МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ РЕСПУБЛІКАНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ФІЗИЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ТА МЕДИЧНОЇ КЛІМАТОЛОГІЇ ім. І.М. СЄЧЕНОВА

ПОПОВИЧ ЯРОСЛАВА ВАСИЛІВНА

УДК: 616.24-002-02-07-085.281

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ НА СТАЦІОНАРНОМУ ЕТАПІ З УРАХУВАННЯМ КЛІНІКО-ЕТІОЛОГІЧНИХ ФАКТОРІВ

14.01.27 – пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Перцева Тетяна Олексіївна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської терапії та ендокринології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Дзюблик Олександр Ярославович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,

завідувач відділення технологій лікування неспецифічних захворювань легень

доктор медичних наук, професор

Грішин Михайло Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

професор кафедри фтизіатрії і пульмонології

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології, м. Київ

Захист дисертації відбудеться "27" лютого 2007 р. об 12 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 Кримського республіканського науково-дослідного інституту фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова (98603, Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського республіканського науково-дослідного інституту фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова (98603, Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8)

Автореферат розісланий "23" січня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук О.Ф. П’янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Негоспітальна пневмонія (НП) і в XXI столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою (Ю.І. Фещенко, 2001, 2004, 2006; А.И. Синопальников, 2002; Ю.М. Мостовий та співавт., 2003). Сьогодні в розвинутих країнах світу лише 20-30 % хворих на НП потребують лікування в умовах стаціонару (з них від 5 до 10 % в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ)), решта хворих можуть і повинні лікуватись амбулаторно, що зменшує ризик виникнення госпітальної інфекції і витрати на лікування (Ю.І. Фещенко, О.Я. Дзюблик, 2006).

Оцінка тяжкості перебігу НП являється необхідним інструментом для прийняття рішення про тактику ведення пацієнта та оптимальний вибір місця лікування. Окрім аналізу клініко-рентгенологічних ознак НП велике значення набуває врахування модифікуючих факторів та супутньої патології пацієнта, що дає змогу не тільки визначитись стосовно тактики ведення хворих, а й передбачити ймовірних збудників НП.

Відсутність єдиних шкал оцінки тяжкості перебігу НП є однією із причин безпідставної госпіталізації до стаціонару, а використання існуючих шкал потребує відповідного рівня лабораторної служби. Також не у всіх випадках є можливість враховувати соціальні фактори, згідно яких госпіталізуються пацієнти з НП нетяжкого перебігу.

Не дивлячись на досягнення сучасної діагностики, спостерігається збільшення числа хворих з тяжким перебігом захворювання та зростає смертність. Причинами цього являються: відсутність чітких даних про сучасну етіологічну структуру пневмонії взагалі та про її регіональні особливості, що пов’язано із стрімкими та суттєвими змінами спектру збудників, а також із ростом факторів, які сприяють виникненню та тяжкому перебігу пневмонії (Ю.І.Фещенко, 2000, 2006; А.Г. Чучалин 2002; С.В. Сидоренко, 1999; А.И. Синопальников, 2004). При НП найнижчу летальність (1–3 %) реєструють в осіб молодого та середнього віку без супутніх захворювань. В осіб старших вікових груп за наявності супутніх захворювань (хронічне обструктивне захворювання легень, алкоголізм, цукровий діабет, захворювання нирок та печінки, серцево-судинне захворювання та ін.), а також у випадку тяжкого перебігу НП, цей показник досягає 15–30 % (Ю.І. Фещенко, 2006).

Основною проблемою є відсутність якісної етіологічної діагностики та регіональних даних про резистентність збудників НП до антибактеріальних препаратів (АБП), що зумовлено відсутністю єдиних стандартів діагностики.

Отже, сьогодні велике значення набувають оцінка тяжкості НП, аналіз перебігу захворювання, якісна етіологічна діагностика, територіальний моніторинг резистентності та офіційне впровадження стандартизованих методик тестування мікроорганізмів. Все вищенаведене визначає актуальність подальшого пошуку шляхів оптимізації діагностики та підходів до лікування хворих з НП на стаціонарному етапі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук виконана на кафедрі факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії і є фрагментом науково-дослідної роботи “Вивчення особливостей перебігу захворювань бронхо-легеневої системи (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, пневмонія) у віковому аспекті і розробка комплексної профілактики і лікування” (№ держреєстрації 0119U002120, шифр ІН.09.99).

Мета дослідження - удосконалити підходи до лікування та діагностики негоспітальної пневмонії з урахуванням клініко–етіологічних факторів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити поширеність, особливості перебігу НП та причини госпіталізації пацієнтів за даними аналізу історій хвороби.

2. Виявити етіологічних збудників пневмонії за допомогою мікробіологічного дослідження мокротиння та визначити чутливість виділених етіопатогенів до антибактеріальних препаратів.

3. Виявити внутрішньоклітинних збудників пневмонії (мікоплазм та хламідій) за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

4. Проаналізувати особливості перебігу НП з урахуванням модифікуючих факторів, етіологічних агентів та супутніх захворювань пацієнта.

5. Запропонувати диференційний підхід до тактики ведення хворих на стаціонарному етапі.

Об’єкт дослідження – негоспітальна пневмонія з нетяжким перебігом у пацієнтів, які госпіталізовані до стаціонару.

Предмет дослідження – оцінка тяжкості перебігу негоспітальних пневмоній, причин госпіталізації пацієнтів та ефективності різних режимів антибактеріальної терапії (АБТ) на стаціонарному етапі.

Методи дослідження

1. Аналіз історій хвороби пацієнтів з негоспітальною пневмонією.

2. Виявлення особливостей перебігу НП: збір анамнезу, динамічне клініко-рентгенологічне обстеження хворих, пульсоксиметричне дослідження та оцінка загальноклінічних аналізів.

3. Мікробіологічна діагностика мокротиння:

3.1. Загальний аналіз мокротиння.

3.2. Бактеріоскопічне дослідження мокротиння.

3.3. Бактеріологічне дослідження мокротиння з використанням накопичувальних та селективних живильних середовищ.

3.4. Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів з використанням диско-дифузійного методу.

4. Виявлення внутрішньоклітинних збудників пневмонії (мікоплазм та хламідій) за допомогою ПЛР.

5. Оцінка ефективності лікування: аналіз скарг, об’єктивних симптомів, клінічної динаміки, показників загальноклінічних аналізів, результатів мікробіологічного дослідження мокротиння, тривалості антибактеріальної терапії.

6. Статистичний і математичний аналіз.

Наукова новизна роботи. Вперше було проведено аналіз особливостей перебігу НП, визначені клініко-лабораторні прояви захворювання та оцінені підходи до антибактеріальної терапії у пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні. Виявлено основних збудників НП у хворих на стаціонарному етапі та вивчена чутливість виділених мікроорганізмів (МО) до АБП. Вперше проаналізовано особливості перебігу захворювання в залежності від етіологічного збудника НП, причин госпіталізації пацієнтів, наявності супутньої патології та модифікуючих факторів.

Практичне значення роботи. За результатами проведеного дослідження пацієнтам, госпіталізованим до стаціонару, запропоновано диференційний підхід до вибору АБТ. Показано доцільність проведення пероральної монотерапії АБП хворим, які повинні лікуватись амбулаторно та раціональність застосування ступінчастої АБТ у пацієнтів, що потребують госпіталізації до стаціонару. Встановлено необхідність врахування супутньої патології та модифікуючих факторів у хворих на НП при виборі антибактеріального лікування. Виявлено найбільш поширених збудників НП та вивчена їх чутливість до АБП.

Впровадження результатів в практику. Результати дослідження запроваджено у практику роботи терапевтичного відділення міської клінічної лікарні № 6 та №9 м. Дніпропетровська, міської лікарні м. Трускавця, діагностичного центру Дніпропетровської державної медичної академії. Матеріали роботи використовуються у навчальному процесі кафедр факультетської терапії та ендокринології і госпітальної терапії № 1. Основні положення роботи використовують у лекційних та семінарських заняттях зі студентами на курсі факультетської терапії.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації самостійно провела патентно-інформаційний пошук за обраною темою, розробила програму дослідження, визначила мету, завдання, методики дослідження. Власноруч проводено бактеріоскопічне дослідження мокротиння. Дисертант самостійно проводила набір, клінічне обстеження та динамічне спостереження за пацієнтами. Аналізувала дані клініко-рентгенологічного обстеження хворих, додаткових методів дослідження та мікробіологічного дослідження мокротиння. Автором написано огляд літератури, проведено статистичну обробку матеріалів, проаналізовано та узагальнено отримані результати, сформульовано висновки, розроблено практичні рекомендації, оформлено дисертаційну роботу та автореферат. Також дисертантом підготовлено доповіді для виступу на наукових конференціях та наукові публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на конференціях студентів та молодих вчених Дніпропетровської державної медичної академії (м. Дніпропетровськ, 2004 р.; 2005 р.) та Одеського державного медичного університету (м. Одеса, 2004 р.; 2005 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої” (м. Харків, 2004 р.; 2005 р.); 14, 15 та 16 конгресі Європейської респіраторної спілки (м. Глазго, 2004 р.; м. Копенгаген, 2005 р.; м. Мюнхен, 2006 р.); 2 міжнародному конгресі з пульмонологічних захворювань, інтенсивної терапії та туберкульозу (м. Тегеран, 2005 р.); 9 Турецькому пульмонологічному конгресі (Кемер-Анталія, 2006 р.); засіданнях кафедри факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії (2004-2006 рр); засіданнях товариства терапевтів Дніпропетровської області (2005 та 2006 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 4 статті у провідних фахових журналах, які рекомендовані ВАК України, та 14 публікацій у вигляді тез доповідей на конференціях.

Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена на 134 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 163 джерела, в тому числі 83 кирилицею та 80 латиницею. Дисертаційна робота ілюстрована 23 таблицями, 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених задач було обстежено 104 хворих на НП госпіталізованих до терапевтичного відділення і спроможних виділяти мокротиння та проведено ретроспективний аналіз 235 історій хвороби пацієнтів, які знаходились на стаціонарному лікуванні. Діагноз НП встановлювали на підставі аналізу даних клініко-рентгенологічних та лабораторних методів дослідження відповідно до діючих рекомендацій МОЗ України.

Згідно матеріалам “Інструкції про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія”, затвердженої наказом МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499, пацієнти з НП розподіляються на чотири групи в залежності від тяжкості перебігу захворювання та потреби у госпіталізації. В дослідження включались особи, які належали до ІІ та ІІІ груп НП. Усіх досліджених хворих розподілили на дві групи:

Група – 1 (Г-1) – 33 пацієнти, що відносились до ІІ групи НП, та були госпіталізовані до стаціонару з приводу різних обставин. В залежності від застосованого АБП хворих Г-1 розподілили на 2 підгрупи:

- підгрупа 1 (П-1) – 22 хворих, яким проводили пероральну АБТ захищеним амінопеніциліном амоксицилін/клавулановою кислотою (АМО/КК);

- підгрупа 2 (П-2) – 11 пацієнтів, яким лікуючим або черговим лікарем було призначено АБТ з парентеральним шляхом введенням препаратів.

Група – 2 (Г-2) – 71 хворих, що належали до ІІІ групи НП. В залежності від застосованого АБП хворі розподілили на дві підгрупи:

- підгрупа 3 (П-3) – 48 пацієнтів, яким проводили ступінчасту терапію АМО/КК у комбінації із пероральним прийомом макроліду;

- підгрупа 4 (П-4) – 23 хворих, яким лікуючим або черговим лікарем було призначено АБТ з внутрішньовенним або внутрішньом’язевим введенням препаратів (цефтріаксон та ципрофлоксацин, цефтріаксон, ципрофлоксацин та спіраміцин).

При поступленні до стаціонару всім пацієнтам проводили оцінку загального стану, клінічних ознак НП та результатів лабораторних і додаткових методів дослідження. У динаміці (на 3-ю, 5-7-у та 10-12-у добу лікування) аналізували скарги, об’єктивний стан хворих, дані загального аналізу крові та пульсоксиметричного обстеження. До початку лікування та у проміжку між 12-ою та 18-ою добою всім пацієнтам проводили рентгенографію органів грудної клітки в 2 проекціях (передньо-задній та боковій).

З метою виявлення етіопатогенів НП до початку АБТ здійснювали забір мокротиння для мікробіологічного дослідження та виявляли внутрішньоклітинних збудників (Mycoplasma spp., Clamydia spp.) методом ПЛР, де визначали наявність у мокроті зразків ДНК відповідного збудника. У клініці проводилось фарбування мокроти по Граму та інтерпретація результатів. Мокротиння вважалось репрезентативним при наявності не менше 25 лейкоцитів та не більше 10 епітеліальних клітин в полі зору (Ч100). Матеріал доставляли в лабораторію не пізніше 2 годин після його забору. Бактеріологічне дослідження мокротиння проводили з використанням накопичувальних та селективних живильних середовищ. Результати дослідження мокротиння вважали діагностично значимими у випадку виявлення МО у титрі не нижче 106 колонієутворюючих одиниць в 1 мл (КУО/мл) (С.В. Навашин и соавт., 1998). Чутливість збудників до АБП визначалася з використанням дисків “Becton Dickinson” (США) або дисків “Науково-дослідницького центру фармакотерапії” (Росія) на середовищі Мюллер-Хинтон агар (“BioMerieux”, Франція). Для постановки методу ПЛР використовували тест-набори науково-виробничої фірми “Амплисенс” (Москва, Росія).

Для порівняння клінічної ефективності терапії використовувалась: бальна оцінка виразності клінічних симптомів, аналіз динаміки клініко-лабораторних та рентгенологічних показників, тривалість АБТ. Клінічно ефективним вважали лікування, якщо після завершення дослідження повністю зникали або значно зменшувалась вираженість симптомів та рентгенологічних ознак НП. Безпеку АБТ оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ.

З метою визначення тяжкості перебігу НП та факторів, що сприяли госпіталізації хворих, проведено ретроспективний аналіз історій хвороби пацієнтів з НП, які знаходились на стаціонарному лікуванні. При аналізі визначали несприятливі прогностичні фактори ризику летального кінця та модифікуючі фактори, що надані в “Інструкції про негоспітальну пневмонію” затвердженої наказом МОЗ України від 23.10.2003 р. №499.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася на персональному комп’ютері з використанням наступних програм: MS Word 97-XP, MS Excel 97-XP, Statistica 6.0. Для статистичного аналізу застосовувались рекомендації з монографії “Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel” за редакцією С. М. Лапача (2001). У статистичному аналізі враховувались такі фактори: тип даних (кількісні, якісні, порядкові), закон розподілу даних (нормальний, не нормальний), взаємовідношення груп (залежні, незалежні). Було застосовано наступні статистичні методи: t-критерій Ст’юдента, Т-критерій Уілкінсона та критерій Манна-Уітні. Описова статистика (кількість, середнє значення та його помилка, частота, процент) наведена для всіх показників аналізу з урахуванням їхнього типу (кількісний, якісний). Всі статистичні тести виконані для двобічного рівня статистичної значимості (p<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі 235 історій хвороби пацієнтів з НП, які лікувались в терапевтичному відділенні, встановлено, що більшість – 159 (67,7 %) хворих потребували проведення АБТ в умовах стаціонару. Найчастіше причинами госпіталізації були виражені ознаки дихальної недостатності та двобічне ураження легень. Решта, – 76 (32,3 %) пацієнтів, могли лікуватись в амбулаторних умовах (відповідно критеріям зазначених в “Інструкції про негоспітальну пневмонію” затвердженої наказом МОЗ України від 23.10.2003 р. №499) та деяка частина хворих в стаціонарі, але не із-за тяжкості НП, а з приводу інших обставин.

Усі пацієнти були розподілені на 5 груп в залежності від потреби у госпіталізації: 1-а група – хворі, які потребували госпіталізації до стаціонару чи до ВРІТ; 2-а та 3-я група – особи, які повинні були лікуватись у стаціонарі; 4-а група – пацієнти, що могли лікуватись амбулаторно чи стаціонарно, в залежності від клінічної ситуації. Та хворі 5-ої групи, які були госпіталізовані за соціальними обставинами (Рис.1).

1-а група – 21 (8,9 %) пацієнт з тяжким перебігом захворювання. Оцінюючи стан цих пацієнтів у кожному конкретному випадку, було вирішено про місце лікування у терапевтичному відділенні, а не у ВРІТ. Середня тривалість перебування у стаціонарі склала 18,3 ± 3,5 днів; пацієнти були виписані з оздоровленням за основним захворюванням.

2-а група – 30 (12,8 %) осіб, які мали один основний несприятливий прогностичний фактор. Аналізуючи ці фактори, виявлено, що саме ознаки дихальної недостатності та артеріальна гіпотензія були найчастішими причинами госпіталізації цих хворих. Середня тривалість госпіталізації становила 15,4±2,4 днів.

3-я група – 108 (46,0 %) пацієнтів, які мали додаткові чи фактори, що були у хворого до початку захворювання на НП, із яких частіше зустрічались такі, як: двобічне ураження легень, порожнини розпаду чи плевральний випіт, вік старше 50 років та застійна серцева недостатність. Середня тривалість перебування у стаціонарі склала 14,2 ± 1,5 днів.

4-а група – 34 (14,5 %) особи, у яких були модифікуючі фактори, найчастіше – вік старше 65 років, наркоманія чи загострення /декомпенсація супутньої патології, у більшості випадків виявлялись гіпертонічна хвороба, хронічний бронхіт та захворювання шлунково-кишкового тракту. Середнє перебування хворих у стаціонарі становило 14,6±1,8 днів.

5-а група – 42 (17,9 %) особи, які були госпіталізовані за соціальними обставинами. Ці пацієнти знаходились на лікуванні в терапевтичному відділенні не із-за тяжкості перебігу НП, а в основному з приводу соціальних факторів. В основному це були особи без визначеного місця проживання, безробітні і соціально незахищені люди та ті, які не могли виконувати лікарські призначення в домашніх умовах (люди похилого віку та одинокі). Середня тривалість лікування у стаціонарі склала 15,2±1,3 днів.

При аналізі історій хвороби визначено, що значна кількість хворих (157 або 66,8 %) мали супутні захворювання та модифікуючі фактори. Із супутньою патології домінуюче місце посідали захворювання серцево-судинної (30,2 %, найчастіше гіпертонічна хвороба та ішемічна хвороба серця) та дихальної систем (15,3 %, частіше хронічний бронхіт та ХОЗЛ). Важливо відмітити, що значна частина – 34,9 % пацієнтів палили.

Слід також зазначити, що серед хворих в яких виникли ускладнення НП, більшість (89,8 % із 59 осіб) госпіталізувались вже з наявними ускладненнями захворювання.

Отже, більшість пацієнтів з НП потребували лікування в умовах стаціонару і тривалість перебування їх у відділенні була практично однаковою (15,4±2,4 діб), як і в хворих госпіталізованих з приводу інших обставин, зокрема соціальних (15,2±1,3 діб).

Серед обстежених 104 хворих, більшість склали чоловіки – 67 (64,4 %) та особи працездатного віку (від 18 до 60 років) – 77 (74,03 %).

33 (31,7 %) хворих належали до ІІ групи НП та лікувались в умовах стаціонару. Визначено, що причиною госпіталізації у 18,2 % випадках була неефективність попередньої антибактеріальної терапії на амбулаторному етапі та у 24,2 % випадках соціальні фактори. Результати проведених досліджень свідчать, що в початковій фазі НП в клінічній картині переважали скарги на кашель та підвищення температури тіла. При рентгенологічному обстеженні встановлено, що достовірно частіше спостерігалось вогнищеве ураження легень. Патологічний процес у П-1 частіше локалізувався у лівій нижній долі (40,9 % випадків), а в П-2 у правій нижній долі (45,5 %).

Порівнюючи ефективність лікування пацієнтів П-1 та П-2 слід відмітити істотний регрес суб’єктивної симптоматики практично за усіма параметрами. Тривалість АБТ була дещо меншою у П-1 (7,5±0,84 діб) аніж у П-2 (8,3±2,22 діб) (р>0,05), також у П-1 рідше виникали ускладнення НП. При оцінці та аналізі різних підходів до АБТ (пероральний прийом АБП в П-1 та парентеральне введення антибіотиків в П-2) не було статистично вірогідних відмінностей у динаміці симптоматики між підгрупами впродовж та в кінці лікування. Тобто, лікування було однаково ефективним в обох підгрупах, але в П-1 відмічено позитивні моменти стосовно переваг перорального прийому препаратів. Дані літератури також вказують на те, що в розвинутих країнах принцип обов’язкової госпіталізації всіх пацієнтів з НП втратив своє значення. Це обумовлено появою пероральних АБП з оптимальним спектром активності, відсутністю доказаних переваг стаціонарного лікування перед амбулаторним (М.А. Мухіна, Ж.А. Галєєва, 2006)

При поступленні до стаціонару у хворих Г-2 найбільш вираженими були скарги на підвищення температури тіла, задишку, біль у грудній клітці. Синдром інтоксикації та кашель з виділенням мокротиння були у всіх досліджених пацієнтів. У пацієнтів Г-2 супутня патологія була у 49 (69,0 %) випадках: у П-3 частіше патологія органів дихання (29,2 %), в П-4 захворювання серцево-судинної системи (43,5 %). Із шкідливих звичок 39,4 % хворих палили та 16,9 % зловживали алкоголем, наркоманія відмічена у 7,0 % випадках. При проведені клініко-рентгенологічного та лабораторного дослідження до лікування, виявлено, що за усіма параметрами пацієнти П-3 та П-4 були співставними (р0,05). При вивчені динаміки основних симптомів визначено, що вираженість кашлю на 5-7-у добу лікування (p=0,039) та ознаки дихальної недостатності (p=0,041) достовірно швидше зменшились у хворих П-3. Оцінюючи динаміку болю в грудній клітці та синдрому інтоксикації не було статистично вірогідних відмінностей між підгрупами. При динамічному спостереженні за змінами показників загального аналізу крові, відмічено позитивну динаміку в обох підгрупах та в пацієнтів П-3 на 5-7-му добу терапії достовірно швидше знижувався відсоток паличкоядерних нейтрофілів.

При рентгенологічному обстеженні встановлено, що у Г-2 достовірно частіше спостерігалось дольове ураження легень – 57,7 %.

Середня тривалість АБТ у П-3 склала 8,9±1,66 діб та середній термін переходу на пероральний прийом АМО/КК був на 3,1± 0,4 день. У пацієнтів П-4 тривалість антибактеріального лікування була дещо довшою – 9,3±1,71 діб (р>0,05). Переносимість терапії була хорошою, у пацієнтів не виникало негативних побічних реакцій, тому відміни препаратів не було ні в одному випадку.

Ускладнений перебіг захворювання був діагностований частіше у П-4 – 8 (34,8 %) випадків, аніж у П-3 – 13 (27,1 %) хворих (р>0,05).

Антибактеріальне лікування визнано малоефективним в 4 (8,3 %) хворих П-3. Причинами недостатньої клінічної ефективності явились наявність загострень супутньої патології і/чи модифікуючих факторів. У цих пацієнтів виникли ускладнення НП: плевральний випіт та абсцес легеневої тканини (по 2-є хворих). При мікробіологічному дослідженні мокротиння у цих пацієнтів були висіяні наступні штами МО: в першому випадку Enterobacter spp., резистентний до АБП групи пеніцилінів, захищених амінопеніцилінів, цефалопоринів І покоління (пок.); чутливий до цефалоспоринів ІІ–ІV пок., карбапенемів, аміноглікозидів, фторхінолонів ІІ–ІV пок., В другого хворого – Mycoplasma spp та St. aureus, резистентний до АБП групи пеніцилінів, захищених амінопеніцилінів, цефалопоринів І–ІІІ пок., макролідів; помірно-резистентний до фторхінолонів ІІ пок.; чутливий до карбапенемів, аміноглікозидів та ванкоміцину. В третьому випадку висіяно – St. aureus, чутливий до АБП групи захищених амінопеніцилінів, цефалоспоринів, фторхінолонів, карбапенемів; резистентний до пеніцилінів, макролідів та Kl. pneumoniae чутливу до карбапенемів, фторхінолонів ІV пок. І в четвертого пацієнта виділено Kl. pneumoniae, чутливу до цефалоспоринів ІІІ–ІV пок., фторхінолонів ІІ–ІV пок., карбапенемів; помірно-резистентну до аміноглікозидів; резистентну до АБП групи пеніцилінів, захищених амінопеніцилінів і фторхінолонів І пок.

Ці ж самі причини недостатньої клінічної ефективності (наявність загострень супутньої патології) визначені в 3 (13,0 %) пацієнтів П-4. Ці хворі мали ускладнення НП: у 2-х – плевральний випіт та в 1-го – абсцес легеневої тканини. При мікробіологічному дослідженні мокротиння були виділені: в одного пацієнта – Enterobacter spp.чутливий до фторхінолонів ІІ–ІV пок., карбапенемів; помірно-резистентний до цефалоспоринів І–ІІІ пок.; резистентний до пеніцилінів, захищених амінопеніцилінів та аміноглігозидів, у другого хворого – Acinetobacter colcoaceticus чутливий до цефалоспоринів ІV пок., карбапенемів, фторхінолонів ІІ пок., амікацину; помірно-резистентний до тобраміцину та цефтазидиму; резистентний до пеніцилінів, захищених амінопеніцилінів та цефалопоринів ІІІ пок. У третьому випадку виділено Kl. pneumoniae чутливу до цефалоспоринів ІІІ–ІV пок. аміноглікозидів, фторхінолонів ІІ–ІV пок.; резистентну до пеніцилінів, захищених амінопеніцилінів та фторхінолонів І пок.

Отже, аналізуючи причини малоефективності емпіричної АБТ, визначено, що це були хворі із загостренням супутніх захворювань (частіше дихальної та серцево-судинної систем) та модифікуючими факторами в яких виникли ускладнення НП. Також оцінюючи результати мікробіологічного дослідження мокротиння цих пацієнтів, можливо, необхідно розглядати питання про призначення АБП активних щодо грамнегативних мікроорганізмів таким хворим.

Таким чином, у хворих з нетяжким перебігом НП, які потребують госпіталізації до стаціонару, найбільш ефективною була ступінчаста терапія АМО/КК у комбінації із макролідом – 91,7 % (Рис. 2). У пацієнтів П-4 ефективність антибактеріальної терапії була нижчою – 87,0 % (р>0,05) та дещо довшою середня тривалість АБТ.

При дослідженні мокротиння пофарбованого за Грамом у пацієнтів Г-2 частіше спостерігались змішані МО (31,0 %) аніж у хворих Г-1 (15,2 %).

Мікробіологічне дослідження мокротиння явилось інформативним у 43 (41,3 %) пацієнтів. Загальна кількість виділених штамів склала 54 (Рис.3). По два значимих МО було виділено в 12 (11,5 %) хворих, частіше в осіб Г-2 (9 випадків).

У 13,5 % пацієнтів виcіяно МО у титрі менше 106 КУО/мл та 21,2 % штамів не були включені до аналізу, так як вони являлись “сумнівними” збудниками НП.

Частіше етіологічний агент НП був ідентифікований у хворих Г-2 – 47,9 % (42 штами), у Г-1 в 27,3 % випадків (12 штамів).

По результатам проведеного мікробіологічного дослідження мокротиння встановлені загальні закономірності, які характеризують сучасну етіологічну структуру НП. Ведучим збудником НП залишається S. pneumoniae – 17 (31,5 %) штамів. Враховуючи зростаючу роль внутрішньоклітинних МО, а саме Mycoplasma spp. та Chlamydia spp. у виникненні НП в осіб молодого та середнього віку, проводилась ідентифікація цих МО методом ПЛР де Mycoplasma spp. визначена у значної кількості пацієнтів – 11 (20,4 %). Проте в жодного хворого не було виділено Chlamydia spp. Наступною по частоті була висіяна H. influenzae – 7 (12,9 %) випадків. Також було виділено по 5 (9,3 %) штамів St. aureus, Kl. pneumoniae та Enterobacter spp., 2 (3,7 %) штами Acinetobacter spp та по 1 (1,9 %) штаму Prot. mirabilis та E. сoli.

У пацієнтів Г-1 Mycoplasma spp. та S. pneumoniae виділені в однаковій кількості штамів – по 3 (25,0 %).

Серед хворих Г-2 найчастішим збудником явився S. pneumoniae – 14 (33,3 %) випадків, Mycoplasma spp.була у 8 (19,0 %) осіб.

H. influenzae частіше висівалась у пацієнтів Г-1 (16,7 %) чим в Г-2 (11,9 %) та St. aureus і E. coli були лише у хворих Г-2.

У Г-1 було виділено по 1 (8,3 %) штаму Kl. pneumoniae, Prot. mirabilis, Enterobacter spp.та Acinetobacter spp, в Г-2 по 4 (9,5 %) штами Kl. pneumoniae та Enterobacter spp. та 1 (2,4 %) штам Acinetobacter spp. Дані про частоту виділення мікроорганізмів представлені в Г-1 на рис.4 та в Г-2 на рис.5.

Аналізуючи клінічний перебіг НП в залежності від етіологічного збудника цікавим являється те, що часто причинами госпіталізації хворих пневмококовою пневмонією були ознаки дихальної недостатності, плевральний випіт та вік старше 50 років. У нашому дослідженні в хворих в яких виділено S. pneumoniae, пневмонія ускладнювалась лише ексудативним плевритом і у всіх чотирьох випадках емпірична антибактеріальна терапія була ефективною.

Для пневмонії спричиненою H. influenzae, характерними були наявність у більшості пацієнтів супутньої патології дихальної системи, а саме хронічного бронхіту, ХОЗЛ та бронхіальної астми. Всі хворі були за віком старше 65 років.

У всіх пацієнтів з мікоплазменною етіологією НП, на початку захворювання температури тіла сягала вище 38° С та знижувалась до субфебрильних цифр на 2-3-ю добу захворювання. Характерними були скарги на слабість та виражену пітливість. За даними літератури існує взаємозв’язок між розвитком пневмонії мікоплазменної етіології та подорожжю, у нашому ж дослідженні такий зв’язок знайдено лише в одному випадку, проте підтверджуються дані щодо виникнення захворювання частіше у молодих осіб. Половина хворих госпіталізувались із-за неефективного попереднього лікування АБП не активними щодо Mycoplasma spр. В більшості випадків пацієнти належали до ІІІ групи НП.

У пацієнтів в яких висівалась грамнегативна інфекція родини ентеробактерій (E.сoli, Kl. pneumoniae, Prot. mirabilis та Enterobacter spp.) та Acinetobacter spp. часто спостерігались асоціації між цими МО. У 84,6 % хворих визначались супутні захворювання, найчастіше була патологія серцево-судинної (гіпертонічна хвороба та ішемічна хвороба серця) та дихальної (хронічний бронхіт) систем. Значна частина пацієнтів палили (46,2 %) та зловживали алкоголем (23,1 %).

Важливим є те, що St. аureus у всіх випадках, за виключенням одного був виділений в асоціації з іншими МО. Та саме при мікст інфекції St. aureus із Mycoplasma spр. і з Kl. pneumoniae пневмонія протікала із ускладненнями (ексудативний плеврит та абсцес легеневої тканини), причому емпірична АБТ була неефективною в даних випадках.

Характерною особливістю було ускладнення НП ексудативним плевритом у хворих, де висівались Str. рneumoniae (4 випадки) та Enterobacter spp. (2 випадки). Проте різницею між ними була ефективність емпіричної АБТ при пневмококовій пневмонії та навпаки малоефективність при пневмонії спричиненої Enterobacter spp.

За результатами проведеного дослідження абсцес легеневої тканини виник у 5 хворих, з яких у 60,0 % при мікробіологічному дослідженні висівалась Kl. pneumoniae та її асоціація з St. aureus.

За отриманими результатами чутливості виділених збудників до АБП, до S. pneumoniae макроліди, а саме кларитроміцин та азітроміцин проявили таку ж хорошу активність, як АМО/КК – 88,2 %. До ампіциліну були чутливими 8 (47,1 %) штамів S. рneumoniae, та помірно-резистентними – 6 (35,3 %). Непогану активність проявили цефалоспорини III пок. а саме цефтріаксон – 13 (76,5 %) чутливих штамів та 2 (11,8 %) помірно-резистентних. По нашим результатам моксіфлоксацин, гатіфлоксацин і ванкоміцин проявили найкращу активність до пневмококу – 100%, також хороша активність у меропенему – 16 (94,1 %) чутливих штамів.

Серед штамів H. influenzae до ампіциліну 28,6 % штамів були резистентними. Однакову активність проявили АМО/КК, меропенем, азитроміцин та кларитроміцин – 85,7 % чутливих штамів та не було ні одного резистентного штаму до цих АБП. До цефтріаксону та ципрофлоксацину були чутливими 71,4 % штамів. Найкращу активність – 100 % проявили моксіфлоксацин та гатіфлоксацин.

У St. aureus була однакова чутливість до АМО/КК, цефуроксиму, цефтріаксону та тобраміцину – 40,0 %. Виділено 1 резистентний та 2 помірно-резистентних штами до оксациліну, які були чутливими до ванкоміцину. Найкращу активність проявили ванкоміцин – 100 % та меропенем – 80,0 %. До ципрофлоксацину 40,0 % штамів були резистентними, 1 штам був резистентним до моксіфлоксацину та гатіфлоксацину.

До МО родини Enterobacteriacea найкращу активність проявили меропенем, чутливих штамів – 11 (91,7 %), моксіфлоксацин та гатіфлоксацин – 9 (75,0 %). Нижча чутливість збудників до ципрофлоксацину – 8 (66,7 %) чутливих штамів та 2 (16,7 %) помірно-резистентних, до тобраміцину – 7 (58,3 %) та до цефтріаксону було чутливими лише 5 (41,7 %) штамів та 3 (25,0 %) помірно-резистентними.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі щодо удосконалення лікування хворих з негоспітальною пневмонією в умовах стаціонару, на підставі вивчення особливостей клініко-етіологічного перебігу захворювання, причин госпіталізації, супутньої патології та модифікуючих факторів. Обґрунтовано доцільність проведення ступінчастої антибактеріальної терапії у пацієнтів з негоспітальною пневмонією на стаціонарному етапі.

1. Близько 20 % пацієнтів з негоспітальною пневмонією госпіталізуються внаслідок соціальних обставин, а тривалість перебування їх у відділенні є практично однаковою з хворими, госпіталізованими за тяжкістю перебігу захворювання.

2. Із основних несприятливих прогностичних факторів, найчастіше призводять до госпіталізації – дихальна недостатність та артеріальна гіпотензія, із додаткових – двобічне ураження легень, порожнини розпаду чи плевральний випіт. А з несприятливих факторів, що були у хворого до захворювання на пневмонію – вік старше 50 років та застійна серцева недостатність.

3. Етіологічний збудник виділений у 41,3 % хворих з негоспітальною пневмонією і в 11,5 % виявлено по два значимих мікроорганізми. Частіше етіологічний агент негоспітальної пневмонії був виділений у хворих, які потребують госпіталізації до стаціонару (47,9 %) аніж у пацієнтів, які можуть лікуватись в амбулаторних умовах (27,3 %).

4. S. рneumoniae займає провідне місце серед етіопатогенів – 31,5 %. Значний відсоток – 20,4 % припадає на виділення Mycoplasma spp. та часто ці хворі відносяться до ІІІ групи негоспітальної пневмонії і госпіталізуються із-за неефективної антибактеріальної терапії на амбулаторному етапі.

5. Грамнегативна флора виділена у хворих на НП із супутніми захворюваннями та модифікуючими факторами, де домінуюче місце посідають хронічний бронхіт (38,5 %) та паління (46,2 %).

6. При мікст інфекції St. aureus із Mycoplasma spp. чи мікроорганізмами родини ентеробактерії (Kl. pneumoniae, Enterobacter spp.) часто виникають ускладнення негоспітальної пневмонії і емпіричне антибактеріальне лікування є малоефективним.

7. До основних збудників негоспітальної пневмонії зберігають високу активність АМО/КК та макроліди, дещо нижча у цефтріаксону. Також високу активність проявляють респіраторні фторхінолони IV покоління. Низька активність до грампозитивних мікроорганізмів відмічена у ампіциліна, до грамнегативних у гентаміцина.

8. Лікування хворих з негоспітальною пневмонією ІІ групи однаково ефективне при пероральному прийомі інгібіторзахищеного амінопеніциліну та при парентеральному введенні антибактеріальних препаратів (цефалоспоринів ІІІ покоління, макролідів), що може свідчити про недоцільність проведення парентеральної антибактеріальної терапії у цієї категорії пацієнтів при відсутності протипоказань.

9. У пацієнтів з негоспітальною пневмонією, які потребують лікування в умовах стаціонару емпірична ступінчаста терапія інгібіторзахищеним амінопеніциліном у комбінації з макролідом є ефективнішою (91,7 %) аніж антибактеріальна терапія з парентеральним введенням (цефалоспоринів ІІІ покоління, макролідів, фторхінолонів ІІ покоління) АБП (87,0 %).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Госпіталізованим пацієнтам з негоспітальною пневмонією, які повинні лікуватись в амбулаторних умовах, при виборі антибактеріальної терапії перевагу слід надавати пероральним препаратам.

2. При лікуванні хворих на негоспітальну пневмонію, які потребують госпіталізації, раціонально проводити ступінчасту терапію захищеним амінопеніциліном у комбінації із макролідом.

3. При наявності супутньої патології та модифікуючих факторів, а саме хронічного бронхіту, паління чи зловживання алкоголем, у пацієнтів з негоспітальною пневмонією необхідно розглядати питання про призначення антибактеріальних препаратів активних щодо грамнегативних збудників.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Перцева, К.Є Богацька, Я.В. Попович. Аналіз тяжкості перебігу негоспітальної пневмонії на стаціонарному етапі // Укр. пульмонол. журн. – 2005. – № 1. – С. 25 – 28.

Здобувачем самостійно проведено аналіз історій хвороби, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи.

.

2. Т.О. Перцева, Я.В. Попович. Негоспітальна пневмонія. Визначення тяжкості перебігу та факторів, що сприяють госпіталізації хворих // Медичні перспективи – 2005. – Т. X № 4. – С. 82 – 85.

Здобувачем проведено аналіз історій хвороби, аналіз та математична обробка результатів, оформлення роботи.

3. Т.О. Перцева, Я.В. Попович. Аналіз клінічного перебігу негоспітальної пневмонії у хворих на стаціонарному етапі та досвід застосування захищеного амінопеніциліну в режимі ступеневої терапії // Укр. пульмонол. журн. – 2006. – № 1. – С. 9 – 11.

Здобувачем самостійно здійснено обстеження хворих, статистична обробка результатів, написання статті.

4. Т.О. Перцева, О.В. Братусь, Я.В. Попович. Етіологічні збудники негоспітальної пневмонії на госпітальному етапі // Медичні перспективи – 2006. – Том XІ № 2. С.31 – 35.

Здобувач самостійно проводила забір матеріалу для мікробіологічного дослідження, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи.

5. Т.О. Перцева, Я.В. Попович. Особливості перебігу позагоспітальної пневмонії (ПП) у осіб, які перенесли респіраторну вірусну інфекцію (РВІ) // // Матеріали науково-практичної конференція, присвяченої пам’яті академіка Л.Т. Малої. – Харків, 2004. – С. 184.

Здобувачем самостійно здійснено обстеження пацієнтів, аналіз результатів та написання роботи.

6. Kateryna E. Bogatska, Yaroslava V. Popovich. The peculiarity of community – acquired pneumonia (CAP) express – diagnostic by means of bacterioscopy // 14 th ERS Annual Congress. – 2004. – Vol. 24, Suppl. 48. – P. 413

Здобувачем самостійно проведено забір матеріалу, написання роботи та сумісно проаналізовані отримані результати.

7. Попович Я.В., Бонцевич Р.О. Локальні рекомендації щодо лікування негоспітальної та госпітальної пневмоній // Матеріали міжнародної науково – практичної конференції молодих вчених. – Одеса, 2004. – С. 58-59.

Здобувач самостійно проводила забір матеріалу для мікробіологічного дослідження, сумісно проведено аналіз та математична обробка результатів.

8. Попович Я.В. Етіологічні особливості позагоспітальної пневмонії (ПП) в осіб, які перенесли респіраторну вірусну інфекцію (РВІ) // Матеріали ювілейної 75-ї ювілейної наукової конференції студентів та молодих вчених. – Дніпропетровськ, 2004. – С. 84 – 85.

Здобувачем самостійно проведено обстеження хворих, забір матеріалу для мікробіологічного дослідження, статистичну обробку результатів, оформлено отримані результати.

9. Попович Я.В., Дмитриченко В.В. Клінічний перебіг негоспітальної пневмонії у пацієнтів на стаціонарному етапі // Матеріали науково-практичної конференція, присвяченої пам’яті академіка Л.Т. Малої. – Харків, 2005. – С. 177.

Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, аналіз та математична обробка результатів.

10. Попович Я.В., Дмитриченко В.В. Досвід застосування респіраторного фторхінолону у хворих на негоспітальну пневмонію на стаціонарному етапі // Матеріали міжнародної науково – практичної конференції молодих вчених “Вчені майбутнього”. – Одеса, 2005. – С. 66 – 67.

Здобувачем самостійно здійснено аналіз результатів та написання роботи.

11. Попович Я.В., Дмитриченко В.В. Аналіз строків виникнення ускладнень у хворих на негоспітальну пневмонію // Матеріали ювілейної 76-ї підсумкової наукової конференції студентів та молодих вчених. – Дніпропетровськ, 2005. – С. 42 – 43.

Здобувачем самостійно проведено аналіз історій хвороби, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, оформлено роботу.

12. Tetyana O. Pertseva, Yaroslava V. Popovych. Definition of severity and the reasons for hospitalization (RH) in patients with community-acquired pneumoniae // 15th ERS Annual Congress, Copenhagen. September 17 – 21, 2005. – p. 641-642.

Здобувачем самостійно проведено аналіз історій хвороби,