МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

СУХАРЄВА ІРИНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 614.2: 618.2/.7: 616-053

616-036.88-053.3: (001.18)

НАУКОВЕ ОБҐРУНТУВАННЯ Й РОЗРОБка МОДЕЛІ ЗНИЖЕННЯ СМЕРТНОСТІ немовлят НА ЕТАПАХ НАДАННЯ МЕДИКО-ПРОФІЛАКТИЧНОЇ ДОПОМОГИ

14.02.03 – соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Москаленко Віталій Федорович,

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ України,
ректор, завідувач кафедри соціальної
медицини та охорони здоров’я

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Голубчиков Михайло Васильович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, завідувач кафедри медичної статистики;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Степаненко Алла Василівна, Інститут медицини праці АМН України, провідний науковий співробітник лабораторії моніторингу професійного здоров’я.

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет, кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я, МОЗ України, м. Харків.

Захист відбудеться 07.06.2007 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.01 при Національному медичному університеті імені
О.О. Богомольця, пр. Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, ауд. №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медич-ного університету імені
О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 05.05.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Войцеховський В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасне суспільство переживає складний період у своєму розвитку. Економічні перетворення, що відбуваються, обумовлені зміною соціального, правового й економічного середовища, з якими взаємодіє охорона здоров’я. Радикальні зміни в суспільстві негативно відбилися на рівні та якості життя населення, що призвело до кризи суспільного здоров’я й негативно вплинуло на репродуктивно-демографічні процеси (Ваганов Н.Н., 1998; Гульчій О.П., 2004 та ін.).

Смертність немовлят (СН), за відомим висловом, є чуйним баро-метром соціального, економічного, санітарного благополуччя суспільства, корелюючи з якістю, обсягом і доступністю медичної допомоги жінкам і дітям, набуваючи все більшого значення в питаннях народонаселення.

Демографічна криза, яка спостерігається сьогодні, характеризу-ється значним падінням народжуваності до малодітності або взагалі до відмови родини від народження дітей, скорочується коефіцієнт фертиль-ності, зменшується середня тривалість життя (Москаленко В.Ф., 2007).

Склався різко звужений діапазон відтворення населення, характерний для України, який має велику стійкість, і, як наслідок, явна депопуляція населення по всіх регіонах країни.

Несприятлива демографічна ситуація супроводжується різким погіршенням якості здоров’я найбільш продуктивної частини населення країни: жінок, дітей і молоді, що стало причиною погіршення якості здоров’я новонароджених дітей (Бєлоусов В.А., Гордєєв В.В.; Ананьєва А.П., 1998; Альбіцький В.Ю., Нікольська Л.А., Глушаков А.І., 2000).

Особливу тривогу викликає безпрецедентна ситуація, що сформу-ва-лася, – небувале перевищення загальної смертності над народжуваністю зі значними показниками СН і дитячої смертності (ДС), що визначає негативний приріст населення в Україні. Якщо надалі збережеться сучасна ситуація з віковим рівнем смертності, то з нинішнього покоління народжених хлопчиків до 60 років не доживуть від 40% до 50% (Дмитрі-єва Т.Б., 1997; Ігнатьєва Р.К.; Каграманов В.І., 1997; Гойда Н.Г., 2002).

Наслідки нинішньої демографічної ситуації будуть позначатися до середини XXI століття. Вони будуть становити пряму загрозу безпеці країни, збереженню генофонду нації. В умовах звуженого відтворення, незадовільних показників соматичного й репродуктивного здоров’я населення для суспільства дуже актуальним є збереження життя кожної дитини (Ярулін А.Х., Карпухін Є.В., Мінгадова Е.Н.; 1998; Моісеєнко Р.О, 2004).

Збереження здоров’я й життя дітей є найважливішою проблемою сучасної науки й пріоритетним завданням практичної охорони здоров’я, цим визначається надзвичайна необхідність вивчення причин і шляхів зниження смертності дітей на першому році життя (Венедиктов Д.Д., 1997; Герасименко Н.В., 1997; Лавров А.Н., 2004).

Все, що перераховано про СН стосується АР Крим. Але в АР Крим такі дослідження не проводились і там є свої особливості.

Перераховане вище спонукало нас вперше розпочати поглиблене дослідження багатобічних факторів ризику й причин смертності немовлят на прикладі АР Крим з метою розробки комплексних науково-обґрунтованих практичних заходів для їхнього запобігання й зниження, визначення пріоритетних проблем служб охорони материнства й дитинства, а також прогнозування СН у цілому в Україні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота являє собою частину планової науково-дослідної роботи “Демографічний розвиток Автономної Республіки Крим до 2006 року”, яку проводила кафедра соціальної медицини та організації охорони здоров’я Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського, номер державної реєстрації 0102U001256, та “Оцінка дитячої перинатальної смертності, мертвонароджень і захворюваності новонароджених, що проживають у різних умовах, як інтегральний показник здоров’я населення” номер державної реєстрації 0192U001515, яку проводить кафедра соціальної медицини і охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Мета і завдання дослідження. Мета: встановити залежність рівня СН від соціально-економічних, біологічних і медико-організаційних фак-торів та розробити модель заходів по прогнозуванню та зменшенню СН.

Для досягнення вказаної мети були поставлені наступні завдання:

1. Проаналізувати рівень і структуру смертності немовлят в АР Крим і в Україні в цілому (1990-2004 рр.).

2. Розробити й оцінити за факторами ризику та причинами смертності немовлят:*  

медико-соціальну характеристику родин померлих дітей (медико-соціальний портрет їхніх батьків);*  

медико-біологічну характеристику новонародженого, дитини першого року життя;*  

встановити залежність СН від медико-організаційних заходів.

3. Розробити на основі отриманих даних:*  

інформаційно-прогностичну модель заходів запобігання і зниження СН;*  

систему заходів щодо зниження СН в Україні.

Об’єкт дослідження. Залежність СН від соціально-економічних, біологічних і медико-організаційних факторів, що впливають на її рівень та структуру.

Предмет дослідження. Діти, віком до одного року; соціально-економічні, біологічні і медико-організаційні фактори;структура СН.

Методи дослідження: бібліосемантичний, системного аналізу, соціо-логічний, методи варіаційної статистики, математичного моде-лювання, структурно-логічного аналізу, графічний.

Особливості дослідження визначалися тим, що:*

формування бази даних та їхній аналіз проводилися за допомогою програмного продукту STATISTICA for WINDOWS 5.0 (фірма StatSoft, США) відповідно до стандартів якості епідеміологічних досліджень;*  

соціологічне дослідження проводилося з використанням спеці-ально створених карт з вивчення СН;*

дослідження проводилося з дотриманням біоетичних норм: усі етапи роботи узгоджувалися з головними лікарями установ, де проводилися дослідження; дотримувалися питання конфіденційності в роботі з первинним матеріалом.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в АР Крим з урахуванням регіональних особливостей проведено комплексне медико-соціальне дослідження СН з оцінкою кожного фактора ризику. Отримано статистичні й медико-демографічні характеристики причин смерті дітей 1-го року життя, виявлено пріоритетні фактори ризику СН з урахуванням впливу біологічних, демографічних, соціальних та економічних факторів. Доведено залежність збереження життя дітей від поєднаного впливу складного комплексу факторів ризику й необхідність впровадження критеріїв відбору груп прогностичного ризику СН.

Вперше розроблено та обґрунтовано функціональну модель прогнозування зниження та попередження СН на різних рівнях лікарської допомоги матері та дитині.

Розроблені рекомендації щодо впровадження в Україні методу прогнозування СН на етапі до моменту народження дитини, коли надається первинна медико-санітарна допомога у жіночій консультації і спеціалізована допомога у пологовому будинку, та на другому етапі – після народження дитини, у пологовому будинку – спеціалізована допомога і первинна медико-санітарна допомога у дитячій поліклініці, в закладах сімейної медицини.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчення динаміки й структури СН на регіональному рівні дозволило обґрунтувати раціональну систему різнорівневої медичної допомоги жінкам і дітям.

Інтегральна оцінка впровадження “Карти-анкети з вивчення дитячої смертності” і прогностичного рівняння СН може бути основою для розроблення комплексу організаційних і лікувально-профілактичних заходів, що входять до цільових програм із зниження СН, такі як “Діти України” на період до 2005 р.” і “Концепція поліпшення репродуктивного здоров’я нації на 2006-2015 рр.”. Зокрема, одержані в процесі виконання дисертаційної роботи результати використані при підготовці:*

методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України “Методика математичного підходу до визначення прогнозних тенденцій смертності немовлят на основних етапах надання лікувально-профілактичної допомоги” (2007 р.).*

пакету учбово-методичної документації для забезпечення педагогічного процесу на кафедрах соціальної медицина та охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та організації охорони здоров’я Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгіївського (акти впровадження від 20.05. та 04.12.2006 р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Висновки, пропозиції та рекомендації, у тому числі й ті, що характеризують наукову новизну, отримані та сформульовані автором особисто. Роботу виконано на кафедрі соціальної медицини та організації охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Збирання первинного матеріалу проводилося на базах Республіканської дитячої клінічної лікарні; Республіканського центру охорони материнства, дитинства й планування сім’ї; 1-го та 2-го пологових будинків і дитячих лікарень м. Сімферополя.

Дисертантом особисто підібрано методики дослідження; розроблено і впроваджено “Карту-анкету з вивчення смертності немовлят”. Особисто проведено: спостереження за здоровими дітьми, що дожили до 1-го року, за 1995-1999 рр.; апробування прогностичного рівняння із зниження й попередження СН впродовж 2003-2004 рр.; науковий аналіз отриманих результатів і статистичне оброблення даних із застосуванням найсучасніших методів і програм.

Статистико-математичне обґрунтування репрезентативної вибір-кової сукупності соціологічного дослідження здійснено за допомогою доктора медичних наук В.М. Савченко.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи та основні положення доповідали на науково-практичних форумах різних рівнів: Міжнародній науковій конференції “Матеріали IV з’їзду акушерів, гінекологів Таджикистану”, Душанбе, 2003; Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання соціальної медицини та організації охорони здоров’я”, Чернівці, 2003; Кримській науково-прак-тичній конференції, Євпаторія, 2003; IX Міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні наукові дослідження – 2006”, Дніпропетровськ, 2006; Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Від функціональних досліджень до прогресу медицини”, Харків, 2005; Міжнародної науково-практичної конференції “Інвестуючи в здоров’я, збудуємо більш безпечне майбутнє”, Київ, 2007.

Матеріали дисертації також повідомлені, обговорені й одержали схвалення на колегіях МОЗ АРК.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, у тому числі 5 в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК, 6 – у матеріалах конференцій. Видані методичні рекомендації, отриманий 1 деклараційний патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота викладена на 186 сторінках, містить 26 таблиць та 9 рисунків. Список джерел літератури складається із 291 найменування.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтовано актуальність проблеми, визначені мета, задачі, об’єкт і предмет дослідження, сформульовано наукову новизну, розкрито теоретичне та практичне значення роботи, визначено особистий внесок автора, наведені дані про апробацію отриманих результатів.

В огляді літератури наведено аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури за предметом дослідження останніх 10 років. Аналітичний огляд підготовлено за класичним підходом до аналізу масиву наукової інформації (понад 200 джерел) та нормативно-правової бази на основі логіко-інформаційної моделі проблеми, що досліджуються.

Критичний огляд літератури висвітив, що багато робіт присвячено проблемі зниження смертності немовлят, що свідчить про актуальність проблеми. Проведений нами аналіз літератури підтверджує, що СН є про-блемою, яка поєднує специфічні та неспецифічні аспекти, залежні від регіональних особливостей формування здоров’я дитячого населення, клі-матогеорафічних, соціально-економічних, екологічних, клінічних факторів.

Невирішені питання зумовили необхідність проведення наукових досліджень по прогнозуванню зниженню та попередженню СН.

Програма, матеріали, методи та етапи дослідження. Реалізація завдань, передбачених метою роботи, вимагала розроблення відповідної програми дослідження та її послідовного вирішення. Робота складалася з 4 етапів (рис. 1, 2).

Кожен етап був спрямований на вирішення ряду завдань з позиції системного підходу. Здійснення послідовного узагальнення результатів дослідження слугувало основою для наукового обґрунтування поставле-ної мети.

Перший етап дозволив позначити напрямки вирішення проблеми зниження СН.

Другий – присвячено проведенню оцінки демографічної ситуації в Україні та в Криму за 1990-2004 рр., а також комплексній оцінці СН на регіональному рівні за 1990-1999 рр.

Третій етап передбачав оцінку факторів ризику виникнення СН та їх статистичному обґрунтуванню.

Математичне прогнозування СН на різних рівнях надання лікувально-профілактичної допомоги матері та дитині дозволило науково обґрунтувати й розробити функціональну модель попередження й зниження СН, що стало змістом четвертого етапу дослідження.

Рис. 1. Етапи дисертаційного дослідження.

Рис. 2. Програма й методика дослідження

Демографічна ситуація в АР Крим і Україні за 1990-2004 рр. Аналіз демографічної ситуації за останні 15 років в Україні і у АР Крим показав, що природний приріст населення залишається низьким, незважаючи на збільшення народжуваності (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка народжуваності і загальної смертності в Україні та АР Крим.

За досліджуваний нами період у АР Крим показник народжуваності був нижчим, ніж по Україні в цілому, як і показник загальної смертності. Зниження материнської смертності відзначається в усіх регіонах України і за досліджуваний період у середньому понад вдвічі. АР Крим відноситься до регіонів з високим рівнем материнської смертності, і лише в 2003 році рівень цього показника став відповідати середньому (22,9 на 100000), хоча він майже у 2 рази перевищує середньоукраїнський.

Показник СН як у АР Крим, так і в Україні має тенденцію до зниження: якщо його рівень у АР Крим до 1995 р. був нижчим від загальноукраїнського, то з 1996 до 1999 р. та з 2000 до 2002 р. він перевищував загальнодержавний, з 2000 до 2001 р. був нижчим, ніж в Україні, а з 2003 року став знову меншим від загальноукраїнського (2004 – 9,0‰). Зниження рівня СН відзначається за рахунок захворювань, викликаних “керованими” екзогенними причинами, а от ендогенні причини, такі як вроджені пороки розвитку, не мають чіткої тенденції до зменшення. Незважаючи на тенденцію зниження рівень СН як у АР Крим, так і в Україні в 2-3 рази вищий, ніж у розвинених європейських країнах (рис. 4). У АР Крим так само, як і в Україні відзначається зниження ранньої неонатальної, неонатальної і постнеонатальної смертності, а також мертвонароджуваності. Співвідношення мертвонароджень і дітей, що померли в ранньому неонатальному періоді, у 2-3 рази перевищує середньоєвропейський рівень, а показник перинатальної смертності в АР Крим, як і у всій Україні, вищий на 11-13%. У АР Крим викликає тривогу кількість мертвонароджених з масою до 1000 г порівняно з масою більшою ніж 1000 г в цілому в Україні.

‰

Рис. 4. Динаміка смертності немовлят в Україні і у АР Крим.

Комплексна оцінка смертності немовлят в АР Крим за 1990-1999 рр. Аналіз факторів, що впливають на СН, дозволив встановити, що загибель дітей мала сезонний характер, причому максимальною вона була у весняно-зимовий період – 52,1%. Смерть немовлят частіше наставала у вечірні часи (25,8%) та у вихідні дні.

Що стосується статі померлих дітей, то за період нашого дослідження відзначається чітка тенденція збільшення смертності у хлопчиків: 565 хлопчиків (59%) і 382 дівчинки (41%).

Аналіз соціального статусу показав, що середній вік матерів 25,2±0,2 роки, причому “юні” матері (до 20 років) становили 23%, а старші 36 років – 7%. Освітній рівень родин не дуже високий: кожна третя жінка мала середню (37,4%) або середню спеціальну освіту – 25,8%; а вищу освіту мали лише 8,15% жінок і 7,8% батьків. За соціальним станом жінки частіше були домогосподарками – 33,4%, а кожен п’ятий батько мав робочу спеціальність (21,8%), причому 3,8% з них були безробітними.

Встановлено, що 86,2% родин проживало в законному шлюбі, але за період дослідження відзначалося збільшення незареєстрованних шлюбів. У більшості випадків вагітність була запланованою, але близько 4% жінок заявили про небажання мати цю дитину.

Окрему квартиру мала тільки кожна четверта родина, а 18,7% проживали в приватному будинку або у квартирі з частковими зручностями, у гуртожитку проживало 1%.

У більшості випадків новонароджена дитина була першою (17,6%), другою (16,8%), а в 7,6% – третьою або наступною.

При вивченні матеріального статку досліджуваних родин встановлено, що суб’єктивно 1% жінок віднесли себе до бідних, указавши на незадовільний характер харчування, 0,6% заявили про те, що ні в чому собі не відмовляли, а 98,4% жінок охарактеризували умови харчування, як задовільні, оцінивши при цьому рівень життя як середній і нижчий від середнього, та як результат – більшість вагітних відзначили неможливість повноцінного харчування.

Дві третини жінок вказали на те, що часу для відпочинку впродовж вагітності було не достатньо – 78,2%, а кожна шоста відзначила збільшення навантаження в період вагітності – 13,6%. Так, 87,4% жінок охарактеризували умови праці як задовільні, а 12,6% відзначали як незадовільні (часто нахилялися, багато ходили, піднімали важкі речі, були професійні шкідливості).

Шкідливі звички батьків, такі як паління, алкоголь або їхня комбінація мали місце, але серед жінок становили не більше 2%, а серед чоловіків 8,4%.

Аналіз захворюваності вагітних жінок дозволив встановити, що всі види патології, як пов’язані, так і не пов’язані з вагітністю, мають чітку тенденцію до зростання. Так, за період спостереження виявлено, що у 84,4% випадків вагітність була патологічною, причому в кожної третьої вагітної відзначалася екстрагенітальна патологія, а в кожної другої відзначалися ускладнення як у першу, так і в другу половину вагітності. У нашому дослідженні кількість вагітних з анемією зросла в 2 рази. Ріст гінекологічної патології відзначався з 1995 року, коли стали частіше зустрі-чатися комбіновані захворювання й збільшилася грибкова пато-ло-гія, що свідчить про погіршення гінекологічного статусу вагітних жінок.

Вивчення й оцінка рівня фізичного стану немовляти показали, що в нашому дослідженні діти з низькою масою становили 44,5%, і цю групу більшою мірою склали недонесені діти. За 10 років народження маловагих дітей (до 1500 г) мало тенденцію до росту: у 1990 р. – 6,7%, у 1999 р. – 11,1%, а народження дітей з вагою 1500-2000 г та 2001-2500 г мало тенденцію до зменшення. Народження дітей з вагою 3500-4000 г і вищою (великий плід) також мало тенденцію до росту й у нашому дослідженні склало 17 на 100 немовлят.

Довжина тіла немовлят була у середньому 46-50 см – 40,1%, діти з ростом 35-40 см складали 11 на 100 немовлят з явною тенденцією до збільшення їх кількості, у той час як діти з більшим зростом 56-60 см складали 3 на 100 немовлят і не мали тенденції до збільшення. Народження дітей з малим зростом і вагою, а також великих, є серйозним несприятливим фактором виникнення СН.

У нашому дослідженні 2/3 дітей народилося з асфіксією того або іншого ступеня, що було оцінено за шкалою Апгар і стало одним з основних критеріїв перинатального ризику.

Провідними причинами СН стали стани, що виникають у перина-тальному періоді – 66,8%; вроджена патологія – 21,8% (вроджені пороки серця – 9,4%, множинні пороки розвитку – 4,2%; вроджені пороки шлун-ково-кишкового тракту – 1,7%; хвороба Дауна – 0,8%); захворю-вання органів дихання – 6,8%; інші причини – 4,6%. Ці захворювання були провідними впродовж усього періоду дослідження, мали свої піки по роках, але чіткої тенденції до збільшення тієї або іншої нозології не було виявлено.

Вивчення організаційних елементів надання акушерсько-гінеко-логічної допомоги дозволило виявити, що з 1990 до 1999 рік значно виріс рівень охоплення вагітних раннім спостереженням у жіночій консультації. Так, у нашому дослідженні 68,1% були на обліку в жіночій консультації. З них до 12 тижнів на облік було взято в 1991 р. – 76,7%, а в 1999 р. – 99,7%. На час взяття на облік, як виявило наше дослідження, впливає сімейний стан жінок: серед незаміжніх жінок відсоток пізньої постановки вищий, ніж серед заміжніх. Серед вагітних у нашому дослідженні 15,3% жінок проходили стаціонарне лікування з приводу патології вагітності або з якихось інших причин. Кожен другий випадок госпіталізації був пов’язаний із загрозою переривання, пієлонефритом вагітних або суміщеною патологією. Ми виявили, що в кожної четвертої жінки відзначаються затяжні пологи (у 25% жінок був тривалий безводний проміжок), а в кожної шостої стрімкі пологи, кожні другі пологи – передчасні, частота операції кесаревого розтину збільшилася в 2 рази. Всі ці дані свідчить про збільшення патологічних пологів.

Характеристика факторів, визначаючих смерть немовлят у АР Крим. Комплексна оцінка факторів ризику, що визначають СН, дозволила нам виділити 3 групи факторів: соціально-економічні, біологічні, медико-організаційні. При цьому ми використовували методи математичної статистики й оцінювали лише ті фактори, які достовірно різнилися.

Найбільш значущі соціально-економічні фактори: сімейний стан, несприятливий клімат у родині, небажана вагітність, погані житлові умови, проживання за межею бідності, шкідливі звички батьків, низький рівень освіти, професія батьків, умови роботи й стресові ситуації в період вагітності. Біологічні фактори: стать дитини, маса тіла менша 1500 до 2500 г; зріст 35-45 см; I (00) група крові й Rh+ у дитини; вік матері до 20 років і більше 36 років; вік батька до 20 років; багатоплідна вагітність; стан здоров’я матері до настання вагітності (патологія серцево-судинної системи, дихальної, урогенітальної); обтяжений акушерський анамнез (передчасні пологи 30-36 тижнів, переношена вагітність (понад 41 тиждень); стрімкі пологи; аборти в анамнезі (у тому числі й кримінальні); ускладнення в пологах (слабкість пологовій діяльності, передчасне відшарування плаценти, безводний проміжок понад 9 годин). Медико-організаційні фактори: пізня постановка на облік (після 12 тижнів), нерегулярне спостереження в жіночій консультації або взагалі відсутність спостереження, несвоєчасне одержання декретної відпустки.

Проведений статистичний аналіз факторів СН у АР Крим дозволив не тільки розподілити їх на три групи, але й виділити три рівні параметрів за їхньою значущістю впливу на СН. Перший рівень – високої епідеміологічної значущості (ч2=53,7-361,7 (Р<0,001)): місце проживання матері, кількість дітей у родині, умови проживання родини й взаємини під час вагітності, час одержання декретної відпустки; гінекологічна патологія в анамнезі у вагітної, тривалість даної вагітності, кількість термінових і передчасних пологів, тривалість другого-третього періоду пологів, тривалий безводний проміжок, багатоплідна вагітність, вага й зріст дитини при народженні, оцінка немовляти за шкалою Апгар.

Другий рівень – епідеміологічно значущі параметри ч2 = 6,4-46,2 (Р<0,01-0,001): бажана вагітність, умови харчування вагітної, комфорт перебування в родині й на роботі, хто господарює (сама або мати, свекруха), проживання в приватній квартирі (свій будинок, часткові зручності, проживання на квартирі); кількість працюючих членів у родині, сімейний стан; освіта, вік, національність матері; батько, його вік, умови роботи й професія, наявність шкідливих звичок; попередні даній вагітності аборти, гострі інфекційні захворювання, перенесені жінкою за час вагітності, хвороби органів травлення, ендокринна патологія, неврози, хвороби сечостатевої системи, ускладнення вагітності (токсикоз I половини), нефропатія, набряки, виділення, перено-шеність; ускладнення в пологах (тривалість I періоду, передчасне відходження вод, передчасне відшарування плаценти, вузький таз, кесарів розтин, стимуляція пологової діяльності), стать дитини; число й місяць народження, група крові, народження першим із двійні, другим із двійні.

Третій рівень – незначна епідеміологічна значущість ч2=4,2-6 (Р<0,05-0,01): наявність часу для відпочинку під час вагітності, хто приймав пологи (лікар або акушерка), шкідливі звички матері; гінекологічна патологія – порушення менструального циклу; ускладнення в пологах – гіпертензія, багатоводдя; акушерські приладдя й операції: ручний прилад при тазовому передлежанні, амніотомія, епізіотомія, перинеотомія; Rh фактор дитини.

Взаємовідношення показників дослідження, характеризуючі смертність немовлят в АР Крим. Для виявлення внутрішніх взаємозв’язків ми провели кореляційний і факторний аналіз причин, що впливають на СН. Так ми виявили, що в нашому дослідженні сильний зв’язок (r=(±0,69)-(±1)) не відзначався між параметрами, а до найбільш значущих ми віднесли параметри, які мали середній зворотний зв’язок (r=(-0,3)-(-0,69)): вага й зріст дитини при народженні; оцінка стану дитини за шкалою Апгар; кількість дітей у родині; тривалість вагітності; тривалість II періоду пологів; УЗД скринінг; кількість термінових пологів; наявність окремої квартири; умови роботи матері в другу половину вагітності; шкідливі умови роботи батька, одержання декретної відпустки вчасно і середній прямий зв’язок (r=0,3-0,69): сімейні взаємини; передчасні пологи, безводний тривалий проміжок, тривалість III періоду пологів. Всі інші параметри, з якими відзначався малий зворотний або прямий зв’язок (r=0±0,29), також впливали на СН, але їхня значущість нижча.

Факторний аналіз методом головних компонентів дозволив виді-лити 28 факторів і показників, що ввійшли до тих, які впливають на СН.

В основній групі СН визначається такими біологічними характе-ристиками: тривалість вагітності, вид пологів і конституційні особливості дитини (фактор 1); наявність і вид ускладнень вагітності (фактор 4), зокрема, набряки вагітних (фактор 11), неправильне положення плода (фактор 16), багатоводдя (фактор 19); розродження шляхом операції кесарів розтин (фактор 7); група крові матері й дитини (фактор 9); захворювання в анамнезі матері, такі як ревматизм (фактор 18), бронхіт (фактор 20), гепатит (фактор 22), кримінальний аборт (фактор 21); пато-логія в пологах – передчасне відходження вод (фактор 25), прееклампсія або еклампсія (фактор 26); тривалість першого періоду пологів (фактор 27); застосування вакуумекстрактора для розродження (фактор 28).

Соціально-економічні фактори: порядковий номер вагітності, відсутність інших дітей у родині (фактор 2); небажаність даної вагітності, характер взаємовідносин у родині й наявність конфліктів у родині під час даної вагітності (фактор 3); умови роботи матері, особливо робота, пов’язана з фізичним навантаженням (фактор 5); наявність професійних шкідливостей (фактор 24); місце проживання матері, особливо в сільській місцевості (фактор 6); освіта матері: неповна се-редня, середня (фактор 10), середня спеціальна (фактор 12); наявність шкідливих звичок у матері – вживання алкоголю, паління, наркотична залежність або їхнє суміщення (фактори 13, 14, 23); умови проживання у квартирі: із частковими зручностями або в приватному будинку (фактор 15).

Комбіновані фактори: переношена вагітність й одержання декретної відпустки пізніше строку (фактор 2); наявність ендометриту в анамнезі, багатоплідна вагітність (фактор 17).

Народження дітей живими та їхнє дожиття до 1 року (контрольна група) взаємопов’язано в межах системи досліджених параметрів такими факторами: комбіновані – відсутність у матері шкідливих звичок, кримінальних абортів, хвороб сечостатевої системи (нефритів), гінекологічної патології, такої як порушення менструального циклу, розродження шляхом застосування вакуумекстрактора, багатоплідної вагітності (фактор 1); порядковий номер вагітності (частіше перша), пологи в строк, наявність інших дітей у родині (фактор 2); соціальний стан матері (службовець або домогосподарка), наявність часу для відпочинку під час вагітності, зріст дитини (фактор 3); пологи термінові або переношена вагітність, одержання декретної відпустки пізніше строку (фактор 5); соціальний стан матері (підприємець), перенесення в анамнезі гепатиту (фактор 10); початкова освіта матері, своєчасність спостереження жіночою консультацією (фактор 15). Біологічні фактори: наявність і вид ускладнень вагітності (фактор 4), ускладнення в пологах – слабкість пологових сил, стимуляція пологової діяльності (фактор 11), підвищений тиск у пологах (фактор 14), застосування в пологах акушерських щипців (фактор 16), передчасне відшарування плаценти (фактор 17), передлежання плаценти (фактор 19), тазове передлежання (фактор 20); в анамнезі вагітності ендометрит, астма (фактор 18), гіпертонія (фактор 14), група крові й резус-фактор матері та дитини (фактор 12). Соціально-економічні фактори: соціальний стан матері – робітник, умови роботи, не пов’язані з фізичним навантаженням (фактор 6); місце проживання родини (фактор 8); хороші сімейні взаємовідносини, відсутність конфліктів у родині під час вагітності (фактор 9); освіта матері – середня (фактор 13). Медико-організаційний фактор: одержання декретної відпустки раніше строку – відсутній (фактор 7).

Варто підкреслити, що місце фактору в структурі вказує на його значущість в описанні досліджуваного явища. В основній групі переважають фактори суто біологічні (тривалість й ускладнення вагітності, вид пологів й ускладнення, що виникають у період розродження, конституційні особливості дитини, група крові й резус-фактор матері та дитини, хронічна патологія соматичного характеру в анамнезі матері) і соціально-економічні (відсутність інших дітей у родині, небажаність даної вагітності, наявність конфліктів у родині під час вагітності, шкідливі умови роботи матері, наявність шкідливих звичок у неї, проживання в сільській місцевості, у квартирі з частковими зручностями, низький або середній рівень освіти), а в контролі – комбіновані й медико-організаційні фактори (відсутність у матері шкідливих звичок, патологія сечостатевої системи, багатоплідна вагітність; пологи в строк, наявність інших дітей у родині, соціальний стан матері стабільний, наявність часу для відпочинку під час вагітності, своєчасність спостереження в жіночій консультації, одержання декретної відпустки раніше строку відсутнє). Описані вище 28 факторів СН і показники, що ввійшли до них, можна вважати істотними причинами, які активно впливають на СН.

Виявлені й описані особливості СН мають практичне значення, оскільки можуть допомогти в раціональному спостереженні за вагітною жінкою й народженою дитиною.

Математичне прогнозування смертності немовлят на різних рівнях лікувально-профілактичної допомоги. Ми спробували вирішити питання прогнозування СН у різних лікувально-профілактичних устано-вах, де надається допомога матері й дитині. Для цього було отримано математичну модель прогнозування СН шляхом дискримінантного аналізу.

Прогнозування здійснювалася за допомогою ЛДФ (лінейно-дискри-мінантних функцій), до складу яких входив 121 показник дослідження. Для кожного показника дослідження було введено умовні позначки й градації в балах. Дискримінантне рівняння для прогнозування СН на 1-ому етапі (до моменту народження дитини) на рівні жіночої консультації для лікаря-гінеколога й для лікаря акушера-гінеколога пологового будинку становила 28 показників дослідження, що описують анамнез життя батьків, відомості про дану вагітність, умови життя родини, які мають такі позначення: вік матері (ВікМат); місце проживання – село (МісцПС); освіта матері середня спеціальна (МатОСС); соціальний стан матері-домогосподарки (МатССД); кількість передчасних пологів (КілПП); кількість живих дітей у сім’ї (КілЖД); перенесені жінкою інфекційні захворювання – грип (ЗІГр); хвороби органів дихання – бронхіальна астма (ХОДБА); хвороби сечостатевих органів – цистит (ХСОЦ), гінекологічні хвороби – ендометрит (ХГЕн), розлад менстру-ального циклу (ХГРМЦ), ерозії (ХГЕ), кольпіт (ХГК), комбінована патологія (ХГКом); ультразвукова діагностика (УЗД); вид ускладнень вагітності – нефропатія (ВУВНеф), набряки (ВУВНаб); тривалість вагітності (ВТ); кількість працюючих членів родини (КПЧР); умови життя – окрема квартира (УЖОК); час для відпочинку під час вагітності – (ЧВ); взаємовідносини в родині під час вагітності (ВзР); умови роботи в 1-у половину вагітності – багато сидить (УРМ1БС); часто нахиляється (УРМIЧН); умови роботи матері в 2-у половину вагітності (УРМ2П); неприємності на роботі під час вагітності (НРобЧВ); неприємності в родині під час вагітності (НРодЧВ); час одержання декретної відпустки (ДекВ).

Рівняння для прогнозування СН у жіночій консультації виглядає так:

Немає СН = -138,016 + 0,636*ВікМат + 0,545*МісцПС +
1,483*МатОСС + 6,014*МатССД + 5,836*КілПП - 1,91*КілЖД - 2,424*ЗІГр -
1,054*ХОДБА -6,798*ХСОЦ + 7,747*ХГЕн - 4,106*ХГРМЦ + 4,091*ХГЕ
+ 1,127*ХГК + 2,406*ХГКом + 0,556*УЗД - 2,498*ВУВНеф +
1,103*ВУВНаб + 4,22*ВТ + 7,063*КПЧР + 5,117*УЖОК + 5,986*ЧВ +
6,399*ВзР - 0,561*УРМ1БС- 2,432*УРМ1ЧН + 31,656 *УРМ2П - 0,044*НРобЧВ - 7,357*НРодЧВ - 2,919*ДекВ;

Є СН = -128,517 + 0,751*ВікМат + 1,028*МісцПС + 0,208*МатОСС +
6,78*МатССД + 6,568*КілПП - 3,594*КілЖД - 0,709ЗІГр + 1,442*ХОДБА -
1,896*ХСОЦ + 5,313*ХГЕн + 0,503*ХГРМЦ + 2,585*ХГЕ-0,496*ХГК+0,914
*ХГКком-1,877*УЗД - 0,357*ВУВНеф - 0,091*ВУВНаб + 4,091*ВТ +
8,554*КПЧР + 3,587*УЖОК + 5,377*ЧВ + 7,534*ВзР - 1,493*УРМ1БС -
3,675*УРМ1ЧН + 29,786*УРМ2П + 2,33*НРобЧБ - 6,174*НРодЧВ - 7,459*ДекВ.

Дискримінантне рівняння для прогнозування СН на 2-му етапі (після народження дитини) на рівні лікаря-неонатолога пологового будинку, лікаря-педіатра дитячої поліклініки, сімейного лікаря становило 46 показників, які складалися з раніше перерахованих 28 й 18, що характеризують пологи й новонародженого: стать дитини (СтД); вид пологів – термінові (ВПолТ), передчасні (ВПолП), переношені (ВПолПер); тривалість другого періоду пологів (ПолТ2П); тривалість третього періоду пологів (ПолТ3П); ускладнення в пологах: передчасне відшарування плаценти (ПолУПВП), передлежання плаценти (ПолУПП), вузький таз (ПолУВТ), інші ускладнення (ПолУІн), тривалість безводного проміжку (ПолТБП); пологи: шляхом кесарева розтину (ПолКР), вакуумекстрактор (ПолВЕ), стимуляція пологової діяльності (ПолСПД); умови народження дитини при одноплодовій вагітності (УНО), першим із двійні (УНПД); багатоплідна вагітність (УНБВ); оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар (НША).

Рівняння для прогнозування 2-го етапу виглядає так:

Немає СН = -291,274+ 5,868*СтД+0,756*ВікМат + 4,269*МісцПС-1,511
*МатОСС +7,973*МатССД + 0,834*КілПП + 0,305*КілЖД - 4,464*ЗІГр -
3,364*ХОДБА- 4,312*ХСОЦ + 4,868*ХГЕн + 0,553*ХГРМЦ + 4,066*ХГЕ -
1,924*ХГК-1,678*ХГКом+1,193*УЗД - 4,257*ВУВНеф + 2,328*ВУВНаб +
7,817*ВТ + 83,035*ВПолТ +131,956*ВПолП+72,481*ВПолПер +8,824 *ПолТ2П+0,354*ПолТ3П-1,435*ПолУПВП+9,362*ПолУПП + 1,005*ПолУВТ -
4,768*ПолУІн + 0,756*ПолТБП + 26,374*ПолКР -5,326*ПолВЕ -
4,906*ПолСПД + 7,18*УНО + 32,113*УНПД +10,6*УНБВ + 3,522*НШАп
+ 12,141*КПЧР + 5,384*УЖОК + 5,525*ЧВ+ 6,373*ВзР - 4,048 *УРМ1БС -
4,19*УРМ1ЧН + 30,2*УРМ2П - 1,204*НРобЧВ -7,682*НРодЧВ + 7,609 *ДекВ;

Є СН = -276,072 + 5,313*СтД+0,815*ВікМат+4,467*МісцПС-3,006 *МатОСС+
9,365*МатСД + 1,527*КілПП - 1,424*КілЖД - 1,939*ЗІГр - 1,11*ХОДБА +
1,524*ХССОЦ + 0,881*ХГЕн + 5,059*ХГРМЦ + 2,152*ХГЕ -3,112*ХГК-
2,994*ХГКом- 1,082*УЗД - 2,346*ВУВНеф + 1,121*ВУВНаб + 7,805 *ВТ +
83,1*ВПолТ + 133,425*ВполП + 73,973*ВПолПер+6,166*ПолТ2П +1,773*Пол3П-3,232*ПолУПВП + 6,775*ПолУПП + 0,038*ПолУВТ - 6,482*ПолУІн +
0,895ПолТБП + 21,934*ПолКР + 0,524*ПолВЕ - 4,25*ПолСПД +
5,775*УНО + 28,301*УНПД + 11,677*УНБО + 2,83*НШАп +
13,919*КПЧР + 3,902*УЖОК + 5,273*ЧВ + 7,7*ВзР - 4,96*УРМ1БС -
5,475*УРМ1ЧН + 28,302*УРМ2П + 0,137*НРобЧВ - 5,924*НРодЧВ + 3,78*ДекВ.

Класифікований об’єкт належить до того із прогнозованих варі-антів ісходів життя дитини, для якого дискримінантна функція набуває максимальних значень.

Розпізнавальна здатність математичного методу прогнозування становила на першому етапі 83%, а на другому етапі – 78%. Розроблені математичні моделі прогнозування СН мають достатню розпізнавальну здатність (83,3-91,7%), щоб рекомендувати їх для впровадження у клінічну практику для запобігання й зниження рівня СН.

Організація дослідження і всі математичні обчислення в даній роботі виконані згідно принципам доказової медицини в соціальних дослідженнях.

Загальну науково обґрунтовану модель із зниження й запобігання СН подано в таблиці 1.

Таблиця 1

Рівні реалізації функціональної моделі зниження і запобігання СН

Рівень | Пропозиції

Національний– | Законодавча база збереження репродуктивного здоров’я та її реалізація.–

Національні програми по боротьбі із СН та їх фінансування.–

Санітарне й епідемічне благополуччя в країні.–

Дотримання пріоритетності первинної медико-санітарної допомоги в системі сімейної медицини. –

Ефективне проведення медико-просвітніх програм.

Регіональний– | Удосконалювання регіональної системи охорони здоров’я відповідно до сучасних вимог надання медичної допомоги з метою зниження репродуктивних втрат.–

Створення спеціалізованих установ з охорони здоров’я: перинатальні центри, центри планування сім’ї, центри охорони здоров’я жінок.–

Регіональні програми із зниження СН і залучення до їх реалізації коштів з місцевих бюджетів.

Місцевий– | Заходи щодо поліпшення роботи акушерсько-гінекологічної, педіатричної служб, а також сімейного лікаря в системі первинної медико-санітарної допомоги.

Особистий– | Формування настанови на здоровий спосіб життя.–

Здійснення прав громадян на здорове материнство.

Проведене дослідження дозволило обґрунтувати основні висновки та практичні рекомендації.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі вирішено актуальну наукову задачу –визначено та проаналізовано показники смертності немовлят в АР Крим у порівнянні з ситуацією в Україні та проведено багатофакторний аналіз чинників, які впливають на формування смертності немовлят. Розроблено та науково обґрунтовано функціональну модель із запобігання і зниження смертності немовлят на різних рівнях надання лікувально-профілактичної допомоги матері й дитині.

1. Комплексним медико-соціальним дослідженням встановлено, що смертність немовлят є проблемою, яка поєднує специфічний та неспецифічний аспекти, що залежать від регіональних особливостей формування здоров’я дитячого населення, клімато-географічних, соціально-економічних, клінічних чинників. На сучасному етапі багато аспектів цієї проблеми залишаються невирішеними: відсутні комплексні дослідження, не розроблено систему заходів щодо прогно-зування шляхів зниження смертності немовлят на різних етапах надання медичної допомоги.

2. Виявлено, що демографічна ситуація в АР Крим, як і в Україні, характеризується негативним природним приростом населення, незважаючи на незначне збільшення народжуваності за останні роки. При цьому в АР Крим показники народжуваності та загальної смертності нижчі, ніж в Україні в цілому. До негативних тенденцій у АР Крим належить повільне зниження показника мертвонароджуваності, ранньої неонатальної, неонатальної та постнеонатальної смертності. За останні роки в усіх регіонах України відзначається зниження материнської смертності, а в АР Крим цей показник залишається досить високим та перевищує середньоукраїнський у 1,5 рази.

3. Встановлено, що в АР Крим серед дітей, померлих у віці до 1 року, переважає неонатальна смертність (73%), що відповідає типу А смертності немовлят. Основними причинами смертності немовлят в АР Крим є стани, що виникають у перинатальному періоді (66,8%), на другому місці вроджена патологія (21,8%), на третьому – захворювання органів дихання (6,8%), на четвертому – інші причини (4,6%). В останні роки в Україні на третю позицію виходять травми, отруєння та інші наслідки зовнішніх впливів, залишаючи позаду хвороби органів дихання та інфекційні захворювання, що свідчить про покращання роботи в педіатричній службі. Високий рівень перинатальної патології в АР Крим (по Україні в середньому 38,1-42,1%) свідчить про наявність суттєвих резервів вдосконалення акушерсько-гінекологічної допомоги.

4. Виявлено, що смертність немовлят у АР Крим має сезонний характер з максимумом у весняно-зимовий період, смертність вища