академія медичних наук україни

Державна установа “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова”

Полторацький Віталій Григорович

УДК 616.831

Клініко-епідеміологічний аналіз та прогноз при поєднаній черепно-мозковій травмі

14.01.05 — нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України, Харківській міській клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Поліщук Микола Єфремович, Національна академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії, Заслужений діяч науки й техніки України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шевага Волдимир Миколайович, Львівський національний медичний університет імені Д. Галицького, завідувач кафедри нервових хвороб і нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Данчин Олександр Георгійович, Центральний військовий шпиталь МО України, начальник клініки нейрохірургії і неврології, головний нейрохірург МО України

Захист відбудеться 11 грудня 2007 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Державній установі “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32, конференц-зал).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розіслано 9 листопада 2007 р.

Учений секретар Спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професор Л.Л. Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі сучасного травматизму особливе значення мають черепно-мозкова травма (ЧМТ) і політравма, які є основною причиною смертності від травм (Поліщук М.Є. та співавт., 2002; Гуманенко Е.К., 2006; Педаченко Є.Г., 2006; Grindale S.H., 2003). В Україні смертність від ЧМТ становить 2,4 на 10 000 населення з щорічними втратами до 11–12 тисяч осіб, причому ці дані не враховують потерпілих з поєднаною ЧМТ (ПЧМТ) (Педаченко Е.Г., 2006; Шлапак І.П. та співавт., 2006). Перебіг післятравматичного періоду у потерпілих з ПЧМТ завжди ускладнений, що обумовлене первинними та вторинними факторами системного та внутрішньочерепного походження (Потапов О.О., 2002; Гуманенко Е.К., 2006).

Актуальність ПЧМТ обумовлена наявністю низки невирішених питань діагностики, лікувальної тактики, прогнозу наслідків і оцінки ефективності різних організаційних та лікувальних заходів. Незважаючи на наявність досить великої кількості публікацій, присвячених різним аспектам поєднаної нейротравми, більша частина з них ґрунтується на обмеженій кількості спостережень і розглядає лише окремі, найпоширеніші види ушкоджень. До цього часу відсутні клініко-епідеміологічні дані щодо частоти та структури ПЧМТ, факторів та чинників несприятливих наслідків її лікування.

У зв’язку з цим, комплексний аналіз клініко-епідеміологічних особливостей ПЧМТ за матеріалами спеціалізованого відділення політравми є актуальним як з наукової, так і з практичної точок зору.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в спеціалізованому відділенні політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова відповідно до теми: “Надання медичної допомоги постраждалим з множинними та поєднаними пошкодженнями” (за № держреєстрації 0102U002556). Тема виконувалася кафедрами вертебрології, травматології та анестезіології, швидкої та невідкладної медичної допомоги, медицини невідкладних станів, медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО).

Мета дослідження — поліпшити якість надання спеціалізованої допомоги хворим з ПЧМТ на підставі клініко-епідеміологічного аналізу лікування потерпілих в спеціалізованому відділенні політравми; вивчити наслідки та розробити критерії прогнозу при ПЧМТ.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту та структуру ЧМТ у потерпілих з поєднаними ушкодженнями в умовах великого промислового центру.

2. Проаналізувати причини несприятливих наслідків ЧМТ у потерпілих з різними видами поєднаних ушкоджень.

3. Проаналізувати клініко-діагностичні особливості окремих видів ушкоджень при поєднаній нейротравмі.

4. Визначити основні фактори ризику розвитку виникнення несприятливих наслідків поєднаної нейротравми та розробити систему прогнозування наслідків різних видів поєднаної нейротравми.

Об’єкт дослідження — поєднана черепно-мозкова травма.

Предмет дослідження — структура ПЧМТ, безпосередні результати лікування, чинники ризику летальних наслідків, діагностична та лікувальна тактика при ПЧМТ.

Методи дослідження — загальноклінічні, лабораторні, рентгенологічні методи обстеження, магнітно-резонансна томографія, клініко-статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на великому клінічному матеріалі, що охоплює 3994 спостережень, за допомогою клініко-епідеміологічного дослідження показано поширеність ПЧМТ у великому промисловому місті, визначено структуру черепно-мозкових і поєднаних ушкоджень та їх динаміку з 1994 по 2004 рр.

Визначено структуру ускладнень і летальних наслідків ПЧМТ та роль у їх розвитку окремих видів ушкоджень у різні строки післятравматичного періоду.

На основі багатофакторного аналізу летальних наслідків визначені основні чинники ризику при різних видах ЧМТ, розроблені регресійні моделі, що дозволяють за допомогою доступних об’єктивних критеріїв визначити ймовірність несприятливого результату з точністю від 82,2 до 91,6%.

За допомогою регресійних моделей обґрунтовано диференційований підхід до тактики діагностики та лікування потерпілих у гострому періоді ПЧМТ на підставі оцінки тяжкості стану пацієнтів і прогнозу наслідків.

Показано, що організація спеціалізованих відділень політравми з штатом нейрохірургів, травматологів, хірургів і анестезіологів-реаніматологів суттєво (вдвічі) поліпшує результати лікування хворих з ПЧМТ.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено ефективність надання допомоги потерпілим з ПЧМТ в умовах спеціалізованого відділення політравми.

На підставі виявлених клініко-діагностичних особливостей ПЧМТ оптимізовано прогнозування, діагностичну та лікувальну тактику при ПЧМТ, що дозволило знизити летальність при тяжких черепно-мозкових ушкодженнях на 40%.

Основні положення та висновки дисертації впроваджені в лікувальну практику відділення політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова, використовуються в учбово-методичному процесі профільних кафедр ХМАПО та НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертант разом з керівником роботи — професором М.Є. Поліщуком визначив мету, завдання дослідження та структуру дисертації. Наведені в дисертаційному дослідженні дані отримані автором особисто, здобувач виконав їх статистичну обробку. Значна частина оперативних втручань, лікування потерпілих виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на міжнародній науково-практичній конференції “Політравма” (Донецьк, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування політравми” (Одеса, 2004); IV з’їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2007). Апробація дисертації відбулася на міжкафедральному засіданні Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України та на розширеному засіданні Спеціалізованої вченої ради Державної установи “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України” 25.05.2007 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з них: 10 статей у фахових виданнях, 2 тез доповідей на з’їздах і конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатку. Обсяг дисертації становить 176 друкованих сторінок. Роботу ілюстровано 11 рисунками та 32 таблицями. Список використаних джерел містить 223 посилання, з яких 117 — кирилицею, 106 — латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. Клініко-епідеміологічний аналіз проведений на підставі вивчення статистичних карт пацієнтів, які були виписані зі стаціонару та історій хвороб 3994 потерпілих з ПЧМТ, що перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова з 1994 по 2004 рр. зі встановленим діагнозом ЧМТ за наявності поєднаних позачерепних ушкоджень. Поширеність ПЧМТ у м. Харкові вивчена на підставі аналізу демографічних показників і даних міського відділу статистики на прикладі 2003 року.

У хворих, що увійшли в проспективне дослідження, для верифікації діагнозу виконувався комплекс обов’язкових фізикальних, лабораторних та інструментальних обстежень. Оцінювали соціальні, анамнестичні та клінічні показники; частоту та структуру ПЧМТ, лікувально-діагностичну тактику, результати лікування та їх динаміку за період спостереження.

Статистичну обробку проводили згідно рекомендацій для медико-біологічних досліджень (Гланц С., 1999) з використанням методів варіаційної статистики та регресійного аналізу за допомогою програми SPSS-11.

Результати досліджень та їх обговорення. На 01.01.2003 р. у м. Харкові проживало 1  мешканців, у тому числі 662188 чоловіків і 784542 жінки. ПЧМТ діагностовано у 1304 пацієнтів, що в перерахунку на кожну тисячу дорослого населення становило 0,9±0,001. У чоловіків цей показник був у 2,6 рази вищим, ніж у жінок — 1,3±0,002 і 0,5±0,001 відповідно. Найбільша поширеність ПЧМТ була відзначена у чоловіків вікових груп 20–29 і 30–39 років (1,6±0,01‰ і 1,7±0,02‰ відповідно), а у жінок — у віковій групі 15–19 років (0,8±0,001‰).

Аналіз потерпілих з ПЧМТ, що перебували на лікуванні у відділенні політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова дозволив виявити наступні закономірності. Переважали хворі зі струсом головного мозку — 64,1% (2559 потерпілих), вдвічі рідше було виявлено забої головного мозку — 34,9% (1365 потерпілих). При поєднаній ЧМТ переважали забої головного мозку тяжкого ступеня — 17,4% (693 випадки) та середнього ступеня — 9,7% (386 випадки); забої легкого ступеня було діагностовано в 7,9% (316) випадків. Компресія головного мозку виявлена у 436 (10,9%) потерпілих, у тому числі компресія головного мозку на тлі забою головного мозку — в 396 (9,9%), ізольована компресія — у 40 (1%) випадках. Внутрішньочерепні крововиливи виявлені у 1501 (37,6%) пацієнта: субарахноїдальний крововилив — у 940 (23,5%), субдуральні гематоми — у 375 (9,4%), епідуральні гематоми — у 116 (2,9%), інтравентрикулярний крововилив — у 70 (1,8%) потерпілих. Переломи кісток склепіння черепа виявлені у 394 (9,9%), утиснені переломи — у 108 (2,7%) потерпілих з ПЧМТ. Переломи основи черепа були виявлені у 357 (8,94%) травмованих. Така структура травми спостерігалася в усі строки дослідження, але з тенденцією до збільшення питомої ваги тяжких форм ушкоджень з 1994 по 2004 рр.

У структурі потерпілих з ПЧМТ переважали особи чоловічої статі — 2847 випадків (71,3%). Потерпілих у віці до 14 років було 279 (7%), від 15 до 19 — 321 (8%), 20–29 років — 879 (22%), 30–39 років — 760 (19%), 40–49 років — 700 (17,5%), 50–59 років — 475 (11,9%), старше 60 років — 580 (14,5%). Тобто більшість потерпілих з ПЧМТ (58,5%) відносилися до групи осіб найбільш працездатного віку — від 20 до 49 років.

Визначено, що при ПЧМТ в осіб чоловічої статі у порівнянні з жінками відзначена більш висока питома вага тяжких видів ЧМТ, особливо забоїв головного мозку тяжкого ступеня — 18,4% і 14,6% відповідно, (P<0,05). Виявлено також поступове збільшення питомої ваги дітей (до 14 років) з 5,8% у 1994 році до 7,9% у 2004 році. Аналогічна тенденція простежується й у віковій групі від 15 до 19 років. Крім цього, відзначається тенденція до збільшення частки осіб старше 60 років: з 14,3% у 1994 році до 15,6% у 2004 р., що, ймовірно, пов’язане з загальною тенденцією постаріння населення. Зі збільшенням віку встановлено підвищення питомої ваги тяжких видів ЧМТ, зокрема, забоїв головного мозку тяжкого ступеня та компресії головного мозку на тлі внутрішньочерепних крововиливів.

Основним механізмом виникнення ПЧМТ були дорожньо-транспортні пригоди, внаслідок яких постраждали 2107 (52,8%) осіб: пішоходів було 1387 (34,7%), водіїв — 321 (8%), пасажирів автомобілів — 263 (6,6%). Було побито 873 (21,9%) потерпілих. Кататравма була причиною ПЧМТ у 575 (14,4%) потерпілих, вулична та побутова травми (частіше падіння з висоти власного зросту) — в 128 (3,2%) і 89 (2,2%) відповідно. Причина травми залишилася нез’ясованою у 104 (2,6%) пацієнтів.

Кожен четвертий потерпілий (1004 — 25,1%) з ПЧМТ був у стані алкогольного сп’яніння. У таких пацієнтів питома вага забоїв головного мозку була вищою в цілому, (47,4% — у стані алкогольного сп’яніння та 30,7% — у тверезому стані, P<0,01), частота забоїв головного мозку тяжкого ступеня була більшою майже вдвічі (26,6% і 14,2% відповідно, P<0,001).

Для поглибленого аналізу з загального масиву даних виключені потерпілі з легкою поєднаною травмою, що перебували на лікуванні у відділенні політравми менше трьох діб, а також пацієнти з вкрай тяжкими, несумісними з життям ушкодженнями, які померли протягом першої години з моменту госпіталізації. Таким чином, для кореляційного аналізу відібрані історії хвороб 3125 потерпілих, з яких 755 (24,2%) померли: 450 (59,6%) потерпілих — протягом перших трьох діб, 152 (20,1%) — в строки від 4 до 7 діб, 83 (11%) — від 8 до 14 діб; 70 (9,3%) пацієнтів, які померли, перебували на лікуванні більше 14 діб.

Результати кореляційного аналізу, які характеризують зв’язок летальних наслідків з окремими видами виявлених ушкоджень, представлені в табл. 1. Відзначається виражений вплив величини ISS на результат травми (r=-0,584), що свідчить про сумарний вплив поєднаних ушкоджень. Серед окремих видів ушкоджень у формуванні несприятливих наслідків найбільш сильний зв’язок мали: тяжка ЧМТ — r=-0,545; торакальна травма — r=-0,543; абдомінальна травма — r=-0,535; скелетна травма — r=-0,493.

Таблиця 1

Результати кореляційного аналізу черепно-мозкових ушкоджень і летальних наслідків

Показник | до 3 доби | від 4 до 7 доби | від 8 до 14 доби | більше 14 діб

Забої головного мозку в цілому | -0,836* | -0,837* | -0,453* | -0,200*

- легкого ступеня | -0,218* | -0,155* | 0,017 | 0,011

- середнього ступеня | -0,240* | -0,210* | -0,051 | -0,027

- тяжкого ступеня | -0,611* | -0,800* | -0,646* | -0,214*

Компресія головного мозку | -0,423* | -0,596* | -0,365* | -0,185*

Перелом склепіння черепа | -0,371* | -0,450* | -0,285* | -0,089*

Удавлені перелом черепа | -0,177* | -0,250* | -0,022 | -0,027

Перелом основи черепа | -0,393* | -0,490* | -0,324* | -0,075*

Дані МРТ-дослідження

Вогнища контузії | -0,421* | -0,615* | -0,415* | -0,075*

Внутрішньошлуночковий крововилив | -0,160* | -0,121* | -0,274* | -0,136*

Субарахноїдальний крововилив | -0,600* | -0,569* | -0,305* | -0,116*

Субдуральна гематома | -0,370* | -0,520* | -0,346* | -0,188*

Епідуральна гематома | -0,137* | -0,236* | -0,155* | -0,005

Локалізація травматичних вогнищ

Лобова доля | -0,240* | -0,371* | -0,277* | -0,028

Скронева доля | -0,306* | -0,461* | -0,306* | -0,081*

Тім’яна доля | -0,143* | -0,143* | -0,089* | -0,027

Потилична доля | -0,086* | -0,121* | -0,090* | -0,027

Стовбурово-базальні структури | -0,168* | -0,299* | -0,255* | -0,138*

Ушкодження півкуль великого мозку | -0,105* | -0,171* | -0,090* | 0,021

Примітка: * — кореляція статистично достовірна (Р<0,05).

Найбільш несприятливий вплив на результат ПЧМТ в перші три доби після травми мають черепно-мозкові ушкодження, особливо тяжкі забої головного мозку з його компресією на тлі субарахноїдального крововиливу та субдуральних гематом, за наявності переломів кісток черепа. Цей вплив зростає до 4–7 добі після травми, потім дещо знижується, але зберігається через 15 і більше діб. Торакальні ушкодження, особливо забої та розриви легень і множинні переломи ребер, значно впливають на результат у перші три доби після травми, потім їхнє значення зменшується, але зберігається до 14 доби після травми. З абдомінальних ушкоджень найбільш значущий вплив на результат травми мають розриви печінки, селезінки та порожнистих органів, причому цей вплив у перші три доби менше виражений, ніж вплив черепно-мозкової та торакальної травм, але він зростає на 4–7-у добу після травми. Зі скелетних ушкоджень протягом перших трьох діб найбільш значущими для летального результату є множинні переломи тазу, до сьомої доби зростає роль переломів стегнової кістки та кісток гомілки. У пізньому періоді травми (через 15 і більше діб) летальні наслідки пов’язані з ускладненими переломами хребта.

Летальні наслідки в перші три доби після травми були тісно пов’язані з шоком, меншою мірою — з набряком головного мозку. Значення шоку значно зменшується у померлих через 4 і більше діб, у той час, як сила кореляції менінгіту та перитоніту з летальним результатом у ці строки навпаки зростає. У період з 4 до 7 доби після травми найбільш сильна кореляція летальних наслідків відзначена з пневмонією та набряком головного мозку, причому ці два ускладнення статистично вірогідно асоціювалися з летальним наслідком і в більш пізні строки після травми. Через 15 і більше діб після травми найбільш сильний зв’язок з летальним наслідком мали пневмонія, менінгіт, сепсис і як наслідок — набряк головного мозку. Виявлено статистично значущий зв’язок дислокації головного мозку з летальними наслідками протягом перших 7 діб після травми, тромбоемболічних ускладнень — у померлих протягом 8–14 доби.

Крім цього, встановлено, що летальні наслідки в перші три доби після госпіталізації корелюють з давністю травми, віком та станом алкогольного сп’яніння. Виявлено достовірну, але слабку кореляцію летального результату з супутньою соматичною патологією. У померлих в інші строки відзначалося поступове зниження сили кореляції з давністю травми, віком та алкогольним сп’янінням, у той час, як сила кореляції з супутньою соматичною патологією через 7 і більше діб поступово зростала.

Вищевикладене свідчить про те, що для ефективного прогнозування наслідків поєднаної черепно-мозкової травми необхідна оцінка всіх складових ушкоджень, індивідуальних особливостей потерпілих, а також строку післятравматичного періоду.

Аналіз поєднаних ушкоджень дозволив встановити наступне.

Ушкодження грудної клітки та її органів виявлені у 1065 (34,08%) з 3125 потерпілих з ПЧМТ, у тому числі: у 540 (50,7%) пацієнтів — у складі краніо-множинних ушкоджень, у 525 (49,3%) — у складі краніо-торакальної травми. З 525 потерпілих з краніо-торакальною травмою легкі торакальні ушкодження виявлено у 157 (29,9%), тяжкі — у 368 (70,1%) випадках. Померли 475 (44,6%) потерпілих з торакальною травмою.

Інформативність діагностичних заходів була наступною. У зв’язку з відсутністю продуктивного контакту внаслідок порушень свідомості або вираженого алкогольного сп’яніння не вдалося оцінити скарги потерпілих у 162 (30,86%) випадках. Анамнез травми був уточнений у 145 (27,62%) пацієнтів зі слів супроводжуючих осіб, у 17 (3,24%) — механізм травми залишився нез’ясованим. При первинному огляді торакальну травму було діагностовано або запідозрено у 402 (76,57%) потерпілих.

Серед 131 пацієнта з тяжкою та вкрай тяжкою черепно-мозковою травмою діагноз торакальної травми було встановлено у першу добу після госпіталізації у 61 (46,57%) потерпілого, у 42 (32,06%) — через добу і більше, у 28 (21,37%) — діагноз було встановлено при патологоанатомічному дослідженні. Труднощі діагностики в гострому періоді травми були обумовлені, головним чином, ЧМТ, шоком та алкогольним сп’янінням.

Зі 157 потерпілих з легкою торакальною травмою померли 3 (1,91%) пацієнта. Причинами летального наслідку хворих з легкою торакальною травмою були тяжкі ушкодження головного мозку. В одному випадку виявлені вогнища контузії скроневої долі, ушкодження стовбурово-базальних структур, субарахноїдальний крововилив, перелом основи та склепіння черепа. В одному випадку смерть наступила на десяту добу після госпіталізації на тлі набряку головного мозку, у другому — на 36 добу на тлі поліорганної недостатності. З 368 потерпілих з тяжкою торакальною травмою померли 100 (27,17%) пацієнтів, у тому числі 30 (30%) — у першу добу після травми, 17 (17%) — на другу–третю добу, 30 (30%) — на четверту–сьому добу, 20 (20%) — на восьму–чотирнадцяту добу, 3 (3%) потерпілих — у більше пізні строки. Тобто більшість пацієнтів з тяжкою торакальною травмою померли впродовж перших трьох діб після госпіталізації.

У гострому періоді краніо-торакальної травми основною причиною летальних наслідків була тяжка та вкрай тяжка ЧМТ, ускладнена компресією головного мозку в результаті внутрішньочерепних крововиливів і набряку головного мозку. У більш пізній термін зростає роль торакальних ушкоджень внаслідок виникнення або прогресування дихальної недостатності на тлі ушкодження легень і післятравматичних пневмоній. При кореляційному аналізі встановлено, що найбільш сильний зв’язок з летальними наслідками мали: тяжкі контузії головного мозку (r=0,479), забої легень (r=0,446), субарахноїдальні крововиливи (r=0,390), переломи кісток склепіння черепа (r=0,352), субдуральні гематоми (r=0,316), розриви легень (r=0,277), переломи основи черепа (r=0,246). З ускладнень найбільше значення мали набряк головного мозку (r=0,492), травматичний шок (r=0,366), менінгіт (r=0,211), післятравматичні пневмонії (r=0,126).

Абдомінальні ушкодження виявлені у 661 (21,15%) пацієнтів з 3125 потерпілих з ПЧМТ, у тому числі: у 448 потерпілих (67,78%) — у складі краніо-множинних ушкоджень, у 213 (32,22%) — у складі краніо-абдомінальної травми. Легкі абдомінальні ушкодження виявлені у 131 (61,5%), тяжкі — у 82 (38,5%) з 213 потерпілих з краніо-абдомінальною травмою.

Для діагностики абдомінальних ушкоджень, як і торакальної травми, використані анамнестичні дані, дані фізикального й інструментального методів обстеження. Прямі ознаки абдомінальної травми були виявлені лише в 61 (28,64%) потерпілого, причому в 49 (80,33%) випадках пацієнти були госпіталізовані через 6 і більше годин після травми. При ранній госпіталізації (у перші години після травми) явні клінічні ознаки інтраабдомінальних ушкоджень найчастіше були відсутні. При підозрі на абдомінальну травму з діагностичною метою застосовували інструментальні методи обстеження, а також діагностичний лапароцентез за методикою “блукаючого катетеру” з перитонеальним лаважем. У зв’язку з тяжким загальним станом і нестабільною гемодинамікою 112 (52,58%) потерпілих обстежені в операційній, де поряд з активними діагностичними заходами застосовувалися реанімаційні заходи, проводилася інтенсивна терапія, спрямована на стабілізацію стану хворих.

Найбільш ефективним та інформативним методом обстеження потерпілих з підозрою на травму органів черевної порожнини був лапароцентез з перитонеальним лаважем. Це обстеження було виконане у 172 (80,75%) хворих з краніо-абдомінальною травмою і в 167 (97,09%) випадках дозволило встановити правильний діагноз. У 2 потерпілих (0,93%) був отриманий помилково-негативний результат, але при динамічному спостереженні за характером виділень з катетеру було виявлено внутрішньочеревну кровотечу та виконано лапаротомію у відстроченому порядку. Помилково-позитивний результат відзначено у 5 (2,35%) потерпілих. Причиною геморагічних виділень у цих випадках були заочеревинні гематоми. Ультразвукове дослідження мало обмежене застосування у зв’язку з організаційними труднощами та було використане лише у 32 (15,02%) потерпілих при сумнівних даних лапароцентезу.

Померли 23 (28%) з 82 потерпілих з тяжкою абдомінальною травмою. У гострому періоді краніо-абдомінальної травми основною причиною летальних наслідків був травматичний шок на тлі внутрішньочеревної кровотечі, рідше смерть була спричинена тяжкою ПЧМТ. У більше пізній термін, навпаки, зростала роль внутрішньочерепних ушкоджень та їх ускладнень. Найбільш сильний зв’язок з летальними наслідками мали: контузії головного мозку (r=0,197), субарахноїдальний крововилив (r=0,247), субдуральні гематоми (r=0,338), розриви (r=0,177) та забої нирок (r=0,170), розриви печінки (r=0,243). З ускладнень найбільше значення мали набряк головного мозку (r=0,492), травматичний шок (r=0,366), менінгіт (r=0,211), післятравматичні пневмонії (r=0,126).

Ушкодження опорно-рухового апарату виявлено у 1794 (57,41%) з 3125 потерпілих, у тому числі, у 557 (31,05%) пацієнтів — у складі краніо-множинних ушкоджень, у 1237 (68,95%) — у складі краніо-скелетної травми. В різні строки післятравматичного періоду померли 475 (26,48%) потерпілих.

Легкі ушкодження скелету виявлені у 442 (24,64%), тяжкі — у 795 (44,31%) з 1237 потерпілих з краніо-скелетною травмою. Правильний діагноз протягом перших годин госпіталізації встановлено практично у всіх потерпілих, за винятком 12 (0,67%) осіб, що були госпіталізовані у вкрай тяжкому стані, у яких діагноз множинної скелетної травми був не повним, що підтверджувалося протоколом патологоанатомічного дослідження.

Померли 116 з 795 (14,6%) потерпілих з тяжкою скелетною травмою. У гострому періоді краніо-скелетної травми причиною летальних наслідків були як тяжка та вкрай тяжка ПЧМТ, так і травматичний шок на тлі переломів великих сегментів кінцівок. У пізньому періоді травми зростала роль гнійно-запальних, особливо дихальних ускладнень, що спричиняють інтоксикаційний синдром та гіпоксичне порочне коло з розвитком поліорганної недостатності. При кореляційному аналізі наслідків краніо-скелетних ушкоджень встановлено, що найбільш сильний зв’язок з летальними наслідками мали: тяжкі контузії головного мозку (r=0,286), субарахноїдальний крововилив (r=0,304), переломи кісток склепіння та основи черепа (r=0,303), субдуральні гематоми (r=0,361), переломи стегна (r=0,113), множинні переломи стегна та гомілки (r=0,162). З ускладнень найбільше значення мали набряк головного мозку (r=0,514), травматичний шок (r=0,270), менінгіт (r=0,190), післятравматичні пневмонії (r=0,378), респіраторний дистрес-синдром (r=0,221), тромбоемболії (r=0,112).

Найбільш тяжкою групою були пацієнти з краніо-множинною травмою, діагностованою у 680 (21,76%) з 3125 потерпілих, з них 411 (66,44%) пацієнти померли в різний строки післятравматичного періоду.

У зв’язку з тяжким загальним станом потерпілих у 472 (69,4%) випадках обстеження було проведене в умовах операційної або реанімаційного залу паралельно з реанімаційними заходами та інтенсивною терапією. У всіх випадках діагностика була активною, широко застосовувалося “правило чотирьох катетерів”. Правильний і повний діагноз у ранньому періоді травми було встановлено у 385 (56,62%) потерпілих.

Дана група хворих характеризувалася високою частотою різних ускладнень: шок діагностовано у 263 (38,7%) пацієнтів, пневмонію — у 143 (21%), респіраторний дистрес-синдром — у 18 (2,6%), по 3 (0,4%) випадки сепсису, остеомієліту, тромбоемболії легеневої артерії, у 7 (1%) випадках виникла велика флегмона м’яких тканин, у 7 (1%) — менінгіт. У першу добу після травми померли 231 (56,2%) з 411 пацієнтів, на другу–третю добу — 59 (14,4%), на четверту–сьому — 75 (18,2%), на 8–14 добу — 26 (6,3%), у більш пізні строки померли 20 (4,9%) потерпілих. Основною причиною смерті пацієнтів з краніо-множинною травмою в гострому періоді був шок, виявлений у 233 (56,7%) потерпілих, набряк головного мозку — у 61 (14,8%), у більш пізні строки — поліорганна недостатність на тлі пневмонії, перитоніту та інших гнійно-запальних ускладнень. У 26 (6,3%) летальний результат наступив на тлі вегетативного стану. При кореляційному аналізі наслідків краніо-множинних ушкоджень встановлено, що найбільш сильний зв’язок мали оцінка за ШКГ (r=0,503), величина систолічного артеріального тиску (r=0,0,464), індекс Альговера (r=0,404).

Краніо-вертебральну травму діагностовано у 206 (6,59%) з 3125 потерпілих, в тому числі, у 108 (52,4%) пацієнтів у складі краніо-множинних ушкоджень, у 98 (47,6%) — у складі краніо-скелетної травми. В різні строки післятравматичного періоду померли 65 (31,6%) пацієнтів. З легкою вертебральною травмою (забої хребта, переломи остистих відростків і дужок хребців) було 45 (21,8%) пацієнтів; переломи тіл одного хребця спостерігалися у 123 (59,7%) потерпілих, переломи двох і більше хребців — у 38 (18,4%). Ускладнені переломи хребта було діагностовано у 39 (18,9%) хворих, у тому числі, ускладнені переломи шийного відділу — у 6 (2,9%) пацієнтів.

Діагностика хребетної травми у потерпілих з ПЧМТ була утруднена через складність оцінки неврологічної симптоматики, особливо у хворих з тяжкою ЧМТ. Первинне рентгенологічне дослідження, виконане при госпіталізації 165 (80,1%) потерпілим, у 38 (23%) було неінформативним. Діагноз був уточнений в ранньому або пізньому періоді травми, причому у 28 (13,6%) з 206 випадків з цією метою застосовувалася комп’ютерна томографія.

З 65 померлих з хребетною травмою у першу добу померли 36 (55,4%) пацієнтів, на другу–третю добу — 9 (13,8%) хворих, в строки від 4 до 7 доби з моменту травми — 11 (16,9%). Причиною смерті при краніо-вертебральній травмі в перші три доби була тяжка травма головного мозку та спінальний шок на тлі ускладненого перелому хребта, у більш пізньому періоді — пневмонія на тлі поліорганної недостатності. Причини смерті 60 пацієнтів з травмою хребта в складі краніо-множинної травми в гострому періоді були аналогічні іншим краніо-множинним ушкодженням. Крім цього, у 12 (20%) померлих основну роль відігравали спінальні ускладнення, які були виявлені через добу і більше у 7 (58,3%) з них. У пізньому періоді серед причин смерті важливе місце займали гнійно-запальні ускладнення: післятравматична пневмонія — у 11 (18,3%) хворих, пролежневий процес — у 14 (23,3%), флегмона м’яких тканин —у 6 (10%), сепсис — у 4 (6,7%).

Ушкодження обличчя виявлені у 302 (9,7%) з 3125 потерпілих, у тому числі, у 135 (44,7%) хворих діагностована краніо-лицева травма, у 167 (55,3%) — ушкодження лицевого скелету у складі краніо-множенних ушкоджень. Складність при діагностиці цього виду травм полягала у верифікації діагнозу черепно-мозкової травми, оскільки огляд був ускладнений через післятравматичну деформацію обличчя у 18 (5,7%), періорбітальний набряк — у 24 (7,9%) пацієнтів. Вербальний контакт був ускладнений у зв’язку з алкогольним сп’янінням у 45 (14,9%), переломом щелеп — у 22 (7,3%) потерпілих. Остаточна верифікація ЧМТ майже у кожного третього потерпілого (83 — 27,5%) була здійснена через добу і більше після травми.

Померли 82 (27,2%) потерпілих з виявленими ушкодженнями обличчя, у тому числі, 33 (40,2%) — протягом першої доби, 15 (18,3%) — на другу-третю добу, 30 (36,6%) — у строки від 4 до 14 доби після травми. Шок було діагностовано у 25 (30,5%) пацієнтів, що померли, аспіраційний синдром — у 9 (11%). У 5 померлих післятравматичний період ускладнився менінгітом, що і стало основною причиною смерті в пізньому періоді травми (через 8 і більше діб).

З метою прогнозування наслідків окремих видів ушкоджень було використаний регресійний аналіз — метод бінарної логістичної регресії, який дозволяє створити модель результату травми у вигляді наступного рівняння:

де: Р — ймовірність успішного результату;

z – змінна, що розраховується.

Отримане значення Р є величиною, що характеризує ймовірність виживання потерпілого і є комплексним відображенням тяжкості його стану; його розрахунок є доцільним для попередньої оцінки та визначення тактики лікування в гострому періоді ПЧМТ.

Величина z у регресійній моделі результату краніо-торакальної травми:

z=2,287+х1Ч(-2,065)+ х2Ч(-1,200)+ х3Ч(-1,486)+ х4Ч(0,366)+ хЧ5(-0,039)+

+х6Ч(0,025)+х7Ч(-0,497)

де: х1 — забій легень;

х2 — розрив легень;

х3 — множинні переломи ребер;

х4 — глибина порушень свідомості (у балах за ШКГ);

х5 — частота серцевих скорочень (уд./хв.);

х6 — систолічний артеріальний тиск (мм рт.ст.);

х7 — вікова група.

Змінні х1–х3 є дихотомічними, визначаються за номінальною шкалою (“0” — ознаки немає; “1” — ознака є);

х4–х6 — визначаються за метричною шкалою та вимірюються в абсолютних значеннях;

х7 — визначається за порядковою шкалою: 1 — вік до 14 років, 2 — 15–19 років і т.д., 7 — старше 60 років.

Частота коректного прогнозу становила 91,2%.

Величина z у регресійній моделі результату краніо-абдомінальної травми:

z=4,357+х1Ч(-0,054)+ х2Ч(0,249)+ х3Ч(-1,243)+ х4Ч(-3,853)

де: х1 — вік (у роках);

х2 — кількість балів за ШКГ;

х3 — ознаки гемоперитонеуму (ознак немає — “0”, ознаки є — “1”);

х4 — індекс Альговера (частота серцевих скорочень/систолічний артеріальний тиск);

х5 – ознаки перитоніту (ознак немає — “0”, ознаки є — “1”).

Частота коректного прогнозу становила 90,6%.

Величина z у регресійній моделі результату краніо-скелетної травми:

z=2,068+х1Ч(-0,048)+ х2Ч(0,389)+ х3Ч(-2,327)+ х4Ч(-0,794)

де: х1 — вік (в роках);

х2 — кількість балів за ШКГ;

х3 — індекс Альговера;

х4 — наявність перелому стегна (перелому немає — “0”, перелом є — “1”).

Частота коректного прогнозу — 91,1%.

Величина z у регресійній моделі результату краніо-множинної травми:

z=3,001+х1Ч(0,266)+ х2Ч(-0,048)+ х3Ч(-1,770)+ х4Ч(-0,676)

де: х1 — кількість балів за ШКГ;

х2 — вік (в роках);

х3 — індекс Альговера;

х4 — сума ушкоджень.

Частота коректного прогнозу склала 82,2%.

Отримані дані свідчать про те, що для ПЧМТ характерні значні діагностичні труднощі при виявленні торакальної та абдомінальної травми, а також характеру черепно-мозкових ушкоджень.

Додатковий аналіз дозволив встановити, що за умов ПЧМТ низька оцінка за ШКГ нерідко обумовлена екстракраніальними причинами, а не тяжкою ЧМТ. Так, у 124 потерпілих зі струсом головного мозку та шоком, обумовленим тяжкими поєднаними ушкодженнями у 5 (4%) пацієнтів оцінка за ШКГ складала 3–4 бали, у 33 (26,6%) — від 10 до 13 балів. Аналогічна ситуація спостерігалася при тяжкому алкогольному сп’янінні — з 466 потерпілих зі струсом головного мозку у 6 (1,3%) хворих оцінка за ШКГ становила від 3 до 8, у 46 (9,9%) — від 10 до 13 балів. З іншого боку, у 3 (1,7%) зі 175 хворих з вкрай тяжкою ЧМТ на тлі алкогольного сп’яніння первинна оцінка за ШКГ була більше 13 балів.

Летальність протягом аналізованого періоду знизилася в 1,6 рази (з 25,7% у 1994 році до 16% — у 2004 році) (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка летальності потерпілих з ПЧМТ залежно від тяжкості ЧМТ у відділенні політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова з 1994 по 2004 рр.

Дана закономірність пояснюється, головним чином, зниженням летальності при тяжкій ЧМТ з 84,4% у 1994 до 45% у 2004 році.

Така динаміка стала можливою внаслідок впровадження організаційних заходів роботи у відділенні та удосконалення діагностично-лікувальної тактики. Серед організаційних заходів необхідно відзначити наступні:

- організаційну структуру відділення політравми, наявність фахівців, що надають спеціалізовану допомогу при найпоширеніших формах поєднаних ушкоджень;

- поліпшення ефективності діагностики окремих видів поєднаної травми, пов’язане з набуттям досвіду фахівцями, а також з дотриманням стандартних протоколів діагностики, незалежно від явних ознак травми;

- широке впровадження методів нейровізуалізації та активних інвазивних методів діагностики (торако- та лапароцентезу);

- активна лікувальна тактика з урахуванням тяжкості травми та стану потерпілих, виконання первинних реанімаційних і діагностичних заходів в умовах операційної, а також зіставлення обсягу операцій, що виконуються, з тяжкістю стану потерпілого;

- широке застосування первинної стабілізації переломів сегментів опорно-рухового апарату (особливо нижніх кінцівок і тазу);

- рання активна профілактика респіраторних ускладнень, особливо за наявності поєднаних торакальних ушкоджень та порушень свідомості.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, важливої для нейрохірургії, що полягає у проведенні клініко-епідеміологічного аналізу і розробці критеріїв прогнозу при поєднаній черепно-мозковій травмі:

1. Поширеність поєднаної черепно-мозкової травми сягає 0,9±0,001‰ з перевагою в структурі потерпілих чоловіків віком 20–39 років. Найбільш частою поєднаною травмою були краніо-скелетні ушкодження (38,6%). Краніо-торакальна травма виявлена у 27,3%, краніо-множинна — у 17,4%, краніо-абодомінальна — у 7%, краніо-лицева — у 6,5%, краніо-вертебральна — у 3,2% потерпілих. У структурі черепно-мозкової травми при поєднаних ушкодженнях переважав струс головного мозку (64,1%). Забої головного мозку діагностовано у 34,9% потерпілих, переважали забої тяжкого ступеня — у 49,7%, внутрішньочерепні крововиливи — у 37,6% хворих. За останні 10 років відзначається збільшення питомої ваги тяжких форм ЧМТ у складі поєднаної черепно-мозкової травми.

2. У структурі летальних наслідків переважають краніо-множинні ушкодження з ураженням чотирьох і більше анатомо-функціональних ділянок (летальність 83,2%), трьох анатомо-функціональних ділянок (летальність 50,7%). З подвійних поєднаних уражень найбільша летальність спостерігалася при краніо-торакальній та краніо-абдомінальній травмі (14,4% і 11% відповідно).

3. Загальними клініко-діагностичними особливостями поєднаної черепно-мозкової травми є складності інтерпретації даних загальноклінічних методів обстеження та обмеженість застосування спеціальних методів дослідження на тлі тяжкого загального стану, внаслідок чого частішають випадки несвоєчасної діагностики, особливо вогнищевих ушкоджень головного мозку, торакальної, абдомінальної та хребетної травми.

4. Найбільш значущими факторами ризику летального наслідку при поєднаній черепно-мозковій травмі є: тяжкі забої головного мозку, що супроводжуються переломами склепіння та основи черепа та/або компресією головного мозку; множинні переломи ребер, забої та розриви легень, розриви печінки та селезінки, множинні переломи тазу, стегна та гомілки. Ймовірність летального результату зростає зі збільшенням давності травми, віку потерпілих, а також у стані алкогольного сп’яніння та за наявності супутньої соматичної патології. Достовірними предикторами летальних наслідків є: вираженість порушень свідомості за ШКГ, тяжкість травми за шкалою ISS.

5. Розроблені регресійні моделі результату найпоширеніших видів поєднаної черепно-мозкової травми дозволяють прогнозувати ймовірність летального наслідку з точністю від 82,2% до 91,6% та оцінити тяжкість травми; вони є основою вибору раціональної лікувальної тактики в гострому періоді поєднаної черепно-мозкової травми.

6. Для оптимізації діагностики та лікування потерпілих з поєднаною черепно-мозковою травмою доцільною є розробка стандартів і алгоритмів надання допомоги з застосуванням нейровізуалізації та мініінвазивних методів діагностики ушкоджень внутрішніх органів. За відсутності можливості їх виконання або за наявності протипоказань необхідні активні методи дослідження — торако- та лапароцентез.

7. Раціональна організація спеціалізованої медичної допомоги у відділенні політравми та удосконалення лікувально-діагностичної тактики у потерпілих з ПЧМТ сприяють поліпшенню безпосередніх результатів лікування зі зниженням летальності за тяжкої ПЧМТ — з 84,4% до 45%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Госпіталізація або первинний огляд потерпілих з тяжкою механічною травмою (внаслідок ДТП, кататравми, насильницьких дій), а також пацієнтів з порушеннями свідомості в стані алкогольного сп’яніння та з тяжкою ЧМТ доцільна в спеціалізовані відділення політравми з цілодобовою можливістю проведення огляду та спостереження нейрохірурга, травматолога, хірурга, анестезіолога-реаніматолога.

2. При обстеженні потерпілих з ПЧМТ доцільно застосовувати методи нейровізуалізації, неінвазивного та мініінвазивного дослідження внутрішніх органів, що необхідно враховувати при організації допомоги потерпілим з ПЧМТ.

3. У потерпілих у тяжкому стані необхідне виконання діагностичних заходів в умовах операційної паралельно з проведенням реанімаційних заходів і інтенсивної терапії з використанням, за необхідності, активних методів діагностики (лапароцентезу та торакоцентезу).

4. Для розробки диференційованої лікувальної тактики у потерпілих з ПЧМТ необхідна попередня оцінка