ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

МОЛОЧЕК НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.12-008.6-072-053.2

ОСОБЛИВОСТІ НЕЙРО-ЕНДОКРИННОЇ РЕГУЛЯЦІЇ

У ДІТЕЙ З ВЕГЕТАТИВНИМИ ДИСФУНКЦІЯМИ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії N4 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії N4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Навроцька Галина Антонівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділу проблем медичної допомоги дітям і матерям;

доктор медичних наук, професор Коренєв Микола Михайлович, Харківський НДІ охорони здоров’я дітей та підлітків МОЗ України, директор.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педаітрії N2, м. Київ.

Захист відбудеться “24” вересня 1999 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.553.01 із захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 21 ” серпня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на інтенсивне дослідження вегетативних дисфункцій (ВД), проблема їх вивчення залишається досить актуальною, оскільки останніми роками спостерігається значне збільшення кількості дітей з цими порушеннями. Тільки за останні роки кількість госпіталізованих хворих з вегетативними порушеннями збільшилась в 3 рази (В.Г.Майданник, Н.М.Кухта, 1992) і в структурі захворювань загальної популяції дітей становлять 20% всієї патології (В.Д.Чеботарьова і співавт., 1993). Тому значно зріс інтерес лікарів-педіатрів до вивчення і розуміння сутності ВД, особливо після аварії на ЧАЕС (О.М.Лук’янова, 1994; О.М. Лук’янова і співавт., 1998; Ю.Г.Антипкін і співавт., 1996 та ін.). У структурі захворювань нервової системи у дітей, потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС, найвищу питому вагу має вегетативно-судинна дисфункція (ВСД), яка зустрічається у 37-38% (Г.Г.Бородай, Ж.В.Усатенко, 1998).

Значне поширення ВД серед дітей спричинює розвиток у більшості з них психосоматичних захворювань (О.М.Вейн і співавт., 1981, 1997; В.А. Смірнов, 1985; Campo, Fritsch, 1994). Загальновідомо, що це виникає внаслі-док порушення нейрогуморальної регуляції сомато-вегетативних функцій (В.А.Смірнов, 1985; Н.О.Білоконь, М.Б.Кубергер, 1987; С.С. Острополець і співавт., 1991; Drory, 1995). Однак механізми, що лежать в основі цих порушень, до кінця не вивчені. Припускають, що в патогенезі ВД у дітей велике значення мають стресові ситуації (О.М.Лук’янова, М.Л.Тараховський, 1994), порушення вегетативного гомеостазу і розлади функціонування ендокринної системи (В.А.Кельцев і співавт., 1991). Проте питання про характер порушення гомеостазу і ендокринної системи у дітей з різними клінічними формами ВД вимагає подальшого детального вивчення.

Комплексного вивчення і порівняльної оцінки показників вегетативного гомеостазу та вегетативної забезпеченості у дітей з різними формами вегетативних порушень не проводилось. Практично не вивчено характер відхилень на сегментарному і надсегментарному рівнях при ВД у дітей. Не досліджено діагностичного значення викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП) у дітей з ВД, а також відсутні обгрунтовані критерії ранньої, особливо донозологічної, діагностики різних клінічних форм вегетативних порушень.

Зв”язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми ?Розробити та впровадити діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу вегетативних дисфункцій у дітей? (№ держреєстрації 0197U006118).

Мета роботи - удосконалити діагностику ВД у дітей на підставі вивчення клініко-патогенетичного значення нейроендокринних порушень в організмі дітей для виникнення й розвитку ВД.

Поставлена мета передбачала вирішення таких основних завдань:

- провести комплексне дослідження вегетативного гомеостазу і визначити його особливості у дітей з різними клінічними формами ВД;

- вивчити ВСШП і встановити їхнє діагностичне значення при вегетативних порушеннях у дітей;

- дослідити стан гормонального гомеостазу у дітей з ВД;

- визначити особливості нейроендокринної регуляції при різних клінічних формах ВД у дітей і розробити критерії діагностики та прогнозу перебігу.

Наукова новизна. Вирішення поставлених завдань дозволило отримати ряд нових даних про особливості вегетативного і гормонального гомео-стазу у дітей з ВД, які відображають патогенетичні особливості перебігу захворювання і мають діагностичне значення.

Встановлено, що у дітей з ВД відмічаються значні зміни вегетативного гомеостазу, що залежать від рівня функціонування ВНС і визначають особ-ли-вос-ті різних клінічних форм вегетативних порушень. Так, у дітей в ВСД спостерігається посилення симпатичного впливу ВНС і підвищення активності центрального контуру управління, тоді як для дітей з нейроциркуляторною дисфункцією (НЦД) характерно одночасне підвищення тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС та перенапруження адаптивних можливостей організму. У хворих з пароксизмальною вегетативною недостатністю (ПВН) спостерігається зниження активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС, а також одночасно посилення автономності синусового вузла.

Вперше у 92,6% дітей з ВД виявлені зміни латентного періоду або амплітуди ВСШП. Найбільш характерне скорочення латентного періоду і збільшення амплітуди ВСШП. Спостерігається значна асиметрія амплітуди і латентного періоду ВСШП з кистей і стоп справа-зліва. Виявлені зміни свідчать про іритацію специфічних і неспецифічних активаційних процесів у дітей з ВД.

Вперше показано, що у дітей з НЦД спостерігається найбільше скорочення латентного періоду ВСШП, підвищення росто-каудальної дисоціації, тоді як при ВСД найзначніше підвищується амплітуда потенціалів з кистей і стоп. Отже, при НЦД істотно зменшується центральна затримка сигналів, очевидно, в ре--зуль-таті значної активації функціонального стану певних відділів ЦНС, у той час як у дітей з ВСД зміни ВСШП є наслідком збільшення кількості потових залоз, що секретують, втягнених у відповідь на посилення симпатичного впливу ВНС у цій групі хворих. У хворих з ПВН ВСШП залежать від характеру кризи.

Практичне значення. Проведені дослідження дозволяють вважати метод ВСШП досить інформативним з точки зору об’єктивної кількісної оцінки функціонального стану сегментарного апарату і центральної ланки шкірно-симпатичного рефлексу у дітей з ВД. Дослідження ВСШП доцільно застосовувати при комплексному клініко-нейрофізіологічному обстеженні дітей з ураженням ВНС і для поточного об’єктивного контролю за ефективністю лікувальних заходів. Крім того, на основі комплексного клініко-функціонального дослідження з використанням КІГ, КОП, ВСШП, а також оцінки гормонального статусу можна виділити групи дітей з НЦД, ВСД і ПВН, які потребують індивідуального підходу до лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. За матеріалами дисертації видані методичні рекомендації “Клініка, діагностика та реабілітація вегетативних дистоній у дітей, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС” (Київ, 1996).

Розроблені критерії діагностики і прогнозу перебігу різних клінічних форм вегетативних дисфункцій у дітей впроваджені в ряді лікувально-профі-лактичних установ держави (ДКЛ №2, ДКЛ №5 м.Києва, Дніпропетровська та ін.). Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведені клінічні спостереження та інструментальне обстеження хворих, оцінка даних лабораторних методів дослідження, розробка історій хвороб, створена комп’ютерна база даних та проведена статистична обробка одержаних результатів. Самостійно узагальнені отримані результати, сформульовані висновки та розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були доповідані на міжнародній науковій конференції “Радіаційно-екологічні та медичні аспекти аварії на ЧАЕС” (Київ, жовтень 1993р.), науково-практичній конференції “Чорнобиль і здоров’я людей” (Київ, квітень 1994р.), VI конгресі СФУЛТ (Одеса, вересень 1996р.), VII конгресі СФУЛТ (Ужгород, вересень 1998р.), 2-й науково-практичній конференції “Актуальні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, березень 1999р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, з них 4 статті в журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія” та 7 – в збірниках наукових праць.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота обсягом 145 сторінок машинописного тексту включає вступ, п’ять розділів результатів власних досліджень та їх обговорення, висновки, практичні рекомендації і список цитуємої літератури (234 джерела), який займає 25 сторінок. Дисертація включає 32 таблиці і 5 рисунків, які займають 24 сторінки.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 504 дитини віком 9-15 років, у яких діагностовано різні клінічні форми ВД; вони перебували на лікуванні в Київському міському центрі вегетативних дисфункцій. З них 386 (76,6%) постійно проживали в Києві, а 118 (23,4%) були евакуйовані з Прип’яті в квітні-травні 1986р. після аварії на ЧАЕС.

Стан ВНС у дітей з різними клінічними формами ВД оцінювали з допомогою комплексу методів. Вихідний вегетативний тонус визначали з використанням таблиці О.М.Вейна (1991). Для оцінки вихідного вегетативного тонусу використано тестовий і комп’ютерний варіанти таблиці О.М.Вейна.

Вегетативну реактивність оцінювали з допомогою КІГ на триканальному кардіографі “Bioset-8000” у ІІ стандартному відведенні. Аналізували динамічний ряд із 100 послідовних циклів R-R використовуючи спеціальний обчислювальний комплекс на базі ЕОМ ІВМ РС/АТ-486 за спеціальною програмою із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки (Р.М.Баєвський і співавт., 1984).

Вегетативну реактивність і забезпеченість оцінювали за даними КІГ та клініко-ортостатичної проби (КОП). КОП проводили з вимірюванням ЧСС, АТ за класичною методикою під контролем ЕКГ-моніторингу на електрокардіометрі ЕКМ-01.

Стан симпатичної іннервації шкірних структур визначали на підставі результатів аналізу ВСШП. Методика грунтується на реєстрації шкірно-гальванічних відповідей при дії електричного стимулу. Стимуляцію, підсилення і реєстрацію ВСШП виконували з допомогою комп’ютеризованої системи аналізу Toennies на електроміографі фірми “Erich Jaeger” (Німеччина). Стимулювали n.medianus у ділянці ліктьового вигину контрлатеральної руки. Як електричний стимул застосовували нерегулярні поодинокі імпульси прямокутної форми тривалістю 0,1 мс та інтенсивністю на рівні суб’єктивного болювого порога (в середньому до 22 мА). Стимули подавали у випадковому порядку з інтервалом не менше 15 с після згасання спонтанних шкіряних потенціалів. У відповідь на стимул усереднювали 4 ВСШП. Дослідження проводили за чутливості підсилювача 100 мкВ, у частотному діапазоні 2Гц-5кГц з епохою аналіза 5 с, у затемненому звукоізоляційному приміщенні з постійною температурою повітря 22-23?С у лежачому положенні дитини після попередньої адаптації протягом 5 хв. Оцінювали латентний період виникнення початкового відхилення ВСШП та їх амплітуди.

Функціональний стан ендокринної системи вивчали шляхом дослідження вмісту в плазмі крові таких гормонів: гіпофізарних – пролактину (ПРЛ), лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ), адренокортикотропного (АКТГ), тиротропного (ТТГ); надниркових – кортизолу; тироїдних – трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4); статевих – естрадіолу (Е2), прогестерону і тестостерону.

У дівчаток із сталим менструальним циклом дослідження рівня гормонів проводили у фолікулінову фазу (на 6-9-й день) циклу. Забір крові для гормонального дослідження виконували від 8 до 10 год. ранку. Пептидні та стероїдні гормони визначали радіоімунологічним методом з допомогою відповідних наборів. Вимірювання радіоактивності для Е2 і прогестерону, помічених 3Н, проводили на лічильнику “Beckman”, для решти гормонів, помічених 125І, використовували гамма-лічильник “Гамма-12”.

Для уточнення діагнозу захворювання і встановлення супутніх хвороб використовували комп’ютерну дистанційну термографію на термографі Тermovision 880 фірми АGEMA (Швеція), сонографію органів черевної порожнини на апараті Hitachi LS-2400 (Японія), ЕКГ і ФКГ-дослідження на апараті Bioset-8000 (Німеччина). ЕЕГ виконували на 8-канальному апараті фірми “Erich Jaeger” (Німеччина). Сонографію щитовидної залози проводили з допомогою апарату SAL-28В фірми “Toshiba” із застосуванням лінійного датчика з частотою коливань 7,5 мГц, працюючого в режимі реального часу.

За показаннями дітям проводили консультації спеціалістів (офтальмолог, оториноларинголог, ендокринолог, хірург, невролог, психіатр).

Обробку отриманих результатів виконували з допомогою методів варіаційної статистики (Г.І.Лакін, 1979). Вивчення взаємозв’язків між показниками стану ВНС і ендокринної системи проводили з використанням множинного кореляційно-регресійного та інформаційно-ентропійного аналізів. Статистичну обробку результатів виконували за спеціальною програмою Multifac 2.2. на ЕОМ типу ІВМ РС/АТ.

Результати дослідження та їх обговорення. У досліджуваних нами дітей з ВД найчастішими були скарги цереброастенічного характеру, зокрема головний біль – у 94,8% хворих, запаморочення – у 73,6%. При цьому у 292 (57,9%) дітей відмічалась втомлюваність, млявість, загальна слабкість, пригніченість, зниження працездатності; у 111 (22%) – психомоторна збудженість, істероїдні реакції, страх, емоційна лабільність, дратівливість.

На біль в ділянці серця колючого і давлючого характеру скаржились більшість хворих (72,4%). Біль був короткочасним і виникав під час нервового напруження без органічних змін з боку серця. Серцебиття відмічали 15 (2,9%) дітей. Задуха при фізичному навантаженні була у 173 (34,3%) хворих. Органічних змін з боку серця і органів дихання у цих дітей не виявлено. На відчуття нестачі повітря скаржились 116 (23%) дітей, це супроводжувалось глибоким вдихом без видимих причин.

Більше половини хворих (52,2%) скаржились на шлунково-кишковий дискомфорт (нудота, блювання, печія, відрижка, біль у животі, спастичний запор, нез’ясований пронос). Найчастіше хворих турбували нудота (39,9%) і біль в животі (61,9%). У 36,7% дітей, за даними фіброезофагогастродуоденоскопії, відмічались катаральні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. У 24,4% при ультразвуковому дослідженні (УЗД) виявлена дискінезія жовчовивідних шляхів.

На фоні латентного і перманентного перебігу ВД у 56 (11,1%) дітей мала місце вегетативна криза (пароксизм). Як правило, пароксизми провокувалися емоціональним, розумовим або фізичним перенапруженням і тривали від 3 хв. до 3,5 год. У 21 дитини пароксизми супроводжувались рясною пітливістю, гіпотермією, болем у животі з нудотою, іноді блюванням, мігреноподібним головним болем, зниженням АТ, браді- або тахікардією і мали вагоінсулярний характер. У 35 дітей відмічалась симпатикоадреналова криза, що супроводжувалась головним болем, підвищенням АТ, різкою тахікардією, у 2 – пароксизмальною, підвищенням температури тіла, ознобом, поліурією, відчуттям тривоги і страху.

У 287 (56,9%) дітей діагностовано функціональні зміни з боку серця внаслідок порушення нейрогуморальної регуляції.

У всіх хворих відмічалась лабільне підвищення або зниження АТ без ознак стійкого органного втягнення. У 96 (19%) дітей виявлена гіпертензія. При цьому у 83,3% з підвищеним рівнем АТ спостерігалась хронічна дія стресових факторів. Зниження АТ відмічалось у 408 (81%) дітей. Для цієї групи характерний головний біль, запаморочення, вегетативні пароксизми, виражена психологічна дизадаптація: емоційна напруженість, іпохондричні та тривожно-депресійні реакції.

Результати проведених досліджень свідчить, що у дітей з різними клінічними формами перебігу ВД рівень функціонування ВНС характеризується переважанням амфотонії (49,8%). Симпатикотонія відмічена у 40,4% хворих, ваготонія – у 10%. При цьому амфотонія спостерігається однаково часто як у дітей з гіпотензією, так і гіпертензією (відповідно у 48,5 і 56,6%), тоді як у хворих з гіпотензією значно частіше зустрічається ваготонія (40,6%), ніж симпатикотонія (10,9%), а у дітей з гіпертензією переважає симпатикотонія (40,2%), ваготонія – лише у 6,2%.

У хворих з ВД спостерігалось зниження варіаційного розмаху ??Х) і величини моди (Мо), а також АМо та ІНБ, що відповідало ослабленню центрального управління ритмом серця і зниженню активності адрененергічних впливів. Провідним каналом регуляції цих змін у дітей з вегетативними порушеннями є нервовий (68%).

Аналізуючи показники КІГ залежно від клінічної форми ВД, ми встановили досить статистично значущу різницю. У дітей в ВСД спостерігалась статистично достовірне збільшення АМо та ІНБ з одночасним зменшенням величини ?Х і Мо (табл.1). Відмічені на КІГ зміни у хворих з ВСД свідчать про підсилення симпатичного впливу ВНС і зростання активності центрального контуру управління. Це досить добре узгоджується з результатами дослідження гормонального статусу і центральної гемодинаміки. Вказані зміни відображають активацію симпатичної ланки ВНС і зумовлюють розвиток гіперкінетичного синдрому у хворих з ВСД.

Для хворих з НЦД, як свідчать дані табл.1, характерне статистично достовірне збільшення значень АМо (на 26%) і ?Х (на 16%). При цьому в стані спокою ІНБ статистично не відрізнявся від показника групи порівняння (Р>0,05), але в ортоположенні цей показник значно збільшувався. Це вказує на одночасне підвищення активності симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС у хворих даної групи. Отже, у хворих з НЦД автономний і центральний контури управління знаходяться в стані підвищеного тонусу, а значне збільшення ІНБ в ортоположенні свідчить про перенапруження адаптивних можливостей організму. Саме тому у дітей з НЦД досить часто розвивається синдром дизадаптації.

У хворих з ПВН (табл. 1) спостерігається значне зниження таких параметрів КІГ як ?Х (на 36%), Мо (на 12,5%), АМо (на 30%) та ІНБ (на 20%). Отримані дані свідчать, що при ПВН відбувається зниження активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС, а також одночасне підсилення автономності синусового вузла, оскільки знижений показник ВПР (табл. 1). Крім того, у хворих з ПВН при переході в ортоположення значно збільшується ІНБ і коефіцієнт, що відображає відношення ІНБ в орто-кліностатичному положенні (табл.1); це свідчить про зрив адаптаційно-компенсаторних механізмів регуляції діяльності серця.

Отримані дані показують, що у дітей з вегетативними дисфункціями переважають асимпатикотонічний і гіпердіастолічний варіанти КОП. Зокрема, асимпатикотонічний тип, що свідчить про недостатню реакцію симпатико-адреналової системи, відмічався у половини хворих (50,4%). Причому цей варіант дещо частіше зустрічався у дітей з гіпотензією (52,1%), ніж з гіпертензією (43,6%). Майже для половини хворих (49%) з вегетативними дисфункціями за наявності гіпертензії характерний гіпердіастолічний варіант КОП, при якому відбувається ізольоване підвищення діастолічного тиску поряд з незміненим або навіть зниженим систолічним, що призводить до зменшення пульсового тиску. Це найбільш дизадаптований варіант КОП, який свідчить про недостатнє вегетативне забезпечення, що супроводжується підвищенням загальнопериферичного опору. Слід зазначити, що гіпердіастолічний варіант КОП відмічається у 42,9% з гіпотензією, що дає інформацію про приховані гіпертензивні реакції. Інші типи КОП (гіперсимпатикотонічний, симпатикотонічний, астеносимпатикотоніч-ний) спостерігаються у дітей з ВД досить рідко.

Зіставлення типів КОП і клінічної форми ВД показує, що асимпатикотонічний тип найчастіше спостерігався при пароксизмальній формі ВД (67,4%). При ній можливе часто зомління, що підтверджується типом КОП, який відображає розвиток ортостатичної гіпотензії, пов’язаної із зменшенням мозкового кровотоку внаслідок недостатньої активності симпатичного відділу ВНС. Гіпердіастолічний тип КОП частіше зустрічався при ВСД (в 65,6% хворих).

При оцінці адаптаційно-пристосувальних механізмів виявлено їхнє зниження у 43,5% хворих з ВД, найчастіше у дітей з гіпертензією (54,9%). Надмірний тип вегетативного забезпечення відмічено у 21,7% хворих, нормальний – у 34,8%.

При дослідженні ВСШП у 92,6% хворих з ВД виявлені зміни латентного періоду або амплітуди ВСШП. Латентний період, зареєстрований з долонної поверхні рук і підошовної поверхні стоп, був скорочений, особливо значно зменшувалась латенція зі стоп (табл.2). Амплітуда ВСШП у дітей з ВД як з поверхні кистей, так і стоп зростала, як правило, більш ніж у 2 рази (табл.2).

При аналізі коефіцієнтів, які додатково обчислювали на основі параметрів КОП, звертає увагу значна асиметрія амплітуди і латентного періоду ВСШП з кистей і стоп справа-зліва. Переважання асиметрії лівої або правої кінцівки в цілому по групі не мало чіткої закономірності, але у 85% дітей з пароксизмальною формою ВД переважали параметри ВСШП лівої сторони. Щодо різниці амплітуди ВСШП на верхніх та нижніх кінцівках (росто-каудальна диссоціація), то її величина у хворих з ВД змінювалась незначно, оскільки амплітуда ВСШП збільшується на кистях і стопах практично пропорційно (відповідно у 72,2 і 70,4% дітей).

Отже, внаслідок проведених досліджень визначені абсолютні значення показників ВСШП – амплітуди і латентного періоду на верхніх та нижніх кінцівках у хворих з ВД. Подібних даних в літературі немає. Вони дали підставу констатувати, що у переважної більшості хворих з ураженням ВНС усереднені значення показників ВСШП відхиляються від нормальних параметрів переважно в бік значного збільшення амплітуди і відносного скорочення латентного періоду. Крім того, спостерігається значна асиметрія показників ВСШП – нерівномірність ступеня зміни параметрів ВСШП на правих і лівих кінцівках.

При індивідуальному аналізі показників ВСШП виявилось, що підвищення амплітуди потенціалів на кистях і стопах з одночасним скороченням латентного періоду спостерігається у 18,5% хворих. У 13% дітей з ВД відмічалось одночасне скорочення латентного періоду і амплітуди ВСШП, у 7,4% – одночасне збільшення латентного періоду та зменшення амплітуди ВСШП. Скорочення латентного періоду і підвищення амплітуди ВСШП у хворих з ВД можна пояснити на підставі раніше проведених досліджень (О.М.Вейн, А.Б.Данилов, 1992). З одного боку, очевидно, у дітей з ВД спостерігається ірритація специфічних і неспецифічних активаційних процесів, які супроводжуються електричними змінами з тенденцією до зниження порога деполяризації центральних нейронів, скорочуючи час полісинаптичної передачі. Можливе також включення інших механізмів, що полегшують час центральної затримки, і це відображається у незначному скороченні латентного періоду ВСШП. З другого боку, ці самі механізми, можливо, забезпечують більш потужний залп еферентної симпатичної активності, що збільшує активність потових залоз і проявляється у підвищенні амплітуди ВСШП.

Виявлене у частки хворих з ВД одночасне подовження латентного пері-оду і зниження амплітуди ВСШП відображає затримку центральних процесів і уповільнення проведення еферентного імпульсу по постгангліонарних волокнах, а зниження амплітуди є наслідком генерації більш слабкого нисхідного сигналу. На думку О.М.Вейна, А.Б.Данилова (1992), аналогічні зміни ВСШП характерні для органічних уражень сегментарних вегетативних структур.

Цікавими є результати порівняльного аналізу параметрів ВСШП у хворих з різними клінічними формами ВД. Так, у дітей з НЦД спостерігається най-більше скорочення латентного періоду ВСШП з кистей та стоп, тоді як при ВСД найзначніше підвищується амплітуда потенціалів з кистей і стоп. При цьому у дітей з НЦД достовірно значимо підвищена росто-кадуальна дисоціація. На підставі цього можна припустити, що при НЦД істотно зменшується центральна затримка сигналів, очевидно, внаслідок значної активації функціо-нального стану певних відділів головного мозку. У дітей з ВСД підвищення амплітуди ВСШП є наслідком збільшення кількості втягнених у відповідь потових залоз, що секретують. Це узгоджується з результатами КІГ, що свідчать про підсилення симпатичного впливу ВНС у хворих даної групи.

При аналізі параметрів ВСШП у хворих з ВСД залежно від величини АТ виявилось, що у дітей з гіпертензією спостерігається асиметричність показників на кінцівках, а також справа або зліва. При цьому відбувається значне скорочення латентного періоду ВСШП з поверхні стоп і подовження з правої кисті. Асиметричність характерна також для амплітуди ВСШП, що підтверджується значним збільшенням коефіцієнта асиметрії амплітуди. Особливо значимо зростала росто-каудальна дисоціація і її коефіцієнт збільшувався до 520,0?46,1%. Для хворих з гіпотензивним типом ВСД найбільш характерне значне збільшення амплітуди ВСШП, особливо з поверхні долоней, яка зростала в 8-10 і більше разів.

На підставі отриманих даних можна дійти висновку, що своєрідність патерна змін ВСШП у дітей з гіпертензивним типом ВСД свідчить про ураження вегетативних нейронів, на що раніше звернули увагу О.М. Вейн та А.Б.Данилов (1992).

У хворих з ПВН, перебіг якої супроводжується симпатоадреналовими кризами, спостерігається значне скорочення латентного періоду ВСШП з поверхні стоп і збільшення амплітуди потенціалів, більш значимо з поверхні долоней. Переважання амплітуди з поверхні долоней відображається на збільшенні показника росто-каудальної дисоціації.

Результати дослідження ВСШП у дітей з ВД, які постійно проживають в Києві, та евакуйованих з Прип’яті, не виявили істотної різниці. Звертає на увагу тенденція до більш високої амплітуди ВСШП у дітей з ВД, які постій-но проживають в Києві. Амплітуда потенціалів була статистично достовірно різною тільки з поверхні лівої нижньої кінцівки. Крім того, у дітей з ВД, які постійно проживають в Києві, коефіцієнт асиметрії росто-каудальної дисоціації був майже у 2 рази вищий – 112,7?30,5%, ніж у хворих, евакуйованих з Прип’яті – 65,9?14,4% (Р<0,05). Отримані дані, з одного боку, вказують на односпрямованість змін вегетативних порушень у дітей м.Києва і евакуйо-ваних з Прип’яті, які зумовлені, очевидно, патологією ВНС. З другого боку, велика розбіжність в значеннях коефіцієнта асиметрії росто-каудальної дисоціації свідчить, на думку Л.Л. Чеботарьової (1993), про втягнення у патологічний процес надсегментарних вегетативних центрів.

Для хворих з ВД характерна активація гіпофізарно-надниркової і симпатико-адреналової систем, що проявляється у збільшенні рівня АКТГ та кортизолу в крові, а також у підвищенні добової екскреції адреналіну, норадреналіну і ДОФА. При зіставленні змін в системі гіпофіз-наднирники залежно від клінічних особливостей захворювання виявлена істотна різниця. Зокрема, значно збільшується рівень АКТГ і кортизолу у хворих з ПВН, підвищуючись у 1,5-2 рази. Крім того, значно підвищується екскреція із сечою адреналіну, норадреналіну і ДОФА. Рівень АКТГ і кортизолу у хворих з ВСД та НЦД практично не різнився, але у дітей з ВСД різко знижувалась екскреція адреналіну і норадреналіну, що, очевидно, свідчить про пригнічення гормональної ланки симпатико-адреналової системи.

У групі хворих з ПВН також виявлені істотні відмінності в стані системи гіпофіз-наднирники, які визначались характером кризи. Так, у хворих з ПВН, у яких перебіг захворювання характеризувався симпатико-адреналовими кризами, спостерігалось значне збільшення рівня кортизолу і різко зростала екскреція адреналіну, норадреналіну і ДОФА. Щодо рівня АКТГ в крові, то він мав лише тенденцію до збільшення.

У дітей з ВД, які постійно проживають у м.Києві, спостерігається достовірне підвищення вмісту кортизолу порівняно з показниками групи порівняння і у дітей, евакуйованих із зони аварії на ЧАЕС. Щодо дітей евакуйованих з м.Прип’яті, то у них відмічалась тільки тенденція до збільшення вмісту кортизолу порівняно з віковою нормою. У дітей з м.Києва з високим рівнем кортизолу в крові спостерігаються і більш високі показники АКТГ: в середньому по групі 61,8?3,7 пг/мл. У евакуйованих з Прип’яті дітей цей показник становив 35,1?1,1 пг/мл, тоді як у групі порівняння 25,8?3,7 пг/мл. У них також знижена екскреція катехоламінів. Ці зміни в системі гіпофіз-наднирники можна оцінити у дітей, потерпілих від дії факторів аварії на ЧАЕС, як виснаження резервних можливостей симпатико-адреналової системи, що свідчить про більш виражене зниження адаптаційних можливостей організму.

У дітей з ВД показники функціонального стану гіпофізарно-тироїдної системи (ТТГ, Т3, Т4) мало відрізнялись від норми. Спостерігалась тільки тенденція до більш високого вмісту ТТГ і більш низьких значень загального тироксину і трийодтироніну.

Дані про вміст гормонів системи гіпофіз-гонади в крові дітей перед- і пубертатного віку свідчать, що для хворих з ВД характерне підвищення рівнів ЛГ, естрадіолу і тестостерону. При цьому стан гіпофізарно-гонадної системи у хворих мало залежить від клінічної форми ВД. Тільки при ПВН відмічається більш високий рівень прогестерону – 3,18?0,38 нмоль/л (Р<0,01) і значне зниження концентрації естрадіолу – 88,7?1,6 нмоль/л (Р<0,001). Виявлене нами збільшення рівня ЛГ у дітей з ВД корелює з підвищеним вмістом кортизолу, оскільки відомо, що ЛГ стимулює синтез стероїдних гормонів за тим самим механізмом, що й АКТГ (Дж.Теппермен, Х.Теппермен, 1989).

У дітей, евакуйованих з Прип’яті, відмічається більш високий вміст ФСГ порівняно з таким у дітей, які постійно проживають у Києві, а також з групою порівняння. Крім того, звертає на увагу те, що у дівчаток, евакуйованих з Прип’яті, спостерігається більш низький рівень естрадіолу і тестостерону порівняно з такими у дітей, які постійно проживають у Києві, але при цьому їх рівень не відрізнявся від показника у дітей групи порівняння.

Наведені вище дані вказують, що при ВД у дітей спостерігається значна різноманітність змін нейроендокринного статусу. Це істотно утруднює узагальнення інформації про зміни функціонування ВНС і ендокринної системи при різних клінічних формах захворювання. Тому навіть у випадках достовірної різниці в середніх значеннях параметрів не можна за рівнем індивідуальних значень віднести хворого до тієї чи іншої групи внаслідок великих розкидів індивідуальних значень показників. Тому для розуміння сутності нейроендокринних порушень при патології необхідно розглядати систему та її компоненти у взаємозв’язку її складових. Дослідження взаємозв’язків параметрів нейроендокринній системі можливе на основі множинного кореляційно-регресійного аналізу.

Взаємозв’язки вивчали між такими параметрами КІГ, як ?Х, Мо, АМо, ІНБ, а також рівнем кортизолу і естрадіолу. Результати множинного кореляційно-регресійного аналізу цих показників дозволили встановити, що ступінь взаємозв’язку між ними визначається клінічними особливостями і характером перебігу захворювання. На рис.1 графічно представлені взаємозв’язки параметрів ендокринної системи та ВНС у хворих з ВСД, НЦД і ПВН. У хворих з НЦД величина коефіцієнтів множинної кореляції між показниками, що вивчалися, досить стабільна і знаходиться в межах 0,5-0,7. При ВСД незалежно від гіпер- або гіпотензії ступінь взаємозв’язків між більшістю показників нейроендокринної системи значно зростає і коефіцієн-ти кореляції перевищують 0,7 (рис.1). У хворих з ПВН спостерігається значне зменшення величини коефіцієнтів кореляції і їх значення не перевищує 0,5. Ці результати свідчать, що у хворих з ВСД підсилений взаємозв’язок між рівнем кортизолу і деякими параметрами КІГ, зокрема показниками ІНБ та АМо. Це, очевидно, відображає напруженість процесів у нейроендокринній системі, спрямованих на підтримку адаптаційних можливостей організму. При ПВН у нейроендокринній системі відбувається послаблення взаємозв’язків, спостерігається своєрідна “дискореляція” між різними параметрами.

Проведений інформаційно-ентропійний аналіз показників КІГ, кортизолу та естрадіолу у дітей з ВД дозволив обчислити основні інформаційні характеристики: коефіцієнти ентропії (Н), відносної ентропії (h) та надмірності (R). Отримані результати показали, що коефіцієнт інтегральної ентропії вищий у хворих з ПВН (7,410), ніж при ВСД (6,031). Відповідно інтегральний коефіцієнт ентропії для хворих з ВСД становить 0,768 і нижчий, ніж у дітей з ПВН (0,947). Це вказує на значно більшу невизначеність стану нейроендо-кринної системи у дітей з ПВН, її меншу упорядкованість і організованість.

Результати інформаційно-ентропійного аналізу узгоджуються з даними, отриманими при кореляційно-регресійному аналізі показників стану нейроендокринної системи. Очевидно, при більший неупорядкованості і невизначеності стану нейроендокринної системи у хворих з ПВН взаємозв’язки між показниками, що її характеризують, значно послаблюються і величина коефіцієнтів множинної кореляції зменшується. Імовірно, з прогресуванням захворювання ентропія нейроендокринної системи поступово наростає і це може бути несприятливим фактором ризику прогресування хвороби. Дане припущення узгоджується з тим, що коефіцієнт надмірності інформації (R) значно нижчий у хворих з ПВН (4,7%) порівняно з величиною у дітей з ВСД (22,3%). Низькі значення коефіцієнта надмірності інформації у хворих з ПВН свідчать про кризовий стан нейроендокринної системи, що може мати вирішальне значення для прогресування захворювання і вимагає проведення адекватної терапії.

ВИСНОВКИ

1. У дітей з ВД відмічаються значні зміни вегетативного гомеостазу, які залежать від рівня функціонування ВНС і визначають особливості різних клінічних форм вегетативних порушень. Стан вегетативного гомеостазу у дітей з ВД характеризується переважаннями амфотонії та симпатикотонії, а вегетативна реактивність – переважанням асимпатикотонічного (у 50,4%) і гіпердіастолічного (у 44,1%) типів КОП, а також зниженням адаптаційно-пристосувальних механізмів (у 43,5%).

2. У 92,6% дітей з ВД виявлені зміни латентного періоду або амплітуди ВСШП. Найбільш характерним є скорочення латентного періоду ВСШП, зареєстрованого з долоней поверхні рук і підошовної поверхні стоп, а також збільшення амплітуди ВСШП, яка зростала більш ніж у 3 рази. Спостерігається значна асиметрія амплітуди і латентного періоду ВСШП з кистей та стоп справа-зліва. Виявлені зміни свідчать про ірритацію специфічних і неспецифічних активаційних процесів у дітей з ВД, що викликають зниження порогу деполяризації центральних нейронів, скорочуючи час полісинаптичної передачі та забезпечуючи більш потужний залп еферентної симпатичної активаності; це збільшує активність потових залоз, підвищуючи амплітуду ВСШП.

3. При аналізі показників КІГ виявлена залежність їх від клінічної форми ВД. Так, у дітей з ВСД спостерігається статистично достовірне збільшення АМо та ІНБ з одночасним зменшенням величин ?Х і Мо, що свідчить про підсилення центрального контуру управління. Для хворих з НЦД характерне статистично достовірне збільшення значень АМо (на 26%) і ?Х (на 16%) на фоні незміненого ІНБ, що вказує на одночасне підвищення тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС та перенапруження адаптивних можливостей організму. У хворих з ПВН спостерігається значне зниження таких параметрів, як ?Х (на 36%), Мо (на 12,5%), АМо (на 30%) та ІНБ (більш ніж на 20%), що свідчить про зниження активності симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС, а також одночасне підсилення автономності синусового вузла.

4. У дітей з НЦД відмічається найбільше скорочення латентного періоду ВСШП з кистей і стоп, підвищення росто-каудальної дисоціації, тоді як при ВСД найбільш значимо збільшується амплітуда потенціалів з кистей і стоп. Це вказує на істотне зниження при НЦД центральної затримки сигналів, очевидно, в результаті значної активації функціонального стану певних відділів ЦНС, тоді як у дітей з ВСД зміни ВСШП є наслідком збільшення кількості втягнених у відповідь потових залоз, що секретують, внаслідок підсилення симпатичного впливу ВНС у дітей цієї групи. У хворих з ПВН показникик ВСШП залежать від характеру кризи.

5. При ВД у дітей відбувається активація гіпофізарно-надниркової системи, яка має, очевидно, адаптаційний характер і різноспрямовані зміни, що залежать від клінічної форми захворювання. Показники функціонального стану гіпофізарно-тироїдної системи змінюються мало, а для гіпофізарно-гонадної системи характерне підвищення рівнів ЛГ, естрадіолу і тестостерону. При цьому стан гіпофізарно-гонадної системи у хворих мало залежить від клінічної форми ВД. Тільки при ПВН відмічається більш високий рівень прогестерону і значне зниження концентрації естрадіолу.

6. У дітей з ВД, евакуйованих із зони аварії на ЧАЕС, спостерігається більш значне зниження показників ?Х та ІНБ на фоні підвищення величини Мо, особливо при гіпотензії, що розцінюється як зниження активності симпатичного відділу ВНС і підвищення парасимпатичного. Зміни в системі гіпофіз-наднирники характерні для виснаження резервних можливостей симпатико-адреналової системи, що свідчить про більш виражене зниження адаптаційних можливостей організму. Для гіпофізарно-тироїдної системи у дітей з ВД не властиві будь-які специфічні зміни. Значні зміни виявлені в стані гіпофізарно-гонадної системи, які характеризувались у дівчаток 10-11 років достовірним зниженням, а 12-13 років – підвищенням рівня ФСГ, у дівчаток 14-15 років – зниженням рівня пролактину і підвищенням естрадіолу.

7. Встановлено, що у хворих з НЦД величина коефіцієнтів множинної кореляції між параметрами нейроендокринної системи досить стабільна і знаходиться у межах 0,5-0,7. При ВСД ступінь взаємозв’язків між більшістю показників значно підвищується і коефіцієнт кореляції перевищує 0,7, тоді як у хворих з ПВН спостерігається значне зменшення величини коефіцієнтів кореляції, що не перевищує 0,5. При ПВН ентропія нейроендокринної системи поступово наростає, а низькі значення коефіцієнта надмірності інформації у цій групі хворих свідчить про кризовий стан нейроендокринної системи, що може мати вирішальне значення для прогресування захворювання і вимагає проведення адекватного лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Проведені дослідження дозволяють вважати метод ВСШП досить інформативним з точки зору об’єктивної кількісної оцінки функціонального стану сегментарного апарату і центральної ланки шкірно-симпатичного рефлексу у дітей з ВД. Дослідження ВСШП доцільно застосовувати в комплексному клініко-нейрофізіологічному обстеженні хворих з ураженням ВНС і для здійснення поточного об’єктивного контролю за ефективністю лікування.

2. Комплексне клініко-функціональне дослідження із застосуванням КІГ, КОП, ВСШП, а також оцінка гормонального статусу дозволяють виділити групи дітей з НЦД, ВСД і ПВН, що дає можливість індивідуалізувати терапію захворювання.

3. Виявлені різноспрямовані порушення гормонального статусу у дітей з ВД, особливо у евакуйованих із зони аварії на ЧАЕС, можуть мати віддалені наслідки при подальшому формуванні жіночого організму, становленні їхньої репродуктивної функції. В результаті нейроендокринної дезінтеграції можливе в майбутньому збільшення кількості пухлин ендокринних залоз і гормонозалежних органів, що вимагає формування груп ризику з метою своєчасної діагностики і корекції гормональних порушень.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Застосування методики реєстрації викликаних симпатичних шкірних потенціалів для діагностики вегетативних порушень у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1998.- N3.- С.51-53.

2. Стан щитовидної залози у дітей, евакуйованих із зони аварії на Чорнобильській АЕС// Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1995.- N5.-С.13-16 (Співавт.: Майданник В.Г., Василенко О.С., Карета О.А.).

3. Стан гіпофізарно-гонадної системи у дівчаток з вегетативними дисфункціями, евакуйованих із зони аварії на ЧАЕС // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1996.- N5-6.-С.16-18 (Співавт.: Кухта Н.М.).

4. Викликані симпатичні шкірні потенціали у дітей з вегетативними дисфункціями//Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1999.- N2.-С.29-32 (Співавт.: Майданник В.Г., Афанас’єва І.О.).

5. Стан ендокринної системи у дітей з вегетативними дисфункціями, евакуйованих із зони аварії на ЧАЕС//Чорнобиль і здоров’я людей:Тези допов.наук.-практ. конф.(20-22 квітня 1993 р.,Київ).-К., 1993.-Ч.2.-С.199 (Співавт.: Майданник В.Г., Кухта Н.М.).

6. Состояние вегетативной нервной системы и гормональный статус у детей, эвакуированных из зоны аварии на ЧАЭС// Чернобыль и здоровье людей//Тез. докл.научн.-прак. конф.(Киев,25-26 апреля 1994 г.).- К., 1994.-Т.2.- С.119-120 (Соавт.: Майданник В.Г., Гутник Н.С., Кухта Н.Н.).

7. Особливості нейро-ендокринної регуляції у дітей з вегетативними дисфункціями, евакуйованих із зони аварії на ЧАЕС// Радиационно-экологические и медицинские аспекты аварии на ЧАЭС:Тез. докл.межд.научн. конф.(26-28.Х.93, Киев).-К.,1993.- С.116