МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л. ШУПИКА

Процюк Раду Радувич

УДК: 616.381–002–036.6–089.8–035

ОБГРУНТУВАННЯ ВИБОРУ

МЕТОДУ ЗАВЕРШЕННЯ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ ПРИ ПЕРИТОНІТІ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ЙОГО СТАДІЇ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургії та комбустіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК :

доктор медичних наук, професор Біляєва Ольга Олександрівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії та комбустіології, Заслужений лікар України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ :

доктор медичних наук, професор Слонецький Борис Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних станів

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу, заступник директора по науковій роботі

ПРОВІДНА УСТАНОВА :

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра факультетської хірургії №1

Захист відбудеться 6 червня 2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112,

м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 5 травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування гострого розповсюдженого перитоніту зумовлена високою частотою цього ускладнення захворювань і травм органів черевної порожнини. Від 15 до 20% гострих захворювань органів черевної порожнини ускладнюються перитонітом (Шалімов О.О., 1988; Бобров О.Є., 2000). Летальність при ГРП зберігається на високому рівні і не має тенденції до суттєвого зниження на протязі останніх десятиріч, вона коливається в межах 18-25% (Мамчич В.І. і співавт., 2000; Радзіховський А.П., Біляєва О.О., 2001; Саєнко В.Ф. і співавт., 2003; Wolff H., 2002).

Висока летальність при перитоніті зумовлена стрімким проявом каскаду патологічних синдромів та маніфестацією клініки поліорганної дисфункції. У значної частини пацієнтів захворювання перебігає в клінічних варіантах абдомінального сепсису (Wittmann D.H., 1998; Heidecke C.D. et al., 2000).

Поліетіологічність перитоніту, поліморфізм його клінічних проявів зумовлюють значні труднощі у визначенні провідних ланок патогенезу, що ускладнює вибір тактики лікування. У зв’язку з цим, негативні виходи нерідко зумовлені несвоєчасними та недостатніми лікувальними заходами по санації черевної порожнини, детоксикації організму, корекції проявів поліорганної недостатності (Winkeltau G.J., 1995; Слонецький Б.І., 1999).

Принципове відношення до санації черевної порожнини при розповсюдженому перитоніті визначається необхідністю зменшення ступеня інтоксикації та попередження прогресування перитоніту (Ничитайло М.Ю., 2004). Незважаючи на застосування сучасних методик, часом буває неможливо повністю видалити джерело перитоніту, а також досягти стерильності черевної порожнини (Zingales F., 2001). Навіть найретельніший інтраопераційний лаваж не дозволяє промити всі відділи черевної порожнини, оскільки між складками очеревини залишається патогенна мікрофлора (Гостищев В.К., 2002).

Сучасна хірургічна тактика при тяжких формах ГРП передбачає активні методи лікування, які включають програмовані санації черевної порожнини, активне використання інтубаційного кишкового зонду. Залишаються актуальними питання вибору способу закриття операційної рани між санаціями черевної порожнини.

Навіть при застосуванні методу ПСЧП в лікуванні хворих на ГРП зберігається досить високий рівень летальності, котрий складає від 18,5 до 37,5% (Щастний А.Т., 2000; Логачов В.К., 2003; Мазур Ю.І. ; Надьон О.Л. 2003; Криворучко І.А. та співавт., 2005).

На думку деяких хірургів, у хворих з вираженою поліорганною недостатністю при ураженні трьох і більше систем організму програмовані релапаротомії втрачають свої переваги, але повністю зберігають недоліки, пов’язані з операційною травмою і наркозом, а кожна наступна релапаротомія знижує шанси хворого на одужання (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2004; Zuegel N. et al., 2002). При порівнянні результатів лікування двох груп хворих з розповсюдженим перитонітом, в одній з яких релапаротомія проводилася за показаннями, а в другій - виконувались програмовані релапаротомії, летальність виявилась нижчою в першій групі (Криворучко І.А. та співавт., 2005).

Не дивлячись на суттєві досягнення у реалізації даної проблеми, актуальними залишаються пошуки критеріїв ефективності санації черевної порожнини, контроль за рівнем ендогенної інтоксикації. Недостатньо висвітлені показання до проведення ПСЧП в залежності від стадії перитоніту. Недостатньо вивчені критерії вибору кратності програмованих санацій та інтервалів між ними. В літературі ми не зустріли алгоритму по техніці виконання операції хворим, яким планується виконання ПСЧП. Є багато суперечок щодо вибору критеріїв остаточного ушивання черевної порожнини. Актуальними є також питання прогнозування ускладненого перебігу гострого перитоніту, вибору об’єктивних критеріїв оцінки перебігу захворювання, а також профілактики нагноєння післяопераційної рани при перитоніті, що і стало підставою до виконання даного дисертаційного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургії та комбустіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України “Оптимізація діагностичної та лікувальної тактики і розробка систем реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини”, державна реєстрація за № 0100U001514.

Тему дисертації розглянуто Республіканською проблемною комісією “Хірургія” 8 квітня 2004 року, протокол засідання за № 6, затверджено на засіданні Вченої ради Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 19 травня 2004 року, протокол засідання №5.

Мета і задачі дослідження. Покращення результатів лікування хворих на гострий розповсюджений перитоніт, зокрема зниження летальності і частоти післяопераційних ускладнень, шляхом диференціації підходу до проведення програмованих санацій черевної порожнини, оптимізації методів хірургічного лікування, проведення активних засобів детоксикації організму.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі завдання:

1. Провести клініко-статистичний аналіз незадовільних результатів та ускладнень хірургічного лікування перитоніту в залежності від його стадії методом логістичної регресії і на його основі виробити клініко-діагностичний алгоритм для вибору способу завершення оперативного втручання.

2. Вивчити особливості ступеня бактеріальної контамінації черевної порожнини в залежності від стадії перитоніту та локалізації гострої хірургічної патології.

3. Розробити та впровадити у практику вдосконалену програму лікування гострого розповсюдженого перитоніту із застосуванням активних методів та диференційованого підходу до їх проведення.

4. Встановити критерії вибору кількості програмованих санацій черевної порожнини та інтервалів між ними при перитоніті з урахуванням токсичності перитонеального ексудату, лейкоцитарного індексу інтоксикації, рівня молекул середньої маси, фактору некрозу пухлин.

5. Розробити патогенетично обґрунтований метод профілактики нагноєння операційної рани при перитоніті.

6. Дослідити доцільність проведення ентеросорбції для корекції порушень імунітету при перитоніті.

7. Порівняти ефективність лікування гострого розповсюдженого перитоніту за запропонованою програмою та за існуючими методами шляхом аналізу частоти післяопераційних ускладнень і летальності.

Об’єкт дослідження: гострий розповсюджений перитоніт.

Предмет дослідження: хворі на гострий розповсюджений перитоніт.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, біохімічні, мікробіологічні, фізичні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, на основі аналізу методом логістичної регресії, об’єктивно визначені категорії хворих з ризиком розвитку ускладненого перебігу перитоніту, розроблені та математично обґрунтовані критерії включення хворих до різних груп ризику.

Вперше запропоновані критерії вибору способу завершення оперативного втручання в залежності від стадії перитоніту, показання до програмованих санацій черевної порожнини, терміни їх проведення.

Вдосконалено спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту, який покращує дезінтоксикаційну дію санації черевної порожнини, забезпечує захист лапаротомної рани від нагноєння під час операції і в післяопераційному періоді (деклараційний патент України на корисну модель №9122).

Поглиблено діагностичне значення рівня молекул середньої маси та фактору некрозу пухлин для оцінки тяжкості стану хворих з перитонітом та їх інформативність для контролю за проведенням програмованих санацій черевної порожнини.

Вперше проведено мікробіологічні дослідження ділянки лапаротомної рани у хворих з гострим розповсюдженим перитонітом при застосуванні розробленого комплексного антимікробного сорбційного препарату „Метроцефасил” для профілактики нагноєння післяопераційної рани (деклараційний патент України на корисну модель №6358).

Досліджено вплив ентеросорбції на показники імунітету при перитоніті.

Встановлені особливості бактеріальної контамінації перитонеального ексудату у пацієнтів в залежності від локалізації хірургічної патології, яка була причиною перитоніту.

Вперше об’єктивізовано вибір термінів проведення програмованих санацій черевної порожнини за цитотоксичним титром перитонеального ексудату, рівнем молекул середньої маси, фактором некрозу пухлин та лейкоцитарним індексом інтоксикації.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені та розроблені конкретні клініко-діагностичні критерії, які дають можливість об’єктивізувати показання до ПСЧП та обрати раціональну лікувальну тактику.

Впроваджено в практичну діяльність спосіб визначення токсичності перитонеального ексудату з метою оцінки тяжкості перебігу інфекційно-запального процесу в черевній порожнині та визначення доцільності проведення ПСЧП.

З метою профілактики гнійно-інфекційних ускладнень при лікуванні хворих з перитонітом впроваджено застосування комплексного сорбційного антимікробного аплікаційного препарату „Метроцефасил”, який складається з силіксу, цефазоліну та метронідазолу, який внесено до реєстру галузевих нововведень за 2006 рік за № 240/25/06.

Для підвищення детоксикаційної дії санації черевної порожнини та профілактики нагноєння післяопераційної рани розроблено та впроваджено у практику спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту, який внесено до реєстру галузевих нововведень за 2006 рік за № 241/25/06.

Впровадження розробленої хірургічної тактики покращило безпосередні результати лікування пацієнтів з ГРП, про що свідчить зменшення кількості нагноєння ран на 8,7% та зменшення загальної летальності на 5,02% (Р<0,05).

Особистий внесок здобувача. Вибір теми, вибір методик дослідження та їх методологічне побудування належать керівнику науково-дослідної роботи. Автором самостійно проаналізована література з обраної теми, проведено інформаційний пошук. Організація та забір матеріалу для клінічних, лабораторних, мікробіологічних, імунологічних досліджень автором проведені самостійно. Усі дані про хворих контрольної та основної груп були відібрані особисто автором.

Автор особисто брав участь в оперативних втручаннях та лікуванні хворих. Опрацювання отриманих результатів, написання огляду літератури, розділів власних досліджень, підсумків, автореферату автором виконані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи доповідались і обговорювалися на науково-практичних конференціях: “Современные вопросы диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости” (Харьков, 9-10 сентября 2004 г.); “Актуальні питання хірургії ХХІ століття”, присвяченій 100-річчю з дня народження професора І.І. Кальченка (Київ, 20-21 січня 2005 р.); “Наукові розробки молодих вчених Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика” (Київ, 21 квітня 2005 р.); на науковому симпозіумі (школа-семінарі), присвяченому 20-й річниці Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги “Актуальні питання медицини невідкладних станів та медицини катастроф” (Київ, 31 березня - 1 квітня 2005 р.); на Установчому з’їзді лікарів швидкої і невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф (Київ, 17-18 листопада 2005 р.); на наукових конференціях Академії наук Вищої школи України “Екологічні і соціальні аспекти найпоширеніших хвороб серед населення України” (Київ, 2004 р.) та “Новітні технології в медицині” (Київ, 2005 р.); на симпозіумі (ІV школа-семінарі) для лікарів швидкої та невідкладної медичної допомоги, медицини катастроф і лікарів неврологів (Київ, 26-27 квітня 2006 р.), на ІІІ Міжнародних Пироговських читаннях (Вінниця, 5-6 жовтня 2006 р.).

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 16 наукових праць: з них 11 статей у фахових журналах та збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 3 статті у вигляді тез в матеріалах науково-практичних конференцій, отримано 2 деклараційні патенти України на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, характеристики об’єктів та методів досліджень, двох розділів клінічних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури містить 327 джерел, з них 254 кирилицею та 73 латиницею. Робота ілюстрована 32 таблицями та 21 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладений досвід лікування 1401 хворого на ГРП, які знаходилися в IV хірургічному відділенні Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та у І та ІІ хірургічних відділеннях клінічної лікарні №6 м. Києва за період з 2001 по 2005 роки. Хворі були розподілені на дві групи: до КГ увійшли 867 хворих, які перебували на лікуванні з 2001 по 2003 роки, в терапії яких не були застосовані представлені в даній роботі діагностичні та лікувальні схеми; до ОГ увійшли 534 хворих, які перебували у стаціонарі у період з 2004 по 2005 роки та в комплексній терапії яких застосовувалася удосконалена діагностична та лікувальна тактика. До аналізу не включали випадки панкреатогенного перитоніту через своєрідність та особливості патогенезу гострого панкреатиту, лікування якого потребує принципово інших підходів.

В КГ реактивна стадія перитоніту спостерігалася у 393 хворих (45,8%), токсична – у 328 (39,3%), термінальна – у 146 (14,9%) хворих; в ОГ відповідно у 243 (45,5%), 212 (39,7%) та 79 (14,8%) хворих. Серед госпіталізованих в КГ та ОГ причинами перитоніту були перфорація гастродуоденальної виразки відповідно у 281 (32,4%) та у 174 (32,6%) хворих, гостра кишкова непрохідність у 200 (23,1%) та у 138 (25,9%), мезентеріальний тромбоз у 89 (10,3%) та у 47 (8,8%), гострий апендицит у 55 (6,3%) та у 37 (6,9%), перфорація пухлини товстої кишки у 47 (5,4%) та у 39 (7,3%), гострий холецистит у 43 (5,0%) та у 16 (3,0%), гінекологічні захворювання у 41 (4,7%) та у 13 (2,4%), перфорація товстої кишки непухлинного генезу у 21 (2,4%) та у 8 (1,5%), перфорація тонкої кишки у 16 (1,8%) та у 16 (3,0%), защемлена кила у 14 (1,6%) та у 13 (2,4%), абсцес, що розкрився в черевну порожнину, у 14 (1,6%) та у 8 (1,5%), розпад та перфорація пухлини черевної порожнини (за виключенням кишечнику) у 8 (0,9%) та у 6 (1,1%), травми черевної порожнини у 5 (0,6%) та у 8 (1,5%), післяопераційний перитоніт у 4 (0,5%) та у 2 (0,4%), інші захворювання у 29 (3,4%) та у 9 (1,7%) хворих.

В обох групах частка чоловіків переважала над часткою жінок: в контрольній групі різниця становила 7,8%, в основній – 16,1%. Що стосується віку хворих, то до працездатного віку в контрольній групі належали 59,2% хворих, в основній – 60,3% хворих. У віці понад 70 років в контрольній групі були 25,2% хворих, в основній – 24,0% хворих.

Для аналізу однорідності контрольної та основної груп було застосовано критерій хі-квадрат Пірсона. Згідно з одержаними результатами, ці групи статистично істотно не відрізняються. За віковими параметрами, статтю, причиною перитоніту, тяжкістю стану ці групи хворих були порівнянними.

В КГ ПСЧП проводились у 42 хворих (4,8%), в ОГ – у 46 (8,6%). Токсична стадія перитоніту відмічалася в КГ у 26 (61,9%) хворих, термінальна стадія – у 16 (38,1%) хворих; в ОГ токсична стадія відмічалася у 27 хворих (58,7%), термінальна – у 19 хворих (41,3%).

В ОГ була застосована програма лікування із використанням активних методів. Вона включала спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого перитоніту (деклараційний патент України на корисну модель №9122), за яким з метою підвищення детоксикаційної дії інтраопераційної санації черевної порожнини використовували гіперосмолярний (2%) розчин натрію хлориду, комплекс заходів по захисту лапаротомної рани із застосуванням антимікробного аплікаційного сорбенту, операцію завершували закритою лапаростомою, та череззондову детоксикаційну терапію в післяопераційному періоді. Остання полягала в тому, що інтубаційний зонд промивали 400-600 мл 0,9% розчину натрію хлориду, проводили ентеросорбцію ентеросгелем, який вводили в просвіт кишки через інтубаційний зонд по 30 г в 300-400 мл 0,9% розчину натрію хлориду тричі на добу. Через 3 години після введення ентеросорбенту кишковий вміст евакуювали шприцом Жане або електровідсмоктувачем з розрядженням в 2 атмосфери.

В ОГ спосіб завершення операції вибирали з урахуванням стадії перитоніту та із застосуванням математичної формули, яка дозволяє прогнозувати ускладнений перебіг перитоніту. Показання до проведення наступних ПСЧП та критерії їх завершення грунтувалися на визначенні ЦТ перитонеального ексудату, концентрації МСМ, ФНП, ЛІІ. У хворих КГ цих заходів не застосовували.

Забір крові з периферичної вени проводився при госпіталізації хворих, через кожні 12 годин після першої операції з приводу перитоніту на протязі двох діб, а в подальшому – через кожні 24 години на протязі 7 діб. Перитонеальний ексудат отримували під час першої операції з приводу перитоніту, з дренажів черевної порожнини через кожні 12 годин після першої операції на протязі двох діб, а в подальшому – через кожні 24 години, доки тривало його виділення.

Для оцінки методу профілактики нагноєння післяопераційної рани із застосуванням нового сорбенту „Метроцефасил” проведені мікробіологічні дослідження рани наприкінці операції з приводу ГРП у 58 хворих. Вони були розподілені на три підгрупи. В усіх трьох підгрупах з метою профілактики інфікування підшкірно-жирової клітковини застосовувались серветки, змочені 0,02% розчином хлоргексидину. В першій підгрупі було 20 хворих, у яких сорбенти не застосовували, другу підгрупу склали 18 хворих, у яких на поверхню рани до розкриття черевної порожнини тонким шаром наносився антимікробний сорбент „Гентаксан” (поліметилсилоксан з іммобілізованим на ньому гентаміцином), в третій підгрупі у 20 хворих був застосований „Метроцефасил”.

З метою вивчення показників клітинного та гуморального імунітету, фагоцитозу у хворих з ГРП до і після проведення лікування з включенням у комплекс лікувальних заходів ентеросорбції ентеросгелем обстежено 23 хворих контрольної групи, які отримували загальноприйняте лікування перитоніту та 44 хворих основної групи, яким, разом із загальноприйнятим комплексним лікуванням, проводилася описана вище череззондова детоксикаційна терапія. Обстеження проводили на першу і сьому добу після оперативного втручання. Обстежено також 25 здорових осіб, у яких визначали показники клітинного та гуморального імунітету, фагоцитоз.

У відповідності з метою і завданнями були застосовані наступні методи досліджень.

Для об’єктивної оцінки тяжкості стану хворих з перитонітом застосовували шкалу АРАСНЕ ІІ в модифікації Радзіховського А.П. та співавт. (1997), а також Мангеймський перитонеальний індекс.

Визначення лабораторних показників проводили за загальноприйнятими методиками.

Для оцінки рівня МСМ у плазмі крові використовували метод Габріелян Н.І. і співавт. (1984). ЛІІ розраховували за формулою, запропонованою Кальф-Каліфом Я.Я. (1941).

Рівень ФНП визначався за методикою Дзюблик І.В та співавт. (2001).

Вміст Т-лімфоцитів в крові визначали за результатами реакції розеткоутворення (Е-РОК) із застосуванням методу Jondal°M et al. (1972). Кількість Т-хелперів і Т-супресорів визначали за характером пригнічення реакції Е-РОК теофіліном (DochGelfand1981).

Суспензію мононуклеарних клітин одержували з цільної гепаринізованої крові (25 ОД гепарину на 1 мл крові) в одноступінчатому градієнті щільності (d=1,077г/мл) фікол-верографіну за методом Bojum°A (1974). Вміст імуноглобулінів класів M, G, А вивчали методом радіальної імунодифузії за допомогою моноспецифічних сироваток проти імуноглобулінів людини по Manchini. et al. (1965). Функціональну активність фагоцитарних клітин визначали за методом Чернушенко Є.Ф. (1978).

Мікробіологічні дослідження ексудату черевної порожнини проводили уніфікованими методами. Посів матеріалу, культивування та ідентифікацію мікроорганізмів проводили відповідно до наказу МОЗ СРСР № 535 від 22.04.1985 р. “Про уніфікацію мікробіологічних/бактеріологічних методів досліджень, які застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних закладів”. Кількісне визначення мікроорганізмів у 1 мл ексудату проводили за Голдом методом секторних посівів. Мікроорганізми ідентифікували у відповідності з визначником бактерій Бергі. Визначення кількості мікроорганізмів в 1 г тканини проводили за методикою Знаменського В.А. і співавт. (1984).

Величину внутрішньочеревного тиску визначали за методикою BurchJ.M.et al. (1996). І ступінь відповідала значенням тиску 10-14 мм рт. ст., ІІ ступінь – 15-24 мм рт. ст., ІІІ ступінь – 25-35 мм рт. ст., ІV ступінь – більше 35 мм рт. ст.

Токсичність вмісту черевної порожнини визначали за розробленою в клініці оригінальною методикою (Біляєва О.О. та співавт., 2003), в основі якої лежить використання в якості тестового об’єкту культури перещеплюваних клітин аденокарциноми гортані людини Нер-2.

Про ступінь токсичності перитонеального ексудату свідчить кратність його розведення – ЦТ, тобто те найбільше розведення перитонеального ексудату, при якому ще спостерігається руйнування клітинних моношарів у 4 паралельних лунках. Нетоксичним вважали середовище, яке не викликало токсичну дію при розведенні 1:2.

Цитотоксичність перитонеального ексудату, або ЦТ, підраховували за формулою Кербера (Руководство по вирусологическим исследованиям полиомиелита // Глобальная программа по вакцинам и иммунизации.- ВОЗ; Женева-Москва, 1998): log ЦТЕ50 = L - d (S - 0,5), де:

L – log початкового розведення у досліді;

d – різниця між log послідовних розведень;

S – сума пропорцій тест-об’єктів, які дали позитивний результат, тобто цитотоксичний ефект.

Інфрачервоні спектри кремнезему з іммобілізованими на ньому препаратами записували на спектрометрі з фурьє-перетворенням “Термо-Ніколет” (США) (Киселев А.В., Лыгин В.И., 1972).

Статистичну обробку даних проводили за параметричними та непараметричними критеріями статистики з використанням формул, наведених у роботі Гланца С. (1999). Прогнозування ускладненого перебігу перитоніту проводили методом логістичної регресії (Петрі А., Себін К., 2004). Опрацювання отриманих результатів проводили за допомогою комп’ютерних програм Microsoft Excel 2000, Statistica, SPSS 13.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Для прогнозування розвитку ускладненого перебігу перитоніту та визначення об’єктивних показань до ПСЧП було проведено аналіз результатів лікування пацієнтів КГ. До аналізу включали такі параметри, як вік та стать хворих, тяжкість стану за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ та Мангеймським перитонеальним індексом, вид патології, що призвела до розвитку ГРП, терміни госпіталізації хворих, зміни в черевній порожнині (тип запальної реакції очеревини, характер нашарування фібрину, характер ексудату або вмісту черевної порожнини та його кількість, вираженість перистальтики тонкої кишки та її діаметр).

Цю інформацію ми використали для того, щоб з’ясувати вплив кожного з цих факторів за принципом взаємного обтяження на перебіг перитоніту і кількісно визначити ступінь цього впливу. Ми ввели градації кожного з них у вигляді числового коду, звели в числову матрицю.

Для одержання рівняння логістичної регресії у програмі SPSS 13.0 було застосовано покроковий метод з послідовним включенням факторів, який використовує відношення правдоподібностей. В результаті математичних розрахунків були отримані фактори достовірного впливу на ризик ускладненого перебігу перитоніту: вираженість перистальтики (p=0,003), тяжкість стану за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ (p=0,003), об’єм випоту в черевній порожнині (p=0,002), характер змін очеревини (p<0,001). Інші фактори, включені в математичну модель, виявилися менш суттєвими щодо впливу на розвиток ускладненого перебігу перитоніту.

Згідно з теорією логістичної регресії, ймовірність приналежності до групи, яка закодована значенням 1, можна оцінити за допомогою наступного виразу:

|група 1 = (1),

де b0 – константа, bk – коефіцієнт рівняння логістичної регресії, xk – числовий код фактору ризику.

Обчислену за цією формулою ймовірність порівнюють зі значенням 0,5. Якщо одержане значення ймовірності <0,5, то відповідний випадок відносимо до групи 0, тобто до групи з неускладненим перебігом перитоніту. Якщо одержане значення ймовірності >0,5, то відповідний випадок відносимо до групи 1 – з ускладненим перебігом перитоніту.

Для цілей прогнозування ускладненого перебігу перитоніту формула (1) логістичної регресії має вигляд:

(2),

де х1 – наявність перистальтики: 1 – самостійна; 2 – у відповідь на подразнення; 3 – відсутність перистальтики;

х2 – характер запалення очеревини: 1 – очеревина набрякла, гладка, блискуча, гіперемована, з ін’єкцією судин; нашарування фібрину відсутні або нитковидні; 2 – очеревина тьмяна, інфільтрована, з петехіальними крововиливами та рихлими нашаруваннями фібрину; 3 – наявність множинних крововиливів, ділянок некрозу або флегмонозно змінених ділянок парієтальної очеревини, з щільними нашаруваннями фібрину;

х3 – кількість балів за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ;

х4 – об’єм ексудату в черевній порожнині, в мл.

Побудована математична модель не позбавляє умовності процес визначення ступеня ризику виникнення ускладненого перебігу перитоніту. Проте, як показала практика, застосування такої системи дозволяє визначити категорію хворих з підвищеним ризиком розвитку ускладненого перебігу перитоніту, яким показані ПСЧП. Математична модель має високу якість розпізнавання (97,2%). Встановлення потенційної небезпеки розвитку ускладненого перебігу перитоніту ми вважаємо підставою до вчасного проведення у них ПСЧП.

При підстановці в формулу (2) числових значень факторів ризику для 393 хворих КГ з реактивною стадією перитоніту ми отримали значення Р<0,5 у 389 з них (98,9%). Таким чином, в реактивній стадії перитоніту усунення джерела перитоніту, адекватна інтраопераційна санація черевної порожнини, проведення в післяопераційному періоді інфузійної та антибактеріальної терапії є достатніми заходами для лікування, потреби в активних методах лікування не виникає. В токсичній стадії перитоніту значення Р>0,5 було розраховано у 30 хворих. ПСЧП були проведені у 26 хворих. В термінальній стадії перитоніту у всіх хворих, яким були проведені ПСЧП, значення Р>0,5.

Формулу (2) було застосовано для розрахунку значення ймовірності розвитку ускладненого перебігу перитоніту та визначення хворих ОГ, яким показані активні методи лікування. Отримана висока розпізнавальна властивість математичної моделі (95,4%) підтверджує її надійність і дозволяє використовувати її на практиці.

Поряд із зазначеними розрахунками для визначення хворих з потенційною небезпекою розвитку ускладненого перебігу перитоніту, визначались наступні показання до проведення ПСЧП: гострий розповсюджений перитоніт будь-якої етіології в термінальній стадії; велика кількість гнійного ексудату (більше 900 мл) при фібрінозно-гнійному перитоніті в токсичній стадії; наявність джерела перитоніту, яке неможливо видалити; відсутність перистальтики кишечнику; каловий перитоніт в токсичній стадії; численні міжкишкові абсцеси; запізніла релапаротомія при післяопераційному перитоніті; розповсюджений або обмежений перитоніт у поєднанні з некрозом органів черевної порожнини та/або заочеревинної клітковини і неможливість повного усунення джерела перитоніту; анаеробний перитоніт; високий ризик неспроможності швів анастомозу, сформованих в умовах перитоніту; тромбоз мезентеріальних судин.

Відкриту лапаростомію застосовували при наступних показаннях: тотальне нагноєння післяопераційної рани з некрозом черевної стінки; незадовільний стан тканин передньої черевної стінки після численних релапаротомій; при ІІІ та ІV ступенях внутрішньочеревної гіпертензії за Burch та ознаках поліорганної недостатності.

Протипоказаннями до проведення ПСЧП вважаємо вкрай тяжкий стан і наявність у хворих нестабільної гемодинаміки зі схильністю до гіпотонії.

Разом із клінічними ознаками, для оцінки ефективності ПСЧП у хворих основної групи враховували ступінь тяжкості за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ. Пацієнтів з кількістю балів 6-9 було 21 (перша підгрупа), з кількістю балів 10 та більше – 25 (друга підгрупа). Вибір терміну проведення 1-ї та наступних ПСЧП проводився на підставі клінічної картини та визначення ЛІІ, ЦТ перитонеального ексудату, концентрації в крові МСМ, ФНП. Як видно з табл. 1, вказані показники ендотоксикозу при поступленні були вищими у хворих другої підгрупи (Р<0,05).

Через 12 годин після операції з приводу ГРП мало місце зниження показників ендотоксемії в порівнянні з доопераційним рівнем в обох підгрупах: в першій ЛІІ зменшився на 12,4%, МСМ на 21,5%, ФНП – на 25,4% (p<0,05), ЦТ – на 85,5 %, в другій ЛІІ зменшився на 10,2%, МСМ на 16,4%, ФНП – на 21,9% (Р<0,05), ЦТ – на 81,3%.

Подальшу динаміку цих показників ми використовували для визначення терміну проведення 1-ї ПСЧП. Істотним збільшенням рівня ендотоксикозу ми вважали зростання ЛІІ на 10%, рівня МСМ на 10%, ФНП на 15%, ЦТ перитонеального ексудату – на 40%.

Таблиця 1

Показники ендогенної інтоксикації хворих основної групи, яким проводилися програмовані санації черевної порожнини, в залежності від кількості балів за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ

ПОКАЗНИК | ЧАС ПЕРЕБУВАННЯ В СТАЦІОНАРІ

Хворі з тяжкістю стану 6-9 балів | Хворі з тяжкістю стану 10 та більше балів

при

поступ-ленні | через

12 годин | при

поступ-ленні | через

12 годин

Молекули середньої маси, у.о. | 0,738±

0,150 | 0,612±

0,071 | 0,931±

0,146 | 0,685±

0,114

Фактор некрозу пухлин, пг/мл | 176,37±

21,38 | 136,49±

18,53 | 198,42±

31,41 | 151,49±

15,73

Цитотоксичний титр | 1:(124,5±

12,7) | 1:(18,1±

2,9) | 1:(175,8±

24,6) | 1:(21,1±

3,6)

Лейкоцитарний індекс інтоксикації | 4,2±0,5 | 3,4±0,5 | 5,3±0,4 | 4,7±0,8

Наявність такої динаміки двох або більше з цих показників сприяла прийняттю рішення про проведення 1-ї ПСЧП.

У 2 хворих першої підгрупи зростання цих показників відбулося через 24 години після первинної операції, у 9 хворих – через 36 годин, у 10 хворих – через 48 годин, що було підставою для визначення терміну проведення першої ПСЧП. При подальшому визначенні цих показників кожні 24 години значне їх зростання на 5 добу від часу госпіталізації було у 1 хворого, на 7 добу також у одного хворого, що було підставою для проведення у них 2-ї ПСЧП, після якої відбулося покращення стану цих хворих, позитивна динаміка з подальшим видужанням.

Поліпшення клінічної картини, суттєве зниження показників ендогенної інтоксикації було підставою до відмови від проведення наступної ПСЧП у 18 хворих.

У однієї хворої було проведено 11 ПСЧП у зв’язку із утворенням множинних стресових виразок тонкої кишки, кишкових нориць, внаслідок чого довелося перейти до відкритої лапаростомії.

Серед хворих першої підгрупи померли 4 пацієнти. Одна хвора померла внаслідок виснаження, спричиненого втратою кишкового вмісту через високі тонкокишкові нориці та прогресування ендогенної інтоксикації. Причиною смерті у решти хворих була гостра серцево-судинна недостатність (2) та тромбоемболія легеневої артерії (1).

В другій підгрупі зростання показників ендотоксикозу після первинної операції з приводу перитоніту відбулося у 5 хворих через 24 години, у 11 хворих – через 36 годин, у 9 хворих – через 48 годин, що було підставою для визначення терміну проведення 1-ї ПСЧП.

В другій підгрупі після проведення 1-ї ПСЧП померли 8 хворих. Цим хворим не було проведено другої ПСЧП через вкрай важкий стан, нестабільну гемодинаміку. Смерть наступила в терміни від 4 до 6 доби від часу госпіталізації внаслідок прогресування поліорганної недостатності.

Відсутність позитивної динаміки лабораторних показників та зберігання високого цитотоксичного титру перитонеального ексудату у пацієнтів другої підгрупи сприяли прийняттю рішення про проведення 2-ї ПСЧП у 17 хворих, 3-ї ПСЧП – у 7 хворих, 4-ї ПСЧП – у 3 хворих, 5-ї ПСЧП – у 2 хворих.

В КГ при проведенні ПСЧП нагноєння післяопераційної рани відзначено у 9 пацієнтів (21,4%), в ОГ – у 4 пацієнтів (8,7%). Оцінюючи ці дані, можна відзначити, що, якщо у хворих ОГ нагноєння носило локальний характер, то у хворих КГ спостерігалися обширні флегмони, нагноєння носило розлитий характер і вимагало розведення всієї операційної рани і тривалого лікування.

Серед 42 хворих, яким проводилися ПСЧП, в КГ видужало без ускладнень 22 (52,4 %) хворих, в ОГ серед 46 хворих – 28 (60,9 %) пацієнтів. Ускладнення в КГ виникли у 19 (41,3 %), в ОГ– у 11 (26,2 %) хворих. Серед ускладнень в КГ та ОГ відмічалися відповідно: кишкові нориці – у 2 (4,8 %) та у 1 (2,2 %) хворих, злукова кишкова непрохідність – 1 (2,4 %), в ОГ відсутня, евентрація – у 8 (19,1та у 1 (2,2 %) хворого, нагноєння післяопераційної рани – у 9 (21,4 %) та у 4 (8,7 %) хворих, залишкові гнійники черевної порожнини – у 3 (7,1 %) хворих, в ОГ відсутні, прогресування перитоніту – у 5 (11,9 %) та у 2 (4,3 %) хворих. В КГ померли 20 хворих, летальність склала 47,6%, в ОГ померли 18 хворих, летальність склала 39,1%.

Всього серед хворих КГ з 867 померло 201 чоловік. Загальна летальність склала 23,18%. Серед пацієнтів ОГ з 534 померло 97 чоловік. Загальна летальність склала 18,16%. Впровадження клініко-діагностичного алгоритму, розробленої лікувальної тактики з програмованими санаціями черевної порожнини, удосконалення оперативного втручання дозволило зменшити загальну летальність при ГРП на 5,02% (Р<0,05).

Ми розробили та застосували новий комплексний антимікробний сорбційний препарат „Метроцефасил”. При дослідженні характеру взаємодії цефазоліну та метронідазолу з поверхнею аеросилу в інфрачервоному спектрі в області 1200-4000 см-1 встановлено, що при послідовній іммобілізації на поверхню аеросилу обох речовин вони утворюють суцільне покриття. При цьому кремнезем та препарати, що на ньому адсорбовані, не змінюються.

Для захисту операційної рани під час операції ми застосовуємо наступну методику. Після розсічення підшкірно-жирової клітковини на поверхню рани наносять тонким шаром антимікробний сорбент, підшкірна клітковина обкладається марлевою серветкою, яка змочена 0,02% розчином хлоргексидину біглюконату. Окремими швами до апоневрозу підшивається бавовняна тканина. Таким чином забезпечується обмеження рани від вмісту черевної порожнини. В кінці операції проводиться зміна бавовняних серветок, сорбент змивається розчином антисептику.

Аналіз мікробіологічних даних показав, що в першій підгрупі хворих обсіменіння рани наприкінці операції склало (2,50,5)х107 мікробних тіл на 1г тканини, в другій підгрупі - (2,20,4)х106 мікробних тіл на 1г тканини, в третій підгрупі - (2,30,5)х105 мікробних тіл на 1г тканини.

В першій підгрупі нагноєння післяопераційної рани відмічалося у 5 (25,0%) хворих, в другій групі – у 3 (16,7%), в третій – у 2 (10,0%) хворих.

Таким чином, найменше ускладнень з боку післяопераційної рани відмічалось в підгрупі хворих, у яких було застосовано антимікробний сорбент „Метроцефасил”, який є ефективним засобом профілактики нагноєння післяопераційної рани у хворих з гострим розповсюдженим перитонітом.

В КГ із 867 хворих нагноєння післяопераційної рани відмічалося у 155 (17,9%) хворих, в ОГ із 534 – у 49 (9,2%) хворих. Впровадження комплексу заходів по захисту лапаротомної рани під час операції дозволило зменшити частоту інфекційних ускладнень з боку післяопераційної рани на 8,7% (Р<0,05).

Проведені мікробіологічні дослідження перитонеального ексудату у 128 хворих ОГ. Реактивна стадія перитоніту відмічалась у 70 хворих (54,7%), токсична стадія - у 43 (33,6%) хворих, термінальна - у 15 (11,7%) хворих. Причиною перитоніту були захворювання товстої кишки у 39 (30,5%) хворих, захворювання тонкої кишки у 31 (24,2%), гострий апендицит у 22 (17,2%), перфорація гастро-дуоденальної виразки у 21 (16,4%), гострий холецистит у 15 (11,7%) хворих. Всі випадки захворювання на ГРП було розподілено на три групи в залежності від локалізації джерела перитоніту, і, відповідно, до особливостей бактеріальної мікрофлори певного органу черевної порожнини.

До першої групи включені випадки перитоніту у 37 хворих (28,9%), який був наслідком захворювань шлунку, 12-палої кишки або жовчного міхура. З 21 хворого з перфоративною гастро-дуоденальною виразкою, які були оперовані в реактивній стадії перитоніту, при бактеріальному дослідженні перитонеального ексудату в 16 випадках посіви росту не дали. У решти хворих даної групи патологій, які були оперовані в реактивній стадії перитоніту, було виявлено найменший ступінь бактеріальної контамінації перитонеального ексудату, який не перевищував значень 104-105 мікробних тіл в 1 мл (м.т./мл). В токсичній та термінальній стадіях ГРП, на фоні виражених явищ перитоніту, парезу кишечника відбувається порушення бар’єрної функції кишкової стінки і розвиток патогенної контамінації верхніх відділів кишечника мікрофлорою з його дистальних відділів. Бактеріальна контамінація перитонеального ексудату зростала до рівня 105-106 м.т./мл в токсичній стадії захворювання та до 106-107 м.т./мл в термінальній стадії.

До другої групи хірургічних захворювань, які були джерелом перитоніту, віднесені захворювання тонкої кишки у 31 хворого (24,2%). При бактеріологічному аналізі перитонеального ексудату в реактивній стадії перитоніту було виявлено більш високий ступінь бактеріальної контамінації, ніж у хворих І групи, який склав 105-106 м.т./мл. У хворих в токсичній та термінальній стадіях ступінь бактеріальної контамінації перитонеального ексудату зростав відповідно до значень 106-107 та 107-108 м.т./мл.

Третю групу хірургічних захворювань, які були причиною перитоніту, складено з патології товстої кишки у 60 хворих (46,9%). Для даної групи був характерним найбільший ступінь бактеріальної контамінації перитонеального ексудату: в реактивній стадії він складав 106-108 м.т./мл і відповідав ступеню бактеріальної контамінації у хворих І та ІІ груп патологій, які були оперовані в токсичній та термінальній стадіях перитоніту. Найбільший ступінь бактеріальної контамінації перитонеального вмісту –108-109 м.т./мл– відмічався при порушенні цілісності кишкової стінки внаслідок перфорації товстої кишки.

Отримані результати мікробіологічного дослідження перитонеального ексудату виявили залежність ступеня бактеріальної контамінації черевної порожнини від локалізації джерела перитоніту та стадії захворювання. По мірі прогресування мікробно-запального процесу в черевній порожнині та наростанні явищ парезу кишечника за рахунок розповсюдження мікроорганізмів з дистальних відділів кишечника в проксимальному напрямку і порушенні бар’єрної функції кишкової стінки – в перитонеальному ексудаті відмічається збільшення ступеня його бактеріальної контамінації.

Порівнюючи показники імунної реактивності і фагоцитозу у хворих, яким проводили череззондову ентеросорбцію та без проведення останньої, встановлено, що показники імунітету і фагоцитозу покращувались в обох групах, але у хворих, яким проводили ентеросорбцію, відновлення імунних показників було більш вираженим. Так, на сьому добу від часу госпіталізації процентний вміст Т-лімфоцитів був на 26,2%, а абсолютна кількість – на 27,8% більшою у хворих, яким у комплекс лікувальних заходів включали ентеросорбцію. Відновлення кількості Т-активних лімфоцитів також було ефективнішим в основній групі хворих. Відносний вміст Т-хелперів, клітин, кількість яких суттєво знижується при перитоніті, був на 41,6% більшим у хворих, які одержували ентеросгель, у порівнянні з показниками хворих, де ентеросорбція не проводилася. З показників гуморального імунітету ефективніше