ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
РЕМНЬОВА НАТАЛІЯ ОЛЕКСІЇВНА
УДК 616.74-009.17-055.2:616.438-091.8
ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ВИЛОЧКОВОЇ ЗАЛОЗИ ЖІНОК, ХВОРИХ НА ГЕНЕРАЛІЗОВАНУ МІАСТЕНІЮ
14.03.02 – патологічна анатомія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків
2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Харківському національному університеті ім. В.Н. Каразіна МОН України.
Науковий керівник – кандидат медичних наук, доцент,
ПРОЦЕНКО Олена Сергіївна,
завідувач кафедри загальної та клінічної патології
факультету фундаментальної медицини,
Харківського національного університету
ім. В.Н. Каразіна
Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор,
СОРОКІНА Ірина Вікторівна,
професор кафедри патологічної анатомії
Харківського державного медичного університету
доктор медичних наук, професор,
ШЛОПОВ Валерій Геннадійович,
завідувач відділом патоморфології
центральної науково-дослідницької лабораторії
Донецького національного медичного
університету ім. М. Горького МОЗ України
Захист відбудеться “ 24 ” січня 2008р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01. при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ХДМУ (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий “ 15 ” грудня 2007 року
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Соціальна і трудова адаптація відіграє важливу роль у житті кожної людини і соціуму в цілому. Втрата такої адаптації внаслідок різних захворювань впливає на життя людини, приносить їй фізичні і психологічні страждання. До таких захворювань, що найчастіше приводять до інвалідизації хворих відноситься і міастенія. Міастенія - це аутоімунне нервово-м’язове захворювання із групи антитільних хвороб рецепторів, що проявляється слабістю і патологічною стомлюваністю поперечно-смугастих м’язів [Е.М. Климова, 2001; Xu Xxian-hao et al., 2001]. В основі міастенії лежать блокада та ушкодження аутоантитілами ацетилхолінових рецепторів (АХР) постсинаптичної мембрани поперечно-смугастих м’язів [N. Werneck et al., 2002]. При цьому, жінки (переважно молодого і працездатного віку) занедужують міастенією в 1,5-2 рази частіше чоловіків [Б.М. Гехт, А.Г. Санадзе, 2003; В.Б. Ланцова, Е.К. Сепп, 2002].
У США поширеність міастенії в 1996 році склала 5,1 на 100 000 населення [D. Jacobson еt al., 1997], в Англії цей показник рівняється 15 на 100 000 населення [N.P. Robertson et al., 1998]. У Норвегії частота захворювання становить 0,4 на 100 000 населення [E. Niks еt al., 2006], у Швеції - 14,1 на 100 000 населення [Е. Niks еt al., 2006], у Хорватії - відповідно 9,9 на 100 000 населення [R. Zivadinov еt al., 1998]. У Югославії за період 1983 - 1992 р. частота захворювання склала 7,71 на 100 000 населення [D. Lavrnic еt al., 1999]. У Греції за період 1983-1997 р. частота міастенії склала 0,74 на 100 000 населення, поширеність 7,63 на 1000 чоловік, середній вік початку хвороби - 46,5 років [K. Poulas еt al., 2001]. У Бразилії серед хворих міастенією 68% представляють жінки, 32% - чоловіка [F.M. Cunha et al., 1999]. Захворюваність міастенією в Московській області в 2002 році склала 8,96 на 100 000 населення [С. В. Котов С. В, 2006]. В Україні показники захворюваності на генералізовану міастенію не вивчались.
Розвиток міастенії пов’язують із дисфункцією тімуса, як центрального органу імуногенезу. Це підтверджується позитивним ефектом тімектомії в 70% хворих [M. Kendall, 1990]. При міастенії багато авторів відзначають порушення як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету [Т.Е. Ивановская и др., 1996].
Достовірного зв’язку між характером ураження тімусу та особливостями захворювання дотепер не виявлено. На цей час немає загальновизнаного пояснення позитивного і негативного ефектів тімектомії, не розроблені критерії до- і післяопераційного прогнозу.
Таким чином, тема актуальна і нова, оскільки в сучасній неврології, імунології, хірургії та патоморфології дана проблема залишається відкритою.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Харківського інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України "Вивчення гетерогенності метаболічних і імунних порушень і проведення їхньої корекції до і після тімектомії у хворих на міастенію" (№ державної реєстрації Д.Р.Н. 0105U000895).
Автором забезпечений збір матеріалу, проведено клінічне, макроскопічне, гістологічне, гістохімічне, імуногістохімічне, цитофотометричне, морфометричне дослідження, а також був проведений порівняльний аналіз морфофункціональних особливостей вилочкової залози жінок, хворих генералізованою міастенією, яка протікала на фоні атрофії і гіперплазії тімуса.
Мета і завдання дослідження. Метою даної роботи є виявлення взаємозв’язку між морфологічними проявами ураження вилочкової залози і особливостями генерализованої міастенії для подальшої розробки критеріїв до- і післяопераційного прогнозу результатів тімектомії.
Завдання дослідження:
1. Провести аналіз структури захворюваності на генералізовану міастенією жінок у Харкові і Харківській області і проаналізувати клінічні дані жінок досліджуваних груп з генералізованою міастенією.
2. Дослідити макроскопічні особливості тімусів жінок з генералізованою міастенією і жінок контрольних груп.
3. Порівняти гістологічні, гістохімічні, цитофотометричні, імуногістохімічні, морфометричні показники тімусів жінок з генералізованою міастенією і тімусів жінок контрольних груп.
4. Вивчити показники клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові жінок контрольних груп і жінок з генералізованою міастенією до і після тімектомії.
5. Проаналізувати післяопераційний катамнез через 1 рік після тімектомії, проведеної жінкам з генералізованою міастенією.
Об’єкт дослідження – генералізована міастенія.
Предмет дослідження – тімус, кров, імунні клітини жінок, хворих на генералізовану міастенію.
Методи дослідження – для досягнення поставленої мети та вирішення завдань використано макроскопічний, органометричний, гістологічний, гістохімічний, цитофотометричний, імуногістохімічний, морфометричний та статистичний методи.
Наукова новизна отриманих результатів. У результаті комплексного дослідження біоптатів тімусів, отриманих від жінок із ГМ, з використанням морфологічного, гістохімічного, імуногістохімічного, цитофотометричного, морфометричного і статистичного методів, уперше виявлені морфо-функціональні відмінності тімусів жінок із ГМ.
Встановлено, що ГМ у жінок протікає на фоні атрофії тімуса (ГМАТ) із прогресуючою тімічною (супресорною) недостатністю або на фоні гіперплазії (ГМГТ) з тімічною гіперактивністю і ці морфологічні прояви ГМ у вилочковій залозі мають різний патогенез.
Вперше виявлений взаємозв’язок між морфологічними змінами тімуса, імунологічними змінами в крові і результатами тімектомії.
ГМАТ характеризується дефіцитом Т-супресорів, IgG, IgA, зниженням показників Т-хелперів, ЦІК, IgM і підвищенням показників В-лімфоцитів і лімфоцитотоксичності на левамізол in vitro в сироватці крові. Тімектомія при ГМАТ була неефективною, стан здоров’я хворих жінок не поліпшувався.
ГМГТ характеризується підвищенням рівня В-лімфоцитів, лімфоцитотоксичності на левамізол in vitro, помірним зниженням Т-хелперів, Т-супресорів, ЦІК в сироватці крові. Фракції імуноглобулінів A, G, M не перетерплювали значних змін. Тімектомія при ГМГТ була ефективною і призводила до покращення стану хворих.
Практичне значення одержаних результатів. Проведене комплексне дослідження морфо-функціональних особливостей тімусів, показників клітинної і гуморальної ланок імунітету жінок із ГМ, що протікає на фоні атрофії і гіперплазії тімуса, дозволило виявити різний патогенез цих міастеній і, відповідно, різну морфологію тімусів і визначити критерії до- і після операційного прогнозу при лікуванні міастенії.
Критеріями неефективності тімектомії при ГМ слід вважати атрофію тімуса (атрофію істинної паренхіми, епітеліального компоненту), абсолютний дефіцит Т-супресорів в паренхімі тімуса і сироватці крові, дефіцит IgG і IgA в сироватці крові.
На підставі цього невропатологам, імунологам і хірургам рекомендовано враховувати різний морфо-функціональний стан вилочкової залози при ГМ і, відповідно до цього проводити профілактику, підбирати адекватні методи лікування і прогнозувати результати і доцільність тімектомії. Виявлені зміни і закономірності відкривають нові аспекти і підходи до вивчення генерализованої міастенії.
Результати роботи впроваджені у роботу патологоанатомічних відділень Харківської обласної клінічної лікарні, Харківського інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України, а також в учбовий процес кафедри загальної та клінічної патології факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, кафедри патологічної анатомії харківського державного медичного університету та кафедри патологічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно зібрано матеріал, проаналізовані клінічні дані, дані імунного статусу і ефективність тімектомії у жінок, хворих на генералізовану міастенію. Були проведені макроскопічні, органометричні дослідження біоптатів тімусу хворих жінок, проведено аналіз морфо-функціонального стану епітеліальних клітин за допомогою морфометричних (визначався діаметр ядра, об’єм ядра, об’єм цитоплазми, об’єм клітини, ядерно-цитоплазматичний показник) і імуногістохімічних (обробка препаратів за методами Браше і Фьольгена-Россенбека) методів дослідження. Визначені об’ємні параметри компонентів коркового і мозкового шарів тімуса, а також стомально-паренхіматозний коефіцієнт на препаратах, забарвлених гематоксиліном і еозином, за методами Малорі та ван Гізон. Був оцінений стан внутрішньочасткових периваскулярних просторів на препаратах, забарвлених сріблом за методикою Фута. Також були оцінені популяції лімфоцитів і їх співвідношення на препаратах оброблених МКА до відповідних маркерів. Вивчено стан апоптозу лімфоцитів на препаратах, оброблених МКА до маркеру CD 95 і функціональний стан ендотелію судин тімуса на препаратах, оброблених МКА до ендотеліну-1. Автором проведено статистичну обробку матеріалу, аналіз та узагальнення отриманих результатів, що дозволило сформулювати наукові положення і зробити висновки даної роботи.
Апробація роботи. Основні положення дисертації викладені, обговорені на науково-практичній конференції “Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи”, присвяченої 100-річчю від дня народження професора Н.М. Шинкермана (Чернівці, 2007 р.), на засідання Харківського патологоанатомічного суспільства (Харків, 2007). Апробація роботи проведена на спільному розширеному засіданні кафедри загальної і клінічної патології Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, кафедри патологічної анатомії Харківського державного медичного університету, кафедри патологічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2007 р.) і на розширеному засіданні відділення патологічної анатомії Харківського інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2007 р.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць: у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, - 5; у збірниках наукових конференцій - 1.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, їхнього обговорення, висновків, додатків і списку літератури, що містить у собі 261 джерел: вітчизняних – 84, іноземних – 177 (обсягом 24 сторінки). Робота ілюстрована 47 таблицями і 83 малюнками, у тому числі 41 мікрофотографіями (обсягом 21 сторінка).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Представлене дослідження основане на вивченні історій хвороб, показників клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові і біопсій вилучених тімусів у жінок, із клінічно підтвердженою генералізованою міастенією (ГМ) і тімусів жінок груп контролю. Матеріал зібраний за період з 1990 по 2007 р. у Харківському НДІ загальної і невідкладної хірургії АМН України і Харківському обласному бюро судово-медичної експертизи.
Всі досліджувані випадки ГМ і груп порівняння (контролю) були розділені на наступні групи. У першу досліджувану групу (М1) увійшли 25 біоптатів тімусів жінок із ГМ, що протікає на фоні атрофії тімуса (ГМАТ). Другу досліджувану групу склали 27 біоптатів тімусів жінок із ГМ, що протікає на фоні гіперплазії тімуса (ГМГТ). У третю досліджувану групу ввійшли 25 досліджень показників клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові жінок із ГМ, що протікає на фоні атрофії тімуса (ГМАТ) до і на 8-у добу після тімектомії. У четверту досліджувану групу ввійшли 27 досліджень показників клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові жінок із ГМ, що протікає на фоні гіперплазії тімуса (ГМГТ) до і на 8-у добу після тімектомії. Контрольні групи (групи порівняння) К1, КР1 і К2, КР2 для кожної досліджуваної групи (М1, МК1 і М2, МК2) окремі, оскільки тімус у різні вікові періоди має певні морфологічні особливості (у зв’язку з віковою інволюцією) і імунний статус із віком перетерплює зміни, а різниця у вікових періодах груп М1, МК1 і М2, МК2 становить 14,5 років (середній віковий період груп М1, МК1 становить - 38,2 років, а груп М2, МК2 - 23,7 років), що при взятті однієї, “усередненої” за віковим критерієм групи контролю, не дозволило б адекватно оцінити імунологічні зміни в крові і морфологічні зміни в тімусах жінок, хворих ГМ і призвело б до недостовірних результатів. Тому, у групи К1, КР1 і К2, КР2 включали відповідному віковому періоду груп М1, МК1 і М2, МК2, дослідження біоптатів тімуса соматично здорових жінок, що раптово померли від несумісних з життям механічних травм (групи К1 і К2 по 10 випадків спостереження відповідно) і дослідження показників клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові соматично здорових жінок-донорів, які, до моменту забору крові на протязі 6 місяців, нічим не хворіли (групи КР1 і КР2 по 10 випадків спостереження відповідно).
При макроскопічному дослідженні біоптатів тімусів визначалися їхня маса, розміри і об’єм.
Матеріал фіксували у забуференому 10% розчині нейтрального формаліну. Гістологічні блоки виготовлялись шляхом стандартної парафінової проводки. Морфологічно тімус вивчався з використанням гістологічних (гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за методом ван Гізон, за методом Малорі, імпрегнація сріблом по Футу), гістохімічних (ШИК-реакція, за методом Браше і Фьольгена - Россенбека) фарбувань, цитофотометричним і морфометричним методами. Фарбуванням по Браше оцінювали вміст РНП у цитоплазмі епітеліальних клітин тімуса. Контролем служив розчин кристалічної рибонуклеази при температурі 37°С. Методом Фьольгена - Россенбека визначали вміст ДНП у ядрах лімфоцитів і епітеліальних клітин (контролем служила реакція гідролізу з HCl) [Пирс Э., 1962]. Цитофотометричним методом визначали оптичну щільність змісту ДНП і РНП ядер лімфоцитів, епітеліальних клітин і цитоплазми епітеліальних клітин у зеленій частині спектра на зрізах, оброблених даними гістохімічними методами. Також, на зрізах, оброблених даними гістохімічними методами, у всіх досліджуваних випадках проводилася плоїдометрія.
Імуногістохімічне дослідження проводили на парафінових зрізах, товщиною 4-5 мкм непрямим методом Кунса за методикою Brosman [1979]. Для визначення ступеня зрілості і належності лімфоцитів до тієї або іншої субпопуляції проводили дослідження із МКА до CD 22, CD 3, CD 4, CD 8, CD 7, Thy-1, поверхневі рецептори до яких вони експресують. Апоптоз вивчали за допомогою МКА до CD 95, епітеліальні клітини – за допомогою МКА до HLA-DR, а клітини, які продукують ендотелін-1, виявляли за допомогою МКА до ендотеліну-1 (фірма-виготовлювач МКА - Novocastra Laboratories Ltd, UK). У якості люмінесцентної мітки використали F (ab)-2 – фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ. Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Інтенсивність світіння визначали на мікрофлюориметрі з ФЕУ-35 і позначали в умовних одиницях, які рівняються току, що проходить через вимірювальний прилад у мікроамперах (мкА).
Комплекс гістологічних, морфометричних, стереометричних і цитофотометричних досліджень проводився на мікроскопі Olympus DR-Soft (Version 3:1). Числові дані оброблені за методом варіаційної статистики з обчисленням середньої арифметичної (М), середньоквадратичного відхилення (д), середньої помилки різниці (m), імовірності різниці (р). Остання між двома середніми при малих вибірках визначалась за таблицею Стьюдента з дотриманням умови (n1+n2-2). При визначенні ступеня вірогідності припускалась точність р<0,05. Також було проведено кореляційний та альтернативний аналіз отриманих цифрових даних (Лакин Г.Ф., 1990).
Результати дослідження та їх обговорення. Аналізуючи клінічні дані жінок із ГМ, слід зазначити той факт, що ГМАТ (група М1) частіше занедужують жінки старшого віку (у середньому віковий період становить 38,2 ± 4,7 років), а ГМГТ (група М2) – молодого (у середньому віковий період становить 23,7 ± 6,2 років). Різниця між цими показниками є достовірною. Проміжок часу, починаючи від перших клінічних проявів захворювання до повної клінічної маніфестації, при ГМАТ склав 1,63 ± 0,2 роки, а при ГМГТ - 1,2 ± 0,1 роки. Різниця між цими показниками також є достовірною і вказує на більше швидкий розвиток і наростання клінічних симптомів при ГМГТ.
Аналізуючи дані анамнезу життя жінок із ГМ, слід зазначити, що ГМАТ передували в більшості випадків важкі гінекологічні захворювання, патологія вагітності, пологів і психічні травми. ГМГТ також передували гінекологічні захворювання, але на відміну від ГМАТ, майже у половини жінок передували і супроводжували ГМ інші аутоімунні захворювання, такі як еутиреоїдний зоб і цукровий діабет I типу, які не були зареєстровані в жодному з випадків ГМАТ.
Аналізуючи дані показників клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові жінок із ГМАТ і ГМГТ, слід зазначити, що між ними є істотні відмінності (таблиця 1 і таблиця 2).
Резюмуючи вище викладені дані показників клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові жінок із ГМ, варто сказати, що ГМАТ характеризується дефіцитом Т-супресорів, IgG, IgA, зниженням показників Т-хелперів, ЦІК, IgМ і підвищенням показників В-лімфоцитів і лімфоцитотоксичності на левамізол in vitro. ГМГТ характеризується підвищенням рівня В-лімфоцитів, лімфоцитотоксичності на левамізол in vitro, помірним зниженням Т-хелперів, Т-супресорів, ЦІК. Фракції імуноглобулінів A, G, M не перетерплюють значних змін.
Таблиця 1
Показники клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові жінок із ГМАТ і групи контролю (M±m)
Показник | КР1 | МК1
До тімектомії | Після тімектомії
В-лімфоцити (%) | 19 ± 0,86 | 38,0 ± 1,72 ^ | 26,4 ± 1,2* "
Т-лімфоцити (%):
Т-хелпери
Т-супресори:
- 18 випадків
- 7 випадків |
52,4 ± 2,3
12,2 ± 0,55 |
42,3 ± 1,92 ^
0,8 ± 0,03 ^
5,2 ± 0,23 ^ |
39,8 ± 1,8 "
0,2 ± 0,009* "
5,1 ± 0,23 "
ЦІК (загальний) (ОД) | 54,29 ± 2,46 | 35,29 ± 1,6 ^ | 27,23 ± 1,23 * "
Лімфоцитотоксичність на левамізол in vitro (%) | 1,2 ± 0,05 | 39,2 ± 1,78 ^ | 14,5 ± 0,65* "
IgG (г/л) | 12,8 ± 0,58 | 3,8 ± 0,17 ^ | 4,1 ± 0,18 "
IgA (г/л) | 3,3 ± 0,15 | 0,2 ± 0,009 ^ | 0,4 ± 0,01* "
IgM (г/л) | 1,9 ± 0,08 | 1,3 ± 0,05 ^ | 1,4 ± 0,06 "
* Р<0,05 після тімектомії в порівнянні з аналогічними показниками до тімектомії в групі МК1.
^ Р<0,05 до тімектомії в порівнянні з показниками групи контролю КР1.
"Р<0,05 після тімектомії в порівнянні з групою контролю КР1.
Таблиця 2
Показники клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові жінок із ГМГТ і групи контролю (M±m)
Показник | КР2 | МК2
До тімектомії | Після тімектомії
В-лімфоцити (%) | 22,2 ± 0,8 | 42,2 ± 1,9 ^ | 35 ± 1,5* "
Т-лімфоцити (%):
Т-хелпери
Т-супресори: |
55,2 ± 2,4
12,8 ± 0,57 |
42,2 ± 1,91 ^
6,5 ± 0,24 ^ |
49,8 ± 2,25* "
7,4 ± 0,33* "
ЦІК (загальний) (ОД) | 62,38 ± 2,82 | 38,39 ± 1,7 ^ | 44,1 ± 1,9* "
Лімфоцитотоксичність на левамізол in vitro (%) | 1,1 ± 0,03 | 42,3 ± 1,9 ^ | 21,3 ± 0,9* "
IgG (г/л) | 12,4 ± 0,56 | 11,8 ± 0,52 | 10,1 ± 0,44
IgA (г/л) | 3,2 ± 0,14 | 3,1 ± 0,13 | 3,0 ± 0,07
IgM (г/л) | 1,7 ± 0,07 | 1,75 ± 0,06 | 1,62 ± 0,06
* Р<0,05 після тімектомії в порівнянні з аналогічними показниками до тімектомії в групі МК2.
^ Р<0,05 до тімектомії в порівнянні з показниками крупи контролю КР2.
"Р<0,05 після тімектомії в порівнянні з показниками крупи контролю КР2.
Таким чином, ГМАТ протікає на фоні вираженої імунної (гуморальної і тімічної) недостатності, а ГМГТ, навпаки, протікає в умовах тімічної і гуморальної гіперактивності. Різні показники клітинної і гуморальної ланок імунітету пояснюються патогенетичними, морфологічними, імуногістохімічними розходженнями цих двох міастеній
Аналізуючи органометричні показники тімусів жінок із ГМ, було відзначено, що при ГМАТ маса, об’єм і розміри тімусів достовірно зменшені в порівнянні з контрольною групою, а при ГМГТ, навпаки, достовірно збільшені (таблиці 3, 4, 5).
Таблиця 3
Маса тімусів жінок із ГМАТ, ГМГТ і груп контролю (M±m)
К1 | К2 | М1 | М2
15,61 ± 0,8 г | 18,2 ± 1,8 г | 10,5 ± 0,56 г * | 42,2 ± 1,8 г ^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
Таблиця 4
Об’єм тімусів жінок із ГМАТ, ГМГТ і груп контролю (M±m)
К1 | К2 | М1 | М2
20,52 ± 0,93 см3 | 21,2 ± 0,96 см3 | 17,4 ± 0,8 см3 * | 58,7 ± 2,6 см3 ^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
Таблиця 5
Розміри тімусів жінок із ГМАТ, ГМГТ і груп контролю (M±m) |
К1 | К2 | М1 | М2
Довжина тімусів | 5,8 ± 0,2 см | 6,2 ± 0,3 см | 4,1 ± 0,7 см * | 8,2 ± 0,4 см ^
Товщина тімусів | 0,35 ± 0,1 см | 0,4 ± 0,2 см | 0,24 ± 0,09 см | 1,1 ± 0,12 см^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
Показники маси, об’ємів і розмірів тімусів жінок із ГМ дозволяють говорити про те, що при ГМАТ відбувається атрофія, а при ГМГТ, навпаки, гіперплазія тімусів. Це має також морфологічне, цитофотометричне і імуногістохімічне підтвердження.
Особливості зміни органометричних показників тімусів при інших аутоімунних захворюваннях описували багато авторів у своїх роботах [C. Toth et al., 2006; C. Tsao et al., 2000], що говорить про те, що тімус є невід'ємною патогенетичною ланкою, а можливо, і пусковим фактором в аутоімунному патологічному процесі.
Макроскопічна картина тімусів при ГМАТ і ГМГТ також мала свої відмінності.
При ГМАТ тімуси були покриті фіброзованою капсулою, щільними на дотик, на розрізі мали жовтувате фарбування, що свідчить про ліпоматоз і склероз органу.
При ГМГТ, тімуси, навпаки, були покриті тонкою еластичною капсулою, м'якими на дотик, соковитими на розрізі, мали сірувате фарбування, що говорить про гіперплазію органа.
Об’єми стромального (з об’ємом судин у тому числі) і паренхіматозного компонентів тімусів при ГМАТ і ГМГТ і груп контролю також мали відмінності (таблиця 6).
Таблиця 6
Об’єми стромального (з об’ємом судин у тому числі) і паренхіматозного компонентів тімусів при ГМАТ і ГМГТ і груп контролю (M±m)
Компоненти (%) | К1 | К2 | М1 | М2
Стромальний | 39,6 ± 3,9 | 33,9 ± 2,6 | 46,4 ± 2,3 * | 31,1 ± 1,7 ^
Паренхіматозний | 60,4 ± 5,2 | 66,1± 6,4 | 53,6 ± 2,3 * | 68,9 ± 2,7 ^
Судинний | 7,02 ± 1,3 | 7,04 ± 1,3 | 6,9 ± 1,1 | 7,6 ± 1,2 ^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
Таким чином, у тімусах жінок при ГМАТ, у порівнянні з тімусами контрольної групи, збільшений об’єм стромального і знижені об’єми паренхіматозного і судинного компонентів, що говорить про атрофію і склероз тімуса.
При ГМГТ в порівнянні з тімусами контрольної групи, навпаки, спостерігається зменшення стромального і збільшення паренхіматозного і судинного компонентів, що говорить про гіперплазію і додаткову васкуляризацію гіперплазованого тімуса.
Ці дані також підтверджуються поглибленими морфологічними, цитофотометричними і імуногістохімічними дослідженнями.
Аналізуючи дані об’ємів компонентів паренхіми тімусів груп контролю і тімусів жінок при ГМАТ і ГМГТ (таблиця 7), слід зазначити, що при ГМАТ у тімусах, всупереч органометричним і морфометричним показникам, які вказують на атрофію тімусів, об’єм паренхіми збільшений у порівнянні з тімусами контрольної групи.
Цей факт пояснюється тим, що у тімусах жінок із ГМАТ об’єм паренхіми збільшений за рахунок розширення ВПП і появи в їхніх межах лімфоїдних фолікулів зі світлими гермінативними центрами, що і створює враження гіперплазії паренхіматозного компонента. Лімфоїдні фолікули, які є аналогом В-залежних зон лімфоїдної тканини, у межах ВПП тімусів у нормі не виявляються і їхню появу, багато авторів спостерігали при різних аутоімунних захворюваннях, у тому числі і при міастенії. Тому, наявність лімфоїдних фолікулів не є специфічною ознакою якогось певного аутоімунного захворювання, а вказує лише на стереотипну реакцію тімуса, засновану, видимо, на спільності певної ланки патогенезу аутоімунних захворювань. Проте, об’єми гермінативних центрів лімфоїдних фолікулів при ГМАТ і ГМГТ мали істотні відмінності. При ГМАТ об’єм гермінативних центрів лімфоїдних фолікулів склав 0,2 см3, а при ГМГТ – 1,4 см3, що вказує на більш інтенсивну антигенну стимуляцію тімуса при ГМГТ.
Таблиця 7
Об’єми компонентів паренхіми тімуса при ГМАТ і ГМГТ і тімусів груп контролю (M±m)
Компоненти паренхіми
тімуса | Об’єм, см3 (середній показник)
К1 | К2 | М1 | М2
Паренхіма | 6,9 ± 0,31 | 7,2 ± 0,32 | 8,04 ± 0,36* | 35,8 ± 1,6^
Кора | 6,2 ± 0,23 | 6,5 ± 0,24 | 2,3 ± 0,1* | 17,9 ± 0,7^
ВПП | 1,5 ± 0,06 | 1,57 ± 0,06 | 2,1 ± 0,09* | 17,1 ± 0,73^
Світлі центри лімфоїдних фолікулів | - | - | 0,2 ± 0,009 | 1,4 ± 0,06
Тільця Гассаля | 0,28 ± 0,01 | 0,29 ± 0,01 | 0,13 ± 0,005* | 0,3 ± 0,06
Паренхіма із ВПП | 8,4 ± 0,38 | 8,8 ± 0,39 | 10,14 ± 0,47* | 52,9 ± 0,47^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
Недивлячись на збільшення показника об’єму паренхіми тімуса з ВПП при ГМАТ, об’єм коркового шару різко знижений аж до повної відсутності коркового шару, у порівнянні з тімусами контрольної групи, що говорить про атрофію істинної паренхіми тімуса, незважаючи на підвищення показників об’єму паренхіми в цілому.
У тімусах жінок із ГМГТ відзначається гіперплазія істинної паренхіми, на відміну від ГМАТ, при якій у тімусах жінок, навпаки, відзначається атрофія. Також при ГМ з’являються в межах ВПП лімфоїдні фолікули, які в нормі в тімусі не зустрічаються.
При ГМАТ відзначається зменшення сумарного об’єму тімічних тілець за рахунок зменшення їхньої кількості, а при ГМГТ об’єм тімічних тілець не перетерплював істотних коливань. Але, слід зазначити, що морфологічно тімічні тільця при ГМГТ, на відміну від ГМАТ, були найчастіше представлені екземплярами “клітинного” типу, що говорить про порушення їх диференційовки. Дати оцінку і пояснення цим явищам не представляється можливим, оскільки у світовій літературі дотепер немає переконливих доказів відносно причин і механізмів формування тімічних тілець, тому це питання вимагає поглибленого різнобічного вивчення.
Аналізуючи дані плоїдометричного дослідження лімфоїдного компоненту тімусів жінок із ГМ (таблиця 8), слід зазначити, що і при ГМАТ і ГМГТ достовірно збільшена кількість клітин, що містять набір хроматину в ядрах менше стандартного.
Таблиця 8
Процентне співвідношення лімфоцитів у тімусах жінок із ГМ і груп контролю, що містять у своїх ядрах набір хроматину менше стандартного (M±m)
К1 | К2 | М1 | М2
23,6 ± 3,8 | 24,8 ± 3,8 | 32,2 ± 4,19* | 38,5 ± 4,3^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
З огляду на відсутність ознак некрозу в тімусах жінок із ГМ, ці клітини були розцінені як такі, що гинуть шляхом апоптозу [Г.Г. Автанділов, 2002]. Це також підтверджується даними імуногістохімічного дослідження. “Пускові” фактори апоптозу добре вивчені і описані у світовій літературі і погодяться з нашими результатами.
Аналізуючи рівень морфо-функціональної активності епітеліальних клітин тімусів жінок із ГМ на підставі їх морфометричних параметрів і показників оптичної щільності ДНП ядер і РНП цитоплазми, варто сказати, що при ГМАТ рівень морфо-функціональної активності епітеліальних клітин знижений, у порівнянні з тімусами жінок контрольної групи, а при ГМГТ, навпаки, підвищений (таблиці 9, 10, 11, 12).
Таблиця 9
Об’єм епітеліальних клітин, їхніх ядер і цитоплазми тімусів жінок із ГМ і тімусів жінок груп контролю (M±m)
Показник | К1 | К2 | М1 | М2
Об’єм епітеліальних клітин (мкм3) |
338,13 ± 12,7 |
354,54 ± 14,2 |
236,13±14,5* |
397,21±11,2^
Об’єм ядер епітеліальних клітин (мкм3) |
149,3 ± 5,44 |
151,01 ± 6,12 |
132,18±3,85* |
152,34±6,09
Об’єм цитоплазми епітеліальних клітин (мкм3) |
188,8 ± 7,92 |
203,53 ± 8,09 |
104,18±9,18* |
244,97±8,68^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
Таблиця 10
Ядерно-цитоплазматичний показник (ЯЦП) епітеліальних клітин тімусів жінок із ГМ і тімусів жінок груп контролю (M±m)
К1 | К2 | М1 | М2
0,782 ± 0,024 | 0,735 ± 0,009 | 0,965 ± 0,013* | 0,661± 0,04^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
Таблиця 11
Оптична щільність хроматину (ДНП) ядер епітеліальних клітин тімусів жінок із ГМ і тімусів жінок груп контролю (ум.од.опт.щільн.), (M±m)
К1 | К2 | М1 | М2
2,035 ± 0,09 | 2,065 ± 0,09 | 2,854 ± 0,08* | 2,044 ± 0,08
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
Таблиця 12
Оптична щільність РНП у цитоплазмі епітеліальних клітин тімусів жінок із ГМ і тімусів жінок груп контролю (ум.од.опт.щільн.), (M±m).
К1 | К2 | М1 | М2
1,977 ± 0,089 | 1,937 ± 0,087 | 1,138 ± 0,079* | 2,235 ± 0,009 ^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
Показники рівня морфо-функціональної активності епітеліальних клітин тімусів жінок із ГМ погодяться з даними органометричного, морфологічного, морфометричного, плоїдометричного, імуногістохімічного досліджень і підтверджують те, що ГМАТ протікає на фоні атрофії тімуса і тімічної недостатності, а ГМГТ, навпаки, на фоні гіперплазії і тімічної гіперактивності.
У літературі багатьма авторами описані два типи міастенії - серонегативна і серопозитивна, заснована на зниженні або підвищенні рівня тімічних гормонів у сироватці крові.
У нашому дослідженні не вивчався рівень тімічних гормонів у крові жінок із ГМ, але, ґрунтуючись на результатах органометричного, морфологічного, морфометричного, цитофотометричного і імуногістохімічного досліджень, можна припустити, що ГМАТ буде відповідати серонегативний тип (за рахунок атрофії тімуса і тімічної недостатності), а ГМГТ - серопозитивний (за рахунок гіперплазії тімуса і тімічної гіперактивності) тип міастенії.
Дані імуногістохімічного дослідження тімусів жінок груп контролю і тімусів жінок із ГМАТ та ГМАТ представлені в таблиці 13.
Таблиця 13
Відносні об’єми основних клонів імунних клітин у тімусах жінок із ГМАТ, ГМГТ і груп контролю (M±m)
Клони імунних клітин тімусів | Групи порівняння (М ± m) (%)
K1 | М1 | K2 | М2
CD 22 | 2,15 ± 0,17 | 12 ± 1,89* | 6,0 ± 0,2 | 29,15 ± 1,26 ^
CD 3 | 67,9 ± 1,7 | 43 ± 1,33* | 79 ± 2,35 | 85,7 ± 3,6 ^
CD 4 | 22 ± 1,1 | 26 ± 1,13* | 28 ± 2,21 | 49 ± 2,61 ^
CD 8 | 47 ± 1,12 | 18,02 ± 1,46* | 59,7 ± 2,79 | 26 ± 2,8 ^
CD 7 | 70 ± 2,58 | 41,9 ± 1,24* | 72,5 ± 3,7 | 80,89 ± 3,81 ^
Thy-1 | 3,82 ± 0,07 | 2,2 ± 0,12* | 6,4 ± 0,42 | 9,32 ± 0,3 ^
HLA-DR | 1,25 ± 0,02 | 0,98 ± 0,11* | 2,73 ± 0,33 | 4,35 ± 0,1 ^
CD 95 | 22,4 ± 0,46 | 28,06 ± 1,21* | 23,6 ± 1,31 | 36 ± 2,5 ^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
Показники експресії ендотеліну-1 у тімусах жінок з ГМ і груп контролю представлені в таблицях 14.
Таблиця 14
Показники експресії ендотеліну-1 у тімусах жінок з ГМ і групи контролю (мкА), (M±m)
К1 | К2 | М1 | М2
31,4 ± 0,7 | 22 ± 1,95* | 33,62 ± 2,1 | 45,9 ± 3,3^
* Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К1.
^ Р<0,05 у порівнянні з аналогічним показником групи контролю К2.
Аналізуючи результати тімектомії в жінок із ГМ за імунологічними показниками на 8-й день і по клінічними через рік після неї, слід зазначити, що при ГМАТ показники клітинної і гуморальної ланок імунітету не перетерплювали істотних змін, а через рік більшість жінок (72%) відзначали відсутність позитивної динаміки в стані здоров'я. При ГМГТ показники клітинної і гуморальної ланок імунітету в крові жінок на 8-й день після тімектомії, навпаки, були в стані нормалізації, а через рік більшість жінок (81,4%) відзначали значне поліпшення стану здоров'я.
Резюмуючи отримані дані імуногістохімічного дослідження і дані ефективності тімектомії, слід зазначити, що ГМГТ у жінок протікає на фоні збільшення епітеліального компоненту, всіх клонів імунних клітин (крім Т-супресорів), збільшення ендотелінпродукучої функції, що говорить про підвищення тімічної активності, гіперплазії тімуса з додатковою васкуляризацією і про підвищений вплив на імунну відповідь стимулюючих факторів. У цьому випадку дефіцит Т-супресорів пояснюється підвищеним споживанням цих клітин при пригніченні імунної відповіді. Таким чином, при даному типі міастенії тімус є основною патогенетичною ланкою в підтримці аутоагресії проти ацетилхолінових рецепторів, тому лікування глюкокортикоїдами і тімектомія приведуть до позитивних результатів і поліпшення стану здоров'я хворих жінок.
ГМАТ у жінок протікає на фоні атрофії тімуса, дефіциту епітеліального компоненту, всіх клонів імунних клітин (крім В-лімфоцитів і Т-хелперів), зниженої ендотелінпродукучої функції, що з однієї сторони говорить про тімічну недостатність і атрофію, а з іншого боку - про вплив на імунну відповідь стимулюючих факторів. У даному типі міастенії тімус не є основним патогенетичною ланкою і не забезпечує достатній рівень імунологічної толерантності до ацетилхолінових рецепторів, тому лікування глюкокортикоїдами і тімектомія не приведуть до поліпшення стану здоров'я жінок, а, навпаки, збільшать існуючу тімічну (супресивну) недостатність.
Незважаючи на практично еквівалентне підвищення рівня апоптозу лімфоцитів у тімусах жінок із ГМАТ і ГМГТ, його пусковий фактор при цих міастеніях різний.
При ГМАТ, що протікає на фоні атрофії тімуса і тімічної недостатності, підвищення рівня апоптозу, очевидно, пояснюється відсутністю “сигналів” проліферації і росту за рахунок різкого зниження рівня морфо-функціональної активності епітеліальних клітин тімуса, які, як відомо, продукують ці фактори.
При ГМГТ, що протікає на фоні гіперплазії тімуса і тімічної гіперактивності, рівень апоптозу підвищений, видимо, з метою елімінації аутореактивних клонів Т-лімфоцитів, що в надлишку утворюються.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі вперше представлені теоретичне узагальнення і нове рішення наукового завдання, що дозволяє виявити і дати оцінку клініко-морфологічним особливостям вилочкової залози жінок із ГМ і прогнозувати результати тімектомії.
1. За період 1990-2007 рр. у Харкові і Харківській області зареєстровано 139 випадків захворювання жінок генералізованою міастенією. Середній віковий період захворюваності ГМАТ склав 38,2 ± 4,7 років , а ГМГТ - 23,7 ± 6,2 років. В анамнезі життя в жінок із ГМАТ відзначається патологія репродуктивної системи, пологів і важкі психотравми. У жінок із ГМГТ, на відміну від жінок із ГМАТ, спостерігалися супутні аутоімунні захворювання (цукровий діабет I типу і змішаний аутоімунний тиреоїдний зоб), а також обтяжений гінекологічний анамнез. У жінок як із ГМАТ, так і із ГМГТ превалювала О (I) група крові.
2. Показники маси, об’єму і розмірів тімусів жінок із ГМАТ достовірно нижче аналогічних показників групи контролю, а тімусів жінок із ГМГТ, навпаки, достовірно підвищені. Макроскопічно тімуси жінок с ГМАТ мають ознаки атрофії тімусів, а жінок с ГМГТ – гіперплазії.
3. Мікроскопічно у тімусах жінок із ГМАТ відзначається достовірне витончення коркового, склероз мозкового шарів, розширення ВПП і поява в їхніх межах лімфоїдних фолікулів зі світлими гермінативними центрами, а також збільшення об’єму стромального компоненту і зниження паренхіматозного. Рівень морфо-функціональної активності і кількість епітеліальних клітин тімусів жінок із ГМАТ вірогідно знижені. Імуногістохімічно в тімусах жінок із ГМАТ підвищені фракції В-лімфоцитів, Т-хелперів, рівень апоптозу, а також спостерігається дефіцит Т-супресорів, всіх фракцій молодих тімоцитів і зниження експресії ендотеліну-1.
4. Мікроскопічно у тімусах жінок із ГМГТ відзначається гіперплазія істинної паренхіми, розширення ВПП і поява в їхніх межах лімфоїдних фолікулів зі світлими гермінативними центрами, порушення диференційовки тімічних тілець, а також збільшення об’єму паренхіматозного компоненту і зниження стромального. Рівень морфо-функціональної активності і кількість епітеліальних клітин тімусів жінок із ГМГТ вірогідно підвищені. Імуногістохімічно в тімусах жінок із ГМГТ підвищені всі фракції молодих тімоцитів, Т-хелперів, В-лімфоцитів, а також підвищена експресія ендотеліну -1 і рівня апоптозу і знижена
