ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

СОЛОВІЙ МАРКІЯН БОГДАНОВИЧ

УДК: 616.147.3 – 008.64 – 036.12 – 039.12 – 07 – 08

ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ ХРОНІЧНОЮ ВЕНОЗНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК НА ПІЗНІХ СТАДІЯХ

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кобза Ігор Іванович – завідувач кафедри шпитальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касьянович – професор кафедри хірургії з урологією і анестезіологією Тернопільського державного медичного університету ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України

доктор медичних наук, професор Гудз Іван Михайлович – професор кафедри загальної хірургії Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії

Захист відбудеться 25 червня 2007 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 21 травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікувально-діагностичної тактики у хворих на хронічну венозну недостатність (ХВН) на стадії трофічних змін та виразок залишається до кінця не вирішеною та дискутабельною, що зумовлено значною поширеністю захворювання (до третини загальної популяції) і часто неадекватно проведеним лікуванням, під час якого не завжди враховуються патогенетичні механізми хвороби (Чернуха Л.М., 2001; Delis K.T., 2005; Eberhardt R.T., 2005). Трофічні зміни та виразки, що ускладнюють ХВН, мають вагоме соціально-економічне значення, тому що значно порушують працездатність пацієнтів, якість їхнього життя та створюють необхідність відповідних фінансових витрат (Eberhardt R.T., 2005). Незважаючи на розвиток різних методів консервативного та операційного лікування ХВН, його результати у 10-80 % пацієнтів з трофічними змінами та виразками є незадовільними (Азизов Г.А., 2002; Бабенков Г.Д., 2003; Шор Н.А., 2004).

На жаль, в Україні ХВН не сприймається як серйозна проблема, а низька настороженість населення щодо її виявів, розвитку й ускладнень призводить до пізніх звернень пацієнтів за кваліфікованою допомогою (Дрюк М.Ф., 2003; Чернуха Л.М., 2005).

Аналіз сучасних наукових публікацій свідчить, що, незважаючи на те, що за останні роки досягнено багато в розумінні патогенезу трофічних змін, де вагому роль відіграють процеси екстравазації та активації лейкоцитів, макро- і мікроциркуляційні зміни в ураженій кінцівці не повністю пояснюють причину розвитку трофічних змін, а пошук шляхів їх більш ефективної діагностики та лікування залишається актуальним (Coleridge Smith P.D., 2002; Nicolaides A.N., 2005; Pascarella L., 2005). Немає надійних методів оцінки ступеня важкості ХВН з урахуванням суб’єктивних і об’єктивних ознак. Існуючі алгоритми діагностики і лікування трофічних виразок гомілок (ТВГ) не деталізують способів та можливостей їх хірургічної корекції та базуються, в основному, на класичних методах. Відтак, важливі патогенетичні механізми розвитку захворювання залишаються поза увагою клініциста. Невирішеними є питання покращення ефективності як операційного, так і консервативного лікування цієї недуги, а єдина точка зору при визначенні пріоритетної ролі якогось із цих методів лікування дотепер відсутня (Чернуха Л.М., 2003). Зважаючи на велику частоту ХВН, труднощі діагностики та лікування її пізніх стадій, вплив захворювання на якість життя пацієнтів, вивчення та пошук шляхів їх оптимізації є важливою і актуальною проблемою сучасної хірургії та має значне наукове та практичне зацікавлення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького і є фрагментом НДР кафедри шпитальної хірургії: „Вивчити сучасний стан проблеми порушень гомеостазу при ішемічних ураженнях нижніх кінцівок, внутрішніх органів, гнійно-септичних станах, цукровому діабеті та ускладненнях абдомінальної хірургії” (державна реєстрація №ІН.21.00.0003.96); „Комплексне дослідження та корекція порушень гомеостазу в серцево-судинній та абдомінальній хірургії” (державна реєстрація №0100U002264).

Мета і задачі дослідження. Покращити результати лікування пацієнтів з ХВН на стадії трофічних змін та виразок шляхом напрацювання та вдосконалення комплексних патогенетично обґрунтованих методів її діагностики та лікувальної корекції. Для досягнення мети дослідження визначено такі задачі:

1. Вивчити клінічні вияви ХВН та частоту порушення працездатності у хворих з трофічними змінами та без них.

2. Дослідити рівень показників маркерів ендотоксикозу (МЕ) у системному та локальному кровоплині хворих на ХВН з трофічними змінами та без них.

3. Визначити ступінь порушення функції „м’язової помпи” у хворих на ХВН з трофічними змінами та без них через вивчення показників субфасціального внутрішньотканинного тиску (СВТ) гомілки, поверхневого венозного тиску (ПВТ), амплітуди рухів гомілково-ступневого суглоба (АРГСС), наявності патологічного рефлюксу крові (ПРК) у глибоких венах уражених кінцівок.

4. Визначити ефективність та безпечність субфасціального ендоскопічного пересічення перфорантних вен (СЕППВ) гомілки у хворих з трофічними змінами та виразками.

5. Вивчити мікробіологічний спектр трофічних венозних виразок, чутливість та резистентність виявленої флори до антибактерійних препаратів, а також провести її порівняльну характеристику при ТВГ інших захворювань.

6. Встановити критерії диференційованого підходу у виборі методів лікування хворих на ХВН з трофічними змінами та виразками.

Об’єкт дослідження: пацієнти ХВН з трофічними змінами шкіри, ТВГ та варикозним розширенням вен (ВРВ) нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: клінічно-діагностичні тести та лікувальні заходи при трофічних змінах шкіри, ТВГ та ВРВ нижніх кінцівок.

Методи дослідження: фізикальні, лабораторні, інструментальні, операційні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено МЕ у системному та локальному кровоплині у групах хворих на ХВН, встановлено наявність ознак хронічного ендотоксикозу у пацієнтів з трофічними змінами шкіри і виразками. Доведено вагоме підвищення рівня венозної гіпертензії та СВТ на гомілці з явищами хронічного компресійного синдрому (ХКС) у хворих з трофічними змінами та виразками. Встановлено, що у хворих на пізніх стадіях ХВН є істотне зниження АРГСС уражених кінцівок та переважання ПРК у глибоких венах. Подальший розвиток отримало вивчення ступеня венозної гіпертензії у таких хворих. Отримані висліди значно покращують бачення патофізіологічних порушень функції „м’язової помпи” та обґрунтовують необхідність диференційованого підходу до вибору методів операційного та консервативного лікування. Встановлено ступінь ефективності та безпечності СЕППВ, а також можливості дуплексної сонографії (ДС) при цих втручаннях. Виявлено переважання Грам-негативної флори над Грам-позитивною у хворих на ХВН з ТВГ. Вперше на основі як суб’єктивних, так і об’єктивних показників запропоновано спосіб оцінки ступеня важкості ХВН, а також схему діагностично-лікувальної тактики у хворих на ХВН з трофічними змінами та виразками, що враховує важливі патогенетичні механізми захворювання.

Практичне значення отриманих результатів. У хворих на ХВН з трофічними змінами та виразками встановлено наявність ознак хронічного ендотоксикозу, що обумовлює необхідність впровадження детоксикаційної терапії у випадку, якщо не показане операційне втручання. У пацієнтів з трофічними змінами та виразками необхідно проводити вимірювання СВТ й у випадку діагностики ХКС рекомендувати паратібіальну фасціотомію, як декомпресійне втручання для адекватного функціонування „м’язової помпи” гомілки. При необхідності ліквідації недостатності перфорантних вен гомілки (ПВГ), яку з високою точністю діагностують з допомогою ДС, операцією вибору повинно бути малотравматичне та ефективне СЕППВ. У хворих з гнійними ТВГ та периульцерозними запальними змінами при необхідності використання антибактерійних засобів перевагу слід надати препаратам широкого спектра з обов’язковою дією на Грам-негативну флору. Усім хворим у післяопераційному періоді або у процесі консервативного лікування необхідно проводити курси вправ фізичної реабілітації з розпрацювання гомілково-ступневого суглоба. На підставі отриманих результатів запропоновано і апробовано спосіб оцінки ступеня важкості ХВН, а також схему діагностично-лікувальної тактики.

Отримані результати впроваджено у практику роботи відділення судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні, відділення хірургії Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих імені Юрія Липи, відділення хірургії №2 Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, відділення хірургії Львівської міської клінічної лікарні №1. Теоретичні та практичні результати використовуються у педагогічному процесі на кафедрах хірургічного профілю Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим внеском автора у вирішення проблеми. Огляд літературних джерел, відбір тематичних хворих, їх розподіл на групи, здійснення клінічного, біохімічного, бактеріологічного та інструментального обстеження хворих, а також їх лікування, аналіз отриманих результатів, статистичне опрацювання результатів, апробація матеріалів дисертації та їх приготування до друку виконані автором самостійно. В опублікованих наукових працях використано отримані дисертантом результати. Здобувач особисто оперував або брав участь в операціях хворих.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні колективів хірургічних кафедр Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Основні положення дисертаційного дослідження викладено на: науковій конференції „Актуальні проблеми ангіології” (м.Львів, 2004); 10-ому конгресі СФУЛТ (м.Чернівці, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології” (м.Київ, 2005); міжнародній науково-практичної конференції молодих вчених „Вчені майбутнього” (м.Одеса, 2005); науковій конференції „Актуальні проблеми ангіології” (м.Львів, 2005); 11-ому конгресі СФУЛТ (м.Полтава, 2006); І-ому з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (м.Київ, 2006); засіданнях працівників кафедри шпитальної хірургії з курсом судинної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та співробітників відділення судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, серед яких 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез. Отримано один деклараційний патент України та одне свідоцтво на авторське право.

Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена українською мовою на 153 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 18 таблицями, 22 рисунками. Складається зі вступу, 4 розділів, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 279 наукових праць, додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Дослідженням охоплено 330 пацієнтів з ХВН на різних клінічних стадіях захворювання. Всі вони знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні хірургії судин Львівської обласної клінічної лікарні та у хірургічному відділенні Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих імені Юрія Липи. Обстеження, лікування хворих та використання клінічного матеріалу проводилося протягом 2002 - 2006 років.

Відповідно до клінічної складової класифікації СЕАР, хворих розділено на чотири групи. До І-ої групи ввійшло 157 пацієнтів з ХВН на стадії відкритих ТВГ, що відповідало клінічному класу С6 класифікації СЕАР. Чоловіків було 77, жінок 80, а середній вік становив 62,3±3,1 року (від 42 до 84 років).

ІІ-у групу становило 32 пацієнти з трофічними змінами шкіри (гіперпігментація, індурація, ліподерматосклероз) та загоєними виразками, що відповідало клінічному класу С5 класифікації СЕАР. Чоловіків у цій групі було 15, жінок 17, а середній вік пацієнтів становив 59,7±2,5 року (від 39 до 81 років).

До ІІІ-ої групи ввійшов 31 пацієнт з трофічними змінами шкіри (гіперпігментація, індурація, ліподерматосклероз), але без виразкового анамнезу, що відповідало клінічному класу С4 класифікації СЕАР. Чоловіків у цій групі було 15, жінок 16, а середній вік дорівнював 57,4±3,7 року (від 35 до 79 років).

ІV-а група була контрольною і складалася зі 110 пацієнтів з ХВН, які мали ВРВ нижніх кінцівок без трофічних змін, що відповідало клінічному класу С2 класифікації СЕАР. Чоловіків було 38, жінок 72, середній вік хворих у цій групі становив 51,2±2,1 року (від 27 до 76 років).

Усім хворим встановлювали діагноз згідно з класифікацією СЕАР, яка стандартизує ХВН за клінічними ознаками, причинами і анатомічною поширеністю захворювання.

Клінічна характеристика пацієнтів з трофічними змінами та виразками (І, ІІ та ІІІ групи). Ураження лівої нижньої кінцівки було у 116 (52,7%) хворих, правої – у 104 (47,3%). Вияви болю, що вимагав застосування анальгетиків стверджено у 35 (15,9%) хворих. Виражений набряк кінцівки зафіксовано у 54 (24,5%) хворих, а сильне відчуття важкості в ногах – у 29 (13,2 %). Виражена кульгавість була у 17 (7,8%) хворих. Більшість мала локалізовану гіперпігментацію – у 161 (73,2%) хворих та локалізований ліподерматосклероз – у 139 (63,2 %) хворих. Пацієнтів з відкритими ТВГ було 157 (71,4%). У більшості з них – 102 (65%) хворих, розмір найбільшої виразки був понад 2 см; у 130 (82,8%) – тривалість виразкового періоду перевищувала 3 місяці, а у 86 (54,8%) – відзначено багаторазовий рецидив виразкоутворення; у 102 (65%) хворих ТВГ були поодинокі, а у 55 (35%) – множинні. Операційному лікуванню підлягли 128 пацієнтів з трофічними змінами та виразками, із них 85 (54,1%) пацієнтів І-ої групи, 22 (68,8%) пацієнтів ІІ-ої групи та 21 (67,7%) пацієнт ІІІ-ої групи. Показаннями до операційних втручань були: недостатність поверхневої венозної системи уражених кінцівок з/або недостатністю перфорантних вен, наявність ХКС гомілки, а також згода пацієнта на операцію. Відтак у 116 пацієнтів виконано видалення ВПВ кросектомією з венекзерезом за Бебкоком та флебектоміями її варикозно змінених гілок на стегні та гомілці; у 9 хворих ця операція супроводжувалася СЕППВ. У 3 пацієнтів СЕППВ була єдиним втручанням; у 4 пацієнтів СЕППВ доповнено паратібіальною фасціотомією.

Клінічна характеристика пацієнтів контрольної групи. Ураження лівої нижньої кінцівки було у 53 (48,2%) хворих, правої – у 57 (51,8%). У всіх хворих цієї групи ВРВ було без трофічних змін. Відчуття сильного болю та такого, що вимагав призначення анальгетиків було лише у 3 (2,7%) хворих. У більшості хворих – 69 (62,7%) – набряк кінцівки був помірний. Сильну важкість у ногах відзначили 16 (14,5%) хворих. Вираженої кульгавості не зафіксовано, а лише у 26 (23,6%) хворих вона була помірною. У всіх хворих цієї групи виконано операційні втручання з видаленням ВПВ та її варикозних гілок – кросектомія, венекзерез за Бебкоком та флебектомії ВРВ на стегні та гомілці.

Для вивчення МЕ визначали молекули середньої маси (МСМ), сорбційну здатність еритроцитів (СЗЕ) та проникність еритроцитних мембран (ПЕМ) за спектрофотометричними методами. Кров брали під час операцій – 10 мл із кубітальної вени та 10 мл – із ВПВ нижньої кінцівки або її варикозних гілок на гомілці.

Із допомогою інструментальних методів дослідження проводили вимірювання СВТ, ПВТ, АРГСС та ДС магістральних вен нижніх кінцівок. Вимірювання СВТ заднього поверхневого фаціального футляру гомілки проводили в горизонтальному положенні хворого методом Whitesides (1975 р.) в модифікації Гайовича (1992 р.). ПВТ визначали в горизонтальному положенні хворого на спині флеботонометром Вальдмана. АРГСС уражених кінцівок проводили в горизонтальному положенні хворого з допомогою кутоміра Moeltgen. ДС вен нижніх кінцівок проводили на ультразвукових апаратах ULTRAMARK 9 (виробництво США) та WINGMED CFN 725 (виробництво Норвегія) з використанням конвексних трансдюсерів із частотою 5,0-7,0 МГц.

СЕППВ виконували з використанням набору відеоендоскопічної апаратури, інструментарію та ендоскопа Гауера.

Бактеріологічний посів з ТВГ здійснювали на чашки Петрі з 5% кров’яним агаром, на “середовище для контролю стерильності” і цукровий бульйон, а для перевірки якості дисків, середовища, контролю відтворюваності і точності процедури визначення чутливості використовували еталонні штами АТСС 25922, АТСС 25923 і АТСС 27853.

Статистичне обчислення отриманих результатів здійснювали з допомогою пакету стандартних програм „Медична статистика”. Обчислювали середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (у), стандартну похибку середньої арифметичної (m), нормоване відхилення (t) та лінійний коефіцієнт кореляції (r). Рівень вірогідності (р) встановлювали перевіркою гіпотез про рівність центрів розподілу двох вибірок (t-критерій Стьюдента), нормальним законом розподілу Лапласа та за статистичним критерієм знаків. Результати оцінювали як істотні, починаючи зі значень р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Оцінку стану порушення працездатності обстежуваних хворих проводили відповідно до шкали Disability Score класифікації CEAP, що складається з чотирьох градацій: 1 – безсимптомний перебіг, 2 – наявність симптомів захворювання, хворий працездатний та обходиться без підтримувальних засобів (еластична компресія), 3 – хворий може працювати протягом 8 годин тільки при використанні підтримувальних засобів, 4 – хворий непрацездатний навіть при використанні підтримувальних засобів. У І-ій, ІІ-ій і ІІІ-ій групах не було хворих, які б назвали перебіг своєї хвороби безсимптомним. Проте, у ІV-ій групі таких пацієнтів було 8 (7,3%). Менше половини І-ої групи – 62 (39,5%) пацієнти, ІІ-ої групи – 13 (40,6%) пацієнтів і ІІІ-ої – 13 (41,9%) осіб, попри наявність симптомів ХВН, вважали себе працездатними та обходилися без підтримувальних засобів, тоді, як у контрольній ІV-ій групі цього положення притримувалася основна її частина – 96 (87,3%) пацієнтів (р<0,05). Серед тих, хто міг працювати 8 годин тільки при використанні підтримувальних засобів, була більшість пацієнтів І-ої – 95 (60,5%), ІІ-ої – 19 (59,4%) та ІІІ-ої груп – 18 (58,1%) і тільки невелика частина ІV-ої групи – 6 (5,5%) хворих (р<0,05). У середньому цей показник для пацієнтів з трофічними змінами і виразками становив 59,3±0,07%. Не було повністю непрацездатних пацієнтів. Отримані результати свідчать про те, що хворі з трофічними змінами, і особливо з ТВГ, мають значне порушення працездатності і потребують використання підтримувальних засобів у порівнянні з пацієнтами без трофічних змін.

Визначення МЕ проведено у 79 осіб, з яких 38 пацієнтів І-ої, ІІ-ої та ІІІ-ої груп становили основну групу, а 41 пацієнт – ІV-у контрольну. Згідно з отриманими результатами, у крові, що відтікала з нижніх кінцівок хворих основної групи виявлено підвищений показник МСМ, у порівнянні з контрольною групою: 0,281±0,014 у.о. проти 0,254±0,008 у.о. (р<0,05), при нормі 0,2500,010 у.о. Зниження СЗЕ зафіксовано у двох групах пацієнтів, проте істотним (р<0,05) воно було тільки в основній групі: при нормі 37,02,42 % у крові, що відтікала з нижньої кінцівки, в основній групі показник СЗЕ становив 25,2 ± 4,6 %, у контрольній – 33,7±5,04 %, а в крові з верхньої кінцівки 26,71±4,04 % та 35,6±2,8 %, відповідно. Показники ПЕМ як в локальному, так і в системному кровоплині були знижені у двох групах хворих, проте істотно нижчими вони були лише в основній групі (р<0,05): у цій групі показник ПЕМ становив 13,68±0,52 у.о. у крові з нижньої кінцівки та 14,05±0,67 у.о. у крові з верхньої кінцівки; у контрольній групі – 16,31±0,45 у.о. та 16,82±0,27 у.о., відповідно, при нормі 18,00,41 у.о. Отож, у пацієнтів з трофічними змінами та виразками виявлено істотне підвищення показника МСМ, а також зниження СЗЕ та ПЕМ, що свідчить про наявність явищ хронічного ендотоксикозу. Найвірогідніше, основний шлях його формування в обстежених хворих є обмінний - як наслідок порушення внутрішньоклітинного гомеостазу і нагромадження вторинних метаболітів у надлишку, а сам синдром може не лише супроводжувати захворювання, а й бути важливим його патогенетичним чинником (Бакалюк О.Й., 2000).

Для оцінки функціональної спроможності “м’язової помпи” гомілки проводили вимірювання СВТ, ПВТ та АРГСС уражених кінцівок. Із них визначення СВТ та ПВТ проведено у 128 (58,2%) пацієнтів з трофічними змінами та виразками, з них у 85 (54,1%) пацієнтів І-ої групи, 22 (68,8%) – ІІ-ої та у 21 (67,7%) – ІІІ-ої групи. У контрольній ІV-ій групі – у всіх 110 пацієнтів. При вимірюванні СВТ на гомілці пацієнтів з трофічними змінами та виразками виявлено ознаки ХКС: у І-ій групі показник тиску становив 26,8±1,2 мм рт.ст., у ІІ-ій – 25,6±0,9 мм рт.ст., а в ІІІ-ій – 25,1±1,4 мм рт.ст. Це було істотно вище за аналогічний показник в осіб контрольної ІV-ої групи, де він становив 16,9±0,5 мм рт.ст. (р<0,001), при нормі –до 20 мм рт.ст. Найвищі показники СВТ ми ствердили у хворих з вираженими трофічними змінами, які охоплювали фасцію гомілки у вигляді її фіброзу.

Вимірювання ПВТ нижніх кінцівок у чотирьох групах хворих показало виражену гіпертензію у пацієнтів І-ої групи (244,6±11,1 мм вод.ст.), ІІ-ої (230,2±9,4 мм вод.ст.) і ІІІ-ої груп (222,4±10,8 мм вод.ст.) у порівнянні з контрольною ІV-ою групою (156,2±14,3 мм вод.ст.) (p<0,001), при нормі 114±22 мм вод.ст. Показово, що вищими за норму показники ПВТ були в усіх чотирьох групах пацієнтів, проте істотно вищими вони були у групах хворих із трофічними змінами та виразками.

Поряд з порушеннями венозної гемодинаміки, виявлено і функціональні зміни гомілково-ступневого суглоба кінцівок. Вимірювання АРГСС ураженої кінцівки у хворих засвідчило вагоме (р<0,001) зниження сумарного обсягу згинання та розгинання стопи у пацієнтів І-ої групи (35,1±1,7є), ІІ-ої (35,4±1,6є) та ІІІ-ої груп (35,9±1,5є) у порівнянні з пацієнтами контрольної ІV-ої групи (48,8±1,9є).

Важливо, що у пацієнтів із трофічними змінами та виразками розвиваються зміни СВТ, ПВТ і АРГСС, а кожний окремо взятий із цих симптомів ускладнює перебіг інших. Підтвердження цьому ми знайшли при встановленні кореляційних зв’язків між ними. Зокрема, між СВТ та ПВТ виявлено суттєву лінійну кореляційну залежність (r=0,52). А між СВТ та АРГСС встановлено суттєву обернену кореляційну залежність (r=-0,47). Відтак, при плануванні операційного лікування або в процесі консервативної терапії необхідний комплексний підхід з урахуванням цих досліджених важливих патогенетичних механізмів захворювання з метою їх адекватної лікувальної корекції.

Визначення ПРК поверхневих та глибоких вен уражених кінцівок проведено у 112 (50,9%) пацієнтів із трофічними змінами та виразками, із них у 81 (51,6%) пацієнта І-ої групи, 16 (50%) пацієнтів ІІ-ої групи та 15 (48,4%) пацієнтів ІІІ-ої групи. У контрольній ІV-ій групі обстеження проведено у 78 (70,9%) пацієнтів. Результати ДС глибоких вен уражених кінцівок у чотирьох групах пацієнтів виявили наступне. Наявність ПРК у підколінній вені ураженої кінцівки зафіксовано в 43 (53,1%) хворих І-ої групи, 8 (50%) – ІІ-ої групи та 7 (46,7%) – ІІІ-ої групи у порівнянні лише до 7 (8,9%) хворих контрольної ІV-ої групи (р<0,001). Наявність ультрасонографічних ознак посттромботичного ураження глибоких вен обстежених кінцівок встановлено у 18 (16,1%) пацієнтів з трофічними змінами та виразками, із них у 14 (17,3%) пацієнтів І-ої групи, 2 (12,5%) – ІІ-ої групи та 2 (13,3%) пацієнтів ІІІ-ої групи. У пацієнтів контрольної ІV-ої групи не виявлено ознак посттромботичного ураження глибоких вен.

При недостатності ПВГ хірургічним принципом лікування є їх перев’язка та пересічення. Розрізи у ділянках трофічно зміненої індурацією, гіперпігментацією та ліподерматосклерозом шкіри можуть супроводжуватися значними труднощами при загоєнні ран. Проте завдяки СЕППВ існує можливість провести необхідне втручання з-поза меж трофічних змінених ділянок розрізом в кілька сантиметрів.

СЕППВ виконано у 12 пацієнтів, з яких 8 (60,6%) мали відкриті ТВГ, а 4 трофічні порушення у вигляді гіперпігментації та індурації. Контрольну групу утворили 10 пацієнтів, яких лікували з приводу ТВГ консервативно (венотоніки, антисептичні пов’язки, компресійна терапія, антибіотикотерапія). Перед операцією хворим виконували ДС, яка показала високу інформаційну цінність. Під час ДС стверджувався ПРК в ПВГ і їх клапанна недостатність, що обгрунтовувало показання до СЕППВ. Із метою полегшеного проведення втручання недостатні ПВГ позначали на шкірі маркером в місцях їх проекції. Під час СЕППВ пересікали від 1 до 3 ПВГ (у середньому 2±0,3), а попереднє маркування допомагало у їх пошуку. Кількість післяопераційних ліжко-днів становила від 3 до 15 (в середньому 7,1±0,8 дня). Аналіз СЕППВ у наших пацієнтів свідчив про безпечність та ефективність цього методу. Не спостерігалось летальності або тяжких ускладнень, пов’язаних з операцією. В оперованих пацієнтів через 1 місяць після втручання стверджено значне зменшення кількості скарг, натомість у контрольній групі вони здебільшого залишилися. У всіх 8 пацієнтів, які мали відкриті ТВГ, вони загоїлися протягом 1-го місяця після операції. У пацієнтів контрольної до СЕППВ групи ТВГ у 2 не загоїлися, а ще в одного двічі виник рецидив виразкоутворення через 2 міс. і 1 міс. після загоєння. Остаточна оцінка результатів СЕППВ у ранньому післяопераційному періоді (до 6 міс. після операції) за шкалою від -3 до +3 (Gloviczki P., 2001) показала, що у групі СЕППВ 8 (66,7 %) хворих відчули значне клінічне покращання з мінімальними скаргами, а 4 (33,3%) хворих занотували покращення, проте з незначними симптомами, що залишилися. У пацієнтів контрольної до СЕППВ групи остаточна оцінка результатів лікування виявилася значно гіршою: у 1 хворого лікування не принесло жодного ефекту, в іншого посилилися вияви ХВН (набряки, відчуття важкості та дискомфорту в нижніх кінцівках). У 4 хворих з групи СЕППВ ендоскопічну операцію доповнено паратібіальною фасціотомією. При встановленні показань до неї, оцінюючи клінічну картину і результати додаткових методів обстеження, ми опиралися на показники СВТ, що дозволяло встановити діагноз ХКС гомілки.

У бактеріологічних посівах з ТВГ венозної етіології у 52 хворих, переважала Грам-негативна флора над Грам-позитивною у співвідношенні 57% до 43%. У цій групі найчастіше виділяли Protei spp., Pseudomonas aeruginosa та Staphylococcus aureus. У контрольній групі, яку утворило 48 хворих з ТВГ іншого генезу (облітеруючий атеросклероз, цукровий діабет та ін.), домінувала Грам-позитивна над Грам-негативною у співвідношенні 53% до 47% з переважанням Staphylococcus aureus. Збудники обох груп найбільш резистентними були до еритроміцину, пеніциліну й ампіциліну (від 67% до 100%), а найчутливішими – до ципро- та офлоксацину (понад 80%), а також цефатоксиму та гентаміцину (від 61% до 75%). Наростання трофічних змін та мікробної агресії можуть призводити до розвитку місцевої та навіть системної запальної реакції. Результати нашого дослідження вказують на те, що у випадках, коли необхідно застосувати антибактерійну терапію до результатів посіву та чутливості до антибіотиків, оптимальним середником можуть бути препарати з групи фторхінолонів (ципро- та офлоксацин).

За сукупністю результатів клінічних та інструментальних методів обстеження, які ми провели у хворих, а також на основі клінічних та статистичних обчислень, встановлено спосіб оцінки ступеня важкості ХВН у хворих на стадії трофічних змін та виразок. Він полягає у присвоєнні пунктів оцінки суб’єктивних і об’єктивних критеріїв важкості ХВН у залежності від ступеня їхнього посилення. До суб’єктивних належали основні скарги пацієнтів – біль, набряки, важкість у ногах, кульгавість, де для кожного з них при відсутності скарги присвоюється 0 пунктів, при помірних виявах – 1 пункт, при сильних чи виражених – 2 пункти. Для оцінки ступеня порушення працездатності, що є також суб’єктивним критерієм, пункти присвоюємо наступним чином: безсимптомний перебіг – 0 пунктів, наявність симптомів захворювання, хворий працездатний та обходиться без підтримувальних засобів (еластична компресія) – 1 пункт, хворий може працювати протягом 8 годин тільки при використанні підтримувальних засобів – 2 пункти, і якщо хворий непрацездатний навіть при використанні підтримувальних засобів – 3 пункти. Об’єктивну оцінку отримуємо з допомогою присвоєння градаціям ПВТ, СВТ та АРГСС пунктів також відповідно до їх посилення. Отже, пункти для ПВТ встановлюєм таким чином: до 136 мм вод.ст - 0 пунктів; 136-200 мм вод.ст. – 1 пункт; 200-260 мм вод.ст. – 2 пункти; понад 260 мм вод.ст. – 3 пункти. Для показника СВТ: до 20 мм рт.ст. – 0 пунктів; 20-26 мм рт.ст. – 1 пункт; 26-32 мм рт.ст. – 2 пункти; понад 32 мм рт.ст. – 3 пункти. Для показника АРГСС таким чином: понад 50є – 0 пунктів; 40-50є – 1 пункт; 30-40є – 2 пункти; менше 30є – 3 пункти. Сумарне обчислення пунктів і оцінка ступеня важкості ХВН проводиться так: від 0 до 7 пунктів – легкий ступінь; від 7 до 14 пунктів – середній ступінь; від 14 і вище – важкий ступінь.

Враховуючи встановлені важливі патофізіологічні та клінічні механізми розвитку ХВН, що розвиваються у хворих на стадії трофічних змін та виразок (хронічний ендотоксикоз, ХКС на гомілці), наявність вираженого порушення функції гомілково-ступневого суглоба, а відтак і „м’язової помпи” гомілки, а також можливість виконання малоінвазійних ендоскопічних втручань при цій патології (СЕППВ), запропоновано схему діагностично-лікувальної тактики. Вона полягає у тому, що перед початком лікування пацієнтам на ХВН із трофічними змінами та виразками слід проводити бактеріологічний посів із ТВГ зі санацією локальним антисептиком. У разі необхідності проведення емпіричної антибактерійної терапії перевагу слід надати препаратам широкого спектра з обов’язковою дією на Грам-негативну флору. Після цього пацієнтам слід проводити ДС з метою визначення показань до операційного лікування, яке окрім конвенційного втручання, тобто венекзерезу поверхневих вен, може включати СЕППВ при наявності недостатності ПВГ, а також паратібіальну фасціотомію при наявності ХКС, що діагностується завдяки вимірюванню СВТ. У пацієнтів, які з різних причин не підлягають операційному втручанню, окрім класичних методів консервативного лікування слід розглядати можливість проведення детоксикаційної терапії. Для усіх пацієнтів, незалежно від характеру лікування (операційне або консервативне) з метою клінічної реабілітації необхідно проводити курси вправ з розпрацювання гомілково-ступневого суглоба.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне здійснення пошуку шляхів покращення діагностики та лікування хворих на ХВН у стадіях трофічних змін та виразок. Це наукове завдання вирішене вивченням маркерів ендотоксикозу, показників субфасціального внутрішньотканинного тиску та поверхневого венозного тиску гомілки, амплітуди рухів гомілково-ступневого суглоба, наявності патологічного рефлюксу крові у глибоких венах нижніх кінцівок, ефективності та безпечності субфасціального ендоскопічного пересічення перфорантних вен гомілки. Завдяки отриманим результатам встановлено спосіб оцінки ступеня важкості ХВН та напрацьовано схему діагностично-лікувальної тактики у хворих з трофічними змінами шкіри та виразками.

1. У хворих на пізніх стадіях ХВН (трофічні зміни, виразки) більш вираженими у порівнянні з хворими без трофічних змін є скарги на біль (15,9% та 2,7%) (р<0,05), набряки (24,5% та 0%) та кульгавість (7,8% та 0%). Виражене порушення працездатності та необхідність використання підтримувальних засобів (у середньому у 59,3±0,07% пацієнтів з трофічними змінами та виразками) вимагає проведення ефективного лікування та напрацювання комплексу заходів з їх соціальної та фізичної реабілітації.

2. У хворих на ХВН нижніх кінцівок на стадії трофічних змін та виразок у крові, що відтікає з нижніх кінцівок, зафіксовано підвищений показник молекул середньої маси (0,281±0,014 у.о.) (р<0,05), а також знижені показники сорбційної здатності еритроцитів (25,2±4,6 %) та проникності еритроцитних мембран (13,68±0,52 у.о.) (р<0,05). Це вказує на те, що у таких хворих є явища хронічного ендотоксикозу та обґрунтовує необхідність впровадження детоксикаційної терапії.

3. У хворих з трофічними змінами та виразками у порівнянні з групою хворих без трофічних порушень відзначається підвищення рівнів субфасціального внутрішньотканинного тиску гомілки (25,8±1,3 мм рт.ст.) (р<0,001), венозної гіпертензії (232,4±12,2 мм вод.ст.) (р<0,001), зниження амплітуди рухів у гомілково-ступневому суглобі (35,5±1,8°) (р<0,001), а також переважання патологічного рефлюксу крові в глибоких венах (у 51,8% хворих) (р<0,001) уражених кінцівок. Це вказує на вагоме порушення функції „м’язової помпи” гомілки та необхідність її різнопланової корекції.

4. Субфасціальне ендоскопічне пересічення перфорантних вен гомілки є ефективною (частота загоєнь трофічних виразок в ранньому післяопераційному періоді сягає 100%) і безпечною (не стверджено важких ускладнень, летальності) малоінвазійним хірургічним методом лікування декомпенсованих стадій ХВН. Завдяки своїй малотравматичності цей метод слід ширше використовувати у лікуванні хворих на пізніх стадіях ХВН.

5. Трофічні венозні виразки гомілки є колонізовані здебільшого Грам-негативною флорою (у 57% наших пацієнтів) з найвищою чутливістю до фторхінолонів. Це зумовлює можливість застосування цієї групи або препаратів широкого спектра з дією на Грам-негативну флору у разі необхідності емпіричної антибактерійної терапії.

6. Критеріями диференційованого підходу у виборі методів лікування пацієнтів з ХВН на стадії трофічних змін та виразок є наявність ендотоксикозу у кровоплині з ураженої кінцівки, хронічного компресійного синдрому гомілки, венозної гіпертензії, порушення функції гомілково-ступневого суглоба та „м’язової помпи” гомілки, а також можливість виконання субфасціального ендоскопічного пересічення перфорантних вен гомілки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Соловій М.Б. Ендоскопічне субфасціальне пересічення перфорантних вен гомілки у хворих на хронічну венозну недостатність нижніх кінцівок // Практична медицина. – 2005. – №2. – С.22-27.

2. Соловій М.Б. Стан пероксидної оксидації ліпідів та маркерів ендотоксикозу у хворих на хронічну венозну недостатність пізніх стадій // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2005. – №3. – С.45-50.

3. Соловій М.Б. Функціональні та гемодинамічні показники нижніх кінцівок у хворих на хронічну венозну недостатність // Хірургія України. – 2006. – №3. – С.51-54.

4. Патент 13220 U Україна. МПК А 61 В 10/04. Спосіб оцінки ступеня тяжкості хронічної венозної недостатності / М.Б. Соловій (Україна) – Заявлено 10.10.05; Опубл.15.03.06 // Бюл. №3.

5. Соловій М.Б., Кобза І.І. Характеристика деяких функціонально-гемодинамічних показників нижніх кінцівок у хворих з хронічною венозною недостатністю на пізніх стадіях // Український бальнеологічний журнал. – 2004. – №2. – С.103-106.

6. Соловій М. Ендотоксикоз у хворих з хронічною венозною недостатністю у стадії декомпенсації // Клінічна хірургія. – 2005. – №4-5. – С.89.

7. Соловій М.Б. Об’єктивізація оцінки ступеня важкості хронічної венозної недостатності на стадії трофічних змін та виразок // Серце і судини. – 2006. – №4 (додаток). – С.281-283.

8. Соловій М.Б. Стан пероксидного окислення ліпідів та ендотоксемії у хворих хронічною венозною недостатністю // Тези доповідей Х-ого Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. – Чернівці-Київ-Чикаго, 2004. – С.487.

9. Соловій М.Б. Раціоналізація місцевого лікування трофічних виразок венозного генезу з гнійно-запальними змінами // Тези доповідей Х-ого Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. – Чернівці-Київ-Чикаго, 2004. – С.487-488.

10. Соловій М.Б. Ендоскопічне пересічення перфорантних вен гомілки у хворих хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок // Тези доповідей міжнародної науково-практичної конференції „Вчені майбутнього”. – Одеса, 2005. – С.126-127.

11. Соловій М., Підуфалий В., Мікловші О. Мікробіологічна флора трофічних виразок різної етіології // Тези доповідей ХІ-ого Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. – Полтава-Київ-Чикаго, 2006. – С.516.

АНОТАЦІЯ

Соловій М.Б. Шляхи оптимізації лікувально-діагностичної тактики у хворих хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок на пізніх стадіях. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2007.

Дисертація присвячена проблемі оптимізації лікувально-діагностичної тактики у хворих на хронічну венозну недостатність нижніх кінцівок на стадіях трофічних змін та виразок. Проведено аналіз результатів обстеження та лікування 330 пацієнтів із ХВН на різних клінічних стадіях захворювання. Відповідно до клінічної класифікації СЕАР, хворих розділено на чотири групи. І-у групу утворило 157 пацієнтів із ХВН на стадії відкритих ТВГ (клас С6 класифікації СЕАР). ІІ-у групу – 32 пацієнти з трофічними змінами шкіри (гіперпігментація, індурація, ліподерматосклероз) та загоєними виразками (клас С5). До ІІІ-ої групи ввійшов 31 пацієнт з трофічними змінами шкіри, але без виразкового анамнезу (клас С4). ІV-а група була контрольною і складалася зі 110 пацієнтів із ХВН з ознаками ВРВ нижніх кінцівок без трофічних змін (клас С2). У хворих на ХВН з трофічними змінами та виразками встановлено підвищені показники МСМ та знижені показники СЗЕ та ПЕМ у порівнянні з нормою та контрольною групою, що свідчило про наявність ознак ендотоксикозу. Виявлено підвищені показники ПВТ, СВТ та знижену АРГСС у пацієнтів з трофічними змінами та, особливо, виразками у порівнянні з контрольними, що вказувало на вагоме порушення функції “м’язової помпи” гомілки. Встановлено, що у пацієнтів перших трьох груп частіше є ПРК у глибоких венах у порівнянні з контрольною групою. При необхідності ліквідації недостатності ПВГ операцією вибору повинна бути СЕППВ, як малотравматична та ефективна. На підставі отриманих результатів напрацьовано спосіб оцінки ступеня важкості ХВН, а також схему діагностично-лікувальної тактики.

Ключові слова: хронічна венозна недостатність, ендотоксикоз, поверхневий венозний тиск, субфасціальний внутрішньотканинний тиск, амплітуда рухів гомілково-ступневого суглоба, ендоскопічне субфасціальне пересічення перфорантних вен.

АННОТАЦИЯ

Соловий М.Б. Пути оптимизации лечебно-диагностической тактики у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей на поздних стадиях. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2007.

Диссертация посвящена проблеме оптимизации лечебно-диагностической тактики у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей на стадиях трофических изменений и язв. Проведен анализ результатов исследования и лечения 330