МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

СЕМЧИШИН

РОКСОЛАНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 618.3 – 008.6

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ТЕРАПІЯ

ГЕСТАЦІЙНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

14.01.01 — акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства та гінекології № 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член – кореспондент АМН України

Маркін Леонід Борисович,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бойчук Алла Володимирівна,

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я.Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор, заслужений

діяч науки і техніки України,

Зелінський Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет

МОЗ України

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Захист дисертації відбудеться “ 20 ” жовтня 2007 р. о 11:00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького (79010 м.Львів, вул.Пекарська, 69)

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного університету імені Данила Галицького (79010 м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано “ 12 вересня 2007 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпертензивні розлади у вагітних (ГРВ) (ISSHP, 2000) і надалі є однією з найбільш актуальних проблем перинатальної медицини. Частота вказаного ускладнення гестаційного процесу сягає 18% і не має тенденції до зниження. ГРВ традиційно займають 2–3-тє місце у структурі причин материнської смертності. Перинатальна смертність при них коливається в межах від 10,0 до 30,0 ‰, захворюваність — від 460,0 до 780,0‰ (О.В.Грищенко и соавт., 2000; Б.М.Венцківський та співавт., 2002; F.Cunnengham et al., 2005).

Однією з найчастіших форм ГРВ є гестаційна гіпертензія (ГГ). Разом з тим, на даний час немає єдиної думки щодо генезу ГГ. Тривають дискусії відносно ролі функціонального стану підсистеми плацентарне ложе матки — плацента у виникненні транзиторної артеріальної гіпертензії у вагітних. Подальшого дослідження потребують особливості гестаційної трансформації спіральних артерій, кровоплину в басейні маткової артерії при ГГ. Недостатньо вивчений стан центральної гемодинаміки у вагітних при ГГ, що супроводжується затримкою ангіогенезу матково-плацентарних судин. Не викликає сумнівів актуальність подальшого пошуку патогенетичних засобів терапії артеріальної гіпертензії, індукованої вагітністю (Л.І.Іванюта, 1999; Н.В.Кабанова и соавт., 2001; О.В.Макаров и соавт., 2003; R.D’Anna, A.Sciarrone, 2004).

Про актуальність вивчення вказаних питань йдеться у резолюції XII з’їзду акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006), комплексній програмі ,,Здоров’я нації” (2002–2011 рр.), затвердженій постановою Кабінету міністрів України від 10.01.2002р., № 14.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом теми ,,Оцінка стану плода при ускладненнях вагітності та пологів” (№ державної реєстрації 0102U007223).

Мета та завдання дослідження. Мета даного дослідження — на основі розробки, апробації та впровадження у практику пологодопоміжних установ низки діагностичних і терапевтичних заходів забезпечити зниження перинатальної патології при ГГ.

При виконанні досліджень були поставлені такі завдання:

1. Дослідити особливості гестаційної трансформації судин плацентарного ложа матки, оцінити морфофункціональний стан спіральних артерій при ГГ.

2. Провести комплексне доплерометричне вивчення кровоплину в басейні маткової артерії при затримці ангіогенезу судин плацентарного ложа матки.

3. Оцінити стан центральної гемодинаміки у жінок з ГГ, що супроводжується недостатністю кровообігу у функціональній підсистемі плацентарне ложе матки — плацента.

4. Дослідити основні параметри біофізичного профілю плода при ГГ з підвищенням судинної резистентності в басейні маткової артерії.

5. Вивчити результати використання антигіпоксанта актовегіну та антагоніста іонів кальцію верапамілу при недостатності матково-плацентарного кровообігу у вагітних з транзиторною артеріальною гіпертензією.

6. Розробити практичні рекомендації з технології допомоги при ГГ, оцінити запропоновані діагностично-лікувальні заходи, впровадити їх у практику пологодопоміжних установ.

Об’єкт дослідження: гестаційна артеріальна гіпертензія, гемоциркуляція, фетальний гомеостаз.

Предмет дослідження: центральна гемодинаміка у вагітної, матково-плацентарний кровообіг, біофізичний профіль плода при ГГ.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, морфологічні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Суттєвою новизною відрізняються одержані дані про морфофункціональний стан судин плацентарного ложа матки при ГГ. Проведене поглиблене доплерометричне вивчення особливостей кровоплину в басейні маткової артерії при розвитку ГГ. Визначена роль затримки гестаційної трансформації спіральних артерій у виникненні ГГ. Одержані нові дані про стан центральної гемодинаміки у жінок з ГГ, що супроводжується недостатністю кровообігу у функціональній підсистемі плацентарне ложе матки — плацента.

Суттєвою новизною відрізняються результати дослідження основних параметрів біофізичного профілю плода при ГГ з підвищенням індексів судинного опору у спіральних артеріях. Одержані принципово нові дані про результати застосування антигіпоксанта актовегіну та антагоніста іонів кальцію верапамілу при гіпертензії, індукованій вагітністю.

У результаті проведених досліджень розроблена нова наукова концепція медичної допомоги при ГГ, яка базується на проведенні корекції первинних порушень гемодинаміки в судинах плацентарного ложа матки.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено роль первинних порушень кровообігу у функціональній підсистемі плацентарне ложе матки – плацента у розвитку ГГ. Показано значення доплерометричного вивчення кровоплину в спіральних артеріях та дослідження особливостей центральної гемодинаміки у вагітних для обрання патогенетичної терапії ГГ.

Доведена ефективність застосування антигіпоксанта актовегіну та антагоніста іонів кальцію верапамілу для зниження опору плину крові в басейні маткової артерії при затримці гестаційної трансформації судин плацентарного ложа матки. Встановлено, що забезпечення низькорезистентного кровоплину в спіральних артеріях позитивно впливає на показники центральної гемодинаміки у жінок з ГГ, сприяє зниженню вдвічі частоти народження дітей у стані асфіксії.

На основі отриманих результатів розроблений та впроваджений у практику охорони здоров’я комплекс діагностично-терапевтичних заходів, що забезпечує зниження перинатальної захворюваності при ГГ.

Основні положення роботи, впроваджені у практику пологодопоміжних установ м.Львова та Львівської області України, використовуються при проведенні передатестаційних циклів та циклів тематичного удосконалення лікарів акушерів-гінекологів на факультеті післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто здійснила вивчення результатів проведення діагностично-терапевтичних заходів 100 вагітним із ГГ та обстеження 25 жінок із неускладненим перебігом гестаційного процесу. При цьому використані сучасні клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, морфологічні, математичні та статистичні методи дослідження. Досліджені морфологічні особливості судин плацентарного ложа матки, показники кровоплину в спіральних артеріях, основні параметри біофізичного профілю плода, результати використання антигіпоксанта актовегіну та антагоніста іонів кальцію верапамілу для корекції розладів матково-плацентарного кровообігу при ГГ. У результаті безпосередньо здобувачем розроблена, апробована та впроваджена у практику пологодопоміжних установ технологія допомоги при ГГ, що сприяє зниженню перинатальної захворюваності.

Всі розділи дисертації, а також друковані праці здобувач написала особисто (співавтору публікацій, як керівнику роботи, належить ідея дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на науково-практичній конференції Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України ,,Актуальні питання акушерства та гінекології” (Львів, 2003, 2004), 66-й науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю ,,Досягнення сучасної медицини” (Львів, 2005), науково-практичній конференції ,,Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології” (Судак, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції ,,Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2005), науково-практичній конференції ,,Актуальні питання перинатології” та пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць (із них 3 — у фахових виданнях, затверджених ВАК України ).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 176 сторінках та складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури (250 джерел). Робота ілюстрована 17 таблицями та 35 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія. Основну групу спостереження склали 50 жінок із ГГ, яким проводилась терапія з урахуванням стану кровоплину в судинах плацентарного ложа матки.

За допомогою ртутного сфігмоманометра проводили вимірювання систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) артеріального тиску. Вагітні перебували у стані спокою щонайменше 10 хв, права рука вільно лежала на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця та обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Вимірювання АТ повторювали двічі, а в разі розбіжності в результатах — тричі й більше з інтервалом у 4 години та реєстрацією найменшої величини. Для визначення ДАТ використовували V тон за Коротковим, беручи до уваги точку повного зникнення артеріальних шумів.

Стан центральної гемодинаміки у жінок оцінювали за допомогою біоімпедансометрії з використанням аналізатора показників кровообігу АПК – 01. Визначали частоту серцевих скорочень (ЧСС), ударний об’єм (УО) і хвилинний об’єм (ХО) серця, загальний периферійний судинний опір (ЗПСО).

Дослідження кровоплину в судинах плацентарного ложа матки проводили на ультразвуковому діагностичному приладі ,,SonoAce 9900”. При цьому використовували кольорове доплерівське картування та імпульсну доплерометрію спіральних артерій. Оцінку кривих швидкостей кровоплину проводили шляхом визначення систоло – діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаційного індексу (ПІ) та індексу резистентності (ІР). С/Д являє собою відношення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкості кровообігу ( С/Д = А/Д), ПІ виражається відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровообігу ( ПІ = (А – Д)/М ), ІР визначається відношенням різниці між максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкістю до максимальної систолічної швидкості кровообігу ( ІР = (А – Д)/А), де А – максимальна систолічна швидкість кровообігу, Д – кінцева діастолічна швидкість кровообігу, М – середня швидкість кровообігу. При аналізі результатів доплерографії враховували рекомендації Л.Б. Маркіна та співавт. (1993), Л.И. Титченко и соавт. (2000), R. Thompson et al. (1988).

Кардіомонітором 8030А фірми ,,Hewlett–Packard” здійснювали динамічний контроль ЧСС плода. Вагітним надавали напівфовлерівське положення. Кардіотахограму (КТГ) записували протягом 20 хв на стрічці, що рухалась зі швидкістю 1 см/хв. При аналізі КТГ враховували, передусім, базальну ЧСС (БЧСС), амплітуду та частоту миттєвих осциляцій, кількість, амплітуду, тривалість акцелерацій і децелерацій, тривалість ділянок монотонності ритму ЧСС плода.

За допомогою ехотомоскопа SLE–101PC визначали біпарієтальний розмір голівки (БПР), діаметр грудної клітки (ДГ) — на рівні стулкових клапанів, та живота (ДЖ) — на рівні відходження пупкової вени плода, величину співвідношення БПР/ДЖ. Висновки про біофізичну активність плода робили на основі результатів дослідження його дихальних (ДРП) та генералізованих (ГРП) рухів, а також оцінки м’язевого тонусу. Звертали увагу на здатність плода повертатись до стану флексії після виконання рухів. Визначали кількість ГРП за 30 хв спостереження, частоту виявлення та тривалість епізодів постійних ДРП. Для визначення об’єму навколоплідних вод визначали найбільший вертикальний розмір вільної ділянки амніотичної рідини. Ступінь зрілості плаценти визначали за критеріями, запропонованими P.Grannum et al. (1979). Комплексну оцінку основних параметрів біофізичного профілю плода здійснювали за шкалою A.Vintzileos et al. (1983).

Про готовність материнського організму до пологів судили на підставі оцінки ступеню зрілості шийки матки за шкалою Bishop, кількості та тривалості скорочень Braxton-Hicks та чутливості міометрію до препаратів утеротонічної дії. В процесі родів здійснювали моніторний контроль ЧСС плода та скоротливої діяльності матки. Враховували амплітуду, тривалість і частоту перейм, інтервал між ними, а також відношення часу скорочення до часу розслаблення. Аналізуючи перебіг пологів, враховували їх тривалість, наявність тих чи інших ускладнень, величину крововтрати тощо. Спільно з неонатологом оцінювали стан новонародженого за шкалою Апгар, перебіг раннього неонатального періоду.

Для вивчення морфологічних особливостей спіральних артерій проводили біопсію плацентарного ложа матки під час кесаревого розтину. Після зневоднювання у спиртах зростаючої концентрації матеріал заливали у парафін. Зрізи товщиною 7–8 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином.

Контрольну групу спостереження склали 50 жінок із ГГ, яким проводили терапію відповідно до рекомендацій Б.М.Венцківського та співавт. (2002).

Аналогічні дослідження провели у 25 жінок з неускладненим перебігом вагітності.

Статистичну обробку результатів досліджень здійснили з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження, проведені в контрольній групі спостереження, показали, що при ГГ у 34% випадків спостерігається затримка гестаційної трансформації судин плацентарного ложа матки. При цьому мають місце первинні порушення інвазії цитотрофобласта у стінку спіральних артерій. Як наслідок судини зберігають ендотеліальні та гладком’язеві елементи, активно реагують на вазоконстрикторні стимули, мають вузький просвіт, що обумовлює наявність високого преплацентарного опору плину крові. Заслуговує на увагу той факт, що під час проведення у цих випадках гіпотензивної терапії з використанням препаратів, які впливають на адренергічну інервацію (метилдопи, клофеліну), спостерігається погіршення стану плода, 30% дітей народжуються в стані асфіксії. Останнє не виключає ймовірності того, що за наявності високої судинної резистентності в басейні маткової артерії артеріальна гіпертензія у матері є компенсаторною реакцією, спрямованою на підсилення припливу крові до судин плацентарного ложа матки та покращення оксигенації плода. Наведені дані обумовлюють доцільність вдосконалення діагностично-терапевтичних заходів при ГГ у випадках високої резистентності кровоплину в басейні маткової артерії.

Основну групу спостереження склали 50 жінок із гіпертензією, індукованою вагітністю. При дослідженні вікових показників жінок встановлено, що 6% з них були у віці до 18 років, 62% — у віці 18–25 років, 16% — у віці 26–30 років, 10% — у віці 31–35 років, 4% — у віці 36–40 років і 2% — понад 40 років та старші. 10% матерів та 14% батьків працювали на виробництві з шкідливими умовами праці. Незбалансоване харчування відмічене у 24% вагітних. Тютюнопалінням страждали 14%, зловживали алкоголем 2% жінок. Шлюб не був зареєстрованим у 10% вагітних. Емоційних навантажень зазнавали 16% пацієнток. Зріст 150 см та менше мали 4%, а масу тіла на 25% більшу від нормальної — 4% жінок. Пізній початок медичного спостереження в антенатальному періоді був у 12% спостережень.

Дані пологи були першими у 56% жінок. У 8% вагітних проміжок часу між пологами дорівнював 4–7, а у 2% — 8 та більше років. Порушення менструального циклу зафіксовані у 14% пацієнток, непліддя протягом 2–3 років — у 8%, більше 3 років — у 4% жінок. Анамнез 10% вагітних був обтяжений викиднем, 12% — штучним абортом. Гіпертензивні розлади під час вагітності у спадковому анамнезі були у 8%, при попередній вагітності — у 8% пацієнток. Вади розвитку матки простежувались у 2%, гіпоплазія матки — у 4%, неправильне положення матки — у 6% випадків. Запальний процес внутрішніх статевих органів перенесли 16%, операції на матці — 18%, на яєчниках та трубах — 8% жінок.

Недостатністю кровообігу страждали 8%, вадами серця — 2%, захворюваннями нирок до вагітності — 6%, предіабетом — 8%, захворюваннями щитоподібної залози — 12%, анемією — 18%, міопією та іншими захворюваннями очей — 8% жінок. Гострі інфекційні захворювання під час даної вагітності перенесли 8% жінок. Дана вагітність ускладнилась вираженим раннім гестозом у 14%, загрозою викидня — у 10%, загрозою передчасних пологів — у 6% пацієнток.

Гіпертензивні розлади у 60% випадків розвинулись при 32–33-тижневому терміні вагітності і у 40% — на 34–35 тижні гестації. При цьому спостерігалось підвищення рівня САТ (вище 150 мм рт.ст.) та ДАТ (вище 100 мм рт.ст.), або підвищення показників САТ на 40 мм рт.ст. та вище і ДАТ на 20 мм рт.ст. та вище порівняно з рівнем АТ до вагітності. В середньому, рівень САТ дорівнював 164,8 ± 6,3 мм рт.ст, а ДАТ — 112,5 ± 4,8 мм рт.ст.

Дослідження показників центральної гемодинаміки у вагітних основної групи спостереження виявило у 62% випадків достовірне зниження об’ємних показників кровообігу, таких, як УО та ХО серця (відповідно 39,6 ± 2,8 мл та 3,2 ± 0,2 л/хв), порівняно з аналогічними показниками у жінок з неускладненим перебігом вагітності (в нормі УО становить 66,3 ± 3,3 мл, а ХО серця — 5,6 ± 0,3 л/хв) (р < 0,05). Водночас підвищувались середні показники ЗПСО до 2385,0 ± 87,0 дін·с·см-5 (при фізіологічній вагітності показники ЗПСО становлять 1218,0 ± 53,0 дін·с·см-5) (р < 0,05). Останнє вказує на той факт, що артеріальна гіпертензія в даного контингенту вагітних обумовлена, насамперед, генералізованим судинним спазмом. Високий ЗПСО, відповідно, спричиняє розвиток циркуляторної гіпоксії у внутрішніх органах вагітних, зниження скоротливої здатності міокарда, насосної функції серця.

Як відомо, суттєвим етапом формування функціональної підсистеми плацентарне ложе матки — плацента є трансформація спіральних артерій матки у матково-плацентарні судини. Внаслідок морфологічних змін, пов’язаних з міграцією цитотрофобласта, судини плацентарного ложа матки втрачають м’язево-еластичну структуру та здатність реагувати на дію різних ендогенних пресорних агентів. У нормі в III триместрі вагітності в басейні маткової артерії спостерігається низькорезистентний кровоплин, показники судинного опору С/Д, ПІ та ІР у спіральних артеріях становлять, відповідно, 1,54 ± 0,06; 0,52 ± 0,04 та 0,28 ± 0,03.

Заслуговує на увагу той факт, що в даних випадках доплерометричне дослідження швидкостей кровоплину в судинах плацентарного ложа не виявило підвищення індексів судинного опору в басейні маткової артерії. Кровоплин у спіральних артеріях мав двофазний спектр, характеризувався низькою пульсацією та високими діастолічними швидкостями. Середні значення С/Д, ПІ та ІР у судинах плацентарного ложа становили, відповідно, 1,59 ± 0,07; 0,55 ± 0,04 та 0,30 ± 0,02 і суттєво не відрізнялись від аналогічних показників при неускладненому перебігу вагітності (р > 0,05).

Як правило, моніторинг ЧСС плода у вагітних з підвищеним ЗПСО виявляв хронічну пренатальну гіпоксію. БЧСС становила 168,7 ± 4,2 уд/хв, амплітуда осциляцій — 4,1 ± 0,3 уд/хв, а частота — 3,3 ± 0,3 уд/хв. Реєструвались поодинокі акцелерації (2,8 ± 0,4 протягом 20 хв спостереження) помірної амплітуди (17,7 ± 0,5 уд/хв) та тривалості (18,9 ± 0,6 с). Середня тривалість монотонності ритму ЧСС плода становила 36,2 ± 2,9% запису. Як правило, спостерігались спорадичні децелерації (1,2 ± 0,3 протягом 20 хв спостереження). Амплітуда останніх становила 15,6 ± 0,5 уд/хв, а тривалість — 15,7 ± 0,6 с.

Протягом 30-хвилинного дослідження рухової активності плода виявлялись у середньому 2,2 ± 0,4 ГРП. Спостерігалось зниження м’язевого тонусу плода. Після виконання рухів плід упродовж тривалого часу не повертався до стану флексії, його кінцівки залишались у розігнутому положенні. Здебільшого був зареєстрований лише один епізод постійних ДРП тривалістю від 30 до 60 с (протягом 30 хв спостереження).

У всіх випадках ехографічна стадія зрілості плаценти відповідала терміну гестації. Переважно мала місце II стадія зрілості плаценти. Відмічалась виражена хвилястість хоріальної пластинки. У базальному шарі виявлялись дрібні ехопозитивні зони, розташовані в лінійному порядку. На хоріальній пластинці виявлялись ехонегативні утвори, подібні на коми. При ультразвуковому дослідженні в більшій частині порожнини матки візуалізувались навколоплідні води. При цьому найбільший вертикальний розмір вільної ділянки амніотичної рідини не перевищував 2 см. Середня оцінка основних параметрів біофізичного профілю плода за шкалою A. Vintzileos et al. ( 1983 ) складала 6,5 ± 0,4 балів.

У 8% випадків проведення ультразвукової біометрії виявило асиметричну затримку розвитку плода. При 34–35-тижневому терміні вагітності БПР дорівнював 84,5 ± 1,2 мм, ДГ — 87,3 ± 1,5 мм, ДЖ — 81,8 ± 1,4 мм, а співвідношення БПР/ДЖ — 1,03.

Основу терапії артеріальної гіпертензії у вагітних із підвищеним ЗПСО складало використання препаратів, що впливають на адренергічну інервацію – метилдопу ( 0,25 г 2 – 4 рази на добу ) або клофелін ( 0,075 мг 2 – 4 рази на добу).Дози препаратів підбирали індивідуально. При недостатньому ефекті дозу метилдопи підвищували до 1,5 г, а клофеліну — до 0,45 мг на добу. Гіпотензивна дія розвивалась, зазвичай, через 1–2 години від моменту призначення препаратів і тривала після одноразового прийому 6–8 годин. У середньому, рівень САТ дорівнював 128,4 ± 3,8 мм рт.ст, а ДАТ — 85,3 ± 2,9 мм рт.ст. Відмічалась добра переносимість лікарських засобів. Внаслідок застосування метилдопи у більшості вагітних спостерігався виражений седативний ефект.

Дослідження показників центральної гемодинаміки засвідчило, що в результаті проведення гіпотензивної терапії зниження АТ у вагітних відбувалось, перш за все, внаслідок усунення генералізованого судинного спазму. При цьому рівень ЗПСО становив 1306,0 ± 61,0 дін·с·см-5 (р < 0,05). Характерним було збільшення об’ємних показників кровообігу. УО та ХО серця дорівнювали, відповідно, 59,2 ± 3,1 мл та 5,0 ± 0,4 л/хв (р < 0,05). Середня ЧСС становила 84,5 ± 3,4 уд/хв, що цілком відповідало ліквідації циркуляторної гіпоксії міокарда, нормалізації скоротливої діяльності серця.

Застосування вазоактивних препаратів у даного контингенту вагітних не вплинуло на основні показники судинного опору в спіральних артеріях. Останні залишились у межах нормативних величин (С/Д — 1,58 ± 0,06; ПІ — 0,53 ± 0,03; ІР — 0,30 ± 0,03) (р > 0,05). Кровоплин у судинах плацентарного ложа матки характеризувався низькою пульсацією та високим діастолічним компонентом.

Корекція гемодинамічних розладів при ГГ позитивно впливала на основні показники функціонального стану плода. Рівень БЧСС плода становив 146,3 ± 3,9 уд/хв. Простежувався хвилеподібний тип варіабельності ЧСС плода (амплітуда осциляцій — 6,5 ± 0,5 уд/хв, частота — 5,3 ± 0,4 уд/хв). Кількість акцелерацій складала 4,3 ± 0,4 за 20 хв спостереження. Останні відрізнялись середньою амплітудою (24,1 ± 2,3 уд/хв) та тривалістю (23,3 ± 1,8 с). Лише в окремих спостереженнях були зареєстровані поодинокі (0,7 ± 0,4 за 20 хв) нетривалі (15,4 ± 0,4 с) низькоаплітудні (15,7 ± 0,6 уд/хв) спорадичні децелерації.

Проведення терапевтичних заходів сприятливо впливало на основні показники адаптивних рухових функцій плода. Протягом 30-хвилинного спостереження реєстрували, в середньому, 3,3 ± 0,4 ГРП. Кінцівки плода перебували в стані флексії, тулуб дещо зігнутий, голівка притиснута до грудей. Після виконання рухів плід повертався у згинальне положення. Здебільшого простежувався як мінімум один епізод постійних ДРП тривалістю 60 с і більше (протягом 30 хв).

Ультразвукове визначення зрілості плаценти за критеріями, запропонованими P.Grannum et al. (1979), як правило, відповідало терміну гестації. Навколоплідні води візуалізувались у більшій частині порожнини матки. Найбільший вертикальний розмір вільної ділянки вод не перевищував 2 см. Комплексна оцінка стану плода за шкалою A.Vintzileos et al. (1983) становила 10,6 ± 0,5 балів.

У решти вагітних (38%) основної групи спостереження дослідження показників центральної гемодинаміки виявило значне підвищення УО та ХО серця, відповідно, 86,4 ± 3,2 мл та 6,7 ± 0,4 л/хв (р < 0,05). При цьому величина ЗПСО суттєво не відрізнялась від такої при неускладненому перебігу гестаційного процесу та дорівнювала 1304,0 ± 66,0 дін·с·см-5 (р > 0,05). Останнє свідчило про те, що артеріальна гіпертензія у даного контингенту вагітних обумовлена гіперфункцією міокарда, збільшенням об’ємних показників серцевої діяльності.

Особливо важливим є той факт, що при ГГ з підвищенням об’ємних показників кровообігу спостерігався високий опір преплацентарному плину крові. Доплерографічне дослідження кровоплину в спіральних артеріях виявило значне підвищення індексів судинного опору С/Д, ПІ та ІР, відповідно, 1,78 ± 0,07; 0,65 ± 0,04; 0,37 ± 0,03 (р < 0,05). Останні перевищували нормативні величини на 25 32%. Криві швидкостей кровоплину відрізнялись зниженням діастолічного компонента. На деяких доплерограмах спостерігалась патологічна зазубрина у фазу діастоли. Враховуючи дані, одержані в контрольній групі спостереження, виникли підстави пов’язати високий опір плину крові в басейні маткової артерії у цих клінічних випадках з розладами гестаційної трансформації спіральних артерій.

Визначення основних параметрів фетального біофізичного профілю при ГГ з підвищенням УО та ХО серця виявляло зниження реактивності та резервних можливостей організму плода. БЧСС плода становила, в середньому, 157,2 ± 3,7 уд/хв. Спостерігався ундулюючий тип варіабельності (амплітуда осциляцій — 4,4 ± 0,5 уд/хв, частота — 4,6 ± 0,3 уд/хв). Протягом 20-хвилинного спостереження реєструвались 3,2 ± 0,4 акцелерації. Амплітуда останніх становила 22,8 ± 1,6 уд/хв, а тривалість — 21,5 ± 1,2 с. Зазначались транзиторні децелерації (1,2 ± 0,4 за 20 хв) амплітудою 15,5 ± 0,5 уд/хв і тривалістю 15,7 ± 0,4 с.

Про недостатній рівень адаптивних рухових реакцій плода свідчили результати моніторингу ГРП та ДРП. Реєстрували, в середньому, 2,1 ± 0,3 ГРП та не більше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с (за 30 хв спостереження). Хребет та кінцівки плода після розгинання протягом тривалого часу не повертались до стану флексії. Ехографічна стадія зрілості плаценти відповідала терміну гестації. Навколоплідні води візуалізувались у більшій частині порожнини матки, але найбільший вертикальний розмір вільної ділянки вод не перевищував 2 см. Оцінка біофізичного профілю плода за шкалою A.Vintzileos et al. (1983) становила 6,7 ± 0,3 балів.

Наведені дані дають змогу вважати, що при високій судинній резистентності в басейні маткової артерії, обумовленій недостатньою гестаційною трансформацією спіральних артерій, артеріальна гіпертензія з явищами гіперфункції міокарда у вагітних сприяє посиленню кровоплину у функціональній підсистемі плацентарне ложе матки — плацента, покращенню оксигенації плода. У зв’язку з цим, основою терапії ГГ у вказаного контингенту вагітних стали заходи, спрямовані на корекцію первинних розладів гемодинаміки у спіральних артеріях, зниження преплацентарного опору плину крові. З цією метою застосовували антигіпоксант актовегін та антагоніст іонів кальцію верапаміл.

Протягом перших 2–3 днів актовегін (160 мг) та верапаміл (5 мг) вводили довенно краплинно в одному інфузійному розчині (250 мл 5% глюкози). Згодом переходили на таблетовані форми препаратів (200 мг актовегіну на добу та 40 мг верапамілу 2–4 рази на добу). Як відомо, актовегін обумовлює зниження судинної резистентності внаслідок стимулюючого впливу на аеробний енергообмін судинних клітин та продукцію ендотеліальних факторів релаксації (Г.Л.Громыко, 2000). Вазодилятуючий ефект верапамілу пов’язаний із специфічною здатністю останнього гальмувати надходження іонів кальцію у гладком’язеві клітини стінок судин (Н.Г.Кошелева и соавт., 2005).

У результаті проведення лікувальних заходів стабільний гіпотензивний ефект спостерігався на 3–5 добу терапії. При цьому рівень САТ дорівнював, у середньому, 124,8 ± 4,2 мм рт.ст., а ДАТ — 85,2 ± 3,3 мм рт.ст.

Слід зазначити зниження об’ємних показників кровообігу УО та ХО серця, відповідно, 68,4 ± 3,5 мл та 5,7 ± 0,4 л/хв (р < 0,05). Суттєвих змін ЗПСО не було (1283,0 ± 59,0 дін·с·см-5) (р > 0,05).

Одночасно доплерометричне дослідження кровоплину виявляло достовірне зниження судинної резистентності в басейні маткової артерії. Середні значення С/Д, ПІ та ІР у спіральних артеріях становили, відповідно, 1,59 ± 0,05; 0,54 ± 0,03 та 0,30 ± 0,02 (р < 0,05). Криві швидкостей кровоплину в судинах плацентарного ложа матки характеризувались низькою пульсацією та високим діастолічним компонентом. Таким чином, артеріальний тиск у вагітних нормалізувався завдяки зниженню навантаження на серцево-судинну систему у зв’язку з усуненням утруднень кровообігу у функціональній підсистемі плацентарне ложе матки — плацента.

Зниження преплацентарного опору плину крові позитивно впливало на основні показники стану плода. Оцінка біофізичного профілю плода за шкалою A.Vintzileos et al. (1983) дорівнювала 10,4 ± 0,5 балів. БЧСС становила 146,6 ± 3,4 уд/хв. Здебільшого спостерігався хвилеподібний тип варіабельності ЧСС плода (амплітуда осциляцій — 6,6 ± 0,4 уд/хв, частота — 5,5 ± 0,3 уд/хв). Були зареєстровані як періодичні, так і спорадичні акцелерації. Амплітуда останніх становила 23,1 ± 1,8 уд/хв, тривалість — 22,8 ± 2,2 с, а кількість — 5,2 ± 0,4 (протягом 20 хв).

Протягом 30-хвилинного ехографічного дослідження реєстрували, в середньому, 3,4 ± 0,3 ГРП та епізоди ДРП тривалістю 60 с і більше. Відразу після виконання рухів плід повертався до стану флексії. Простежувалась достатня кількість навколоплідних вод. Найбільший вертикальний розмір вільної ділянки амніотичної рідини становив 2 см і більше. Ультразвуковий ступінь зрілості плаценти відповідав терміну гестації.

Допологову підготовку жінок основної групи спостереження розпочинали з 38–39-тижневого терміну вагітності. Для поповнення енергетичних ресурсів материнського організму створювали глюкозо-вітамінний фон. Застосовували спазмолітичні засоби (но-шпа, галідор). Безпосередньо перед запланованим розродженням призначали препарати кальцію.

За сукупністю показів з боку матері та плода (рубцеві деформації шийки матки та піхви, неспроможність рубця на матці, виражене варикозне розширення вен піхви та вульви, тазове передлежання плода при передбачуваній великій його масі тощо) 24% вагітних були розроджені щляхом кесаревого розтину.

У процесі підготовки до пологів у 18% вагітних біофізичний моніторинг виявив прогресування гіпоксії плода. При цьому реєстрували ундулюючий тип варіабельності ЧСС плода. У відповідь на періодичні маткові скорочення збільшувалась кількість децелерацій. Відмічалось зниження тонусу, рухової активності плода. Оцінка стану плода за шкалою A.Vintzileos et al. (1983) становила 6,4 ± 0,4 балів. У цих випадках були проведені програмовані пологи з використанням простагландину F2б (ензапросту).

Довенне краплинне введення простагландину F2б (5 мг з 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) розпочинали після амніотомії з початковою швидкістю 0,16–0,17 мл/хв. При досягненні достатньої контрактильної діяльності матки інфузію продовжували з цією ж швидкістю. При незадовільній моторній активності матки швидкість довенного введення ензапросту збільшували до 0,32 – 0,34 мл/хв. У процесі родозбудження проводили одночасну реєстрацію скоротливої діяльності матки за допомогою зовнішнього тензометричного датчика та прямої ЕКГ плода шляхом застосування спірального електроду.

При введенні простагландину F2б через 30–40 хв виникали окремі низькоамплітудні скорочення матки. Розвиток регулярної пологової діяльності спостерігався, як правило, протягом 2–3 годин. З перебігом пологового акту частота й тривалість скорочень матки прогресивно зростали, сягали, відповідно, 3,5 ± 0,3 за 10 хв та 67,8 ± 4,2 с. Інтервал між переймами зменшувався (108,8 ± 6,3 с). Співвідношення часу скорочення до часу розслаблення становило 0,62. Переважно спостерігалась невисока амплітуда перейм ( 13,4 ± 0,5 мм ). Скорочення матки відбувались за типом ,, потрійного нисхідного градієнту ”. Відмічалась очевидна домінанта фундального тонусу матки.

Як правило, у більшості випадків пологовий стрес знаходився у рамках адаптивних можливостей організму плода. БЧСС плода становила 154,4 ± 4,8 уд/хв. Амплітуда й частота миттєвих коливань ЧСС плода дорівнювали, відповідно, 4,2 ± 0,4 уд/хв і 3,8 ± 0,3 уд/хв. Реєстрували децелерації амплітудою 28,7 ± 2,4 уд/хв, тривалістю 59,6 ± 5,3 с, що корелювали зі змінами діаграми пологової активності.

Динамічне спостереження за станом матері за допомогою електронної системи ДКСЧТ не виявило патологічних зсувів ЕКГ у процесі пологового акту. Простежувався синусовий ритм зі зростанням кількості серцевих скорочень до 8–10% порівняно з вихідною величиною. Положення електричної вісі серця не змінювалось. САТ дорівнював, у середньому, 129,6 ± 4,7 мм рт.ст., а ДАТ — 91,6 ± 3,2 мм рт.ст. Частота дихання становила 16,8 ± 1,3 за хв.

У 8% випадків за наявності нормальної скоротливої діяльності матки розвинувся гострий дистрес плода. При цьому спостерігалась брадикардія, поява варіабельних децелерацій, характерних для патології пуповини. У зв’язку з розвитком загрозливого стану плода проводили внутрішньоматкову реанімацію із застосуванням термінового токолізу (10 мг гініпралу з 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду довенно повільно протягом 10 хв). Пологи завершили кесаревим розтином. При цьому виявили туге обвиття пуповини навколо шиї плода. У решти вагітних спостерігався фізіологічний перебіг термінових спонтанних пологів.

Тривалість пологів в основній групі спостереження становила 8,7 ± 1,2 годин. Крововтрата, що перевищувала 0,5 % від маси тіла, мала місце при оперативному розродженні. Перінеотомію проведено у 12% випадків. Розриви шийки матки I – II ступенів мали місце у 8% породіль. Післяпологовий період ускладнився у 4% випадків гнійно-запальним процесом у ділянці промежини. Всі діти народились живими. Середня маса новонароджених становила 3216 ± 97,3 г, оцінка за шкалою Апгар — 7,6 ± 0,4 балів. У стані легкої асфіксії народилось 10% дітей, а середньої важкості — 4%. Пренатальна гіпотрофія виявлена у 8% новонароджених.

Морфологічне дослідження біоптату плацентарного ложа матки у випадках високої резистентності кровоплину в басейні маткової артерії засвідчило недостатню гестаційну перебудову спіральних артерій. Судини мали вузький просвіт, зберігали ендотеліальні та гладком’язеві елементи, здатність реагувати на вазоактивні стимули. У випадках низькорезистентного преплацентарного кровоплину спіральні артерії мали широкий просвіт, м’язевий та еластичний шари судин були повністю заміщені фібриноїдом з нечисленними клітинами трофобласту.

Таким чином, в основній групі спостереження у 38% випадків спостерігали високий преплацентарний опір плину крові, обумовлений затримкою гестаційної трансформації спіральних артерій. При цьому показники судинної резистентності (С/Д, ПІ та ІР) у спіральних артеріях перевищували нормативні величини на 25–32%.

При ГГ, що супроводжується недостатністю кровоплину у функціональній підсистемі плацентарне ложе матки — плацента, спостерігаються явища гіперфункції міокарда, збільшення об’ємних показників кровообігу (УО на 30%, ХО серця на 20%) у вагітних. Артеріальна гіпертензія у вагітних із первинним порушенням кровоплину в спіральних артеріях є компенсаторною реакцією, спрямованою на підсилення припливу крові до судин плацентарного ложа матки та покращення оксигенації плода.

Забезпечення низькорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії за допомогою антигіпоксанта актовегіну та антагоніста іонів кальцію верапамілу сприяє нормалізації показників центральної гемодинаміки у вагітних із ГГ та зниженню у 2 рази частоти народження дітей у стані асфіксії.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, що полягає у вдосконаленні терапії ГГ, пов’язаної з недостатністю гестаційної трансформації судин плацентарного ложа матки, шляхом патогенетичної корекції первинних порушень кровоплину в спіральних артеріях.

1. У 34–38% випадків при ГГ виявляється недостатня міграція трофобласту в міометральні ділянки спіральних артерій матки.

2. Затримка гестаційної трансформації судин плацентарного ложа матки, збереження ними ендотеліальних та гладком’язевих елементів обумовлюють здатність останніх активно реагувати на вазоконстрикторні стимули.

3. Доплерометричне дослідження матково-плацентарного кровообігу при розладах ангіогенезу судин плацентарного ложа матки виявляє високий опір плину крові в басейні маткової артерії. При цьому показники судинної резистентності (С/Д, ПІ та ІР) у спіральних артеріях перевищують нормативні величини на 25–32%.

4. При ГГ, що супроводжується недостатністю кровоплину у функціональній підсистемі плацентарне ложе матки — плацента, спостерігаються явища гіперфункції міокарда, збільшення об’ємних показників кровообігу (УО на 30% та ХО серця на 20%) у вагітних.

5. Дослідження основних параметрів біофізичного профілю плода при ГГ з підвищенням індексів судинного опору в спіральних артеріях виявляє зниження реактивності та резервних можливостей організму плода. У цих випадках оцінка біофізичного профілю плода за шкалою A.Vintzileos et al. (1983) дорівнює 6,7 ± 0,3 балів.

6. Артеріальна гіпертензія у вагітних із первинним порушенням кровоплину в спіральних артеріях є компенсаторною реакцією, спрямованою на підсилення припливу крові до судин плацентарного ложа матки та покращення оксигенації плода. У цих випадках недоцільно застосовувати гіпотензивні препарати, що впливають на адренергічну інервацію.

7. Застосування антигіпоксанта актовегіну та антагоніста іонів кальцію верапамілу при ГГ з високими індексами судинного опору у спіральних артеріях сприяє встановленню низькорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії, позитивно впливає на показники центральної гемодинаміки у вагітних та забезпечує зниження у 2 рази частоти народження дітей у стані асфіксії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При ГГ слід проводити доплерометричне вивчення кровоплину в судинах плацентарного ложа матки та дослідження особливостей центральної гемодинаміки у вагітних.

2. У разі неповної гестаційної трансформації матково-плацентарних судин спостерігаються високі чисельні значення індексів судинного опору (С/Д, ПІ та ІР) у спіральних артеріях та об’ємних показників кровообігу (УО та ХО серця) у вагітних.

3. З метою забезпечення низькорезистентного кровоплину у функціональній підсистемі плацентарне ложе матки — плацента при ГГ доцільно призначати антигіпоксант актовегін та антагоніст іонів кальцію верапаміл. Протягом перших 2–3 днів актовегін (160 мг) та верапаміл (5 мг) слід вводити довенно краплинно в одному інфузійному розчині (250 мл 5% глюкози). Надалі доцільно перейти на таблетовані форми препаратів (200 мг актовегіну на добу, 40 мг верапамілу 2–4 рази на добу).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маркін Л.Б., Черепанин Р.О. Диференційована терапія гестаційної гіпертензії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2006. — № 2. — С. 98–102.

2. Маркін Л.Б., Черепанин Р.О. Основні параметри біофізичного профілю плода при гіпертензії вагітних // Вісник наукових досліджень.