МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

РОДОНЕЖСЬКА Юлія Вікторівна

УДК 616.366:616.12–005.4–07-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ХОЛЕСТЕРОЗУ ЖОВЧНОГО МІХУРА В ПОЄДНАННІ З ХРОНІЧНОЮ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

ЛИСЕНКО Григорій Іванович,

Національна медична академія

післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика МОЗ України

кафедра сімейної медицини, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЖАРІНОВ Олег Йосипович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра кардіології та функціональної діагностики, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор СКРИПНИК Ігор Миколайович, ВДНЗ “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава, кафедра післядипломної освіти лікарів-терапевтів, професор кафедри.

Провідна установа

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра госпітальної терапії № 2, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “15” травня 2007 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “11” квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент _____________ Бенца Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За останні десятиріччя спостерігається зростання хвороб, обумовлених порушеннями ліпідного обміну – атеросклерозу, ішемічної хвороби серця (ІХС), холестерозу жовчного міхура (ХЖМ), холецистолітіазу (В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2004).

В Україні понад 15% дорослого населення страждають на ІХС, дисліпідемії реєструють у 48,5% чоловіків і 56,3% жінок віком 40-60 років, а поширеність та смертність від ІХС є однією з найвищих у Європі (М.И. Лутай, А.Ф. Лысенко, 2003).

Поряд з широким розповсюдженням ІХС, відмічається збільшення кількості хворих на обмінні ураження жовчного міхура (ЖМ) – ХЖМ та холецистолітіаз (А.А. Ильченко, Ю.Н. Орлова, 2003).

Незважаючи на різну локалізацію патологічного процесу, ХЖМ та хронічна ішемічна хвороба серця (ХІХС) мають спільний механізм розвитку, в основі якого - ліпідний дистрес-синдром (В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2004). зміни стінки ЖМ при ХЖМ нагадують ураження коронарних судин при ХІХС та характеризуються відкладанням ефірів холестерину (ХС) переважно в слизовій оболонці. Розвиток ХЖМ, як і розвиток ХІХС супроводжується асептичним запаленням (Х.Х. Мансуров, Г.К. Мироджов, 2003; E. Corazziari, 1999), при ХІХС - у стінці коронарних судин, а при ХЖМ - у стінці ЖМ. Ранні стадії ХЖМ тривалий час перебігають латентно і часто сприймаються як гіпотонія ЖМ або хронічний некалькульозний холецистит. При цьому хворі не отримують патогенетичного лікування, що сприяє прогресуванню захворювання та розвитку калькульозних форм (О.Н. Минушкин, 2000; А.А. Ильченко, 2003; U. Leuschner, 1999).

Питання щодо ролі порушення ліпідного обміну в розвитку ХЖМ, критеріїв діагностики ХЖМ, механізму формування ХЖМ в поєднанні з ХІХС, етіопатогенетичного взаємозв'язку ХЖМ та ХІХС, впливу корекції порушення ліпідного обміну на перебіг ХЖМ в поєднанні з ХІХС, діагностики та патогенетично обгрунтованого терапевтичного лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС є актуальними і потребують вивчення.

Зв'язок теми дисертації з державними і галузевими науковими програмами. Дисертаційна робота є самостійною темою, номер державної реєстрації 0104U010933, термін виконання 2004-2007 рр.

Мета дослідження. Вивчити клінічний перебіг, покращити діагностику та підвищити ефективність лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС на тлі порушення ліпідного обміну.

Задачі дослідження.

1. Провести оцінку у хворих клінічних проявів ХЖМ в поєднанні з ХІХС та динаміку їх змін до-, через 3 та 6 місяців лікування.

2. Встановити рівень загального холестерину (ЗХС), ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ) та ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) сироватки крові до -, через 3 та 6 місяців лікування у хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС.

3. Встановити вплив досліджуваних лікувальних комплексів на стан жовчного міхура, шляхом оцінки даних ультразвукового дослідження до-, через 3 та 6 місяців лікування у хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС.

4. Встановити вміст жовчних кислот (ЖК) та холестерину (ХС) жовчі до -, через 3 та 6 місяців лікування у хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС.

5. Встановити характер зв'язку між показниками ліпідів сироватки крові, даними УЗД ЖМ, ЖК та ХС жовчі у хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС.

6. Провести у хворих оцінку клініко-інструментальних проявів ХІХС у хворих на ХЖМ та динаміку їх змін до-, через 3 та 6 місяців лікування.

Об’єкт дослідження. Оцінка впливу на тлі базисного лікування (гіполіпідемічна дієта, препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК), лікування ХІХС) препаратів омега 3 – поліненасичених жирних кислот (щ3-ПНЖК) та статинів на клінічні прояви, дані лабораторно-інструментальних методів дослідження ХЖМ в поєднанні з ХІХС.

Предмет дослідження. 122 пацієнта: 102 хворих з дифузною формою ХЖМ в поєднанні з ХІХС - стабільна стенокардія напруження ФК І-ІІ СН 0-І ст., які перебували на обстеженні та лікуванні у гастроентерологічному відділенні КОКЛ, терапевтичному та гастроентерологічному відділеннях КМКЛ №8 м. Києва; клінічні ознаки ХЖМ та ХІХС - стабільної стенокардії напруження ФК І-ІІ, ліпідний спектр крові (ЛСК), УЗ-критерії ХЖМ, біохімічний склад жовчі, стан серцево-судинної системи (ССС), ефективність лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС, шляхом застосування двох розроблених лікувальних комплексів та 20 практично здорових осіб.

Методи дослідження. Клінічні: опитування, огляд, фізикальні методи; лабораторні: загальний аналіз крові та сечі, дослідження ЛСК (ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, ХС ЛПВЩ), біохімічне дослідження крові (білірубін, АлТ, АсТ, ЛФ, ГГТП, ЛФ, К+, Na+, глюкоза крові) та жовчі (ЖК, ХС, холато-холестериновий коефіцієнт (ХХК)); інструментальні: УЗД ЖМ, ЕхоКГ, ЕКГ, ВЕМ.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена оцінка перебігу ХЖМ в поєднанні з ХІХС. Встановлено, що ХЖМ в поєднанні з ХІХС тривалий час має латентний перебіг, а клінічні прояви захворювання супроводжуються погіршенням перебігу ХІХС - підсиленням та більш частими нападами загруднинного болю. ХЖМ та ХІХС поєднується з порушенням ліпідного обміну.

Вперше проведено вивчення вмісту ЖК та ХС жовчі хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС та виявлено підвищення вмісту ХС жовчі на тлі зниженого вмісту ЖК.

Встановлений прямий лінійний кореляційний зв’язок між ЗХС ХС ЛПНЩ крові та ХС жовчі і зворотній - між ХС ЛПВЩ крові та ХС жовчі, що свідчить про наявність етіопатогенетичної спільності в розвитку ХЖМ та ХІХС.

Вперше досліджена ефективність двох лікувальних комплексів: перший - гіполіпідемічна дієта, препарати УДХК та щ3-ПНЖК, базисне лікування ХІХС; другий - гіполіпідемічна дієта, препарати УДХК, статини, базисне лікування ХІХС та вивчена їх ефективність.

Вперше встановлено, що лікувальний комплекс, який включає препарати УДХК та статини має виражений ефект, який проявляється більш значним зниженням в крові вмісту ЗХС, ХС ЛПНЩ, підвищенням вмісту ХС ЛПВЩ, позитивною динамікою УЗ-ознак ХЖМ та нормалізацією біохімічного складу жовчі порівняно з лікувальним комплексом, який включає препарати УДХК та щ3-ПНЖК. Це можна пояснити підсиленням гіпохолестеринемічної дії статинів, гіпохолестеринемічною, літолітичною та антихолестатичною дією УДХК.

Встановлено, що в лікуванні ХЖМ в поєднанні з ХІХС доцільно комбінувати УДХК з статинами, що дозволяє впливати на всі ланки порушення метаболізму ХС - як на його синтез - статини, так і на секрецію - препарати УДХК.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи розширюють теоретичні уявлення про патогенез ХЖМ в поєднанні з ХІХС та можуть бути використані в клінічній практиці з метою оптимізації лікування ХЖМ та ХІХС.

Отримані дані щодо нормалізуючого впливу досліджуваних лікувальних комплексів на клінічні прояви, показники ЛСК, стан ЖМ за даними УЗД, біохімічний склад жовчі та функціональний стан ССС дозволили вперше розробити алгоритм діагностики та лікування ХЖМ.

Алгоритм діагностики та лікування ХЖМ включає дослідження ЛСК, УЗД ЖМ з оцінкою стану стінки ЖМ та біохімічне дослідження жовчі з визначенням вмісту ХС, ЖК та ХХК. Виявлення характерних для ХЖМ змін є підставою для діагностики ХЖМ і призначення лікування препаратами УДХК та статинами не менше 6 місяців.

Розроблений алгоритм лікування дозволяє оптимізувати лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС, може бути методом попередження розвитку ускладнень як з боку ЖМ, так і ССС та може застосовуватися в практиці сімейних лікарів, терапевтів.

За матеріалами дисертації отримано деклараційний патент на корисну модель (№ 10748U).

Результати дослідження впроваджені в лікувальний процес гастроентерологічного та терапевтичного відділень ЦРЛ Києво-Святошинського району м. Києва, МКЛ №1 м. Черкаси, Обласної лікарні м. Черкаси. Основні положення дисертації використовуються в науково-педагогічному процесі кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим дослідженням здобувача. Внесок автора полягає в самостійно проведеному огляді літератури, плануванні об’єму, мети та задач дослідження. Автором сформована база клінічних, лабораторних та інструментальних даних, проведене лікування та динамічне спостереження за хворими, аналіз та статистична обробка даних, на основі чого були опубліковані наукові праці, підготовлена до захисту дисертація, здійснене впровадження результатів в практику охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались на науково-практичній конференції (Львів, 2006 р.); на XII регіональній конференції Європейського товариства лікарів Загальної практики – сімейної медицини (Італія, 2006 р.), доповідались на науково-практичному семінарі (Київ, 2006 р.). Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр сімейної медицини і гастроентерології, дієтології та ендоскопії НМАПО імені П.Л.Шупика 5 грудня 2006 року.

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 17 друкованих працях: 9 статей в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з них 2 статті одноосібні, отримано деклараційний патент на корисну модель; 5 тез доповідей (2 – у закордонних виданнях).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках машинописного тексту українською мовою, складається зі змісту, переліку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація містить 18 рисунків та 21 таблицю. Список використаних літературних джерел включає 259 наукових робіт, з них 151 - кирилицею і 108 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В дослідженні приймали участь 122 пацієнта (63 жінки та 39 чоловіків): 102 хворих з порушенням ліпідного обміну, дифузною формою ХЖМ в поєднанні з ХІХС (стабільна стенокардія напруження І-ІІ ФК СН 0-І ст.) та 20 практично здорових осіб (11 жінок та 9 чоловіків).

Критерії включення в дослідження: чоловіки та жінки; вік: 40–65 років; ознаки порушення ліпідного обміну (ЗХС 5,0–6,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ>3,0 ммоль/л, ТГ>1,7 ммоль/л); наявність УЗ-імовірних ознак ХЖМ; наявність ХІХС - стабільної стенокардії напруження І-ІІ ФК.

102 (100%) хворих з ХЖМ та стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК були розподілені на дві групи: І - 53 (52,0%) хворих та ІІ - 49 (48,0%) хворих. В подальшому, кількість хворих в кожній групі прийнято за 100%. Групи співставні за віком, статтю, клінічними проявами, даними ЛСК, УЗД, біохімічного дослідження жовчі, ЕКГ, ВЕМ, ЕхоКГ. Рандомізація хворих проводилась методом випадкової вибірки.

І група – 53 (100%) хворих з дифузною формою ХЖМ та стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК: 32 (60,4%) жінки та 21 (39,6%) чоловік. Співвідношення чоловіки : жінки - 1:1,5. Вік хворих: 40-49 років - 22 (41,5%), 50-59 років – 28 (52,8%), 60-65 років – 3 (5,7%) хворих; середній вік - 50,80,8 років. Впродовж 8,30,5 років у хворих діагностували хронічний некалькульозний холецистит. Діагноз ХЖМ встановлено вперше. стабільна стенокардія напруження І ФК наявна у 14 (26,4%) хворих, стабільна стенокардія напруження ІІ ФК – у 39 (73,6%) хворих.

ІІ група – 49 (100%) хворих з дифузною формою ХЖМ та стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК: 31 (63,3%) жінка та 18 (36,7%) чоловіків. Співвідношення чоловіки : жінки - 1:1,7. Вік хворих: 40-49 років - 19 (38,8%), 50-59 років – 25 (51,0%), 60-65 років – 5 (10,2%) хворих; середній вік - 51,60,9 років. Впродовж 9,10,8 років у хворих діагностували хронічний некалькульозний холецистит. Діагноз ХЖМ встановлено вперше. Стабільна стенокардія напруження І ФК діагностовано у 12 (24,5%) хворих, стабільна стенокардія напруження ІІ ФК – у 37 (75,5%) хворих.

ІІІ група – 20 (100%) практично здорових осіб - не мали ознак порушення функції гепатобіліарної та ССС, з них 11 (55%) жінок та 9 (45%) чоловіків. Вік: 40-49 років - 14 (70%), 50-59 років – 5 (25%), 60-65 років – 1 (5%) особа; середній вік - 48,31,3 років.

Клінічний аналіз крові та сечі проводили за загальноприйнятою методикою. Визначали вміст білірубіну (L.Iendrassik, R.Cleghorn, 1936), АЛТ, АСТ, ГГТП (S.Reitman, S.Frankel, 1957), ЛФ (A.Bodansky, 1933), вміст ЗХС (S.Ilca, 1962), ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ (метод Бурштейна та Самая), ТГ (L.A.Carlson, 1963). УЗД ЖМ (апарати фірм “Siemens” і “Aloka” (Pure HD Pro Sound SSD – 4000 plus)), біохімічне дослідження жовчі (ЖК, ХС та ХХК) (С.П. Весельський та співавт., 1990), ЕКГ (“Юкард 200”), ВЕМ (“Kettler ergometr SX1”) та ЕхоКГ (“Siemens” і “Aloka”).

Діагноз ХЖМ: дані анамнезу (скарги), об’єктивного обстеження, УЗД ЖМ та біохімічного дослідження жовчі. Діагноз ХІХС – стабільна стенокардія напруження І-ІІ ФК: дані анамнезу (наявність типового загруднинного болю) та ВЕМ.

Лікування хворих І та ІІ груп включало немедикаментозні засоби: відмова від паління, контроль АТ, контрольоване підвищення фізичної активності, дотримання гіполіпідемічної дієти та медикаментозні засоби: лікування ХЖМ - препарати УДХК - 1 капсула (250 мг) 4 рази/добу через 1 годину після їжі та лікування ХІХС - стенокардії напруження I-II ФК: нітрати (при нападах – нітрогліцерин 0,5 мг сублінгвально, пролонговані (ізосорбіду мононітрат) – 40 мг/доба), в-блокатори (бетаксолол) – 5-10 мг/доба, антагоністи кальцію (амлодипін) - 5-10 мг/доба, ацетилсаліцилова кислота – 100 мг/доба на ніч. Хворі І групи отримували препарати щ-3-ПНЖК - 1500 мг/добу, хворі ІІ групи - симвастатин - 20 мг 1 раз/добу на ніч. За необхідності, для корекції АТ - інгібітор АПФ (периндоприл) – 4-8 мг/доба. Тривалість лікування – 6 місяців. Динаміку перебігу захворювання оцінювали до-, через 3 та 6 місяців від початку лікування.

Статистична обробка даних була проведена з використанням методів описової статистики з визначенням середніх значень, стандартних відхилень, вибірки порівнювали за допомогою критерію Ст'юдента. Ступінь взаємозв'язку між парами незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі, визначали за допомогою коефіцієнту кореляції Пірсона (r). Оцінка вірогідності коефіцієнту кореляції проводилась шляхом порівняння отриманого коефіцієнту кореляції з його критичними значеннями. Обчислювання матеріалу проводилось із застосуванням пакету прикладних програм “Statistica 5.0” та “MS Excel XP”.

Результати дослідження та їх аналіз.

Вплив досліджуваних лікувальних комплексів на клінічні прояви та лабораторні показники ХЖМ в поєднанні з ХІХС. ХЖМ в поєднанні з стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК тривалий час має латентний перебіг, а клінічні прояви захворювання супроводжуються погіршенням перебігу стабільної стенокардії напруження І-ІІ ФК - підсиленням та більш частими нападами загруднинного болю.

Лікувальний комплекс, який включає препарати УДХК та симвастатин має позитивний вплив на клінічні, лабораторно-інструментальні прояви ХЖМ і більшою мірою знижує у хворих частоту та тривалість нападів загруднинного болю, підвищує толерантність до фізичного навантаження (табл.1).

Таблиця 1

Динаміка клінічних проявів

Скарги | І група

(n = 53) | ІІ група

(n = 49)

до лікування | через 6 місяців | до лікування | через 6 місяців

Важкість в епігастральній ділянці | 42

(79,2%) | 7

(13,2%) | 38

(77,5%) | 8

(16,3%)

Дискомфорт у ділянці правого

підребер’я | 43

(81,1%) | 9

(17,0%) | 43

(87,8%) | 10

(20,4%)

Метеоризм | 39

(73,6%) | 5

(9,4%) | 34

(69,4%) | 9

(18,4%)

Закреп | 32

(60,4%) | 6

(11,3%) | 32

(59,2%) | 7

(14,3%) | Послаблення стільцю | 9

(16,9%) | 2

(3,8%) | 7

(14,2%) | 2

(4,1%)

Біль у ділянці серця при фізичному навантаженні | 49

(92,5%) | 37

(69,8%) | 47

(95,9%) | 33

(67,3%) | Задишка при фізичному

навантаженні | 21

(39,6%) | 12

(22,6%) | 23

(46,9%) | 10

(20,4%) | К-ть епізодів болю у ділянці серця за добу | 1,9±0,2 | 1,6±0,1 | 2,3±0,1 | 1,5±0,1**Тривалість епізоду болю у ділянці

серця, хв. | 4,1±0,1 | 3,1±0,1** | 4,3±0,3 | 3,0±0,1**Примітка:** - р0,05 порівняно з показниками до початку лікування

ГЛП ІІБ типу спостерігалась у 33 (62,3%) хворих І та 38 (77,5%) хворих ІІ групи, ГЛП ІІА - 14 (26,4%) хворих І та 6 (12,2%) хворих ІІ групи, ГЛП ІІІ - 6 (11,3%) хворих І та 5 (10,2%) хворих ІІ групи.

Оцінка ефективність впливу лікування на ЛСК: успішна – досягнення цільового рівня ЗХС (менше 5,0 ммоль/л); частково успішна – рівень ЗХС знизився більше, ніж на 10 % від вихідного рівня; безуспішна – рівень ЗХС знизився менше, ніж на 10% від вихідного рівня.

Тенденція до нормалізації ЛСК в І групі - 31 (58,4%) хворий: успішна - 14 (26,4%) хворих, частково успішна - 17 (32,0%) хворих. В ІІ групі тенденція була більш вираженою - 39 (79,6%) хворих: успішна - 29 (59,2%) хворих, частково успішна - 10 (20,4%) хворих. у 22 (41,6%) хворих І та 10 (20,4%) хворих ІІ групи тенденція до нормалізації показників ЛСК була менш вираженою (табл.2).

Небажані ефекти: в І групі у 5 (9,4%) хворих - періодична поява неприємного присмаку у роті, у 2 (3,8%) хворих - розлад сну; в ІІ групі: у 3 (6,1%) хворих - розлад сну, у 2 (4,1%) хворих – загальна слабкість. Небажані ефекти носили м'який та помірний характер і не вимагали передчасного припинення лікування.

Таблиця 2

Динаміка показників ЛСК (М±m)

Показники |

Практично здорові

(n = 20) |

І група

(n = 53) | ІІ група

(n = 49)

до

лікування | через 6 місяців | до

лікування | через 6 місяців

ЗХС, ммоль/л | 4,73±0,19 | 6,12±0,17* | 5,24±0,11** | 6,20±0,10* | 5,04±0,10** | ХС ЛПНЩ, ммоль/л | 2,55±0,23 | 4,140,14* | 3,280,12** | 4,230,17* | 3,030,09** | ХС ЛПВЩ, ммоль/л | 1,46±0,09 | 1,150,06* | 1,200,03 | 1,120,04* | 1,290,02** | ТГ, ммоль/л | 1,59±0,05 | 1,830,06* | 1,730,04 | 1,870,05* | 1,610,03** | Примітки:

1.*- р0,05 порівняно з показниками практично здорових осіб

2.** - р0,05 порівняно з показниками до початку лікування

В І групі зниження рівня ЗХС крові – на 14,4%, ХС ЛПНЩ - 20,8%, ТГ – 5,5%; підвищення рівня ХС ЛПВЩ - на 4,5%. В ІІ групі зниження рівня ЗХС крові – на 19,0 %, ХС ЛПНЩ – 28,4%, ТГ -14,0%; підвищення рівня ХС ЛПВЩ – на 15,0%.

Застосування лікувального комплексу, який включав препарати УДХК та симвастатин через 6 місяців призвело до достовірного зниження в ІІ групі рівня ЗХС, ХС ЛПНЩ крові, підвищення рівня ХС ЛПВЩ, в той час як у хворих І групи, які отримували лікувальний комплекс, який включав препарати УДХК та щ3-ПНЖК виявлено лише зниження в крові рівня ЗХС та ХС ЛПНЩ.

Вплив досліджуваних лікувальних комплексів на УЗ-показники ХЖМ в поєднанні з ХІХС. УЗД ЖМ проводили в 4 зонах: І – печінкова стінка ЖМ в ділянці дна, ІІ – печінкова стінка ЖМ в ділянці шийки, ІІІ – вільна стінка ЖМ в ділянці дна, ІV – вільна стінка в ділянці шийки ЖМ з визначенням імовірних УЗ-критерієв ХЖМ : потовщення стінки ЖМ (3мм і більше) - 51 (96,2%) хворий І та 49 (100%) хворих ІІ групи, збільшення щільності стінки ЖМ – 46 (86,8%) хворих І та 43 (87,8%) хворих ІІ групи, збільшення густини міхурової жовчі – 49 (92,5%) хворих І та 46 (93,9%) хворих ІІ групи, зменшення скоротливості ЖМ (менше 50%) – 52 (98,1%) хворих І та 48 (97,9%) хворих ІІ групи, гіпотонія ЖМ - 49 (92,5%) хворих І та 48 (97,9%) хворих ІІ групи.

Існує абсолютно достовірний критерій ХЖМ: нормалізація або регрес імовірних УЗ-критеріїв при медикаментозній дехолестеринізації (Савельев В.С., Петухов В.А., 2004), за яким і оцінювали ефективність лікування.

Через 6 місяців в І групі: розмір стінки ЖМ у зоні І - в 1,4 рази, ІІ - в 1,3 рази, ІІІ - в 1,3 рази, ІV - в 1,2 рази був вищим, порівняно із практично здоровими. У зонах ІІІ та ІV зменшились розміри (р<0,05). Щільність стінки ЖМ: у зоні І - в 1,2 рази була вищою, порівняно з практично здоровими, а у зонах ІІ-ІV відповідала показникам практично здорових; у зонах І та ІV - р<0,05. Об’єм ЖМ натще - в 1,5 рази вищий за показник практично здорових та в 1,2 рази менший, ніж до початку лікування. Поліпшення скоротливості ЖМ на 18,0% порівняно з показником до початку лікування (р<0,05). Густина жовчі зменшилась в 1,9 рази (р<0,05), проте, залишалась підвищеною у 1,3 рази порівняно з практично здоровими.

В ІІ групі: розмір стінки ЖМ у зонах І-ІІІ був вищим в 1,2 рази порівняно з здоровими, у зоні ІV відповідав показнику практично здорових (р<0,05). Щільність стінки ЖМ у зонах І-ІV відповідала показникам практично здорових (р<0,05). Об’єм ЖМ натще був у 1,2 рази вищий за показник практично здорових та в 1,5 рази менший, ніж до початку лікування (р<0,05). На фоні лікування поліпшилась скоротливість ЖМ на 25,0% (р<0,05), зменшилась густина жовчі в 2,1 рази (р<0,05), проте, остання залишалась підвищеною у 1,2 рази порівняно з практично здоровими (табл.3).

Таблиця 3

Динаміка даних УЗД (М±m)

Показники |

Практично здорові

(n = 20) |

І група

(n = 53) | ІІ група

(n = 49) | до лікування | через 6 місяців | до лікування | через 6 місяців | Розмір стінки ЖМ, см | зона І | 0,18±0,01 | 0,31±0,02* | 0,25±0,03 | 0,33±0,03* | 0,21±0,02** | зона ІІ | 0,21±0,01 | 0,34±0,03* | 0,27±0,03 | 0,33±0,02* | 0,25±0,01** | зона ІІІ | 0,20±0,01 | 0,37±0,02* | 0,26±0,03** | 0,39±0,03* | 0,24±0,02** | зона ІV | 0,22±0,02 | 0,36±0,02* | 0,27±0,02** | 0,38±0,03* | 0,23±0,01** | Щільність ЖМ (од. сірої шкали)

зона І | 23,4±2,1 | 32,4±1,6* | 25,8±1,9** | 34,2±1,8* | 24,4±2,2** | зона ІІ | 22,6±1,8 | 29,5±1,7* | 25,1±1,5 | 30,2±2,1* | 22,9±1,1** | зона ІІІ | 23,9±1,7 | 31,1±2,0* | 26,5±1,5 | 32,0±2,0* | 25,8±1,2** | зона ІV | 25,5±2,1 | 33,5±1,9* | 26,2±2,0** | 34,5±2,8* | 24,7±2,1** | Об’єм ЖМ, см3 | 11,08±2,3 | 21,3±2,3* | 16,8±1,8 | 20,1±1,9* | 13,4±1,6** | Скоротливість ЖМ, % | 54,1±3,3 | 24,5±2,1* | 42,5±3,1** | 28,4±2,1* | 49,5±3,2** | Густина жовчі (од. сірої шкали) | 2,07±0,8 | 5,4±0,6* | 2,8,7** | 5,2±0,5* | 2,3±0,6** | Примітки:

1.*- р0,05 порівняно з показниками практично здорових осіб

2.** - р0,05 порівняно з показниками до початку лікування

Тенденція до нормалізації стану ЖМ в ІІ групі була більш вираженою, що зумовлено впливом лікування на патогенетичні ланки розвитку ХЖМ та ХІХС. Симвастатин знижує синтез ХС в печінці, і, відповідно, рівень ХС жовчі внаслідок того, що пригнічує активність ГМГ-КоА-редуктази, а препарати УДХК покращують екскрецію ХС. Відповідність достовірному критерію ХЖМ встановлено у 32 (65,3%) хворих ІІ та 29 (54,7%) хворих І групи. Поліпшення стану ЖМ - 9 (18,3%) хворих ІІ та 10 (18,9%) хворих І групи, але відповідність достовірному критерію ХЖМ не була вираженою. Слабко вираженим залишалось поліпшення стану ЖМ у 8 (16,4%) хворих ІІ та 14 (26,4%) хворих І групи.

Таким чином, успішне лікування ХЖМ досягнуто в І групі в 54,7%, в ІІ – в 65,3% випадків.

Скоротливість ЖМ мала високий прямий кореляційний зв’язок з рівнем ХС ЛПВЩ (r=+0,71) та значний, але зворотний - з рівнем ЗХС крові (r=-0,66) та ХС ЛПНЩ (r=-0,69). Густина жовчі мала зворотний кореляційний зв’язок середнього ступеня з рівнем ХС ЛПВЩ (r=-0,64) та прямий середнього ступеня з рівнем ЗХС крові (r=+0,65) та ХС ЛПНЩ (r=+0,68).

Через 6 місяців скоротливість ЖМ зберегла прямий кореляційний зв’язок з ХС ЛПВЩ (r=+0,65), густина жовчі - зворотний кореляційний зв’язок з ЗХС крові (r=-0,64), ХСЛПНЩ (r=-0,69), та високу пряму кореляцію з ХС ЛПВЩ (r=+0,72).

Вплив досліджуваних лікувальних комплексів на біохімічний склад жовчі при ХЖМ в поєднанні з ХІХС. Підвищення рівня ЗХС та ХС ЛПНЩ крові призвело до підвищення рівня ХС жовчі, і, відповідно, зменшення вмісту ЖК жовчі та ХХК у хворих І та ІІ груп - підвищення літогенних властивостей жовчі.

В ході лікування зміни біохімічного складу печінкової жовчі в І групі: підвищення вмісту ЖК в 1,4 рази, зниження рівня ХС жовчі в 1,4 рази, підвищення ХХК в 1,3 рази (р<0,05); в ІІ групі: підвищення вмісту ЖК в 1,7 рази, зниження рівня ХС жовчі в 1,2 рази, підвищення ХХК в 1,9 рази (р<0,05) (табл.4).

Таблиця 4

Динаміка рівня ЖК, ХС та ХХК печінкової жовчі (М±m)

Показники |

Практично здорові

(n = 20) |

І група

(n = 53) | ІІ група

(n = 49) | порція С | порція С | до

лікування | через 6 місяців | до

лікування | через 6 місяців | ЖК, ммоль/л | 25,2±1,1 | 16,9±0,5* | 25,1±1,1** | 15,8±0,7* | 26,4±1,3** | ХС жовчі, ммоль/л | 1,8±0,1 | 2,3±0,1* | 2,6±0,12** | 2,5±0,1* | 2,2±0,11** | ХХК | 14,0±0,2 | 7,3±0,1*9,7±0,3** | 6,3±0,1*12,0±0,4** | Примітки:

1.*- р0,05 порівняно з показниками практично здорових осіб

2.** - р0,05 порівняно з показниками до початку лікування

Зміни біохімічного складу міхурової жовчі в І групі мали наступний вигляд: підвищення вмісту ЖК в 1,3 рази, зниження рівня ХС жовчі в 1,4 рази, підвищення ХХК в 1,8 рази (р<0,05); в ІІ групі - підвищення вмісту ЖК в 1,5 рази, зниження рівня ХС жовчі в 1,7 рази, підвищення ХХК в 2,5 рази (р<0,05), що свідчить про зменшення літогенних властивостей жовчі (табл.5).

Таблиця 5

Динаміка рівня ЖК, ХС та ХХК міхурової жовчі (М±m)

Показники |

Практично здорові

(n = 20) |

І група

(n = 53) | ІІ група

(n = 49)

порція В | порція В

до

лікування | через 6 місяців | до

лікування | через 6 місяців

ЖК, ммоль/л | 47,1±2,04 | 35,6±1,0* | 46,5±1,3** | 32,4±1,2* | 48,4±1,2**ХС жовчі, ммоль/л | 3,4±0,12 | 6,5±0,16* | 4,6±0,1** | 6,8±0,2* | 4,0±0,1** | ХХК | 13,8±0,4 | 5,4±0,1*10,1±0,2** | 4,8±0,3* | 12,1±0,1** | Примітки:

1.*- р0,05 порівняно з показниками практично здорових осіб

2.** - р0,05 порівняно з показниками до початку лікування

Встановлена наявність прямого кореляційного зв’язку між ЗХС крові та ХС жовчі (r=+0,65), ХС ЛПНЩ крові та ХС жовчі (r=+0,69) та зворотного - між ХС ЛПВЩ крові та ХС жовчі (r=-0,71), між ЗХС крові та ЖК жовчі - зворотний кореляційний зв'язок (r=-0,67), між ХС ЛПНЩ крові та ЖК жовчі - зворотний кореляційний зв'язок (r=-0,69), між ХС ЛПВЩ крові та ЖК жовчі - прямий кореляційний зв’язок (r=+0,72), що свідчить про етіопатогенетичний взаємозв’язок дисліпідемії, ХЖМ та ХІХС.

Вплив досліджуваних лікувальних комплексів на функціональний стан серцево-судинної системи при ХЖМ в поєднанні з ХІХС. До початку лікування ЕКГ зміни в спокої – у 17 (32,1%) хворих І та 13 (26,5%) хворих ІІ групи: зниження вольтажу ЕКГ - 13 (24,5%) хворих І та 11 (22,4%) хворих ІІ групи; поодинокі суправентрикулярні екстрасистоли – 6 (11,3%) хворих І та 6 (12,2%) хворих ІІ групи; неспецифічні зміни зубця Т (згладженість, двофазність) та сегменту RS-T (зниження нижче ізоелектричної лінії > 1мм) - 9 (17,0%) хворих І та 5 (10,2%) хворих ІІ групи.

Через 6 місяців ЕКГ зміни в спокої – у 9 (17,0%) хворих І та 5 (10,2%) хворих ІІ групи: збільшення вольтажу ЕКГ - 8 (15,1%) хворих І та 8 (16,3%) хворих ІІ групи, зникнення суправентрикулярних екстрасистол – 3 (5,7%) хворих І та 5 (10,2%) хворих ІІ групи, зменшення вираженості неспецифічних змін зубця Т (згладженість, двофазність) та сегменту RS-T (зниження нижче ізоелектричної лінії > 1мм) – 6 (11,3%) хворих І та 3 (6,2%) хворих ІІ групи.

Дані ЕхоКГ до та через 6 місяців після початку лікування свідчили про задовільний стан ЛШ та насосну функцію серця.

До початку лікування ВЕМ в І та ІІ групах була позитивною, стабільна стенокардія напруження І ФК була діагностована у 14 (26,4%) хворих І та 12 (24,5%) хворих ІІ групи, стабільна стенокардія напруження ІІ ФК – у 39 (73,6%) хворих І та 37 (75,5%) хворих ІІ групи. Причини призупинення проби наведені у таблиці 6.

Таблиця 6

Динаміка даних ВЕМ

Показники |

Здорові

(n =20) | І група

(n =53) | ІІ група

(n = 49) | до лікування | через 6 місяців | до

лікування | через 6 місяців | W пор, Вт | 131,5±2,7 | 94,8±2,0* | 101,5±2,4 | 98,5±2,2* | 110,2±2,5** | Загальна тривалість навантаження, хв | 25,2±1,4 | 17,2±1,3* | 19,8±1,4 | 17,6±1,2* | 22,3 ±1,3** | ПД, ОД | 273,3±2,9 | 239,1±3,2* | 245,8±3,0 | 237,1±2,8* | 250,6±3,4** | Виникнення нападу стенокардії, к-ть хворих | - | 27

(51,0%) | 19

(35,8%)24

(49,0%) | 16

(32,7%)Зниження САТ більш ніж на 15 мм рт.ст., к-ть хворих | - | 7

(13,2%) | 10

(18,9%)8

(16,3%) | 10

(20,4%)Депресія сегменту SТ >1 мм, к-ть хворих | - | 14

(26,4%) | 12

(22,6%)13

(26,5%) | 8

(16,3%)Підйом сегменту SТ > 1мм, к-ть хворих | - | 5

(9,4%) | 3

(5,7%)4

(8,2%) | 2

(4,1%)Примітки:

1.*- р0,05 порівняно з показниками практично здорових осіб

2.** - р0,05 порівняно з показниками до початку лікування

Через 6 місяців в І та ІІ групах спостерігалось підвищення толерантності до фізичного навантаження. В І групі потужність порогового навантаження збільшилась на 6,7±0,7 Вт, а в ІІ - на 11,7±2,1 Вт (р<0,05). Даний показник підвищився на один рівень (25 Вт) у 10 (18,9%) хворих І та 13 (26,5%) хворих ІІ групи, у 12 (22,6%) хворих І та 19 (38,8%) хворих ІІ групи збільшилась тривалість навантаження в межах тієї ж сходинки. Тривалість навантаження в І групі збільшилась на 2,6±0,3 хв., в ІІ - на 4,7±0,5 хв. (р<0,05). У 9 (17,0%) хворих І та 13 (26,5%) хворих ІІ групи проба була негативною – хворі досягли субмаксимальної ЧСС при відсутності клінічних та ЕКГ-ознак ішемії міокарда.

Таким чином, клінічно та інструментально помітний та значущий лікувальний ефект був досягнутий у 22 (41,5%) хворих І та 32 (65,3%) хворих ІІ групи.

Більш виражений терапевтичний ефект спостерігався у хворих ІІ групи, які отримували препарати УДХК та симвастатин. Симвастатин пригнічує ГМГ-КоА-редуктазу, зумовлюючи зниження пулу ХС у клітинах печінки, також відбувається збільшення експресії рецепторів до ХС ЛПНЩ на поверхні гепатоцитів, стимулюється захоплення ними частинок ХС ЛПНЩ з плазми крові, що суттєво знижує ризик прогресування ХІХС та сприяє регресу ознак ХЖМ - зниження рівня ЗХС крові веде до зниження вмісту ХС жовчі, і, відповідно, зниження літогенності жовчі сприяє активації процесу дехолестеринізації стінки ЖМ.

Спираючись на результати проведеного дослідження було вперше розроблено алгоритм діагностики та лікування ХЖМ (рис.1.).

Рис.1. Алгоритм діагностики та лікування ХЖМ

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання внутрішніх хвороб, яке полягає у вивченні клінічного перебігу, покращенні діагностики та підвищенні ефективності лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС - стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК СН 0-І ст., шляхом вивчення ефективності щ3-ПНЖК та статинів на тлі базисного лікування (гіполіпідемічна дієта, препарати УДХК, лікування ХІХС).

1. У хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС – стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК клінічний перебіг захворювання характеризується поєднанням клінічних проявів ураження ЖМ та серця. Лікувальний комплекс, який включає УДХК та симвастатин, має більш виражений позитивний вплив на клінічні та лабораторно-інструментальні прояви ХЖМ та більшою мірою, ніж лікувальний комплекс, який включає УДХК та щ3-ПНЖК, знижує частоту та тривалість нападів загруднинного болю, підвищує толерантність до фізичного навантаження.

2. У хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС – стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК має місце порушення ліпідного обміну: підвищення в крові рівня ЗХС в 1,3 рази, ХС ЛПНЩ в 1,6 рази, ТГ в 1,2 рази та зниження концентрації ХС ЛПВЩ в 1,3 рази порівняно з практично здоровими. Застосування лікувального комплексу, який включає УДХК та симвастатин, через 6 місяців лікування привело до зниження в крові рівня ЗХС на 19,0%, ХС ЛПНЩ - на 28,4%, підвищення ХС ЛПВЩ на 15,0%; у хворих, які отримували лікувальний комплекс, що включав препарати УДХК та щ3-ПНЖК, виявлено лише зниження на 14,4% вмісту ЗХС та ХС ЛПНЩ крові на 20,8%.

3. Згідно з результатами УЗД, лікувальний комплекс, який включає УДХК та симвастатин, через 6 місяців сприяв більш вираженому зменшенню ознак інфільтрації стінки ЖМ, про що свідчить зменшення сукупного розміру 4-х зон стінки жовчного міхура в 1,6 рази, щільності – в 1,3 рази, густини жовчі – в 2,3 рази та підвищення в 1,7 рази скоротливої функції жовчного міхура.

4. У хворих на ХЖМ в поєднанні з ХІХС – стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК має місце підвищення літогенних властивостей жовчі, особливо міхурової, за рахунок помірного (в середньому в 1,4 рази) зниження вмісту ЖК та значного підвищення (в середньому в 1,7 рази) концентрації ХС жовчі. Виявлено, що у хворих які отримували лікувальний комплекс, який включає препарати УДХК та симвастатин спостерігалось більш значне підвищення вмісту ЖК (в 1,5 рази) та вірогідне зниження концентрації ХС (в 1,7 рази) міхурової жовчі через 6 місяців лікування.

5. Встановлена наявність прямого кореляційного зв’язку між рівнем ЗХС крові та ХС жовчі (r=+0,65), ХС ЛПНЩ крові та ХС жовчі (r=+0,69) та зворотного - між вмістом ХС ЛПВЩ крові та ХС жовчі (r=-0,71); між ЗХС крові та ЖК жовчі наявний зворотний кореляційний зв'язок (r=-0,67), між ХС ЛПНЩ крові та ЖК жовчі також зворотний кореляційний зв'язок (r=-0,69), а між ХС ЛПВЩ крові та ЖК жовчі - прямий кореляційний зв’язок (r=+0,72), що свідчить про етіопатогенетичний взаємозв’язок дисліпідемії, ХЖМ та ХІХС.

6. У хворих, які отримували лікувальний комплекс, що включає УДХК та симвастатин, через 6 місяців знизилась частота (з 2,3±0,1 до 1,5±0,1 рази/добу (р<0,05)) та тривалість нападів загруднинного болю (з 4,3±0,1 до 3,0±0,1 хв. (р<0,05)), збільшилась потужність на 11,7±0,9 Вт (р<0,05) та тривалість порогового навантаження на 4,7±0,5 хв. (р<0,05). Потужність порогового навантаження підвищилась на один рівень (25 Вт) у 13 (26,5%) хворих, у 19 (38,8%) хворих збільшилась тривалість навантаження в межах тієї ж сходинки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Всім хворим з ХІХС з метою виявлення неускладнених форм ХЖМ рекомендовано проведення УЗД ЖМ з оцінкою стану стінки ЖМ: її розміру та щільності, густини жовчі, об'єму та скоротливості ЖМ, а хворим на ХЖМ слід проводити обстеження, щодо виявлення ознак ХІХС.

2. Лікування ХЖМ повинно бути комплексним та тривалим - не менше 6 місяців.

3. Рекомендована модифікація способу життя: відмова від паління, алкоголю, поступове розширення фізичного навантаження та дотримання гіполіпідемічної дієти.

4. Медикаментозне лікування ХЖМ в поєднанні з ХІХС – стабільною стенокардією напруження І-ІІ ФК, СН 0-І ст. включає препарати УДХК - 13-15 мг/ кг ваги - 1 капсула (250 мг) 4 рази на добу (1 капсула зранку, 1 вдень та 2 ввечері) через 1 годину після їжі, симвастатин - 20 мг 1 раз/добу на ніч або препарати щ3-ПНЖК - 1500 мг/добу та базисне лікування ХІХС.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Родонежська Ю.В. Стан гепатобіліарної та серцево-судинної систем на тлі зловживання алкоголем // Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- К., 2005.-Вип. 14, кн. 1.- С. 598-601.

2. Родонежська Ю.В. Клініка, діагностика та лікування уражень гепатобіліарної системи у хворих з вірусним гепатитом