МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

СНЄТКОВА НАТАЛІЯ СЕРГІЇВНА

УДК 616-008.6:053.2/6:616.07:616-003.9

ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ДЕРМАТОРЕСПІРАТОРНОГО СИНДРОМУ У ДІТЕЙ І СПОСОБИ КОРЕКЦІЇ НА РІЗНИХ ЕТАПАХ РЕАБІЛІТАЦІЇ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кобець Тетяна Володимирівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідуюча кафедри пропедевтики педіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Охотнікова Олена Миколаївна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

виконуюча обов’язки завідуючої кафедри педіатрії № 1;

доктор медичних наук, професор Бобровицька Антоніна Іванівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

професор кафедри педіатрії та дитячих інфекцій.

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії.

Захист відбудеться 26.01.2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

Автореферат розісланий 23.12.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У другій половині XX століття алергію прийнято вважати супутницею цивілізації (Охотнікова О.М., 1999; Ласиця О.І., 2000; Ревякіна В.А., 2003; Балаболкін І.І., 2003; Haggerty R.I, 1997; Oranje A.P., 2000). Епідеміологічні дослідження останніх років, проведені в ряді країн світу свідчать, що кожний п’ятий житель планети має ті чи інші прояви алергічних реакцій (Пицький В.І., 1999; Gozzo M.B., 1998; Hartert T.V., 2000,). В Криму алергією страждає біля 4000 дітей, причому за період з 2002 по 2005 рік показник захворюваності збільшився в 2 рази (Кобець Т.В., 2005). Поруч зі збільшенням поширеності алергічних захворювань у дитячій популяції, спостерігається трансформація їх клінічної картини. Прикладом даної патології є дерматореспіраторний синдром - поєднані прояви бронхіальної астми та атопічного дерматиту у однієї і тієї ж хворої дитини (Чебуркин А.А., 1994; Джумма М., 1999; Балаболкін І.І., 2000; Жерносек В.Ф. 2000; Казначеєва Л.Ф, 2000; Приходько В.О., 2003).

Поширеність дерматореспіраторного синдрому у дітей неухильно зростає, а частота його в структурі алергопатології становить 35-40% (Молокова А.В., 1997; Чістяков Г.М., 1998; Акопян А.З., 2000; Barker A.F., 2001). Реальна захворюваність у дітей Криму у багато разів перевищує діагностику даної патології. На думку багатьох авторів, дерматореспіраторний синдром відображає еволюцію “атопічної хвороби” в організмі дитини, в основі патогенезу якої лежить імунне (алергічне) або неімунне (псевдоалергічне) запалення покровних тканин (шкіри і слизових оболонок) (Охотнікова О.М., 1995; Ревякіна В.А., 2000; Ласиця О.І., 2001; Jarjour N.N., 1999; T. Zak-Ejmark, 2000). Гіпотеза алергічного патогенезу є найбільш поширеною серед дослідників, коли в основі алергозапалення лежить специфічний IgE- опосередкований імунний механізм (Альошина Р.М, 2000; Пицкий В.І., 2000). Однак у ряду дітей з дерматореспіраторним синдромом, у яких рівень загального IgE не змінений, відсутні специфічні IgE антитіла до алергенів – картина захворювання така ж, як і у хворих з вираженою атопією (Назар О.В., 2001; Теличко Т.В.,2001; Філянська Є.Г., 2003; Teramoto S., 1996; Agosti J.M., 1997). Провідну роль у розвитку неімунної алергічної реакції відіграють лібератори гістаміну неімунної природи (іританти), здатні порушувати цілісність мембрани тучної клітини, приводячи до її дегрануляції з наступним екзоцитозом гістаміну, тим самим приводячи до розвитку дерматореспіраторного синдрому неімунного генезу (Кобец Т.В., 2001; Новікова Н.Д., 2003; Samochocki Z., 2003).

Наявність декількох шокових органів і виражена полівалентна сенсибілізація при дерматореспіраторному синдромі призводять до безперервно- рецидивуючого перебігу захворювання, труднощів діагностики і вибору тактики лікування, що зумовлює актуальність вивчення патогенетичних чинників, які сприяють розвитку дерматореспіраторного синдрому імунного і неімунного генезу у дітей з метою змінити перебіг і прогноз захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України “Діагностична і прогностична роль ендо- і екзогенних факторів у формуванні патогенетичних механізмів мультифакторіальних захворювань у дітей і засоби їхньої корекції на різних етапах реабілітації” (шифр теми 2.204, № державної реєстрації 0199U003142).

Мета дослідження: оптимизувати терапію дерматореспіраторного синдрому у дітей на різних етапах реабілітації та удосконалити діагностику імунного та неімунного генезу даного синдрому.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження: оксидантні механизми розвитку імунного та неімунного дерматореспіраторного синдрому у дітей.

Предмет дослідження: рівень молекул середньої маси, стан процесів перекисного окислення ліпідів, білків, системи антиоксидантів, характеристика кристалічних агрегатів слини у дітей із дерматореспіраторним синдромом імунного і неімунного генезу.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, імунологічні, биохімічні, кристалографічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати дослідження розширюють і поглиблюють розуміння суті патогенетичних механізмів імунного і неімунного генезу дерматореспіраторного синдрому.

Вперше дана комплексна оцінка основних параметрів синдрому ендогенної інтоксикації, процесів окисної модифікації білків, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту у дітей із дерматореспіраторним синдромом імунного і неімунного генезу в періоді загострення і ремісії атопічного дерматиту.

Виділено основні клінічні та діагностичні критерії для дерматореспіраторного синдрому імунного і неімунного генезу. Застосовано метод морфометрії кристалів слини, що дозволяє провести диференційну діагностику між імунним і неімунним механізмами на ранніх етапах формування синдрому.

Дано наукове обгрунтування доцільності корекції дисбалансу в оксидантно-антиоксидантній системі у дітей з дерматореспіраторним синдромом імунного і неімунного генезу на різних етапах реабілітації.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження свідчать, що комплексна оцінка стану синдрому ендогенної інтоксикації, перекисного окислення білків і ліпідів, а також оцінка антиоксидантної системи організму дітей з дерматореспіраторним синдромом імунного і неімунного генезу актуальна для встановлення клінічних і лабораторних діагностичних критеріїв, необхідних при виборі патогенетичної терапії і наступному прогнозуванні перебігу компонентів дерматореспіраторного синдрому.

Вперше застосовано інформативний, неінвазивний, легкодоступний метод морфометрії кристалічних агрегатів слини, який дозволяє діагностувати імунний і неімунний генез дерматореспіраторного синдрому.

Доказано, що корекція дії лібераторних механізмів у вигляді зниження інтенсивності синдрому ендогенної інтоксикації, ліквідації “оксидантного стресу” при використанні галотерапії на етапі стаціонарного лікування і біологічно активних добавок Біотроф 4, Ехіноцея і Біполан на етапі санаторного лікування, дозволяє підвищити клінічну ефективність комплексної терапії дерматореспіраторного синдрому.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи впроваджені в практику відділення пульмонології Республіканської дитячої клінічної лікарні, педіатричного відділення санаторію “Опушки”; основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі кафедр госпітальної педіатрії і пропедевтики педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури з даної проблеми, обгрунтовані направлення дослідження. Дисертантом особисто виконувались обстеження і лікування дітей з дерматореспіраторним синдромом на базі відділення пульмонології Республіканської дитячої клінічної лікарні і санаторію “Опушки”, проводились аналіз, систематизація і математична обробка одержаних результатів. Автором підготовлені дані для публікацій і виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації висвітлені та обговорені на науково-практичних конференціях: “Актуальные вопросы диагностики и лечения атопического дерматита и дерматореспираторного синдрома у детей” (Севастополь, Сімферополь, 2001); “Методические принципы лечебного профилактического и реабилитационного применения БАД серии – Биотроф” (Севастополь - 2001); “БАД серии “Биотроф” в комплексной реабилитации детей” (Євпаторія - 2002), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Медицинская реабилитация в педиатрии” (Євпаторія-2002); науковій конференції “105 лет со дня рождения С.И. Георгиевского” (Сімферополь - 2003); Республіканській науково-практичній конференції “Реабилитация и иммунореабилитация детей с заболеваниями органов дыхания” (Євпаторія – 2003); міжнародній науково-практичній конференції “Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов дыхания” (Євпаторія - 2004); науково-практичний конференції, присвяченой 25-річчю створеня кафедри дитячих і підліткових захворювань КМАПО ім. П.Л. Шупика “Метаболічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування” (Київ – 2005); “Днях науки” кафедри госпітальної педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (2002, 2003, 2004, 2005); III Республіканській науково-практичній конференції “Респираторные захворювання и аллергия – от ребенка к взрослому” (Евпаторія - 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових праць, які відображають основні положення, результати дослідження і висновки, із них 7 у виданнях, рекомендованих ВАК України, 11 праць у вигляді тез в збірках матеріалів конференцій і з’їздів. Отримано позитивне рішення на видачу деклараційного патенту № u 200609088 від 22.08.06 р. “Спосіб діагностики дерматореспіраторного синдрому у дітей”

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 189 сторінках комп’ютерного тексту і включають: вступ, обгляд літератури, 4 розділи власних досліджень, обговорення та узагальнення одержаних результатів, висновки, практичні рекомендації. Список використаних літературних джерел включає 295 робіт вітчизняних і зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 35 таблицами і 36 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 233 дитини віком від 2 до 15 років: 178 дітей з дерматореспіраторним синдромом (ДРС), 90 проходили стаціонарне лікування у періоді загострення атопічного дерматиту та ремісії бронхіальної астми в Республіканській дитячій клінічній лікарні, 88 дітей у періоді ремісії на етапі реабілітації у санаторію “Опушки”. Контрольну групу склали 55 здорових дітей, аналогічних за віком та статтю. Верифікація діагнозу “бронхіальна астма” проведена за "Інструкцією щодо діагностики, клінічної класифікації та лікування бронхіальної астми" Наказ №499 від 28.10.03 р., “атопічного дерматиту” згідно діагностичних критеріїв, запропонованих Hanifin J.M. et Rajka G. 1980, ступінь тяжкості атопічного дерматиту оцінювали за допомогою напівкількісної шкали SKORAD. Критеріями залучення до обстеження служила наявність ступеня тяжкості АД середньому значенню (від 23 до 63 балів).

Рівень загального імуноглобуліну Е сироватки крові визначався імуноферментним методом (набори “Вектор - Бест”). Враховуючи кількість імуноглобуліну Е сироватки крові, діти з ДРС були розподілені на групи: з високим рівнем IgE – 119 дітей середній показник загального IgE 141,2 ± 8,6 МО/мл, що дозволило нам розцінювати імунний генез синдрому у даної групи дітей. Неімунний генез ДРС виявлено у 59 дітей, середній показник загального IgE 16,6 ± 0,9 МО/мл.

Комплекс алергологічних методів обстеження включав: збір алергологічного анамнезу, шкірні скарифікаційні тести з побутовими, епідермальними, пилковими, харчовими алергенами (виробництва м/п “Імунолог”, м. Вінниця, Україна).

Інтенсивність процесу перекисного окисления ліпідів визначали за вмістом дієнових кетонів, кон’югатів та малонового діальдегіду (Гаврілов В.Б., 1983; Winterbourn C.C., 1973, Askawa T., Matsushita S., 1980). Загальні ліпіди визначали в сироватці крові за допомогою сульфованілінової реакції Ю.А. Баришкова та співав. (1966). Окисну модифікацію білка визначали за методом Є.Є. Дубиніної та співав. (1997). Загальний білок в сироватці крові визначали згідно інструкції до набору реактивів для визначення загального білка.

Функціональний стан антиоксидантної системи оцінювали за рівнем загальної антиокисної здатності сироватки крові (Семенов В.Л., Ярош А.М., 1985) та активності фермента – каталази за методом М.А. Королюк (1988).

Оцінка синдрому ендогеної інтоксикації проводилась за методом Н.І. Габриеляна (1984).

Дослідження кристалічних агрегатів слини проводили з визначенням показника мікрокристалізації слини за методом Н.В Курякіної (2003), морфометрично визначали площу і периметр кристала, виконували обчислення відношення площі до периметра (Пат.№ u 200609088, 22.08.06)

Виявлення супутньої патології з боку травної системи проводили за допомогою ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, дуоденального зондування, фіброгастродуоденоскопії, визначення кислотності шлункового соку методом інтрагастральної рН-метрії.

Клініко-лабораторний контроль стану дітей проводився в динаміці: на момент надходження до стаціонару або санаторію і через 2-4 тижні від початку лікування.

У дітей з ДРС імунного та неімунного генезу у періоді загострення атопічного дерматиту вивчалась ефективність комплексного лікування із застосуванням галотерапії у вигляді щоденних процедур по 40 хвилин – 7 сеансів.

У періоді ремісії дітей з ДРС на тлі санаторного лікування отримували біологічно активні добавки до їжи Біотроф 4 по 1 чайній ложці два рази на день впродовж 3-х тижнів, Ехінацею по 1 капсулі 2 рази на день впродовж 15 днів, Біполан по 1 чайній ложці один раз на день впродовж 20 днів.

Результати клінічних, лабораторних і інструментальних досліджень оброблялися математичними методами статистики за допомогою комп'ютерних програм “MS Exell” і “Statisticа 6.0”. Вірогідність визначалася за критерієм Ст'юдента (t), достовірними вважалися результати при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведеного дослідження нами виявлено, що імунний (IgE-опосередкований) механізм є провідним у розвитку ДРС (66,9% проти 33,1% р<0,01).

Проведений клініко-генеалогічний аналіз довів, що у формуванні ДРС імунного ґенезу у дітей в більшій мірі мають значення наявність алергопатології у родичів першої і другої лінії родичання, а також народження дітей від патологічно протікаючої вагітності і/або пологів в 85% і в 65,5% випадків відповідно, проти 9,4%, 12,5% випадків зафіксованих у дітей з ДРС неімунного ґенезу (р<0,001).

Результати нашого спостереження демонструють, що тривалість грудного годування у дітей з імунним ДРС була у 31,9% дітей до одного місяця, а у дітей з неімунним генезом у 35,6% від чотирьох до десяти місяців, від чого прямо пропорціонально залежила маніфестація перших клінічних проявів синдрому у обстежених нами дітей (р<0,05). ДРС неімунного генезу дебютував в 100% випадків шкірним синдромом у вигляді атопічного дерматиту (АД) у 57,6% дітей у віці від 6 місяців до 1 року, у 52,1% дітей із ДРС імунного генезу спостерігався більш ранній дебют АД у віці одного місяця (р<0,05). В групі дітей з високим вмістом IgE в сироватці крові спостерігався дебют ДРС одночасно шкірним і респіраторним компонентом у 21% дітей, респіраторним компонентом 26,9% дітей.

Спостереження показали, що у дітей з ДРС імунного генезу клінічно відмічався більш тяжкий перебіг синдрому, респіраторний компонент відповідав бронхіальній астмі (БА) першого інтермітуючого ступеня тяжкості і БА другого ступеня тяжкості, проти у дітей із ДРС неімунного генезу найбільш часто респіраторний компонент відповідав обструктивному бронхіту (42,9% і 21,8% проти 69,5% р<0,05).

Ми виявили, що захворюваність ДРС імунного і неімунного ґенезу вище у хлопчиків, ніж у дівчаток (57% і 59,3% проти 43% і 40,7% р<0,05), але у хлопчиків з ДРС імунного генезу респіраторний компонент був представлений БА першого і другого ступеня тяжкості (28,6% і 17,6% проти 14,3% і 4,2% р<0,01), а у дівчаток БА третього ступеня тяжкості (12,6% проти 5,4% р<0,01). Це дозволяє нам стверджувати, що ДРС імунного генезу у дівчаток протікає в більш тяжкій формі порівняно з хлопчиками. В групі дітей із ДРС, які мали нормальний рівень IgE в сироватці крові, вірогідно частіше БА першого ступеня тяжкості діагностована у хлопчиків, ніж у дівчаток (16,9% проти 3,4%), що говорить про більш тяжкий перебіг ДРС неімунного генезу у хлопчиків.

ДРС імунного генезу вірогідно частіше зустрічався у дітей 2-4 років– 34 (28,6%), 5-6 років – 27 (22,7%) і частота зустрічаємості зменшилася до 11-12 років – 8 (6,6%).Даний факт говорить про наявність в клінічному перебігу ДРС "критичних" періодів маніфестації компонентів (Олехнович В.М., 2001; Приходько В.О., 2003). Але поруч з цим поширеність збільшується в пубертатному періоді в 13-15 років –24 (20,2%). На нашу думку, збільшення частоти зустрічаємості ДРС імунного генезу відмічається у дітей при дисбалансі в роботі імунної системи, в так називаємі "критичні періоди дозрівання" імунної системи (Ботвиньева А.П., 2004).

При віковому аналізі ДРС неімуного генезу, вірогідно частіше зустрічались діти у віці 2-4 років – 16 (27,1%) і 5-6 років – 19 (32,2 %), а у дітей старше шести років відмічається зниження частоти зустрічаємості ДРС неімунного генезу. На нашу думку, збільшення захворюваності пов’язано з наявністю супутньої патології.

Аналіз супутньої патології в групі дітей із ДРС імунного генезу показав, що до 6 років частіше діагностована патологія шлунково-кишкового тракта: аномалії розвитку жовчного міхура 10,8%, в рівній кількості були виявлені дискінезія жовчовивідних шляхів по гіпотонічному типу і реактивний панкреатит 6,7% (р<0,05). Виявлено, що до чинників ризику збільшення захворюваності у віці 13-15 років відноситься хронічний гастрит в періоді ремісії в і хронічний гастродуоденіт в періоді ремісії, частота яких у дітей з ДРС імунного генезу вірогідно переважала відносно порівнювальної групи (20,7%, 5,04% проти 8 %, 1,3% р<0,05)

У дітей з ДРС неімунного генезу в ранньому віці до шести років частіше зустрічались аденоїдні вегетації 20,3%, хронічний тонзиліт у 25,4% дітей. На нашу думку, необгрунтоване застосування антибактеріальни засобів для лікування даних патологій призвело до домінування дисбіозу кишечника –20,3% у дітей з ДРС неімуного генезу в 5-6 річному віці.

Спостереження показали, що загострення компонентів ДРС неімунного генезу у дітей провокував прийом вітамінних препаратів порівняно з дітьми з ДРС імунного генезу (28,8% проти 6,7% р<0,001). В даній групі частіше зустрічалась сенсибілізація до побутових, епідермальних і аероалергенів (15,1% ,53,8% ,48,7% проти 5,1%, 3,4%, 3,4% р<0,001). На нашу думку, у дітей даної групи більш широкий спектр причинно значимих алергенів призводить до більш тяжкого і безпереривного рецидивуючого перебігу захворювання. В нашій роботі виявлена важлива диференційно-діагностична ознака ДРС неімунного генезу – відповідь у вигляді загострення при дії фізичних чинників: низьких і високих температур оточуючого середовища, сонячного опромінення порівняно з дітьми з ДРС імунного генезу (54,2%, 47,2%, 30,5% проти 10,1%, 2,5%, 1,7% р<0,001).

У виникненні загострень ДРС імунного генезу у дітей важливе значення має сезонність, відмічено найбільш часте загострення респіраторного компонента в серпні- вересні, березні, травні у 82 (68,9%) обстежених дітей. Загострення шкірного компонента зафіксовано у 74 (62,2%) дітей в холодну пору року. Для ДРС неімунного генезу було характерно відсутність сезонності загострення.

При загальноклінічному лабораторному обстеженні нами виявлено переважання еозинофілів в крові і в носовому секреті у дітей із ДРС імунного генезу порівняно з дітьми з неімунним генезом синдрому (9±2,4 %, 24± 3,7 проти 2 ± 1,9%, 5 ± 3,4 р<0,05), що, на нашу думку, можна віднести до диференційно діагностичних ознак імунного і неімунного генезу ДРС.

У ході дослідження синдрому ендогенної інтоксикації, оксидантно-антиоксидантних процесів ми довели, що одним із ендогенних чинників, які сприяють подальшому запуску оксидантних і окисних процесів, є синдром ендогенної інтоксикації, який характеризується надмірним накопиченням середньомолекулярних пептидів, що на 120 % перевищує рівень середніх молекул у здорових дітей (Рис.1).

У періоді ремісії рівень СМП дещо знижується, однак становить 150% від показників групи контролю, що є безперечним доказом участі ендогенної інтоксикації в механізмах запуска “оксидантного стресу” у дітей із ДРС. Молекули середньої маси є речовинами білкової природи, для інактивації яких необхідні ферменти, але при наявності модифікованих білкових ферментів, даний процес порушується. В ході роботи ми підтвердили участь процесів окисної модифікації білків в патогенезі ДРС. В періоді загострення рівень окисленого білка становив 160% від норми, а в періоді ремісії показник знизився на 20%, що на нашу думку є одним із несприятливих чинників безперервного рецидивування компонентів синдрому у дітей. Інтенсивність процесів ПОЛ у дітей з ДРС в період загострення і ремісії значно збільшена, про що свідчить рівень продуктів ПОЛ: Дкет. 140%, Дкон 260%, МДА 318% – в періоді загострення; Дкет.125%, Дкон 130%, МДА 252% – в періоді ремісії; при цьому значно знижений потенціал антиоксидантного захисту – рівень каталази на 75% знижений порівняно з нормальним, а ЗАЗС на 82%. Виявлені порушення свідчать щодо значної ролі “оксидантного стресу” в патогенезі ДРС у дітей.

Рис.1 Динаміка вивчаємих показників у дітей з дерматореспіраторним синдромом в періоді загострення і ремісії (%).

Дослідження, проведене нами, доводить різний ступінь вираженості синдрому ендогенної інтоксикації, ОМБ, ПОЛ і АОЗ у дітей з імунним і неімунним генезом ДРС.

При порівняльній характеристиці рівня СМП в залежності від вмісту IgE в сироватці крові відмічено, що в групі дітей з високим IgE у хлопчиків і у дівчаток виявлено високий рівень СМП2, але тільки у хлопчиків він бу вірогідно високим 0,54 ± 0,02 ум. од. опт. щіл. (р<0,05), а при нормальному рівні IgE в сироватці крові підвищується рівень СМП1 як у хлопчиків 0,60 ± 0,02 ум. од. опт. щіл., так і у дівчаток 0,63 ± 0,02 ум. од. опт. щіл. (р <0,001). На нашу думку, збільшення СМП2 у хлопчиків з ДРС імунного генезу є фактором підвищеного ризику розвитку поєднаної патології. В періоді ремісії у обстежених дітей рівень ендогенної інтоксикації дещо знижувався, однак зберігалась тенденція вірогідності відмінностей між хлропчиками і дівчатками з ДРС імунного і неімунного генезу, так у дітей з високим IgE в сироватці крові переважали СМП2, причому у хлопчиків і у дівчаток в рівній кількості 0,38 ум. од. опт. щіл.(р<0,001).

У дітей з нормальним вмістом IgE, зафіксовано також рівний для хлопчиків і дівчаток рівень СМП1, який дорівнював 0,42 ум. од. опт. щіл., вірогідно високий порівняно із середнім значенням дітей з імунним ДРС .(р<0,001).

Дослідження процесів окисної модифікації білків показали, що у дітей з ДРС неімунного генезу відмічались високі показники окисленого білка, циркулюючого в плазмі 3,78 ± 0,15 Од.опт.щіл. на 1 мл плазми, також в 1 гр білка 0,63 ± 0,02 Од.опт.щіл. на 1 гр білка і загальний процент окисленого білка 62,69 ± 2,31 ОМБ % окисленного білка (р<0,001). На нашу думку, даний факт може свідчити щодо провідної ролі лібераторних процесів у патогенезі неімунного ДРС у дітей.

При порівнянні показників ПОЛ-АОЗ з урахуванням рівня IgE в сироватці крові виявлено, що в періоді загострення виявлено вірогідне збільшення ДКет у дітей з нормальним рівнем IgE. Кількість МДА була підвищена у хлопчиків з нормальним рівнем IgE в сироватці крові – 1,53 ± 0,15 Од.опт.щіл. на 1 мл плазми, 0,25 ± 0,03 Од.опт.щіл. на 1 мг ліпідів. У дівчаток МДА, циркулюючий в сироватці крові був вище в групі з імунним механізмом розвитку ДРС 2,20 ± 0,17 Од.опт.щіл. на 1 мл плазми, а фіксований в клітинній мембрані у дівчаток з неімунним механізмом розвитку ДРС 0,34 ± 0,02 Од.опт.щіл. на 1 мг ліпідів (р>0,05).

Закономірність вірогідного переважання кількості каталази у дівчаток з ДРС як імунного так і неімунного генезу (р<0,001) зберігалась. Найбільш низький рівень каталази в періоді загострення ДРС був у хлопчиків з нормальним вмістом IgE в сироватці крові 8,42 ± 0,80 мМоль і у дівчаток з високим вмістом IgE в сироватці крові 16,40 ± 1,57 мМоль. В періоді ремісії ми відмітили ще більше зниження активності каталази у дівчаток з високим вмістом IgE в сироватці крові до 14,95 ± 3,95 мМоль, у дівчаток з нормальним рівнем IgE до 12,60 ± 1,34 мМоль. В періоді загострення спостерігається вірогідне зниження активності ЗАЗС, особливо в групі дівчаток (р<0,001). Рівень ЗАЗС у дівчаток з імунним ДРС становив 0,09 ± 0,02 мМоль/л, а у дівчаток з неімунним генезом ДРС цей показник був знижений практично в два рази 0,05 ± 0,01 мМоль/л (р<0,01).

В своєму дослідженні ми вперше застосували метод мікрокристалізації слини, який дозволяє прогнозувати сприйнятливість дитини до дії оксидантів і діагностувати імунний і неімунний генез ДРС.

Якісні характеристики кристалічних агрегатів слини значно відрізнялись у дітей із обстежених нами груп. Для кристалограм, отриманих в групі здорових дітей, була характерна наявність невеликої кількості кристалів кубічної форми і відсутність галуження.

У дітей з ДРС імунного генезу характерною була наявність крупних папоротевидних кристалів слини, об’ємних (тримірних), що мають галуження і симетричні та асиметричні дендрити, заокруглені або зрізані під різними кутами.

Для кристалограм дітей з ДРС неімунного генезу характерною ознакою була наявність тонких кристалів слини з довгими асиметричними мікровідростками у вигляді “пальмового листка”, стержнів без галуження, центрів кристалізації з ростом гілок дендритів від центра зародження у всі сторони, що суттєво відрізняло їх від кристалограм здорових дітей і дітей з ДРС, котрі мають високий рівень IgE в сироватці крові.

Вид мікрокристалізації слини, по думку Курякіної і співав. (2003), свідчить про сприйнятливість пацієнта до різних захворювань, що дозволяє прогнозувати сприйнятливість дитини до дії ендогенних чинників, які сприяють розвитку “оксидантного стресу”, Показник мікрокристалізації слини (ПМК) у дітей із групи контролю становив 0,27±0,042 ум. од., даний результат ми розцінювали як низький, що підтверджує відсутність патології у здорових дітей. У дітей з ДРС ПМК становив 0,65 ± 0,04 ум. од. даний результат вірогідно високий порівняно із значеннями здорових дітей, ми розцінювали як пограничний стан між високою і середньою сприйнятливістю до дії вільних радикалів та ендогенної інтоксикації.

ПМК у дітей з ДРС неімунного генезу був вірогідно високим порівняно з ПМК у дітей з ДРС імунного генезу (0,78 ± 0,05 ум. од проти 0,51 ± 0,04 ум. од. р<0,001). На нашу думку, даний контингент дітей найбільш чутливий до дії вільних радикалів та ендогенної інтоксикації, що є основним із пускових механізмів в утворенні оксидантів білкової і ліпідної природи, які призводять до ліберації гістаміну неімунним шляхом с наступним загостренням компонентів ДРС.

Для більш точного, цифрового вираження характеристик кристалічних агрегатів слюни дітей з ДРС імунного і неімунного генезу нами застосовано метод морфометрії кристалів слини.

Таблиця 1

Морфометричні показники кристалічних агрегатів слини (M±m) у дітей з дерматореспіраторним синдромом імунного і неімунного генезу

Морфометричні показники | Діти з ДРС

імунного генезу

N - 30 | Діти з ДРС неімунного генезу

N - 30

Площа ум. од. | 0,11 ± 0,09 | 0,11 ± 0,01

Периметр ум. од. | 2,78 ± 0,13 | 10,05 ± 0,74 *

Площа/периметр | 0,04 ± 0,003 * | 0,01 ± 0,001

Примітка: р<0,05-0,001 вірогідність відмінностей - * між дітьми з дерматореспіраторним синдромом імунного і неімунного генезу.

Як видно із табл. 1, середнє значення периметру кристалів в кристалограмах дітей з ДРС неімунного генезу становило 10,05 ± 0,74, що вірогідно вище значення периметра кристалів слини дітей з ДРС імунного генезу. Навпаки коефіцієнт відношення площі до периметру у дітей з ДРС імунного генезу був вірогідно вище показника в групі дітей з ДРС неімунного генезу і становив 0,04 ± 0,003. Це свідчить про наявність характерних морфометричних характеристик кристалів слини і дозволяє проводити діагностику ДРС імунного і неімунного генезу у дітей.

Ми вивчили вплив коригуючих методів терапії на клінічні прояви і інтенсивність СЕІ, ОМБ, ПОЛ, АОЗ у дітей із ДРС в періоді загострення атопічного дерматиту і ремісії респіраторного компонента, а також в періоді ремісії обох компонентів ДРС.

В періоді загострення в умовах стаціонару ми застосували метод галотерапії і отримали наступні дані: при застосуванні галотерапії відмічена позитивна динаміка шкірного синдрому при загостренні АД: на восьмий день терапії відмічалось вірогідне зменшення поширеності ураження, зниження інтенсивності еритеми, регрес папульозних елементів, екскоріацій, зниження інтенсивності шкірного сверблячки і нормалізація сна у дітей з ДРС імунного і неімунного генезу. У дітей с ДРС імунного ґенезу застосування галотерапии в 65% попереджає наступні загострення респіраторного компоненту.

Галотерапія володіє дезінтоксикаійною дією, знижуючи кількість шокової отрути в сироватці крові. У дітей з ДРС імунного генезу на 77% знизились рівні СМП2, практично досягнувши контрольних значень порівняно з дітьми з ДРС імунного генезу, які отримували тільки традиційне лікування (р<0,001).Більш позитивна динаміка після курсу галотерапії виявлена у дітей з ДРС імунного генезу виражалась у вірогідному (р<0,05) зниженні загального відсотку окислено-модифікованого білка у хлопчиків до 45,88 ± 3,84 % у дівчаток до 44,54 ± 3,35 %, рівня Дкон на 35,5%, МДА на 42,8% (р<0,01), підвищенні рівня каталази до 18,30 ± 0,91 мМоль та ЗАЗС до 0,45 ± 0,01 мМоль/л в порівнянні з показниками дітей, які не отримували галотерапію (р<0,05).

З метою оптимізації санаторного лікування дітей в комплекс реабілітації були включені БАД: Біотроф та Ехінацея 4 у 20дітей, Біполан у 22 дітей. Як показало дослідження, діти з ДРС по- різному реагували на БАД. Біотроф-4 сприяв вірогідному зниженню рівня СМП1; окисленого білка, циркулюючого в плазмі і фіксованого в клітинній мембрані, у дітей з ДРС неімунного ґенезу, порівняно з дітьми, які отримували тільки традиційний комплекс реабілітаційних заходів (р<0,01).

Біотроф 4 чинить антиоксидантну дію, знижуючи у дітей з ДРС імунного генезу рівень МДА на 56%, у дітей з ДРС неімунного генезу рівень Дкет на 47%, Дкон на 29 % (р<0,01) та вирогідно підвищує рівень каталази у хлопчиків і дівчаток з ДРС імунного і неімунного генезу, відносно порівнюваної групи (р<0,001).

Застосування БАД Ехінацеї призводить до значного зниження інтенсивності синдрому ендогенної інтоксикації у дітей з ДРС неімунного ґенезу у вигляді вірогідного зниження рівня СМП1, порівняно з дітьми, в комплекс лікування яких Ехіноцея не була включена (р <0,001).

Дослідження показали, що БАД Ехінацея не чинить впливу на рівень СЕІ у дітей з ДРС імунного генезу, на стан ОМБ та ПОЛ-АОЗ у дітей з ДРС імунного і неімунного генезу.

Біполан чинить потужну антиоксидантну дію більш виражену у дітей з ДРС неімунного ґенезу, знижуючи рівні продуктів ПОЛ і ОМБ та підвищуючи рівень ЗАЗС до значень контролю (р <0,001).

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено теоретичне узагальнення і практичне рішення актуальної наукової задачі, яка полягає в розшифровці патогенетичної ролі “оксидантного стресу” у дітей з дерматореспіраторним синдромом імунного і неімунного генезу і розробці методів корекції виявлених порушень на різних етапах реабілітації.

1. У дітей частіше зустрічався дерматореспіраторний синдром імунного генезу у 67%, а неімунного генезу у 33% дітей. Факторами ризику, що сприяють розвитку дерматореспіраторного синдрому імунного ґенезу у дітей виявлени обтяжена спадковість по алергії у родичів (1 і 2 лінії родичання) у 85% дітей, обтяжений акушерський анамнез у матері і ранній перевод на штучне годування, дебют захворювання до року шкірним компонентом, з 1 року до 2 -х років респіраторним компонентом; сполучення піків захворюваності в 4-5 і 13-15 років з супутноью патологією шлунково-кишкового тракту у вигляді діскінезії жовчновивідних шляхів, реактивного панкреатиту та хронічного гастриту; загострення при контакті з побутовими, аеро- і епідермальными алергенами; рівень еозинофілії в крові 9 ± 2,4(р<0,05), в носовому секреті 24 ± 3,7 в п. зор. (р<0,05); наявність сезону загострення в весняно-осінній період.

2.У клінічному перебігу дерматореспіраторного синдрому неімунного генезу виявлени: маніфестація захворювання після року – шкірним компонентом у 100%, після трьох років респіраторним (у вигляді обструктивного бронхіту) у 56%, зниження захворюваності до 13-15 років; відсутність сезонності загострень. Факторами ризику, що сприяють розвитку дерматореспіраторного синдрому неімунного ґенезу у дітей виявлени: наявність в якості тригеров – харчової алергії і фізичних чинників у 67% дітей, супутня патологія: аденоїдні вегетації у 20,3% дітей, хронічний тонзиліт у 25,4% дітей, дисбіоз кишечника – у 20,3% дітей.

3. Дерматореспіраторний синдром імунного ґенезу достовірно частіше зустрічається у хлопчиків (р<0,05), однак у дівчаток зафіксовано більш тяжкий перебіг у вигляді поєднання атопічного дерматиту і бронхіальної астми третього ступеня (р<0,01). Дерматореспіраторний синдром неімунного ґенезу достовірно частіше зустрічається і має тяжкий перебіг у вигляді поєднання атопічного дерматиту і бронхіальної астми першого ступеня у хлопчиків (р<0,05).

4. У патогенезі дерматореспіраторного синдрому імунного генезу в періоді загострення та ремісії має місце не тільки IgE-опосередкований механізм розвитку, але і дисбаланс у оксидантно-антиоксидантної системі, причому більш виражений у дівчаток, що клінічно проявляється більше тяжким перебігом синдрому (р<0,05). Чинником підвищеного ризику розвитку синдрому для хлопчиків є збільшення середньомолекулярних пептидів другого типу на 64% (р<0,05).

5. У дітей з дерматореспіраторним синдромом неімунного генезу в патогенезі має місце “оксидантний стрес”, який характеризується підвищенням рівня середньомолекулярних пептидів першого типу в 2,9 рази, продуктів окисної модифікації білків в 1,6 рази, продуктів перекисного окислення ліпідів в 3,6 рази, а також зниженням антиоксидантного потенціалу на 84%, що свідчить про наявність процесів ліберації на мембранно-клітинному рівні.

6. Неінвазивним методом діагностики ґенезу дерматореспіраторного синдрому може бути морфометрія кристалів слини. Для кристалограм дітей з дерматореспіраторним синдромом, імунного генезу характерні крупні папоротевидні кристали з галуженнями і симетричними та асиметричними дендритами. Значення ПМК становило 0,51 ± 0,04, морфометричний розмір периметра кристалів слини від 1 ум. од. до 3 ум. од та коефіцієнт відношення площі до периметру 0,04 і вище. У дітей з дерматореспіраторним синдромом неімунного генезу виявлені тонкі кристали слини з мікровідростками у вигляді “пальмового листка”, стержні без галуження, центрі кристалізації з ростом гілок дендритів від центра зародження у всі сторони. Значення ПМК становило 0,78 ± 0,05, морфометричний розмір периметра кристалів слини від 4 ум. од. до 11 ум. од та коефіцієнт відношення площі до периметру до 0,01.

7. Включення галотерапії в комплексі лікування дітей з дерматореспіраторним синдромом імунного генезу в періоді загострення атопічного дерматиту дозволяє досягти ремісії захворювання в більш короткі терміни, в 65% попередити наступні загострення респіраторного компонента, шляхом зниження рівня середньомолекулярних пептидів, первинних, проміжних і вторинних продуктів перекисного окислення ліпідів, зменшення інтенсивності окисної модифікації белків і підвищення потенціалу антиоксидантного захисту.

8. В періоді ремісії діти з дерматореспіраторним синдромом потребують у проведенні реабілітаційних заходів з урахуванням ґенезу розвитку синдрома. БАД Біотроф 4 має дезінтоксикаційну та антиоксидантну дію у вигляді зниження кількості молекул середньої маси, зменшення рівня окислено-модифікованого білка, нормалізації рівноваги в оксидантно-антиоксидантній системі. БАД Ехінацея володіє дезінтоксикаійною властивістю, знижуючи рівень середньомолекулярних пептидів першого типу. Найбільш потужною антиоксидантною дією володіє БАД Біполан, призводячи до нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів і білків і підвищуючи потенціал антиоксидантного захисту.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики імунного і неімунного генезу дерматореспіраторного синдрому рекомендується використовувати неінвазивний метод морфометрії кристалів слини.

2. В періоді загострення атопічного дерматиту дітям із дерматореспіраторним синдромом, що мають морфометричний розмір периметра кристалів слини від 1 ум. од. до 3 ум. од та коефіцієнт відношення площі до периметру 0,04 і вище рекомендується включати в загальноприйняте лікування курс галотерапії у вигляді щоденних процедур по 40 хвилин– 7 сеансів, а дітям, що мають морфометричний розмір периметра кристалів слини від 4 ум. од. до 11 ум. од та коефіцієнт відношення площі до периметру до 0,01 рекомендується включати в загальноприйняте лікування антиоксиданти.

3. На етапі реабилитації дітям з дерматореспіраторним синдромом імунного і неімунного генезу в періоді ремісії рекомендується в курс реабілітаційних заходів включати БАД Біотроф 4 по 1 чайній ложці два рази на день впродовж 3-х тижнів, з метою зниження інтенсивності синдрому ендогенної інтоксикації і попередження розвитку “оксидантного стресу”. Що дозволить попередити рецидивування компонентів ДРС і покращити прогноз захворювання.

4. З метою попередження розвитку “оксидантного стресу” дітям з дерматореспіраторним синдромом неімунного генезу рекомендується в курс реабілітаційних заходів включати БАД Біполан по 1 чайній ложці один раз на день впродовж 20 днів і БАД Ехінацею по 1 капсулі 2 рази на день впродовж 15 днів, з метою снижения рівня синдрому ендогенної інтоксикації.

Список основних праць, опублікованих за темою дисертації

1. Снеткова Н.С. Влияние оксидантных процессов на течение дерматореспираторного синдрома у детей //Врачебная практика. –2004. – №4. – С. 23 -25.

2. Кобец Т.В., Снеткова Н.С. Опыт применения биологически активных добавок Биполан, Эхинацея, Биотроф 4 у детей с дерматореспираторным синдромом на этапе санаторного лечения // Biomedical and Biosocial anthropology. – 2004. – №3. – С. 46 – 49. (Здобувач здійснив планування дослідження, результати обстеження, аналіз та узагальнення даних, висновки).

3. Кобец