез
(r = 0,86), макросомія (r = 0,78), гістеректомія в анамнезі (r = 0,62) та гіпертонічна хвороба (r = 0,71).

Отримані дані збігаються з літературними, однак суттєвим фактом є встановлення третього ступеня пролапсу за “системою вагінального профілю” серед 4,0% жінок віком від 18 до 25 років. Цей факт відзеркалює потребу особливого підходу як до профілактики пролапсу, так і до оперативного лікування жінок молодого віку.

Отримані дані вивчення розміру матково-прямокишкової заглибини свідчать, що відносна довжина дугласової заглибини у жінок, що не мають ознак генітального пролапсу не перевищує 50% довжини піхви. Не встановлений зв’язок між глибиною задньої дугласової заглибини з кількістю пологів і віком. Однак серед жінок з ознаками генітального пролапсу і, в першу чергу, з ректо- та ентероцеле відносна глибина складала 71,98,7%, тоді як у жінок без ознак пролапсу – 46,17,1% (р0,05). Таким чином, в разі перевищення глибини більше ніж 50% піхви, ми спостерігали найчастіше ознаки пролапсу.

За результатами дослідження встановлено пряму залежність ступеня пролабування апікальної та задньої (в меншій мірі) частини піхви від ступеня збільшення розміру отвору піхви (r=0,67). А для заднього сегмента піхви виявилось критичним поєднання збільшеного отвору піхви і зменшеної висоти промежини з підвищеною рухомістю останньої (r=0,70).

Отвір піхви утворений парним м’язом, що піднімає задній прохід, тому його перерозтягнення чи гіпотонія проявляються збільшенням отвору в поздовжньому напрямку. Збільшена рухомість промежини в свою чергу відображає декомпенсацію сухожилкового центру промежини, що також сприяє подовженню вульварного кільця. Таким чином з’ясовується векторний аспект розвитку генітального пролапсу - проекція тіла матки (у вертикальному положенні) в разі інтактної промежини припадає на леваторне плато, а в разі дезінтеграції сухожилкового центру промежини та гіпотонії m. levator ani проекція тіла матки припадає на отвір піхви, що збільшений.

Грунтуючись на сучасних поняттях щодо структур, які зберігають фізіологічне положення тіла матки та піхви, неможливо пояснити існування окремого цистоцеле чи ректоцеле в разі збереженого положення матки. Тому нами було розпочате дослідження структурної організації фасціального апарату піхви.

Встановлено поступове збільшення товщини стінки піхви в напрямку матки (408,395±44,8 в присінковому відділі проти 487,025±54,3 в матковому, р<0,01), за рахунок переважно передньої стінки (від 387,83±68,7 до 739,36±89,1 р<0,001), яка потовщувалась майже вдвічі. Саме цей факт пояснює більшу рухомість маткового відділу піхви в порівнянні з присінковим.

Для розуміння морфологічного аспекту патогенезу ми вивчали зміни товщини адвентиційного шару, який забезпечує фіксацію стінок піхви та прилеглих органів.

Нами встановлено, що адвентиційна оболонка потовщувалась в присінковому напрямку у всіх відділах піхви (на 34,0% для передньої стінки, 18,0-19,0% для бокових), крім задньої стінки. В цьому відділі піхви товщина адвентиційної оболонки зменшувалася в присінковому напрямку з 201,34±21,1 до 161,51±19,4 умов. од. (на 12,0%).

Можливо, подібний факт пояснюється особливою потребою еластичності маткового відділу задньої стінки для пасажу щільних калових мас. З іншого боку, цей факт обумовлює більшу рухомість маткового відділу піхви та значно частіше спостерігається пролабування апікального, а потім середнього відділів піхви.

Особливості структурної організації, а відповідно і фіксуючої спроможності адвентиції задньої стінки піхви вказують на досить виражений (201,34±14,1 умов. од.) шар в верхньому матковому відділі (заднє склепіння), який є структурним компонентом фасції Деннонвільє. В латеральних відділах ця фасція виражена слабо, що підтверджує мала товщина адвентиції маткового відділу задньо-бокових сегментів (114,21±9,67 умов. од.). В присінковому напрямку товщина цієї фасції зменшувалась (161,51±10,4 умов. од.), а товщина задньо-бокових сегментів залишались майже постійною.

Подібна структура пояснює, що присінкове ректоцеле зустрічається частіше, ніж маткове. А наявність ентроцеле без опущення шийки матки зустрічається дуже рідко внаслідок достатньо вираженої адвентиційної оболонки задньої стінки апікального відділу.

Клінічно найважливішою є мікроструктура саме переднього та передньо-бокового сегментів піхви: адже при порушенні анатомії цих сегментів розвива-ються клінічно значущі типи генітального пролапсу з порушенням функції сечового міхура. Латеральна фіксація передньої стінки піхви забезпечується максимальною товщиною адвентиційної оболонки передньобічного сегментів в порівнянні з задньо-бічним (120,06±12,8 проти 114,21±9,67 умов. од. відповідно, р<0,01).

Таким чином, можна обґрунтувати товщину трапецієподібної сполучнотканинної міхурово-піхвової перегородки, чи так званої “facsia pubocervicalis”. Маючи максимальну товщину в нижньому присінковому відділі переднього сегмента піхви і мінімальну товщину в матковому, цей елемент внутрішньотазової фасції сприяє легкому розвитку цистоцеле, більш ніж уретроцеле. Не менш важливим виявився той факт, що відносно тонкий шар адвентиції в передньо-латеральних сегментах у критичних умовах першим призводить до порушення фіксації передньої стінки піхви до бокових стінок таза та розвитку паравагінальних дефектів фіксуючого апарату.

Нами встановлено, що адвентиція має кільцеву структуру, хоча збільшення її товщини в передньому та передньо-бічних сегментах дозволяє виділяти окремо fascia pubocervicalis як елемент fascia endopelvica, так само, як і фасцію Деннонвільє (міхурово-піхвова та піхвово-прямокишкова перегородки відповід-но) лише з позицій реконструктивної гінекології, як клінічно-топографічні утворення, а не анатомічні. Саме з цих позицій можливо застосовувати термін “простір” до міхурово-піхвової чи піхвово-прямокишкової зони.

Цей факт дозволяє використовувати під час реконструктивних операцій адвентиційну оболонку, що нами доведено шляхом вивчення гістологічної будови видалених під час передньої чи задньої кольпорафії клаптів піхви.

Результати інтраопераційної діагностики фасціально-лігаментарного апарату 367 хворих дозволяють виділити окремі типи генітального пролапсу.

Згідно отриманих результатів встановлено, що фасціальний апарат передньої чи задньої стінок піхви пошкоджується за двома типами: перерозтягується (54%), розривається (13%), але в 36% випадків нами встановлено поєднання обох типів порушень інтегральності вказаних сполучнотканинних структур, що призвело до розвитку у 95 жінок окремих цистоцеле (26%) та у 15 жінок (4%) ректоцеле. Поєднання цисто – та ректоцеле встановлено у 48 жінок (13%). У 209 жінок (57%), що перенесли реконструктивні втручання, встановлено поєднання опущення стінок піхви та матки.

Особливістю порушення інтегральності переднього сегменту фасціального апарату піхви з’явилось спостереження двох типів цистоцеле, що відрізняються за походженням. В першому випадку пролабування сечового міхура в порожнину піхви відбувається внаслідок перерозтягнення міхурово-піхвової перегородки (32%), сагітального чи поперечного розриву (16%) та комбінації розтягнення з розривами (12%). В іншому випадку – внаслідок відриву міхурово-піхвової перегородки від бокових стінок тазу та розвитку так званого “паравагінального дефекту” (31% в поєднанні з опущенням матки та 9% - окремі випадки).

Запропонований нами “паравагінальний тест” ґрунтується на імітації відновлення прикріплення міхурово-піхвової перегородки до бокових стінок таза. В разі редукції цистоцеле елевацією передньо-бокових стінок піхви (під час огляду в дзеркалах) мають місце паравагінальні дефекти. Якщо цей прийом не зменшує пролабування сечового міхура – причиною розвитку цистоцеле є дискретний розрив чи перерозтягнення міхурово-піхвової перегородки.

Характерним для порушення анатомії передньої стінки піхви у хворих на генітальний пролапс є комбінація уретроцеле та цистоцеле в 73% випадків. Згідно результатів рентгенконтрасної цистовагінографії при випаданні сечового міхура механічний перегин уретри забезпечує контіненцію сечі. За нашими дослідженнями, лише у 7% жінок з утеровагінальним пролапсом ми встановлювали стресове нетримання сечі (СНС). Після оперативного відновлення анатомії уретровезикального сегмента зміни сфінктерного апарату призводять до виникнення СНС в післяопераційному періоді (у 19% після стандартної передньої кольпорафії).

Згідно з нашим дослідженням, нахил ватної палички під час Q-tip тесту прямо корелює (r=0,91) зі ступенем зміни уретровезикального кута, що вимірювали під час рентгеноконтрастної цистовагінографії. Статистичні характеристики Q-tip тесту достатні, що дозволяє в переважній більшості випадків діагностувати гіпермобільність уретри з низьким ступенем помилки.

Аналіз впливу наповненості сечового міхура та положення матки, що пролабує, на вимірювання Q-tip тесту доводить необхідність визначення цього предиктору в критичних умовах обстеження – повному випорожненні сечового міхура та в умовах максимального ступеня пролапсу.

Аналізуючи фасціально-лігаментарний апарат жінок з випадінням матки (57% від загальної кількості), встановили, що причиною цистоцеле у всіх випадках були паравагінальні дефекти, однак вказаний тип поєднувався з перерозтягненням міхурово-піхвової перегородки в більшості випадків (79%).

Аналіз інтраопераційної діагностики порушень фасціально-лігаментар-ного апарату малого таза дозволяє систематизувати та виділити наступні типи утеровагінального пролапсу.

1. Найбільш часто (48%) ми встановлювали “ковзний” утеровагінальний пролапс, коли метроцеле супроводжується ентероцеле та пролапсом передньої стінки піхви.

2. Рідше зустрічали протрузію шийки за межі гімена з ректоцеле та пролапсом передньої стінки піхви, без ентероцеле (31%). У цьому випадку збережені взаємовідносини матки та прилеглих органів і не порушується, в першу чергу, інтегральність ректовагінального простору (“інтегральний” тип).

3. Третій тип утеровагінального пролапсу (“тотальний”) розвивається в разі послаблення всіх тканин апарату підтримки як апікальних, так і бокових сегментів піхви серед жінок похилого віку (21%). При цьому типі утеровагінального пролапсу з маткою пролабує передня стінка піхви (цистоцеле) та є ректоцеле з ентероцеле.

Взагалі поняття ентероцеле потребує уточнення. Необхідно визначити, що різні за походженням типи ентероцеле можуть виникати як при наявності матки, так і після екстирпації.

Ми пропонуємо визначати власне ентероцеле та випадіння склепіння після екстирпації матки. У першому випадку ентероцеле піхви є синонімом “грижа Дугласова простору”, “дугласоцеле”. Доцільно розрізняти чотири типи розвитку ентероцеле при наявності матки:

І - конгенітальний тип - унаслідок порушення зрощення чи дисекції зрощених листків очеревини у задньому Дугласовому просторі, що його збільшує.

ІІ - ятрогенний - коли ентероцеле виникає внаслідок деяких хірургічних процедур - кольпосуспензій, вентрофіксацій. В розвитку цього типу грає роль збільшення Дугласова простору та зміна осі піхви від горизонтальної на більш вертикальну.

ІІІ - масивна еверсія піхви зустрічається при наявності цистоцеле та ректоцеле.

IV - експульсивний - при опущенні апікального відділу піхви, що супроводжується і опущенням заднього Дугласового простору.

Випадання склепіння піхви після екстирпації виникає, якщо порушується фіксація кукси піхви після гістеректомії. Сприяючим фактором є відносна довжина дугласового простору, що