МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПОДЛЄСНИЙ ВОЛОДИМИР ІГОРОВИЧ

УДК 616.342 – 002.44 – 089 – 084

ПРОФІЛАКТИКА НЕСПРОМОЖНОСТІ КУКСИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ УСКЛАДНЕНОЇ НИЗЬКОРОЗТАШОВАНОЇ ДУОДЕНАЛЬНОЇ ВИРАЗКИ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії, м. Полтава

Науковий керівник – доктор медичних наук,

професор Гіленко Іван Олексійович

Українська медична стоматологічна академія,

МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти:–

доктор медичних наук, професор

Полінкевич Броніслав Станіславович

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, професор кафедри торакоабдомінальної і судинної хірургії; –

доктор медичних наук, професор

Дуденко Володимир Григорович

Харківський державний медичний університет,

МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.

Захист відбудеться „_27_” _вересня_ 2007 р. о __10-00_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті за адресою: (61022, м. Харків, пр. Леніна; 4, тел. 707-73-27)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий „_27_” _серпня_ 2007 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки посідає одне з провідних місць серед захворювань шлунково-кишкового тракту з питомою вагою в 28% і поступається за поширеністю лише хронічному гастриту та дуоденіту (В.К. Кадук та співавт., 2003). Захворюваність на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки з 1990 по 1999 роки зросла в Україні майже на 40% (В.Ф. Саєнко та співавт., 2003).

Завдяки широкому впровадженню медикаментозної терапії, що впливає на основні фактори ульцерогенезу, досягнуті значні успіхи в лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (С.І. Піманов, 2000; О.Я. Бабак, 2001; С.М. Ткач, 2002; Kachrilas P.J., 2000; Talley N.J. et al., 2001). За даними М.І. Кузіна (2001), існує понад 500 лікарських препаратів та близько 100 методів лікування виразкової хвороби, однак не менше 15-20% хворих потребують оперативного втручання.

На фоні зменшення кількості оперативних утручань з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в цілому зростає відсоток операцій, що пов’язані з гострими ускладненнями виразок (В.Ф. Саєнко, 2003). Серед дуоденальних виразок з ускладненим перебігом відмічається високий відсоток низькорозташованих виразок, які зустрічаються в середньому в 2-28% (А.П. Підопригора та співавт., 2000; Г.К. Жерлов та співавт., 2001; В.В. Бойко та співавт., 2002; Ф.І. Гюльмамедов та співавт., 2002; Б.С. Полінкевич, А.Р. Бекмурадов, 2002; П. Д. Фомін та співавт., 2004).

Для лікування ускладнених виразок дванадцятипалої кишки широко застосовуються радикальні оперативні втручання, які передбачають закриття кукси дванадцятипалої кишки. “Важка” дуоденальна кукса зустрічається в 21,6-70,4% (С.А. Асадов та співавт., 2004). Частота нестійкості її швів при цьому нерідко перевищує 20% (В.Д. Шейко, 1996; Н.А. Никитин, 2001).

Серед усіх випадків неспроможності кукси дванадцятипалої кишки 87,5% припадає на низькорозташовані виразки (А.А. Пустовіт та співавт., 2000; О.О. Алексеєнко та співавт., 2001). Традиційні заходи з профілактики неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки, що включають застосування відомих способів її закриття та варіанти зовнішнього дренування, не задовольняють хірургів через недостатню ефективність.

Серед причин неспроможності кукси дванадцятипалої кишки в хірургії ускладнених низькорозташованих виразок визначено три головних групи факторів. По-перше, це помилки технічного та тактичного характеру під час операції. По-друге, це дуоденальна гіпертензія в ранньому післяопераційному періоді. Третім компонентом є зниження репаративних процесів та пригнічення захисних властивостей організму(Н.А. Никитин, 2001; М.М. Велігоцький, 2005; А.І. Суходоля та співавт., 2005; А.П. Власов та співавт., 2006; І.А. Криворучко та співавт., 2006).

2

Летальність при розвиненні нестійкості швів дуоденальної кукси сягає 50-80% (В.Г. Лубянський та співавт., 2001; В.В. Бойко та співавт., 2002) й тенденцій до зниження немає (Ю.А. Діброва та співавт., 2001; Л.Я. Ковальчук та співавт., 2002).

Тому проблема профілактики неспроможності кукси дванадцятипалої кишки в хірургії ускладнених низькорозташованих дуоденальних виразок не втрачає актуальності та потребує досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Української медичної стоматологічної академії та є частиною комплексної Державної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України “Розробка комбінованих методів гемостазу у хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами підвищеного операційного ризику” (ВН 1.03. № державної реєстрації 0103U003185), у виконанні якої автор брав безпосередню участь.

Мета дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з ускладненою низькорозташованою дуоденальною виразкою шляхом розроблення та застосування комплексу заходів з профілактики неспроможності кукси дванадцятипалої кишки.

Задачі дослідження.

1. Вивчити клінічні особливості ускладнених низькорозташованих дуоденальних виразок і систематизувати фактори ризику розвитку неспроможності кукси дванадцятипалої кишки.

2. Обґрунтувати етапність, комплексність та індивідуальний характер заходів щодо профілактики неспроможності дуоденальної кукси.

3. Розробити та впровадити раціональний спосіб пластичного закриття кукси дванадцятипалої кишки при хірургічному лікуванні ускладнених низькорозташованих дуоденальних виразок.

4. Визначити показання для декомпресії дуоденальної кукси та ефективність внутрішнього її дренування в комплексі профілактичних заходів щодо неспроможності кукси дванадцятипалої кишки.

5. Вивчити ефективність результатів застосування запропонованого підходу до попередження неспроможності кукси дванадцятипалої кишки у хворих з ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками.

Об’єкт дослідження – ускладнена виразкова хвороба дванадцятипалої кишки з низькою локалізацією виразки.

Предмет дослідження – виразкова хвороба дванадцятипалої кишки з низьким розташуванням виразки, методи попередження неспроможності кукси дванадцятипалої кишки при оперативному лікуванні хворих.

Методи дослідження. Загальноклінічні, лабораторні, ендоскопічні, рентгенологічні, морфологічні, статистичні.

3

Наукова новизна отриманих результатів. При вирішенні поставлених задач автором вивчено клінічні особливості ускладнених низькорозташованих дуоденальних виразок.

Уперше проведена систематизація факторів, що сприяють неспроможності дуоденальної кукси та створено алгоритм комплексної її профілактики. Обґрунтована першочерговість, обсяг та етапність попереджуючих заходів.

Розроблений спосіб пластичного закриття відкритої кукси дванадцятипалої кишки при хірургічному лікуванні ускладненої низькорозташованої виразки (деклараційний патент України на винахід № 49766А від 16.09.02).

Уперше була вивчена можливість застосування інтраопераційних критеріїв діагностики хронічних порушень дуоденальної прохідності, на основі яких визначено показання для декомпресії кукси дванадцятипалої кишки.

Доведена ефективність декомпресії кукси дванадцятипалої кишки за допомогою внутрішнього дренування в комбінації зі способом її закриття в комплексі профілактики нестійкості швів у хірургії ускладнених низькорозташованих дуоденальних виразок.

Показано ефективність запропонованого підходу до попередження неспроможності кукси дванадцятипалої кишки у хворих з ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені критерії диференційованого підходу до вирішення проблеми неспроможності кукси дванадцятипалої кишки при хірургічному лікуванні ускладнених низькорозташованих виразок.

Розроблена систематизація факторів ризику виникнення неспроможності дуоденальної кукси дозволяє визначити основні напрями, обсяг профілактичних заходів та індивідуалізувати їх в кожному конкретному випадку.

Застосування способу пластичного закриття відкритої кукси дванадцятипалої кишки при низькорозташованій дуоденальній виразці зменшує ризик розвитку ранніх післяопераційних інтраабдомінальних ускладнень, зокрема на ґрунті неспроможності дуоденальної кукси.

Визначення інтраопераційних критеріїв хронічних порушень дуоденальної прохідності дозволило обґрунтувати показання для декомпресії кукси дванадцятипалої кишки за допомогою внутрішнього дренування як профілактичного компонента стосовно нестійкості її швів.

Реалізація в практичній діяльності запропонованого комплексного підходу до профілактики неспроможності кукси дванадцятипалої кишки при хірургічному лікуванні ускладненої низькорозташованої дуоденальної виразки дозволила покращити результати оперативного лікування даної категорії хворих.

Результати дослідження впроваджені в навчальний процес та лікувальну практику кафедри госпітальної хірургії Української медичної стоматологічної

4

академії, хірургічних відділень Полтавської обласної клінічної лікарні, 1-ї міської клінічної лікарні м.Полтава, Шишацької районної лікарні Полтавської області.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно сформулював мету та задачі дослідження. Викладені в дисертаційній роботі наукові твердження та висновки автор сформулював самостійно. Автором здійснено збір та аналіз фактичного матеріалу, проведена статистична обробка даних з подальшим викладом їх у публікаціях, що написані особисто та у співавторстві.

Автору належить ідея систематизації причин неспроможності кукси дванадцятипалої кишки. При безпосередній участі автора був розроблений та впроваджений у практичне використання спосіб пластичного закриття дуоденальної кукси при низькому розташуванні виразки. Автору належить ідея розробки комплексу заходів з профілактики неспроможності дуоденальної кукси у хворих з ускладненими низькорозташованими виразками дванадцятипалої кишки.

Автор безпосередньо брав участь у проведенні обстежень, оперативних утручаннях, а також в подальшому лікуванні хворих.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дослідження викладені на науково-практичній конференції “Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Терапевтичні, хірургічні та онкологічні аспекти” (Київ, 2004); на засіданнях обласної конференції хірургів Полтавської області (Полтава, 2004, 2005, 2007); на ХІ Всеукраїнській науково-практичній та навчально-методичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії вищих медичних навчальних закладів України (Полтава, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 5 наукових робіт, у тому числі у фахових періодичних виданнях, включених до переліку ВАК України, – 4, у матеріалах фахових друкованих видань та матеріалах конференцій – 1, отримано один деклараційний патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 172 сторінках машинописного тексту й складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, висновків до розділів, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури містить 273 бібліографічних джерела, зокрема 226 джерел українсько- та російськомовних, і складає 28 сторінок. Робота ілюстрована 7 рисунками, 19 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Виконана робота ґрунтується на аналізі клінічних спостережень з обстеження та лікування 115 пацієнтів з ускладненим перебігом низькорозташованих дуоденальних виразок, які знаходилися в клініці госпітальної хірургії Української медичної стоматологічної академії на базі

5

хірургічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні з 1997 по 2004 рр. Органозберігаючі оперативні втручання (антрумектомія з різними видами ваготомії) виконано в 21 пацієнта, резекційні – у 94.

До низькорозташованих дуоденальних відносили такі виразки дванадцятипалої кишки, край яких знаходився дистальніше бульбодуоденального сфінктера, тобто нижче переходу поперечних складок дванадцятипалої кишки в поздовжні. Ці виразки розташовувалися переважно у верхній горизонтальній чи низхідній її частинах, на відстані не менше 4 см від воротаря.

Чоловіків було 88 (76,5 %), жінок – 27 (23,5 %). Співвідношення хворих за статтю визначено як 3,2 : 1. Вік хворих коливався від 19 до 77 років. Максимальна кількість пацієнтів з ускладненими низькорозташованими виразками (53 (46,1%) особи) припадає на два вікових періоди: 31-40 та 51-60 років.

Усіх пацієнтів, які перебували на лікуванні у відповідності до поставлених задач, було представлено двома групами. Перша група (основна група) – 49 хворих, у яких був застосований комплексний підхід до профілактики неспроможності дуоденальної кукси з використанням розробленого способу пластичного її закриття (патент України на винахід № 49766А від 16.09.02).

Друга група (контрольна, група порівняння ) – 66 хворих, у яких закриття дуоденальної кукси проводилося атипово або за допомогою відомих способів, а профілактичні заходи не носили чіткого індивідуального характеру, тобто не були адаптовані до анатомо-морфологічних особливостей виразкового процесу.

Пацієнти обох груп були співставленні за статтю, віком, характером ускладнень виразкової хвороби та за супутньою патологією.

Діагностична програма у хворих з ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками містила клініко-анамнестичний, лабораторний, рентгенологічний, ендоскопічний, функціональний, морфологічний, статистичний методи дослідження, метод ультразвукової діагностики. Особливу увагу приділено інтраопераційному прецизійному препаруванню морфологічного субстрату виразкової хвороби – найважливішому джерелу інформації про стан патології.

Лабораторний метод полягав у визначенні загального аналізу крові, гематокриту, групи крові та резус-фактору, білірубіну крові, аналізу крові на цукор. Були досліджені протеїнограма, сечовина та креатинін крові, стан водно-електролітного балансу.

При визначенні тяжкості ступеня крововтрати дотримувалися раціональної класифікації О.О. Шалімова та В.Ф. Саєнка (1972) з виділенням крововтрати легкого ступеня (дефіцит об’єму циркулюючої крові (ОЦК) до 20% – до 1000 мл ); середньої тяжкості ( дефіцит ОЦК 20-30% – 1000-1500 мл ) та тяжкої (дефіцит ОЦК понад 30% – понад 1500 мл). Дефіцит циркулюючої крові визначався за методом В.Д. Сидори (1973), який передбачає розрахунок істинного ОЦК через питому його вагу залежно від величини венозного гематокриту.

6

Рентгенологічний метод діагностики проведено в 54 (46,9%) хворих. Дослідження проводилося за допомогою апаратів EDR 750 та Hiralux ІІ. Характерних рентгенологічних ознак низькорозташованих дуоденальних виразок виявлено не було. У 9 (7,8%) осіб обстеження застосовували для виявлення пневмоперитонеума. Рентгеноскопія шлунка з сульфатом барію в 32 (27,8%) хворих дозволила встановити розміри шлунка, характер його моторно-евакуаторної функції, рівень та ступінь стенозу. У 13 (11,3%) пацієнтів рентгенологічний метод застосовували для діагностики післяопераційних ускладнень.

Ендоскопічний метод дослідження (фіброгастродуоденоскопія) був використаний у 113 (98,3%) пацієнтів апаратами “Olympus GIF – XQ – 20” та “Olympus GIF – XP – 20”. У 29 хворих під час первинного обстеження верифікація виразкового дефекту була ускладнена у зв’язку з розташуванням його за місцем стенозування.

У 61 пацієнта проведено ендоскопічну інтрагастральну рН-метрію (не менше, ніж із 4-5 точок шлунка, що вибрані візуально). Реєстрацію показників кислотності здійснено за допомогою апарату "ИКЖ – 2". Рівень інтрагастральної рН (базальна секреція) виділяли окремо для тіла та антрального відділу шлунка. При рН, що дорівнює або вище 4,0 в тілі шлунка, тест на луження в антральному відділі не проводився.

Кислотоутворюючу функцію шлунка оцінено за такими цифрами рН: рН < 1,5 – гіперацидність, безперервне кислотоутворення; 1,6 < рН < 2,0 – нормацидність, безперервне кислотоутворення; 2,1 < рН < 6,0 – гіпоацидність; рН > 6,0 анацидність.

Нейтралізуючу функцію шлунка оцінено за допомогою таких показників рН: рН > 5,0 – компенсація луження в антральному відділі; 2,0 < рН < 4,9 – субкомпенсація луження в антральному відділі; рН < 2,0 – декомпенсація луження в антральному відділі.

Патоморфологічне дослідження операційного матеріалу виконували після перебування біоптатів у 10% розчині формаліну, фіксації їх у парафіні та виготовлення зрізів. Фарбування проводилося гематоксилін-еозином та за Ван-Гізоном.

Дослідити всі зони виразки (її краї та дно) виявилося можливим лише в 42 (36,5%) пацієнтів. До критеріїв виразкової деструкції були віднесені такі ознаки: зони некрозу з елементами грануляційної тканини, лейкоцитарна інфільтрація стінок, розвиток сполучної тканини, гіпотрофії й рубцевого переродження м'язових волокон з проростанням фіброзною тканиною останніх.

Ураховуючи локалізацію виразки, поширеність периульцерозної інфільтрації та деструкції, і пов’язані з цим особливості оперативного втручання у 73 (63,5%) хворих, коли радикальне видалення виразки не проводилося (екстериторизація виразки), обмежилися дослідженням запально-рубцевих зон шлунка з краями

7

виразки. При цьому, виявляли потовщення м'язового шару органу, звуження просвіту судин та запалення в слизовій оболонці у вигляді клітинної інфільтрації й розростання фіброзної тканини з проліферацією епітелію залоз.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД-апарати типу "Sonoace 8000/Liver prime"), що проводилося 58 (50,5%) пацієнтам, дало можливість установити наявність хронічного калькульозного холециститу в 6 осіб, ознаки хронічного панкреатиту – у 21. Для виявлення ускладнень післяопераційного періоду метод діагностики застосовували в 7 хворих.

Найважливішим джерелом інформації про стан патології є інтраопераційна ревізія органів черевної порожнини. Про виразність периульцерозного процесу свідчило поширення інфільтрації на стінку дванадцятипалої кишки понад 1 см від краю виразкового кратера.

Комбінацію ускладнень низькорозташованих дуоденальних виразок наведено у табл. 1.

Таблиця 1

Комбінація ускладнень низькорозташованих виразок

Характер ускладнень та їх комбінація | Групи дослідження

Основна група (n = 49) | Група порівняння

(n = 66)

абс. | % | абс. | %

Пенетрація | 7 | 14,3 | 11 | 16,7

Пенетрація + кровотеча | 17 | 34,7 | 15 | 22,7

Пенетрація + стеноз | 14 | 28,5 | 30 | 45,5

Пенетрація + стеноз + кровотеча | 7 | 14,3 | 7 | 10,6

Пенетрація + перфорація | _ | _ | 1 | 1,5

Пенетрація + стеноз + перфорація | 2 | 4,1 | 1 | 1,5

Пенетрація + стеноз + перфорація + кровотеча | 2 | 4,1 | 1 | 1,5

УСЬОГО | 49 | 100 | 66 | 100

8

Визначено ускладнення виразкової хвороби та їх комбінацію при „низькому” розміщенні виразки. Як правило, ускладнення були поєднаними та численними. Загальна кількість ускладнень у пацієнтів із "низькими" дуоденальними виразками в першій групі склала 106 на 49 хворих, у другій – 131 на 66 хворих.

Усі виразки були пенетруючими. Стеноз на рівні дванадцятипалої кишки з пенетрацією виразки виявлений у 64 (55,7%) пацієнтів. Компенсована його форма мала місце в 7 (11,0%) хворих, субкомпенсована – у 42 (65,6%), декомпенсована – у 15 (23,4%).

Кровотечу з виразки відмічено в 48 (41,7%) хворих. Переважали пацієнти з легким ступенем крововтрати – 32 (66,6%) особи. З тяжкою крововтратою та крововтратою середнього ступеня тяжкості було 16 (33,4%) хворих.

За допомогою інтраопераційних критеріїв хронічні порушення дуоденальної прохідності виявлено у 82 (71,3%) хворих. Компенсована стадія характеризувалася тим, що ширина дистальної частини дванадцятипалої кишки не перевищувала 4,5 см, а у відповідь на механічне подразнення кишка зменшувала свій діаметр не більше, ніж наполовину від існуючого. При цьому діаметр висхідної гілки дванадцятипалої кишки відрізнявся від діаметра проксимального відділу порожньої кишки не менше ніж на 1-1,5 см.

При субкомпенсованій стадії хронічних порушень дуоденальної прохідності ширина нижньогоризонтальної та висхідної частин дванадцятипалої кишки була від 4,5 до 6 см, різниця в діаметрах цього відділу кишечнику (порівняно з порожньою кишкою) була не більше 2,5 см, у відповідь на подразнення кишка зменшувала свій попередній діаметр не більше ніж на 1/3.

Декомпенсована стадія характеризувалася значними розширеннями просвіту дванадцятипалої кишки, що був більшим за 6 см і перевищував діаметр порожньої кишки більше ніж на 2,5 см. При цій стадії кишка на механічні подразнення не реагує.

Супутні захворювання виявлено в 63 (54,8%) хворих. У структурі супутньої патології найпоширенішими були захворювання серцево-судинної системи – 51 (44,3%) пацієнт.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою пакета прикладних програм "Statistica for Windows, Release 4,5., stat Soft, Inc." з використанням варіаційно-статистичного методу, за допомогою якого обчислювали розміри (М), ймовірну середню помилку середнього розміру (m), вірогідність розбіжностей середніх розмірів (р) за Стьюдентом-Фішером. Вірогідність відмінностей визначали при порівнянні двох залежних груп за однією ознакою, застосовуючи критерії МакНемара. Різницю вважали достовірною при р < 0,05. Усі розрахунки були проведені на персональному комп’ютері ІВМ АТ – 80486/DX 2. Для порівняння груп хворих застосований математичний метод перевірки гіпотез про тотожність ймовірностей, середніх та дисперсій.

9

Для прогнозування наслідків перебігу післяопераційного періоду в 7 хворих з неспроможністю дуоденальної кукси та у 3 хворих з післяопераційним панкреатитом, які потребували виконання повторного оперативного втручання, застосовано Мангеймський індекс перитоніту (1987), який складається з 8 факторів ризику та передбачає 3 ступені тяжкості, а його значення знаходяться в інтервалі від 0 до 47 балів. При індексі менше 20 балів летальність складає 0%, в інтервалі від 20 до 30 балів – 29%, при індексі перитоніту понад 30 балів – 100%.

Розрахунок прогнозованої летальності проведено за формулою Вilling et al. (1994). Летальність (%) = (0,65 х (Мангеймський індекс перитоніту)2 ) – (0,38 х Мангеймський індекс перитоніту) – 2,97.

Результати досліджень: На підставі детального аналізу методів обстеження хворих та клінічної характеристики пацієнтів з ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками встановлені характерні особливості перебігу патології.

За допомогою клініко-анамнестичного методу констатована значна виразність клінічних проявів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, особливо больового синдрому, який мав місце у 80 (69,6 %) пацієнтів. Втрату у вазі відмічали 37 (32,2%) хворих, переважно особи зі стенозом. Середня тривалість виразкового анамнезу склала 9,5 ± 8,4 року. Неодноразово консервативну противиразкову терапію отримували 100 (86,9%) пацієнтів.

В анамнезі оперативні втручання з приводу ускладнень виразкової хвороби перенесли 43 (37,4%) пацієнта. Операції з приводу перфорації виразки перенесли 37 (32,2%) хворих, через кровотечу – 5 (4,3%) осіб, у плановому порядку прооперований один хворий.

При вивченні гемограм 115 хворих у 77 (66,9%) пацієнтів визначена анемія, що спостерігалася переважно в групі хворих із кровоточивими низькорозташованими дуоденальними виразками. Показники протеїнограми склали 66,1±10,0 г/л. Гіпопротеїнемію виявлено в 63 (54,8%) хворих з ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками. Підвищення цифр білірубіну крові вище норми було в 16 (13,9%) із 115 пацієнтів. Рівень К+ в плазмі крові склав 4,1±0,6 ммоль/л, Na+ – 139,1±5,9 ммоль/л. Зниження К+ плазми крові нижче норми мало місце в 16 (13,9%) пацієнтів. Гіпонатріємія спостерігалась у 21 (18,3%) особи.

За даними ендоскопічної інтрагастральної базальної рН-метрії (61 хворий), підвищене кислотоутворення мало місце у 46 (75,4%) пацієнтів, нормацидність виявлена в 12 (19,7%), гіпоацидність – у 3 (4,9%) хворих. Компенсація луження в антральному відділі шлунка відмічена в 9 ( 14,8%) осіб, субкомпенсація – у 39 (63,9%) пацієнтів, декомпенсація – у 13 (21,3%) хворих.

Показання до оперативного лікування хворих з ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками визначалися згідно з висновками ХХ з’їзду хірургів України (Тернопіль, 2002) щодо хірургічного лікування виразкової хвороби та рішень з проблеми "Хірургічне лікування ускладнених форм

10

виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки" науково-практичної конференції "Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Терапевтичні, хірургічні та онкологічні аспекти" (Київ, 2004).

Кровотеча з виразки стала показанням до операції в 45 (39,1%) із 48 (41,7%) пацієнтів із цим ускладненням виразкової хвороби. У 3 (2,6%) осіб з зупиненою кровотечею настала перфорація виразки. Залежно від термінів виконання оперативні втручання розподілено на ранні планові – 19 (16,5%) осіб, відстрочені – 14 (12,2%) хворих, екстрені (при кровотечі що триває, та при рецидиві останньої) – 12 (10,4%) пацієнтів.

Стеноз на рівні дванадцятипалої кишки був показанням до оперативного втручання в 44 (38,3%) осіб. З приводу компенсованої його форми оперований 1 (0,9%) хворий, субкомпенсованої – 28 (24,3%) осіб, декомпенсованої – 15 (13,0%) пацієнтів.

З приводу перфорації виразки прооперовано 7 (6,1%) пацієнтів.

Пенетрація виразки стала показанням для проведення планової операції у 18 (15,6%) пацієнтів. В однієї хворої показанням до операції став перитоніт від неспроможності швів гастродуоденоанастомозу після резекції шлунка за Більрот-І з приводу кровоточивої "низької" дуоденальної виразки.

Під час інтраопераційної ревізії наявну периульцерозну інфільтрацію тканин виявлено у 103 (89,6%) пацієнтів. Злуковий процес у ділянці шлунка та дванадцятипалої кишки мав місце у 73 (63,5%) осіб.

Низькорозташовані виразки дванадцятипалої кишки з переважним розміщенням на задній стінці зустрічались у 59 (51,3%) хворих, на передній стінці – у 6 (5,2%) пацієнтів. Виразки бокових стінок виявлені у 20 (17,4%) оперованих. Поєднання дуоденальних виразок передньої та задньої стінок (дзеркальні виразки) відмічено в 10 (8,7%) хворих. Циркулярні виразки та ті, що займають більшу півокружність кишки, виявлені у 20 (17,4%) осіб. Виразки розмірами до 2 см в діаметрі зустрічались у 71 (61,7%) хворих, від 2 до 3 см – у 18 (15,7%), понад 3 см – у 26 (22,6 %) пацієнтів.

Пенетрація виразки в гепатодуоденальну зв’язку призвела до утворення холедоходуоденальної нориці у 3 хворих. У 4 пацієнтів виразка знаходилась у зоні великого дуоденального сосочка.

У 82 пацієнтів за допомогою інтраопераційних критеріїв виявлені хронічні порушення дуоденальної прохідності. Компенсована стадія патології виявлена у 47 (57,3%) хворих, субкомпенсована – у 35 (42,7%). З декомпенсованою стадією випадків не було.

При складанні програми хірургічного лікування хворих з ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками дотримувалися таких загальних вимог: 1) радикально видалити морфологічний субстрат виразкової хвороби або вивести його за межі травного каналу; 2) провести таке оперативне втручання, яке

11

передбачає перспективу надійного виліковування від виразкової хвороби; 3) звести до мінімуму ризик післяопераційних ускладнень.

Основним видом операцій була резекція шлунка за Гофмейстером-Фінстерером. Операція в такому вигляді (класична резекція 2/3 шлунка) виконана у 85 (73,9%) хворих, у тому числі в 39 (79,6%) із 49 осіб основної групи та в 46 (69,7%) із 66 пацієнтів контрольної групи. Одній хворій цієї групи була здійснена ререзекція шлунка. Реконструктивна резекція з виключенням виразки здійснена одному хворому. В інших 21 (18,3%) хворих обох груп обсяг операції не перевищував 1/2 органа (антрумектомія). Резекція шлунка для „виключення” виразки проведена у 2 (1,7%) пацієнтів. Резекції шлунка за Більрот-ІІ з попередуободовим гастроентероанастомозом "на довгій петлі" з міжкишковим анастомозом за Брауном (типу Бальфура) здійснена в 5 (4,4%) пацієнтів.

Ефективність противиразкової терапії у хворих з ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками оцінена шляхом співставлення даних, отриманих під час інтраопераційної ревізії субстрату виразкової хвороби, та на підставі вивчення матеріалів патоморфологічного дослідження у 54 хворих в обох групах, що безпосередньо перед оперативним утручанням пройшли повний 7-10-денний курс противиразкової терапії згідно з рекомендаціями Маастрихтських консенсусів І, ІІ (1996, 2000). Фармакотерапія патології полягала в застосуванні Н2 - блокатора кваматела, інгібіторів протонної помпи: омепразолу, ланзопразолу, пантопразолу, холіноблокатора гастроцепіну. Із антимікробних препаратів надавали перевагу метронідазолу, амоксіциліну, кларитроміцину, колоїдному субцитрату вісмуту. Із фізичних методів лікування використовувалося електричне поле постійного струму. Результати порівняно з даними, що отримано інтраопераційно в 61 пацієнта, які до операції противиразкової терапії не отримували.

Установлено, що ні в одного з 54 пролікованих хворих консервативна терапія не призвела до загоювання виразки, а периульцерозна інфільтрація тканин виявлена в 44 (81,5%) хворих. Серед 61 хворого, які до операції не отримували лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, периульцерозна інфільтрація тканин спостерігалась у 59 (96,7%) осіб.

Аналіз ефективності курсу противиразкової терапії перед проведенням оперативного втручання свідчить про достовірне зниження ознак периульцерозної інфільтрації на 15,2% (р < 0,05). Стосовно величини виразкового дефекту різниця між тими, хто отримав лікування виразкової хвороби та нелікованими хворими, виявилася несуттєвою (р > 0,05).

На підставі дослідження ефективності профілактичного компоненту 7-10-денного противиразкового лікування щодо розмірів виразкової деструкції та периульцерозної інфільтрації, дійшли висновку про резистентність до консервативної терапії хворих з ускладненими низькорозташованими виразками дванадцятипалої кишки. Про це свідчать високий відсоток (81,5%) периульцерозної

12

інфільтрації після проведеного лікування, наявність 100% пенетрації низькорозташованих дуоденальних виразок, розміри яких у 35,2% були понад 2см.

Найбільш важким та відповідальним етапом операції в пацієнтів з ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками залишається закриття кукси дванадцятипалої кишки. Відповідно до конкретних анатомічних умов, що виникають під час проведення оперативних утручань при зашиванні відкритої кукси дванадцятипалої кишки нами розроблений і впроваджений спосіб пластичного її закриття.

а) б)

Рис. 1. Вигляд дуоденальної кукси після накладання та зав'язування першого ряду швів:

а) послідовність накладання першого ряду швів;

б) схематичний вигляд дуоденальної кукси (сагітальна площина) після зав'язування першого ряду швів.

Спочатку звільняється передня стінка дванадцятипалої кишки від рубцевих нашарувань, після чого проводиться її мобілізація за Кохером по зовнішньому контуру. Передня та медіальна стінки виділяються не більше ніж на 2-2,5 см, чим досягається їх оптимальна рухомість. Задня стінка не мобілізується.

Перетинаючи кишку, необхідно максимально зберегти передню стінку. Зупинку кровотечі здійснювали прошиванням арозованої судини двома лігатурами вище та нижче дефекту в її стінці.

Закриття дуоденальної кукси починається з прошивання основи задньої стінки кишки через аборальний край виразки та основу клаптя передньої стінки з боку серозного покриву (рис. 1, а, шов – 1). Далі прошиваються кути дуоденальної кукси двома напівкисетними швами. Перший вкол робиться біля виразки на відстані 0,5 см від лінії сполучення задньої стінки кишки з підшлунковою залозою. Після цього напівкисетним швом з боку серозного покриву, із захватом м'язового шару, обходиться латеральна півокружність кишки на відстані 0,5-1 см від краю перетину

13

(рис. 1, а, шов – 2). Аналогічний “напівкисет” накладається на внутрішню півокружність кишки з перехрещенням ниток на протилежному (відносно вісі кишки) боці передньої стінки (рис. 1, а, шов – 3). Після зав’язування напівкисетних швів відбувається інвагінація кутів кукси. Перитонізація першого ряду швів здійснюється вузловими швами між стінкою кишки та серозною оболонкою підшлункової залози з боку орального краю виразки (рис.2, а, б)

.

а) б)

Рис. 2. Ряди швів та остаточний вигляд зашитої дуоденальної кукси:

а) остаточний вигляд зашитої кукси дванадцятипалої кишки;

б) схема двох рядів швів (сагітальна площина) при зашиванні дуоденальної кукси.

До переваг розробленого способу відноситься те, що після зав’язування першого ряду швів відбувається занурення кутів кукси дванадцятипалої кишки, одночасно передньою її стінкою тампонується кратер виразки (рис. 1, б). Також запобігається утворення “замкнутого простору” між рядами швів, виникнення якого властиве більшості способів відкритої обробки “важкої” кукси дванадцятипалої кишки та виникає подвійний серозо-м'язовий бар’єр, який надійно ізолює просвіт дванадцятипалої кишки від "вільної" черевної порожнини (рис. 2, а). До інших переваг даного способу відноситься технічна простота виконання. Можливість зшивати незмінені виразковою деструкцією та інфільтрацією тканини без мобілізації задньої стінки кишки зменшує вірогідність пошкодження навколишніх анатомічних структур.

У 4 пацієнтів із білясосочковою локалізацією виразки проведена імплантація великого дуоденального сосочка до нижнього кута кукси дванадцятипалої кишки. У 3 хворих дуоденальну куксу зашивали за допомогою запропонованої методики. При цьому для попередження захвату в шов протоку підшлункової залози та холедоха виразку прошивали з боку її орального краю. За способом Кривошеєва дуоденальну куксу закривали в одного хворого.

У 3 пацієнтів низькорозташована дуоденальна виразка ускладнилася утворенням холедоходуоденальної нориці. Особливості закриття кукси дванадцятипалої кишки у цих хворих були зумовлені необхідністю вирішувати

14

принципове питання безперешкодного відтоку жовчі. Одному хворому з наявністю сполучення загальної жовчної протоки з дванадцятипалою кишкою виконана підпілорична резекція шлунка на виключення. У 2 осіб перед закриттям дуоденальної кукси проводили ревізію холедоха через отвір нориці. Визначали стан великого дуоденального сосочка, прохідність жовчних ходів та наявність у них конкрементів. Холедох обов'язково відділяли від задньої стінки кишки таким чином, щоб жовчна нориця розташовувалася на відстані не менше 1,0-2,0 см від неї. Після цього дуоденальну куксу зашивали за допомогою розробленого способу, а норицевий хід холедоха використовували для зовнішнього дренування.

Серед варіантів декомпресії „важкої” кукси дванадцятипалої кишки віддано перевагу внутрішньому її дренуванню, яке здійснено моделюванням дуоденоєюнального переходу шляхом розсічення зв'язки Трейтця (операція Стронга). При ознаках хронічних порушень дуоденальної прохідності внутрішнє дренування проведено в 35 (71,4%) хворих основної та 47 (71,2%) пацієнтів групи порівняння. Коли ознаки хронічних порушень дуоденальної прохідності були відсутні, розсічення зв'язки Трейтця здійснено 19 особам другої групи.

При закритті кукси дванадцятипалої кишки в 114 (99,1%) хворих застосовувалися відкриті методи обробки кукси. Лише в 1 (0,9%) пацієнта дуоденальну куксу закривали за допомогою апарата "УКЛ" за умов підпілоричної резекції шлунка на „виключення” виразки.

Найчастіше використовували розроблений та впроваджений спосіб закриття "важкої" дуоденальної кукси – у 49 (42,6%) хворих основної групи. У групі порівняння куксу дванадцятипалої кишки закривали: атипово – у 42 (36,5%) осіб; за Кривошеєвим, Юдіним – у 13 (11,3%); за Ніссеном – у 8 (7,0%), на „виключення” виразки – у 3 (2,6%).

Неспроможність дуоденальної кукси виникла у 7(10,6%) із 66 хворих групи порівняння. Серед 49 осіб основної групи, у яких у комплексі профілактичних заходів відносно неспроможності кукси дванадцятипалої кишки, застосований розроблений спосіб її закриття, нестійкості швів не відмічено.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді, що розвились у 19 (16,5%) хворих, були поєднаними та численними. Серед 49 пацієнтів основної групи ускладнення виникли в 6 осіб, серед 66 хворих групи порівняння – у 13.

Проаналізована частота нестійкості швів дуоденальної кукси у хворих з ускладненими низькорозташованими виразками та хронічними порушеннями дуоденальної прохідності. У 47 пацієнтів групи порівняння, яким проведено внутрішнє дренування дванадцятипалої кишки, неспроможність дуоденальної кукси виникла в 5 (10,6%) хворих. При цьому кукса дванадцятипалої кишки закривалася за Кривошеєвим та Юдіним у 2 хворих, за Ніссеном – у 2, на „виключення” виразки – у 1.

15

Серед 19 пацієнтів цієї групи без ознак хронічних порушень дуоденальної прохідності, яким також проводилося розсічення зв’язки Трейтця, нестійкість швів кукси, яку закривали атипово, настала у 2 (10,5%) осіб.

В основній групі внутрішнє дренування дуоденальної кукси проводили лише 35 пацієнтам з ознаками хронічних порушень дуоденальної прохідності. У 14 осіб групи без ознак дуоденостазу розсічення зв’язки Трейтця не виконували. Куксу дванадцятипалої кишки закривали за допомогою розробленої методики. Випадків неспроможності дуоденальної кукси не відмічено.

Відомості про післяопераційні ускладнення наведені в табл. 2.

Таблиця 2

Характеристика післяопераційних ускладнень

Групи хворих | Основна група (n=49) | Група порівняння (n=66) | Усього

Характер ускладнення | абс. | % | абс. | % | абс.

Неспроможність дуоденальної кукси | - | - | 7 | 10,6% | 7

Легеневі ускладнення | 2 | 4,1% | 4 | 6,1% | 6

Серцево-судинні ускладнення | - | - | 4 | 6,1% | 4

Нагноєння операційної рани | 2 | 4,1% | 2 | 3,0% | 4

Післяопераційний панкреатит | 2 | 4,1% | 2 | 3,0% | 4

Анастомозит2 | 4,1% | 1 | 1,5% | 3

Дуоденальна нориця | - | - | 3 | 4,5% | 3

Евентрація | - | - | 2 | 3,0% | 2

Злукова кишкова непрохідність | 1 | 2,0% | - | - | 1

Нориця холедоха | 1 | 2,0% | - | - | 1

Інші ускладнення | - | - | 2 | 3,0% | 2

УСЬОГО | 10 | 27 | 37

Летальні наслідки серед 7 хворих з ускладненими низькорозташованими виразками, у яких розвилася неспроможність кукси дванадцятипалої кишки, мали місце в 4 (57,1%) пацієнтів.

За даними Мангеймського індексу перитоніту (1987), летальність при перитоніті на ґрунті неспроможності кукси дванадцятипалої кишки у хворих з кількістю балів менше 20 склала 0%, тоді як у пацієнтів з оцінкою понад 20 балів – 80% (р<0,05). Середня сума балів, що отримана в наведених хворих, склала 20,1 ± 7,9 балів.

16

Аналіз літературних джерел та власний досвід проведення оперативних утручань у хворих з ускладненими низькорозташованими виразками дозволили визначити основні причини, що спричиняють неспроможність дуоденальної кукси. Проведена систематизація факторів, які призводять до ускладнення, на підставі чого створено алгоритм етапної та комплексної профілактики ускладнення в доопераційному періоді, під час оперативного втручання та після нього.

І. Топографоанатомічна особливість поширеності патології:

F.1. Анатомічні фактори; F.2. Поширеність виразкової деструкції. Розміри виразки; F.3. Наявність пенетрації виразки; F.4. Виразність періульцерозної інфільтрації тканин; F.5. Виразність злукового процесу.

ІІ. Інтраопераційні хірургічні аспекти:

F.6. Варіабельність синтопії органів після перенесених у минулому оперативних утручань; F.7. Фактори технічного характеру, що виявляються при маніпуляціях на виразковому субстраті при обробці дуоденальної кукси; F.8. Помилки тактичного характеру.

ІІІ. Фактори, що зумовлюють нестійкість швів кукси дванадцятипалої кишки безпосередньо в післяопераційному періоді: F.9. Морфофункціональні зміни;

F.10. Запальні та некротичні зміни в ділянці зашитої дуоденальної кукси; F.11. Загальні патологічні фактори, що пригнічують процеси регенерації.

Визначення факторів ризику розвитку неспроможності кукси дванадцятипалої кишки дозволяє встановити основні напрями та обсяг профілактичних заходів, індивідуалізувати їх в кожному окремому випадку.

І. Передопераційний період.

1. Діагностичні задачі:

- визначення локалізації виразки та характеристика ускладнень виразкової хвороби;

- оцінка кислотоутворюючої функції шлунка;

- діагностика супутньої патології;

- виявлення порушень гомеостазу, що супроводжують ускладнення виразкової хвороби;

- установлення показань до операції, визначення термінів та обсягу оперативного втручання.

2. Лікувальна програма:

- проведення курсу противиразкової терапії перед плановими оперативними втручаннями;

- корекція порушень обмінних процесів і розладів органів та систем, що виникають унаслідок ускладнень виразкової хвороби, корекція супутньої патології.

Контроль за ефективністю проведеної терапії здійснюється протягом усього періоду, що передує оперативному втручанню. Характер та обсяг передопераційної

17

підготовки відповідає стану хворого та характеру зрушень, викликаних, насамперед, ускладненим перебігом виразкової хвороби при низькій локалізації виразки.

ІІ. Інтраопераційний період.

1. Діагностичні задачі:

- уточнення локалізації виразки, її розмірів, визначення поширеності виразкової деструкції;

- уточнення ускладнень виразкової хвороби;

- інтраопераційна діагностика хронічних порушень дуоденальної прохідності;

- визначення характеру та обсягу оперативного втручання;

- вибір раціонального способу закриття дуоденальної кукси;

- вибір методу декомпресії кукси дванадцятипалої кишки.

2. Лікувальна програма:

а) хірургічні прийоми:

- адекватна мобілізація дванадцятипалої кишки, мобілізація печінкового кута товстої кишки ;

- видалення або екстериторизація виразки;

- застосування раціонального способу закриття кукси дванадцятипалої кишки, який адаптований до місцевих змін, що викликані виразковим процесом;

- корекція порушень хронічної дуоденальної прохідності, дренування дванадцятипалої кишки;

- виконання оперативного втручання, яке спрямоване на усунення кислотно-пептичного фактору;

- вибір довжини привідної петлі (5-6см);

- накладання косовертикального гастроентероанастомозу шириною 2-3 см;

- формування “шпори”;

- фіксація у “ вікні ” брижі поперечноободової кишки гастроентероанастомозу;

- дренування підпечінкового простору;

б) консервативні заходи:

- адекватне знеболення;

- відновлення крововтрати та усунення гіповолемії, корекція порушень мікроциркуляції;

- попередження гнійно-запальних післяопераційних ускладнень (проведення периопераційної антибіотикопрофілактики);

- "передуюча" терапія гострого післяопераційного панкреатиту.

ІІІ. Післяопераційний період.

- терапія супутньої патології;

- корекція кислотно-основної рівноваги та водно-електролітного балансу;

- компенсація енергетичних та пластичних потреб організму;

- продовження профілактичної терапії післяопераційного панкреатиту;

- периопераційна антибіотикопрофілактика