МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

РАЧИБА

Ольга Олександрівна

УДК: 616. 12 – 008. 331. 1 – 085. 837

ЗАСТОСУВАННЯ УЛЬТРАЗВУКУ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ЕСЕНЦІАЛЬНУ АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

14. 01. 33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі фізіотерапії та курортології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Роздільська Ольга Миколаївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри фізіотерапії та курортології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Торохтін Олександр Михайлович, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу;

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії й фізіотерапії факультету післядипломної освіти.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра неврології та медичної реабілітації.

Захист дисертації відбудеться “26”червня 2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Адреса: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий “24”травня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні проблема вдосконалення методів лікування і реабілітації хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) є актуальною, соціально значимою як в Україні, так і за кордоном (Алмазов В.А. и др., 2000; Коваленко В.Н. и др., 2001; Smith D.N., 2002; Neutel J. et al., 2003).

Згідно з офіційними даними МОЗ України, у 2003 році в Україні зареєстровано понад 10 млн. людей з АГ, що потребує розробки ефективних методів лікування цих хворих (Кузько Н.В. и др., 2004; Загородний М.І., Свінціцький А.С., 2005).

АГ поза залежності від генезу та форми, як правило, носить хронічний прогресуючий характер і не має зворотного розвитку, а застосування фармакологічної терапії лише уповільнює темпи її прогресування, зменшує імовірність або ступінь прояву ускладнень (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Лутай М.І., 2003; Folkow B., 2000; Amerena J., Pappas S., Quellet J.P., 2002).

Розроблені і прийняті в сучасній кардіології рекомендації з комбінованої та етапної терапії АГ містять у собі послідовне та (або) поєднане застосування патогенетично обґрунтованих медикаментозних препаратів (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001; Белоусов Ю.Б., Егорова Н.А., Сидоренко Б.А. и др., 2005; Forclaz R.A. et al., 2003; Ragot S. et al., 2003).

Вибір препарату і тактика лікування хворих залежать від стадії АГ, рівня підвищення артеріального тиску (АТ), характеру клінічного перебігу та її форми, виразності та клінічних проявів ускладнень, наявності та якості супутньої патології (Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001; Денисюк В.И., 2002; Asmar R. et al., 2002; Hankey G.J., 2003).

Разом з цим, проблема раціональної терапії та необхідність попередження можливих ускладнень медикаментозної терапії, у тому числі тих, котрі проявляються порушенням функції серцево-судинної системи (ССС), є вельми складною, особливо у випадках необхідності сустентанційної терапії хронічних захворювань (Амосова Е.Н. и др., 1991; Ангелуца И.А и др., 1992; Залялова З.А., Богданов Э.И., 2000), а також у осіб з АГ (Шустов А.В., Барсуков А.В., 2002; Кукес В.Г. и др., 2005).

В останні роки в Україні особливу увагу приділяють удосконаленню програм медичної реабілітації різних захворювань (Бабов К.Д., Лобода М.В., 1997-2006; Следзевская И.К., 2000; Тондий Л.Д., 2003; Торохтін О.М., 2006). Актуальним це визнають і за кордоном (Пономаренко Г.Н., 2000 – 2004; Разумов А.Н., 2004; Стороженко Н.А., 2004-2006).

Значне місце в системі реабілітації посідає і відновлювальне лікування АГ саме через здатність природних і преформованих фізичних чинників поліпшувати функціональний стан різних рівнів регуляції системи кровообігу (Оржешковский В.В., 1987; Сорокина Е.И., 1989-1997; Ясногородский В.Г., 1995; Князева Т.А. и др., 2001), коронарного (Скурихина Л.А., 1979; Тондий Л.Д., 1986; Бабов К.Д. и др., 2004), церебрального (Самосюк И.З., 1998-2000; Шмакова И.П., 2001) та периферичного (Ефимов А.С., 2001), спричинювати антистресорну (Боголюбов В.М., 1998; Бабов К.Д., 2004), имуномодулюючу (Улащик В.С., 1997; Каладзе Н.Н., 2005), антиоксидантну дію (Золотарёва Т.А., 2003-2006), не стаючи на заваді медикаментозній терапії, а навпаки в комбінації з нею (Лещинский А.Ф., Улащик В.С., 1989; Роздильская О.Н., 1993-2004).

В контексті фізичних чинників ультразвук (УЗ) відносять до одного з визнаних базисних лікувальних фізичних агентів. Він викликає універсальну лікувальну дію за рахунок механічного мікромасажу клітин та тканин, енергетичного впливу з утворенням тепла, активізує фізичні, хімічні та біологічні реакції як в тканинах, так і різних середовищах організму, впливає на механізми нейрогуморальної регуляції й гомеостазу, сприяючи реалізації дії медикаментозної терапії (Ясногородский В.Г.,1995; Улащик В.С., 1998-2000; Самосюк И.З. та інш., 1998-2000; Knoch A, Knauth K., 1977; Kramer J., 1985).

Такі властивості як здатність змінювати функціональний стан серцево-судинної, ендокринної та вегетативної нервової систем, впливати на реологічні властивості крові, а в кінцевому рахунку – покращувати стан центральної та периферичної гемодинаміки, обґрунтовує існуючі в кардіології методики застосування УЗ переважно частотою 0,88 МГц та потужністю від 0,05 до 0,70 Вт/см2 в імпульсному чи безперервному режимах, здебільшого на зону проекції нирок із протипоказанням до впливу даного фактору на ділянку серця (Сорокина Е.И., 1989; Оржешковский В.В., 1998-2005; Роздильская О.Н. и др., 1993-2006).

Апаратна фізіотерапія постійно оновлюється. В Україні почали використовувати апарати, які генерують ультразвукові коливання різних діапазонів (низько-, середньо- або високочастотного), різної потужності (до 3 Вт/см2), різних режимів модуляцій, диференціюючи характер використовуваного впливу залежно від захворювання, але нажаль без достатнього врахування стану та реакції відповіді ССС (Самосюк И.З., 1998-2004; Оржешковский В.В., Оржешковский Вас. В., 2005).

Таким чином, незважаючи на багаточисленні дослідження щодо УЗ терапії, в наш час не достатньо вивчені особливості впливу УЗ при різних режимах та потужностях (які притаманні сучасним апаратам) на стан ССС хворих, не з’ясовані й оптимальні параметри та умови застосування УЗ у осіб з АГ, не вивчені механізми взаємовпливу на організм даного фактора і патогенетично обґрунтованих гіпотензивних препаратів та інших (в тому числі природних) фізичних чинників, не відпрацьовані показання й протипоказання для використання нових параметрів УЗ у даної категорії пацієнтів. Саме ці питання і стали предметом нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідної роботи кафедри фізіотерапії та курортології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, вона є частиною НДР “Фізичні чинники в лікуванні захворювань судин”, номер держреєстрації 0103U004140, роки виконання: 2003 – 2006. Фрагмент роботи, що присвячений застосуванню УЗ в комплексному лікуванні хворих на АГ, виконано безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження.

Підвищення ефективності комплексного лікування хворих на есенціальну артеріальну гипертензію на стаціонарному та санаторно-курортному етапах шляхом застосування в комплексній терапії вдосконаленої клініко-гемодинамічно обґрунтуваної методики ультразвуку.

Завдання дослідження.

1. Вивчити особливості клінічного статусу та функціонального стану ССС на підставі аналізу результатів гіпотензивної медикаментозної терапії та фізіотерапії у хворих з АГ (за даними архівних історій хвороби).

2. Вивчити механізми впливу УЗ частотою 1 МГц при різних режимах проведення процедури (варіація потужності, частоти модуляцій та зон дії) на клінічний стан і рівень центральної та периферичної гемодинаміки у хворих на АГ і обґрунтувати оптимальну методику за результатами аналізу одноразово проведеної процедури.

3. Дослідити особливості клінічного перебігу та динаміку гемодинамічних показників в результаті взаємовпливу УЗ (при розроблених умовах проведення процедури) та гіпотензивних препаратів (на госпітальному етапі) і базисної курортної терапії (на санаторному етапі) і обґрунтувати можливість їхнього поєднаного використання.

4. Оцінити безпосередні та віддалені результати стаціонарної та санаторно-курортної реабілітації хворих з АГ із застосуванням запропонованих режимів впливу УЗ на тлі базисної медикаментозної та курортної терапії.

Об’єкт дослідження - 204 хворих з АГ та 50 архівних історій хвороби.

Предмет дослідження – динаміка клінічного перебігу та функціонального стану ССС хворих з АГ, під впливом різних варіантів та методик УЗ, в тому числі в поєднанні с гіпотензивними препаратами та базисною курортною терапією .

Методи дослідження - клінічні, інструментальні: електрокардіографія, добове моніторування артеріального тиску та електрокардіограм, електроенцефалографія, реоенцефалографія, реовазографія, сонографічні дослідження міокарду та внутрішніх органів, ехоенцефалографія, доплерографія; катамнестичний.

Наукова новизна отриманих результатів.

Встановлено, що при поступленні до стаціонару та санаторію більшу частину обстежених складали хворі чоловіки віком до 60 років з помірною АГ II стадії (за результатами аналізу історій хвороби та обстеження хворих). В усіх хворих при поступленні в стаціонар і у третини пацієнтів при поступленні до санаторію спостерігалась картина погіршення стану: рівень АТ перевищував 160/95 мм рт. ст., зареєстровано електрокардіографічні і сонографічні ознаки діастолічної дисфункції міокарду лівого шлуночка. У 50% з них переважала нічна АГ та спостерігалось зниження систолічної функції міокарда, поєднаної із дилятацією порожнин шлуночків. У чверті пацієнтів спостерігалися сонографічні ознаки фіброзу кореня аорти, у більшої частини - ознаки патології церебрального кровообігу з патологічними змінами електричної активності мозку, порушення периферичного кровообігу та серцевого ритму. Всі хворі приймали більш ніж три гіпотензивні препарати, у половини з них спостерігались (чи були в анамнезі) побічні реакції або ускладнення фармакотерапії. 2/3 пацієнтів взагалі не отримували фізіотерапію в стаціонарі.

Виявлено, що застосування УЗ частотою 1 МГц добре переноситься хворими на АГ, створює вже при одноразовій процедурі різнонаправлені гемодинамічні ефекти.

Так, оптимальним є використання високочастотного УЗ (1 МГц) інтенсивністю 3 Вт/см 2 в імпульсному режимі частотою модуляцій 100 Гц при послідовній дії паравертебрально на зону шийно-грудного відділу хребта і на зону проекції нирок двічи на день Одна процедура УЗ за даних умов знижує підвищений систолічний і діастолічний АТ, поліпшує центральну, церебральну і периферичну гемодинаміку, істотно не впливаючи на серцевий ритм (СР).

Встановлено, що застосування УЗ на паравертебральну зону шийно-грудного відділу хребта оптимізує гемодинамічні ефекти бета-адреноблокаторів, а дія на зону проекції нирок посилює периферичні ефекти антагоністів кальцію (Патент України “Спосіб лікування артеріальної гіпертензії” № 7873 А, МКП 7 А 61ДО31/00, А61N7/00, заявл. 06.12.2004, опубл.15.07.2005. Бюл. № 7).

Доведено, що курсове комплексне застосування УЗ частотою 1 МГц в імпульсному режимі 100 Гц та інтенсивністю 3 Вт/см2 при послідовній дії паравертебрально на зону шийно-грудного відділу хребта і на зону проекції нирок двічи на день у комбінації із застосуванням бета-адреноблокаторів і антагоністів кальцію добре клінічно переноситься хворими з АГ як на стаціонарному, так і на курортному етапі реабілітації, поліпшує клінічний стан, в тому числі супутньої патології, знижує підвищений АТ, поліпшує функціональний стан міокарду, поліпшує переважно венозний відтік з судин головного мозку і нормалізує периферичний кровообіг, оптимізує медикаментозну та курортну терапію.

За результатами безпосередніх і віддалених результатів курсового комплексного лікування хворих на АГ з використанням розробленої методики добору режиму УЗ обґрунтовані рекомендації щодо доцільності повторних курсів лікування через 3-6 місяців хворим на м’яку та помірну АГ, в тому числі з наявністю супутніх уражень коронарного, церебрального та периферичного кровообігу.

Практичне значення отриманих результатів.

На підставі проведених досліджень обґрунтована та розроблена нова методика добору режиму впливу УЗ терапії в комбінації з патогенетичною гіпотензивною фармакотерапією та природними фізичними чинниками для включення в комплексне відновлювальне лікування хворих на АГ на стаціонарному та санаторно-курортному етапах реабілітації.

Встановлені оптимальні умови використання УЗ для лікування клінічних проявів захворювання і порушень системної, периферичної та церебральної гемодинаміки у хворих на АГ.

Виявлені особливості взаємодії різних методик УЗ та патогенетично обґрунтованих при лікуванні АГ гіпотензивних препаратів.

Розроблено покази та протипокази для послідовного застосування УЗ частотою 1 МГц в імпульсному режимі 100 Гц та потужністю 3 Вт/см2 на паравертебральні ділянки шийно-грудного відділу хребта та зони нирок (по 15 хвилин) в один день через 3 години у поєднанні із прийомом в-адреноблокатора та антагоніста кальцію.

Особистий внесок здобувача.

Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури по проблемі.

Ідея, мета, завдання та методологія дослідження належать керівнику роботи.

Здобувачем проаналізовані історії хвороби, особисто проведені одноразові фізіотерапевтичні та фізико-фармакологічні проби, призначено лікування хворих основної та контрольної груп у відділенні фізіотерапії та санаторію, здійснено аналіз та статистичне опрацювання отриманих результатів, їхня інтерпретація, сформульовано висновки. Здобувач виконала провідну частину роботи при оформленні сумісних із співавторами наукових праць.

Апробація результатів дисертації.

Головні положення дисертаційної роботи повідомлені на:

- науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченої 80-річчю кафедри “Медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології” КМАПО ім. П.Л. Щупика “Нові медичні технології в клінічній та курортній практиці” (20-22 травня 2004 р.). – Київ. – 2004;

- V науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рання медична реабілітація: досягнення, проблеми, перспективи”, 25-28 жовтня 2004 р - Ужгород. - санаторій “Карпати”;

- V міжнародному конгресі фізіотерапевтів і курортологів АРК “Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии”, м. Євпаторія, 14-16 квітня 2005 р.,

- VI міжнародному конгресі фізіотерапевтів і курортологів АРК “Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии”, м. Євпаторія, 13-15 квітня 2006 р.; III Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів “Медична реабілітація – сучасна системі відновлення здоров’я”, 3-6 жовтня 2006 р., АР Крим, м. Ялта.

Розроблені методики впроваджені у відділеннях фізіотерапії та кардіології Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова, в санаторії “Березівські мінеральні води” та у навчальний процес на кафедрі фізіотерапії та курортології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Апробація роботи проводилася на сумісному засіданні кафедр фізіотерапії та курортології, невропатології й дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, за участю співробітників кафедри внутрішніх і професійних захворювань Харківського державного медичного університету МОЗ України, а також на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації й курортології МОЗ України.

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 10 друкованих праць, з них 4 статті в журналах, 5 тез доповідей на конференціях, симпозіумах. Отримано 1 Деклараційний Патент на винахід.

Структура й обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 149 сторінках тексту, складається із вступу, 3 розділів (огляд літератури, матеріали й методи дослідження і лікування, результати дослідження), обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 186 публікацій, з них 78 належать закордонним авторам. Робота ілюстрована 26 таблицями та 17 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Спостереження здійснювались за 204 хворими чоловічої статі із помірною АГ ІІ стадії, віком від 40 до 65 років. З них 159 осіб лікувалися у відділенні кардіології та фізіотерапії Дніпропетровської обласної лікарні ім. І.І. Мечникова, 45 пацієнтів знаходились на етапі курортної реабілітації в санаторії „Березівські мінеральні води”. Насамперед було проаналізовано 50 архівних історій хвороби (за 2002-2003 р.р.).

Основну групу склали 144 пацієнта, у яких аналізували клініко-гемодинамічні особливості дії УЗ та оцінювали ефективність застосування розробленого лікувального способу на різних етапах реабілітації. З них у 32 осіб вивчалися особливості разових клініко-гемодинамічних ефектів УЗ при різних умовах проведення процедури. У 42 хворих АГ вивчали дію разової дози медикаментозних препаратів і наступного впливу УЗ. 45 пацієнтів пройшли курсове лікування розробленим способом УЗ-терапії у комплексі з фармакологічними препаратами у стаціонарі. У 25 хворих на АГ вивчена ефективність застосування розробленого способу УЗ на етапі курортної реабілітації.

Контрольну групу склали 40 пацієнтів АГ, які знаходились в умовах стаціонару та 20 – в санаторії, які не отримували процедури за розробленою методикою УЗ.

Методологічно робота проводилася у відповідності до поставленої мети й завдань дослідження: насамперед були проаналізовані вихідний стан хворих та результати обстеження і лікування осіб з АГ за попередні, що до проведення досліджень, роки (а саме 2002-2003 р.р.) за даними експертної оцінки 50 архівних історій хвороби.

Потім аналітично було проведене обґрунтовання вибору оптимальних режимів та методики УЗ. Вибір лікувального способу впливу й оптимальних умов комбінацій останнього з іншими методами лікування здійснювали на підставі оцінки індивідуальної клінічної й гемодинамічної реакції хворих на фізіотерапевтичну процедуру, враховували психологічну налаштованість і суб'єктивні відчуття хворих.

Наступним етапом роботи було вивчення особливостей клінічної й гемодинамічної взаємодії різних режимів УЗ та одноразової дії найбільш поширених гіпотензивних препаратів. Дослідження взаємовпливу різних варіантів УЗ на клініко-гемодинамічні ефекти ряду гіпотензивних препаратів у хворих АГ проводили в такий спосіб: хворого обстежували клінічно, потім він приймав разову дозу медикаментозного препарату ентерально, через 1,5-2 години клінічне дослідження повторювали. Потім хворому проводили один з варіантів УЗ впливу. Після чого дослідження знову повторювалося.

Оцінювались безпосередні та віддалені результати комплексного лікування пацієнтів з використанням розробленої методики УЗ на різних етапах реабілітації у порівнянні із результатами лікування контрольних груп.

Клінічне обстеження хворих з АГ включало виявлення й динаміку в процесі лікування провідних синдромів, які характеризують стан ССС та ураження органів мішеней.

Рівень АТ визначали за методом Короткова. Добове моніторування АТ проводили на апараті АВР (Україна).

Біоелектричну активність міокарда досліджували по даним ЕКГ за допомогою шестиканального електрокардіографа “FUKUDA” (Японія) та портативного кардіографа “VIRROR-3D” (Угорщина).

Приховані ознаки коронарної недостатності та (або) порушення СР виявляли за допомогою Холтерівського моніторування ЕКГ на апараті “DIAKARD” 03500 (Україна).

Стан центральної гемодинаміки та скорочувальну здатність міокарду оцінювали за допомогою сонографічної системи “SONOS-1000” (США). Доповнювали сонографічні дослідження ультразвуковою доплерографією сонних і хребетних артерій на УЗ-му сканері “Logic book” (США).

Оцінку фізичних навантажень проводили за допомогою ВЕМ на апараті КРК (Україна) за класичною методикою.

Стан мозкової гемодинаміки вивчали за допомогою РЕГ, яку проводили на реографічному комплексі “ДХ - НТ - Рео” (Україна).

Електричну активність мозку вивчали на підставі динамічної оцінки параметрів ЕЕГ, що проводили на елекроенцефалографічному комплексі “VEDICAL COMPUTER DEU” (Україна).

Стан периферичного кровообігу оцінювали на підставі даних РВГ, яку проводили по біполярному варіанту за допомогою апарата РГ 4-02 (Україна).

Разом з цим, проводилися загальноприйняті стандартні для хворих з АГ клінічні та біохімічні дослідження крові, сечі, консультації офтальмолога з дослідженням стану судин очного дна й рівня внутрішньоочного тиску, за необхідністю здійснювали консультації невропатолога.

Для статистичної обробки використовували параметричні методи аналізу на персональному комютері за допомогою пакету стандартних програм.

Лікувальний спосіб полягав у наступному: УЗ частотою 1 МГц в імпульсному режимі 100 Гц та потужністю 3 Вт/см2 діяли на паравертебральні ділянки шийно-грудного відділу хребта та зони нирок по 15 хвилин (від апарату ”BTL-07р”) в один день через 3 години у поєднанні із прийомом в-адреноблокатора та антагоніста кальцію.

Курс лікування включав щоденне проведення розробленого способу УЗ у кількості 10 процедур в стаціонарі, та по 15 процедур - на курорті.

Результати досліджень. Аналіз історій хвороб (2002-2003 р.р.) продемонстрував, що більшу частину складали чоловіки у віці від 40 до 59 років з помірною АГ ІІ стадії. З факторів ризику паління займало найбільшу частину. В 2/3 осіб сімейний анамнез був обтяжений наявністю ранніх серцево-судинних захворювань. У всіх хворих відзначалися ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка та зміни з боку судин очного дна. У 50% хворих АГ супроводжувалася наявністю ІХС. Цукровий діабет спостерігався у 1/3 хворих. В результаті лікування у 86% чоловіків спостерігалося покращення стану, зниження як систолічного, так і діастолічного АТ. Але слід зазначити, що всі хворі приймали більш ніж три медикаментозні препарати, у половини з них спостерігались (чи були в анамнезі) побічні реакції чи ускладнення фармакотерапії. 2/3 пацієнтів взагалі не отримували фізіотерапію в стаціонарі.

Початковий стан хворих АГ основної й контрольної груп характеризувався наступним: у всіх хворих при поступленні до стаціонару та у половини – при поступленні в санаторій в перші дні спостерігалась картина погіршення клінічного стану. Рівень АТ перевищував значення 160/100 мм рт. ст. У всіх хворих тривалість АГ була понад 5 років. У 34% хворих основної та у 35% - контрольної групи спостерігалась супутня ІХС, у 70% паціентів основної та у 85% - контрольної групи були присутні клінічні ознаки порушень мозкового кровообігу, а у 28% та 25% осіб відповідно – патологія периферичного кровообігу. У половини пацієнтів АГ супроводжувалась клініко-неврологічними проявами остеохондрозу хребта.

У всіх пацієнтів спостерігалися ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка з діастолічною дисфункцією та у 23% осіб в основній й у 22% - в контрольній групі була діагностована дилятація порожнин серця з наявністю систолічної дисфункції. У більшої половини осіб спостерігалися УЗІ-(РТГ) ознаки атеросклерозу аорти й сонних артерій. У третини пацієнтів АГ супроводжувалася порушеннями СР.

По даним добового моніторування АТ у хворих превалював нічний тип АГ.

У всіх пацієнтів спостерігалися інструментальні ознаки порушення церебральної та периферичної гемодинаміки, зниження толерантності до фізичного навантаження.

У 50% пацієнтів відзначалися в анамнезі побічні реакції або відсутність лікувального ефекту на 1 та (або) 2 фармакологічні препарати. Більша частина хворих нерегулярно приймали гіпотензивні препарати.

Таким чином, аналіз вихідного стану хворих на АГ продемонстрував обґрунтованість необхідності удосконалення методів лікування та реабілітації хворих на АГ на стаціонарному та курортному етапах, доцільність та спрямованість проведених нами досліджень.

Для вирішення наступного завдання дослідження було проведено клініко-гемодинамічне обґрунтування оптимальних умов застосування УЗ у даної категорії хворих. Результати разових проб довели, що хворі АГ процедуру УЗ клінічно переносили добре. У зоні дії УЗ вони відчували незначне тепло. Разом з цим процедура УЗ у всіх хворих викликала тенденційне зниження систолічного артеріального тиску (САТ) і діастолічного артеріального тиску (ДАТ). При цьому, УЗ при дії на ділянку шийно-грудного відділу хребта у більшої частини пацієнтів викликав переважно зниження САТ та уповільнення СР. УЗ потужністю 3 Вт/см2 у більшої кількості осіб у порівнянні із дією УЗ потужністю 1 Вт/см2, викликав зниження САТ і ДАТ, не змінюючи частоти серцевих скорочень. Процедура УЗ потужністю 3 Вт/см2 на ділянку проекції нирок у хворих АГ переважно знижувала ДАТ у поєднанні зі збереженням на попередньому рівні або уповільненні СР. Послідовне ж озвучування обох зон більш виразно в порівнянні з попередньою динамікою знижувало САТ і ДАТ. СР не змінювався або уповільнювався в рівній кількості у даної категорії осіб.

Зміни рівня АТ після процедури обох варіантів УЗ потужністю 3 Вт/см2 утримувалися до 1 години у всіх обстежених. У осіб, яким проводили послідовну дію УЗ на ділянку шийно-грудного відділу хребта та ділянки проекції нирок, ці зміни зберігалися від 1 до 3 годин, що свідчить про переваги проведення процедур УЗ не тільки на різні патогенетично обґрунтовані зони, але й двічі на день у порівнянні з ефектом разового впливу (Рис 1.).

Слід зазначити, що у 2/3 хворих після дії УЗ на ділянку шийно-грудного відділу хребта й послідовної дії на обидві зони покращилися показники, які характеризують стан венозного відтоку з судин головного мозку. Окрім цього, у 64% осіб після озвучування ділянки проекції нирок та у 82% хворих після дворазової процедури вірогідно збільшилися середні значення реографічного систолічного індексу (РСІ) периферичної реовазограми (РВГ).

Рис. 1. Зміни систолічного артеріального тиску при одноразової дії УЗ на різні зони та у різні терміни (*- імовірність різниці середніх значень показників при р < 0,05).

У 50% хворих після дворазового УЗ відзначалася позитивна спрямованість змін показників, які характеризують діастолічну функцію міокарда при відносній незмінності його систолічної функції. Аналіз добового моніторування ЕКГ не виявив появи епізодів ішемії міокарда та (або) порушень СР у спостережуваних осіб після різних варіантів одноразового впливу різних методик та режимів УЗ.

Аналіз гемодинамічного взаємовпливу УЗ та медикаментозних препаратів, які рекомендовані та найбільш широко застосовуються у хворих на АГ, продемонстрував, що хворі на АГ процедури УЗ на тлі дії гіпотензивних препаратів клінічно також перенесли добре.

При цьому процедура УЗ на фоні дії атенололу середні значення САТ не змінювала. ДАТ тенденційно знижувався. СР частішав. Величина фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка зберігалася на досягнутому після прийому препарату рівні. Рівень дикротичного індексу реоенцефалограми (ДКІ РЕГ) вірогідно знижувався після озвучування в порівнянні із збільшенням його значень після застосування атенололу.

На тлі дії коринфару наступна процедура УЗ у хворих зменьшувала середні значення САТ і ДАТ та істотно підвищувала значення РСІ периферичної РВГ.

Після проведенного курсового комплексного лікування у всіх спостерігаємих хворих покращився клінічний стан та знизився середньодобовий АТ, у 39 (86,7%) осіб основної та 32 (80%) осіб контрольної груп. У половини пацієнтів обох груп знизилась потужність приступів стенокардії й у третини спостерігаємих зменьшились прояви задухи.

Рівень нічного АТ в середньому знизився більш виразно у осіб основної групи в порівнянні з його динамікою в контрольній групі (Рис.2).

Рис. 2. Зміни рівня середніх значень нічного САТ під впливом курсового лікування у хворих на АГ (*- імовірність зміни динаміки середніх при р < 0,05)

У вірогідно більшої кількості хворих основної групи, в порівнянні з контрольною, зменьшилась інтенсивність запаморочень та покращився сон, зменьшилась виразність кардіалгій та інших клінічних проявів остеохондрозу хребта.

Скоротлива здатність міокарду покращилась у всіх хворих. Але у осіб основної групи в порівнянні з контрольною більш значимо знизився ДАТ і покращилися показники діастолічного розслаблення міокарда.

Аналіз добового моніторування ЕКГ не виявив ознак або схильності до ішемізації міокарду та (або) порушень СР у осіб, за якими проводили спостереження.

Результати аналізу показників РЕГ у динаміці після курсового лікування показали, що у хворих на АГ після проведеного лікування покращилися показники, які характеризують артеріальний церебральний кровообіг у вигляді деякого підвищення середніх значень РСІ РЕГ. При цьому значно більше покращилися показники, які характеризують стан венозного відтоку з судин головного мозку (ДКІ). Так, ДКІ FMd знизився в середньому на 6,6% в основній групі та на 3,7% - у контрольній, а ДКІ FMs відповідно зменшився на 3,1% і на 2,1% (р < 0,05).

Покращився також і стан периферичного кровообігу в результаті проведеного комплексного лікування. Так, на 38,6% в основній групі та на 10,6% у контрольній групі хворих підвищилися середні значення РСІ периферичної реограми гомілок. При цьому, у стопах значення РСІ у осіб основної групи підвищилися на 6,5% у порівнянні зі зниженням параметра в контрольній групі на 10,6%. Середні значення лінійної швидкості кровообігу підвищилися у хворих основної групи на 83% поряд із відсутністю позитивної динаміки в контрольній групі, що свідчить про те, що під впливом УЗ на тлі гіпотензивної медикаментозної терапії у хворих основної групи периферичний кровообіг значно поліпшується, у тому числі в стопах, тобто в регіоні з вихідними гіршими умовами для кровопостачання та які погано піддаються монофакторному лікуванню.

Особливої уваги потребує той факт, що наявність небажаних гемодинамічних ефектів фармакологічних препаратів було відзначене в 7 (35%) осіб контрольної групи при відсутності у осіб основної групи.

Ускладнень після УЗ терапії не спостерігалося.

Розроблена методика добору УЗ покращувала стан хворих з АГ і на етапі санаторно-курортної реабілітації.

Так, на третій день перебування в санаторії під впливом розробленої методики добору УЗ у третини осіб основної та контрольної груп нормалізувався підвищенний АТ. При цьому, вечірні цифри АТ вірогідно знизились у 20 (85%) хворих основної групи в порівнянні з 7 (35%) пацієнтами в контрольній групі (р < 0,05).

Зміни гемодинамічних параметрів після курортного лікування продемонстрували, що у осіб основної групи більш значуще покращився не тільки загальний клінічний стан та нормалізувався АТ, але і рівень церебрального та периферичного кровообігу, що обумовило імовірне зниження підвищенного АТ в більш ранні терміни в порівнянні з змінами у осіб контрольної групи.

Так, показники РЄГ покращились у 20 (85%) хворих в основній групі в порівнянні з позитивною динамікою останніх у 7 (35%) пацієнтів контрольної групи.

Рівень периферичного кровообігу позитивно змінився у 18 (72%) обстежених в основній та у 11 (55%) осіб в контрольній групі (р < 0,05).

Толерантність до фізичного навантаження покращилась у 20 (85%) хворих основної групи в порівнянні з динамікою у 11 (55%) осіб контрольної групи.

Віддалені результати реабілітації хворих продемонстрували, що у всіх хворих АГ на протязі 6 місяців покращився клінічний стан, що в першу чергу проявилось зниженням до індивідуальної норми підвищеного АТ, відсутністю нічних епізодів підвищення АТ та гіпертонічних кризів й покращенням стану супутньої патології у вірогідно більшої кількості осіб основної групи в порівнянні з динамікою в контрольній групі.

Слід зазначити, що половина осіб основної групи в перші 3 місяці та 17,4% хворих на протязі 6 місяців після проведеного лікування не приймали гіпотензивні препарати. В порівнянні з цим, усі хворі контрольної групи через 3-6 місяців після виписки приймали медикаментозні препарати (р ? 0,05).

Таким чином, включення розробленої методики УЗ в курортне лікування АГ добре клінічно переносилося хворими, не викликало ускладнень і побічних реакцій, знижувало підвищений АТ, поліпшувало стан ССС та супутньої патології, оптимізувало медикаментозну терапію.

ВИСНОВКИ

1. Застосування розроблених режимів впливу УЗ в комплексному лікуванні хворих на АГ підвищує ефективність їх відновлювального лікування на стаціонарному та курортному етапах реабілітації:

знижує підвищений АТ, поліпшує функціональний стан міокарду ЛШ за рахунок переважного покращення діастолічного розслаблення, покращує венозний відтік із судин головного мозку та нормалізує обсяг кровообігу в судинах ніг, потенціює позитивні та попереджує небажані гемодинамічні ефекти гіпотензивних препаратів і зменшує їх кількість.

2. Вихідний клінічний стан хворих на АГ, котрі поступали на лікування (по даним аналізу історій хвороби та згідно результатів первинного обстеження), характеризувався помірною АГ ІІ стадії та переважно нічним її типом. У всіх хворих рівень АТ перевищував значення 160/100 мм рт. ст.. Тривалість захворювання була понад 5 років. У чверті осіб спостерігались часті гіпертонічні кризи, у всіх пацієнтів - ознаки гіпертрофії міокарда ЛШ з діастолічною дисфункцією; а у 50% - дилятація порожнин з наявністю систолічної дисфункції. У 50% хворих АГ супроводжувалася ознаками ІХС, у третини осіб діагностовані порушення серцевого ритму. Встановлено зниження толерантності до фізичного навантаження.

Фармакологічне лікування їх включало застосування більше 3-х медикаментозних препаратів із перервними курсами. У 50% осіб спостерігалися (або були відзначені в анамнезі) побічні реакції фармакотерапії. 2/3 пацієнтам не призначалась фізіотерапія.

3. Характер і прояви клініко-гемодинамічних ефектів УЗ залежать від умов проведення процедури та потужності фактора:

- УЗ потужністю 3 Вт/см2, частотою 1 МГц та модуляцією 100 Гц при дії паравертебрально на ділянку шийно-грудного відділу хребта тенденційно понижує переважно систолічний АТ, зменшує ЧСС та впливає на венозну ланку церебральної гемодинаміки;

- УЗ потужністю 3 Вт/см2 частотою 1 МГц та модуляцією 100 Гц при дії на зону проекції нирок впливає більш виразно на рівень діастолічного АТ, не сповільнює СР та вірогідно покращує периферичний кровообіг.

- УЗ потужністю 3 Вт/см2 частотою 1 МГц та модуляцією 100 Гц при послідовній дії на ділянку шийно-грудного відділу хребта та на зону проекції нирок якісно поєднує та пролонгує ефекти обох варіантів процедур.

4. Розроблена методика добору режимів УЗ оптимізує гіпотензивну фармакотерапію. Характер поєднання “фактор-препарат” залежить від зони озвучування:

- паравертебральне озвучування шийно-грудного відділу хребта на тлі дії разової дози в-адреноблокаторів викликає тенденцію до поліпшення церебральної гемодинаміки та не призводить до уповільнення СР;

- озвучування ділянки нирок потенціює разові гіпотензивні та позитивні периферичні гемодинамічні ефекти антагоністів кальцію.

5. Розроблений метод добору режиму впливу УЗ у хворих на АГ на етапі курортної реабілітації зменшує клінічні прояви патології ССС, знижує підвищений АТ на протязі першого тижня у 85% осіб основної групи (у 15% пацієнтів контрольної групи), підвищує толерантність до фізичного навантаження у 85% хворих основної та у 55% - контрольної групи, зберігає індивідуально нормальний рівень АТ протягом 3-х місяців у 57,9% та 82,9% та протягом 6 місяців – у 31,6% та 56,5% у осіб контрольної та основної групи; дозволяє половині хворих впродовж 3-х місяців та 17% пацієнтам – впродовж 6-ти місяців не приймати гіпотензивні препарати.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При виборі лікувальних фізичних чинників у хворих на АГ необхідно враховувати особливості їхнього клінічного стану, ступінь підвищення АТ, стадію АГ, характер ураження органів-мішеней і виразність порушень функціонального стану ССС.

Розроблена методика УЗ в поєднанні з гіпотензивною терапією для хворих на АГ, яка полягає в наступному:

УЗ частотою 1 МГц в імпульсному режимі 100 Гц та потужністю 3 Вт/см2 діють на паравертебральні ділянки шийно-грудного відділу хребта та зони нирок по 15 хвилин (від апарату ”BTL-07р”) в один день через 3 години у поєднанні із прийомом в-адреноблокатора та антагоніста кальцію. Курс лікування включає щоденне проведення розробленого способу УЗ у кількості 10 процедур в стаціонарі, та по 15 процедур - на курорті.

Розроблений спосіб УЗ терапії рекомендований для хворих на помірну АГ з патологією церебральних, коронарних і периферичних судин на стаціонарному та санаторно-курортному етапах її реабілітації.

Повторні курси відновлювального лікування доцільно проводити через 3-6 місяців з урахуванням індивідуального стану хворого на АГ.

Протипоказаннями для застосування розробленого способу ультразвукової терапії є наявність об'єктивної нестерпності фактора, загальні протипоказання для призначення фізичних факторів і специфічні - для паравертебрального озвучування шийно-грудного відділу хребта та зони нирок.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті в наукових виданнях

1. Роздильская О.Н., Рачиба О.А. Клинико-физиологическое обоснование возможности лечебного применения ультразвука у больных гипертонической болезнью / Проблеми медичної науки та освіти. – Харків. - 2005. - №1. – С. 82-86. (Здобувачем особисто проведено набір клінічного матеріалу та його статистична обробка, клініко-гемодинамічно обґрунтовано можливість застосування оригінальних параметрів УЗ у хворих на АГ).

2. Рачиба О.А. Клинико-гемодинамические аспекты взаимовлияния ультразвука и фармакологических препаратов у больных гипертонической болезнью / Проблеми медичної науки та освіти. – Харків. - 2006. - №1. – С. 87-90.

3. Рачиба О.А., Роздильская О.Н. Эффективность применения ультразвука в комплексном лечении больных с артериальной гипертензией в условиях стационара / Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2006. – №3. - С. 15-17. (Здобувачем особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів).

4. Роздильская О.Н., Рачиба О.А. Эффективность применения ультразвука на фоне гипотензивной фармакотерапии у больных гипертонической болезнью / Вестник физиотерапии и курортологии. – 2006. - №3. – С. 55-58. (Здобувачем особисто проведено набір клінічного матеріалу та узагальнення результатів дослідження).

5. Патент № 7873 А Україна МКП 7 А 61К31/00, А61N7/00 “Спосіб лікування артеріальної гіпертензії”/ Рачиба Ольга Олександрівна, Роздільська Ольга Миколаївна: Харківська медична академія післядипломної освіти. UA. – заявл. 06.12.2004, опубл.15.07.2005. Бюл. № 7 (Здобувачем обґрунтований новий спосіб лікування та доведені його переваги перед прототипом).

Тези доповідей:

6. Роздильская О.Н., Братчук А.Н., Гумениченко И.Д., Копитько Ж.В., Воробьёва В.А., Роздильская А.С., Рачиба О.А. Физиофармакотерапия в практике курортологии и физиотерапии: современные достижения и перспективы // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю, присвяченої 80-річчю кафедри “Медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології” КМАПО ім. П.Л. Щупика (20-22 травня 2004 р.). – Київ. – 2004. – С. 27-29. (Здобувачем доведена можливість та доцільність застосування нової методики ультразвука у хворих на АГ).

7. Роздильская О.Н., Степанов Е.Г., Братчук А.Н., Климчук О.В., Катаржнова И.В., Гумениченко И.Д., Копитько Ж.В., Воробьёва В.А., Роздильская А.С., Рачиба О.А. Новые физио-фармакологические технологии на этапе ранней курортной реабилитации // Матеріали V науково-практичної конференції з міжнародною участю “Рання медична реабілітація: досягнення, проблеми, перспективи”, 25-28 жовтня 2004 р. - Ужгород. - санаторій “Карпати”- С. 38-39 (Здобувачем наведені результати ранньої реабілітації хворих на артеріальну гипертензію з застосуванням УЗ та гіпотензивних препаратів)

8. Роздильская О.Н., Катаржнова И.В., Копитько Ж.В., Роздильская А.С., Басова Воробьъва В.А., Братчук А.Н., Гумениченко И.Д., Рачиба О.А., Борохова О.А. Новые методы курортной и физико-фармакологической реабилитации на различных её этапах больных с сочетанной патологией внутренних органов // Материалы V международного конгресса физиотерапевтов и курортологов АРК “Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной