Міністерство охорони здоров’я України

Харківський державний медичний університет

СВІНЦИЦЬКА НАТАЛІЯ ЛЕОНІДІВНА

УДК 611.33 : 611.16

Структурна організація кровоносного

русла пілоричного відділу шлунка людини в нормі

14.03.01 – нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава) МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Шерстюк Олег Олексійович, ВДНЗ України “Українська медична стоматологічна академія”

(м. Полтава), завідувач кафедри анатомії людини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Масловський Сергій Юрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри гістології, цитології та ембріології;

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Козлов Володимир Олексійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри анатомії людини.

Провідна установа:

Луганський державний медичний університет МОЗ України, кафедра анатомії людини.

Захист відбудеться “24” травня 2007 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “18” квітня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, професор Терещенко А.О

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Функціональне призначення шлунка, який займає одне з ключових положень у травній системі, в життєзабезпеченні організму людини надзвичайно велике, що виправдовує той неослабний інтерес, який приділяють йому не тільки клініцисти, а і представники медико-біологічної на-уки, і слід зазначити, що завдяки останнім, сучасна медицина збагатилася все-бічними знаннями про шлунок. Але, незважаючи на велике значення для клі-ніки, багато питань, що належать до функціональної морфології шлунка, ще за-лишаються нерозкритими достатньою мірою, що дозволяло б зрозуміти етіопа-тогенез багатьох його захворювань, серед яких виразкова хвороба залишається найпроблематичнішою, незважаючи на успіхи в її лікуванні, досягнуті останнім часом на основі встановлення ролі в її розвитку інфекційного чинника (Баранс-кая Е.К., 2000, 2002; Передерий В.Г. и соавт., 2003, 2004, 2005; Губергриц Н.Б. и соавт., 2005; Костилено Ю.П., Шерстюк О.О., 2001, 2002; Скрипник И.Н., Де-гтярева И.И., 2004, 2005; Malfertheiner P. et al., 1999, 2002; Bardhan., 2003; Kalia N. et al., 2002, 2003).

Разом із цим злободенними залишаються й багато інших патологічних станів шлунка із супутніми ураженнями функціонально пов'язаних із ним орга-нів, у причинно-наслідкових патогенетичних механізмах яких убачають гемо-динамічні розлади кровоносного русла шлунка (Москаленко В.В., 2002; Корот-кий В.М., Колосович І.В. і соавт., 2003, 2004; Литовский И.А., 1998; Соловьев В.А., 2004; Akimoto M. et al., 1998). Це пояснюється передусім тим, що в своєму венозному відділі кровоносне русло шлунка цілком включено в систему воріт-ної вени.

Але найсуттєвішим недоліком для розуміння особливостей функціону-вання шлунка і характеру порушень його при різних за походженням патологі-чних процесах є недостатність даних про специфіку структурної організації кровоносного мікроциркуляторного русла його слизової оболонки, на частку якого, згідно з даними літератури, припадає 2/3 об'єму крові, що протікає за одиницю часу через усе кровоносне русло шлунка (Литовский И.А., 1998; Ще-рбиніна М.Б., 2002, 2004, 2005). Разом із цим відома думка про те, що в патоге-незі виразки шлунка важливу роль відіграє неоднакова секреторна активність шлункових залоз, залежна від нерівномірного перерозподілу крові в слизовій оболонці. Це підтверджується результатами використання в експерименті та в клініці антисекреторних засобів, що призводить до нормалізації перерозподілу крові і, як наслідок цього, спостерігається поліпшення регенераційних процесів у ділянці ураження слизової оболонки шлунка (Свинцицкий А.С., 2000; Фадее-нко Г.Д., 2006; Щербиніна М.Б., 2002, 2004, 2005; Balart L.A., 2001; Maton P.N., Burton M.N., 1999; Voland P. et al., 2003). Звичайно, ці вказівки потребують від-повідних морфологічних обґрунтувань, які можна отримати тільки за встанов-лення просторових синтопічних відносин між обмінними кровоносними мікро-судинами та секреторним епітелієм слизової оболонки шлунка.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-ційне дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи ВДНЗ України “УМСА” “Індивідуальна мінливість симпатичного стовбура, структура сіднич-ного нерва при травматичній регенерації за умов екзогенної гіпертермії, нейро-тканинні взаємовідношення пульпи зубів, уражених карієсом, а також стерео-морфологія екзокринних залоз та конструкції гемомікроциркуляторного русла органів людини” (номер державної реєстрації 0101V001129). Аспірант є співви-конавцем цієї теми.

Мета і завдання дослідження. На основі системного морфологічного підходу отримати візуальну інформацію, що дозволяє встановити специфічні риси просторової впорядкованості кровоносного русла пілоричного відділу шлунка на всіх рівнях його організації.

Досягнення поставленої мети можливе за умови розв'язання наступних завдань.

1. Отримати дані про гістотопографічне влаштування пілоричного від-ділу шлункової стінки.

2. За допомогою інйєкційно-корозійних методів отримати наочно-візуа-льну інформацію про ангіоархітектоніку в товщі м'язової оболонки та підсли-зової основи шлункової стінки.

3. Провести стереологічний аналіз кровоносного мікроциркуляторного русла слизової оболонки пілоричного відділу шлунка.

4. За результатами власних досліджень сформулювати основні положення, щодо закономірностей конструкції шляхів кровотоку пілоричного відділу шлункової сті-нки, пов’язавши їх із патогенезом найпоширеніших хвороб шлунка.

Об'єкт дослідження. Функціональна морфологія органів травної сис-теми.

Предмет дослідження. Кровоносне русло шлунка людини в нормі.

Методи дослідження. Метод поліхромної ін'єкції кровоносних судин пластичною масою і барвниками з використанням кислотної корозії м'яких тка-нин; модифіковані методи поміщення заздалегідь ін'єкованої шлункової стінки в епоксидну смолу з подальшим отриманням тонких шліфів; морфометричне дослідження окремих судинних ланок поверхневого кровоносного русла інтак-тного шлунка людини; традиційні гістологічні методи і методи виготовлення серійних напівтонких зрізів.

Питання біоетики. Проведені дослідження відповідають сучасним нау-ковим стандартам, морально-етичним нормам у відповідності до принципів Гель-сінкської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи щодо прав людини i біомедицини та відповідних законів України та етичного кодексу лікаря України.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані результати прове-деного комплексного морфологічного дослідження та їхня функціональна ін-терпретація дозволили істотно доповнити і поглибити наявні в літературі дані не тільки про особливості устаткування екстра- й інтрамурального кровонос-ного русла шлунка та показати його топологічну мінливість залежно від локалі-зації в шлунковій стінці, але й по-новому підійти до розуміння функціональ-ного значення підслизового шару для слизової оболонки шлунка.

Обґрунтовано уявлення про те, що слизова оболонка шлунка знаходиться в особливому, привілейованому положенні за рахунок пристосувальних механі-змів, що здійснюються завдяки особливому положенню, гістологічній будові та особливому влаштуванню кровоносного русла підслизового шару, що виконує роль опосередкованої ланки в гемодинаміці між поверхневими кровоносними комунікаціями шлункової стінки та слизової оболонки.

Вперше в наочній формі підтверджена наявність у поверхневому крово-носному руслі пілоричного відділу шлунка обхідних артеріовенозних комуні-кацій, які локалізуються на передній і задній стінках у ділянці малої кривизни.

Особливою новизною відрізняються дані, отримані завдяки стереологіч-ному аналізу кровоносного мікроциркуляторного русла слизової оболонки шлунка. Встановлено, що обмінні процеси в тканинних структурах слизової оболонки відбуваються за рахунок складноорганізованої в її товщі системи ре-зистивних, обмінних і місткісних кровоносних мікросудин із наявністю шля-хів шунтуючого кровотоку. В цілому, вся сукупність цих кровоносних мікро-судин відрізняється великою густотою зосередження. При цьому густота про-гресивно зростає в напрямку до приепітеліального шару, де вони стають гра-нично густими.

Установлено, що особлива диспозиція артеріол і венул визначає харак-тер формування сіток обмінних мікросудин, які містять капілярні петлі з по-слідовним і паралельним рухом крові між відповідними артеріолами і збір-ними венулами. Тому гемомікроциркуляторне русло слизової оболонки шлу-нка – це радіально-концентрична сітка, в якій умовно позначаються мікросу-динні осередки подвійної номінації. В одних із них осьовим центром розгля-даються артеріоли, а в інших – збірні венули. У зв'язку з цим перші виділя-ються нами під назвою резистивно-розподільних, тоді як другі фігурують як збірно-місткісні сегменти.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані зображення кровоносного русла шлунка завдяки своїй високій якості та натуральній наоч-ності можуть бути використані у вигляді ілюстрацій анатомічних атласів, а та-кож таблиць і мультимедійної презентації у викладанні анатомії, топографічної анатомії і на кафедрах хірургічного профілю.

Представлені в роботі нові дані про особливості організації поверхневого кровоносного русла, специфіку кровоносних комунікацій підслизового шару, а також особливості конструкції гемомікроциркуляторного русла слизової обо-лонки шлунка варті уваги патологоанатомів і клініцистів, які зацікавлені в більш глибокому розумінні природи і патогенезу відомих його хвороб.

Результати дослідження впроваджено в навчальному процесі на кафедрах ВДНЗ України “УМСА”: топографічної анатомії та оперативної хірургії, ана-томії людини, гістології, цитології з ембріологією; на кафедрах анатомії лю-дини Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, Тернопільської державної медичної академії, Дніпропетровської державної ме-дичної академії, Луганського державного медичного університету; на кафедрі анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії і гістології Медичного інституту Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом здійснено інформаційний пошук та аналіз даних літератури, визначені тема і завдання дослідження, зі-браний морфологічний матеріал та здійснена його обробка для дослідження під світловим мікроскопом. Проведено аналіз і обробку отриманих даних. Само-стійно сформульовані висновки та практичні рекомендації. В роботах, опублі-кованих у співавторстві, здобувачу належать дані досліджень гістологічного матеріалу, його обробка, аналіз літературних джерел та отриманих результатів.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації ви-голошені й обговорені на: науково-практичній конференції “Сучасні методи в дослідженні структурної організації органів і тканин” (м. Судак, 25-28 квітня 2006 р.); IV національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (м. Алушта, 21-23 вересня 2006 р.); підсумковій науковій конференції молодих вчених, присвяченій 85 річниці Вищого держав-ного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна акаде-мія” “Медична наука - 2006” (м. Полтава, 13 грудня 2006 р.); Апробаційній раді №1 (морфологічна секція, 23.01.2007 р.) при ВДНЗ України “Українська меди-чна стоматологічна академія”.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт (3 опубліко-вані без співавторів) у періодичних виданнях, внесених у перелік ВАК України зі спеціальності.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 163 сторінках ма-шинописного тексту. Дисертація складається з таких розділів: вступ, аналітич-ний огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 2 розділів власних дослі-джень, аналіз і узагальнення результатів досліджень, висновків, списку вико-ристаних джерел літератури, який складається зі 144 найменувань, із них 94 праці вітчизняних і 50 іноземних авторів.

Робота ілюстрована 44 рисунками та 2 таблицями (обсягом 8 стор.).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. З метою вивчення кровоносного русла шлунка використано двадцять тотальних препаратів шлунка, взятих посмертно від людей, які не страждали за життя на хвороби шлунково-кишкового тракту (табл.1). Ці препарати були виділені під час розтину разом із частинами малого та великого сальника, а також ділянкою аорти з черевним стовбуром. Для нейт-ралізації кислотного вмісту шлунка, порожнину його промивали 4% розчином питної соди, а потім відмивали в теплій проточній воді.

Таблиця 1. Зведена таблиця, що ілюструє розподіл одержаного матеріалу

Стінка пілоричного відділу шлунка (труп-ний матеріал) | Фіксація в 12% нейтраль-ному форма-ліні | Серії парафінових зрізів | 10

Стінка пілоричного відділу шлунка (біо-псійний мате-ріал) | Фіксація в 4% глютаро-вому альде-гіді | Серії напівтон-ких зрізів | 11

Фіксація в 12% нейтраль-ному фор-маліні | Серії парафі-нових зрізів | 12

Тотальні препарати шлунка людини | Ін'єкція кровоносного русла розчином туші з желатином | 10

Ін'єкція пластичними масами типу “Протак-рил - М” із подальшою корозією в кислоті | 10

Всього: 53

По мірі виготовлення препаратів десять із них було використано для на-ливання кровоносних судин пластичною масою “Протакрил - М” із подальшою корозією в кислоті, а інші десять послужили для внутрішньосудинної ін'єкції розчином чорної туші з желатином. У останньому випадку після ін'єкції препа-рати поміщали в 12% розчин формаліну.

Для вивчення конструкції гемомікроциркуляторного русла слизової обо-лонки найпліднішим виявилося комбінування методу наливання кровоносного русла шлунка тушшю з желатином із поміщенням (після фіксації та зневод-нення) в щільний компаунд епоксидної смоли Епон-812 досить великих (при-близно 5х7 мм) ділянок шлункової стінки. З окремих блоків були виготовлені пластинчасті шліфи різної товщини. Це досягалося шляхом низки послідовних операцій: 1 - отримання окремих поперечних розпилів за допомогою сепарува-льного диска, 2 - стоншування їх на наждачному папері, 3 - полірування за до-помогою пасти ГОЇ, 4 - монтування одержаних шліфів на предметному склі за допомогою полістиролу. Перед останньою операцією товщину кожного шліфа вимірювали за допомогою мікрометра. У дослідженні використані шліфи за-втовшки 1 мм, 0,5 мм, 0,2 мм, вивчали які в прохідному світлі світлового мікро-скопа при різних об'єктивах (2,5; 3,7; 10).

Дослідження гістологічної будови шлункової стінки стали можливими за-вдяки використанню, видалених під час розтину трупів ділянок пілоричного відділу шлункової стінки, які були призначені для патоморфологічних дослі-джень у Полтавському обласному патоморфологічному бюро. Загалом одер-жано 10 препаратів. При цьому для дослідження використані зони шлункової стінки, в яких візуально не виявлялися істотні патогістологічні змін з боку сли-зової оболонки.

Як доповнення до цих методів, а також для проведення детальнішого гі-стологічного аналізу ми використали матеріал, отриманий методом щипкової біопсії під час гастрофіброскопічних обстежень хворих на базі 1-ї міської кліні-чної лікарні м. Полтави (23 препарати). Із них 12 препаратів поміщали в парафін з метою отримання серійних парафінових зрізів. А 11 препаратів по-слугували для виготовлення напівтонких зрізів тканин, поміщенних в Епон-812, згідно з методами, що використовуються в трансмісійній мікроскопії.

Одержаний біоптат слизової оболонки шлунка після промивання у фізіо-логічному розчині поміщали в 4% глютаровий альдегід на фосфатному буфері при рН 7,4 і додатково фіксували в 1% розчині чотириокису осмію. Після від-мивання і дегідратації в спиртах із повільним переходом в ацетон, біоптат про-мочували та поміщали в Епон-812.

З одержаних блоків готували серійні напівтонкі зрізи, які фарбували 0,1% розчином толуїдинового синього на фосфатному буфері.

Результати дослідження та їх аналіз. Як відомо, в стінці шлунка виді-ляють три оболонки: внутрішню – слизову, середню – м'язову і зовнішню – серозну. При цьому визначають наявність добре вираженого підслизового шару, що знаходиться в проміжному положенні між м'язовою та слизовою оболонками. Якщо не рахувати деяких коротких описів у літературі гістоло-гічної природи підслизового шару, то вищезазначене поширене уявлення про нього залишається дотепер незмінним, що, на нашу думку, не може бути задовільним, особливо в аспекті патоморфологічних досліджень.

До такого висновку логічно приводять результати нашого дослідження, згідно з якими підслизовий шар не може мати вигляд рівномірної ширини прошарку пухкої волокнистої сполучної тканини між двома основними обо-лонками шлунка, бо вона утворює вирости, що є сполучнотканинними серце-винами постійних складок (шлункових полів) слизової оболонки.

У шлунковій стінці сполучнотканинні вирости сосочкового типу відо-кремлені від слизової оболонки м'язовою пластинкою, що є невід'ємною части-ною самої слизової оболонки, яка одночасно і розділяє останню з підлеглою сполучною тканиною, і консолідує їх. За рахунок їхньої незліченної кількості площа поверхневого контакту між слизовою оболонкою і підслизовим шаром зростає у багато разів. Важливо зазначити, що ця контактна площа залишається незмінною за будь-яких функціональних деформацій шлунка. Більше того, слід думати, що збереження структурної постійності цієї контактної площі є осно-вою забезпечення функції шлунка навіть у деяких його патологічних станах.

Наші дослідження підтверджують думку більшості авторів, згідно з якою підслизова основа шлункової стінки є місцем диспозиції густого кровоносного сплетення, що служить проміжною ланкою між поверхневим руслом і гемомік-роциркуляторним сплетенням слизової оболонки. Але слід ураховувати, що підслизове кровоносне сплетення містить не тільки ці опосередковані судинні комунікації; воно є джерелом утворення помірно вираженої мережі обмінних кровоносних мікросудин, призначених забезпечувати трофіку тканинних еле-ментів підслизового шару спільно із м'язовою оболонкою за допомогою її ін-терстиціальних відсіків, широко зв'язаних із загальним інтерстиціальним прос-тором підслизового шару. Згідно з даними літератури, потреба в крові для за-безпечення цих процесів порівняно невелика, бо на частку підслизового крово-носного сплетення припадає всього лише 13% від загального об'єму крові, що протікає через загальне кровоносне русло шлунка (Литовский И.А., 1998; Ще-рбиніна М.Б., 2002, 2004, 2005). Для порівняння зазначимо, що частка в крово-носному руслі слизової оболонки становить приблизно 70%. Проте роль крово-носного мікроциркуляторного русла підслизової основи шлункової стінки не-дооцінювати не можна, бо ті чи інші функціональні зрушення, а також певні патологічні процеси, пов'язані з порушенням гемодинаміки, можуть призводити до непропорційного перерозподілу крові в стінці шлунка, внаслідок чого утво-риться набряк підслизового інтерстиціального простору. Чи може це негативно позначитися на функції слизової оболонки, як найважливішої функціональної системи шлунка? Відповідь залежатиме від урахування ступеня розвитку відпо-відного функціонального порушення. Та все ж таки, результати наших дослі-джень дають підстави стверджувати, що, якщо не брати до уваги крайніх пато-логічних станів, у більшості випадків слизова оболонка надійно захищена від подібних несприятливих станів підлеглої зони шлункової стінки. Непрямим ар-гументом на користь цього служить той факт, що при метричній оцінці гістоло-гічних препаратів шлункової стінки товщина її помітно варіює в основному за рахунок зміни ширини підслизового шару за постійних значень товщини слизо-вої оболонки. З цього пливає важливий висновок: слизова оболонка шлунка знаходиться в його стінці в особливому, привілейованому положенні.

Для роз'яснення цього положення ми звертаємо особливу увагу на дис-позицію в стінці шлунка, так званої м'язової пластинки, загальновідомої в літературі, яку справедливо відносять до структури слизової оболонки. Це справедливо не тільки з морфологічної, але й функціональної точки зору, бо завдяки її скоротливій активності слизова оболонка здатна до ізоморфічної трансформації, що лежить в основі пристосувальних рухових реакцій. Але це не вичерпує питання про функціональне призначення м'язової пластинки. Ми вважаємо, що, складена декількома рядами тісно сполучених за допомо-гою базальних мембран гладком'язових клітин, вона виконує роль селектив-ного бар'єра між інтерстиціальними відсіками сполучної тканини підслизо-вого шару і самої слизової оболонки. Тому за надмірної гідратації аморфної речовини підслизової сполучної тканини м'язова пластинка виступає надій-ним заслоном на шляху переміщення вільної рідини з розчиненими в ній ре-човинами з підслизового шару в інтерстицій власної пластинки слизової оболонки.

До загальновідомих фактів належать наявність у стінці шлунка чітко виражених локомоторних структур у вигляді окремої м'язової оболонки і згаданої вище м'язової пластинки слизової оболонки, функція яких досить очевидна.

Наступною ланкою в єдиному локомоторному ланцюзі шлункової стінки є відщеплення від м'язової пластинки тонких гладком'язових пучків, які прони-зують сполучнотканинну строму слизової оболонки, проходячи її товщу в пря-мовисному напрямі до покривного епітелію. У зв'язку з тим, що їм приділено мало уваги в літературі і тим, що, з нашої точки зору, їм належить суттєва роль у пристосувальних реак-ціях слизової оболонки шлунка в процесі травлення, а також у зв'язку з тим, що вони не можуть бути не залучені до розвитку визна-чених патологічних процесів, ми вважали за необхідне зробити на цьому ак-цент, назвавши ці утвори “глад-ком'язові інтрузії слизової оболонки шлунка”. Враховуючи те, що місцями прикріплення “гладком'язових інтрузій” є базальні мембрани вивідних проток шлункових залоз і покривного епітелію, і тим са-мим, з'ясувавши характер розподілу сил їхньої скоротливої активності, стає аб-солютно очевидним, що у всій своїй сукупності вони здатні значно змінювати форму слизової оболонки, пристосовуючи її до змінних умов травного процесу. Слід зазначити, що нині, якщо судити за джерелами літератури, залишається невідомою сама фізіологічна суть цього процесу. Тому ми можемо обмежитися тільки загальним зауваженням, що “гладком'язові інтрузії” слизової оболонки виконують найважливішу роль у процесах, так званого, пристінкового трав-лення.

Викладена вище коротка характеристика загального влаштування слизо-вої оболонки шлунка, на нашу думку, цілком достатня для проведення орієнто-ваного опису конструкції кровоносного русла і диспозиції в ній його окремих комунікаційних ланок.

Представлені нами в наочному вигляді факти свідчать, що на всіх рівнях організації кровоносне русло шлунка влаштоване за принципом повсюдного кі-льцевого анастомозування, внаслідок чого в стінці шлунка по глибині залягання знаходяться в основному три взаємопов'язані судинно-транспортні мережі, які відрізняються між собою (за напрямом потоку крові) калібром судин у спадній прогресії та пропорційному кількісному зростанні. У цьому констатуючому фо-рмулюванні нічого нового немає, бо воно буде справедливим для кровоносного русла будь-якого іншого органа, проте в кожному з них матиме місце деяка своя особливість. У шлунка ця специфіка чітко виражена на всіх рівнях органі-зації. Перш за все неоднаковими рисами характеризується поверхневе кровоно-сне русло передньої і задньої стінок шлунка, що пояснюється різним ступенем їхньої рухової активності в процесі травлення. Разом з цим чітко відрізняються конфігурації кровоносних судин малого і великого вінцевих трактів, залежно від ступеня свободи фіксації шлунка по малій і великій його кривизні. Тому кровоносні судини, що проходять по великій кривизні, відрізняються помітно більшою звивистістю, ступінь якої перебуває в межах допустимої розтяжності провисаючої частини шлунка при його наповненні. У цілому, всі ці факти де-монструють у наочній формі властивості пристосування поверхневого кровоно-сного русла до змінної в широких межах мобільності шлунка за рахунок скоро-тливої активності його м'язової оболонки.

При вивченні ін'єкційно-корозійних препаратів не залишився поза увагою той факт, що вени малого вінцевого тракту в порівнянні з протилежними відрі-зняються помітно більшою шириною свого внутрішнього просвіту. На нашу думку, це пояснюється прямішим зв'язком їх із ворітною веною в порівнянні з іншими її обхідними притоками, до яких належать вени великого вінцевого тракту; адже цілком логічно припустити, що тиск у системі ворітної вени має неухильно зростати в напрямку до печінки. Тому, у зв'язку з відсутністю в літе-ратурі вказівок на цей факт, ми вважаємо корисним його враховувати в тих ви-падках, коли порушуються питання про наслідки розвитку печінкової недоста-тності, що призводить, як відомо, до виникнення гіпертензії у ворітній вені; особливо це стосується тих випадків, коли розвиток печінкової недостатності супроводжує виразкова хвороба, яка, як відомо, найчастіше локалізується у во-ротарі шлунка по малій кривизні.

Але особливу увагу привертають виняткові риси специфіки конструкції поверхневого кровоносного русла шлунка, що полягають у наявності в ньому обхідних артеріовенозних комунікацій, які локалізуються в ділянці малої кри-визни. Дані знахідки, що суперечать загальновідомим положенням сучасної ан-гіології, стали для нас настільки несподіваними, що ми вирішили вдатися до спеціального пошуку в літературі подібних відомостей. Справді, такі дані ма-ють місце у відносно давніх джерелах літератури, узагальнених і представлених у фундаментальній праці А.Н. Максименкова і співавт. (1972), де вказано, що артеріовенозні анастомози зустрічаються у всіх шарах (оболонках) шлунка. Але найбільше їх у підслизовому шарі в ділянці малої кривизни, задньої стінки і ка-рдії. Разом з цим наголошується, що окрім типових артеріовенозних анастомо-зів у кровоносному руслі шлунка наявні артеріоло-венулярні співустя, утворені тонкими, іноді досить довгими судинами. На думку авторів, артеріовенозні ана-стомози не є постійними; вони з'являються і зникають у зв'язку з потребами мі-сцевого кровообігу. На нашу думку, таке пояснення не є достатньо переконли-вим, бо довести його реально в динаміці практично неможливо.

Разом з тим, у літературі наводяться дані, згідно з якими утворення арте-ріовенозних анастомозів пов'язане з розвитком різних хронічних хвороб шлу-нка. Наприклад, вони часто зустрічаються при виразковій хворобі, що дало під-ставу деяким авторам вважати їх провідними в її етіопатогенезі (Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. и соавт., 1970; Марков И.И. и соавт., 1981; Литовский И.А., 1998).

Окрім вищезгаданого нас зацікавили своїм незвичайним трактуванням ві-домості, що пояснюють патогенез деяких інших хвороб шлунка. Для того, щоб уникнути суб'єктивних привнесень у текст, ми процитуємо його без змін. Так, у класифікації хвороб шлунка виділяють вади розвитку, серед яких – “артеріо-венозні шунти” (розрядка наша). "При цій ваді зміни локалізуються в підсли-зовій основі шлунка. Вада може спостерігатися ізольовано і в поєднанні з теле-ангіектазіями на шкірі і слизових оболонках. Головна клінічна ознака - масивна шлунково-кишкова кровотеча. Звичайне рентгенологічне та ендоскопічне до-слідження не дозволяють встановити істинну природу захворювання, що може привести до неефективності операцій. Тільки при селективній ангіографії гілок черевної артерії можна знайти патологічне з'єднання артерій і вен шлунка".

Отже, виникає питання: чи слід вважати виявлені нами в поверхневому кровоносному руслі шлунка артеріовенозні анастомози наслідком аномального розвитку, чи вони є неодмінною ланкою в механізмі гемодинаміки шлунка? Якщо враховувати те, що використані нами в процесі дослідження препарати шлунка, взяті після смерті людей, які не страждали за життя на хвороби шлун-ково-кишкового тракту, і не мали видимих морфологічних змін на обстеженні під час розтину, то відповідь на це питання буде однозначно позитивною на ко-ристь останнього положення: артеріовенозні анастомози слід розглядати як обов'язкові ланки в кровоносному руслі шлунка.

Складніше стоїть питання про їхнє функціональне призначення. Навіть якщо взяти до уваги постулат, згідно з яким артеріовенозні шунти виконують важливу роль у механізмах перерозподілу крові в загальному кровоносному ба-сейні органа, питання від цього ясним не стає, бо залишається незрозумілою природа тих ситуацій функціональної діяльності шлунка, які б вимагали залу-чення шунтуючих пристроїв між судинами магістрального кровотоку.

Але, як би там не було, вказані артеріовенозні анастомози при деяких ва-зомоторних розладах можуть ставати причиною серйозних гемодинамічних по-рушень у стінці шлунка і виражатися в тих явищах, які описані в цитованому вище абзаці. Тут привертає увагу вказівка на те, що при цій патології зміни ло-калізуються в підслизовій основі, супроводжуючись масивними кровотечами. Хоча в цитованому тексті відсутня вказівка на характер цих змін, не важко, все ж таки, здогадатися, що за надмірного надходження крові через шунти з артерій у венозне русло розвинеться венозна гіпертензія перш за все у венулярних лан-ках гемомікроциркуляторного русла підслизової основи. Розвиток венозної гі-перемії, як відомо, спричиняє підвищення фільтрації плазми крові через ендо-теліальну стінку венозних мікросудин, що стає причиною зростаючого набряку сполучної тканини підслизової основи. Подальший розвиток процесу неминуче призведе до відшаровування слизової оболонки і масивної кровотечі. До речі, подібна патогенетична картина точно збігається з такою при портальній гіпер-тензії, хоча остання виникає внаслідок інших причин, пов'язаних із місцевим або центральним порушенням венозного кровообігу.

Морфологічним обґрунтуванням викладеного вище положення про те, що при портальній гіпертензії або іншій причині розвитку венозної гіперемії пер-шорядні явища альтерації неминуче мають відбуватися в підслизовій основі шлункової стінки, є результати наших досліджень, згідно з якими саме в цій зоні розташоване досить розвинене сіткове сплетення, що складається в основ-ному з артеріальних і венозних мікросудин. Останні мають вигляд клубочково-сіткових мікросудинних асоціацій, які формою і територіальною розмірністю відповідають постійним складкам (шлунковим полям) слизової оболонки. Установлено, що ці клубочкові мікросудинні асоціації пов'язані з поверхневим кровоносним руслом двома короткими, розташованими поряд, стовбурами, один із яких є тонкою артерією, а інший – веною, відповідного калібру.

Цілком очевидно те, що саме вони служитимуть провідними шляхами для надмірної крові при дилатації артеріовенозних анастомозів поверхневого кро-воносного русла шлунка. Надходження цієї крові в підслизове гемомікроцирку-ляторне русло, як зазначалося вище, стане причиною розвитку в ньому венозної гіперемії. Але, тут можливе цілком обґрунтоване зауваження про те, що підсли-зове кровоносне сплетення в системі кровообігу шлункової стінки є не терміна-льною, а опосередкованою ланкою між поверхневими комунікаціями і гемомік-роциркуляторним руслом слизової оболонки. Тому, логічно припустити, що при портальній гіпертензії, або з інших причин, розвиток венозної гіперемії з усіма наслідками слід було б очікувати перш за все в слизовій оболонці, а не в підслизовій основі. Проте, дані літератури свідчать про протилежне. Постає пи-тання: як пояснити цю суперечність?

Відповідь на це питання міститься в особливостях структурного забезпе-чення привілейованого положення в шлунковій стінці слизової оболонки, про що ми вже говорили вище. На нашу думку, вирішальна роль у цьому належить розмежувальній функції м'язової пластинки слизової оболонки. Мабуть, за ра-хунок її тонусу забезпечується необхідне в певних випадках підвищення опору для руху крові в мікросудинах, що проходять через неї з підслизової основи в товщу слизової оболонки.

Усебічний аналіз даних літератури про структуру слизової оболонки шлунка вказує на те, що, поряд із наявністю ґрунтовного опису епітеліальних утворів (шлункових залоз і покривного епітелію), якнайменше вивченим донині залишається особливість конструкції її кровоносного мікроциркуляторного ру-сла.

Результати наших досліджень насамперед дають підставу стверджувати, що, хоча гемомікроциркуляторне русло слизової оболонки шлунка є невід'єм-ною складовою частиною його загального кровоносного русла, воно має певний ступінь автономії за рахунок наявних пристосувальних механізмів регуляції до-ставки в нього крові, а також її евакуації, які розосереджені по межі розділу з підслизовим кровоносним руслом.

Ми вже посилалися на дані літератури, згідно з якими на частку слизової оболонки припадає близько 2/3 об'єму крові, що протікає через усе кровоносне русло шлунка за одиницю часу. На перший погляд, це може здатися неправдо-подібним, бо в слизовій оболонці є тільки кровоносні мікросудини, місткість кожної з яких гранично незначна. Але якщо врахувати їхню сумарну кількість, а також те, що слизова оболонка в порівнянні з підслизовим шаром і м'язовою оболонкою значно більші за площею за рахунок наявності безлічі постійних складок (шлункових полів), то цей парадокс легко з'ясовний. Справді, вивчення товстих препаратів шлункової стінки, із заздалегідь ін'єкованими тушшю кро-воносними судинами і просвітленими методом поміщення в епоксидну смолу, дозволяє наочно пересвідчитися в надзвичайно великій густоті зосередження в слизовій оболонці кровоносних мікросудин. Тому мікроскопом у прохідному світлі, ті зони шлункової стінки, які належать до підслизової основи і м'язової оболонки, набагато прозоріші. Навіть за суб'єктивної оцінки ступеня погли-нання світла по трьох зонах шлункової стінки трапляється нагода впевнитися в істинності даних літератури про значне переважання місткості гемомікроцир-куляторного русла слизової оболонки в порівнянні з рештою об'єму. При цьому слід вважати, що його місткість може змінюватися в певних межах, залежних від функціонального стану шлунка. І можна стверджувати з упевненістю, що при максимальній гіперемії основний об'єм крові буде зосереджений у венуля-рних сегментах гемомікроциркуляторного русла слизової оболонки, завдяки за-лученню шляхів переважного кровотоку (напівшунтів) і артеріоло-венулярних анастомозів, які нами візуалізовані. Вважаємо також безперечним, що той же механізм лежить в основі розвитку стійкої гіперемії при запальних процесах слизової оболонки шлунка.

Товсті, просвітлені в епоксидній смолі препарати з ін'єкованими тушшю кровоносними судинами дозволили також у наочній формі продемонструвати конфігураційну специфічність гемомікроциркуляторного русла слизової оболо-нки, що полягає в переважно прямолінійній орієнтації резистивних і місткісних мікросудин, які, починаючись у зоні м'язової пластинки, проходять прямовисно до площини покривного епітелію. Ще одна особливість, яка не може бути за-лишена поза увагою, полягає в поступальному їх розподілі, внаслідок чого, по мірі наближення до епітелію, сумарна густота кровоносних мікросудин значно зростає, стаючи максимальною в приепітеліальній зоні. Безперечно, що за та-кого гранично близького розташування обмінних мікросудин до покривного епітелію, розвиток у них гіперемії при запаленні, неминуче призведе до його локальної альтерації і десквамації. Але в нормі розвиток функціональної гіпер-емії має забезпечувати підвищення секреторної активності покривних епітеліо-цитів і, тим самим, захищати їх від протеолітичної дії секрету шлункових залоз під час травного процесу. Крім того, густе зосередження обмінних мікросудин поблизу покривного епітелію служить здійсненню пристінкового травлення, в процесі якого відбувається всмоктування води і розчинених у ній різноманітних речовин.

Ретельно вивчивши тотальні препарати й одержані з них мікрофотографії, вдалося встановити, що в загальній сукупності кровоносних мікросудин, які проходять товщу слизової оболонки прямовисно до площини покривного епіте-лію, знаходяться регулярно розташовані артеріоли і венули, територіально роз'-єднані між собою по рядах, що періодично чергуються. При цьому венули, що належать за своєю морфологічною характеристикою до збірних, знаходяться на рівновіддаленій відстані від артеріол, зміщені в рядах, що чергуються, щодо останніх на половину періоду. Подібна диспозиція визначає характер зв'язків між ними за допомогою прекапілярних артеріол, які продовжуються в постка-пілярні венули, що впадають у збірні. Подібні мікросудинні комунікації відомі в мікроангіології під назвою шляхів переважного кровотоку, або напівшунтів. У гемомікроциркуляторному руслі слизової оболонки шлунка вони мають звиви-стий характер, бо їхній шлях пролягає по міжацинарних сполучнотканинних прошарках шлункових залоз. Із мікроангіології також відомо, що ці преферен-ційні шляхи кровотоку лежать в основі механізму рефлекторного розвитку ве-нулярного повнокров'я, яке виникає за рахунок дилатації прекапілярних арте-ріол і пов'язаного з цим надмірного надходження крові безпосередньо у венозні сегменти гемомікроциркуляторного русла. У зв'язку з цим у загальному конти-нуумі гемомікроциркуляторне русло слизової оболонки шлунка є в принципо-вому відношенні радіально-концентричною сіткою, в якій умовно можна виді-лити мікросудинні осередки модульного типу подвійної номінації. У одних із них осьовим центром вважаємо артеріоли – джерела утворення прекапілярів, а в інших - збірні венули, в які впадають посткапіляри. Це дає підставу форма-льно виділяти в гемомікроциркуляторному руслі слизової шлунка резистивно-розподільні та збірно-місткісні сегменти.

Окрім шляхів переважного кровотоку, що складаються з послідовно залу-чених у кровотік мікросудин, у гемомікроциркуляторному руслі слизової шлу-нка є мікросудини капілярного типу, які щодо перших формують паралельні комунікації. За своїм калібром вони найтонші, в зв'язку, з чим їх можна відне-сти до “істинних” капілярів.

У слизовій оболонці шлунка “істинні” капіляри мають вигляд аркадних петель, що огинають по колу кінцеві відділи шлункових залоз і в цілому в зоні їхньої локалізації утворюють петлясто-комірчасті сітки, які добре візуалізу-ються на просвітлених в епоксидній смолі тотальних препаратах стінки шлунка з ін'єкованими тушшю кровоносними судинами.

Не можна залишити поза увагою той факт, що разом із каналами, або шляхами, переважного кровотоку (напівшунтами) в гемомікроциркуляторному руслі слизової оболонки шлунка є й пряміші шунтуючі шляхи у вигляді артері-оло-венулярних анастомозів, які доступні візуальному виявленню тільки зрідка в окремих місцях. Для них властива наявність двох поруч розташованих мікро-судин, які калібром помітно ширші описаних вище артеріол і венул, орієнтова-них до площини покривного епітелію прямовисно. Разом з тим, для кожної та-кої пари, супутніх одної одній мікросудин, характерне переважання однієї з них за шириною свого внутрішнього просвіту, що дозволяє розрізняти їх відпові-дно, як артеріальний і венозний. Найімовірніше, мікросудини, подібні останнім, слід розцінювати як колекторні венули, які здійснюють евакуацію крові з гемо-мікроциркуляторного русла слизової оболонки у венозні колектори підслизової основи. Крім того, саме через них має відбуватися шунтуюче перенесення крові за допомогою вказаних артеріоло-венулярних анастомозів. Очевидно, що останні звичайно діють у стані функціонального спокою шлунка.

Отже, розглянуті вище результати власних досліджень в аналітичному зі-ставленні з даними літератури й інтерпретовані з погляду сучасних положень ангіології, дозволяють дійти висновку, згідно з яким у загальному кровонос-ному руслі шлунка людини передбачені широкі можливості для здійснення об-хідного шунтуючого кровотоку на всіх рівнях його організації, що лежить в ос-нові механізму рефлекторного перерозподілу того об'єму крові, який безперер-вно надходить по артеріях малого і великого вінцевих трактів. При цьому осно-вна частина його прямує в мікросудинну сітку слизової оболонки, де вона ви-користовується в об'ємі, що співвідноситься з функціональними потребами шлунка в різних фазах травного процесу.

В И С Н О В К И

У дисертації, вперше, на основі використання ефективної за результатив-ністю комбінації морфологічних методів і їх модифікації наведені дані, які не тільки доповнюють, а й глибше розкривають фундаментальні уявлення про конструкцію екстра- й інтрамурального кровоносного русла шлунка людини. Особлива увага звертається на встановлення закономірностей структурної ор-ганізації кровоносного мікроциркуляторного русла слизової оболонки пілорич-ного відділу шлунка, що є важливим для розуміння морфологічної складової механізму патогенезу виразкової хвороби, деструктивні зміни якої найчастіше локалізуються в цьому відділі.

1. Товщина шлункової стінки людини характеризується помітною мінли-вістю, яка в основному залежить від змінного значення ширини підслизового сполучнотканинного прошарку. Але незалежно від цього у всіх випадках тов-щина слизової оболонки залишається постійною. З цього пливає, що в шлунко-вій стінці слизова оболонка займає особливе, привілейоване положення.

2. У стінці пілоричного відділу шлунка, окрім секреторного епітелію, найчисленнішими ефекторними елементами є гладком'язові клітини, які струк-турно організовані у вигляді декількох функціональних асоціацій:

а - власне м'язовий пласт (м'язова оболонка), що складається з окремих м'язових пучків тринапрямленої орієнтації;

б - м'язово-якірні ланцюги, що проходять від м'язової оболонки через під-слизову сполучнотканинну основу до м'язової пластинки слизової оболонки;

в - м'язова пластинка слизової оболонки;

г - гладком'язові інтрузії власної пластинки слизової оболонки.

3. До найважливіших морфологічних особливостей поверхневого крово-носного русла шлунка належать:

а - артерії і вени великого вінцевого тракту, а також їхні гілки і притоки відповідно, відрізняються більшою мірою