ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

РАЗНАТОВСЬКА ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

УДК: 616.24-002.5-06: 616.233-007.272-008.6]-07

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ ДІАГНОСТОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ З ПОРУШЕННЯМИ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ ТА ГЕМОДИНАМІКИ

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Шальмін Олександр Самуїлович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Процюк Раду Георгійович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

доктор медичних наук, професор

М’ясніков Віктор Георгійович

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри фтизіатрії

Захист відбудеться “ 28 ” січня 2008 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий “ 26 ” грудня 2007 року.

В.о. ученого секретаря

спеціалізованої вченої ради Ячник А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Туберкульоз органів дихання є однією з актуальних медичних і соціальних проблем, що обумовлено його епідемією в Україні, яка невпинно прогресує і набуває погрозливих масштабів (Ю.И. Фещенко, 2002; В.С.Крутько, 2002; В.М. Мельник та співавт., 2006). Визначено значне зростання захворюваності та смертності від цього недуга (Сметаніна О.Р., 2006); це спостерігається на тлі вираженого зниження ефективності лікування (Ильина Т.В. и соавт., 2003; Мельник В.М. та співавт., 2006; Сметаніна О.Р., 2006).

Ефективність антимікобактеріальної терапії у хворих на туберкульоз легень залежить значною мірою від супутніх захворювань, провідне місце серед яких займають захворювання з порушеннями функції зовнішнього дихання (ФЗД), зокрема бронхообструктивний синдром (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2002). Патологічні зміни з боку гемодинаміки мають несприятливий вплив на перебіг туберкульозу легень, подовжують період його активності, уповільнюють загоєння деструкцій і припинення бактеріовиділення, сприяють розвитку мікроциркуляторних порушень легеневого кровообігу із поступовим формуванням легеневого серця (Бородина М.А. и соавт., 2002; Сундукова Е.А. и соавт., 2003).

Для підвищення ефективності терапії хворих на туберкульоз легень велике значення має своєчасне виявлення та лікування порушень функції зовнішнього дихання і гемодинаміки. Сучасне лікування туберкульозу характеризується застосуванням комплексної терапії, яка на тлі використання антимікобактеріальних препаратів, передбачає коригуючий вплив на всі відомі ланки патологічного процесу. Оскільки патогенетичний підхід дозволяє підвищити ефективність хіміотерапії, то все більшої актуальності набувають засоби бронхолітичного лікування (Кужко М.М., 2000; Норейко Б.В., Норейко С.Б., 2000). Однак в сучасних схемах лікування вперше діагностованого туберкульозу легень (ВДТБ) недостатньою мірою враховуються гемодинамічні порушення, які пов’язані зі специфічним запаленням і функціональними порушеннями прохідності бронхів.

Таким чином, удосконалення лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з порушеннями функції зовнішнього дихання та гемодинаміки, в теперішній час є актуальною проблемою сучасної фтизіатрії, вирішення якої, сприятиме підвищенню ефективності лікування.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри фтизіатрії і пульмонології Запорізького державного медичного університету “Вивчення рецидивів туберкульозу легень в умовах великого промислового міста” (№ державної реєстрації 0103U003926).

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з бронхообструктивними порушеннями функції зовнішнього дихання та гемодинаміки, за рахунок скорочення термінів припинення бактеріовиділення та прискорення загоєння порожнин розпаду.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості гемодинамічних змін у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з порушеннями функції зовнішнього дихання.

2. Визначити особливості стану слизової оболонки бронхів у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з порушеннями функції зовнішнього дихання та оцінити їх вплив на характер захворювання.

3. Дослідити динаміку показників функції зовнішнього дихання у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень на тлі хіміотерапії та вивчити ефективність застосування комбінованого бронхолітичного препарату іпратропіум броміду і фенотеролу (ІБ+ФТ).

4. Розробити методику патогенетичного лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з порушеннями функції зовнішнього дихання та гемодинаміки.

5. Вивчити ефективність методики лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з порушеннями функції зовнішнього дихання та гемодинаміки на основі аналізу термінів припинення бактеріовиділення, загоєння деструкцій та тривалості стаціонарного етапу лікування.

Об'єкт дослідження: вперше діагностований туберкульоз легень з порушеннями функції зовнішнього дихання.

Предмет дослідження: особливості функції зовнішнього дихання та гемодинаміки у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, вплив комбінованого бронхолітика ІБ+ФТ на стан функції зовнішнього дихання та гемодинаміки, ефективність застосування ІБ+ФТ в комплексному лікуванні хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з порушеннями функції зовнішнього дихання.

Методи дослідження: клінічні (огляд пацієнтів, анамнез, загальний аналіз крові, біохімічне дослідження крові), рентгенологічні (оглядова та бокова рентгенографія органів грудної клітини, томографія уражених ділянок легень), мікробіологічні (визначення мікобактерій туберкульозу (МБТ) методом мікроскопії й посіву), спірометрія, тетраполярна грудна реографія, фібробронхоскопія, статистичні, математичні.

Наукова новизна одержаних результатів

На основі детального вивчення особливостей гемодинаміки поглиблені уявлення про взаємозв’язок між функцією зовнішнього дихання та гемодинамікою у хворих на ВДТБ, що проявляється більш глибокими її змінами з переважанням гіпокінетичного типу кровообігу.

Вперше встановлено зв’язок стану гемодинаміки з рівнем інтоксикації, розповсюдженості туберкульозного процесу та наявності вентиляційних порушень.

Встановлено, що ураження слизової оболонки бронхів при ВДТБ із бронхообструктивним синдромом спостерігається у 65 % хворих та у 16,2 % хворих носить двосторонній характер. У хворих на ВДТБ з нормальною бронхіальною прохідністю ураження слизової оболонки спостерігається у 53,3 %, а двостороння розповсюдженість – в 9,9 % випадків.

Встановлено, що під впливом комбінованого бронхолітичного препарату іпратропіум броміду і фенотеролу на тлі антимікобактеріальної терапії визначається тенденція до зниження тиску в судинах малого кола кровообігу та перехід від гіпокінетичного до гіпер- або еукінетичного типу кровообігу, що дозволяє рекомендувати його у комплексній терапії хворих на ВДТБ із порушеннями функції зовнішнього дихання.

Вперше порівняно ефективність запропонованого способу лікування хворих на ВДТБ з порушеннями функції зовнішнього дихання та гемодинаміки з існуючими з точки зору терміну припинення бактеріовиділення і частоти загоєння каверн.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований метод застосування бронхолітичного препарату ІБ+ФТ на тлі хіміотерапії у хворих на ВДТБ з порушеннями функції зовнішнього дихання та гемодинаміки дозволяє підвищити ефективність лікування цих хворих. Це сприяло підвищенню частоти припинення бактеріовиділення, скороченню термінів його досягнення на (0,9 ± 0,1) місяця, прискоренню загоєння порожнин розпаду на (1,2 ± 0,03) місяці та скороченню термінів стаціонарного лікування на (1,4 ± 0,1) місяці.

Впровадження результатів дослідження в практику. Впровадження отриманих результатів в практику дозволило підвищити клінічну ефективність лікування хворих на ВДТБ з супутнім порушенням функції зовнішнього дихання: зменшити ступінь вентиляційної недостатності (ВН), поліпшити показники легеневої вентиляції та гемодинаміки. Результати роботи впроваджено в учбову і наукову роботу кафедри фтизіатрії і пульмонології Запорізького державного медичного університету, а також в практику роботи в Запорізькому обласному клінічному протитуберкульозному диспансері, Бердянському і Мелітопольському міжрайонних протитуберкульозних диспансерах.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто виконувались: інформаційний та патентний пошук, планування досліджень, збір, аналіз, електронний облік, статистична обробка матеріалів та інтерпретація результатів роботи. Автором сформульовані висновки, практичні рекомендації та написана дисертаційна робота.

Апробація роботи. Основні положення дисертації представлені та обговорені на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Использование природных и преформированных факторов в восстановительном лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями” (Запоріжжя, 2004), на Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених “Сучасні аспекти медицини і фармації” (Запоріжжя, 2005, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 4 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (із них 2 самостійні), опубліковані 2 тез на науково-практичних конференціях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 131 сторінках, ілюстрована 26 таблицями, 14 рисунками. Складається зі вступу, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який нараховує 206 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 110 хворих на ВДТБ, віком від 17 до 69 років (середній вік 37,4 1,2 років). В 1-й підгрупі чоловіків було 39 (83,0 %), жінок 8 (17,0 %), в 2-й підгрупі чоловіків було 28 (84,8 %), жінок 5 (15,2 %), в ІІ групі чоловіків було 24 (80,0 %), жінок 6 (20,0 %).

До критеріїв виключення пацієнтів із групи обстеження відносили: хворі старше 70 років, супутня патологія з боку інших органів і систем, за винятком специфічної та неспецифічної патології бронхів. Із групи обстеження були виключені пацієнти, у яких в анамнезі визначалися наявність бронхіальної астми, алергії, кардіогемодинамічної патології у дитинстві. Також були виключені пацієнти, які палили більше 10 пачко-років, працювали в шкідливих умовах.

Всім хворим проводилося загальноклінічне, лабораторно-інструментальне обстеження. Активність запального процесу вивчали за лейкоцитарним індексом інтоксикації (ЛІІ, у. о.), який дорівнює відношенню відсоткового числа нейтрофілів до суми інших клітин лейкоцитарної формули.

Стан слизової оболонки бронхів вивчали під наркозною анестезією фібробронхоскопом фірми “Olympus” (Японія) та бронхоскопом Фріделя.

Спірографія проводилася на комп’ютерному комплексі “SpiroCom” комплектації НТЦ “ХАІ-Медіком”. За допомогою реєстрації кривої потік-об’єм форсованого видиху проводили оцінку таких показників, як життєва ємність легень (ЖЄЛ, %), об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1, %), індекс Тіффно (ІТ, %), пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШ, %), максимальна об’ємна швидкість видиху на рівні 25, 50, та 75 % (МОШ25, МОШ50, МОШ75).

За допомогою комплексу “ReoComкомплектації НТЦ “ХАІ-Медіком” за методикою W. Кubісек (1966) в модифікації Ю.Т. Пушкаря (1977) здійснювали оцінку наступних показників гемодинаміки: частота серцевих скорочень (ЧСС, за 1 хв.), систолічний артеріальний тиск (АТ сист., мм рт. ст.), діастолічний артеріальний тиск (АТ діаст., мм рт. ст.), середній динамічний тиск (АТ сер., мм рт. ст.), загальний периферичний опір судин (ЗПОС, динЧсм-5Чс), ударний індекс (УІ, мл/м2), серцевий індекс (СІ, л/хвЧм2). Тип кровообігу визначали за класифікацією, запропонованою Г.І. Сидоренко (1994).

Для визначення тиску в легеневій артерії користувались непрямим кількісним методом шляхом реєстрації електрокардіограми з визначенням легеневої гіпертензії за С.А. Душаніним (1969). Оцінювали такі показники як систолічний тиск (Р сист.), середній динамічний тиск (Р сер.), діастолічний тиск (Р діаст.).

Використання зазначених методів дослідження гемодинаміки, зокрема розрахунку показників тиску в легеневій артерії непрямим кількісним методом, є адекватними завданням, оскільки за мету була поставлена не кількісна оцінка змін аналізованих показників, а їх динаміка в процесі спостереження та лікування. За даними багатьох досліджень, які були проведені в попередні роки, була підтверджена їх інформативність. Згідно із завданням та результатами роботи, з метою оцінки характеру гемодинамічних змін, можуть бути також використані і інші методи дослідження.

Оцінку бронхоспастичного компоненту в генезі бронхіальної обструкції проводили за допомогою запису спірограми з реєстрацією ОФВ1 до і через 15-30 хвилин після інгаляції бронхолітика 50 мкг фенотеролу в одній інгаляційній дозі.

Всіх обстежених було розподілено на групи: І групу склали 80 хворих (72,7 %) на ВДТБ з порушеннями ФЗД, в ІІ групу увійшли 30 хворих (27,3 %) на ВДТБ з нормальною бронхіальною прохідністю. Для вивчення ефективності лікування хворі І групи були розділені на дві підгрупи: 1-у підгрупу склали 47 хворих (58,7 %), яким на тлі хіміотерапії в якості патогенетичного лікування бронхообструктивного синдрому призначався бронхолітик ІБ+ФТ; в 2-у підгрупу увійшло 33 хворих (41,3 %), яким лікування бронхообструктивного синдрому було призначено, але вони його з різних причин не одержували, і тому отримували лише антимікобактеріальні препарати.

Всім хворим на ВДТБ, віднесеним до 1-ої клінічної категорії обліку хворих, здійснювалась стандартна антимікобактеріальна терапія відповідно до наказу № 385 МОЗ України від 09.06.2006 р. Ступінь вентиляційної недостатності та тип порушень визначали за класифікацією, запропонованою Р.Ф. Клементом і співавт. (1986). При зниженні ОФВ1 на 10-30 % від належної величини ОФВ1 діагностували бронхообструктивний синдром І ступеня, 31-50 % - ІІ ступеня, понад 50 % - ІІІ ступеня та більше 70 % - ІV ступеня.

З метою ліквідації бронхіальної обструкції призначався бронхолітичний препарат ІБ+ФТ по 2 інгаляційні дози 3-4 рази на добу протягом 2-3 місяців під контролем стану ФЗД. Всім хворим 1-ої підгрупи також застосовували муколітик амброксол гідрохлориду у дозі 30 мг тричі на день протягом двох місяців. При тяжкому ступені бронхообструкції додавали інгаляційний глюкокортикостероїд 100 мкг флутіказон пропіонату в одній інгаляційній дозі по 2 інгаляційні дози 2 рази на добу до переходу в помірний ступінь. Пацієнти ІІ групи отримували лише основний курс хіміотерапії.

Результати та їх обговорення. Інфільтративний туберкульоз легень зустрічався з однаковою частотою в обох групах – у 50 пацієнтів (62,5 %) І групи та у 18 пацієнтів (60,0 %) ІІ групи. Проте, серед пацієнтів І групи достовірно частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи, було діагностовано дисемінований туберкульоз: 23 (28,8 %) проти 4 (13,3 %), відповідно; (Р<0,05).

На початку лікування деструкції в легенях спостерігались у 41 пацієнта (87,2 %) 1-ої підгрупи та у 28 (84,8 %) – 2-ої підгрупи, що достовірно частіше, ніж серед пацієнтів ІІ групи – 19 (63,3 %) (Р<0,05 в обох випадках). Серед пацієнтів І групи специфічний процес в легенях був поширеним достовірно частіше, ніж серед пацієнтів ІІ групи (59 проти 13; Р<0,05).

МБТ були виявлені у 41 пацієнта (87,2 %) 1-ої підгрупи та у 28 пацієнтів (74,8 %) 2-ої підгрупи, що достовірно частіше, ніж у хворих ІІ групи – 18 (60,0 %) (Р<0,05 в обох випадках). У 20 пацієнтів (42,5 %) 1-ої підгрупи та у 13 (39,4 %) – 2-ої підгрупи бактеріовиділення було масивним, що достовірно частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи – 4 (13,3 %) (Р<0,05 в обох випадках).

Аналіз скарг дозволив з’ясувати, що пацієнти І групи достовірно частіше відзначали наявність кашлю: у 44 пацієнтів (93,6 %) 1-ої підгрупи та 31 (93,9 %) – 2-ої підгрупи в порівнянні з ІІ групою - 22 (73,3 %) (Р<0,05 в обох випадках). Кашель з виділенням харкотиння відмічався в 1-й підгрупі у 42 пацієнтів (89,4 %) та у 28 (84,8 %) – 2-ої підгрупи, що частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи - 20 (66,7 %) (Р<0,05 в обох випадках). Задишку було діагностовано у 38 пацієнтів (80,9 %) 1-ої підгрупи та у 28 (84,8 %) – 2-ої підгрупи.

Розподіл пацієнтів за наявністю інтоксикації в залежності від розповсюдженості специфічного процесу дозволив встановити, що даний симптом мав місце серед пацієнтів І групи у 4 (5,0 %) – з вогнищевим туберкульозом, у 14 (17,5 %) – з інфільтративним обмеженим процесом, у 36 (45,0 %) – з інфільтративним розповсюдженим та у 23 (28,7 %) – з дисемінованим. Серед пацієнтів ІІ групи симптоми інтоксикації діагностовано у 9 (30,0 %) – з інфільтративним обмеженим процесом, у 9 (30,0 %) – з інфільтративним розповсюдженим та у 4 (13,3 %) – з дисемінованим.

Аналіз рівня інтоксикації за лейкоцитарним індексом інтоксикації (ЛІІ) в усіх групах пацієнтів в середньому не перевищував верхньої межі норми, проте, у пацієнтів І групи з розповсюдженим процесом в легенях був близький до неї: з інфільтративним розповсюдженим – ЛІІ (2,8 ± 0,02) у. о., з дисемінованим – (3,0 ± 0,04) у. о., що достовірно вище, ніж при вогнищевому і інфільтративному обмеженому туберкульозі (1,5 ± 0,01) у. о. та (2,3 ± 0,1) у. о.; відповідно (Р<0,05 в усіх випадках). У пацієнтів ІІ групи визначалось достовірне підвищення ЛІІ з інфільтративним розповсюдженим процесом до (2,2 ± 0,1) у. о. та з дисемінованим – до (2,6 ± 0,1) у. о., що вище, ніж при інфільтративному обмеженому (1,9 ± 0,1) у. о. (Р<0,05 в обох випадках).

При аускультації легень дихання зі свистом вислуховувалось лише у 22 пацієнтів (27,5 %) І групи. У 42 пацієнтів (52,5 %) І групи вислуховувались сухі хрипи, що достовірно частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи - 7 (23,3 %) (Р<0,05).

Таким чином, у хворих на ВДТБ з порушеннями ФЗД спостерігалася більш несприятлива клінічна симптоматика з наявністю розповсюджених деструктивних форм туберкульозу, бактеріовиділенням, вираженими інтоксикаційним синдромом і активністю запального процесу.

Аналіз показників ФЗД у пацієнтів І групи дозволив встановити їх залежність від клінічної форми. Так, при дисемінованому туберкульозі ЖЄЛ була зниженою до (61,5 ± 5,1) %, що нижче ніж при інфільтративному на 15,2 % та вогнищевому 31,9 % (72,6 ± 2,9) % і (90,3 ± 5,9) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); ОФВ1 – до (56,5 ± 4,4) %, що нижче на 14,1 % і 34,4 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (65,8 ± 2,4) % і (86,2 ± 3,9) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); ПОШ – до (51,4 ± 4,1) %, що нижче на 17,8 % і 35,8 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (62,5 ± 2,5) % і (80,1 ± 5,2) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); ІТ – до (47,1 ± 2,8) %, що нижче на 14,7 %і27,9 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (55,2 ± 1,4) % і (65,4 ± 1,9) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); МОШ25 – до (38,5 ± 3,1) %, що нижче на 16,3 % і 41,5 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (46,0 ± 2,0) % і (65,8 ± 4,8) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); МОШ50 – до (34,3 ± 3,1) %, що нижче на 21,3 % і 46,5 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (43,6 ± 2,2) % і (64,2 ± 5,0) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках); МОШ75 – до (38,8 ± 3,0) %, що нижче на 14,5 % і 40,3 %, ніж при інфільтративному та вогнищевому (45,4 ± 2,1) % і (65,1 ± 4,1) %, відповідно (Р<0,05 в обох випадках).

Рестриктивний тип діагностовано у 17,5 % пацієнтів, обструктивний і змішаний типи ВН різних ступенів тяжкості зустрічалися у 40,0 % і 42,5 %, відповідно.

Таким чином, по мірі зростання тяжкості процесу від вогнищевого до дисемінованого визначалось погіршення бронхіальної прохідності. Встановлено, що рестриктивний тип мав місце при дисемінованому та поширеному інфільтративному туберкульозі, а обструктивні зміни були пов’язані з патологією дрібних бронхів (56,1 %) і, меншою мірою, з генералізованою обструкцією (31,8 %).

Серед 66 пацієнтів з виявленою обструкцією бронхів фармакологічна проба з фенотеролом була позитивною у 46 пацієнтів (69,7 %), що свідчило про високу частоту розвитку бронхоспазму.

Бронхологічне дослідження дозволило виявити ураження слизової оболонки бронхів у 52 пацієнтів (65,0 %) І групи та у 16 (53,3 %) – ІІ групи. Серед хворих обох груп переважали катаральні ендобронхіти: у 20 пацієнтів (24,9 %) І групи та у 11 (36,6 %) – ІІ групи; атрофічний ендобронхіт мав місце лише у 4 пацієнтів (4,9 %) І групи. Туберкульоз бронхів у хворих І групи діагностувався у 2,3 рази частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (23,8 % проти 10,0 %; Р<0,05). У 11 пацієнтів (13,7 %) І групи визначалося поєднання туберкульозу бронхів і неспецифічного ендобронхіту. При визначенні розповсюдженості процесу встановлено, що у пацієнтів І групи двостороння розповсюдженість ендобронхіту зустрічалась частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (16,2 % проти 9,9 %; Р<0,05).

Встановлено, що найчастіше специфічні і неспецифічні ураження бронхів зустрічалися у хворих на інфільтративний туберкульоз (35,5 %) та дисемінований (20,9 %). При цьому у 31 пацієнта (28,2 %) з інфільтративним процесом спостерігався неспецифічний ендобронхіт, що достовірно частіше, ніж з дисемінованим – 11 (10,1 %) (Р<0,05); тоді як у 10,8 % пацієнтів з дисемінованим процесом в легенях визначався туберкульоз бронхів та у 6,4 % поєднаний перебіг туберкульозу бронхів і ендобронхіту, що достовірно частіше, ніж при інфільтративному (7,3 % та 3,6 %, відповідно; Р<0,05 в обох випадках).

Співставлення результатів ендоскопічного обстеження і ФЗД дозволило встановити, що у 65,0% хворих на ВДТБ з ураженням слизової оболонки бронхів виявляються порушення функції зовнішнього дихання. Катаральний ендобронхіт мав високу частоту при всіх типах вентиляційної недостатності: при рестриктивному типі він визначався у 7,4 % пацієнтів, при обструктивному – у 7,5 % та змішаному – у 10,0 %. Ендобронхіт гнійного характеру визначався у 3 (3,7 %) пацієнтів при обструктивному типі та 5 пацієнтів (6,3 %) при змішаному типі, що достовірно частіше, ніж при рестриктивному типі 1 (1,2 %) (Р<0,05). Атрофічний ендобронхіт переважав при змішаному типі (3,7 %). Туберкульоз бронхів констатовано у 9 пацієнтів (11,2 %) при обструктивному типі та у 9 пацієнтів (11,2 %) при змішаному типі, що достовірно частіше, ніж при рестриктивному типі – 1 (1,3 %) (Р<0,05 в обох випадках). Поєднаний перебіг специфічного і неспецифічного ураження бронхів спостерігався лише при обструктивному та змішаному типах (6,2 % і 7,5 %, відповідно).

Таким чином, при приєднанні до туберкульозу легень ураження слизової оболонки бронхів спостерігалося погіршення ФЗД та більш тяжкий перебіг захворювання.

При аналізі результатів, отриманих у ході дослідження стану гемодинаміки, встановлено, що у пацієнтів І групи визначалося зниження її показників, які можуть вказувати на зниження резервів міокарда. Так, ударний індекс у пацієнтів І групи був зниженим до (37,0 ± 1,3) мл/м2, що достовірно нижче на 16,1 %, ніж у пацієнтів ІІ групи (44,1 ± 2,6) мл/м2 (Р<0,05); серцевий індекс – у пацієнтів І групи до (1,9 ± 0,1) л/хв.Чм2, що достовірно нижче на 20,8 %, ніж у пацієнтів ІІ групи (2,4 ± 0,2) л/хв.Чм2 (Р<0,05). При цьому у пацієнтів І групи визначалось збільшення загального периферичного опору судин до (2376,1 ± 99,3) динЧсм-5Чс, що на 25,7 % достовірно вище, ніж у пацієнтів групи ІІ (1764,7 ± 118,5) динЧсм-5Чс (Р<0,05).

Аналіз гемодинамічних показників у пацієнтів І групи в залежності від клінічної форми показав, що найбільші зміни визначались у хворих на дисемінований та інфільтративний туберкульоз. Так, у цих пацієнтів при дисемінованому процесі загальний периферичний опір був збільшеним до (2805,1 ± 142,7) динЧсм-5Чс, при інфільтративному – до (2288,1 ± 132,5) динЧсм-5Чс, що на 43,1 % і 30,3 %, відповідно, вище, ніж при вогнищевому (1594,9 ± 35,0) динЧсм-5Чс (Р<0,05 в обох випадках). Зниження таких показників як, ударний індекс при дисемінованому – до (28,7 ± 0,8) мл/м2 при інфільтративному – до (38,9 1,9) мл/м2, відповідно, що на 34,3 % і 10,9 %, відповідно, нижче, ніж при вогнищевому (43,7 ± 2,5) мл/м2 (Р<0,05 в обох випадках); серцевий індекс при дисемінованому – до (1,5 ± 0,05) л/хв.Чм2, при інфільтративному – до (2,0 ± 0,2) л/хв.Чм2, що на 40,0 % і 20,0 %, відповідно, нижче, ніж при вогнищевому (2,5 ± 0,04) л/хв.Чм2 (Р<0,05 в обох випадках). Зростання ЧСС визначалось при дисемінованому процесі - до (74,7 2,6) за 1 хв., при інфільтративному - до (78,0 1,8) за 1 хв., що на 12,7 % і 16,3 %, відповідно, вище, ніж при вогнищевому (65,3 0,7) за 1 хв. (Р<0,05 в обох випадках), що вказувало на найбільше навантаження на серце у хворих на дисемінований туберкульоз легень.

Для з’ясування причини зниження резервів міокарда були співставлені показники гемодинаміки у хворих на ВДТБ з різним рівнем інтоксикації і активності запального процесу та розповсюдженістю туберкульозу. Було встановлено, що у пацієнтів всіх груп зі зростанням рівня інтоксикації і активності запального процесу та розповсюдженості туберкульозу в легенях спостерігалось достовірне зниження показників гемодинаміки з переважанням гіпокінетичного типу кровообігу, в порівнянні з обмеженими формами туберкульозу, де переважали еукінетичний тип – при вогнищевому туберкульозі та гіперкінетичний тип – при інфільтративному обмеженому. Проте, у пацієнтів І групи інтоксикація і активність запального процесу при інфільтративному розповсюдженому та дисемінованому процесах були більш виразними, по відношенню до пацієнтів ІІ групи.

Таким чином, зниження резервів міокарда пов’язане з розповсюдженістю специфічного процесу та рівнем інтоксикації, що проявлялось кардіотоксичною дією туберкульозної інфекції на серцево-судинну систему.

Вивчення стану гемодинаміки дозволило встановити у пацієнтів зі змішаним та обструктивним типами більш тяжкі зміни, ніж у пацієнтів з рестриктивним типом. Так, загальний периферичний опір був збільшеним при змішаному типі до (2778,1 ± 107,7) динЧсм-5Чс, при обструктивному – до (2415,5 ± 163,5) динЧсм-5Чс, що вище, ніж при рестриктивному (1309,7 ± 85,5) динЧсм-5Чс (Р<0,05 в обох випадках).

При цьому визначалось достовірне зниження показників насосної функції серця: ударний індекс при змішаному - до (29,4 ± 0,6) мл/м2, при обструктивному - до (36,8 2,2) мл/м2, що нижче, ніж при рестриктивному (52,8 ± 2,7) мл/м2 (Р<0,05 в обох випадках); серцевий індекс при змішаному - до (1,5 ± 0,03) л/хв.Чм2, при обструктивному - до (1,9 0,2) л/хв.Чм2, що нижче, ніж при рестриктивному (3,1 ± 0,2) л/хв.Чм2 (Р<0,05 в обох випадках).

Таким чином, у хворих на ВДТБ зміни в гемодинаміці пов’язані не лише з наявністю вентиляційної недостатності, але і з її типом, що проявлялось погіршенням насосної функції, функціонального стану серцево-судинної системи по мірі зростання тяжкості ВН від рестриктивного типу до змішаного.

Аналізуючи типи кровообігу, встановлено, що серед пацієнтів І групи гіпокінетичний тип спостерігався достовірно частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (у 35 пацієнтів (74,5 %) 1-ої підгрупи та у 25 (75,8 %) – 2-ої підгрупи проти 13 (43,3 %) – ІІ групи (Р<0,05 в обох випадках). Гіперкінетичний тип достовірно частіше мав місце серед пацієнтів ІІ групи ( у 10 пацієнтів (33,3 %) проти 8 пацієнтів (17,0 %) 1-ої підгрупи та 5 (15,1 %) – 2-ої підгрупи (Р<0,05 в обох випадках). Еукінетичний тип достовірно частіше мав місце серед пацієнтів ІІ групи (у 7 пацієнтів (23,4 %) проти 4 (8,5 %) – 1-ої підгрупи та 3 (9,1 %) – 2-ої підгрупи (Р<0,05 в обох випадках).

Встановлено, що гіпокінетичний тип кровообігу спостерігався при інфільтративному розповсюдженому та дисемінованому туберкульозі: у 37 (46,2 %) і 23 (28,8 %), відповідно, пацієнтів І групи та у 9 (30,0 %) і 4 (13,3 %), відповідно - ІІ групи. Гіперкінетичний тип мав місце при обмеженому інфільтративному туберкульозі у 13 пацієнтів (16,3 %) І групи та у пацієнтів ІІ групи при обмеженому інфільтративному туберкульозі у 9 (30,0 %) і при вогнищевому – у 1 (3,4 %). Еукінетичний тип діагностовано серед пацієнтів обох груп з вогнищевим туберкульозом: у 7 (8,7 %) – І групи та у 7 (23,3 %) – ІІ групи.

Таким чином, у хворих на ВДТБ гіпокінетичний тип кровообігу зумовлений розповсюдженістю специфічного процесу, рівнем інтоксикації, що має кардіотоксичну дію туберкульозної інфекції на серцево-судинну систему, а також тяжкістю вентиляційних порушень. При обмеженому туберкульозі легень переважними типами кровообігу були гіперкінетичний та еукінетичний, що вказувало на компенсаторну реакцію організму на підвищене навантаження на серцево-судинну систему.

Встановлено, що у хворих на ВДТБ тиск в легеневій артерії залежить від наявності порушення ФЗД, типу та ступеня тяжкості вентиляційної недостатності. Серед пацієнтів І групи у 32 (40,0 %) – визначалося підвищення тиску в легеневій артерії, а легенева гіпертензія при цьому носила помірний характер. У пацієнтів ІІ групи дані показники залишалися в межах нормальних значень.

Так, у пацієнтів І групи визначалося підвищення Р сист. до 33,2 мм рт. ст., що вище на 44,3 %, ніж у пацієнтів ІІ групи (23,0 мм рт. ст.; Р<0,001); підвищення Р діаст. до 13,8 мм рт. ст., що вище на 33,9 %, ніж у пацієнтів ІІ групи (10,3 мм рт. ст.; Р<0,001) та Р сер. до 20,7 мм рт. ст., що вище на 40,8 %, ніж у пацієнтів ІІ групи (14,7 мм рт. ст.; Р<0,001).

Встановлено, що підвищення тиску в легеневій артерії залежало від типу вентиляційної недостатності. Так, Р сист. у пацієнтів при обструктивному типі ВН був підвищеним до 34,7 мм рт. ст., при змішаному - до 35,3 мм рт. ст., що на 47,6 % та 50,2 %, відповідно, вище ніж при рестриктивному (23,5 мм рт. ст.; Р<0,001). Визначалось підвищення Р діаст. при обструктивному - до 14,0 мм рт. ст., при змішаному - до 14,6 мм рт. ст., що на 34,6 % та 40,3 %, відповідно, вище ніж при рестриктивному (10,4 мм рт. ст.; Р<0,001) та Р сер при обструктивному - до 21,6 мм рт. ст., при змішаному - до 22,2 мм рт. ст., що на 43,0 % та 47,0 %, відповідно, вище, ніж при рестриктивному (15,1 мм рт. ст.; Р<0,001). При цьому тиск в легеневій артерії підвищувався по мірі зростання ступеня тяжкості вентиляційної недостатності.

Залежно від комплексу проведеної терапії отримано суттєву кількісну та якісну різницю у регресії патологічної симптоматики та ефективності лікування.

Терміни припинення бактеріовиділення у хворих на ВДТБ залежали від наявності порушень функції зовнішнього дихання та комплексу проведених лікувальних заходів. Припинення бактеріовиділення було досягнуто у всіх хворих 1-ої підгрупи, в середньому за (1,8 ± 0,2) місяці. В 2-ій підгрупі припинення бактеріовиділення було досягнуто у 25 пацієнтів (89,2 %) , в середньому за (2,7 ± 0,3) місяці. У хворих ІІ групи в цілому припинення бактеріовиділення було досягнуто у всіх хворих, в середньому за (1,5 ± 0,1) місяці.

У ІІ групі загоєння каверн було досягнуто у всіх хворих, а середній термін їх загоєння склав (3,3 ± 0,2) місяці. У 1-ій підгрупі в цілому загоєння каверн було досягнуто у 39 пацієнтів (95,1 %), а середній термін їх загоєння склав (3,7 ± 0,2) місяці. У 2 хворих (4,9 %) була досягнута лише часткова, але досить виражена регресія порожнин розпаду – зменшення їх розмірів і загоєння частини порожнин, що супроводжувалось розсмоктуванням інфільтративних і м’яковогнищевих утворень. Серед пацієнтів 2-ої підгрупи загоєння каверн було досягнуто у 24 (85,7 %), а середній термін їх загоєння склав (4,5 ± 0,2) місяці. У 4 хворих (14,3 %) була досягнута лише часткова регресія порожнин розпаду на тлі помітного розсмоктування інфільтративних і м’яковогнищевих утворень.

Таким чином, у пацієнтів ІІ групи припинення бактеріовиділення відбувалося швидше, але достовірно не відрізнялося від такого для 1-ої підгрупи. Проте, у пацієнтів 1-ої підгрупи середній термін припинення бактеріовиділення склав (1,8 ± 0,2) місяці, що було достовірно коротше на (0,9 ± 0,1) місяці, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи (2,7 ± 0,3) місяці (Р<0,05). Середній термін загоєння деструкцій у хворих на ВДТБ, які отримували бронхолітик, склав (3,7 ± 0,2) місяці, що достовірно коротше на (1,2 ± 0,03) місяці, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи (4,5 ± 0,2) місяці, і суттєво не відрізнявся від аналогічного терміну хворих ІІ групи (3,3 ± 0,2) місяці.

Середній термін перебування хворих в стаціонарі 1-ої підгрупи склав (4,2 ± 0,2) місяці, що достовірно коротше на (1,4 ± 0,1) місяці, ніж перебування пацієнтів 2-ої підгрупи – (5,7 ± 0,2) місяці (Р<0,05), що є наслідком нормалізації ФЗД, бронхіальної прохідності і стану гемодинаміки, та на (0,6 ± 0,1) місяця довше, в порівнянні з пацієнтами ІІ групи (3,6 ± 0,3) місяці.

Повне зникнення симптомів інтоксикації по закінченню лікування настало у 44 пацієнтів (95,7 %) 1-ої підгрупи, у 27 хворих (87,1 %) 2-ої підгрупи та у 21 (95,5 %) – ІІ групи. По закінченню курсу лікування кашель зберігався у 7 пацієнтів (14,8 %) 1-ої підгрупи та у 2 (6,7 %) – ІІ групи, що достовірно рідше, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи – 18 (54,5 %) (Р<0,05 в обох випадках). Набагато повільнішою була регресія задишки, особливо у пацієнтів 2-ої підгрупи. Так, по закінченню лікування повне зникнення задишки настало у 30 пацієнтів (78,9 %) 1-ої підгрупи, що достовірно більше, ніж у пацієнтів 2-ої підгрупи – 5 (17,8 %) (Р<0,05).

Таким чином, регресія специфічного процесу та зникнення клінічної симптоматики значно уповільнюється у пацієнтів 2-ої підгрупи і суттєво швидше відбувається при застосуванні бронхолітичної терапії.

По закінченню стаціонарного лікування у 46,8 % пацієнтів 1-ої підгрупи визначалась нормалізація бронхіальної прохідності. Кількість хворих з тяжким ступенем обструктивного типу зменшилась в 2 рази, змішаним - 1,2 рази; з помірним ступенем – в 1,7 і 1,8 рази, відповідно; з легким – в 1,5 і 1,2 рази, відповідно. Кількість хворих з рестриктивним типом зменшилась в 2 рази. Покращання стану ФЗД у хворих з рестриктивим типом у пацієнтів цієї підгрупи можливо пов’язана з протизапальною властивістю та дією на мікроциркуляцію комбінованого бронхолітика. Ці зміни відбувались паралельно з покращанням показників функції зовнішнього дихання . Так, визначалось достовірне зростання ОФВ1 від вихідного рівня на 28,8 % (82,4 2,3) % проти (67,6 3,2) % (Р<0,05), ПОШ – на 33,0 % (84,6 6,1) % проти (63,6 3,1) % (Р<0,05), МОШ25 – на 51,0 % (76,0 5,2) % проти (50,3 4,0) % (Р<0,05), МОШ50 50,0 % (69,9 5,3) % проти (46,6 4,1) % (Р<0,05), МОШ75 – на 43,4 % (71,0 4,5) % проти (49,5 4,1) % (Р<0,05). У пацієнтів 2-ої підгрупи спостерігалась тенденція до погіршення показників ФЗД, що проявлялось зростанням ЖЄЛ на 7,4 % та ІТ на 2,9 %.

Результати проведених досліджень дають підстави для такого висновку, що бронхолітик іпратропіум броміду і фенотеролу має виражену бронхорозширювальну дію при туберкульозі легень із супутнім порушенням ФЗД, що проявляється значним покращанням бронхіальної прохідності та послабленням клінічних симптомів захворювання, що в кінцевому результаті підвищує ефективність антимікобактеріальної терапії.

У хворих на туберкульоз легень з вентиляційними порушеннями, при застосуванні бронхолітичного препарату на тлі хіміотерапії по закінченню лікування спостерігалося зростання ударного індексу – на 7,7 % (40,1 6,6) мл/м2 проти (37,0 1,3) мл/м2 (Р<0,05); серцевого індексу – на 17,4 % (2,3 0,1) л/хв.Чм2 проти (1,9 0,1) л/хв.Чм2 (Р<0,05) та зниження загального периферичного опору на 15,3 % (2013,7 124,3) динЧсм-5Чс проти (2376,1 99,3) динЧсм-5Чс (Р<0,05).

У пацієнтів із вентиляційними порушеннями, які отримували лише антимікобактеріальні препарати, в процесі лікування достовірного зростання показників гемодинаміки не відбувалось. Так, по закінченню курсу лікування склалась така картина: ударний індекс зріс на 1,5 % (37,6 ± 1,8) мл/м2 проти (37,0 ± 1,3) мл/м2 (Р>0,05); серцевий індекс зріс на 5,0 % (2,0 ± 0,1) л/хв.Чм2 проти (1,9 ± 0,1) л/хв. Чм2 (Р>0,05). При цьому тенденцію до їх покращання можливо пояснити зниженням інтоксикаційної симптоматики.

У пацієнтів без вентиляційних порушень гемодинамічні показники, в цілому, як на початку, так і в процесі лікування були близькими до нормальних значень.

Серед пацієнтів 1-ої підгрупи у регуляції кровообігу в процесі лікування зміни були більш виразними у пацієнтів 2-ої підгрупи. Так, в цій підгрупі по закінченню курсу терапії діагностовано зниження в 1,4 рази кількості хворих, у яких на початку лікування визначався гіпокінетичний тип (53,2 % проти 74,5 %; Р<0,05) і у 2,6 рази, у яких на початку лікування визначався гіперкінетичний тип (6,4 % проти 17,0 %; Р<0,05), та зростання в 4,7 рази пацієнтів з еукінетичним типом (40,4 % проти 8,5 %; Р<0,05). У пацієнтів 2-ої підгрупі спостерігалось зростання кількості пацієнтів в 3,3 рази з еукінетичним типом (30,3 % проти 9,1 %; Р<0,05), а кількість з гіпокінетичним типом залишалась майже незмінною (60,6 % проти 75,8 %; Р>0,05), з гіперкінетичним типом – знизилась в 1,6 рази (9,1 % проти 15,1 %; Р<0,05).

У пацієнтів ІІ групи в процесі лікування визначалось достовірне