АКАДЕМІЯ медичних НАУК УКРАЇНИ

НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

УДК 616.36-002-07-097:616-001.28:614.876:614.1

ПЛЕСКАЧ ОКСАНА ЯКІВНА

ДІАГНОСТИКА НОСІЙСТВА ВІРУСІВ ГЕПАТИТУ С

В ПОПУЛЯЦІЇ ДОНОРІВ КРОВІ Київської міської станції переливання крові ТА СЕРЕД ОСІБ, ЯКІ ПОСТРАЖДАЛИ ВНАСЛІДОК АВАРІЇ НА ЧАЕС

03.00.01 – радіобіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата біологічних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м.Киів

Науковий керівник |

доктор медичних наук, професор

Чумак Анатолій Андрійович, завідувач лабораторії молекулярної біології відділу клінічної імунології Інституту клінічної радіології, Наукового центру радіаційної медицини АМН України,.

Офіційні опоненти: |

доктор біологічних наук Чоботько Григорій Михайлович, завідувач лабораторії радіаційної цитології Інституту експериментальної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України

доктор медичних наук, професор Руденко Антоніна Олексіївна завідувач відділом нейроінфекцій Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України

Захист дисертації відбудеться “_09__” жовтня 2007 р о 16.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 Наукового центру радіаційної медицини АМН України за адресою: 03115, м. Київ, пр. Перемоги, 119/121.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Наукового центру радіаційної медицини АМН України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53.

Автореферат розісланий “09”_вересня_2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат біологічних наук ______________________Л. О. Ляшенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Друге десятиліття після Чорнобильської катастрофи для постраждалих контингентів несе в собі небезпеку реалізації віддалених наслідків опромінення, серед яких онкологічні належать до найнебезпечніших. Окрім суто радіаційних уражень клітинного геному суттєву роль в малігнізації відіграють інші модифікуючі фактори, насамперед вірусної етіології. Вірус гепатиту С (hepatitis C virus, HCV) в цьому плані займає особливе місце через значну поширеність. Згідно з розрахунками фахівців, в світі інфіковано HCV приблизно 500 млн. осіб, що досягає 10всього людства, і в найближчому майбутньому суттєвого зниження інфікованості не очікується [Возіанова Ж. І., 1999; Гураль А.Л. та співавт., 2001; Morton T.A. et al., 1998]. Порівняно з іншими вірусними гепатитами, HCV-інфекція має найбільш високий хроніогенний потенціал. Генетичний матеріал РНК–вмісного вірусу гепатиту С в процесі реплікації зазнає настільки суттєвих змін з утворенням “квазиспецифічностей”, що саме вони є основною перешкодою для створення анти-HCV вакцин. Інфікування та носійство HCV є однією з основних причин формування групи хронічних захворювань печінки: хронічного гепатиту, цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми [Шахгильдян И.В., 2000; Sanjose S. et al., 2005; Yoshizawa H. et al., 2006].

Тест-системи для дослідження анти-HCV антитіл були вперше створені в 1989 р., в цьому ж році розпочався скринінг донорської крові на носійство HCV в США, Японії, Великобританії та деяких інших країнах. В Україні такий скринінг розпочато в 1993 р. [Лейбензон А.С., 1998; Мариевский В.Ф. и др., 2000]. Даних про порівняльний аналіз діагностичних систем різних виробників в доступній літературі не виявлено.

Вибіркові сероепідеміологічні дослідження поширеності HCV серед різних груп населення та лікарняних контингентів дають лише обмежені уявлення про поширеність носійства в популяції [Гураль А.Л. и др., 1996, 2000; Мариевский В.Ф. и др., 2000]. Широких сероепідеміологічних досліджень серед практично здорового населення в Україні не проводилось.

Ще більш складною є ситуація з носійством HCV серед контингентів, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Виконана дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних робіт Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України “Вивчити модифікуючий вплив на імунну систему носійства вірусів гепатиту В.С. цитомегалії у віддалені строки після Чорнобильської кастастрофи” (1998–2001рр.), № державної реєстрації 0199U003595; „Вивчити роль носійства цитомегаловірусної інфекції в патогенезі соматичних захворювань віддаленого періоду після аварії на Чорнобильській АЕС та розробити рекомендації щодо лікування і профілактики”, № держреєстрації 0102U005683; “Вивчити роль персистуючих вірусних інфекцій у патогенезі хронічних лімфопроліферативних захворювань, та цитопеній різного походження у віддалений післячорнобильський період” (2005-2007 рр.), № державної реєстрації 0105U002648.

Мета дослідження. Оцінити розповсюдження HCV за наявністю анти-HCV антитіл серед контингентів, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, як передумову впливу вірусоносійства на реалізацію негативних віддалених наслідків опромінення та оптимізувати заходи щодо зниження частоти HCV-інфікованості.

Відповідно до поставленої мети передбачалось вирішення комплексу наступних задач досліджень:

1. Порівняти діагностичні властивості тест-систем для визначення анти-HCV антитіл.

2. Провести сероепідеміологічні дослідження носійства HCV серед донорів Київської міської станції переливання крові. Визначити генотипи HCV, що поширені в Україні.

3. Провести сероепідеміологічну оцінку розповсюдження HCV серед контингентів, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС.

4. Дати прогнозні оцінки щодо впливу носійства HCV на реалізацію негативних віддалених наслідків опромінення.

Об’єкт дослідження: носійство вірусу гепатиту С серед донорів Київської міської станції переливання крові, реконвалесцентів гострої променевої хвороби (ГПХ), учасників ліквідації наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС, евакуйованих та жителів контрольованих територій, що перебувають на обліку в поліклініці радіаційного реєстру Наукового центру радіаційної медицини АМН України.

Предмет дослідження: анти-HCV антитілоутворення, генотипування вірусної РНК в ланцюговій полімеразній реакції, специфічність і чутливість діагностичних наборів, структура та частота захворювань у носіїв вірусу гепатиту С.

Методи дослідження: загальноклінічні, імуноферментний аналіз, реакції пасивної гемаглютинації, аглютинації часточок, ланцюгова полімеразна реакція, статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів роботи. Вперше визначено поширеність HCV на популяційному рівні серед практично здорових людей – донорів крові, і проведено генотипування циркулюючих в Україні вірусів гепатиту С. Грунтовна сероепідеміологічна оцінка поширення HCV серед контингентів осіб, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС також виконана вперше. Вперше показано, що в групі учасників

ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС HCV інфікованість асоційована не тільки з розвитком хронічного гепатиту, але також зі збільшенням частоти захворювань щитоподібної залози, гематологічної патології (лімфаденопатії, тромбоцитопенії, геморагічні васкуліти), хронічних запальних процесів, підвищенням частоти гострого інфаркту міокарда, порушеннями ліпідного обміну. Визначено збільшення ризику розвитку віддалених онкологічних наслідків опромінення за умов персистенції вірусів гепатиту С (заявка на патент № 2002032221 20.03.2002 р.). Вперше визначено високий рівень сероконверсії в групі учасників ЛНА (7,12 %) та, особливо, реконвалесцентів ГПХ (17,56 %), що ставить питання про необхідність посилення заходів з профілактики HCV-інфікування.

Практичне значення отриманих результатів: Оцінка реального стану з ураженістю HCV різних категорій осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, є науковою основою для розробки заходів, спрямованих на профілактику чи пом’якшення негативного впливу вірусоносійства на реалізацію віддалених медичних наслідків Чорнобильської катастрофи.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом здійснено аналіз попередніх літературних даних, обґрунтована актуальність і необхідність проведення досліджень, тема, мета і завдання по її досягненню. Дослідження носійства антитіл до вірусу гепатиту С в імуноферментних реакціях виконані автором власноручно. Генотипування вірусів методом ланцюгової полімеразної реакції (ПЛР) виконано на кафедрі гігієни медичного факультету Хіросімського університету (Японія) за безпосередньою участю автора. Статистична обробка даних та їх інтерпретація також виконані особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у національних та міжнародних науково-практичних конференціях, з’їздах та конгресах: 24-й міжнародний конгрес по переливанню крові та препаратів крові [Макухарі Мессе, Японія, 1996 р.], “Перша міжнародна конференція по вірусних гепатитах: епідеміологія, діагностика, профілактика, лікування” (Мінск, Білорусь, 1997р.), Міжнародна конференція "П'ятнадцять років Чорнобильської катастрофи. Досвід подолання” (Київ, 2001р.), 12-й Міжнародний симпозіум по інфекціях у імунозкомпрометованих осіб (Берген, Норвегія, 2002 р.), робочі наради наукового комітету НАТО по попередженню загроз громадянському суспільству в рамках пілотного проекту “Оцінка ризику наслідків Чорнобильської аварії: уроки на майбутнє” (Київ, 2004, 2005, 2006рр.), науково-практична конференція “Радіаційна гематологія: етапи становлення, основні досягнення та перспективи розвитку” ( Київ, 2007р.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 11 наукових праць, з них 7 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 публікації у вигляді тез доповідей на конференціях, методичні рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, основної частини, що містить 7 розділів, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що налічує 188 найменування ( із них 81 кирилицею і 107 латиницею). Основний текст дисертації викладений на 105 сторінках. Загальній обсяг дисертації становить 125 сторінок. Роботу ілюструють 22 таблиці та 19 рисунків.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В дисертації узагальнено результати дослідження 1987 осіб, які зазнали негативного впливу іонізуючого опромінення в наслідок аварії на Чорнобильській АЕС, серед яких – 965 учасників ліквідації наслідків цієї техногенної катастрофи (учасники ЛНА), 114 осіб, реконвалесцентів гострої променевої хвороби (ГПХ), 578 осіб, які проживають на територіях України, забруднених радіонуклідами, 243 евакуйованих з м. Прип’ять та інших населених пунктів 30-км зони відчудження, 87 працівників підприємств атомної промисловості. Групами порівняння були практично здорове населення – 41021 донор Київської міської станції переливання крові, а також 559 хворих на соматичні захворювання, які не зазнали впливу іонізуючого опромінення.

Доза зовнішнього опромінення була встановлена для 114 хворих на гостру променеву хворобу (1986 – 1988рр.) від 1,14 до 7,1 Гр; (в середньому 1,43 + 0,14 Гр) та 504 учасників ЛНА, поглинуті дози яких не викликали ГПХ (27,8 + 3,07 сГр). При ретроспективній верифікації діагнозу ГПХ у 1989 р. встановлено, що у 65 реконвалесцентів була ГПХ І ступеня, у 31 – ГПХ ІІ ступеня і у 18 обстежених – ГПХ ІІІ ступеня [Коваленко О.М., 1999]. Обстежені мешканці контамінованих територій постійно проживали в населених пунктах, віднесених до зони посиленого радіоекологічного контролю, які характеризуються наступними показниками: щільність забруднення ізотопами цезію від 1,0 до 5,0 Ki/км2, стронцію – 0,02 - 0,15 Ki/км2, плутонію - 0,005 - 0,01 Ki/км2, розрахована еквівалентна доза опромінення людини – 0,5 -1,0 мЗв на рік вища за природний радіаційний фон.

Наявність анти-HCV антитіл у сироватці крові обстежених осіб визначали методом реакції пасивної гемаглютинації з використанням діагностичних наборів виробництва Dianabot Co Ltd (Японія), імуноферментного аналізу (ІФА) за допомогою наборів “Діапроф” (Україна), “Вектор-Бест” (Новосибірськ, РФ), “Диагностические системы” (Н. Новгород, РФ), "Sanofi Diagnostique Pasteur" (Франція), твердофазної сорбції з використанням наборів “Entebe Dipstick" (Індонезія) [Ющук Н.Д. и др., 2002; Маянский А.Н., 2003; Сергеева Т.А., 2003]. Результати імуноферментного аналізу враховували за допомогою спектрофотометрії при довжині хвилі 450 нм на апараті "SUMAL" (Німеччина). Наявність HBs-антигену (як маркера перенесеного гепатиту В) визначали при дослідженні сироватки крові за допомогою еритроцитарного імуноглобулінового діагностикуму виробництва НПО “Диагностические системы” (РФ) [Іванська Н.В. та ін., 2003]

Генотип HCV встановлювали за допомогою полімеразної ланцюгової реакції з використанням відповідних праймерів і температурного режиму [Ильина Е.И., 2003]. Цей фрагмент дослідження виконаний на кафедрі гігієни медичного факультету Хіросімського університету (Японія).

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили з використанням загальновизнаних методів (розрахунок середньої арифметичної, стандартного відхилення, похибки середньої, коефіцієнтів кореляції Спірмена і Пірсона; порівняння середніх значень за допомогою t-критерію, порівняння частот за допомогою ч2-статистики) з використанням пакету прикладних програм SPSS-11 (США). Параметри розцінювались як вірогідні при значенні р?0,05.

Аналіз і узагальнення результатів досліджень. Перший етап дослідження полягав у проведенні порівняння різних підходів та тест-систем для визначення анти - HCV антитіл у сироватці крові обстежених осіб. Як референтна була використана панель зі 153 HCV-позитивних донорських сироваток, що люб'язно були надані професором Х. Йошизавою, зав. кафедрою гігієни медичного факультету Хіросімського університету (Японія). Титри анти-HCV-антитіл у сироватках, що входили до складу панелі, визначались в реакції пасивної гемаглютинації (ПГА) наборами „Dianabot Co Ltd” (Японія), подвійний логарифм розведення сироватки вважався діагностично значущим, якщо він досягав чи перевищував 5. У 88 зразках сироваток (57,5при застосуванні ПЛР була виявлена вірусна РНК, тобто ці сироватки були епідеміологічно небезпечні. Всі тестовані імуноферментні набори виявили більш низьку чутливість порівняно з реакцією пасивної гемаглютинації при тестуванні HCV-позитивних референтних сироваток (табл. 1). Однак чутливість набору “Sanofi Diagnostique Pasteur” (Франція) було вірогідно більш високою, ніж “Диагностические системы” (ч2 = 36,84; p<0,0001) та “Entebe Dipstick” (ч2 = 25,36; p?0,0001). Стосовно виявлення віремічних сироваток статистично вірогідних розбіжностей між тестуванням всіх типів діагностичних наборів не виявлено.

Крім того, було порівняно результати штатного обстеження 3920 донорів Київської міської станції переливання крові на присутність анти-HCV антитіл у сироватці крові

Таблиця 1

Результати тестування імуноферментних діагностичних наборів різних виробників на референтній панелі HCV-позитивних сироваток, позитивна реакція (%)

Сироватки референтої панелі | “Диагностические системы” (РФ) | “Entebe Dipstick" (Індонезія) | "Sanofi Diagnostique Pasteur" (Франція)

Серія 9 | Серія 10

Віремічніn = 88) | 88 (100) | 87 (98,9) | 88 (100) | 88

Не містять РНК вірусуn = 65) | 8 (12,3) | 6 (9,2) | 15 (23,1) | 52

В ціломуn = 153) | 96 (62,74) | 93 (60,78) | 103 (67,32) | 140 (91,50)

ІФА наборами “Диагностические системы” і "Entebe Dipstick". Сироватки, що виявились позитивними чи слабо позитивними хоча б в одній з порівнюваних діагностичних систем, титрували в реакції ПГА.

ІФА набори “Диагностические системы” загалом дали 112 позитивних результатів, що становило 2,86від загальної кількості обстежених донорів. Набори "Entebe Dipstick" виявили 103 чітко та 16 слабо позитивних сироваток, що в сумі становило 119 або 3,03Ці показники вірогідно не розрізнялись (ч2 = 0,21; p>0,05). Для контрольної перевірки в реакції ПГА були відібрані 126 сироваток, які давали позитивний результат при використанні хоча б однієї з тест-систем. За результатами пасивної гемаглютинації позитивними виявились 114 сироваток. З них набори “Диагностические системы” виявили як позитивні 104 сироватки (91,22а набори "Entebe Dipstick" – 99 (86,84(при врахуванні сумнівно позитивних випадків – 111; 97,36 %). Відсоток хибно позитивних результатів становив 6,34 % для обох видів наборів. Таким чином, не виявлено суттєвих переваг однієї з тестованих імуноферментних систем для аналізу наявності анти-HCV антитіл. Водночас, обидві системи дещо поступаються наборам для постановки реакції ПГА (“Dianabot Co Ltd”, Японія).

За допомогою методичного підходу та тест-систем для проведення реакції ПГА було проведено дослідження розповсюдження носійства HCV серед донорів Київської міської станції переливання крові. Анти-HCV антитіла були визначені у 1417 з 41021 обстежених

донорів крові (3,45 %), з вірогідною різницею між чоловіками і жінками (3,95 % і 2,26 %, відповідно; p<0,0001). Найбільша розповсюдженість носійства HCV-інфекції серед чоловіків спостерігалась у вікових групах 25-29 (6,22і 30-34 років (6,19 %), а серед донорів-жінок – у віці від 30 до 34 років (3,75 %). Це перевищує показники серед донорів у розвинутих країнах Європи (до 0,1 %), США (0,3 %), Москві і Санкт-Петербурзі (1,1-1,7%) і свідчить про існування проблеми діагностики і профілактики HCV- інфекції в Україні.

Серед генотипів HCV найчастіше зустрічався 1b (86,93який відноситься до прогностично несприятливих, а також поєднання генотипу 1b з генотипом 2a або 2b (4Гепатит при інфікуванні цим генотипом HCV характеризується частим розвитком цирозу, наявністю позапечінкових ускладнень [ J.C. et al., 2006].

Одночасне обстеження донорів на присутність HBs антигену показало, що поширеність носійства вірусу гепатиту В нижча за поширеність носійства вірусу гепатиту С як по групі в цілому (2,04і 3,45%; ч2 = 152,51; p?0,00001), так і окремо серед чоловіків (2,1і 3,95ч2 = 167,03; p?0,00001) і жінок (1,89і 2,26%, ч2 =4,37; p?0,05), а також в окремих вікових групах.

В групі учасників ЛНА анти - HCV антитіла були визначені при першому обстеженні у 218 випадках (22,59(табл. 2), що значно перевищували показники, отримані в популяції донорів крові (p?0,001).

Таблиця 2

Частота визначення анти –HCV антитіл в групі учасників ЛНА

Групи обстежених | Чоловіки | Жінки

Кількість обстежених | Позитивні випадки (%) | Кількість обстежених | Позитивні випадки (%)

30-34 роки | 21 | 3 (14,28) | 5 | 1 (20)

35-39 років | 83 | 16 (19,27) | 10 | 2 (20)

40-44 роки | 136 | 26 (19,11) | 18 | 5 (27,77)

45-49 років | 163 | 22 (13,49) | 38 | 15 (39,47)

50-54 роки | 134 | 36 (26,86) | 33 | 9 (27,27)

55-59 роки | 120 | 30 (25) | 26 | 8 (30,76)

60 років і старше | 134 | 36 (26,86) | 44 | 9 (20,45)

Всього | 791 | 169 (21,36) | 174 | 49 (28,16)

Залежності частоти виявлення анти-HCV антитіл від дози опромінення учасників ЛНА не виявлено.

Як окрема група були обстежені реконвалесценти ГПХ – 114 осіб (106 чоловіків і 8 жінок) у віці від 33 до 69 років (середній вік 49,32 + 0,82 роки, медіана – 47 років). Анти-HCV антитіла були виявлені у 31 осіб (27,19%) та показана позитивна кореляційна залежність між HCV- серопозитивністю і отриманою дозою зовнішнього опромінення: r = 0,3068 (p?0,05) для всієї групи та r = 0,3433 (p?0,05) для чоловіків, реконвалесцентів ГПХ (рис. 1).

Рис. 1 Частота виявлення анти -HCV антитіл залежно від дози отриманого опромінення в групі чоловіків, реконвалесцентів ГПХ

Групу працівників підприємств атомної промисловості склали 87 обстежених – 64 чоловіка і 23 жінки у віці від 21 до 64 років (середній вік 40,44 + 1,13 роки, медіана – 40 років). Відсоток осіб з присутністю анти -HCV антитіл в цій групі суттєво не відрізнявся від груп учасників ЛНА та реконвалесцентів ГПХ та склав 25,28 % із статистично невірогідною перевагою серед чоловіків – 29,68 % (19 HCV+ осіб) порівняно з жінками – 13,04(3 HCV - позитивні випадки) (p>0,05).

Рівень HCV- інфікованості серед постійних мешканців територій, контамінованих радіонуклідами (11,24 %), перевищував показники в групі донорів, але був вірогідно нижчим, ніж в групі учасників ЛНА та реконвалесцентів ГПХ (p?0,05). Серед мешканців контамінованих територій частота визначення анти-HCV антитіл була вищою у дорослих

порівняно з дітьми та підлітками (ч2 = 7,80; p?0,01), залежно від статі вірогідних розбіжностей не виявлено.

Високим виявився рівень HCV- інфікування і в групі евакуйованого населення - 23,86(58 HCV- серопозитивних осіб). Частота визначення анти - HCV антитіл вірогідно не розрізнялась залежно від віку та статі обстежених.

В усіх обстежених групах контингентів, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, частота виявлення анти -HCV антитіл перевищувала показники в групі донорів. Однак, оскільки переважна більшість постраждалих мали різноманітні соматичні захворювання (хворі на онкологічні та онкогематологічні захворювання в аналіз розповсюдженості анти-HCV антитіл не включені), ми обстежили, як додаткову, контрольну групу, яку склали пацієнти тих самих клінічних відділень Наукового центру радіаційної медицини АМН України, де проходили лікування постраждалі контингенти, а також амбулаторні хворі, які не зазнали безпосереднього впливу іонізуючого опромінення (табл. 3).

Таблиця 3

Частота визначення анти -HCV антитіл у контрольній групі соматичних хворих та серед контингентів, що зазнали впливу іонізуючого опромінення, кількість HCV- позитивних/кількість обстежених (%)

Група обстежених осіб | Частота виявлення анти -HCV антитіл

Всього | Чоловіки | Жінки

Дорослі хворі з соматичною патологією, контрольна група | 28/314 (8,92) | 15/141 (10,63) | 13/173 (7,51)

Діти та підлітки з соматичною патологією, контрольна група | 33/245 (13,48) | 18/132 (13,63) | 15/113 (13,27)

Учасники ЛНА | 218/965 (22,59) |

169/791 (21,36) | 49/174 (28,16)

Реконвалесценти ГПХ | 31/114 (27,19) | 28/106 (26,41) | 3/8 (37,5)

Працівники підприємств атомної промисловості | 22/87 (25,28) | 19/64 (29,68) | 3/23 (13,04)

Дорослі, мешканці контамінованих територій | 45/306 (14,07) | 25/164 (15,24) | 20/142 (14,08)

Діти та підлітки, мешканці контамінованих територій | 20/272 (7,36) | 12/109 (11,01) | 8/163 (4,91)

Дорослі, евакуйовані | 54/208 (25,96) | 22/86 (25,58) | 32/122 (26,22)

Підлітки, евакуйовані | 4/35 (11,42) | 2/19 (10,52) | 2/16 (12,5)

Для осіб 18 років і старше розбіжності в показниках HCV- серопозитивності порівняно з контрольною групою соматичних хворих виявились вірогідними: для чоловіків – в групі учасників ЛНА (ч2 = 8,69; p?0,01), в групі хворих на гостру променеву хворобу (1986 -1988рр) (ч2 = 12,87; p?0,01), працівників підприємств атомної енергетики (ч2 = 11,54; p?0,01), евакуйованих (ч2 = 8,74; p?0,01), але не в групі постійних мешканців контамінованих територій зони посиленого радіоекологічного контролю (ч2 = 1,41; p>0,05). Для жінок вірогідною була різниця між контрольною групою соматичних хворих та учасницями ЛНА (ч2 = 25,19; p?0,001), реконвалесцентами ГПХ (ч2 = 8,53; p?0,01), евакуйованими (ч2 = 19,38; p?0,001), але не робітницями підприємств атомної енергетики (ч2 = 0,82; p>0,05) та мешканцями контамінованих територій (ч2 = 3,58; p>0,05). Для дітей та підлітків частота виявлення анти -HCV антитіл вірогідно не розрізнялась між контрольною групою та контингентами, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, крім дівчат, що мешкають на контамінованих радіонуклідами територіях (ч2 = 6,11; p?0,05). Таким чином, для більшості груп населення, що постраждало внаслідок аварії на ЧАЕС, характерним є підвищений рівень HCV-інфікованості, порівняно як з донорами крові, так і з близькими за спектром наявної соматичної патології обстеженими пацієнтами контрольної групи.

Дослідження HCV- інфікованості в динаміці, проведені у 567 учасників ЛНА, 109 реконвалесцентів ГПХ, 129 евакуйованих і 32 мешканців контамінованих територій, виявили високу частоту сероконверсії (поява анти -HCV антитіл у осіб, що при первинному обстеженні не мали серологічних ознак інфікованості вірусом гепатиту С) - 7,21в цілому по обстеженій групі. На протязі 2-3 років спостереження при повторному обстеженні анти -HCV антитіла були виявлені у 16,45раніш HCV- серонегативних реконвалесцентів ГПХ, 7,12учасників ЛНА, 5,26мешканців контамінованих територій і 4,16евакуйованих.

Серед причин такого значного росту первинного інфікування, який, можливо, і обумовлює високу частоту розповсюдження вірусу серед уражених контингентів, слід назвати проведення гемотрансфузій, введення препаратів крові, проведення різноманітних медичних діагностичних та лікувальних інструментальних втручань.

Нам вдалось дослідити залежність HCV- інфікованості від проведення гемотрансфузій в групі 165 учасників ЛНА (частота HCV-серопозитивності склала 55,88у тих, кому гемотрансфузії проводились і 12,21у тих, кому кров не переливали; p?0,0001), 34 евакуйованих (відповідні показники становили 38,42і 9,52; p?0,05), в контрольній групі 140 осіб (14,28і 6,66; p>0,05). В цілому, серед тих, кому проводились гемотрансфузії, частота виявлення анти-HCV антитіл була значно вищою, ніж серед тих, кому гемотрансфузії не проводились: 35,36(у 29 з 82 обстежених) та 7,39(у 19 з 257 обстежених); ч2 = 40,02; p?0,0001. Це обумовлює необхідність посилення контролю за якістю препаратів крові, які планується вводили хворому. Однак, деякі факти свідчать про те, що обов’язкове обстеження донорів крові на інфікованість вірусом гепатиту С, яке офіційно розпочате в Україні з кінця 1994 р., має позитивні наслідки.

Рис.2. Частота виявлення анти-HCV антитіл у сироватці крові учасників ЛНА, яким проводились гемотрансфузії, залежно від дати проведення гемотрансфузій

В групі учасників ЛНА, яким проводились гемотрансфузії, спостерігалось поступове зниження частоти виявлення анти -HCV антитіл залежно від дати проведення гемотрансфузії (r = -0,4052; p = 0,017). Так, якщо анти -HCV антитіла були виявлені у всіх осіб, яким гемотрансфузії були проведені до 1960р., у 80з тих, кому переливання крові проводили в період 1960-1969рр., у 66,66яким гемотрансфузії проводили в період з 1970 по 1979 рр., то для учасників ЛНА, яким гемотрансфузії проводили після 1990 р., цей показник склав 37,5Як свідчать ці цифри, проблема контролю за якістю та безпечністю донорської крові остаточно не вирішена, хоча і спостерігається позитивна тенденція до поліпшення стану безпеки препаратів крові.

Як підставу для дискусії, ще однією з причин високого рівня ураженості HCV постраждалих контингентів можна розглянути зміни в імунологічній реактивності, зокрема в системі противірусного захисту організму. Відомо, що після первинного інфікування у 17- 25людей можливе одужання з повною елімінацією вірусу з організму [Дзюблик І.В., 2005]. Враховуючи дослідження, раніш проведені у відділі клінічної імунології НЦРМ АМН України, в яких були виявлені значні порушення у клітинній ланці імунної системи учасників ЛНА і, особливо, у реконвалесцентів ГПХ [Чумак А.А., 2001], можна припустити, що у цих категорій хворих після інфікування елімінація вірусу відбувається повільніше і, можливо, остаточне його зникнення з організму спостерігається у значно меншої кількості осіб.

Значне розповсюдження вірусу гепатиту С в групі учасників ЛНА, реконвалесцентів ГПХ, евакуйованого населення та мешканців територій України, контамінованих радіонуклідами, вносить суттєвий негативний внесок у стан їх здоров’я.

З метою дослідження впливу носійства HCV на стан здоров’я контингентів, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, нами був проведений ретроспективний аналіз клінічних даних 105 учасників ЛНА 36-64 років, у яких в сироватці крові були виявлені анти -HCV антитіла (основна група). У якості контролю (контрольна група) проаналізовані дані 263 учасників ЛНА, які не мали ознак носійства вірусу гепатиту С. Хворі з наявністю онкологічних і онкогематологічних захворювань в дослідження не включені. У HCV- інфікованих значно частіше зустрічався хронічний гепатит (32,38в контрольній групі - 11,02; p?0,001) та пов’язаний з ним гепатолієнальний синдром (виявлений тільки у двох хворих основної групи), а також хронічні гастрити (40,95і 27,37; p?0,05), тоді як частота інших захворювань шлунково-кишкового тракту вірогідно не відрізнялась від HCV-серонегативних пацієнтів.

Частота захворювань бронхолегеневої системи (хронічні бронхіти, хронічний обструктивний бронхіт, бронхіальна астма), нирок, захворювань сполучної тканини (серед зареєстрованих у обстежених хворих – ревматоїдний артрит, склеродермія, ревматизм), дисциркуляторної енцефалопатії в основній та контрольній групах були близькими. Зустрічаємість у групах ішемічної хвороби серця (переважно стенокардія напруги) була однаковою (34,28і 33,07; p>0,05), але перенесений інфаркт міокарда значно частіше відмічений у пацієнтів основної групи – 7,61порівняно з 2,66в контрольній групі (p?0,05). Серед захворювань ендокринної системи у хворих основної групи частіше діагностовані захворювання щитоподібної залози - тироїдити та вузлове воло (28,57і 12,54; p?0,01).

З доброякісних гематологічних захворювань в основній групі вірогідно частіше виявлялись тромбоцитопенія (4,76 % і 0,76 %; p?0,05), лімфаденопатія (14,28 % і 4,94 %; p?0,05) та геморагічні васкуліти (2,8 % і 0,38 %; p?0,05), тоді як частота анемій, лейкопеній та, навпаки, лейкоцитозів не відрізнялась від контрольної групи. Хворі основної групи також частіше (p?0,05) мали хронічні запальні процеси – хронічні фарингіти (5,71 % і 1,52 %), кон’юнктивіти (4,76 % і 0,76 %), а також періодичний субфебрилітет (6,66 % і 2,28 %).

У 37,41 % пацієнтів основної групи (39 хворих) виявлено підвищення рівня амінотрансфераз сироватки крові порівняно з 15,58 % (41 хворих) у контрольній групі (ч2 = 20,49; р?0,001). Крім того, у HCV- інфікованих виявлена тенденція до порушення показників ліпідного обміну - зниження концентрації ліпопротеїнів (4880,00 + 187,97 ОД/л і 5582,87 + 119,84 ОД/л; р = 0,054) та підвищення вмісту холестерину (8,27 + 1,49 ммоль/л і 5,46 + 0,06 ммоль/л; р = 0,075), що частково може пояснювати виявлене нами підвищення частоти розвитку гострого інфаркту міокарда у хворих основної групи.

Таким чином, значне розповсюдження вірусу гепатиту С в групі учасників ЛНА, реконвалесцентів ГПХ, евакуйованого населення та мешканців територій України, контамінованих радіонуклідами, вносить суттєвий негативний внесок у стан їх здоров’я. Це надає актуальності питанням оптимізації профілактичних і лікувальних заходів, спрямованих на зменшення ризику інфікування вірусом гепатиту С та зниження впливу цієї інфекції на розвиток негативних віддалених медичних наслідків опромінення.

На основі досвіду лабораторного дослідження HCV-інфекції нами запропоновано наступний алгоритм проведення обстеження пацієнтів різних відділень та поліклініки радіаційного реєстру НЦРМ АМН України. При відсутності даних щодо наявності в анамнезі гемотрансфузій, але виявленні підвищеного рівня активності аланінамінотрансферази у сироватці крові, пацієнту доцільно провести визначення анти-HCV антитіл імуноферментним методом, а при позитивному результаті – додатково визначити специфічність цих антитіл (спрямованість проти корового та окремих видів неструктурних білків) та присутність РНК вірусу у сироватці крові і його генотип за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. У пацієнтів з раніш проведеними гемотрансфузіями таке обстеження слід проводити незалежно від рівня аланінамінотрансферазної активності. Така тактика виявлення носіїв HCV в клінічних підрозділах НЦРМ АМН України зафіксована у наказі по НЦРМ від 20 вересня 1997 р. № 111 „Про обстеження хворих на наявність антитіл до вірусу гепатиту С”, згідно якого обов’язковому обстеженню на антитіла до HCV підлягали діти і дорослі з числа постраждалих осіб, у яких в анамнезі були відомості про переливання крові або її компонентів, а також діти і дорослі з підвищеними рівнями амінотрансфераз. Виконання наказу дозволило протягом 2003-2005 рр. виявити 312 носіїв HCV-інфекції. З них 31, враховуючи активність процесу (перш за все, підвищені амінотрансферазна активність та рівень тимолової проби, наявність РНК вірусу в плазмі крові), за рекомендаціями д.м.н., проф. А.А. Чумака була призначена противірусна терапія у вигляді тривалого, мінімум 6 місяців, внутрішньом’язевого введення препаратів б-2 інтерферону на фоні прийому антигістамінних засобів та гепатопротекторів. У більшості хворих (29 осіб) результати лікування були успішними. Про високу ефективність обраної тактики виявлення та лікування постраждалих осіб, інфікованих HCV, свідчить той факт, що у жодного з пролікованих пацієнтів не розвинулися такі тяжкі віддалені наслідки як цироз печінки чи гепатоцелюлярний рак.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено нове рішення актуального науково-практичного завдання радіобіології – на основі оцінки розповсюдження HCV за наявністю анти-HCV антитіл серед контингентів, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, та характеристики стану їх здоров’я визначено внесок вірусу гепатиту С у реалізацію негативних віддалених наслідків опромінення та оптимізовані заходи щодо зниження частоти HCV- інфікованості.

1. Проведене порівняння різних наборів імуноферментного аналізу для визначення анти-HCV антитіл, присутніх на ринку України, свідчить про їх високу чутливість та відсутність статистично вірогідних розбіжностей в цих показниках між окремими наборами, що робить можливим їх широке використання для загального скринінгу крові на наявність антитіл до HCV. Водночас, порівняно з реакцією пасивної аглютинації вони мають дещо нижчу специфічність.

2. На підставі обстеження 41021 донора крові встановлено, що HCV- інфекція є розповсюдженою в Україні: частота виявлення анти -HCV антитіл серед популяції донорів крові становить 3,45що перевищує аналогічні показники у розвинутих країнах Європи. Найбільша поширеність HCV-інфекції визначена в максимально активній донорській групі - серед чоловіків вікових груп 25-29 і 30-34 років (4,66 %), а також серед донорів-жінок віком від 30 до 34 років (2,93

3. Серед обстежених контингентів найбільш часто зустрічався генотип 1b вірусу гепатиту С (86,93 %), а також поєднання генотипу 1b з генотипом 2a або 2b (4%).

4. Для осіб, які перенесли гостру променеву хворобу у 1986-1988 роках (27,19 %), інших учасників ЛНА (22,59евакуйованого населення (25,96працівників підприємств атомної енергетики (25,28характерним є підвищений рівень HCV-інфікованості, порівняно як з донорами крові, так і з близькими за спектром наявної соматичної патології обстеженими пацієнтами контрольної групи (8,92

5. В групі чоловіків, реконвалесцентів ГПХ, встановлена залежність між отриманою дозою зовнішнього опромінення та частотою виявлення анти-HCV антитіл (r = 0,3433; p<0,05).

6. Для контингентів, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, характерним є високий рівень сероконверсії (16,45серед реконвалесцентів ГПХ; 7,12- учасників ЛНА; 5,26- мешканців контамінованих територій; 4,16- евакуйованого населення), та зв’язок між HCV-інфікуванням і проведенням гемотрансфузій.

7. В групі учасників ЛНА встановлена асоціація інфікованості вірусом гепатиту С та захворюваністю на хронічний гепатит і розвитком позапечінкових захворювань і симптомів (геморагічні васкуліти, лімфаденопатії, тромбоцитопенії, захворювання щитоподібної залози, часті хронічні запальні процеси, субфебрилітет, збільшення частоти розвитку інфаркту міокарду). Виявлені зміни у спектрі соматичної патології в групі носіїв вірусу гепатиту С супроводжуються відповідними змінами біохімічних показників сироватки крові (підвищення рівня амінотрансферазної активності та порушення ліпідного обміну).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Ранню діагностику інфікованості вірусами гепатиту С шляхом обстеження на наявність анти-HCV антитіл необхідно проводити серед постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи контингентів, до яких належать хворі, які перенесли гостру променеву хворобу (1986-1988 рр), особи, що мають підвищені рівні амінотрансфераз в сироватці крові, пацієнти з аутоімунними та алергічними процесами, хворі з гемотрансфузіями, оперативними втручаннями, інвазивними дослідженнями та ендоскопічними процедурами в анамнезі.

2. Вперше виявлені носії анти-HCV антитіл потребують повного клінічного обстеження з визначенням активності вірусного процесу (рівні сироваткових амінотрансфераз, тимолова проба, вірусна РНК в ПЛР).

3. Пацієнти з реплікативними формами вірусного гепатиту С повинні скеровуватись на консультацію до інфекціоніста чи клінічного імунолога для призначення адекватного лікування і подальшого диспансерного спостереження терапевтом -гепатологом.

4. Оптимізація заходів з профілактики вірусного гепатиту С повинна охоплювати всі аспекти проблеми - від виявлення носіїв та запобігання передаванню інфекції через кров та інші біологічні рідини, лікування хворих з клінічно активними формами процесу, зменшення кількості гемотрансфузій, широкого використання одноразових шприців та інших медичних засобів, якісної стерилізації медичного інструментарію багаторазового використання, до широкої санітарно просвітницької роботи, спрямованої на підвищення професійних знань медичних працівників та загального культурного рівня населення

5. В медичних установах необхідно суворо дотримуватися протиепідемічного режиму та проводити широку санітарно-просвітницьку роботу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Порівняльна характеристика діагностичних наборів для виявлення носійства вірусного гепатиту С / А.А. Чумак, О.Я. Плескач, Л. Заневська, Л.Ф. Юрченко, В.А. Степанчук, В.Р. Шагінян // Доповіді Національної академії наук України. – 1996. – № 11.– С. 163 – 167.

2. Вірусний гепатит С – проблеми носійства, лікування і профілактики / А.А. Чумак, Н.В. Бєляєва, Д.А. Базика, О.Я. Плескач, М.В. Азарськова // Журн. АМН України. – 2000. – т. 6, № 1. – С. 65 – 81.

3. Иммунологические аспекты у реконвалесцентов острой лучевой болезни – результаты тринадцатилетнего мониторинга / А.А. Чумак, Д.А. Базыка, Н.В. Беляева, М.В. Азарскова, Ж.Н. Минченко, О.Я. Плескач, Л.П. Мищенко. // Межд. ж. радиац. медицины. – 2000. – т. 1, № 5. – С. 65 – 81.

4. Клінічні імунологічні дослідження в радіаційної мелицини – п’ятнадцятирічний досвід / А.А. Чумак, Д.А. Базика, В.В. Талько, Ж.М. Мінченко, Н.В. Бєляєва, М.В. Азарскова, О.Я. Плескач, Н.А. Голярнік, І.М. Ільєнко, Л.І. Лобортас, І.В. Абраменко, Л.М Овсянікова, С.М. Альохіна, Н.І Білоус, О.М. Отаманенко, Н.В. Буренко, О.Л. Мазніченко // Укр. ж. гематології та трансфузіології. – 2002. – № 5. – С. 6 – 11.

5. Иммунологические эффекты у реконвалесцентов острой лучевой болезни – результаты пятнадцатилетнего мониторинга. / А.А. Чумак, Д.А. Базыка, А.Н. Коваленко, Н.В. Беляева, М.В. Азарскова, Ж.Н. Минченко, О.Я. Плескач, П.К. Бойченко // Укр. ж. гематології і трансфузіології. – 2002. – № 5. – С. 40 – 41.

6. Факторы, влияющие на клинические проявления носительства вируса гепатита С у учасников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС / А.А. Чумак, А.Н. Коваленко, И.В. Абраменко, П.К. Бойченко, Д.А. Белый, М.В. Азарскова, А.А. Гасанов, О.Я. Плескач // Укр. медичний часопис. – 2004. – т. 42, № 4. – С. 135 – 140.

7. Ассоциация носительства цитомегаловируса и вируса гепатита С у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / А.А. Чумак, И.В. Абраменко, П.К. Бойченко, А.А. Гасанов, О.Я. Плескач // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 2003. – вып.5 (51). – С. 126 – 132.

8. Генотипирование вирусов гепатита С в образцах крови бессимптомных носителей гепатита С в г.Киеве / А.А. Чумак, Д.А. Базыка , Л.И. Заневска, О.Я. Плескач, Л.Ф. Юрченко., Х. Йошизава, Н. Манза, Т. Мория, Дж. Танка // Первая международная конференция по вирусным гепатитам. Эпидемиология, диагностика, профилактика, лечение. – Минск, 1997. – С. 30.

9. 9. Эпидемиология и контроль за вирусными гепатитами в Киеве / А.А. Чумак, Л.И. Заневская, О.Я. Плескач, Д.А. Базыка, Н. Манза, Л.Ф. Юрченко, Дж. Танака, Т. Мория, Х. Йошизава // Первая международная конференция по вирусным гепатитам. Эпидемиология, диагностика, профилактика, лечение. – Минск, 1997. – С. 23.

10. Blood Banking in Kiev Municipal Blood Center / Anatoly A. Chumak, Oksana Pleskach, Ludmila Yurchenko, Natalia Ivanitskaya and Ludmila Zanevskaya // 24th Congress of the International Society of Blood Transfusion ISBT’ 96 Abstracts – 1996.– P.32.

11. Плескач О.Я. Носительство HCV-инфекции у контингентов, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС // Укр. ж. гематології і трансфузіології. – 2002. - № 5. - С. 33.

12. Діагностика та профілактика імуннихпорушень при хронічному персистиуванні маркерів гепатитів В, С, цитомегалії у осіб, що зазнали впливу іонізуючого опромінення.( методичні рекомендації). / А.А. Чумак, Н.В. Бєляєва, Д.А. Базика, О.Я. Плескач, М.В. Азарскова, О.М. Коваленко, І.В. Абраменко // Київ: Чорнобильінформ, 2003. – 27с.

АНОТАЦІЯ

Плескач О.Я. Діагностика носійства вірусів гепатиту С в популяції донорів Київської міської станції переливання крові та серед осіб,