“Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”

САДОМОВА ГАННА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.24.-002.5-07-085:578.828.6.001.6

Інфікування мікобактеріями, ЗАХВОРЮВАНІСТЬ НА вперше діагностований ТУБЕРКУЛЬОЗ легень ТА ОСОБЛИВОСТІ ЙОГО ПЕРЕБІГУ В ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

14.01.26 — фтизіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Медичному інституті Української асоціації народної медицини.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Мельник Василь Павлович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Мельник Василь Михайлович

Державна установа “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”, завідувач відділу епідеміологічних та організаційних проблем фтизіопульмонології

доктор медичних наук, професор

Ільницький Іван Григорович

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології

Захист дисертації відбудеться “ 2 ” липня 2007 р. о 13.00 год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (03680, Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий „ 1 ” червня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У віковій структурі туберкульозу звертає увагу те, що переважна більшість вперше захворівших, це особи молодого працездатного віку від 20 до 50 років, причому питома вага жінок репродуктивного віку неухильно збільшується [Фещенко Ю.І., 2005].

Щорічно від туберкульозу помирає 1 мільйон жінок, та 1 більйон дівчаток та жінок щорічно інфікуються мікобактеріями туберкульозу [Thorson A. et al., 2004]. В країнах з високим тягарем туберкульозу у жінок в репродуктивному віці прогресування туберкульозної інфекції в активне захворювання відбувається швидше, ніж в чоловіків. Однак, в більшості країн світу випадки туберкульозу в чоловіків реєструють в 2 рази частіше, ніж в жінок. Цю різницю пов’язують як з біологічними особливостями чоловіків та жінок, так й соціально-економічними та культурними особливостями в суспільстві, які зумовлюють стигматизацію та впливають на доступність медичної допомоги для жінок [Jimenez-Corona M.E. et al., 2006]. Статевим аспектам туберкульозу присвячено надзвичайно мало досліджень і дуже мало уваги приділяється в Національних програмах контролю за туберкульозом. З цих причин ВООЗ закликає враховувати статеві особливості при плануванні заходів виявлення, діагностики та лікування туберкульозу, а співвідношення чоловіки/жінки серед вперше захворівших вважати за критерій ефективності цих заходів [Uplekar M. et al., 2003].

Між тим, на сьогодні не встановлений рівень інфікування мікобактеріями туберкульозу серед жінок, не вивчена структура та динаміка захворюваності на туберкульоз, що значно ускладнює прогнозування розвитку епідемії туберкульозу в суспільстві. На сьогодні є актуальною задачею визначення ризику захворювання на туберкульоз у жінок репродуктивного віку, у тому числі у вагітних, та виділення серед них найбільш уразливих до захворювання контингентів з метою його профілактики. Крім того, зменшення інтенсивності хіміотерапії та обсягу заходів моніторингу лікування також викликають необхідність вивчення їх ефективності в різних вікових та статевих групах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи “Вивчити стан проблеми та обсяги проведення основних протитуберкульозних заходів в Україні і розробити шляхи їх організації в сучасних умовах”, № держреєстрації 01U6000842, яка виконувалась на кафедрі інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології Медичного інституту Української асоціації народної медицини.

Мета дослідження — підвищення ефективності діагностики та лікування туберкульозу легень в жінок репродуктивного віку та у вагітних шляхом встановлення особливостей його виявлення, перебігу та лікування.

Задачі дослідження:

1. Встановити рівень інфікування мікобактеріями туберкульозу серед жінок репродуктивного віку та його динаміку в залежності від віку. Дослідити ефективність серологічного імунохроматографічного тесту “Гексагон тест” в діагностиці туберкульозу та латентної туберкульозної інфекції.

2. Визначити рівень та структуру захворюваності на туберкульоз в жінок репродуктивного віку за віком за 2000–2005 роки в Україні та окремих областях, та визначити контингенти жінок, які схильні до захворювання на туберкульоз.

3. Встановити особливості виявлення туберкульозу у жінок репродуктивного віку та ефективність пасивного виявлення захворювання.

4. Встановити причини затримки встановлення діагнозу туберкульозу та початку лікування в жінок репродуктивного віку.

5. Виявити клінічні, рентгенологічні, бактеріологічні особливості перебігу туберкульозу у жінок репродуктивного віку та у вагітних.

6. Вивчити показники функції зовнішнього дихання у жінок репродуктивного віку залежно від тютюнопаління, інфікування мікобактеріями туберкульозу та захворювання на туберкульоз.

7. Встановити результати лікування та переносимість протитуберкульозної хіміотерапії в жінок репродуктивного віку та у вагітних, та розробити методи по їх підвищенню.

Об’єкт дослідження: вперше діагностований туберкульоз легень.

Предмет дослідження: показники інфікованості мікобактеріями туберкульозу, захворюваності, структура туберкульозу у жінок репродуктивного віку за формою, віком, особливості клінічного перебігу туберкульозу у жінок репродуктивного віку та у вагітних, показники функції зовнішнього дихання в жінок, діагностична цінність імунохроматографічного тесту “Гексагон тест” щодо туберкульозу та латентної туберкульозної інфекції, показники ефективності лікування, частота побічних ефектів від протитуберкульозних препаратів.

Методи дослідження: епідеміологічні, математичні, клінічні (огляд пацієнтів, анамнез, загальний аналіз крові, біохімічне дослідження крові); рентгенологічні (оглядова та бокова рентгенографія органів грудної клітини, томографія уражених ділянок легень, комп’ютерна томографія органів грудної порожнини); мікробіологічні (визначення кислото-стійких бактерій (КСБ) методом мікроскопії та мікобактерій туберкульозу (МБТ) методом посіву, визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів); функціональні дослідження зовнішнього дихання (форсована життєва ємність, об’єм форсованого видиху за 1 секунду, миттєві об’ємні швидкості на рівні 25 %, 50 %, 75 % життєвої ємності легень). Дані клінічного, рентгенологічного, мікробіологічного досліджень, показники ефективності лікування хворих на туберкульоз оброблялися та обчислювалися за параметричними та непараметричними методами варіаційної статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, Уілкоксона-Уітні.

Наукова новизна одержаних результатів. На відміну від відомих досліджень, що проводилися в межах даної проблеми, у даній роботі вперше.

Встановлений і проаналізований у динаміці рівень інфікованості мікобактеріями туберкульозу серед жінок репродуктивного віку в різних вікових групах; встановлено пряму залежність між рівнем інфікування МБТ та тютюнопалінням. Вивчено ефективність серологічного імунохроматографічного тесту “Гексагон тест” в діагностиці туберкульозу та латентної туберкульозної інфекції у жінок репродуктивного віку. Встановлено його високу специфічність (90 %) та чутливість (80 %), що може бути використано для виявлення туберкульозу у вагітних.

Вивчена динаміка захворюваності на туберкульоз серед жінок репродуктивного віку в Україні та її окремих областях. Встановлено її зростання протягом останніх 5 років переважно серед жінок репродуктивного віку на 43 %, порівняно з жінками в цілому (на 13 %). Максимальний рівень захворюваності в жінок припадає на 25-34 роки, а у чоловіків – на 35-44 роки. Найбільш уразливим контингентом серед жінок репродуктивного віку є особи віком 25-34 роки, на які припадає пік захворюваності. Встановлено, що у структурі вперше діагностованого туберкульозу серед жінок репродуктивного віку переважає інфільтративна форма.

Встановлені медичні та персональні причини затримки встановлення діагнозу туберкульозу та початку лікування в жінок репродуктивного віку. Затримка встановлення діагнозу в 37,7 % жінок відбувається переважно за медичних причин через особливості перебігу захворювання. У 72,4 % чоловіків затримка встановлення діагнозу туберкульозу відбувається через персональні причини.

Вивчено частоту бронхіальної обструкції та її залежність від тютюнопаління, інфікування МБТ та захворювання на туберкульоз у жінок репродуктивного віку до початку лікування. Встановлено, що порушення бронхіальної обструкції є в 30% чоловіків, в 22% жiнок та 14 % вагiтних, хворих на туберкульоз. В осіб, не залежно від статі, що палять тютюн, частота бронхообструкції збільшується у середньому на 30% порівняно з тими, що не палять.

Виявлена та проаналізована частота первинної медикаментозної резистентності МБТ у жінок репродуктивного віку. Встановлено, що рівень первинної медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів I ряду становить 25% та не залежить від статі та віку.

Визначені результати лікування туберкульозу в жінок репродуктивного віку та у вагітних та вивчена частота побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів у них. Встановлено, що результати лікування у жінок та чоловіків у разі завершення основного курсу хіміотерапії не відрізняються, однак чоловіки частіше переривають лікування. Побічні реакції від антимікобактеріальних препаратів розвиваються у більш ніж у 20% хворих незалежно від статі, але гепатотоксичні реакції переважали в вагітних жінок в 2,9 рази частіше, а диспепсичні переважали в 2 рази у жінок та в 1,8 раза у вагітних ніж у жінок.

Встановлено позитивний вплив соєвих продуктів в харчовому раціоні на біохімічні показники крові при лікуванні антимікобактеріальними препаратами хворих на туберкульоз у разі розвитку небажаних гепатотоксичних реакцій.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновані конкретні медичні заходи щодо покращання виявлення туберкульозу та схеми тактичних дій для його своєчасної діагностики (з урахуванням медичних та персональних причин затримки діагностики) особливостей перебігу та лікування (лікування бронхообструктивного синдрому, відмова від тютюнопаління) у жінок репродуктивного віку, що призведе до поліпшення епідеміологічної ситуації щодо туберкульозу. Визначений найбільш уразливий віковий контингент серед жінок репродуктивного віку по захворюванню на туберкульоз, що дозволяє спрямувати діагностичні та профілактичні заходи з максимальною ефективністю. Обґрунтовано призначення патогенетичних препаратів та продуктів із сої (пастоподібний продукт, сиропадібний продукт і емульсія) для корекції токсичних побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів 1 ряду в жінок репродуктивного віку та лікування у них бронхо-обструктивних змін.

Розроблені методи діагностики та лікування туберкульозу легень у жінок репродуктивного віку впроваджені у Київській міській туберкульозній лікарні №1, на кафедрі інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології Медичного інституту Української асоціації народної медицини. Матеріали дисертації використовуються в лекціях та практичних заняттях по фтизіатрії у студентів Медичного інституту Української асоціації народної медицини.

Особистий внесок здобувача. Дисертантові належить організація дослідження, його наукове обґрунтування, курація та лікування хворих, математичні, статистичні розрахунки та аналітична обробка отриманих результатів, виконання всього обсягу епідеміологічних та ретроспективних досліджень.

Наукові публікації виконувались у співавторстві із науковим керівником.

Здобувачем виконувалась наступна робота: консультування, опитування та лікування хворих, контроль проведення їх обстеження за розробленим планом, збирання матеріалу, аналіз та обробка результатів, висновки, написання статей. Мельнику В.П. належить консультативна допомога.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на науковій конференції молодих вчених (м. Київ, 2006), науково-практичних конференціях кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології Медичного інституту Української асоціації народної медицини (м. Київ, 2001–2005), на ІІ з’їзді алергологів України (м. Одеса, 2006), на ХІ Конгресі СФУЛТ (м. Полтава, 2006) та на Всеукраїнській науково-практичній конференції з участю міжнародних спеціалістів “Актуальні проблеми туберкульозу у дітей і підлітків” (м. Київ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 3 у профільних періодичних виданнях, що рекомендовані ВАК України (із них 2 самостійні) та опубліковані тези доповідей на ХІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (м. Полтава 2006) та на ІІ з’їзді алергологів України (м. Одеса, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції з участю міжнародних спеціалістів “Актуальні проблеми туберкульозу у дітей і підлітків” (м. Київ, 2007).

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, шести розділів, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація викладена на 151 сторінці друкованого тексту, ілюстрована 41 таблицею та 7 рисунками. Перелік використаних джерел нараховує 202 найменування.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об‘єкт та методи дослідження. З метою вивчення рівня захворюваності на туберкульоз та смертності від цього захворювання серед жінок, їх структури за віком та статтю проаналізовані щорічні облікові звітні форми № 08 „Звіт про захворювання на активний туберкульоз” та № 33-здоров „Звіт про хворих на туберкульоз” з 2000 по 2005 роки. Для визначення статевих особливостей динаміки захворюваності на туберкульоз та смертності від цієї недуги порівнювали значення всіх показників в жінок та чоловіків в однакових вікових групах. Хворих було розподілено на 7 вікових груп: 15–18 років, 19–24 роки, 25–34 роки, 35–44 роки, 45–54 роки, 55–64 років, 65 та більше років.

Інфікованість мікобактеріями туберкульозу вивчали у 418 дорослих жінок (з 16 до 49 років), які працювали на тютюновій фабриці з 2000 по 2005 рр. та в студенток Медичного інституту Української асоціації народної медицини за такий же проміжок часу. Для ретельного дослідження рівня інфікованості МБТ у жінок їх було розподілено на 4 вікові групи: 16–18 років (135 осіб), 19–24 роки (130 осіб), 25–34 роки (108 осіб), 35–49 років (45 осіб). В межах цих вікових груп проводили порівняння рівня інфікування МБТ та співставлення цих показників між собою, вивчали ступінь туберкулінової чутливості залежно від віку. Крім віку, враховували окремо вплив статі та тютюнопаління на інфікованість та туберкулінову чутливість. З цією метою було обстежено 98 чоловіків в таких само вікових групах та 156 вагітних жінок. Результати туберкулінової чутливості у обстежених пацієнтів оцінювали по пробі Манту з 2 ТО PPD-Л. Загальна кількість осіб, яким проведена туберкулінодіагностика протягом досліджуваного періоду досягла 672, з них негативні туберкулінові реакції були у 108 (16,2 %), сумнівні – у 140 (20,8 %), позитивні — у 424 (63,0 %).

Клінічний перебіг туберкульозу у жінок репродуктивного віку вивчали у відкритому рандомізованому контрольованому дослідженні, яке включало 664 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, з них 204 — жінки репродуктивного віку (1-а основна група), 406 — чоловіки в такий самий віковий період (3-тя — контрольна група), 54 вагітних жінок (2-а основна група), які лікувались в 2003–2005 роках в Київській міській туберкульозній лікарні № 1.

Клінічний перебіг туберкульозу вивчали в жінок різних вікових груп в репродуктивному періоді. Виділено наступні вікові групи: 16–24 роки; 25–34 роки; 35–49 років. Кількісне вікове співвідношення пацієнтів в основних та контрольній групах було однаковим, що дозволяє отримати вірогідні висновки. Структуру туберкульозу, поширеність та тяжкість процесу, наявність, число та розмір деструкцій у легенях, бактеріовиділення та медикаментозну резистентність вивчали як особливості перебігу туберкульозу у хворих названих груп. Лікування хворих на туберкульоз проводили стандартними режимами хіміотерапії переважно за 1 клінічною категорією. Більша частина хворих в основних та контрольній групах отримувала режим 2-3HRЕZ 4HR, менша частина — 2-3HRZS 4HR. Вагітним призначали тільки режим 2-3HRЕZ 4HR. Ефективність хіміотерапії оцінювали по динаміці основних клінічних симптомів туберкульозу, бактеріовиділенню, рентгенологічних даних та лабораторних показників наприкінці інтенсивної фази та 6-ти місячного лікування.

Окремо проведений аналіз ефективності лікування у двох групах жінок по 100 осіб з урахуванням своєчасності виявлення, тютюнопаління, бронхообструкції та ментальності хворих.

Дані результатів дослідження оброблялися та обчислювалися за допомогою ліцензійних програмних продуктів, які входять у пакет Microsoft Office Professional 2000 (Exel), ліценція Russian Academic OPEN No Level № 17016297. Порівняння групових значень та оцінка достовірності відмінностей вивчались за параметричними та непараметричними методами варіаційної та рангової статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, U-критерію Уілкоксона-Mанна-Уїтні [Лапач С.М, 2000].

Результати досліджень та їх обговорення. При вивченні рівня інфікування мікобактеріями туберкульозу у жінок репродуктивного віку в різних вікових групах на підставі даних туберкулінодіагностики встановили, що кількість позитивних туберкулінових реакцій в жінок вірогідно менша в віковій групі 16–18 років

(40,0 %), далі у віковій групі 19–24 роки їх число збільшується на 31,5 % (до 71,5 %) і потім зростає на 5 % в кожній віковій групі репродуктивного віку (76,9 %, 82,2 %).

При порівнянні рівня інфікованості в жінок та чоловіків відповідного віку ми встановили, що переважна частина чоловіків інфіковані МБТ, причому туберкулінові реакції були монотонними (переважно позитивні) в усіх вікових групах репродуктивного віку (табл. 1).

Таблиця 1

Результати проби Манту з 2 ТО у жінок та чоловіків репродуктивного віку

та вагітних

Роки | Кількість обстежених | Кількість позитивних реакцій

жінок | чоловіків | вагітних | жінки | чоловіки | вагітні

абс. | % | абс. | % | абс. | %

16–18 | 135 | 25 | 20 | 54 | 40,0*# | 17 | 68,0 | 8 | 40,0*

19–24 | 130 | 26 | 58 | 93 | 71,5 | 19 | 73,0 | 31 | 53,4*

25–34 | 108 | 22 | 48 | 83 | 76,9 | 17 | 77,3 | 30 | 62,5

35–49 | 45 | 25 | 20 | 37 | 82,2 | 20 | 80,0 | 15 | 75,0

Усього | 418 | 98 | 156 | 267 | 63,9* | 73 | 74,5 | 84 | 53,8*

Примітки:

1. * — показник вірогідно відрізняється від такого у порівнянні з чоловіками,

p < 0,05.

2. # — показник вірогідно відрізняється від такого в інших вікових групах,

p < 0,05.

У жінок в віковій групі 16–18 років спостерігали вірогідно менший рівень інфікованості мікобактеріями туберкульозу — кількість позитивних туберкулінових реакцій була в 1,7 раза менше, ніж в чоловіків. В більш старших вікових групах рівень інфікованості в жінок та чоловіків не відрізнявся, у вагітних жінок інфікованість була меншою в порівнянні як з чоловіками, так із жінками репродуктивного віку за винятком 25–34-річних та 35–49-річних, де рівень не різнився. Загалом в усіх вікових групах рівень інфікування в жінок був на 10,6 % меншим, ніж у чоловіків, а у вагітних жінок — на 10,1 % нижчий від жінок та на 20,7 % — від чоловіків (p < 0,05).

Оскільки певна частина обстежених осіб палили тютюн (1 пачка цигарок на добу і більше), ми вивчили рівень інфікованості МБТ залежно від паління тютюну. Палили тютюн 87 (20,8 %) жінок, 22 (14,1 %) вагітних жінок та 54 (55,0 %) чоловіків. Із 87 жінок, що палили тютюн — 76 (87,3 %) були інфіковані МБТ і лише 11 (12,7 %) — неінфіковані. Серед інфікованих МБТ жінок (267осіб) палили тютюн 76 (28,5 %), тоді як серед неінфікованих (151 особа) — лише 11 (7,3 %), що майже в 4 рази менше (p < 0,05). Таким чином, можна стверджувати, що паління тютюну підвищує ризик інфікування МБТ в жінок репродуктивного віку.

Частка паліїв тютюну серед інфікованих МБТ жінок зростає з віком і особливо значимо з 19 років і старше, та паралельно зростає інфікованість МБТ. Ми порівняли рівень інфікованості залежно від умов праці у вікових групах 16–18 та 19–24 роки: студентів медичного інституту та працівниць тютюнової фабрики (по 129 осіб). Рівень інфікування в віковій групі 19–24 роки у жінок-студенток значно збільшується, порівняно з жінками у віці 16–18 років — з 35,9 % до 69,2 % (p < 0,05), так само як і в працівниць тютюнової фабрики з 43,7 % до 78,5 % (p < 0,05). Отже, в значної частини жінок незалежно від їх місця роботи або навчання, інфікування мікобактеріями туберкульозу відбувається після 18 років і пов’язано, в тому числі, із палінням тютюну.

У частини осіб, в яких вивчали рівень інфікування мікобактеріями туберкульозу, паралельно з туберкулінодіагностикою проводили визначення антитіл до МБТ за допомогою серологічного імунохроматографічного тесту “Гексагон тест”. Для визначення його інформативності щодо діагностики латентної туберкульозної інфекції та туберкульозу було порівняно результати “Гексагон тесту” та туберкулінодіагностики. Усі обстежені були поділені на 4 групи залежно від туберкулінової чутливості або наявності захворювання на туберкульоз: 1 група – хворі на туберкульоз (40 осіб); 2 група — здорові особи з сумнівними туберкуліновими реакціями (40 осіб); 3 група — здорові особи з позитивними туберкуліновими реакціями (40 осіб); 4 група — здорові особи з негативними реакціями (40 осіб). У переважної кількості хворих на туберкульоз “Гексагон тест” був позитивним у 80,0 %. У здорових людей при інфікуванні МБТ “Гексагон тест” був позитивним у 19 осіб (47,5 %), при негативних туберкулінових реакціях у здорових людей позитивний результат “Гексагон тесту” реєстрували в поодиноких випадках — у 3 осіб (7,5 %), що свідчить про високу специфічність цього тесту — 92,5 %. У хворих на туберкульоз вірогідно частіше відзначали позитивний результат, ніж у здорових туберкулінопозитивних осіб.

При вивченні захворюваності на туберкульоз в динаміці з 2000 по 2005 рік було встановлено, що показники як в чоловіків, так і у жінок зберігають однакові співвідношення в різних вікових групах в динаміці (рис.1)

Рис. Кількість захворівших на туберкульоз легень в 2000 та 2005 роках чоловіків та жінок в різних вікових групах

За 5 років вигляд кривих захворюваності не змінився як в чоловіків, так і в жінок із значним переважанням чоловіків в усіх вікових групах, крім 15–18 років. Захворюваність в чоловіків швидко збільшується з віком, її пік припадає на 35–44 роки з подальшим більш повільним зниженням. Максимальні рівні захворюваності в чоловіків припадають на вікові групи 25–34, 35–44, 45–54, 55–64 років. В вікових групах до 19 і 65 та старше років — рівні захворюваності майже однакові.

В жінок відбувається швидке зростання захворюваності з 15–18 років, пік припадає на 25–34 роки з подальшим зниженням в 55–65 років і незначним зростанням у віці 65 та старше років. Максимальні рівні захворюваності в жінок припадають на 19–24, 25–34, 35–44 роки, тобто на репродуктивний період. Таким чином, у жінок порівняно з чоловіками відмічається зсув рівня захворюваності до молодших вікових груп на одну вікову групу. Максимальний рівень захворюваності в 2005 році в жінок припадає на 25–34 роки — 2789 (25,4 %), в чоловіків — на 35–44 роки — 7075 (24,7 %).

Приріст захворюваності серед жінок різного віку в Україні за 2000–2005 роки становить 24,5 %, серед жінок репродуктивного віку — 43%, а в окремих областях його рівень набагато вищий (АР Крим — 65,1 %, Херсонська — 60,0 %, Житомирська — 59,5 %, Харківська — 58,1 %, Кіровоградська — 54,1 %, Миколаївська — 48,2 %, Дніпропетровська — 46,4 % та Чернігівська — 44,0 %). Смертність жінок зростає з кожним роком на 2 %, тоді як чоловіків — зменшується в середньому на 6 %. Переважна більшість жінок що помирають від туберкульозу в репродуктивному віці (70 %), максимальний рівень смертності припадає на вік 35–44 роки (29 %), тоді як чоловіків — на 45–54 роки (32,6 %).

В жінок туберкульоз виявляють переважно пасивним шляхом при зверненні за медичною допомогою в заклади загальної медичної мережі методом флюорографії — 167 (81,8 %) проти 263 (64,7 %) у чоловіків, p < 0,05. Методом мікроскопії мазка мокротиння туберкульоз в жінок виявляють вірогідно рідше, ніж в чоловіків — відповідно 3 (1,5 %) проти 20 (4,9 %), p < 0,05. В 123 (30,3 %) чоловіків туберкульоз виявляли активним шляхом при профілактичних флюорографічних оглядах, тоді як в жінок таким методом захворювання виявляли вдвічі менше — 34 (16,7%), що вірогідно відрізняється, p < 0,05. В значної кількості чоловіків зміни в легенях виявлені при профілактичному флюорографічному обстеженні при вступі на роботу — у 51 (41,5 %). В жінок досить велика кількість випадків туберкульозу була виявлена при профілактичному обстеженні з приводу контакту з хворими на туберкульоз, що в 14,5 разів перевищує частоту виявлення туберкульозу з цих обставин в чоловіків —11 (32,3 %) проти 3 (2,4 %), p < 0,05. В таблиці 2 наведені дані про частоту затримки встановлення діагнозу при пасивному виявленні туберкульозу з персональних причин.

Таблиця 2

Частота затримки встановлення діагнозу при пасивному виявленні туберкульозу з персональних причин

Персональні причини затримки постановки діагнозу туберкульозу | Жінки n=170 | Чоловіки n=283

абс.

число | % | абс.

число | %

Затримки не було (симптоми 2–3 тижні) | 106 | 62,3* | 78 | 27,6

Не звертали увагу на симптоми | 7 | 4,1* | 81 | 28,6

Вважали, що симптоми обумовлені простудними захворюванням | 24 | 14,1 | 41 | 14,5

Не могли звернутися за медичною допомогою через сімейні обставини | 19 | 11,2* | 12 | 4,2

Не могли звернутися за медичною допомогою через роботу | 11 | 6,5 | 34 | 12,0

Не зверталися за медичною допомогою оскільки не мали грошей | 3 | 1,7* | 28 | 9,9

Інші | - | 9 | 3,1

Примітка. * Показник вірогідно відрізняється від такого у чоловіків, p < 0,05.

Як свідчать дані табл. 2, серед жінок було в 2,3 раза менше осіб, які звертались за медичною допомогою невчасно, p < 0,05. Переважна кількість

(62,3 %) жінок звертаються за медичною допомогою, якщо симптоми кашлю тривали протягом 2–3 тижнів. Дуже незначна частина жінок ігнорували симптоми туберкульозу (4,1 %). Такі випадки були в 6,9 раза рідше, ніж в чоловіків.

З числа жінок, які не звертались за медичною допомогою, у 66 осіб (32,2%) тривалість симптомів туберкульозу була 1–2 місяці, тоді як в чоловіків — 3 та більше місяців — у 118 (57,6 %). При аналізі частоти затримки постановки діагнозу з медичних причин встановлено, що такі випадки мали місце майже у половини жінок (42,2 %). На протилежність, чоловіків, як правило, зразу ж направляли в протитуберкульозний диспансер на обстеження та лікування (93,1 %). Чверть жінок лікували з приводу негоспітальної пневмонії протягом 14–28 днів, перед тим, як направити їх на обстеження в протитуберкульозний диспансер, значну частину жінок (15,7 %) направляли на комп’ютерну томографію легень.

При аналізі частоти затримки постановки діагнозу туберкульозу з медичних причин в жінок в різних вікових групах ми встановили, що найчастіше це відбувається в жінок у віці 16–24 роки, що в 1,9 раза частіше, ніж в віковій групі 25–34 роки та в 1,4 раза частіше, ніж у жінок віком 35–49 років. При встановленні діагнозу туберкульозу симптоми інтоксикації, які проявлялися фебрильною температурою, визначалися в 94 (46,1 %) жінок (1 основна група — 204 особи ), у 26 (48,2 %) вагітних (2 основна група — 54 особи ), що вірогідно не відрізнялось. У чоловіків (3 контрольна група — 406 осіб) в 1,4 раза рідше відзначали фебрильну температуру у 132 осіб (32,5 %), що вірогідно відрізнялось, р < 0,05.

В жінок та вагітних майже в 2 рази частіше, ніж в чоловіків, відзначали сухий кашель, ніж кашель з мокротинням, що вірогідно відрізнялось — відповідно в 77 (37,7 %) та 22 (40,7 %) проти 97 (23,8 %) чоловіків. Чоловіки частіше скаржились на кашель з виділенням мокротиння, ніж жінки та вагітні – 66,9 % проти 48,0 % та 55,5 %, хоча різниця не була такою великою (в 1,4 раза). Загалом 175 (85,8 %) жінок репродуктивного віку і 381 (93,8 %) чоловіків скаржились на кашель.

При опитуванні хворих на туберкульоз ми встановили, що переважна частина чоловіків — 382 (94 %) палили, у жінок ця шкідлива звичка була в значно меншого числа осіб — в 42 (20,5 %), у вагітних — у 8 (14,8 %). Звичайно, що кашель та задишка могли бути обумовлені тютюнопалінням. Враховуючи те, що чоловіки частіше, ніж жінки скаржаться на задишку, ми вивчили показники функції зовнішнього дихання в чоловіків та жінок залежно від паління, інфікування МБТ та захворювання на туберкульоз.

Бронхообструктивні зміни в легенях виявлені в 30,0 % чоловіків, 22 % жінок репродуктивного віку та 14 % вагітних. Жінки, що палили тютюн мали бронхообструктивні зміни у 48% випадків, тоді як ті, що не палили – в 11,7% (р < 0,05), при інфікуванні МБТ бронхообструкція мала місце в 30,2 %, а в неінфікованих — у 7,3 % (р < 0,05). У хворих на туберкульоз чоловіків бронхообструктивні зміни виявлені у 88 % випадків, тоді як у жінок — в 50 % (р < 0,05). У всіх чоловіків, хворих на туберкульоз, що палили тютюн, мала місце бронхообструкція, а у жінок — в 82 % (р < 0,05); 45 % чоловіків, хворих на туберкульоз, що не палили, мали бронхообструкцію в порівнянні з меншою частиною жінок (27 %), що також не палили (р < 0,05). Таким чином, інфікування МБТ, паління тютюну та туберкульоз легень підтримують бронхообструктивні зміни в легенях, а поєднання паління з туберкульозом підвищують його частоту в 2–3,5 рази, що необхідно врахувати в процесі лікування.

Характерні для жінок симптоми туберкульозу вірогідно частіше відзначаються в молодих жінок віком 16–24 роки (70 осіб), ніж в інших вікових групах – фебрильна температура, схуднення, сухий кашель зустічаються відповідно у 62,8 %, 90,0 %, 51,4 % випадка проти 45,0 %, 75,0 %, 33,3 % випадка у жінок в віковій групі 25–34 років (60 осіб) та проти 31,1 %, 54,1 %, 28,4 % випадка у жінок у віковій групі 35–49 років (74 особи), p <0,05.

У хворих усіх груп переважала інфільтративна форма туберкульозу. Рентгенологічні особливості інфільтративної форми наведені в табл. 3.

Таблиця 3

Рентгенологічні ознаки інфільтративного туберкульозу

Рентгенологічні ознаки | Групи нагляду | Достовірність

1 основна n=144 | 2 основна n=43 | 3 конт-рольна n=221 | Р 1–2 | Р 1–3 | Р 2–3

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Нижньо-, середньо-дольова локалізація | 45 | 31,3 | 17 | 39,5 | 40 | 18,1 | >0,05 | <0,05 | <0,05

Двобічний процес | 47 | 32,6 | 9 | 21,0 | 97 | 43,9 | >0,05 | <0,05 | <0,05

Деструкція легеневої тканини | 82 | 56,9 | 17 | 39,5 | 170 | 76,9 | <0,05 | <0,05 | <0,05

Великі каверни | 18 | 12,5 | 6 | 13,9 | 79 | 35,7 | >0,05 | <0,05 | < 0,05

Хоча типова верхньодольова локалізація інфільтрату переважає в усіх групах, атипова нижньодолова локалізація зустрічається в 1,7 частіше в жінок репродуктивного віку та в 2,1 раза - у вагітних, ніж в чоловіків. У жінок та вагітних частіше визначають однобічну локалізацію туберкульозного процесу, ніж в чоловіків (відповідно в 1,2 та в 1,4 раза). Звертає увагу значно менша частота деструктивних форм в жінок репродуктивного віку, ніж в чоловіків (на 20 %), та ще менша (на 17 %) — у вагітних, ніж у невагітних жінок. У жінок та вагітних вірогідно рідше визначали великі та гігантські каверни, ніж в чоловіків — у 12,5 % та в 13, 9 % проти 35,7 %.

При аналізі поширеності цих рентгенологічних проявів в жінок репродуктивного віку в різних вікових групах ми встановили вікові відмінності тільки по частоті нижньодольової локалізації та деструктивних змін в легенях. В віковій групі 16–24 роки вірогідно частіше зустрічалась нижньодольова локалізація туберкульозного процесу без деструкції легеневої тканини — у 37,1 % проти 15,0 % та 13,5 %. Частота всіх інших відмінностей, які виявлені в жінок, порівняно з чоловіками, однакова в усіх вікових групах репродуктивного віку.

У хворих 1-ї основної групи бактеріовиділення виявили у 63,7 % випадках, у хворих 2-ї основної групи — в 42,6% випадків, що вірогідно рідше, р < 0,05. В контрольній групі бактеріовиділювачів було вірогідно більше, ніж в основних группах — 75,8 % проти 63,7 % та 42,6 %, (р < 0,05), так само, як і хворих із деструктивними формами 76,9 % проти 56,9 % та 39,5 % (р < 0,05). Методом мікроскопії та посіву бактеріовиділення визначали у 47,5 % хворих 1-ї основної групи, у 24,1 % — 2-ї основної групи, у 67,0 % хворих контрольної групи (міжгупові значення вірогідно відрізнялись, p < 0,05). У вагітних МБТ методом мікроскопії та посіву виявляли вірогідно рідше, ніж у жінок репродуктивного віку — у 24,1 % проти 47,5 %, що обумовлено тим, що серед них було менше деструктивних форм туберкульозу. Однак, тільки методом посіву МБТ виявляли вірогідно частіше у жінок та вагітних, ніж у чоловіків — відповідно у 16,2 % та 18,5 % проти 8,8 %.

При вивченні частоти бактеріовиділення різними методами в жінок репродуктивного віку в різних вікових групах ми встановили, що в жінок частота бактеріовиділення в 1,6 раза рідша в віковій групі 16–24 роки, ніж в інших вікових групах. У жінок цього віку рідко виділяють МБТ методом мікроскопії.

Первинна медикаментозна резистентність виявлена у 36 (27,7 %) хворих 1-ї основної групи, у 6 (26,1 %) 2-ї групи і 89 (28,9 %) хворих контрольної групи. До ізоніазиду резистентність була у 16,9 %; 17,9 % та 18,1 % випадків, до рифампіцину — у 9,2 %; 13,0 % та 8,1 % згідно груп. Монорезистентність – 16,2%; 13,0% і 17,5%; мультирезистентність — 5,4 %; 8,7 % і 3,6 %; полірезистентність — 6,1 %; 4,3 % та 7,7 % відповідно.

Динаміка клінічних симптомів через місяць лікування була однаковою в усіх групах, але через 2 місяці в жінок та вагітних клінічні симптоми зникали в більшої кількості хворих, ніж у чоловіків — у 30,8 % та 37,5 % проти 20,5 % , p < 0,05. У хворих всіх груп припинення бактеріовиділення відбулося з 1-го по 6-й місяці (включно) із максимальним числом через 1–2 місяці. За частотою припинення бактеріовиділення відмінностей в групах порівняння не було – припинення бактеровиділення досягли відповідно в 88,4 %, 89,5 %, 86,0 %.

Темпи припинення бактеріовиділення суттєво відрізняються залежно від своєчасності виявлення туберкульозу. При своєчасній діагностиці туберкульозу по завершенні інтенсивної фази лікування (через 2 місяці) припинення бактеріовиділення відбулося в 82,7 % жінок. При несвоєчасній діагностиці туберкульозу за цей термін бактеріовиділення припиняється тільки в 64,8 % хворих, що на 17,9 % меньше та вірогідно відрізняється, p < 0,05. Це означає, що переважна частина жінок репродуктивного віку через 2 місяці може повернутися до сім’ї та дітей, продовжуючи лікування в амбулаторних умовах.

Загоєння каверн у хворих всіх груп починалося після 2 місяців лікування і досягало максимуму через 4 і 6 місяців. Кількість пацієнтів жінок, в яких загоєння каверн відбулося через 4 місяці вірогідно більша, ніж в чоловіків (49 % проти 39 %), p < 0,05. Середній термін загоєння каверн у хворих 1-ї основної групи становив (4,2 0,3) міс, 2-ї основної групи — (4,0 0,1) міс, контрольної — (5,4 0,3) міс, що вірогідно відрізняється, p < 0,05.

Нами проведений аналіз ефективності лікування жінок репродуктивного віку при не своєчасній діагностиці, з урахуванням бронхообструкції, відмови від тютюнопаління та мотивації хворої на видужання (100 хворих). В групу порівняння були включені також 100 хворих із першої основної групи (204 хворих), які знаходились на стандартній терапії згідно категорії. За частотою бактеріовиділення та деструктивних змін в легенях хворі вище названих груп не відрізнялись, лише розповсюджений процес був на 15 % частіше в групі порівняння.

Індивідуальний підхід до кожної хворої, відмова від тютюнопаління, короткострокова терапія бронхообструкції, вселення надії на швидке видужання від туберкульозу дали позитивні результати. За 2 місяці інтенсивного лікування клінічні прояви зникали у 86 % хворих (в групі порівняння — 58,0%), абактеріальності досягнуто у 82,0 % проти 64,0 % (p < 0,05), переважна більшість жінок повернулась в сім’ю для подальшого амбулаторного лікування.

Частота побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів 1 ряду, які застосовувались у цих хворих, була достатньо високою, більше ніж в 20 % хворих були диспепсичні, гепатотоксичні та/або алергічні побічні реакції. Міжгрупові відмінності виявлені тільки по частоті диспепсичних та гепатотоксичних реакцій.

Диспепсичні побічні реакції в жінок репродуктивного віку зустрічались у 2 рази частіше, ніж в чоловіків (20,9 % проти 10,7 %), а у вагітних жінок — в 1,8 разів частіше, ніж в жінок (37,5 % проти