ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

СОФРОНОВА Ольга Миколаївна

УДК: 616.366-008.6-06-089.87+616.12-008.331.1]-07-08

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПІСЛЯХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНИМ СИНДРОМОМ В ПОЄДНАННІ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ

14.01.02- внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила Михайлівна Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики-сімейної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Опарін Анатолій Георгійович, завідувач Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та клінічної фармакології

доктор медичних наук, професор Фадеєнко Галина Дмитрівна, ДУ “Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України”, м. Харків, заступник директора з наукової роботи

Провідна установа: Національний медичний університет ім.. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної терапії

Захист відбудеться „22” червня 2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022,м.Харків,пр.Леніна,4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 61022,м.Харків,пр.Леніна,4.

Автореферат розісланий “21” травня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Т. В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розповсюдженість хвороб органів травлення в Україні у 2005 р. склала 22198,3 на 100 тис. населення, що становить 9,3% від усіх захворювань (Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., 2005). Серед них питома вага належить хворобам біліарного тракту, а саме жовчнокам’яній хворобі (ЖКХ), розповсюдженість якої дорівнює 550,9 на 100 тис. населення, причому відзначено її збільшення по різних областях в межах 67,1% - 119,2% (Бабак О.Я., 2005; Філіппов Ю.О., Скирда І.Ю., 2006; Іпатов А.В. та співав., 2004).

На теперішній час “золотим стандартом” в лікуванні ЖКХ є холецистектомія. Вибір хірургічної тактики лікування дозволяє значно знизити кількість ускладнень, які визиває холелітіаз. Однак, за даними багатьох авторів у 16-40% хворих після холецистектомії виникають скарги, що пов’язані з різними проявами больового та диспептичного синдромів, які об’єднують загальним поняттям “післяхолецистектомічний синдром” - ПХЕС (Анохіна Г.І., 2000; Губергріц Н.Б. та співавn., 2006; Сапа А.І., 2001; Харченко Н.В.та співавт., 2005; Mergener K. et al., 1999; Peterli R. Et al., 2004). Наявність такої симптоматики доволі часто потребує медикаментозної або хірургічної корекції (Бабов К.Д., 2000; Пєтухов В.А., 2003; Харченко Н.В., 2004,2005; Циммерман Я.С., 2002; Chalasani et al., 2004). В той же час розповсюдженість хвороб біліарної системи майже досягає захворюваності серцево-судинної системи, а за даними паталогоанатомічних результатів і значно їх перевищує (Пєтухов В.А., 2003). В останні роки неухильно зростає увага медичної спільноти до інтегративної медицини (Свінцицький А.С., 2002, 2005; Свиридюк В.З., 2005; Пасієшвілі Л.М., 2003 та ін.). Переважна більшість хворих, що звертаються до лікаря, має кілька хвороб одночасно. Мультиорганна патологія (поліморбідність) перетинає відразу кілька вузьких спеціальностей і вимагає нового, інтегративного підходу для її подолання (Христич Т.М., 2003; Фадєєнко Г.Д., 2005).

На сучасному етапі одним з найпоширеніших хронічних неінфекційних захворювань людини є артеріальна гіпертензія. За даними епідеміологічних досліджень Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска підвищений артеріальний тиск зареєстровано у 12 млн. мешканців нашої країни, хоча за думкою ряду дослідників ця цифра становить значно більше (Горбась І.М., 2005; Сіренко Ю.М., 2003; Лутай М.І., 2005, 2006). Таким чином, стає вочевидь, що поєднаний перебіг таких захворювань є доволі частим, що потребує визначення їх окремих патогенетичних механізмів.

Формування як ЖКХ, так й артеріальної гіпертензії відбувається на тлі порушень ліпідного обміну. Тривалий анамнез обох захворювань надає прогресуючий характер таким змінам. В той же час проведена холецистектомії не зупиняє визначених порушень, а запуск даних механізмів хвороби на попередньому етапі обумовлює погіршення показників ліпідного

обміну в подальшому. Окрім того, нещодавно було доведено, що ремодулювання міокарду гіпертензивного серця відбувається на тлі імунозапальних процесів, медіаторами яких є цитокіни, а саме фактор некрозу пухлини-альфа - ФНП-б (Волков В.І., 1999; Ковальова О.М. та співавт., 2002, 2003; Малая Л.Т., Серик С.А., 1998; Bertoli D. et al., 1998; Sasayama S. et al, 1999), участь якого у відповіді на загострення запального процесу в біліарній системі доведена раніше (Бабак О.Я., 2003; Власенко О.В., 2005; Хворостінка В.М. та співавт., 2004, 2005 та ін.). Також визначено, що збільшення ФНП-б, по-перше, сприяє розвитку синдрому інсулінорезистентності (ІР), який часто супроводжує та погіршує перебіг артеріальної гіпертензії (АГ), по-друге, активність його пов’язана з ожирінням, яке в сукупності з вище означеними складовими є частиною метаболічного синдрому (Ащеулова Т.В., 2002; Ковальова О.М. та співавт., 2001; Лєпєєва О.А., 2003; Ferrannini Z. et al., 1997; Ikura V. et al., 2005).

Абсолютна більшість робіт, які присвячені покращенню діагностики та лікування ПХЕС, обмежена дослідженням хворих на дану патологію безвідносно до супутніх хвороб, а про особливості перебігу та лікування ПХЕС в поєднанні з ГХ взагалі не існує досліджень.

Мононозологічний характер вивчення патології органів травлення або серцево-судинної системи стає причиною діагностичних помилок, призводить до призначення неадекватної або шкідливої терапії (не завжди враховується взаємодія лікарських засобів) та негативно впливає на профілактику ускладнень. Таким чином, визначення окремих ланок формування та перебігу ПХЕС в поєднанні з гіпертонічною хворобою дозволить вивчити патогенетичні аспекти даної патології та розробити адекватні схеми терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності з тематичним планом Харківського державного медичного університету МОЗ України і є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри загальної практики – сімейної медицини “Патогенетичні варіанти порушень фосфорно-кальцієвого обміну та кісткового метаболізму у хворих різного віку з патологією системи травлення та методи їх корекції (№ держ. реєстрації 0103U004545). В рамках цієї роботи дисертантом проведено дослідження кальцієвого обміну у хворих з ПХЕС та гіпертонічною хворобою.

Мета роботи – підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на післяхолецистектомічний синдром в поєднанні з гіпертонічною хворобою.

Відповідно до цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити характер та частоту клініко-лабораторних ознак у хворих на ПХЕС в сполучанні з гіпертонічною хворобою.

2. Дослідити стан кальцієвого обміну у хворих з ПХЕС в поєднанні з

артеріальною гіпертензією та проаналізувати його зміни в залежності від стадії гіпертонічної хвороби.

3. Встановити наявність синдрому інсулінорезистентності (ІР) за допомогою орального тесту толерантності до глюкози (ОТТГ) та виявити характер впливу гіперінсулінемії, андроїдного ожиріння на перебіг ПХЕС у хворих з гіпертонічною хворобою.

4. Визначити зміни в показниках ліпідного обміну у хворих на ПХЕС, який сполучено з гіпертонічною хворобою, в залежності від стадії ГХ та індексу маси тіла.

5. Проаналізувати стан неспецифічної ланки імунітету та вплив активності ФНП-б на перебіг ПХЕС в сполучанні з гіпертонічною хворобою.

6. Розробити метод диференційованої патогенетичної терапії ПХЕС в поєднанні з гіпертонічною хворобою та оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження: вплив комбінованого лікування з включенням препаратів, що регулюють обмін ліпідів та кальцію, на клінічні, лабораторні (біохімічні та імунологічні) показники у хворих на ПХЕС в сполучанні з ГХ.

Предмет дослідження: клініка, стан кальцієвого, ліпідного та вуглеводного обмінів, інсулінорезистентність, ФНП-б, вплив терапії.

Методи дослідження: клінічні, загальні лабораторні, біохімічні, імунологічні, радіоімунологічні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлені клініко-патогенетичні особливості перебігу ПХЕС, який було поєднано з гіпертонічною хворобою. Доведено, що сукупніcть даних хвороб сприяє доволі частому атиповому перебігу больового синдрому, збільшенню проявів та різноманітності диспепсичних та астеноневротичних скарг, частішому виникненню аритмій. Вперше визначені негативні зміни в показниках кальцієвого обміну у хворих з ПХЕС, виразність яких вірогідно змінюється при приєднанні ГХ. Новими є дані щодо стану ліпідного обмінів у пацієнтів з ПХЕС та ГХ та визначення їх залежності від тривалості анамнезу з жочнокам’яної хвороби та артеріальної гіпертензії; наведені механізми формування інсулінорезистентності у таких хворих. Доведено, що сукупній перебіг ПХЕС та гіпертонічної хвороби сприяє збільшенню індексу маси тіла (ІМТ) та формуванню метаболічного синдрому, що значно погіршує перебіг обох захворювань. Вперше розроблено та обґрунтовано тактику лікування хворих з ПХЕС та ГХ з використання комбінації аторвастатину (ліпітину) та кальцеміну. Вивчено динаміку клінічних проявів, функціонального стану печінки та підшлункової залози у таких хворих та доведено, що дана комбінація препаратів позитивно впливає на імунологічні та біохімічні показники захворювань, а саме, обумовлює відновлення метаболічного гомеостазу та дисбаланс в обміні кальцію, що підвищує ефективність лікування. Результати роботи захищени деклараційним патентом України (МПК – 2006, 16861, А61Р 9/00).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено раціональний підхід до комплексної терапії хворих із ПХЕС, що поєднаний з ГХ, з

використанням комбінації аторвастатину (ліпітину) та кальцеміну, що підвищує ефективність лікування. Досягнута більша тривалість ремісії і стабільність результатів лікування при поєднанні захворювань.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено до клінічної практики терапевтичних та гастроентерологічних відділень лікарень м.м. Донецька, Луганська, Києва та Харкова. Наукові результати, що отримані в дисертаційній роботі, використовуються в навчальному процесі на кафедрах загальної практики – сімейної медицини Харківського державного медичного університету, внутрішніх хвороб №1 Донецького державного медичного університету ім.М.Горького, поліклінічної справи та сімейної медицини Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом сформована мета та завдання дослідження, визначені групи хворих Автор провела в повному обсязі клінічні та біохімічні дослідження за темою дисертації, а також вивчення ефективності запропонованих способів лікування обстежених хворих. Безпосередньо брала участь в проведенні імунологічних досліджень пацієнтів, які були під наглядом. Здійснила статистичну обробку отриманих результатів, сформулювала висновки та практичні рекомендації роботи, провела впровадження результатів дослідження у клінічну практику; підготовила матеріали до публікації та оформлення дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені та обговоренні на міжнародному Славяно-Балтійському науковому форумі “Санкт-Петербург-Гастро-2006”; міжнародному конгресі гастроентерологів “Двенадцатая Российская Гастроэнтерологическая Неделя” (Москва, 2006); Всеукраїнських науково-практичних конференціях “Щорічні терапевтичні читання: Терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров’я”, присвячені пам’яті академіка Л.Т.Малої (Харків, 2006); “Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2006); конференції Світової Федерації Українських Товариств (СФУЛТ), Полтава, 2006. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр загальної практики – сімейної медицини, госпітальної терапії з циклом фармакотерапії Харківського державного медичного університету (січень 2007 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, у тому числі 9 журнальних статей в фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 5 - самостійно); у 5 тезах доповідей на науково-практичних конференціях та симпозіумах.

Структура і обсяг дисертації. Роботу викладено на 134 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів, присвячених

результатам роботи і їхньому обговоренню, аналізу та узагальненню одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку

літератури. Список використаних літературних джерел містить 338 найменувань, з них 189 кирилицею і 149 латиницею. Дисертація ілюстрована 22 таблицями і 27 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 117 осіб на ПХЕС в стадії загострення, серед яких у 97 випадках захворювання перебігало з супутньою патологією, а саме, гіпертонічною хворобою. Серед обстежених переважали жінки (80,4%); вік пацієнтів коливався від 27 до 54 років. Тривалість ЖКХ до проведення холецистектомії в більшості випадків становила 5-10 років (62 хворих – 63,9%); тривалість післяопераційного періоду (з моменту проведення холецистектомії) була різною, однак найбільший відсоток обстежених мав анамнез на ПХЕС від 3 до 10 років (78,4%). До роботи не залучали хворих в перший рік після холецистектомії, коли “нашаруються” прояви післяопераційного періоду й важко визначити розвиток ПХЕС .

Як було визначено, до основної групи спостережених увійшло 97 хворих на ПХЕС із супутньою гіпертонічною хворобою. Діагноз щодо гіпертонічної хвороби встановлювався відповідно до рекомендацій експертів ВООЗ (1993 р.), класифікації артеріальної гіпертензії по поразці органів-мішеней (доповідь Комітету Експертів ВООЗ по АГ,1996) і рекомендованої до подальшого застосування згідно з наказом МЗ України №247 від 01.08.98 р.

Всім хворим було проведене комплексне клінічне обстеження, визначення антропометричних даних для з’ясування індексу маси тіла, співвідношення об’єму талії до об’єму стегон для визначення особливостей розподілу жирової тканини. Обов’язковий обсяг лабораторних досліджень складався з дослідження загальноклінічних (аналіз крові, сечі, копрограма) і біохімічних показників, які допомагали визначити функціональний стан печінки (рівень загального білка та вміст окремих його фракцій, активність амінотрансфераз – АЛТ та АСТ сироватки крові, лужної фосфатази (ЛФ), вміст в крові загального білірубіну та його фракцій).

Співвідношення білкових фракцій сироватки крові визначали за допомогою стандартного набору реактивів ТОВ НВП “Філісіт-діагностика”, Дніпропетровськ (Україна). Зовнішньосекреторну функцію підшлункової залози (ПЗ) досліджували за вмістом панкреатичної еластази-1 у калі імуноферментним методом з використанням моноклональних антитіл до еластази стандартних тест-систем (ScheBo-Tech, Німеччина). Ендокринну функцію ПЗ оцінювали за вмістом глюкози крові та рівню імунореактивного інсуліну (ІРІ). З цією метою проводили оральний тест толерантності до глюкози (ОТТГ) з визначенням рівнів глюкози та інсуліну натщесерце та через 2 години після навантаження 75 г глюкози, розчиненої в 200 мл води.

Концентрацію ІРІ в плазмі крові визначали радіоімунологічним методом з використанням набору реактивів інституту біоорганічної хімії Національної АН Беларусі.

Для оцінки кальцієвого обміну вивчався рівень загального кальцію в сироватці крові, а також вміст загального кальцію в сечі за допомогою наборів PLIVA-Lachema (Чехія). Вміст іонізованої фракції кальцію сироватки крові обчислювали за формулою Д.I.Міцyри. Стан ліпідного обміну оцінювали при дослідженні рівнів загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) - набори реактивів “Human” (Німеччіна). Вивчення неспецифічної ланки імунітету, а саме вмісту С-РБ, проводили імуноферментним методом з використанням антитіл до С-РБ. Стан цитокінової ланки вивчали за вмістом в сироватці крові ФНП-б імуноферментним методом (стандартні набори реактивів ТОВ “Цитокін”,Санкт-Петербург, Росія). Лабораторні дослідження проводилися за допомогою біохімічного (“Stat fax 1904 plus”) та імунологічного (“Stat fax 303 plus”) аналізаторів. Ультрасонографічне дослідження виконувалося на апараті Sono Ace 128 BW prim. За допомогою фіброгастродуоденоскопа Pentax FG – 29 W проводили фіброгастродуоденоскопію (ФГДС) з біопсією (за наявністю показань).

Нормативні показники біохімічних та імунологічних досліджень отримували при обстеженні 20 практично здорових людей, стать і вік яких співпадали зі статтю та віком обстежених хворих.

Статистична обробка отриманих даних виконувалася на персональному комп'ютері з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel. Враховувалися: середня арифметична величина (М), її помилка (m), критерій Ст'юдента (t), можливість (р) із забезпеченням вірогідності не менш ніж 95%. Аналізувалися кореляційні зв'язки відносно прямої (r) та непрямої (з) кореляції з подальшим обчислюванням їх коефіцієнтів.

Результати та їх обговорення. Відповідно до класифікації артеріальної гіпертензії 19 хворих (19,6%) з ПХЕС мали гіпертонічну хворобу I-ї ст. та 78 (80,4%) - II-ї. При цьому, при ГХ Іст. артеріальний тиск (АТ) при госпіталізації зіставив: систолічний (САТ) - 156,2±6,8 мм рт.ст., діастолічний (ДАТ) - 96,5±4,9 мм.рт.ст. ІІ-я стадія ГХ характеризувалася підвищенням САТ до 178,4±8,6 мм.рт.ст та ДАТ - до 104,6±6,9 мм.рт.ст. При визначенні тривалості анамнезу з ГХ було отримано наступні дані: у значної більшості осіб підвищені цифри АТ реєструвалися на протязі 10 років (78,3%), і тільки 1/5 хворих (21,7%) мала більш тривалий анамнез. Однак, при зіставленні тривалості анамнезу післяопераційного періоду з ЖКХ та ГХ, збіг даного показника визначено лише у 31 хворого (32%). Так, анамнез до 5 років по обох захворюваннях визначено у 9 осіб; від 5 до 10 років – у 15 пацієнтів; та поза 10 років – у 7.

Серед супутніх захворювань слід визначити: синдром подразненого кишечнику у 19 пацієнтів (19,6%), хронічний гастродуоденіт – 27 (27,8%), гастроезафагеальна рефлюксна хвороба – 12 (12,4%) хронічний необструктивний бронхіт – 7 (7,2%). З нашого дослідження були виключені хворі на хронічний гепатит та цироз печінки, ішемічну хворобу серця та ХОЗЛ в стадії загострення.

Групу співставлення склали 20 хворих з одноосібним перебігом ПХЕС, які були репрезентативні основній групі за віком, статтю, тривалістю післяопераційного періоду, стадією ГХ та методам лікування на попередніх етапах.

У більшості хворих основної групи (68 осіб – 70,1%) загострення ПХЕС наставало понад 2 разів на рік, у зв'язку з чим вони проводили курси лікування у стаціонарі та/або амбулаторно. Тривалість такого періоду складала від одного до 2-3 місяців. 69,11% осіб, які на час обстеження знаходилися в стаціонарі, погіршення стану пов'язували з порушенням дієти, вживанням алкоголю, рідше - газованих напоїв, а також фізичним навантаженням. Однак більш чверті обстежених (29 – 29,9%) не змогли визначити причини загострення. При опитуванні хворих було встановлено, що найбільш постійною клінічною ознакою був больовий синдром, який спостерігався у 94 пацієнтів (96,9%). Біль мав різну локалізацію, тривалість та інтенсивність; також йому були притаманні різні зони іррадіації. В більшості випадків було відзначено помірний, періодично виникаючий біль, що локалізувався в верхній половині живота та мав оперізуючий характер (64 особи) Класичний характер болю, що спостерігається при поразці підшлункової залози, діагностували у 18 випадках (19,1%). 51 пацієнт (54,3%) відзначав постійний біль помірної або незначної інтенсивності, який локалізувався в епігастральній ділянці або у правому підребер'ї. Виникнення болю в таких випадках було результатом порушення дієти, фізичного навантаження або стресу. Біль іррадіював у праву половину грудної клітки або під лопатку; виникав через 2-3 години після їжі та утримувався впродовж 3-4 годин. 29 хворих (29,9%) також періодично відзначали появу “еквіваленту” болю у вигляді абдомінального дискомфорту, тяжкості, здуття та розпирання у верхній частині живота. Частина хворих (28) скаржилися на відчуття розпирання і тяжкості у правому підребер'ї, яке зберігалося в інтердигестивний період. В більшості випадків біль виникав або підсилювався через 30-40 хвилин після їжі, особливо при переважанні в раціоні харчів, які містять велику кількість жирів, вуглеводів (свіжі овочі та фрукти), які значно засмажені або мають спеції, що надають їжі гострий смак. Менша кількість хворих (17) відзначала появу болю при вживанні газових напоїв та алкоголю. Значна кількість обстежених для поліпшення стану використовувала спазмолітичні препарати (69), ферментні суміші (85), жовчогінні (54) тощо.

У 34 хворих (35,1%) больовий синдром був обумовлений не тільки

розвитком змін в печінці або підшлунковій залозі, а мав залежність від коливання артеріального тиску (АТ), що підтверджувалося зменшенням його інтенсивності при зниженні АТ.

Практично всі хворі мали скарги на диспепсичні прояви захворювання. Так, доволі часто спостерігався збіг проявів верхньо- та нижньодиспепсич-ного синдромів. Зокрема хворі відзначали відрижку повітрям (63 - 64,9%), печію (29 - 29,9%), нудоту (59 - 60,8%), гіркоту у роті (57 – 58,8%), здуття животу (61 – 62,9%). Також під час загострення значна частина хворих скаржилася на порушення випорожнення. З найбільшою частотою виявлялося нестійке випорожнення (майже в половині випадків) або проноси; закрепи зустрічалися тільки у 17 осіб (17,5%). 15 хворих (15,5%) цієї групи проявів кишкової диспепсії не мали. Водночас диспепсичні прояви ПХЕС у 39 хворих з ГХ “нашаровувалися” на церебральну симптоматику, що надавало труднощів для оцінки провідної патології в даному тандемі. Так, виразна нудота та повторна блювота не завжди були результатом загострення ПХЕС, а їх поява доволі часто (17,5%) була обумовлена різкими змінами церебрального кровообігу при підвищенні артеріального тиску.

В більшості випадків хворим на ПХЕС в поєднанні з ГХ були притаманні прояви астеноневротичного синдрому, які мали яскравий опис і доволі часто забарвлювали больовий синдром. Так, 23 особи відзначали млявість; підвищена стомлюваність була притаманна 54 пацієнтам, плаксивість – 19, загальна слабкість – 62, зниження працездатності – 39.

Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності (панкреатичний стул) ПЗ мали місце у 23 хворих (23,7%) з ПХЕС. Такі невиразні значення частоти та вираженості проявів панкреатичної недостатності, на наш погляд, можна пояснити декількома причинами. По-перше, до роботи включалися особи з нетривалим перебігом захворювання; по-друге, значна кількість хворих приймала ферментні препарати на попередніх етапах лікування, що компенсувало екскреторну недостатність залози; по-третє, з роботи були виключені пацієнти з тяжким ступенем секреторної недостатності підшлункової залози.

Окрім того, супутня ГХ привносила додаткові скарги в перебіг основного захворювання. При опитуванні 58 (59,8%) хворих звертали увагу на болі в області серця, серцебиття (57 -58,8%), перебої в його діяльності (31 -32,0%). Окрім того, 64 пацієнта відзначали головний біль, стискаючий у потилиці (32) або пульсуючого характеру у тім’яній області (17); у 15 хворих спостерігався тупий та розпираючий біль у лобно-скроневій зоні. Виникнення запаморочення було притаманне 63 хворим, пригніченість настрою - 27, погіршення зору - 39. При дослідженні неврологічного статусу у даних пацієнтів вогнищевої неврологічної симптоматики виявлено не було.

Об’єктивне дослідження хворих було проведено за загальними схемами. Окрім того, всім пацієнтам проводили антропометричне дослідження з

визначенням індексу маси тіла (ІМТ). Тип ожиріння визначали шляхом вимірювання співвідношення об’єму талії до об’єму стегон (Т/С). Так в основній групі у 74,2% (72) хворих було зареєстровано підвищення індексу маси тіла. При цьому середній показник по групі склав 28,7±0,9 кг/м2 при нормі 22,8±0,6 кг/м2. Індивідуальний аналіз показав, що збільшення ІМТ зареєстровано у 25 осіб (25,8%) – 27,9 ±0,7 кг/м2, ожиріння II ст. – у 29 (34,2±0,8 кг/м2) та III ст. – у 18 (39,7±0,7 кг/м2). Необхідно зазначити, що в післяопераційному періоді значна частина пацієнтів (31) відзначила значне збільшення маси тіла, в середньому по групі - до 12,9±3,4 кг. При встановленні типу розподілу жирової тканини було визначено, що центральний тип ожиріння зустрічався у 51 особи (52,6%) при значенні показника 0,98±0,02. У інших 46 хворих (47,4%) значення Т/С знаходилося в межах норми та дорівнювало 0,84±0,01. У хворих на одноосібнй перебіг ПХЕС (20 осіб) підвищена маса тіла реєструвалася у 9 осіб, серед яких 6 (30%) мали ожиріння. Таким чином у хворих основної групи підвищення маси тіла зустрічалося в 1,6 разів частіше (74,2%), ніж в групі порівняння, де даний показник дорівнював 45%.

Проведене пальпаторне дослідження органів черевної порожнини дозволило визначити появу больового синдрому в різних ланках живота. Так, у 13 хворих з 18, що скаржилися на болі в епігастральній ділянці та лівому підребір’ї визначали болісність в зоні Шофера та точці Дежардена; позитивний симптом Мюсі ліворуч було притаманно 5 особам; біль у зоні М.Губергріца-Скульського – 9 та у точці А.Губергріця – 7 пацієнтам. Окрім того, у 41 хворого (42,3%) основної групи з підвищеною масою тіла одночасно визначено збільшення печінки в середньому на 1,5-2,0 см. Вірусна етіологія ураження печінки була виключена при обстеженні хворих на вірусні маркери. Причиною гепатомегалії в усіх випадках (з урахуванням даних анамнезу, біохімічних досліджень та результатів УЗД печінки) було перевантаження її надлишком жиру, тобто мав місце стеатогепатоз.

Рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини виявило гіпертрофію лівого шлуночка та збільшення поперечника аорти (більш 2,5 см) у 78 осіб з другою стадією ГХ. В тих самих випадках при дослідженні очного дна реєструвалася гіпертонічна ангіопатія сітківки.

Проведене лабораторне дослідження хворих основної групи дозволило виявити в клінічному аналізі крові помірний лейкоцитоз (в межах 11,9х109л) - 76 осіб; серед них у 19 хворих з нейтрофільним зсувом ліворуч та прискорена ШОЕ (29,3±2,6 мм за час).

За даними дослідження рівню еластази-1 в калі порушення екскреторної функції ПЗ було визначено у 62 хворих: в 39 випадках (40,2%) легкого ступеню тяжкості (рівень фекальної еластази при цьому дорівнював 168,4±31,2 мкг/г при нормі 252,9±23,6 мкг/г) та у 23 особи (23,7%) - середнього ступеню тяжкості (127,4±21,6 мкг/г). Таким чином кратність

зниження середнього рівня вмісту фекальної еластази-1 в групі хворих з легким ступенем екзокринної недостатності ПЗ дорівнював 1,5 рази, при середньому ступеню тяжкості показник зменшувався в 2 рази. Порушення екскреторної функції ПЗ в групі порівняння зустрічалися у 7 пацієнтів: в 4 випадках (20,0%) реєстрували легкий ступінь екскреторної недостатності ПЗ та 3 (15%) – середньої тяжкості. Проведене дослідження біохімічних “печінкових проб” в основній групі хворих суттєвих змін в даних показниках не виявило. Однак у хворих зі збільшеною печінкою відзначали зсуви в показниках амінотрансфераз (АСТ – 1,5±0,2 ммоль/л; АСТ – 1,2±0,1 ммоль/л) та лужної фосфатази (284,3±9,8 Од/л при нормі 185,9±7,6 Од/л).

За даними ФГДС у 7,2% випадків визначена виразкова деформація цибулини дванадцятипалої кишки (ДПК), в 21,6% - дуоденогастральний рефлюкс. За результатами гістологічного дослідження біоптатів у 12 пацієнтів мав місце неактивний атрофічний гастрит, в 2 випадках – з метаплазією епітелію за тонкокишковим типом; у 19 – поверхневий астральний гастрит. Хворі з активним запаленням слизової оболонки шлунка з дослідження було виключено. Рентгенологічне дослідження органів ШКТ у 11,3% (11 осіб) хворих демонструвало різного ступеня вираженості моторно-евакуаторні порушення в гастродуоденальній зоні у вигляді дуоденогастрального, дуоденобульбарного рефлексів, гіпотонії ДПК. У 15 хворих спостерігали пілороспазм та/або гіпермотільність ДПК.

Усім хворим основної групи проведено ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. Так, у 29 пацієнтів (29,9%) визначено збільшення, а у 13 (13,4%) – зменшення ехогенності тканини підшлункової залози; виражена нерівномірність ехоструктури досліджена у 31 випадку (32%), розмитість контуру – у 17 (17,5%), зменшення (8 – 8,2%) чи збільшення (27 -27,8% ) розмірів ПЗ або її частини, розширення вірсунгової протоки – у 9 (9,3%) пацієнтів. У 41 хворого (42,3%) додатково відзначали помірне збільшення печінки, неоднорідність її структури (41 - 42,3%), підвищення її ехогенності (38 - 92,7%), дрібнозернистість (45 - 46,3%), загострення краю печінки (7 - 17,1%). Розширення портальної вени, збільшення селезінки, об’єму вільної рідини у черевній порожнині виявлено не було. При оцінці показника L ультразвукової гістографії виявилося, що цей показник в ділянці правої частки печінки склав 29,4±2,1 (при нормі 18,1±2,7), а в ділянці лівої її частки – 28,9±1,9 (при нормі 18,9±2,1), Р<0,05. Тобто перебіг стеатогепатозу супроводжувався не тільки функціональними, але й структурними змінами печінки.

У хворих групи зіставлення розвиток жирового гепатозу мав місце у 6 осіб (30%), що було підтверджено лабораторними та інструментальними методами дослідження. Слід відзначити, що такі зміни частіше були притаманні хворим з тривали післяопераційним анамнезом. Отже, як основна, так і група співставлення були рандомізовані за основними

показниками, що давало змогу для їх порівняння при проведенні дослідження.

Таким чином при поєднанні ПХЕС та гіпертонічної хвороби виникає велика низка несприятливих факторів, що погіршує перебіг захворювань. Так, підвищений артеріальний тиск поглиблює основні клінічні ознаки ПХЕС, що проявляється збільшенням кількості осіб з больовим та диспепсичним синдромами, поява яких може бути наслідком нашарування клінічних ознак кожного з захворювань. Ознаки астеноневротичного синдрому стають більш поширеними й виразними за рахунок церебральної та загальної симптоматики, яка обумовлена підвищенням артеріального тиску. Обидві хвороби, внаслідок зсувів в обміні ліпідів, сприяють збільшенню кількості осіб з надмірною вагою, а також поразці печінки, що призводить до формування жирового гепатозу. Ураження підшлункової залози, яке має місце при ПХЕС, також може провокувати підвищений артеріальний тиск внаслідок збільшення гіпоксичного компоненту. Таким чином при зіставленні клінічної симптоматики визначено негативний вплив як ПХЕС, так й ГХ на клінічні ознаки захворювань, що, ймовірно, є результатом виникнення загальних патогенетичних ланок, або підсиленням тих, що мають місце при кожній нозологічній одиниці.

При вивченні показників ліпідного обміну було визначено, що сукупній перебіг ПХЕС та гіпертонічної хвороби призводить до збільшення загального холестерину сироватки крові (в 1,4 рази), тригліцеридів (в 2,1 рази) та ЛПНЩ (1,4 рази) на тлі пригнічення значення ЛПВЩ (зменшується в 1,7 разів). У хворих групи порівняння ці значення були за меншими (1,1, 1,4, 1,2 та 1,1 рази відповідно при порівнянні з нормою), що дозволило визначити несприятливий вплив ГХ на перебіг ПХЕС. Крім того було доведено, що рівень даних показників мав прямо пропорціональну залежність від тривалості анамнезу з артеріальної гіпертензії, стадії ГХ та ІМТ. Так, у хворих з ожирінням II ст. в порівнянні з особами що мали нормальну вагу рівень холестерину збільшувався в 1,1 раз, тригліцеридів в 1,5 разів, ЛПНЩ – в 1,4 рази, а показник ЛПВЩ зменшувався в 1,2 рази.

Таким чином можна визначити, що операційне втручання хоча й усуває механічну перешкоду для відтоку жовчі, але не призводить до корекції змін в ліпідному обміні та в разі наявності супутньої патології, а саме, гіпертонічної хвороби, може сприяти його прогресуванню. Тим самим можна припустити, що існування такого тандему буде сприяти подальшому прогресуванню атеросклеротичного процесу в судинах, причому його буде визначено раніше ніж при одноосібному перебігу хвороб.

Перебіг ПХЕС на тлі ГХ супроводжувався змінами показників вуглеводного обміну, що підтверджувало наявність метаболічних зсувів при даному збігу хвороб. Так, у 63 хворих основної групи (64,9%) мали місце вірогідні зміни в показниках рівню глюкози після проведення орального

тесту толерантності до глюкози (ОТТГ). Цей показник після навантаження складав 6,49±0,11 ммоль/л проти контролю – 5,0±0,06 ммоль/л). Такі ж зміни були зафіксовані тільки у чверті осіб групи співставлення (6,13±0,12 ммоль/л). Рівень ІРІ в основній групі пацієнтів як натщесерце (34,4±2,1 мкОд/мл), так і після ОТТГ мав підвищені значення (69,1±4,3 мкОд/мл). В групі порівняння ці показники дорівнювали відповідно 24,1±2,4 та 39,4±3,1 мкОд/мл). При співставленні показників імунореактивного інсуліну з ІМТ було показано, що при збільшенні маси тіла даний показник має тенденцію до побільшення. Так, у хворих основної групи з ожирінням ІРІ-1 в 1,6 разів перевищував цей показник у хворих з нормальною вагою, а ІРІ-2 в 1,2 рази відповідно. Тобто формується хибне коло: ожиріння сприяє поглибленню метаболічних зсувів, а метаболічні порушення провокують та “підтримують” зміни обміну ліпідів та вуглеводів, та, таким чином, сприяють подальшому збільшенню ваги. Такі зміни в організмі сприяють утриманню підвищеного артеріального тиску. Тобто надлишок інсуліну в сироватці крові сприяє резорбції натрію в проксимальних канальцях нирок та утриманню води. Це, в свою чергу, супроводжується збільшенням натрію та кальцію в стінках судин, наслідком чого є підвищення загального периферичного опіру.

В такому разі у всіх хворих було проведене визначення вмісту кальцію в сироватці крові та сечі. Показано, що сукупній перебіг ПХЕС та ГХ у 70,1% хворих сприяє перерозподілу кальцію між клітиною та позаклітинним простором (коефіцієнт співвідношення 48,4 проти 46,9 у здорових), як внаслідок зменшення його загальної (2,23±0,02 ммоль/л при нормі 2,43±0,03 ммоль/л), так й іонізованої фракцій (1,08±0,04 ммоль/л проти 1,14±0,02 ммоль/в – в контролі).

При проведенні даного дослідження також було визначено, що вміст обох фракцій кальцію сироватки крові мав тенденцію до зменшення при порівнянні їх величин з тривалістю анамнезу щодо ПХЕС так й ГХ, але не залежав від ІМТ. В той же час дані показники залежали від ступеня секреторної недостатності підшлункової залози: при середньому ступеню тяжкості відзначали більш виразні зміни в показниках загального та іонізованого кальцію крові (Р<0,05). Одночасно спостерігали збільшення загального кальцію сечі (22,3±0,20 ммоль/л на добу проти 12,7±0,14 ммоль/л на добу – в контролі), що ймовірно, було обумовлено хронічною втратою жовчі при відсутності жовчного міхура.

Таким чином при поєднаному перебігу ПХЕС та ГХ спостерігаються зміни в показниках кальцієвого обміну, виразність яких залежить від багатьох причин: тривалості анамнезу з артеріальної гіпертензії, формування недостатності ПЗ, розвитку біліарної патології та поразки судинного русла. Такі зміни в показниках обміну кальцію сприяють підвищенню нервово-м’язової збудливості та спазму сфінктера Одді, що призводить до формуванню протокової гіпертензії, викликає спазм судин та порушення мікроциркуляції.

У хворих основної групи та групи співставлення проведено дослідження стану медіаторної системи запалення. Так було визначено, що загострення патологічного процесу супроводжувалося підвищенням рівня С-РБ в основній групі хворих в 3,4 рази (4,86±0,05 мг/л) проти групи співставлення (3,43±0,07 мг/л), де даний показник в 2,4 рази перевищував контрольні результати. Проведене дослідження показало, що рівень С-РБ мав пряму залежність від виразності больового синдрому, та протилежну – від тривалості стадії загострення, що в останньому випадку можна пояснити виснаженням захисних ланок імунітету.

Також доведене вірогідне збільшення концентрації ФНП-б як у хворих з поєднаною патологією (в 2 рази – до 78,3±5,3 нг/л), так й при одноосібному перебігу ПХЕС (в 1,4 рази – до 53,8±6,1 нг/л). Рівень даного цитокіну був значно більшим у хворих з II стадією ГХ (збільшувався в 1,2 по відношенню до середніх результатів по групі) в порівнянні з хворими на ГХ I ст., де його величина була меншою (в 1,2 рази) по відношенню до середніх величин. При співставленні концентрації ФНП-б з вмістом ІРІ, також відзначалася його тенденція до збільшення у хворих з наявністю ІР.

Таким чином, при сукупному перебігу ПХЕС та ГХ відзначаються зміни в показниках ліпідного, вуглеводного та кальцієвого обмінів, медіаторній системі запалення на тлі збільшення ІМТ, що сприяє формуванню метаболічного синдрому.

З метою об’єктивізації даних, отриманих при використанні запропонованої терапії, результати лікування порівнювалися з аналогічними показниками в групі хворих, що отримували традиційну терапію. В такому разі всіх обстежених було розподілено на дві групи: 1-у (основну), до якої увійшло 49 хворих з ПХЕС та супутньою ГХ, у яких використовували запропоновані схеми лікування; другу групу (співставлення) склали 48 хворих, які отримували тільки базисну терапію. Обидві групи хворих були репрезентативні за віком, статтю, тривалістю захворювання, стадією ГХ та методами лікування на попередніх етапах, що дозволило зіставити результати терапії. Обстеження хворих проводили при надходженні до стаціонару, при виписці (через 14 днів) та через 2 місяця після його початку (на амбулаторному етапі).

Процес лікування починали з призначення дієти, склад якої відповідав столу № 5 або 5п за М.І.Певзнером. Хворі групи порівняння отримували базисну терапію, яка складалася з антисекреторних засобів, спазмолітиків, ферментних препаратів (креону - за потребою) та рослинного препарату холіверу, якому притаманна холеретична та гепатопротекторна дії. Деякі хворі епізодично приймали анальгетичні засоби.

Хворим основної групи до базової терапії додатково призначали аторвастатин (ліпітин) по 10 мг препарату на день та при визначенні змін в обміні кальцію - кальцемін по 1 табл. 2 рази на день впродовж 2-х місяців.

При наявності жирової інфільтрації печінки також використовували ессенціале Н по 1 капсулі 3 рази на день впродовж місяця. Для корекції артеріального тиску при відсутності змін в обміні кальцію застосовували інгібітори АПФ та/або антагоністи кальцію, які не оказують негативний вплив на стан сфінктеру Одді. Якщо відзначали зміни в обміні кальцію то гіпотензивний ефект отримували при призначенні інгібіторів АПФ та/або моксонидину (фізіотензу). Останній окрім гіпотензивного ефекту підвищує індекс чутливості до інсуліну у осіб з ожирінням та резистентність до нього, що є наслідком дії моксонидину - складової фізіотензу.

Перш за все була проведена оцінка клінічних проявів ПХЕС в поєднанні з гіпертонічною хворобою. Так після стаціонарного лікування больовий синдром у животі залишався у 8 (16,3%) хворих основної групи та у 9 (18,8%) осіб групи співставлення. У 3-х хворих основної групи та у 5-ти групи співставлення біль мав постійний помірний характер та посилювався після їжі. Остання кількість хворих в обох групах мала скарги на періодичний біль, що локалізувався в епігастральній ділянці та лівому підребер’ї; доволі часто еквівалентом болю виступало чуття тяжкості в верхній половині живота. Слід відзначити, що в більшості випадків больовий синдром було обумовлено розвитком хронічного панкреатиту з секреторною недостатністю ПЗ; рідше збереження больового синдрому було наслідком спазму сфінктера Одді та стеатогепатиту.

Диспепсичні прояви хвороби (гіркота у роті та печія) залишалися у 7 (14,3%) осіб основної групи та 6 (12,5%)