ВИСНОВКИ
НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ
І РАДІОБІОЛОГІЇ ІМ. Р. Є. КАВЕЦЬКОГО
РАДЗІЄВСЬКА ЛАРИСА ВАЛЕНТИНІВНА
УДК: 616.419-085.361.36.013
КОРЕКЦІЯ ГЕМАТОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ
ЯКОСТІ ЖИТТЯ ХВОРИХ НА СОЛІДНІ ПУХЛИНИ
14.01.07 – онкологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця
Науковий керівник – | кандидат медичних наук, доцент
Смикодуб Олександр Іванович,
доцент кафедри поліклінічної підготовки та
сімейної медицини Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця.
Офіційні опоненти - | доктор медичних наук, професор
Бережна Нінель Михайлівна,
провідний науковий співробітник відділу біології
пухлинної клітини Інституту експериментальної
патології, онкології і радіобіології
ім. Р.Є.Кавецького НАН України;
- | доктор медичних наук
Сівкович Світлана Олексіївна,
завідувач науково-дослідного відділення
системних пухлинних захворювань
Інституту онкології АМН України.
Провідна установа – | Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра онкології,
м. Київ
Захист дисертації відбудеться “18”квітня 2007 р. о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України (03022, Київ, вул. Васильківська, 45).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України
Автореферат розісланий ” _17__ “ ___березня___ 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук Н.В. Бородай
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Ефективність лікування хворих на злоякісні новоутворення в значній мірі залежить від його оптимальності та своєчасності проведення. Згідно наукових прогнозів, своєчасне адекватне лікування хворих на рак із застосуванням сучасних методів може забезпечити щорічне зниження смертності на 1-2% та зростання загальної 5-річної виживаності на 60% (Шалимов С.А. и соавт., 2001). Проте, у зв’язку з мієлотоксичністю цитостатичних засобів лікування та гематологічними ускладненнями пухлинного процесу (анемія, лейкопенія), які можуть представляти загрозу для життя хворих, проведення адекватного протипухлинного лікування має значні обмеження (Homsi J. et al., 2000; Klastersky J., 2002). Тому в лікуванні онкологічних хворих важливе місце посідає терапія супроводу, спрямована на корекцію гематологічних порушень цитопенічного характеру, спричинених пухлинним процесом або мієлотоксичністю цитостатичних препаратів.
Значним досягненням в цій області стало впровадження в практику трансплантації гемопоетичних клітин різного походження: аутологічного та алогенного кісткового мозку (Vose J. et al, 2000; Птушкин В.В., 2001), аутологічної периферичної крові (Szczepiorkowski Z.M., Snyder E.L, 2001; Sacher R.A., 2002), кордової крові (Arcese W., 2003, Broxmeyer H.E., 2004). Трансплантації кісткового мозку, клітин-попередників гемоцитів периферичної та кордової крові є досить ефективними методами терапії супроводу при проведенні цитостатичного лікування, проте їх використання обмежено проблемою гістосумісності та необхідністю проведення кондиціонування мієлоаблативними режимами хіміотерапії чи опромінення - у випадках застосування алогенного трансплантату (Vogelsang G.B., 2002; Ringden O. et al, 2003), а також складністю заготівлі достатньої кількості та проблемою зберігання – у разі необхідності використання аутологічного трансплантату (Bittencourt H. et al, 2002; Румянцев А.Г., Масчан А.А., 2003). Ефективним методом боротьби з цитостатичною гемосупресією є введення колонієстимулюючих факторів (Forrest G.N., 2002; Akan H., 2004), проте в зв’язку з можливими серйозними ускладненнями в результаті плейотропних ефектів (Martinez C. et al, 1999; Berghmans T., 2002) широкого використання у онкологічних хворих, які отримують стандартні режими хіміотерапії та опромінення, вони також не отримали. Тому розробка нових методів терапії супроводу, спрямованих на лікування гематологічних ускладнень у онкологічних хворих, залишається однією з найактуальніших проблем.
Альтернативним джерелом гемопоетичних клітин може бути ембріональна печінка людини (ЕПЛ), яка в терміни гестації від 5 до 28 тижнів є активним кровотворним органом (Gale R., 1992; Peault B., 2003). В ній виявлена популяція колонієутворюючих клітин з фенотипом СD34+СD38-, які мають високий проліферативний потенціал (Muench M., 1994; Kyba M. et al, 2003). Особливостями ЕПЛ до 16 тижнів гестації є відсутність високоантигенних клітин, незначна кількість зрілих Т-лімфоцитів та знижений рівень експресії антигенів cистеми НLA I та II класів, що є дуже важливим для проведення трансплантацій (Fine A, 1994; Kondo M. et al, 2003).
Трансплантації гемопоетичних клітин ЕПЛ вже тривалий час використовуються для лікування ряду гематологічних розладів: гострої лейкемії (Снігир Н.В., 2001), анемії при хронічній нирковій недостатності у хворих на цукровий діабет (Новицька А.В., 2000), цитопенії при аутоімунних процесах (Смикодуб О.І., 2000).
Обнадійливі результати застосування клітин ЕПЛ при зазначених вище патологіях стали підставою для вивчення нами можливостей трансплантації клітинних суспензій, отриманих з ЕПЛ, по корекції гематологічних порушень цитопенічного характеру у хворих на солідні пухлини.
Не менш актуальною проблемою клінічної онкології, яка потребує вирішення, є проблема якості життя (ЯЖ) хворих на рак, оскільки злоякісний пухлинний процес та токсичні ефекти цитостатичної терапії призводять до значних обмежень у фізичному, психоемоційному та соціальному аспектах їх життя, значно погіршуючи його якість (Ионова Т.И., 2000; Mancini I., 2002).
ЕПЛ є не лише багатим джерелом кровотворних клітин, але й місцем продукції важливих біологічно активних речовин (цитокінів, нейротрофічного, ангіогенного факторів та інш.) (Fine A., 1994), дія яких може забезпечити послаблення таких проявів пухлинного процесу, як втомлюваність, загальна слабкість, схуднення, що в цілому сприятиме покращанню ЯЖ хворих на рак.
Крім того, спираючись на позитивні результати застосування гемопоетичних клітин при імунодефіцитних станах (Peggs K.S., 2006) та експериментальні дані щодо гальмівної дії клітин ЕПЛ на ріст пухлин та розвиток метастазів (Гриневич Ю.А. и соавт. 1999; Храновська Н.М., 2001), ми також намагались отримати імунокоригуючий ефект при трансплантації клітин ЕПЛ у онкологічних хворих з імунологічними порушеннями після завершення протипухлинного лікування з досягненням ремісії захворювання.
Досвід застосування ЕПЛ в лікуванні онкологічних хворих для вирішення зазначених вище задач в світовій практиці невеликий. Існують лише поодинокі повідомлення про їх використання при цитостатичній мієлосупресії у хворих з гемобластозами та у хворих на рак шийки матки (Снігир Н.В., 2001).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та Інституту онкології АМН України на тему “Оцінити ефективність застосування трансплантації стовбурових клітин ембріональної печінки в комплексному лікуванні хворих на злоякісні новоутворення” (№ держреєстрації 01974016202).
Мета дослідження: оцінити можливості трансплантації гемопоетичних клітин в корекції гематологічних порушень та покращанні якості життя у хворих на солідні пухлини.
Задачі дослідження:
1. Дослідити можливості трансплантації ембріональних клітинних суспензій (ЕКС), отриманих з ЕПЛ, в корекції анемії та прогресуючого схуднення у хворих з різними солідними пухлинами до початку проведення цитостатичного лікування.
2. Проаналізувати вплив трансплантації ЕКС на відновлення показників периферичної крові, перебіг інфекційних ускладнень, дотримання режимів цитостатичної терапії та показники виживаності у хворих на солідні пухлини з цитостатичною гемосупресією.
3. Вивчити вплив трансплантації ЕКС на імунологічні показники у хворих на солідні пухлини до, під час та після проведення протипухлинного лікування.
4. Проаналізувати можливості трансплантації ЕКС для оптимізації ЯЖ хворих на рак підшлункової залози ІV ст. та дослідити її вплив на строки виживаності цих хворих.
Об’єкт дослідження: хворі на різні солідні пухлини з ускладненнями пухлинного процесу або цитостатичної терапії.
Предмет дослідження: клініко-лабораторні показники при лікуванні хворих з ускладненнями пухлинного процесу та цитостатичної терапії методом трансплантації ЕКС.
Методи дослідження: загальноприйняті клінічні з дослідженням безпосередніх результатів лікування та виживаності хворих; лабораторні – показники гемограми, біохімічні показники крові; імунологічні – визначення субпопуляційного складу лімфоцитів, рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), концентрації Ig класів А, М, G, рівня тимічного сироваткового фактору (ТСФ); антропометричні – визначення ваги хворих та індексу Брока (ІБ); методи оцінки ЯЖ - ВАШ (візуальна аналогова шкала) та оцінки втомлюваності хворих - ВАШ втомлюваності; методи оцінки загального стану хворих - шкала Карновського та шкала ECOG; статистичні - метод варіаційної статистики з використанням пакету прикладних програм СSS (США).
Наукова новизна. Вперше застосовано трансплантацію клітинних суспензій, отриманих з ембріональної печінки людини, у хворих з ускладненнями клінічного перебігу солідних пухлин у вигляді анемії та прогресуючого схуднення, які перешкоджають ініціації протипухлинного лікування. Доведено, що трансплантація ЕКС є ефективним методом корекції даних порушень, який забезпечує кращі можливості своєчасного проведення оптимального протипухлинного лікування.
Проведено порівняльний аналіз ефективності трансплантації ЕКС та КСФ-Г у хворих на нефробластому з цитостатичною гемосупресією. Доведено більш широкий спектр дії трансплантації ЕКС: виявлено її позитивний вплив на відновлення показників крові не лише при лейкопенії, але й при анемії. Отримано кращі результати дотримання режимів цитостатичної терапії після трансплантації ЕКС завдяки її більш стійкому та тривалому ефекту по відновленню показників крові, що в кінцевому результаті забезпечує кращі показники загальної виживаності хворих.
Встановлено імунокоригуючу дію трансплантації ЕКС у хворих на солідні пухлини з імунологічними порушеннями після завершення протипухлинного лікування з досягненням ремісії захворювання.
Показано можливості трансплантації ЕКС по покращанню якості життя у інкурабельних хворих на рак підшлункової залози ІV ст. з вірогідним збільшенням строків тривалості життя.
Практичне значення роботи. Проведені клініко-лабораторні дослідження дозволяють рекомендувати трансплантацію ЕКС для широкого впровадження в клінічну онкологію в якості методу терапії супроводу для лікування онкологічних хворих з ускладненннями пухлинного процесу у вигляді анемії та схуднення, з цитостатичною гемосупресією при проведенні протипухлинного лікування, імунологічною недостатністю після завершення лікування, а також для покращання якості життя хворих.
Основні наукові положення, результати досліджень впроваджені в практику відділення консервативних методів лікування раку Інституту онкології АМН України, блоку клітинної терапії відділення інтенсивної терапії та екстракорпоральної детоксикації Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, І терапевтичного та ІІ хірургічного відділень міської лікарні №4 м. Києва. Результати досліджень використовуються у навчальному процесі кафедри поліклінічної підготовки та сімейної медицини НМУ ім. О.О. Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем виконано інформаційний пошук, проведено аналіз джерел науково-медичної інформації, сформовано клінічні групи хворих. Здобувач особисто проводила трансплантації ембріональних клітинних суспензій тематичним хворим та спостереження за ними. Самостійно було проведено статистичне опрацювання, аналіз отриманих результатів та сформульовані висновки.
Апробація роботи. Матеріли дисертації доповідались на: науково - практичній конференції "Хіміотерапія в комплексному лікуванні онкологічних хворих” (Чернівці, 1996); Х Міжнародному симпозіумі з підтримувальної терапії в онкології (Сан-Антоніо, США, 1998); ІV Міжнародному конгресі товариства Клітинної трансплантології (Монтро, Швейцарія, 1999); ХІ Міжнародному симпозіумі з підтримувальної терапії в онкології (Ніца, Франція, 1999); ІІ з’їзді онкологів країн СНД “Онкологія 2000” (Київ, 2000); ІІІ з'їзді трансплантологів України (Донецьк, 2004).
Публікації. За результатами досліджень опубліковано 13 наукових праць, з них 4 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 – в тезах і матеріалах конгресів, конференцій та з`їздів, видано 2 методичних рекомендацій.
Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 135 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, узагальнення результатів досліджень, висновків та списку використаної літератури, який включає 250 джерел (112 слов’яномовних та 138 іноземних). Робота ілюстрована 25 таблицями та 26 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. В дослідження включено 152 хворих на різні солідні пухлини з рядом гематологічних та імунологічних порушень або значним погіршенням якості життя. Основу дослідження становили результати застосування трансплантації клітинних суспензій, отриманих з ЕПЛ, для корекції ускладнень пухлинного процесу та цитостатичної терапії у 100 хворих. Статистичному аналізу підлягли результати трансплантації у 99 хворих, які і склали основні групи дослідження (результати застосування ЕКС у 1 хворої, яка не увійшла в досліджувані групи, представлені в роботі як окремий клінічний випадок). Решта 52 хворих увійшли в контрольні групи. Всі хворі були сповіщені про проведення дослідження та дали свою згоду.
В досліджувані групи увійшли хворі з різними солідними пухлинами І-ІV стадії (в 79% випадків - ІІІ та ІV ст.): з пухлинами органів черевної порожнини (колоректальний рак ІІІ-ІV ст. - 11 випадків, рак шлунка ІV ст. - 8 випадків, рак підшлункової залози ІІІ-ІV ст. - 24 випадки); з пухлиною заочеревинного простору (фібросаркома ІІ ст. - 1 випадок); з пухлинами нирки (рак нирки ІІ та ІV ст. - 4 випадки, нефробластома ІІ-ІІІ ст. - 5 випадків); з пухлинами жіночих статевих органів (рак шийки матки ІІ-ІІІ ст. - 13 випадків, рак тіла матки І та ІІІ ст. - 2 випадки, рак вульви І та ІІІ ст. - 2 випадки, рак яєчника ІІ та ІV ст. - 4 випадки); з пухлинами молочної залози І-ІV ст. - 6 випадків; з пухлинами кісток (остеогенна саркома ІІ-ІV ст. - 18 випадків), з пухлинами центральної нервової системи (гліобластома мозочка ІІІ ст. - 1 випад., анапластична олігодендрогліома ІІІ ст. - 1 випадок).
Досліджуваним хворим з 1992 по 2004 рік на різних клінічних базах було проведено 116 трансплантацій ЕКС: на базі Інституту онкології АМН України (у відділенні дитячої онкології – 27 випадків, у відділенні консервативних методів лікування раку – 7 випадків, у відділеннях променевої терапії та гінекології – 17 випадків), на базі клінічної лікарні N4 м. Києва – 22 випадки, в Республіканській клінічній лікарні ліку-вально-оздоровчого відділу при Кабінеті Міністрів України - 3 випадки, в Республіканському проктологічному центрі – 3 випадки, в Клініці клітинної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця - 37 випадків.
Розподіл хворих на групи проводили за характером ускладнень пухлинного процесу та цитостатичної терапії: 1) анемія та прогресуюче схуднення, які перешкоджали ініціації протипухлинного лікування; 2) гемосупресія при проведенні цитостатичного лікування; 3) імунологічні порушення після завершення протипухлинного лікування з досягненням ремісії захворювання; 4) низькі показники якості життя у інкурабельних хворих.
Згідно з представленим принципом розподілу хворих було виділено 4 досліджувані групи: І група – хворі на різні солідні пухлини з анемією та прогресуючим схудненням до початку проведення цитостатичного лікування (n=17); ІІ група – хворі на різні солідні пухлини з цитостатичною гемосупресією під час проведення протипухлинного лікування або після його завершення (n=48); ІІІ група – хворі на різні солідні пухлини з імунологічними порушеннями після завершення протипухлинного лікування з досягненням ремісії захворювання (n=14); ІV група – інкурабельні хворі на рак підшлункової залози ІV cт. з низькими показниками якості життя (n=20) (табл. 1).
У хворих на різні солідні пухлини, які склали І групу, анемія відмічалась у 100% випадків та прогресуюче схуднення - в 64% випадків. У 94% цих хворих пухлинний процес був ІІІ та ІV ст. (табл. 1). Вихідний рівень гемоглобіну становив 89,74±4,62 г/л (анемія легкого ступеня - 29% випадків, середнього - 47% та тяжкого – 24%). У хворих зі схудненням виявлені ознаки дефіциту в калоріях (індекс Брока (ІБ) < 90%, в середньому – 74,12±1,76) та негативний білковий баланс (зниження рівня сироваткових альбумінів <36 г/л та зменшення кількості лімфоцитів <1,2х109/л), вага хворих становила 55,3±1,9 кг. Наявність анемії та прогресуючого схуднення на тлі пухлинного процесу ІІІ-ІV ст. значно погіршували загальний стан хворих (49,41±3,69% (від 20 до 70%) – за шкалою Карновського та 2,76±0,20 балів (від 2 до 4 балів) - за шкалою ECOG) і відповідно спричиняли їх неспроможність розпочати протипухлинне лікування в цілому або цитостатичну терапію зокрема. Трансплантація ЕКС проводилась для корекції анемії та схуднення з метою ініціації протипухлинного лікування. Контрольну групу складали 15 хворих з аналогічними типами пухлин та видами ускладнень (анемія - в 100% випадків та схуднення - в 60% випадків). Основна та контрольна групи були репрезентативними за віком, статтю, типами пухлин, рівнем анемії та ІБ. Комплекс лікувальних заходів у хворих контрольної групи включав трансфузії еритроцитарної маси, введення препаратів заліза, вітамінних засобів, метоклопраміду, інфузій електролітних та білкових препаратів, дезінтоксикаційних засобів та у ряді випадків – кортикостероїдів та прогестинів.
Для вивчення впливу трансплантації на відновлення показників крові при цитостатичній гемосупресії, дотримання режимів цитостатичного лікування, перебіг інфекційних ускладнень та показники виживаності хворих з ІІ досліджуваної групи було виділено 2 підгрупи, в які увійшли хворі з однотипними пухлинами та режимами цитостатичної терапії: І підгрупа – хворі на остеогенну саркому (n=18); ІІ підгрупа – хворі на нефробластому (n=5) (табл. 1). Решта 25 хворих з різними солідними пухлинами склали ІІІ підгрупу, в якій вивчався вплив трансплантації лише на відновлення кровотворення.
Таблиця 1
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА СОЛІДНІ ПУХЛИНИ
ПОКАЗНИКИ | ГРУПИ
І
група | ІІ група | ІІІ група | ІV
група
І підгр. | ІІ підгр. | ІІІ підгр.
Кількість хворих, n | 17 | 5 | 18 | 25 | 14 | 20
Вік хворих, роки | 36 - 78 | 1,5 - 5,0 | 7 - 16 | 31 - 82 | 34 - 69 | 48 - 78
Стать | ч | 6 | 4 | 8 | 4 | 4 | 15
ж | 11 | 1 | 10 | 21 | 10 | 5
Нозологічний тип пухлин | Колоректальний
рак* | ІІІ ст.
ІV ст. | n | 5
- | - | - | 1
1 | 2 | 4
- | -
Рак шлунка* | ІV ст. | n | 5 | - | - | 2 | - | -
Рак підшлункової залози* | ІІІ ст.
ІV ст. | n | 1
2 | 3 | - | - | - | 1
- | -
20
Рак молочної залози + | І ст.
ІІ Б ст.
ІІІ Б ст.
ІV ст. | n | - | - | - | 1
2
1 6
2 | - | -
Заочеревинна пухлина^ | ІІ ст. | n | - | - | - | - | 1 | -
Рак нирки ? | ІІ ст.
ІV ст. | n | -
1 | - | - | -
1 | 2
- | -
Рак яєчників * |
ІІ ст.
ІV ст. | n | 1
1 | 2 | - | - | -
2 | - | -
Нефробластома | ІІ ст.
ІІІ ст. | n | - | 1
4 | 5 | - | - | - | -
Остеогенна саркома | ІІ ст.
ІІІ ст.
ІV ст. | n | - | - | 9
8
1 | 18 | - | - | -
Рак шийки
матки # | ІІ ст.
ІІІ ст. | n | -
1 | - | - | 2
5 | 7 | 2
3 | 5 | -
Рак тіла матки * |
І ст.
ІІІ ст. | n | - | - | - | 1
1 | 2 | - | -
Рак вульви # | І ст.
ІІІ ст. | n | - | - | - | 1
1 | 2 | - | -
Гліобластома мозочка | ІІІ ст. | n | - | - | - | 1 | - | -
Анапластична олігодендрогліома | ІІІ ст. | n | - | - | - | - | 1 | -
Примітка. * - аденокарцинома, ? - нирковоклітинний рак, ^ - фібросаркома,
# - плоскоклітинний рак, + - карцинома
До підгрупи хворих на остеогенну саркому увійшли 18 дітей віком 12,1±0,5 років (табл. 1). У 9-ти дітей була ІІ стадія пухлини, у 8-ми – ІІІ ст. та у 1 дитини - ІV ст. Лікування хворих полягало в проведенні хіміотерапії (ХТ) за протоколом “АР”: доксорубіцин внутрішньовенно 90 мг на курс та цисплатин внутрішньоартеріально 150–210 мг на курс. Перерви між курсами становили 3-4 тижні. Трансплантація ЕКС проводилась для корекції цитостатичної гемосупресії, яка проявлялась лейкопенією та анемією І-ІІІ ступенів (І ступ. - 40% випадків, ІІ ступ. – 47% та ІІІ ступ. – 13%). Розвиток гемосупресії перешкоджав проведенню ХТ та був загрозою розвитку інфекційних ускладнень. Контрольну групу склали 15 хворих дітей на остеогенну саркому ІІ та ІІІ стадії з цитостатичною гемосупресією І - ІІІ ступенів. Хворі контрольної групи отримували таке ж протипухлинне лікування, як і досліджувані хворі. Для корекції гематологічних показників їм призначались препарати заліза, лейкоген, глюкокортикостероїди. За віком, статтю та ступенями гемосупресії хворі основної та контрольної підгруп були репрезентативними.
До підгрупи хворих на нефробластому увійшли 5 дітей віком 2,7±0,6 р. У 1 дитини була ІІ ст. пух-лини та у 4 дітей - ІІІ ст. Діагноз в усіх хворих був верифікований гістологічно. Хворим проводилось комплексне протипухлинне лікування: передопераційна ХТ, нефректомія, післяопераційна променева терапія та ад'ювантна ХТ. У 80% хворих ХТ проводилась за протоколом SIOP - GPO (курсове вико-ристання доксорубіцину, дактиноміцину та вінкристину протягом 38 тижнів) та у 20% хворих - за прото-колом VAC (курсове використання вінкристину, дактиноміцину та циклофосфану через кожні 4 тижні протягом 1,5 року). Дистанційне опромінення в статичному режимі на ложе нирки здійснювалось на апараті "Рокус" в сумарній дозі 20-30 Гр. Трансплантацію ЕКС проводили для корекції цитостатичної гемосупресії І - ІV ступенів. Рівень лейкоцитів становив від 1,0х 109/л до 3,8 х109 /л та рівень гемоглобіну – від 60 до 107 г/л. Контрольну групу склали 10 хворих на нефробластому ІІІ ст. з гемосупресією І - ІV ступенів. За віком, статтю, рівнем цитопенії досліджувана та контрольна групи були репрезентативними. Хворі контрольної групи отримували таке ж протипухлинне лікування, як і досліджувані хворі. При розвитку гемосупресії хворим контрольної групи призначались антибактеріальні препарати, трансфузії еритроцитарної маси, лейкоген або глюкокортикостероїди (в 50% хворих замість лейкогену призначався КСФ-Г (філграстим)).
До третьої підгрупи хворих з цитостатичною гемосупресією увійшли 25 пацієнтів з 9-тьма різними солідними пухлинами (табл. 1). Вік хворих становив 54,0±2,9 р. Трансплантація ЕКС проводилась для корекції цитостатичної гемосупресії І - IV ступенів (І ст. – 20% випадків, ІІ ст. – 36%, ІІІ ст. – 32% та IV ст. – 12%). Лейкопенія відмічалась у 100% хворих (кількість лейкоцитів - 2,32±0,22х109/л), анемія – у 72% хворих (вміст гемоглобіну - 80,26±4,52 г/л) та тромбоцитопенія - у 40% хворих (кількість тромбоцитів – 145,20±22,92х109/л). В даній підгрупі хворих, на відміну від двох попередніх підгруп, вивчались можливості трансплантації по відновленню показників крові не лише у випадках гострої супресії кровотворення (85% випадків), але і при її стійких формах (тривалістю більше 1 міс. після завершення цитостатичної терапії) – 15% випадків.
ІІІ групу склали 14 хворих віком від 34 до 69 років, в яких після завершення протипухлинного лікування з досягненням ремісії захворювання відмічався ряд імунологічних змін (вірогідне зниження у порівнянні зі здоровими людьми кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+)). Відмічалось також погіршення загального стану хворих: за шкалою Карновського – 68,20±4,52% та за шкалою ECOG - 1,71±0,16 балів. Всім хворим було проведено протипухлинне лікування за радикальними програмами, які є загальноприйнятими (оперативне видалення пухлини (тільки або у поєднанні з ХТ) - у 57% хворих та поєднана променева терапія – у 43% хворих). Трансплантація ЕКС проводилась з метою корекції імунологічних показників та покращання загального стану хворих. Контролем для дослідження впливу трансплантації на відновлення імунологічних показників слугували імунологічні показники здорових людей, які були надані нам імунологічною лабораторією Наукового центру радіаційної медицини АМН України.
IV досліджувану групу (табл. 1) склали хворі з гістологічно верифікованим діагнозом (аденокарцинома підшлункової залози ІV ст.). Вік хворих становив 56,2±3,1 р. До трансплантації ЕКС хворим проводилось паліативне хірургічне лікування (операції біліодігестивного шунтування) з приводу механічної жовтяниці та дуоденальної обструкції. Трансплантацію проводили в середньому через 12±3 днів після оперативного втручання з метою покращання ЯЖ хворих. Рівень ЯЖ хворих за шкалою ВАШ становив від 2,4 до 4,2 балів (3,25±0,28 бал.). В контрольну групу шляхом рандомізації відібрано 12 хворих на рак підшлункової залози ІV ст. віком від 48 до 78 років з вихідним рівнем ЯЖ 3,20±0,33 бал. За віком, статтю, типами та стадією пухлин, а також рівнем ЯЖ хворі основної та контрольної груп були репрезентативними.
Для трансплантації використовували кріоконсервовані ЕКС, які готували з печінки абортивних ембріонів людини 6 - 12 тижнів гестації за стандартною методикою, яка включала наступні етапи: виділення печінки, гомогенізація, фільтрація через фільтри систем для переливання крові, пасаж через ін’єкційні голки щоразу меншого діаметру. Ембріони отримували від здорових жінок під час проведення планових медичних абортів в гінекологічних відділеннях м. Києва. Кріоконсервування ЕКС здійснювали в камері програмного заморожувача КRYO 10/III фірми “Messer Griesheim” до температури -196°С з кріопротектором (5% розчин диметилсульфоксиду (ДМСО)). Перед вико-ристанням клітинну суспензію попередньо відмивали від ДМСО (Румянцев А.Г., Масчан А.А., 2003).
З метою забезпечення безпеки ембріонального матеріалу суспензії проходили бактеріальний контроль та фетальну діагностику на наявність ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів В та С, токсоплазмозу, цитомегаловірусу, вірусів краснухи та герпесу. Проводилась також пренатальна діагностика - дослідження донора на сифіліс, ВІЛ-інфекцію та вірусні гепатити. Контролі проводились Українським центром державного санепіднагляду.
Для контролю за функціональною активністю кріоконсервованих ЕКС в розмороженій порції (0,5 мл) визначали кількість ядровмісних клітин в 1 мл шляхом підрахунку в камері Горяєва та кількість CD34+- клітин методом непрямої флюоресценції з використанням панелей моноклональних антитіл фірми "Сорбент" (Росія). Відсоток живих клітин визначали при фарбуванні клітин трипановим синім.
Для трансплантації використовували ЕКС, отримані з печінки ембріонів віком від 6 до 12 тижнів гестації (у 85% випадків – 7-8 тижнів гестації). Кількість ядровмісних клітин коливалась від 0,5х108 до 2,5х108 в 1 мл, кількість живих клітин – не менше 70%. Об’єм суспензії, введеної одному хворому, становив 1-4 мл з загальною кількістю ядровмісних клітин 2,7±0,4х108 та вмістом CD34+- клітин – від 0,15х 108 до 0,35х 108.
Трансплантацію ЕКС проводили внутрішньовенно крапельно. Ефект трансплантації оцінювали за змінами суб’єктивного та об’єктивного стану хворих, динамікою антропометричних та лабо-раторних показників. Для визначення ступеня токсичності ХТ використовували критерії ВООЗ (1979 р.). Дослідження субпопуляційного складу лімфоцитів (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+ та CD16+) про-водили на лазерному проточному цитофлюориметрі FACSТar plus фірми “Becton Dickinson” (CША) (дослідження проводилось сумісно з імунологічною лабораторією Наукового центру радіаційної медицини АМН України). Концентрацію Ig А, М, G в сироватці крові визначали за Mancini G. (1965); рівень тимічного сироваткового фактору (ТСФ) - за Bach J. (1973); рівень ЦІК - за методом, який базується на їх селективній преципітації в 3,75% поліетиленгліколі (M.м.-6000) з фотометричним визначенням щільності преципітату (Гриневич Ю.А. и др., 1986); кількість великих гранулярних лімфоцитів (ВГЛ) – шляхом їх підрахунку в мазках крові, забарвлених за Романовським – Гімза. (Дослідження з визначенням концентрації Ig, рівня ЦІК, титру ТСФ та кількості ВГЛ проводились сумісно з співробітниками лабораторії клінічної імунології Інституту онкології АМН України).
Антропометричні дослідження включали визначення ваги хворих за допомогою спеціальних медичних вагів вранці натще після дефекації та випорожнення сечового міхура (Петровський Б.В., 1976) та визначення індексу Брока (ІБ) за формулою:
(маса тіла (кг)/(ріст (см) -100))х100% (Старкова Н.Т., 1996). Норма – 90-100% .
Оцінку загального стану хворого проводили за шкалою Карновського та шкалою ECOG (Oken M., 1982); оцінку ЯЖ - за 10-бальною візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), початок якої відповідає найгіршому стану ЯЖ, а кінець – найкращому (Gift A, 1989); оцінку втомлюваності хворих - за ВАШ втомлюваності (Richardson A, 1998). Загальну виживаність хворих аналізували за методом Каплан – Мейер (Двойрин В.В., 1982). Статистичну обробку отриманих результатів проводили за методом варіаційної статистики з використанням пакету прикладних програм СSS (США). Статистичну вірогідність відмінностей оцінювали за t-критерієм Стьюдента.
На всіх етапах роботи з ЕКС (отримання ЕПЛ, приготування та використання ЕКС) були дотримані етичні норми у відповідності до принципів Гельсінської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи про права людини та відповідних законів України.
Результати дослідження та їх обговорення. Трансплантація ЕКС у досліджуваних хворих не супроводжувалась сторонніми реакціями, які могли бути виявлені клінічними та лабораторними дослід-женнями. У жодного з хворих не було відмічено ознак розвитку реакції "трансплантат проти хазяїна".
Трансплантація ЕКС у онкологічних хворих з анемією та прогресуючим схудненням до проведення протипухлинного лікування. В усіх хворих І досліджуваної групи з анемією (вміст гемоглобіну – від 52 до 108 г/л) та прогресуючим схудненням (ІБ від 65,85 до 81,10%) на тлі пухлинного процесу (в 94% випадків ІІІ та ІV ст.) відмічалось значне погіршення загального стану, що спричиняло неспроможність у цих хворих розпочати протипухлинне лікування. За шкалою Карновського показник загального стану хворих мав значення від 20% до 70%; за шкалою ECOG – від 2 до 4 балів. Анемія важкого ступеня була у 4 (24%) хворих, середнього ступеня – у 8 (47%) та легкого - у 5 (29%) хворих. Трансплантація ЕКС сприяла відновленню кількості еритроцитів з вірогідним їх зростанням з 7-9 доби та вмісту гемоглобіну – з 10-14 доби після введення ЕКС. Позитивний гематологічний ефект (підвищення вмісту гемоглобіну > 110 г/л) отримано у 94% хворих, в тому числі з нормалізацією кількості еритроцитів та гемоглобіну – у 53% випадків. У 24% хворих нормалізація показників відбувалась до 15-20 доби, ще у 23% хворих – до 21-30 доби та у 6% - до 31-60 доби. Кількість еритроцитів та вміст гемоглобіну на 31-60 добу після трансплантації в середньому становили 3,82±0,24х1012/л та 120,14±6,33 г/л. В контрольній групі хворих вірогідні зміни кількості еритроцитів та вмісту гемоглобіну (р<0,05) відмічались лише на 21-30 добу дослідження.
Більш швидке та суттєве відновлення кількості еритроцитів та гемоглобіну у досліджуваних хворих сприяло появі вірогідної різниці між основною та контрольною групами: за кількістю еритроцитів - в періоди з 10 по 20 добу та з 31 по 60 добу дослідження (рис.1) та за вмістом гемоглобіну - з 10 по 14 добу та з 31 по 60 добу. В контрольній групі хворих у порівнянні з основною групою виявлено вірогідно меншу кількість випадків позитивного гематологічного ефекту: 54% випадків проти 94% (р<0,05).
Рис. 1. Динаміка кількості еритроцитів в периферичній крові після трансплантації ЕКС у онкологічних хворих з анемією
Позитивний результат трансплантації ЕКС при лікуванні анемії у хворих на солідні пухлини може пояснюватись замісним ефектом гемопоетичних клітин ЕПЛ (Muench M., 1994; Kyba M., 2003). Крім того, ЕПЛ є місцем синтезу еритропоетину, зниження продукції якого є одним з механізмів розвитку анемії при злоякісних пухлинах (Волкова М.А., 1997).
Виявлено вищу ефективність трансплантації ЕКС при анемії легкого ступеня у порівнянні з анемією середнього та тяжкого ступенів: нормалізація кількості еритроцитів та гемоглобіну при анемії легкого ступеня відбувалась на 15-20 добу після трансплантації проти 31-60 доби – при анемії середнього та тяжкого ступенів. Повільніші темпи відновлення показників крові у хворих з анемією середнього та тяжкого ступенів можливо були пов’язані з поширеністю пухлинного процесу (ІV ст. – 66% випадків), що спричиняло більш виражену токсичну дію на кровотворення.
У досліджуваних хворих, в яких крім анемії відмічалось прогресуюче схуднення, трансплантація ЕКС позитивно впливала на стан вгодованості. Відмічалась стабілізація ваги хворих з незначним її підвищенням відносно вихідного рівня протягом 2 міс. дослідження: 58,1±2,1 кг проти 55,3±1,9 кг (р=0,29). В контрольній групі відмічалась лише короткочасна стабілізація ваги (до 2 тижнів від початку дослідження) з подальшим її зниженням. Порівняльний аналіз динаміки ваги в основній та контрольній групах виявив тенденцію до її підвищення у досліджуваних хворих відносно контролю через 2 міс. після трансплантації з вірогідним зростанням в цей період ІБ (вага хворих 58,1±2,1 кг проти 53,2±1,9 кг – у контролі (р<0,1) та ІБ - 77,91±2,25% проти 71,88±1,76% - у контролі (р<0,05)). Відмічались також позитивні зміни в динаміці показників, які характеризують білковий баланс організму: вірогідне підвищення абсолютної кількості лімфоцитів (1,68±0,19х109/л - через 2 міс. дослідження проти 1,02±0,18х109/л до трансплантації та 1,08±0,20х109/л у контролі (р<0,05)) та тенденція до зростання рівня сироваткових альбумінів (33,60±1,68 г/л – через 2 міс. проти 29,27±1,61 г/л до трансплантації та 29,02±1,62 г/л у контролі (р<0,1)).
Трансплантація ЕКС була більш ефективною у хворих зі схудненням без ознак кахексії (54% хворих) у порівнянні з хворими із кахексією (46%). У хворих зі схудненням відмічалось вірогідне зростання ваги відносно контролю через 2 міс. після трансплантації (62,8±2,0 кг проти 56,6±1,9 (р<0,05)) та вірогідне підвищення ІБ через 1 та 2 міс. як відносно вихідних даних, так і контролю (83,54±1,22% проти 78,96±0,85% до трансплантації (р<0,02) та 76,78±0,92% - у контролі (р<0,002)). У цих хворих відмічалось також вірогідне зростання рівня сироваткових альбумінів відносно контролю через 2 міс. після трансплантації: 35,95±1,14 г/л проти 32,40±1,13 г/л (р<0,05). У хворих із кахексією статистично значущих змін досліджуваних показників не відзначалось, виявлена лише тенденція до підвищення ІБ відносно контролю через 1 та 2 міс. після трансплантації.
Корекція гематологічних показників та ваги хворих після трансплантації ЕКС сприяла покращанню загального стану хворих з підвищенням їх активності: за шкалою Карновського загальний статус хворих через 2 міс. становив 64,12±3,54% проти 49,41±3,69% - до трансплантації (р=0,007) та за шкалою ECOG - 2,06±0,20 балів (1-2 бали - у 76% хворих) проти 2,76±0,20 балів (1-2 бали - у 47% хворих) - до трансплантації (р<0,05). В контрольній групі статистично значущих змін загального стану хворих не відмічалось: 2,67±0,21 бала проти 2,73±0,19 бала на початку дослідження (р>0,05).
Відновлення показників крові та покращання загального стану хворих після трансплантації ЕКС в кінцевому результаті забезпечило можливість проведення протипухлинного лікування через 2 місяці дослідження у 88% хворих (в 35,3% випадків проведено ХТ, в 23,5% - оперативне видалення пухлини, в 5,8% - паліативне хірургічне лікування, в 11,8% - променева терапія, в 11,8% - хворі відмовились від проведення протипухлинної терапії, віддавши перевагу нетрадиційним методам лікування). В контрольній групі проведення протипухлинного лікування через 2 міс. дослідження стало можливим лише у 33% випадків (р<0,05 - у порівнянні з досліджуваними хворими).
Трансплантація ЕКС у онкологічних хворих з цитостатичною гемосупресією. Спостереження за хворими з цитостатичною гемосупресією після трансплантації ЕКС показало, що даний метод лікування забезпечує відновлення гематологічних показників (кількості лейкоцитів, еритроцитів та тромбоцитів), сприяє ліквідації чи зменшенню проявів інфекційного процесу, який розвинувся на тлі цитостатичної лейкопенії.
В підгрупі хворих на остеогенну саркому цитостатична гемосупресія І - ІІІ ступенів розвивалась під час одного з курсів хіміотерапії, загальна тривалість якої становила близько 1 року з 4-тижневими перервами між курсами. Вихідний рівень лейкоцитів становив 2,45±0,21х109/л, рівень гемоглобіну - 93,27±3,59 г/л. Розвиток гемосупресії перешкоджав проведенню повнодозної ХТ в оптимальні терміни згідно протоколу лікування.
Трансплантація ЕКС сприяла вірогідному зростанню кількості лейкоцитів на 7-10 добу дослідження, рівень яких до 25-30 доби досягав норми (4,09±0,36х109/л, р<0,01, рис. 2). Підвищення кількості лейкоцитів супроводжувалось вірогідним збільшенням абсолютної кількості нейтрофілів (1,79±0,21х109/л – на 7-10 добу проти 1,10±0,18х109/л – до трансплантації, р<0,05). В контрольній підгрупі вірогідне підвищення кількості лейкоцитів за рахунок нейтрофілів відмічалось лише на 25-30 добу: кількість лейкоцитів - 3,24±0,20х109/л проти 2,54±0,24х109/л, р<0,05 (р<0,05). Вірогідно вищі значення кількості лейкоцитів в досліджуваній підгрупі відносно контролю відмічались в період з 25-30 доби по 60-70 добу дослідження (р<0,05) (рис. 2).
У хворих з анемією трансплантація ЕКС сприяла тенденції до підвищення кількості гемоглобіну на 15-20 добу дослідження (р<0,1) із досягненням вірогідно вищих значень на 25-30 добу (р<0,05), тоді як в контролі будь-яких статистично значущих змін в динаміці вмісту гемоглобіну, окрім тимчасової тенденції до його підвищення на 25-30 добу, виявлено не було (рис. 3). Вірогідно вищі значення кількості гемоглобіну у досліджуваних хворих відносно контролю відмічались на 60-70 добу після трансплантації: 112,98±3,95 г/л проти 101,20±4,11 г/л, р<0,05. Аналіз динаміки кількості еритроцитів виявив вірогідне її підвищення на 15-20 добу після трансплантації (3,43±0,12х1012/л проти 3,00±0,13х1012/л - до трансплантації, р<0,05). В подальші терміни дослідження кількість еритроцитів змінювалась відносно вихідних даних та контролю подібно динаміці вмісту гемоглобіну.
Рис. 2.
