МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

САМОГАЛЬСЬКА Олена Євгенівна

УДК: 616.36-004

СУЧАСНІ АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Івано-Франківськ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті

імені І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор,

СТАРОДУБ Євген Михайлович, Тернопільський державний медичний

університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра терапії і

сімейної медицини ФПО, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор НЕЙКО Василь Євгенович,

Івано-Франківський державний медичний университ МОЗ України,

кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор ФАДЄЄНКО Галина Дмитрівна,

Інститут терапії АМН України ім. акад. Л.Т. Малої (м. Харків),

заступник директора з наукової роботи;

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії і клінічної фармакології, професор кафедри

доктор медичних наук, професор ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович,

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

МОЗ України, кафедра терапії № 1 ФПДО, завідувач кафедри

Провідна установа: Інститут гастроентерології АМН України (м. Дніпропетровськ)

Захист відбудеться 13 квітня 2007 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківського державного медичного університету (76018, м. Івано-Франківськ, вул.Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету (76018, м. Івано-Франківськ, вул.Галицька, 7).

Автореферат розісланий „ 6 ” березня 2007 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01,

доктор медичних наук, професор О.І.Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема формування та прогресування цирозу печінки (ЦП) є однією з найскладніших у сучасній гастроентерології. ЦП часто спостерігається в людей працездатного віку, призводить до значного зниження якості життя хворих, стійкої втрати працездатності, посідає значне місце серед причин смерті людей у віці 40-65 років, тому має загальномедичне та соціальне значення. За статистичними даними спостерігається постійне зростання поширеності та захворюваності на ЦП, зокрема, в Україні показник захворюваності становив у 2004 році 27,4, що на 68,1 % перевищує показник 1997 року (Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., Петречук Л.М., 2006).

Фундаментальні дослідження показали, що найбільш частою причиною розвитку ЦП є віруси гепатитів В і С, токсичний вплив алкоголю, а за повідомленнями останніх років значне місце займає неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) (Харченко Н.В., 2004; Степанов Ю.М., Кононов І., 2004; Бабак О.Я., 2005, 2006). Клінічними особливостями алкогольної і неалкогольної жирової хвороби печінки в більшості пацієнтів є олігосимптомність, латентний перебіг, що призводить до первинної діагностики патології печінки на стадії цирозу (Хазанов А.И., 2005). При цьому провідним питанням прогнозу при хронічній патології печінки різної етіології є прогресування фіброзу печінки з формуванням ЦП і подальшою його декомпенсацією (Bataller R, Brener D.A., 2005). Проводяться глибокі дослідження особливостей фіброгенезу при хронічних гепатитах (ХГ) різної етіології, найбільш успішно при вірусних гепатитах (Фадєєнко Г.Д., 2000, 2006). Механізми етаноліндукованого фіброгенезу остаточно не розкриті, хоча встановлено, що при алкогольній хворобі печінки (АХП) формування ЦП може проходити шляхом прогресування фіброзу при відсутності вираженого запалення (Буеверов А.О., 2004). Факторами, які можуть сприяти розвитку фіброзу печінки, є оксидативний стрес; наявність запалення з вивільненням профіброгенних цитокінів. За окремими літературними даними фіброгенез при НАЖХП нагадує такий при алкогольній хворобі печінки (АХП) (Пинцани М., 2002). При цьому в літературі недостатньо відомостей про особливості прогресування фіброзу печінки до цирозу при дії різних етіологічних чинників, їх порівняльні характеристики. Відсутні чіткі дані про зміни показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту (АОЗ), ендотоксикозу, імунного статусу, цитокінового профілю як маркерів фібротичних процесів і прогностичних критеріїв саме при ЦП різної етіології.

Для прогнозу перебігу ЦП має значення ступінь активності фіброзувальних процесів, і сьогодні все більше уваги надається пошукам неінвазивних методів оцінки фіброзу печінкової тканини. Такі методи дають змогу визначити тенденцію фіброзу до стабілізації, інволюції чи прогресування (Галимова С.Ф., Надинская М.Ю., Маевская М.В. и др., 2001). Розробка неінвазивних методів діагностики фіброзу печінкової тканини головним чином стосувалася хронічних гепатитів, частіше вірусної етіології. Тому надзвичайно актуальною проблемою гепатології є пошуки маркерів фібротичних процесів, доступних для практичної медицини, як прогностичних критеріїв при ЦП різної етіології, використання їх для визначення ефективності терапії. Актуальною є проблема розробки нових підходів до лікування ЦП, основою яких має бути стабілізація фібротичних змін у печінці з досягненням компенсації процесу, а, відповідно, подовження тривалості життя хворих, покращення його якості. У цьому плані актуальним може бути поглиблене вивчення механізмів лікувального впливу та терапевтичної ефективності тіотриазоліну – першого оригінального вітчизняного препарату, комплексу тіатриазоліну з азатіоприном; ефективності нового комбінованого препарату тіоцетаму (тіотриазолін і пірацетам) при печінковій енцефалопатії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною планової міжкафедральної науково-дослідної роботи Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського ”Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактики та лікування” (номер держреєстрації 0104U004523).

Мета дослідження: Розкрити патогенетичні особливості розвитку та прогресування ЦП різної етіології шляхом дослідження окисно-відновного дисбалансу, глибини ендотоксикозу, змін імунного статусу, цитокінового профілю, інтенсивності фіброзування печінкової тканини, на підставі отриманих даних розробити критерії діагностики і прогнозування nepe6iry, нові ефективні методики лікування та профілактики прогресування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості nepeбiгy ЦП різного походження, частоту уражень інших органів, зокрема, мінеральної щільності кісткової тканини.

2. Визначити ступінь порушення оксидантно-прооксидантної системи, залежно від етіології та компенсації патологічного процесу в печінці. Визначити глибину ендогенної інтоксикації на етапах формування ЦП різної етіології.

3. Встановити особливості змін імунного статусу в процесі розвитку ЦП різного походження, їх зв’язку з проявами оксидантно-прооксидантного дисбалансу і вираженістю ендотоксикозу.

4. Дослідити особливості цитокінового профілю при ЦП різного генезу, проаналізувати зв’язок із проявами оксидантно-прооксидантного дисбалансу і вираженістю ендотоксикозу, змінами клітинної ланки імунітету.

5. Встановити особливості метаболізму колагену, вмісту в крові білкових компонентів сполучної тканини у хворих на хронічні дифузні захворювання печінки залежно від етіології, форми захворювання, ступеня активності цитолітичного синдрому та стану окисно-відновної системи й імунного статусу.

6. Дослідити особливості формування і прогресування алкогольного ЦП, визначити критерії прогресування алкогольної хвороби печінки.

7. Вивчити ефективність застосування різних доз тіотриазоліну у хворих на ЦП різного походження, комбінації тіотриазоліну з азатіоприном в експерименті і у хворих на ЦП невірусного генезу. Дослідити вплив лікувальних комплексів на якість життя хворих на ЦП.

8. Оцінити ефективність призначення тіоцетаму при печінковій енцефалопатії у хворих на ЦП.

Об'єкт дослідження: хворі на ХГ і ЦП алкогольного, вірусного, алкогольно-вірусного походження та при неалкогольній жировій хворобі печінки, білі щурі з моделлю печінково-клітинної недостатності.

Предмет дослідження: інтенсивність процесу перекисного окислення ліпідів та стан антиоксидантного захисту, глибина ендотоксикозу, імунологічний та цитокіновий профіль, обмін сполучної тканини та їх роль у розвитку та прогресуванні ЦП різної етіології, вплив різних доз тіотриазоліну, комбінації тіотриазоліну і азатіоприну на перебіг ЦП, ефективність тіоцетаму при печінковій енцефалопатії.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні (дослідження цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів), інтенсивності ПОЛ, стану системи АОЗ, ендогенної інтоксикації, сполучної тканини, імунологічні (маркери вірусів гепатиту В, С, вміст CD3+ -Т-лімфоцитів загальних, CD4+ -Т-хелперів, CD8+ -Т-супресорів, CD19+ -В-лімфоцитів, рівень сироваткових імуноглобулінів (IgА, IgМ, IgG), ціркулюючих імунних комплексів (ЦІК), цитокінів: фактору некрозу пухлин-б (ФНП-б), інтерлейкінів (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4) у крові, ультрасонографічні, ендоскопічні, рентгенологічні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше, на основі комплексного вивчення ролі змін обміну колагену, вмісту в крові білкових компонентів сполучної тканини, цитокінової регуляції, ступеня активності цитолітичного синдрому та стану окисно-відновної системи та імунного статусу, глибини ендотоксикозу в механізмах розвитку та прогресування ЦП різного походження, обґрунтовано та сформульовано особливості розвитку та прогресування ЦП різного походження, на основі якої розроблено неінвазивні маркери прогресування ЦП, новий напрямок ефективного лікування та профілактики їх прогресування.

Встановлено взаємозалежність глибини оксидативного стресу, ендотоксикозу, виснаження факторів системи АОЗ та природної системи детоксикації і процесів колагеноутворення при ЦП різної етіології. Доведено, що прогресування хронічних дифузних захворювань печінки (ХДЗП) супроводжується глибокими порушеннями цитокінового профілю при зниженні клітинного імунітету.

Уперше, з урахуванням провідних факторів фіброзоутворення, розроблено діагностичний алгоритм неінвазивної діагностики фіброзу печінки у хворих на ХГ і ЦП, який дає можливість прогнозувати прогресування фіброзоутворення у печінковій тканині, а також здійснювати контроль за ефективністю лікування.

Уперше доведено, що в діагностиці та прогнозуванні перебігу алкогольної хвороби печінки необхідно проводити диференційований підхід до біохімічних маркерів цитолізу, враховувати певні зміни в системі ПОЛ-АОЗ (співвідношення рівня малонового діальдегіду до супероксиддисмутази (МДА/СОД) > 0,05), вірогідне пригнічення клітинної ланки імунітету, зниження імунорегуляторного індексу (ІРІ), вірогідний підйом рівня ЦІК, а також вірогідне підвищення рівня білковозв'язаного оксипроліну (ОП) при зниженні церулоплазміну.

Пріоритетними даними є встановлення позитивного впливу оригінального вітчизняного препарату тіотриазоліну на усунення цитолізу, оксидантно-антиоксидантного дисбалансу, ендотоксикозу, зміни імунного статусу, гальмування фіброзування печінкової тканини при ЦП різного ґенезу. Уперше доведено дозозалежний ефект тіотриазоліну в лікуванні ЦП алкогольного і неалкогольного ґенезу. Уперше використано та доведено антифібротичну ефективність і відсутність побічної дії (в експерименті і клінічно) комбінації тіотриазоліну і азатіоприну при невірусних ЦП. При печінковій енцефалопатії вперше застосовано і доведено ефективність і безпечність використання нового вітчизняного препарату – тіоцетаму.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі результатів комплексного дослідження метаболізму сполучної тканини, порушень окисно-відновного гомеостазу, інтенсивності ендотоксикозу, дисфункції імунної системи, цитокінової відповіді визначені основні їх зміни, що сприяють прогресуванню ХДЗП до цирозу. Впровадження результатів досліджень у практику розширило можливості ранньої діагностики хронічної печінкової патології, прогнозування їх перебігу за умов виявлення вірогідних факторів ризику – неінвазивних маркерів фіброзу (підвищення рівня МДА), індексу ендогенної інтоксикації еритроцитів (ІЕІЕ), середньомолекулярних пептидів (СМП), ОП, поряд із зниженням факторів антиоксидантного захисту – супероксиддисмутази (СОД) і церулоплазміну, пригніченням клітинного імунітету, підвищення рівня прозапальних цитокінів).

Виділення вірогідних неінвазивних діагностичних критеріїв прогресування фіброзу печінки у хворих на алкогольну хворобу печінки дало можливість практичним лікарям встановлювати наявність активних фіброзувальних реакцій та ймовірність прогресування фіброзу печінки, обирати адекватний алгоритм терапевтичної корекції, спрямований на профілактику прогресування та припинення розвитку фіброзу.

Розроблена методика з використанням різних доз тіотриазоліну дозволяє за короткий термін (30 діб) досягнути клінічної ремісії та стабілізації фібротичних змін у печінці при цирозах різного походження, покращити якість життя хворих. Запропонована комбінована терапія тіотриазоліном і азатіоприном призводить у хворих на невірусні ЦП до стійкої компенсації процесу і стабілізації фібротичних змін у печінці. Використання тіоцетаму при печінковій енцефалопатії сприяє ліквідації або значному зменшенні її проявів у хворих на субкомпенсований ЦП. Розроблені схеми терапії дозволяють покращити якість життя хворих на ЦП і подовжити його тривалість. Урахування ступеня активності цитолітичного, мезенхімально-запального синдромів, інтенсивності фіброзоутворення, порушення системи ПОЛ-АОЗ, ступеня ендотоксикозу, імунологічних зрушень, змін цитокінового профілю при виборі розроблених алгоритмів лікування хворих на ЦП забезпечує максимальний ступінь терапевтичної ефективності, що сприяє істотному зниженню відсотка прогресування ЦП.

За матеріалами досліджень розроблені та видані затверджені МОЗ України методичні рекомендації: „Сучасні аспекти діагностики та лікування алкогольної хвороби печінки”. Пріоритетність результатів дослідження підтверджується двома патентами на винахід.

Наукові розробки впроваджено в практику лікувально-профілактичних закладів України (м.м. Тернополя, Рівне, Вінниці, Запоріжжя, Полтави, Івано-Франківська, Харкова, Ужгорода), та навчальний процес кафедр терапевтичного профілю Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено патентно-ліцензійний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми. Усі клінічні обстеження хворих на ХДЗП різної етіології та практично здорових осіб, науковий аналіз результатів загальноклінічних, біохімічних, імунологічних, гістологічних та інструментальних досліджень, розробка та обґрунтування методів лікування виконані самостійно. Особисто автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснювалась підготовка матеріалів до друку, літературне оформлення друкованих робіт і дисертації, аналіз та узагальнення, впровадження в навчальний процес та клінічну практику. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації в написанні докторської дисертації не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на підсумкових наукових конференціях співробітників Тернопільського державного медичного університету (2001-2006 р.р.), науково-практичній конференції „Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування” (Харків, 2002), науково-практичній конференції "Тіотриазолін – підсумки та перспективи використання в медицині" (Запоріжжя, 2002), ХVІІІ науково-практичній конференції "Нові напрямки діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів" (Київ, 2003), науково-практичній конференції „Сучасні підходи до діагностики та лікування гастроентерологічних захворювань” (Київ, 2003), науково-практичній конференції "Актуальні питання клінічної фармакології в практиці лікаря-інтерніста" (Луцьк, 2004),VІ національній Школі гастроентерологів, гепатологів України (Київ, 2004), XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), V Всеукраїнській науково-практичній конференції "Морфогенез і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону" (Луганськ, 2005), І Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005), Третьому Національному Конгресі гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 2005), V з‘їзді Наукового товариства гастроентерологів Росії (Москва, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання гастроентерології та лікувального харчування” (Дніпропетровськ, 2006), 8–му Міжнародному Славяно-Балтійському науковому форумі "Санкт-Петербург – Гастро-2006" (Санкт-Петербург, 2006) та інших.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 43 наукові праці, у тому числі 20 статей (із них 6 одноосібних) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 статей і 10 тез доповідей - у матеріалах з'їздів, пленумів, конгресів, науково-практичних конференцій, отримано 2 патенти на винахід: 1 – України, 1 - Російської Федерації, видано 1 методичні рекомендації, 1 монографію в співавторстві, 2 посібники в співавторстві.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 298 сторінках, її основний текст складає 276 сторінок. Список використаних джерел займає 22 сторінки. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (249 - кирилицею та 142 - латиницею). Дисертація ілюстрована 54 таблицями, 45 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено комплексне обстеження 298 хворих, із них 58 - на ХГ (група порівняння), 240 - на ЦП. Контрольна група складалася з 50 практично здорових осіб (ПЗО). Для виконання експериментальної частини роботи створена модель печінково-клітинної недостатності (проведена часткова гепатектомія) в 24 білих безпородних статевозрілих щурів.

Середній вік обстежених хворих становив (51,4+7,3) років, тобто переважали пацієнти працездатного віку. Чоловіків було 196 (65,77 %), жінок – 102 (34,23 %). Діагноз встановлювали за класифікацією Міжнародної робочої групи і Всесвітнього конгресу гастроентерологів (Лос-Анжелес, 1994) та МКЗ-10. Для встановлення діагнозу проводили комплексне детальне вивчення анамнестичних даних: з'ясування епідеміологічного анамнезу, вживання алкоголю (опитувальник СAGE), тривалість захворювання тощо. Встановлено наступний ґенез розвитку ХДЗП: алкогольний - у 55,70 % випадків, вірусний - у 15,77 %, алкогольно-вірусний – у 5,70 %, автоімунний – у 0,02 %, НАЖХП – у 20,81 %.

Обов'язковий обсяг лабораторних досліджень включав: загальний клінічний аналіз крові та сечі, глікемічний профіль крові, флюорографію органів грудної клітини, електрокардіограму, біохімічні тести (загальний білірубін і його фракції, тимолову пробу, протеїнограму, коагулограму, ліпідний спектр крові, активність амілази крові, активність ферментів: аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лужної фосфатази, вміст у крові сечовини, креатиніну), які визначалися за допомогою уніфікованих методик, затверджених МОЗ України. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і ендоскопічне шлунково-кишкового тракту виконано в 100% хворих. Динаміку показників якості життя хворих на ЦП після терапії оцінювали згідно шкали SF-36 (російськомовний варіант, Багненко С.Ф. із співав., 2000). Дослідження показників кісткової тканини проводилось у хворих за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра (Dual Energy X-Ray Absorptiometry – DXA) фірми Lunar corp. (Madison, WI) – Lunar DPX-A № 2589 - вивчали наступні параметри: BMD – bone mineral density – мінеральну щільність губчастої кістки окремо по хребцям L1, L2, L3, L4 поперекового відділу хребта, а також усього поперекового відділу L1-L4 з міжхребцевими щілинами – у г/см2; відносні показники – Т (peak bone mass) – BMD стосовно здорових молодих людей (young adult, 20-45 років) в SD (standart deviations) – одиницях стандартних відхилень і показники в % від рівня мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) здорових молодих людей; показники Z (Age Matched) і % (Age Matched) стосовно здорових людей своєї вікової групи. Вміст у крові молекулярних продуктів ПОЛ - МДА у плазмі крові - за Ю.А. Владимировим, А.І. Арчаковим (1984), СОД - за Ргіесі R. (1985), каталази - за Королюк М.А. та співавт. (1988), вміст церулоплазміну визначали за Равіним М. (1976), SH-групи за Северин С.Є., Соловйовою Г.А. (1989). Визначали маркери ендогенної інтоксикації згідно рекомендацій Громашевської Л.Л. (1997): концентрацію СМП на довжині хвиль 254 і 280 (СМП1 і СМП2) за методом Габріелян Н.І. і Ліпатової В.І. (1985), ЕІЕІ за методикою Тогайбаєва А.А. (1988). Білковозв'язаний ОП - за методом Stegeman-Слуцький Л.І. (1969), сіалових кислот та серомукоїдів за загальноприйнятими методиками. У хворих визначали фенотип основних субпопуляцій лімфоцитів периферійної крові за ідентифікацією диференційованих антигенів у тесті імунофлуоресценції з застосуванням моноклональних антитіл, які належать до кластерів диференціації: CD3+ -Т-лімфоцитів загальних, CD4+ -Т-хелперів, CD8+ -Т-супресорів, CD19+ -В-лімфоцитів. Рівень сироваткових IgА, IgМ, IgG визначали в реакції радіальної імунодифузії в гелі (1995). Рівень ЦІК досліджували за Хашковою С. із співавт. (1986). Визначення цитокінів ФНП-б, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4 проводили методом імуноферментного аналізу (аналізатор „StatFax 303 Plus”) із використанням тест-системи „ELISA”, Франція. Аутопсійний матеріал печінки отримували під час розтину померлих. Некропсія печінки проводилася для визначення характеру та ступеня поширеності стеатозу гепатоцитів та сполучної тканини при забарвлення матеріалу за методикою Ван-Гізон (1964).

Статистичну обробку отриманих даних проводили на персональному комп'ютері IBM PT/AT за допомогою пакету статистичних програм „Statistica 5.1 for Windows” („Stat Soft”, США) і створеної нами бази даних обстежених хворих. Проводили визначення критеріїв Стьюдента, Фішера, парний факторний кореляційний аналіз за методом Пірсона і Спірмена, вираховували відсоток зсуву показників до і після проведеної терапії.

Результати роботи та їх обговорення. Тривалість захворювання становила у хворих на гепатити в середньому – (4,91+1,72) роки, а у хворих на ЦП в 2,4 рази менше (2,08+0,85 роки), при цьому в 41,25 % хворих - до 0,5 року. У пацієнтів із алкогольно-вірусним ЦП (АВЦП) відмічено найкоротший анамнез захворювання (до 1 року). Серед хворих на ХДЗП переважали особи чоловічої статі, співвідношення чоловіки:жінки становило 1,92:1, при цьому при АЦП хворих чоловічої статі в 3,2 рази більше ніж жінок, а при НАЖХП значно переважають особи жіночої статі (у 3,1 рази), що пояснюється особливостями епідеміології вказаних ХДЗП і узгоджується з даними літератури (Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т., 2001; Гриневич В.Б., Мехтиев С.Б., Успенский С.П. и др., 2004; Буеверов А.О., 2004). ЦП аутоімунного ґенезу зареєстрований нами тільки в осіб жіночої статі. Пацієнти з вірусним ЦП (ВЦП) були включені в дослідження при умові відсутності маркерів активності вірусної інфекції, у групі переважали жінки (у 4,2 рази). При поєднаній алкогольно-вірусній етіології ЦП в 4,7 рази переважали чоловіки.

Найбільша вираженість абдомінально-больового і астеновегетативного синдрому спостерігалася при вірусній етіології ЦП, диспепсичного, набряково-асцитичного і печінкової енцефалопатії – при алкогольній. При об’єктивному огляді виявлено гепатомегалію різного ступеня в 90,42 % хворих на ЦП і в 100 % хворих на ХГ. Спленомегалія спостерігалася в 67,08 % хворих, при цьому найчастіше реєструвалася при вірусному ЦП (ВЦП) (81,25 %). За даними лабораторних обстежень, діагностовано анемічний синдром у 87,58 % хворих, цитолітичний синдром - у 82,55 %, холестатичний – у 70,80 %. За рівнем креатиніну печінково-ниркова недостатність мала місце в 19,80 % пацієнтів. При ХГ анемічний синдром був мінімально виражений, рівень білірубіну перевищував норму приблизно в 2 рази при АХП і НАЖХП, у 2,5 рази при алкогольно-вірусному ґенезі ХДЗП. Рівень трансаміназ був підвищений у 1,5 – 2 рази, лужної фосфатази - у 2 рази в усіх етіологічних групах. У пацієнтів із НАЖХП спостерігалася виражена гіпер- і дисліпопротеїдемія. При алкогольному ЦП (АЦП) в порівнянні з ВЦП, алкогольно-вірусним (АВЦП) і ЦП при НАЖХП (НАЖЦП) більш вираженим був холестатичний синдром. Вираженість цитолітичного синдрому виявилася найбільшою при ВЦП і АВЦП, найменшою при НАЖЦП. Ультразвукове дослідження виявило у хворих на ЦП збільшення маси печінки, грубозернистість, ущільнені елементи сполучної тканини, нерідко розширення жовчних ходів. Розширення портальної вени спостерігали в 82,50 % хворих на ЦП, спленомегалію - у 86,67 %, розширення селезінкової вени - у 45,42 %. Ультразвукові ознаки ЖХП доповнювалися дифузним нерівномірним ущільненням паренхіми печінки середньозернистої структури, в окремих випадках із наявністю спленомегалії. Аналіз результатів некропсії печінки померлих хворих на АХП та НАЖХП вказував на ідентичність морфологічних змін. При дослідженні встановлені ознаки жирової дистрофії гепатоцитів: у 78 % макровакуольного типу, у 22 % випадків - мікровакуольного. На відміну від дифузного розподілу ліпідів при АХП, при НАЖХП вони переважно локалізувалися в гепатоцитах центрального або проміжного відділу часточок. При ЦП спостерігалося порушення часточкової структури печінки, із вираженими фібротичними змінами периваскулярної сполучної тканини з ознаками проліферації навколо гілок портальної і печінкової вен.

Серед обстежених хворих на ХГ переважали особи з мінімальною активністю процесу в печінці – 96,56 %, помірну діагностовано тільки в 3,44 %. Серед хворих на ЦП мінімальна активність теж спостерігалася в більшості пацієнтів – у 91,25 %, помірна – у 8,75 %. Хворих із вираженою активністю ХДЗП за роки спостереження в клініці не було. За компенсацією процесу розподіл усіх хворих на ЦП наступний: у стадії компенсації (клас А за Чайльдом-Пью) – 12,08 %, у стадії субкомпенсації (клас В за Чайльдом-Пью ) – 60,84 %, у стадії декомпенсації (клас С за Чайльдом-Пью ) – 27,08 %.

В обстежених хворих із НАЖХП зареєстровано цукровий діабет ІІ типу в 24 (38,71 %) хворих, порушення толерантності до навантаження глюкозою - у 15 (24,19 %), артеріальна гіпертензія – у 27 (43,55 %), ожиріння – у 34 (56,67 %). Отримані дані про особливості формування НАЖХП відповідають даним літератури (Северов М.В., 2002, Фадеенко Г.Д., 2003). Аналіз стану інших органів виявив явища гастропатії в 93,75 % хворих, варикозно розширені вени стравоходу в 68,33 % хворих, переважно з вірусною і алкогольною етіологією процесу. Характерні для міокардіодистрофії зміни електрокардіограми зафіксовані в 67,08 % випадків, зустрічалися з дещо більшою частотою при АЦП.

Виявлено, що поширеність змін МЩКТ при ХГ становить 64,28%, при ЦП - 75,42 %. Показники young adult у % демонстрували втрату кісткової тканини в середньому на (27,9+0,9) %. Практично всі показники МЩКТ у проміжку L1-L4 поперекового відділу хребта були менше 1,0 г/см2. Втрата кісткової тканини у хворих, які вказували, що хворіють до 1 року становила 9,18 %, до 5 років – 21,03 %, більше 5 років – 28,46 %. Це свідчить про поглиблення остеопоротичних змін кісткової тканини зі збільшенням тривалості захворювання. Показник Т в одиницях SD свідчив про наявність остеопенії I ступеня у хворих на ХГ, остеопенію III ступеня у хворих на ЦП. В усіх етіологічних групах зміни мали односпрямований характер. Частота змін МЩКТ залежала від компенсації ЦП. Так, серед пацієнтів із компенсованим ЦП в 45,00 % хворих спостерігалась остеопенія або остеопороз, із субкомпенсованим цирозом – у 76,71 %, із декомпенсованим – у 87,69 %. Таким чином, більшій вираженості патологічного процесу при ЦП відповідають більш виражені зміни МЩКТ. При вираженому порушенні функції печінки спостерігаються значні зміни в синтезі білків, ліпідному обміні, продукції жовчі, внаслідок чого зменшується абсорбція кальцію, фосфору, жиророзчинних вітамінів у шлунково-кишковому тракті. Результатом цього процесу може бути зниження МЩКТ. Тому хворим на ЦП необхідно проводити контроль за станом кісткової тканини з корекцією патологічних змін при вираженому остеопорозі.

У патогенезі ХДЗП особливо важливе місце посідають процеси ПОЛ. Дослідження, проведені за останні десятиліття довели посилення процесів пероксидації внаслідок різних токсичних впливів, зокрема етилового спирту, при хронічних ураженнях печінки вірусного генезу, але серед дослідників систем ПОЛ та АОЗ немає одностайної думки про їхні зміни в процесі розвитку патологічного процесу (Гріднєв О.Є., 2005). В обстежених нами хворих вміст МДА у крові перевищував контрольний показник у 1,97 рази; (р<0,05), при цьому зареєстроване вірогідне зростання вмісту МДА в усіх етіологічних групах. Порівняльна характеристика стану процесів ліпопероксидації у хворих на ХГ різної етіології виявила вірогідно вищу активізацію процесу при алкогольному ХГ (АХГ) і вірусному ХГ (ВХГ), ніж при неалкогольному стеатогепатиті (НАСГ), відповідно, (5,346±0,62) мкмоль/л і (5,173±0,52) мкмоль/л проти (4,79±0,54) мкмоль/л (р<0,05). Це відповідає більш несприятливому перебігу АХГ і ВХГ із більшою ймовірністю трансформації в цироз (Хазанов А.И., 1998, 2002, 2005). Встановлено прямий кореляційний зв'язок між вмістом у крові МДА та рівнем білірубінемії, активністю АЛТ і АСТ, ЛФ. Аналіз процесів ПОЛ при ХГ і ЦП однієї етіології встановив підвищення вмісту МДА при ЦП. Останній факт є свідченням безпосередньої участі оксидативного стресу в патогенезі ЦП і узгоджується з літературними даними про колагеностимулюючу властивість продуктів ПОЛ (Скворцов В.В.2003; Aboutwerat A., Pemberton P., Smith A. et al, 2003). Найвищий рівень МДА спостерігався при наявності алкогольної етіології - в 2,3 рази вищий за нормативний показник (р<0,05). Аналіз процесів ПОЛ залежно від ступеня компенсації процесу при ЦП виявив, що з наростанням декомпенсації ЦП втрачалася кореляція між рівнем МДА і маркерами цитолізу. При цьому підвищення рівня МДА більше 2 норм спостерігалося при субкомпенсованому і декомпенсованому ЦП. Поряд із активацією процесів ПОЛ в обстежених хворих на ХДЗП зафіксовані вірогідні зміни показників АОЗ приблизно однакової інтенсивності в усіх групах спостереження. Спостерігалося вірогідне зменшення рівня показників другої лінії антиоксидантного захисту, антирадикального, СОД і церулоплазміну. Рівень каталази – ферменту з антиперекисною функцією, був вірогідно підвищений. Цей факт можна пояснити компенсаторними реакціями організму у відповідь на автокатолітичне посилення процесів ПОЛ. Зниження активності каталази зафіксовано при наростанні декомпенсації процесу в печінці. Показовим для оцінки про- та антиоксидантного потенціалу в обстежених хворих виявилося обчислення співвідношення вмісту МДА у крові до активності СОД, яке в групі ПЗО склало 0,05, у всіх обстежених хворих на ХДЗП перевищувало - 0,10: при ХГ – 0,12, ЦП – 0,15, АХП і алкогольно-вірусних ХДЗП – 0,16, вірусних ХДЗП – 0,12, НАЖХП – 0,11. Тобто у всіх хворих спостерігався виражений дисбаланс системи ПОЛ-АОЗ, який посилювався під впливом алкоголю та поглиблювався при наявності ЦП.

Згідно даних літератури, важливим фактором, що сприяє фіброзу тканини, є ендогенна інтоксикація, показники якої можуть виступати маркерами процесів фіброзування поряд із показниками процесів ПОЛ (Громашевская Л.Л, 1997, 2004). Аналіз рівня маркерів ендогенної інтоксикації у хворих на ХДЗП виявив вірогідні зміни всіх показників, що вивчалися. Зокрема, у всіх обстежених зафіксовано значне підвищення рівня ІЕІЕ - у 1,8 рази порівняно з ПЗО (p<0,05), а рівнів СМП обох видів – у 1,6 рази (p<0,05), що є свідченням виразних проявів ендотоксикозу при хронічній патології печінки. Аналіз маркерів ендогенної інтоксикації при ХГ і ЦП однієї етіології виявив поглиблення ендотоксикозу з прогресуванням патологічного процесу в печінці. НАЖХП характеризувалася більш значними процесами катаболізму білків, ніж АХП. При помірній активності ЦП виявлено вірогідне підвищення всіх маркерів ендотоксикозу в порівнянні з мінімальною. При декомпенсованому ЦП рівень ІЕІЕ перевищував такий при компенсованому на 19,3 %, СМП1 на 13,6 % і СМП2 – на 24,5 % (р<0,05). Кореляційний аналіз виявив прямий лінійний зв’язок між рівнем МДА і ІЕІЕ, СМП1. Лінійний зв’язок між маркерами ендогенної інтоксикації і показниками АОЗ – відсутній.

Реакції клітинної і гуморальної відповіді грають значну роль при вірусному ушкодженні печінки та при зловживанні алкоголем, коли антигенами є продукти взаємодії метаболітів етанолу і клітинних структур (Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н., 2005). При аналізі показників імунограми у хворих на ХГ і ЦП виявлено односпрямовані зміни всіх показників. Ураження клітинної ланки імунітету, проявлялося вірогідним зниженням, порівняно з ПЗО, на 20,13 % рівня Т-лімфоцитів (CD3+) (p<0,05), на 22,52 % - Т-хелперів (CD4+) (p<0,05), при цьому Т-супресори мали тільки тенденцію до зниження (p>0,05). Тому ІРІ вірогідно знизився на 12,89 % порівняно з ПЗО (p<0,05), що свідчить про імунорегуляторні розлади. У хворих на ХГ виявлено зворотній кореляційний зв’язок між рівнем білірубіну і Т-лімфоцитів (CD3+) та Т-хелперів (CD4+), прямий кореляційний зв’язок між рівнем білірубіну і IgA та IgМ, між рівнем АЛТ і IgA та IgМ. ЦП супроводжувався змінами як у клітинній, так і гуморальній ланках імунітету. При алкогольно-вірусній етіології процесу виявились найістотніші зміни клітинної ланки і ІРІ, при вірусних ураженнях вірогідно - зміни з боку гуморальної ланки. АЦП характеризувався найвищим рівнем IgA, при НАЖЦП зміни з боку імунного статусу були найменшими. При ЦП виявлено зворотній кореляційний зв’язок між рівнем МДА і Т-лімфоцитів, Т-хелперів (CD4+), прямий - із ЦІК; поряд із цим – прямий кореляційний зв’язок між рівнем ферментів АОЗ – СОД і каталази та Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+), зворотній – із ЦІК. Зафіксовано зворотній кореляційний зв’язок між рівнем маркерів ендогенної інтоксикації СМП1 і СМП2 та Т-лімфоцитів (CD3+); Т-хелперів (CD4+). За взаємозв’язок із маркерами ендотоксикозу свідчив прямий кореляційний зв’язок між рівнем СМП1 і СМП2 та ЦІК. Таким чином, при ЦП не тільки дія причинного фактору (вірусна інфекція, вплив алкоголю), а й значна активізація ПОЛ і зміни в АОЗ сприяють пригніченню клітинної ланки імунітету, що відповідає даним літератури (Дранник Г.Н., 2006).

Аналіз результатів дослідження виявив вірогідне підвищення рівня прозапальних цитокінів ФНП-б і ІЛ-1 порівняно з ПЗО у 87,33 % хворих на ЦП, ІЛ-2 - у 76,93 % хворих, рівень протизапального ІЛ-4 був знижений у більшості хворих на ЦП (84,62 %). Поряд із цим у 15,38 % хворих спостерігалося одночасне підвищення ІЛ-2 (Тх1-цитокін) і ІЛ-4 (Тх2-цитокін), що свідчить про імунодефіцитний стан. Зафіксовано вірогідне підвищення рівня ФНП-б в 3,92 рази (р<0,001), ІЛ-1 – у 3,44 рази (р<0,001). При цьому ІЛ-2 перевищував контрольні тільки на 73,22 % (р<0,05). Рівень протизапального ІЛ-4 був вірогідно зниженим відносно ПЗО на 22,56 % (р<0,05). Суттєве зростання рівня прозапального цитокіну ФНП-б поряд із зниженням протизапального цитокіну ІЛ-4 свідчить про імунологічний дисбаланс (гальмування відповіді за Tх2-типом) у хворих на ЦП. У кожній етіологічній групі спостерігалося вірогідне підвищення рівнів прозапальних цитокінів ФНП-б і ІЛ-1 відносно ПЗО (p<0,05). Так рівень ФНП-б при АЦП переважав рівень у ПЗО у 2,23 рази , при ВЦП – у 10,44 рази, при АВЦП – у 4,51 рази, при НАЖЦП – у 2,38 рази; а рівень ІЛ-1, відповідно, у 9,35, 7,98, 2,13 і 1,72 рази (p<0,05). Найвищі рівні вказаних показників виявилися в осіб із вірусною патологією, водночас при НАЖХП їх рівень виявився нижчим, ніж у всіх групах, що досліджувалися. Рівень IЛ-2 відносно контрольного вірогідно підвищився у хворих на АЦП – у 1,52 рази, на ВЦП – у 3,18 рази, АВЦП – у 1,26 рази, НАЖЦП – у 1,72 рази (в усіх групах p<0,05). Вірогідна міжгрупова різниця за рівнем IЛ-2 спостерігалася між групою ВЦП і всіма іншими групами (p<0,001), між групами АВЦП і НАЖЦП (p<0,05). Таким чином, при вірусній етіології хронічної печінкової патології виявлено найбільший підйом рівня прозапальних цитокінів, при цьому найбільш значущим виявилося при вірусній етіології одночасне зростання ІЛ-1 і ІЛ-2, що може бути свідченням імунорегуляторних порушень і підтверджує дані, отримані при аналізі клітинного і гуморального імунітету. Рівень протизапального ІЛ-4 був вірогідно знижений у всіх групах відносно ПЗО, крім групи ВЦП, де показник був вірогідно підвищеним у 4,43 рази (p<0,001). Зниження рівня ІЛ-4 мало неоднорідний характер, зокрема, при АЦП – на 42,48 % (p<0,05), при АВЦП – у 3,33 рази (p<0,001), при НАЖЦП – у 3,75 разів (p<0,001), із вірогідною міжгруповою різницею групи ВЦП з усіма іншими (p<0,001), АЦП - з групами АВЦП і НАЖЦП (p<0,05), відсутністю між групами АВЦП і НАЖЦП (p>0,05). Одночасне значне підвищення ІЛ-2 (Тх1-цитокін) у 3,18 рази і ІЛ-4 (Тх2-цитокін) - у 4,43 рази при ВЦП може свідчити про виражені зміни імунітету (імунодефіцитний стан), підтверджує дані, отримані при аналізі клітинної і гуморальної ланок імунітету. Виявлено прямий кореляційний зв’язок між рівнем МДА і прозапальних цитокінів ФНП-б і ІЛ-1 (відповідно, г=0,451; р<0,05 та г=0,428; р<0,05), а також зафіксовано прямий кореляційний зв’язок між рівнем СМП1 і СМП2 та ФНП-б (відповідно, г=0,462; р<0,05, г=0,468; р<0,05); між рівнем СМП1 і СМП2 та ІЛ-1 (відповідно, г=0,506; р<0,05, г=0,511; р<0,05). Виявлено прямий кореляційний зв’язок між рівнем ФНП-б і ЦІК (г=0,507; р<0,05), між рівнем ІЛ-1 і ЦІК (г=0,498; р<0,05). Отже при ЦП активізація ПОЛ і ендогенна інтоксикація відповідають значному підвищенню рівня прозапальних цитокінів на фоні пригнічення клітинної ланки імунітету і створюються умови для подальшого активного розвитку фіброзувальних процесів в печінковій тканині, тобто прогресування ЦП.

Нами зафіксовано високу активність процесів анаболізму колагену при ХДЗП, про що свідчило вірогідне збільшення вмісту в крові ОП - на 52,08 % відносно ПЗО (p<0,05). Рівень ОП при ЦП перевищував такий при ХГ на 27,73 % (р<0,05), що свідчить про вищу інтенсивність фібротичних процесів у печінці на стадії цирозу. Вірогідне підвищення рівня ОП при ЦП відмічено в усіх етіологічних групах, так при АЦП він перевищував показник у ПЗО на 74,40 % (р<0,05), при ВЦП – на 36,18 % (р<0,05), при АВЦП – на 54,02 % (р<0,05), при НАЖЦП – на 53,31 % (р<0,05) із вірогідною міжгруповою різницею АЦП з рештою груп (р<0,05). При цьому рівень церулоплазміну був вірогідно знижений у всіх групах (р<0,05), що свідчить за переважання процесів колагеноутворення над катаболізмом сполучної тканини при ЦП різної етіології. Глікопротеїнові компоненти сполучної тканини у хворих на ЦП, а саме, вміст сіалових кислот перевищував контрольні показники на 29,84 % при АЦП, на 31,93 % при ВЦП, на 46,35 % при АВЦП, на 31,25 % при НАЖЦП (р<0,05), з вірогідною міжгруповою різницею АВЦП з рештою груп. При ЦП значно знижуються функціональні можливості печінки, тому викликає інтерес вивчення зв’язку маркерів фіброзувальних процесів із показниками цитолітичного і мезенхімально-запального синдрому, тим більше, що дані літератури з цього питання неоднозначні. При проведенні бінарного кореляційного аналізу виявлено, що при ЦП відсутній лінійний зв’язок між рівнем ОП і білірубіну, ОП і лужної фосфотази. Між рівнем ОП і трансаміназ наявний зворотній кореляційний зв’язок: між ОП і АЛТ (г=-0,557; р<0,05); між ОП і АСТ (г=-0,471; р<0,05). Дані, отримані при ЦП не відповідали результатам кореляційного аналізу, проведеного в групі всіх ХДЗП, тому проаналізовано взаємозв’язок усіх указаних показників залежно від компенсації процесу в печінці. Виявлено, що при компенсованому ЦП (клас А за Чайльдом-Пью), аналогічно результатам у групі ХДЗП, наявний прямий кореляційний зв’язок між вмістом у крові ОП та активністю цитолітичного синдрому. У хворих із субкомпенсованим ЦП встановлено прямий кореляційний зв'язок між вмістом у крові ОП та рівнем білірубінемії (г=0,409; р<0,05); відсутність такого з активністю АСТ і ЛФ; зворотній кореляційний зв’язок із активністю АЛТ (г=-0,492, р<0,05). При декомпенсованому ЦП - відсутній лінійний зв’язок між рівнем ОП і білірубіну, ОП і ЛФ. Між рівнем ОП і трансаміназ наявний зворотній кореляційний зв’язок: між ОП і АЛТ (г=-0,608; р<0,05); між ОП і АСТ (г=-0,525; р<0,05). Отримані дані можна пояснити