Бронхиальная астма
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
СКЛЯННА Олена Валеріївна
УДК 616.155.194+616.127.001.891.572]-085.
Структурно-функціональні зміни міокарда у хворих на залізодефіцитну анемію та засоби їх медикаментозної корекції
14.01.11 — кардіологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ — 2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті імені М. Горького МОЗ України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор Ватутін Микола Тихонович,
Донецький державний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної терапії
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Казмірчук Віра Євстафіївна,
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології (м. Київ);
доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович,
Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна МО України; завідувач кафедри внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини (м. Харків)
Захист відбудеться “20” вересня 2007 року о 15:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, проспект Перемоги, 34
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1
Автореферат розісланий “18” серпня 2007 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д.26.003.08,
к. мед. н., доцент Т.Й. Мальчевська
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) є найпоширенішим захворюванням системи крові і складає за даними різних авторів від 80 до 90% всіх анемій (Гусєва С.А., Гончаров Я.П., 2004). За даними ВООЗ ЗДА спостерігається в 10,3жінок та 4,3чоловіків віком до 60 років (ВООЗ, 2001). У літніх осіб вона досягає 61серед чоловіків та 41серед жінок (Beghe C. et al., 2004). Зниження кисневої ємності крові при анеміях спричиняє розвиток гемічної гіпоксії, що викликає ряд змін у міокарді, які призводять до гемодинамічних порушень та серцевої недостатності (CН) (Brucks S. et al., 2004; Chrysohoou C. et al., 2004; Forni G.L. et al., 2003). За відсутності органічних захворювань серцево-судинної системи важка анемія призводить до застійної CН (Takenaga K. et al., 2000). Клінічні прояви СН виявляються у 91,3а патологічні зміни на ЕКГ та ЕхоКГ у 86,2пацієнтів із ЗДА (Зюбина Л.Ю. и др., 2002).
Відомо, що як надмірне зниження артеріального тиску, так і виражена анемія можуть зініціювати серцево-судинні події, зокрема гострий інфаркт міокарда. Перебіг ІХС в поєднанні з анемією стає більш важким: частішають напади стенокардії на 8аритмій — на 25СН – на 13%, збільшується смертність на 9(Cavusoglu E. et al., 2006; Zeidman A. et al., 2004). Наявність важкої тривалої анемії навіть без патологічних змін у коронарних артеріях може призвести до смерті від аритмії або СН (Fridlender Z.G., Rund D., 2004).
Незважаючи на значну поширеність анемії та високу частоту кардіоваскулярних ускладнень, не існує чітко визначеної тактики ведення пацієнтів із ЗДА та ушкодженням міокарда.
Отже, вивчення впливу анемії на серцево-судинну систему є актуальною проблемою сучасної медицини. У зв’язку із цим особливого значення набуває дослідження стану міокарда при анеміях, що дозволить розробити способи діагностики ушкоджень серцево-судинної системи та методи їх корекції.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом науково-дослідної роботи Донецького державного медичного університету “Розробка способів профілактики стресових ушкоджень серця” (№ державної реєстрації 0102V0066785, шифр УН 03.02.20). Дисертант є співвиконавцем даної теми.
Мета дослідження. На підставі вивчення структурно-функціональних змін міокарда у та впливу на них препаратів заліза в комбінації з кверцетином оптимізувати лікування хворих на залізодефіцитну анемію з ушкодженням міокарда.
Завдання дослідження:
1.
Проаналізувати клінічні прояви ушкодження серця залежно від важкості анемії.
2.
Оцінити стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи (АОС) у хворих на ЗДА та вплив на них препаратів заліза.
3.
Визначити зміни біоелектричної активності, систолічної та діастолічної функції міокарда, які виникають на тлі анемії.
4.
Оцінити роль кверцетину в профілактиці та лікуванні ушкодження міокарда при ЗДА.
Об’єкт дослідження: структурно-функціональні зміни міокарда у хворих на залізодефіцитну анемію.
Предмет дослідження: об’єктивний статус хворих та якість життя, активність ПОЛ та АОС, біоелектрична активність міокарда, варіабельність серцевого ритму, систолічна та діастолічна функції лівого шлуночка, рівень натрійуретичного пептиду (НУП), вплив кверцетину на перераховані вище показники.
Методи дослідження: об’єктивне дослідження хворого проводилося за шкалою оцінки клінічного стану хворих із хронічною СН (Марєєв В.Ю., 2000) з використанням функціональної класифікації NYHA (1964 р.) і 6-хвилинного тесту-ходьби; визначення якості життя хворих за Міннесотським опитувальником якості життя (Rector T., Cohn J., 1985); визначення рівня дієнових кон’югат (ДК), малонового диальдегіду (МДА), активності каталази; стандартна електрокардіограма (ЕКГ); добове моніторування (ДМ) ЕКГ з оцінкою варіабельності серцевого ритму (ВСР); ЕКГ високої роздільності (ЕКГ ВР); двомірна ехокардіографія (ЕхоКГ) з доплерехокардіографією; математичні та статистичні методи обробки отриманих результатів
Наукова новизна одержаних результатів. У представленій роботі вперше: —
використане комплексне дослідження хворих на ЗДА із застосуванням шкали оцінки клінічного стану хворих із СН, визначення толерантності до фізичного навантаження за результатами 6-хвилинного тесту-ходьби, якості життя пацієнтів за Міннесотським опитувальником якості життя та рівня НУП для діагностики початкових стадій серцевої недостатності;—
знайдений взаємозв’язок між показниками ПОЛ і вираженістю структурно-функіональних змін міокарда;—
доведено, що кверцетин позитивно впливає на показники ПОЛ і стан міокарда у хворих на ЗДА;—
розроблений метод профілактики дисфункції міокарда при ЗДА на основі використання кверцетину.
Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність оцінки активності ПОЛ і стану міокарда в пацієнтів, які страждають від ЗДА. Отримані дані про особливості структурно-функціональних змін міокарда залежно від ступеня важкості ЗДА. З метою діагностики початкових стадій CН у хворих на ЗДА розроблено комплекс додаткового обстеження хворих, що включає в себе шкалу оцінки клінічного стану хворих із СН (Марєєв В.Ю., 2000), визначення толерантності до фізичного навантаження за результатами 6-хвилинного тесту-ходьби, якості життя пацієнтів за Міннесотським опитувальником якості життя та рівня НУП. Доведений взаємозв’язок між станом ПОЛ і показниками біоелектричної активності та функціонального стану міокарда у хворих на ЗДА та при лікуванні препаратами заліза, на основі чого розроблений метод профілактики метаболічної (анемічної) кардіоміопатії з використанням кверцетину. Результати дослідження впроваджені в роботу регіонального онкогематологічного центру ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України м. Донецька, гематологічного відділення міської лікарні № м. Донецька, терапевтичного відділення комунальної міської клінічної лікарні № м. Львова, терапевтичного відділення міської лікарні №1 м. Макіївки, кардіологічного відділення міської клінічної лікарні № м. Запоріжжя.
Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно виконаний науковий пошук, оброблені літературні джерела, визначена актуальність теми, сформульовані мета та завдання дослідження, обрані методичні підходи для вирішення поставлених завдань, виконане об’єктивне дослідження пацієнтів, ЕКГ спокою та ЕКГ ВР, проведене ДМ ЕКГ з оцінкою ВСР і параметрів ішемії міокарда. Ехокардіографічні дослідження виконані у відділенні функціональної діагностики Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМНУ (директор — д.мед.н., професор Гринь В.К.). Лабораторні дослідження виконані в лабораторії фундаментальних досліджень Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМНУ (зав. лабораторією — к.мед.н., доцент Гнілорибов А.М.). Автором самостійно проведені аналіз і узагальнення результатів, підготовлені до друку наукові праці, оформлена дисертаційна робота, сформульовані наукові положення, висновки, практичні рекомендації. Здобувач у дисертації не використовував результати досліджень та ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були представлені на V щорічній конференції спілки фахівців з серцевої недостатності “Сердечная недостаточность’ 2004”, м. Москва, 2004; науково-практичній конференції “Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики”, м. Харків, 2005; Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених і спеціалістів “Від фундаментальних досліджень до медичної практики”, м. Харків, 2005; VI щорічній конференції спілки фахівців з серцевої недостатності “Сердечная недостаточность’ 2005”, м. Москва, 2005; науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми геронтології та геріатрії”, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса, м. Київ, 2006; VII Міжнародному слов’янському конгресі з електростимуляції та клінічної електрофізіології серця “Кардиостим”, м. Санкт-Петербург, 2006; об’єднаному пленумі правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 роки “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань”, м. Київ, 2006.; науково-практичній конференції “Профілактика, діагностика та лікування — основні складові терапії”, м. Харків, 2006; Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині”, м. Харків, 2006; I конгресі (VII щорічній конференції) спілки фахівців з серцевої недостатності “Сердечная недостаточность’ 2006”, м. Москва, 2006; Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології”, м. Вінниця, 2006; науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю “Біологічні основи розвитку патології пізнього віку”, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса, м. Київ, 2007; науково-практичній конференції “Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб”, м. Харків, 2007.
Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедри шпитальної терапії, внутрішніх хвороб № і фармакології з курсом клінічної фармакології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (протокол № від 26.04.2007) та на засіданні апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України “Загальні питання внутрішніх хвороб” (протокол № від 23.05.2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 наукових праць, з них 4 статті в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України, 14 тез.
Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 152 сторінках машинописного тексту (основний текст — 130 сторінок). Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, переліку використаних літературних джерел. Перелік літератури містить 203 джерела, з яких 56 вітчизняних та близького зарубіжжя, 147 — іноземних. Робота ілюстрована 30 таблицями, 47 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика обстежених хворих, матеріали та методи дослідження. Спостерігалося 112 хворих (38 чоловіків, 74 жінок), які страждали від ЗДА. Вік обстежених склав 23–50 років (середній вік 33 ± років). Анемія легкого ступеня важкості (гемоглобін крові 110–90 г/л) була виявлена у 52 хворих (1-ша група) і середньої (гемоглобін 89–70 г/л) — у 60 (2-га група). Пацієнти обох груп були розділені на 2 підгрупи. Хворим підгрупи “а” призначали препарати заліза перорально (по 100 мг заліза 2 рази на день). Хворим підгрупи “б” додатково призначався антиоксидант кверцетин (Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод, Україна). Перші 5 днів препарат вводився у вигляді внутрішньовенних ін’єкцій його водорозчинної форми (Корвітин) по 500 мг 1 раз на день, а потім до нормалізації рівня гемоглобіну у вигляді гранульованої форми по 1000 мг 3 рази на день.
У дослідження не включалися особи, старші 50 років, а також ті, які мали в анамнезі будь-яку серцево-судинну патологію. У якості контролю обстежені 40 практично здорових осіб (чоловіків — 13, жінок — 27) віком 22–48 років (середній вік — 31 ± років). Істотних відмінностей за статтю, віком та причиною захворювання між порівнюваними групами не було.
Окрім загальноприйнятих клінічних методів у обстежених визначали стан ПОЛ і АОС, оцінювали якість життя за Міннесотським опитувальником якості життя (Rector T., Cohn J., 1985), об’єктивний статус за шкалою оцінки клінічного стану хворих із СН (Марєєв В.Ю., 2000), функціональною класифікацією за NYHA та 6-хвилинним тестом-ходьбою, виконували ЕКГ в спокої у 12 стандартних відведеннях, ДМ ЕКГ з оцінкою ВСР, ЕКГ ВР, ЕхоКГ та визначали рівень НУП. Таке обстеження виконувалося двічі: до початку лікування препаратами заліза та через 10 днів після нормалізації рівня гемоглобіну. Визначення показників ПОЛ і АОС виконувалося тричі: додатково через 5 днів після початку лікування препаратами заліза.
Визначення рівня НУП проводили методом твердофазового імуноферментного аналізу з використанням тест-системи pro-ANP (1-98) (“BIOMEDICA”, Austria) відповідно інструкції на апараті “MULTISKAN ASCENT” (“LABSYSTEMS”, Фінляндія).
З метою оцінки стану ПОЛ визначали спектрофотометрично вміст ДК та МДА в крові хворих. Стан АОС оцінювали за активністю каталази за методом М.А. Королюка.
Пацієнтам виконувалася ЕКГ в стані спокою у 12 стандартних відведеннях за допомогою комплексу “Кардиотехника ЭКГ” (ЗАТ “ИНКАРТ”, Россия).
ДМ ЕКГ проводилося за допомогою комплексу “Кардиотехника 4000” (ЗАТ “ИНКАРТ”, Россия). За результатами ДМ ЕКГ виконували аналіз ВСР. При цьому визначали часові та спектральні показники.
Для реєстрації ЕКГ ВР використовували комплекс “Кардиотехника ЭКГ” (ЗАТ “ИНКАРТ”, Россия).
Для оцінки стану внутрішньосерцевої гемодинаміки всім обстеженим виконувалася ЕхоКГ у М-модальному та двомірному режимах за стандартною методикою на ультразвуковому апараті “Acuson-Aspen” (США). Діастолічна функція лівого шлуночка оцінювалася за допомогою імпульсної доплерехокардіографії.
Результати досліджень оброблені за допомогою пакета для аналізу медико-біологічних даних MedStat на персональному комп’ютері.
Результати дослідження та їх обговорення. При реєстрації стандартної ЕКГ тривалість інтервалу QT не відрізнялася в усіх групах обстежених, однак після корекції за формулою Базетта виявилося, що у хворих 1-ї та 2-ї груп цей показник був вірогідно вищим (433,62 ± ,81 і 436,4 ±3 ,54 мс відповідно) порівняно з групою контролю (393,9 ± ,34 мс, p ,05). Величини дисперсії інтервалів QT (?QT) (61,45 ± ,75 і 68,24 ± ,32 мс) та дисперсії коригованого інтервалу QT (?QTс) (73,17 ± ,51 і 75,43 ± ,78 мс) були вірогідно вищими за аналогічні показники ?QT і ?QTс контрольної групи (40,94 ± ,60 мс і 44,28 ± ,51 мс відповідно, p ,05).
У процесі ДМ ЕКГ в усіх хворих реєструвався синусовий ритм. Виявлено вірогідну кореляцію між рівнем гемоглобіну і концентрацією МДА з частотою серцевих скорочень (ЧСС) (r –0,46, r ,56, р ,05). Одиночні надшлуночкові екстрасистоли зареєстровані в 1-й групі в 46 (88,5пацієнтів, у 2-й — у 60 (100що було вірогідно частіше порівняно з контролем (у 22,5обстежених). Їхня кількість за добу була вірогідно вищою в 2-й групі — 76,3 ± ,6 порівняно з 1-ю (15,7 ± ,1) та контрольною (17,0 ± ,9) групами. У 2-й групі в 32 (53,3хворих були виявлені парні та у 20 (33,3 — групові надшлуночкові екстрасистоли.
Шлуночкова екстрасистолія була виявлена в 45 (75,0пацієнтів 2-ї групи, що було статистично значимо частіше, ніж у 1-й групі — 18 (34,6 %) і контрольній — 4 (10,0В основному реєструвалися одиночні шлуночкові екстрасистоли, кількість яких була вірогідно вищою в 2-й групі — 51,4 ± ,8, ніж у 1-й (20,1 ± ,9) і в контролі (10 ± ,1). У 2-й групі були виявлені шлуночкові екстрасистоли високих градацій: у 13 (21,7хворих парні та в 5 (8,3 — групові. При цьому відзначається кореляція рівня гемоглобіну та МДА з добовою кількістю шлуночкових екстрасистол (r –0,51, r ,53, р ,05)
При оцінці динаміки змін сегмента ST в 34 (65,4хворих 1-ї групи та в 48 (80,02-ї на фоні тахікардії, що виникала при фізичному навантаженні, спостерігалася діагностично значима (косонисхідна або горизонтальна ? мм) депресія сегмента ST. При цьому відзначається кореляція рівня гемоглобіну та концентрації МДА з сумарною тривалістю епізодів діагностично значимої депресії сегмента ST (r –0,41, r ,49, р ,05).
Порівняльний часовий аналіз параметрів ЕКГ ВР показав, що початково у хворих 1-ї та 2-ї груп порівняно з контролем мали місце вірогідне зниження значень RMS40 (63,8 ± ,12, 43,06 ± ,79 і 97,3 ± ,45 відповідно) і збільшення LAS40 (22,53 ± ,22, 34,71 ± ,25 і 13,56 ± ,02 відповідно). При цьому відзначається кореляція рівня гемоглобіну та концентрації МДА з LAS40 (r –0,39, r ,44, р ,05). У 2-й групі було виявлено вірогідне збільшення щодо контролю та 1-ї групи TotQRSF (110,11 ± ,31, 92,73 ± ,67 і 93,2 ± ,09 відповідно). Крім того, у тій же групі в 7 осіб (11,7були зареєстровані пізні потенціали шлуночків (ППШ), що свідчить про наявність у них електричної негомогенності міокарда.
Початково в пацієнтів, що страждають на анемію легкого ступеня важкості, спостерігалося вірогідне зниження SDNN (57,2 ? ,7 мс) порівняно з контролем (79,8 ? ,6мс). За іншими часовими показниками істотних розходжень не було. У хворих 2-ї групи разом із ще більш вираженим зменшенням SDNN (43,67 ± ,3), спостерігалося також статистично значиме щодо контролю та 1-ї групи зниження pNN50 (8,25 ± ,61 %, 15,7?8,5та 15,3?6,3відповідно).
При спектральному аналізі у хворих 1-ї групи зареєстроване вірогідне зменшення ТР, LF і HF (2802 ± ,4 мс2, 560,3 ± ,5 мс2 та 238,9 ± ,0 мс2 відповідно) порівняно з контролем (4321,2 ? ,9 мс2, 1078,5 ? ,0 мс2 та 826,5 ? ,5 мс2 відповідно). У той же час при розрахунку потужностей цих областей спектра в нормованих одиницях LFn збільшилася (68,92 ± ,4 відн. од.), а HFn знизилася (29,08 ± ,41 відн. од.) порівняно з контролем (57,2 ? ,0 та 45,3 ? ,9 відн. од. відповідно). При цьому відзначається кореляція рівня гемоглобіну та концентрації МДА з LFn (r –0,44, r ,52, р ,05).
Одночасно було зареєстровано зниження ФВЛШ (60,6 ± ,56більш виражене в 2-й групі (54,0 ± ,9порівняно з контролем (67,0 ± ,83p ,05).
При аналізі початкових показників трансмітрального кровотоку у хворих обох груп відзначалося вірогідне збільшення А (0,79 ± ,24 та 1,06 ± ,12 м/с відповідно) та IVRT (88,8 ± ,37 та 102,0 ± ,48 мс відповідно), а також зниження співвідношення Е/А (1,25 ± ,44 та 0,65 ± ,03, відповідно) в порівнянні з контролем (0,46 ± ,037, 2,0 ± ,1 та 2,1 ± ,22 відповідно).
Крім того, при анемії середньої важкості також спостерігалося виражене зниження Е (0,69 ± ,11 м/с, контроль 1,02 ± ,11 м/с) та збільшення DT (257,5 ± ,0 мс, контроль 195 ± 24 мс).
При цьому відзначається кореляція Е и IVRT із сумарною тривалістю ішемічно значимої депресії сегмента ST (r –0,42, r ,40 відповідно, р ,05).
Результати вивчення стану ПОЛ і АОС у клінічних групах і в контролі представлені в табл. 1. Як видно з таблиці, початково у хворих на анемію легкого ступеня важкості вміст первинних продуктів ПОЛ — ДК і вторинних — МДА перевищувало аналогічні показники здорових осіб в 1,8 і 1,4 раза відповідно (p ,05), що свідчить про активацію процесів ПОЛ. У 2-й групі рівень ДК зріс у 2,4, а МДА — практично в 2 рази при зіставленні з контрольною групою. При цьому показники 2-ї групи були статистично значимо вищими, ніж у 1-й. Виявлено вірогідну негативну кореляцію між концентрацією продуктів ПОЛ (ДК і МДА) і рівнем гемоглобіну (r –0,57 і –0,61 відповідно). Рівень каталази (що відображає активність АОС) у пацієнтів обох груп істотно не відрізнявся від показників контрольної групи (p ,05).
У хворих 1-ї групи наявність симптомів СН мала місце приблизно в 46,2хворих. В 2-й групі симптоми СН спостерігалися в 96,7пацієнтів, причому у 26,7хворих навіть невелике фізичне навантаження викликало їхню появу. У контрольній групі в обстежених ознак СН не відзначалося.
Таблиця 1
Показники стану ПОЛ і АОС у хворих на ЗДА до початку лікування препаратами заліза та в осіб контрольної групи (M ± ?)
Показник | Контроль
n = | 1-ша група
n | 2-га група
n
ДК, мкмоль/мл | 6,9 ± ,5 | 12,3 ± ,21 | 16,5 ± ,71,2
МДА, мкмоль/л | 1,85 ± ,48 | 2,56 ± ,831 | 3,61 ± ,641,2
Каталаза, мккат/л | 53,5 ± ,4 | 62,9 ± ,9 | 59,1 ± ,6
Примітки:
1 — достовірність відмінностей між контрольною та основною групами р ,05,
2 — достовірність відмінностей між 1-ю та 2-ю групами р ,05.
У хворих 1-ї групи середня дистанція 6-хвилинної ходьби склала 427 ± м, у хворих 2-ї групи — 275 ± м, що було вірогідно менше, ніж у контрольній групі — 615 ± м (p<0,05).
Хворі 1-ї групи набрали 1,8 ± ,6 балів, 2-ї — 2,9 ± ,3 бала, обстежені групи контролю не мали симптомів СН, тому були оцінені в 0 балів за шкалою оцінки клінічного стану.
Хворі 1-ї групи оцінювали якість життя на 30,1 ± ,5 бала, 2-ї — на 47,4 ± ,3 бала, обстежені контрольної групи на 6,7 ± ,3 бала.
Початково у хворих на ЗДА мало місце вірогідне збільшення рівня НУП як у 1-й (3151,88 ± ,47 фмоль/мл), так і в 2-й групах (4025 ± ,26 фмоль/мл) порівняно з контрольною групою (1627,18 ± ,93 фмоль/мл) (р ,05). При цьому підвищення рівня НУП було вірогідно більшим у 2-й групі, ніж у 1-й.
Після нормалізації рівня гемоглобіну у хворих 1-ї групи в обох підгрупах відзначалося вірогідне зменшення QTc, ?QT і ?QTc до величин, порівнянних з контролем, тобто ЕКГ таких пацієнтів не відрізнялася від ЕКГ здорових осіб.
У хворих 2-ї групи після лікування в підгрупі “а” відзначалася деяка позитивна динаміка ЕКГ, що проявлялося в укороченні QTc і зменшенні ?QT і ?QTc, однак ці зміни не були статистично вірогідними. Перераховані показники в підгрупі “б” вірогідно відрізнялися від початкових і показників підгрупи “а” і не відрізнялися від показників контрольної і 1-ї груп.
Схожа динаміка спостерігалася і за даними ДМ ЕКГ. Після нормалізації рівня гемоглобіну у хворих 1-ї групи в обох підгрупах було відзначено вірогідне зменшення частоти та кількості надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол до величин, порівнянних з контролем.
У хворих 2-ї групи після лікування в підгрупі “а” відзначалася деяка позитивна динаміка показників ДМ ЕКГ, однак зазначені вище показники не досягали контрольних значень. У підгрупі “б” не було відзначено вірогідних відмінностей параметрів ДМ ЕКГ від показників контрольної та 1-ї груп.
Після нормалізації рівня гемоглобіну у хворих підгрупи “а” 1-ї та 2-ї груп було відзначено вірогідне зменшення кількості епізодів депресії сегмента ST, тривалості одного епізоду і їхньої сумарної тривалості за добу, а також збільшення граничної ЧСС. У хворих підгрупи “б” депресія сегмента ST не виявлялася.
Після проведеного лікування параметри ЕКГ ВР значно покращилися: у підгрупі “а” 1-ї групи було відзначено вірогідне збільшення RMS40 і зменшення LAS40 до величин, порівнянних з контрольними; у підгрупі “а” 2-ї групи, незважаючи на деяке зменшення TotQRSF і LAS40, а також збільшення RMS40, показники контрольної групи не були досягнуті.
При застосуванні кверцетину в 1-й групі всі показники ЕКГ ВР були порівнянні з контролем, у 2-й групі тільки показник LAS40 трохи перевищував контрольні значення, однак був вірогідно меншим, ніж у підгрупі “а”. Пізні потенціали шлуночків не реєструвалися в жодного із обстежених.
Після усунення анемії в підгрупі “а” зареєстрована нормалізація pNN50 (при відсутності змін з боку SDNN) і ТР, деяке зменшення LF, збільшення HF, вірогідні зміни HFn та LFn, хоча ці параметри не досягли значень контрольної групи.
Подібні зміни вказують на зростання ВСР і активацію парасимпатичної ланки нервової системи під впливом етіологічного лікування анемії. У підгрупі “б” обох груп як часові, так і спектральні показники ВСР не відрізнялися від контрольних, тобто при застосуванні кверцетину активність симпатичної та парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи нормалізується.
ФВЛШ пацієнтів групи 1 “а” не відрізнялася від контрольної, а групи 2 “а” — незважаючи на деяке збільшення, все-таки була вірогідно нижча. При оцінці діастолічної функції лівого шлуночка в пацієнтів після проведеного лікування анемії звертає на себе увагу відсутність вірогідних змін в порівнянні з вихідними параметрами в підгрупі “а” обох клінічних груп хворих. У підгрупі “б” відзначалася повна нормалізація як систолічної, так і діастолічної функції лівого шлуночка.
Через 5 днів лікування препаратами заліза відбувався своєрідний “сплеск” активності ПОЛ, що проявлялося вірогідним збільшенням рівнів ДК і МДА в підгрупі “а” обох клінічних груп пацієнтів (p ,05), причому вірогідно більше наростання вищевказаних показників спостерігалося у хворих 2-ї групи (табл. 2). На фоні терапії кверцетином, навпаки, рівні ДК і МДА знизилися (р ,05) і стали порівнянні з показниками осіб контрольної групи.
Таблиця 2
Показники стану ПОЛ і АОС у хворих на ЗДА
через 5 днів терапії препаратами заліза (M ± ?)
Показник | Контроль
n | 1-ша група
n | 2-га група
n
а
n | б
n | а
n | б
n
ДК,
мкмоль/ мл | 6,9 ± ,5 | 15,5 ± ,41 | 7,2 ± ,63 | 18,6 ± ,31,2 | 7,9 ± ,13
МДА, мкмоль/л | 1,85 ± ,48 | 3,40 ± ,431 | 1,84 ± ,613 | 4,10 ± ,521,2 | 2,08 ± ,493
Каталаза, мккат/л | 53,5 ± ,4 | 69,7 ± ,3 | 64,1 ± ,5 | 67,3 ± ,4 | 62,5 ± ,7
Примітки:
1 — достовірність відмінностей між контрольною та основною групами р < 0,05;
2 — достовірність відмінностей між 1-ю та 2-ю групами р < 0,05;
3 — достовірність відмінностей між підгрупами “а” і “б” р < 0,05.
Після нормалізації рівня гемоглобіну у хворих в обох підгрупах “а” відзначалося (табл. 3) вірогідне зниження показників ПОЛ щодо 1-го та 2-го визначень (p<0.05). Однак, незважаючи на усунення анемії, рівні ДК і МДА не досягали контрольних показників (p ,05). У підгрупах “б” показники ПОЛ, як і раніше, залишалися порівнянними з контролем і були вірогідно нижчими за показники підгруп “а” (p ,05).
Таблиця 3
Показники стану ПОЛ і АОС у хворих на ЗДА
після нормалізації рівня гемоглобіну (M ± ?)
Показник | Контроль
n = 40 | 1-ша група
n = 52 | 2-га група
n = 60
а
n = 26 | б
n = 26 | а
n = 30 | б
n = 30
ДК, мкмоль/мл | 6,9 ± 1,5 | 11,2 ± ,11 | 7,6 ± ,73 | 14,7 ± ,51,2 | 7,8 ± ,43
МДА, мкмоль/л | 1,85 ± ,48 | 2,49 ± ,691 | 1,82 ± ,643 | 3,41 ± ,841,2 | 1,91 ± ,683
Каталаза, мккат/л | 53,5 ± ,4 | 45,7 ± ,0 | 84,5 ± ,23 | 48,2 ± ,3 | 79,3 ± ,23
Примітки:
1 — достовірність відмінностей між контрольною та основною групами р < 0,05,
2 — достовірність відмінностей між 1-ю та 2-ю групами р < 0,05,
3 — достовірність відмінностей між підгрупами “а” і “б” р < 0,05.
Як видно з таблиць, початково та протягом лікування рівень каталази (що відображає активність АОС) у пацієнтів обох груп істотно не відрізнявся від показників контрольної групи (p > 0,05), лише спостерігалася тенденція до його зниження після нормалізації рівня гемоглобіну. При цьому в підгрупах “б” він став вірогідно вище, ніж у підгрупах “а” (р < 0,05).
Після нормалізації рівня гемоглобіну в усіх хворих відзначалося вірогідне зменшення ФК СН, кількості балів за шкалою оцінки клінічного стану та кількості балів за Міннесотським опитувальником якості життя, збільшення дистанції 6-хвилинної ходьби порівняно з початковими показниками. Кількість балів за шкалою оцінки клінічного стану, кількість балів за Міннесотським опитувальником якості життя та дистанція 6-хвилинної ходьби досягли контрольних значень у підгрупах “б” обох клінічних груп, що вірогідно відрізнялося від показників підгрупи “а”.
На фоні підвищення рівня гемоглобіну у хворих, які одержували кверцетин, відзначалося відновлення нормального рівня НУП у плазмі крові. У хворих, що не одержували кверцетин, рівень НУП не тільки не знизився, але й вірогідно підвищився порівняно з початковими значеннями.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі щодо оптимізації лікування міокардіального ушкодження у хворих на ЗДА з використанням кверцетину на підставі вивчення структурно-функціональних змін міокарда за даними сучасних методів дослідження серцево-судинної системи.
1.
В залежності від важкості анемії при легкому ступені у 46,2при середньому - у 70,0 хворих на ЗДА розвивається СН, що проявляється зменшенням толерантності до фізичного навантаження за умов проведення 6-хвилинного тесту-ходьби, збільшенням рівня НУП і супроводжується погіршенням якості життя. Після нормалізації рівня гемоглобіну симптоми СН регресують у всіх хворих на легку анемію та 80,0пацієнтів з анемією середнього ступеня важкості, що призводить до деякого підвищення толерантності до фізичного навантаження та поліпшення якості життя. Натомість, незважаючи на усунення анемії, рівень НУП залишається високим, що може бути маркером клінічно прихованої серцевої недостатності.
2.
При ЗДА відбувається прискорення реакцій перекисного окислення ліпідів (з максимальним збільшенням рівня ДК і МДА на фоні застосування препаратів заліза), що не супроводжується компенсаторною активацією антиоксидантної системи. При цьому корекція анемії не призводить до нормалізації активності вільнорадикального окислення.
3.
При ЗДА визначаються зниження ВСР (зменшення SDNN і pNN50) і симпатикотонія (тахікардія, збільшення LFn), ішемія (діагностично значима депресія сегмента ST) і збільшення електричної негомогенності міокарда (збільшення тривалості та дисперсії інтервалу QTc, ектопічної активності та поява ППШ). При цьому встановлені корелятивні зв’язки рівнів гемоглобіну та продуктів ПОЛ з ЧСС, сумарною тривалістю епізодів діагностично значимої депресії сегмента ST, добовою кількістю шлуночкових екстрасистол і LAS40.
4.
У хворих на ЗДА реєструється порушення діастолічної функції ЛШ за типом “недостатньої релаксації”, до якого при середньому ступені важкості анемії приєднується систолічна дисфункція. Вираженість діастолічної дисфункції лівого шлуночка (зменшення Е та збільшення IVRT) залежить від сумарної тривалості ішемічних епізодів. При цьому усунення анемії не призводить до нормалізації функціонального стану міокарда.
5.
Застосування в комплексному лікуванні ЗДА кверцетину істотно зменшує важкість пошкодження міокарда при анеміях і в більшості випадків повністю усуває негативні ефекти гемічної гіпоксії, що проявляється зниженням активності ПОЛ, збільшенням ВСР, зменшенням симпатикотонії, ішемії, електричної негомогенності міокарда, діастолічної та систолічної дисфункції лівого шлуночка, клінічних ознак СН і нормалізацією рівня НУП.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
З метою діагностики початкових стадій серцевої недостатності застосовувати в комплексному клінічному обстеженні хворих на ЗДА шкалу оцінки клінічного стану хворих з СН, 6-хвилинний тест-ходьбу, визначення якості життя пацієнтів за Міннесотським опитувальником якості життя та рівня НУП.
2.
Хворим на ЗДА рекомендується визначати рівень ДК, МДА і НУП, проводити ЕКГ ВР, ДМ ЕКГ і ЕхоКГ з оцінкою систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка для виключення міокардіального ушкодження.
3.
Усім пацієнтам із ЗДА середнього ступеня важкості необхідно призначати додатково кверцетин протягом 5 днів внутрішньовенно у вигляді його водорозчинної форми по 500 мг 1 раз на день, а після цього до нормалізації рівня гемоглобіну в гранульованій формі по 1000 мг 3 рази на день.
4.
Підвищений рівень НУП, навіть за збереженої ФВЛШ у пацієнтів з залізодефіцитною анемією є маркером прихованої СН.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Склянная Е.В., Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В. Динамика состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных железодефицитными анемиями под влиянием лечения препаратами железа // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2006. — Т. 7, № 2. — С. 262–264. (Автор забезпечив аналіз літературних джерел, отриманих результатів дослідження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення статті).
2.
Ватутін М.Т., Склянна О.В., Калінкіна Н.В. Зміна біоелектричної активності міокарда зі даними добового моніторування електрокардіограми у хворих на залізодефіцитні анемії при лікуванні препаратами заліза // Український медичний альманах. — 2006. — Т. 9, № 4. — С. 19–21. (Автор забезпечив аналіз літературних джерел, виконання добового моніторування електрокардіограми, аналіз отриманих результатів дослідження).
3.
Склянная Е.В. Применение кверцетина для профилактики оксидантного стресса, обусловленного лечением препаратами железа, у больных железодефицитными анемиями // Запорожский медицинский журнал. — 2006. — № 5. — С. 25–28.
4.
Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В. Изменение функционального состояния миокарда при железодефицитных анемиях // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2006. — Т. 7, № 4. — С. 586–588. (Автор забезпечив аналіз літературних джерел, відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків).
5.
Склянна О.В. Спосіб профілактики ушкодження міокарду при залізодефіцитній анемії з застосуванням кверцетину // Патент України на корисну модель № , МПК (2006) А61К33/00; заяв. №2006 08534 від 28.07.2006; опубл. 15.01.2007. Бюл. № , 2007 р.
6.
Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Кетинг Е.В. Сердечная недостаточность при анемиях // Тезисы V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности “Сердечная недостаточность’ 2004”. — Москва. — 2004. — С. 21. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
7.
Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Кетинг Е.В. Особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных анемиями // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики”. — Харків. — 2005. — С. 23. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
8.
Калинкина Н.В., Склянная Е.В., Кетинг Е.В. Изменения ЭКГ у больных железодефицитными анемиями // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів “Від фундаментальних досліджень до медичної практики”. — Харків. — 2005. — С. 65. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
9.
Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Склянная Е.В., Кетинг Е.В. Сердечная недостаточность при анемиях // Тезисы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности “Сердечная недостаточность’ 2005”. — Москва. — 2005. — С. 84. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
10.
Калинкина Н.В., Склянная Е.В., Кетинг Е.В. Тяжесть сердечной недостаточности у больных железодефицитными анемиями в различных возрастных группах // Тези доповідей наукової конференції молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми геронтології та геріатрії”, присвяченої пам’яті академіка В.В. Фролькіса. — Київ. — 2006. — С. 66. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
11.
Ватутин Н.Т., Кетинг Е.В., Калинкина Н.В., Склянная Е.В. Изменения длительности и дисперсии интервалов QT у больных железодефицитными анемиями // Тезисы VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца “Кардиостим”. — Вестник аритмологии. — 2006. — Приложение А. — С. 57. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
12.
Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В., Страшко Л.С. Влияние кверцетина на эктопическую активность миокарда при железодефицитных анемиях // Тези наукових доповідей об’єднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань”. — Київ. — 2006. — С. 45–46. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
13.
Склянная Е.В., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В., Адаричев В.В. Вариабельность сердечного ритма при железодефицитных анемиях // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2006. — Т. 7, № 3. — С. 521. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
14.
Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В. Показатели электрокардиограммы высокого разрешения при железодефицитных анемиях // Мат-ли науково-практичної конференції “Профілактика, діагностика та лікування — основні складові терапії”. — Харків. — 2006. — С. 15. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
15.
Склянная Е.В., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В, Адаричев В.В. Влияние кверцетина на биоэлектрическую активность миокарда у больных железодефицитными анемиями // Мат-ли Всеукраїнської науково-практичної конференції “Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині”. — Харків. — 2006. — С. 96. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
16.
Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В. Влияние кверцетина на диастолическую функцию левого желудочка у больных железодефицитными анемиями // Тезисы I конгресса (VII ежегодной конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности “Сердечная недостаточность’ 2006”. — Москва. — 2006. — С. 47. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
17.
Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В. Влияние кверцетина на показатели вариабельности сердечного ритма при железодефицитных анемиях //Мат-ли Всеукраїнської науково-практичної конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології”. — Вінниця. — 2006. — С. 123. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
18.
Склянная Е.В., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В. Влияние кверцетина на эктопическую активность миокарда при железодефицитных анемиях в зависимости от возраста // Тези доповідей наукової конференції молодих вчених з міжнародною участю “Біологічні основи розвитку патології пізнього віку”, присвяченої пам’яті академіка В.В. Фролькіса. — Київ. — 2007. — С. 127–128. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
19.
Ватутин Н.Т., Склянная Е.В., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В. Влияние кверцетина на показатели электрокардиографии высокого разрешения у больных железодефицитными анемиями // Матеріали науково-практичної конференції “Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб”. — Харків. — 2007. — С. 28. (Автор забезпечив відбір хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання висновків, літературне оформлення тез).
АНОТАЦІЯ
Склянна О.В. Структурно-функціональні зміни міокарда у хворих на залізодефіцитну анемію та засоби їх медикаментозної корекції. — Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 — кардіологія. — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2007.
Дисертація присвячена проблемі ушкодження міокарда у хворих на залізодефіцитні анемії. За результатами обстеження 112 хворих на ЗДА встановлено провідні структурно-функціональні зміни міокарда з урахуванням ступеня важкості анемії. Застосування комплексного обстеження, яке включає шкалу оцінки клінічного стану хворих із СН (Марєєв В.Ю., 2000), визначення толерантності до фізичного навантаження за результатами 6-хвилинного тесту-ходьби, якості життя пацієнтів за Міннесотським опитувальником якості життя та рівня натрійуретичного пептиду дає можливість виявити початкові стадії серцевої недостатності в таких хворих. Застосування кверцетину в комплексному лікуванні хворих дозволяє усунути негативний вплив гемічної гіпоксії на міокард та попередити активацію перекисного окислення ліпідів при застосуванні препаратів заліза.
Ключові слова: структурно-функціональні зміни міокарда, залізодефіцитна анемія, кверцетин.
АННОТАЦИЯ
Склянная Е.В. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных железодефицитной анемией и способы их медикаментозной коррекции. — Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 — кардиология. — Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2007.
Диссертация посвящена проблеме повреждения миокарда у больных железодефицитной анемией. По результатам обследования 112 больных железодефицитными анемиями были определены основные структурно-функциональные изменения миокарда с учетом степени тяжести анемии, которые включали в себя: увеличение длительности и дисперсии интервала QT, увеличение эктопической активности, появление эпизодов диагностически значимой депрессии сегмента ST, поздних потенциалов желудочков, снижение вариабельности сердечного ритма с преобладанием активности симпатического звена
