МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

Львівський НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

СОЛОМЕНЧУК ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК: 616.127-005.8-053.8-053.86-02-091.8-036.2

ІНФАРКТ МІОКАРДА У МОЛОДОМУ ТА

СЕРЕДНЬОМУ ВІЦІ (ДО 50 РОКІВ):

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, ПАТОМОРФОЛОГІЯ, ЕТІОЛОГІЯ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Львів - 2007

Дисертацією є рукопис. Робота виконана у Львівському національному медичному університеті

імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України, член-кореспондент НАН України

ЗЕРБІНО Дмитро Деонисович,

директор Інституту клінічної патології Львівського національного

медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ВАКАЛЮК Ігор Петрович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри внутрішньої медицини з курсом сестринської справи

доктор медичних наук, професор

ДЕНИСЮК Віталій Іванович,

Вінницький національний медичний університет

імені М.І. Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної терапії №2

доктор медичних наук

Горбась Ірина Михайлівна,

Національний науковий центр “Інститут кардіології

імені акад. М.Д. Стражеска” АМН України,

завідувач відділом популяційних досліджень

Захист відбудеться “ 15 ” січня 2008 року о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розісланий 30 листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г.В. Світлик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороби системи кровообігу (ХСК) і, зокрема, ішемічна хвороба серця (ІХС), сьогодні є основною причиною смертності, захворюваності та інвалідності дорослого населення у світі. В Україні станом на 2007 рік питома вага смертності від ХСК становила 63,4%, від ІХС – 70,2%, що значно перевищує аналогічні показники в країнах Європи. Незважаючи на досягнення сучасної кардіології у сфері діагностики й лікування, кількість нових випадків та смертність від ІХС, особливо у людей молодого працездатного віку, продовжують зростати (Ю.О. Гайдаєв та ін., 2007). Найбільший приріст частоти виникнення ІХС серед них припадає на розвиток її гострих форм - інфаркту міокарда (ІМ) та раптової смерті (РС) внаслідок гострої коронарної недостатності (ГКН) (В.М. Коваленко, 2003; І.М. Горбась, І.П. Смирнова, 2004; В.І. Денисюк та ін., 2007).

За сучасними уявленнями ІМ у молодому віці виникає переважно на ґрунті коронарного атеросклерозу, спровокованого впливом низки загальновідомих факторів ризику і, зокрема, - важких обмінних порушень (Horvat Davor, 2004; І.П. Вакалюк, В.В. Васильчук, 2006). Найчастіше йдеться про “ранній” атеросклероз, що у першу чергу вражає вінцеві артерії (А. Сыркин и др., 2001). Проте, в загальному контингенті молодих хворих спостерігається невелика поширеність та виразність таких чинників атероґенезу - гіперхолестеринемії, артеріальної гіпертензії (АГ), надмірної маси тіла, цукрового діабету (ЦД). Класичний атеросклеротичний процес з формуванням широко описуваних у літературі типових ліпідних бляшок (Т.П. Шлычкова и др., 2003; 2005) також виникає не завжди (C.L. Huahg et al, 2004; Д.Г. Иоселиани и др., 2004). Очевидно, що причини виникнення коронарної патології у молодих й прогресування атеросклерозу в літніх осіб мають різну природу (А.М. Вихерт, В.Н. Розинова, 1983). Клінічні та патологоанатомічні спостереження засвідчують, що у людей молодого віку предиктори розвитку, патоморфологічна основа та перебіг ІМ мають свої характерні риси. Насамперед, це стосується осіб, які тривалий час працюють у професійно-шкідливих умовах.

Згідно відомої гіпотези, що опрацьовується протягом останніх кількох десятків років в Інституті клінічної патології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (ЛМНУ), одним із основних чинників, здатних ініціювати патологічний процес в артеріях молодих людей і з часом призводити до розвитку генералізованого стенозуючого артеріосклерозу, є вплив ксенобіотиків (Д.Д. Зербино, 1979; Д.Д. Зербіно та ін., 1986, 1992, 1997, 2003, 2007). В експериментах доведено, що ксенобіотики можуть прямо чи опосередковано пошкоджувати ендотелій і викликати його дисфункцію (Y. Fujiwara, T. Kaji, 2000; M. Carmignani et al, 2004), спричиняти стан гіперкоагуляції (Ю.Г. Кияк, 2003), вражати гладком’язові клітини та сполучну тканину (Y. Fujiwara et al, 1995, 2002), запускати каскад реакцій вільнорадикального окиснення (G.T. Ramesh, A.L. Jadhav, 2001; T. Toimela, H. Tahti, 2002) та імунозапальні процеси (В.А. Стежка и др., 2002; А.М. Инарокова и др., 2002; I. Iavicoli et al, 2004). За сучасними уявленнями саме ці патогенетичні механізми беруть участь у патологічних змінах (ремоделюванні) артерій та розвитку ІХС. Іншим свідченням участі чужорідних хімічних речовин у виникненні серцево-судинної патології є дані епідеміологічних досліджень. Високу захворюваність і смертність внаслідок ХСК, ІХС та ІМ виявляють у найбільш урбанізованих й індустріально забруднених регіонах (Л.А. Чепелевська, 2000; J. Schwartz, 2001; Г.В. Охромій, 2005), а також серед працівників металургійної, хімічної, радіотехнічної та інших промислових галузей (Й.Н. Блужас и др., 2003; B. Karlsson et al, 2005). В результаті досліджень, проведених у восьми країнах Європи та Ізраїлі, встановлено прямий зв'язок ризику першого ІМ, гострих коронарних подій, смертності від ХСК в осіб середнього віку із вмістом у їх волоссі та нігтях ртуті (E. Guallar et al, 2002; J. Virtanen et al, 2005).

Проблема коронарної патології у молодих не нова, але до цього часу залишаються невирішеними та дискусійними ряд принципових питань, відповіді на які дозволили б значно підвищити ефективність програм первинної профілактики, суттєво знизити високі рівні смертності та захворюваності на гострі форми ІХС в молодому й середньому віці. Значної уваги з позицій фундаментальної та профілактичної кардіології заслуговує не лише виявлення і корекція загальновизнаних факторів серцево-судинного ризику, а насамперед встановлення істинних причин – пускових стимулів пошкодження вінцевих артерій, ключових механізмів та характеру їх ураження в осіб, які не мають традиційних факторів ризику, але зазнають впливу ксенобіотиків (екологічно чи професійно зумовленого, під час куріння). Не встановлено, які саме хімічні елементи або їх сполуки можуть ініціювати процеси патологічного ремоделювання артерій та розвитку гострих форм ІХС; які біохімічні показники є маркерами їх патогенного впливу. Недостатньо вивчені патоморфологічна основа, передумови виникнення та особливості клінічного перебігу ІМ, що важливо для попередження розвитку фатальних ускладнень у цих контингентах хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини ЛНМУ “Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему імунітету, зсідання крові і фібриноліз у хворих із гострими формами ішемічної хвороби серця працездатного віку” (№ державної реєстрації 0101U009230) і Проблемної комісії “Кардіологія і ревматологія” МОЗ та АМН України (протокол засідання №6 від 10.06.2005).

Мета роботи. Розкрити основні етіологічні чинники, ключові механізми й характер ураження вінцевих артерій, з’ясувати передумови виникнення та особливості клінічного перебігу ІМ в осіб віком до 50 років для вдосконалення й підвищення ефективності методів його профілактики та лікування.

Завдання дослідження:

1. Дослідити поширеність РС внаслідок ХСК в регіонах України, залежно від рівня індустріалізації й техногенного забруднення території; поширеність РС внаслідок ІМ та гострої коронарної недостатності у Львівській області, госпітальної захворюваності на ІМ, в залежності від віку, статі й професії хворих.

2. Проаналізувати передумови виникнення та особливості перебігу ІМ, в залежності від віку, статі й професійної приналежності хворих.

3. З’ясувати характер порушень ліпідного, вуглеводного та пуринового обміну, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту, стан імунної системи, активність системного запалення та виразність дисфункції ендотелію на момент розвитку ІМ, в залежності від віку та професії хворих.

4. Визначити вміст основних есенціальних і токсичних хімічних елементів у волоссі, плазмі крові та кістках хворих на ІМ віком до 50 років.

5. Вивчити хімічний елементний склад диму найчастіше вживаних в Україні сортів сигарет і розкрити суть його патогенного впливу на серце й судини.

6. З’ясувати патогістологічні зміни коронарних артерій у померлих внаслідок ІМ осіб у віці до 50 років, залежно від професійно зумовленого впливу ксенобіотиків.

7. Встановити взаємозв’язки між показниками метаболічного статусу, оксидативного стресу, системного імунного запалення, дисфункції ендотелію, вмістом хімічних елементів у біосередовищах хворих на ІМ, розкрити ключові механізми ураження коронарних артерій в осіб віком до 50 років, які працювали в контакті з ксенобіотиками.

8. Опрацювати ефективний спосіб корекції дисліпідемії у хворих на ІМ з порушеною функцією печінки. Запропонувати патогенетично обґрунтовані підходи до первинної і вторинної профілактики ІМ в осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах.

Об’єкт дослідження: хворі на гострий ІМ та померлі внаслідок ІМ і гострої коронарної недостатності люди молодого й середнього віку.

Предмет дослідження. Клініко-анамнестичні дані, стан метаболічного статусу, ПОЛ та антиоксидантного захисту, активність системного імунного запалення, виразність дисфункції ендотелію, вміст есенціальних і токсичних хімічних елементів у біосередовищах організму та їх взаємозв’язки, характер ураження коронарних артерій на момент розвитку ІМ у хворих віком до 50 років.

Методи дослідження. Статистико-епідеміологічні, загальноклінічні, лабораторні (ферментативний – стан ліпідного обміну, ПОЛ та антиоксидантної системи (церулоплазмін, глутатіон відновлений, малоновий диальдегід, дієнові кон’югати та антиоксидантна активність плазми й еритроцитів); функції печінки (-глютамілтранспептидаза); спектрофотометричний – вміст глюкозильованого гемоглобіну; імунотурбідиметричний – аполіпопротеїну-А1 та аполіпопротеїну-В; імунологічні – субпопуляції лімфоцитів, рівень циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів А, М, G; імуноферментний – показники системного запалення (фактор некрозу пухлин-?, інтерлейкін-4, С-реактивний протеїн) та дисфункції ендотелію (загальний оксид азоту); рентген-флуоресцентна спектрометрія волосся, плазми та кісток із визначенням вмісту 28 хімічних елементів; патоморфологічні – патогістологічне дослідження коронарних артерій та міокарда; статистичні.

(а такожвисокоНаукова новизна отриманих результатів. На основі дослідження, що включало клінічну, епідеміологічну й патоморфологічну частини, вперше в Україні:

доведена роль ксенобіотиків (професійного та екологічно зумовленого впливу, куріння), як одного з основних етіологічних чинників ураження вінцевих артерій та розвитку ІМ в осіб молодого і середнього віку;

обґрунтована й сформульована концепція розвитку артеріїту-артеріосклерозу – патоморфологічної основи ІМ у людей молодого віку, у яких відсутні або незначно виражені традиційні фактори ризику; визначена роль ксенобіотиків як пускового стимулу пошкодження ендотелію з наступним втягненням в процес всіх шарів судинної стінки за участі ініційованих ними процесів імунного запалення та оксидативного стресу;–

шляхом оцінки рівнів РС від ХСК, залежно від ступеня промислового забруднення регіону, а також РС від ХСК, ІМ і ГКН, залежно від професії померлих, виявлений прямий причинно-наслідковий зв’язок цих захворювань із впливом на організм людини техногенних ксенобіотиків; –

встановлено й обґрунтовано причини пізньої госпіталізації, значної догоспітальної смертності та наявності “анонімних” рубців в міокарді хворих на ІМ молодого і середнього віку, що зумовлені малосимптомним початком хвороби на ґрунті поширеного артеріосклерозу, токсичного міокардіофіброзу та кардіонейродистрофії – наслідків професійної дії ксенобіотиків та/або алкоголю; –

в якості маркерів тривалого впливу техногенних ксенобіотиків та алкоголю виділені ізольовано низький рівень аполіпопротеїну-А та помірне недіабетичне підвищення вмісту глюкозильованого гемоглобіну (HbA1с) у крові;–

виявлено феномен взаємопосилення патогенної дії довгочасного професійного контакту з хімічними сполуками і важких метаболічних порушень, результатом якого є висока активність системного запалення, поглиблення ендотеліальної дисфункції та збільшення ризику ускладненого перебігу ІМ;–

встановлено вищий ступінь "завантаження" організму хворих на ІМ віком до 50 років важкими металами та іншими хімічними сполуками, порівняно зі здоровими людьми, що найбільш характерно для осіб, які зазнавали тривалого професійно зумовленого впливу техногенних ксенобіотиків;

доведено і продемонстровано, що патоморфологічною основою розвитку ІМ у більшості осіб робітничих професій віком до 50 років є початкові або виражені прояви коронарного артеріосклерозу: м’язово-еластична гіперплазія інтими, фіброзно-м'язові бляшки, фіброзно-гіалінізовані бляшки;

розроблено і апробовано спосіб корекції дисліпідемії у хворих на ІМ з порушеною функцією печінки.

Практичне значення отриманих результатів.

Результати дослідження значно розширюють сучасні уявлення про етіологію, ключові механізми та характер ураження вінцевих артерій, передумови розвитку гострих форм ІХС в осіб молодого й середнього віку, у яких відсутні або незначно виражені традиційні фактори ризику. На їх підставі опрацьовано, вдосконалено і впроваджено в роботу сімейних лікарів комплексну програму профілактики ІХС та інших ХСК, покликану значно знизити показники серцево-судинної захворюваності, інвалідності та смертності серед населення їх дільниць.

Встановлено маркери тривалого впливу техногенних ксенобіотиків та алкоголю, серед яких ізольовано низький вміст в крові апо-А та, за відсутності виражених метаболічних розладів, помірне недіабетичне підвищення рівня HbA1с.

Розроблено і впроваджено в практику спосіб корекції дисліпідемії у хворих на ІМ з порушеною функцією печінки шляхом застосування невисоких доз симвастатину у поєднанні з препаратом ?3-ПНЖК.

Підвищена настороженість лікарів первинної ланки щодо частого розвитку атипового варіанту маніфестації ІМ в людей молодого і середнього віку, які тривало працюють в контакті з токсичними речовинами, покращення поінформованості останніх щодо можливих перших клінічних проявів хвороби, дозволяє забезпечити своєчасне виявлення хворих з гострим порушенням коронарного кровообігу й запобігти виникненню його фатальних ускладнень.

За матеріалами дисертаційної роботи у співавторстві видано 2 навчальні посібники: “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних захворювань у роботі сімейного лікаря” (Київ, 2003) та “Серцево-судинні захворювання при цукровому діабеті” (Львів, 2005); інформаційний лист № 59-2005 “Профілактика виникнення і прогресування токсичних кардіоміопатій в осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах”, методичні рекомендації з грифом МОЗ України “Атеросклероз: причини виникнення, патогенез, клінічні прояви та методи лікування” (Київ, 2003). Отримано 3 патенти: деклараційний патент України на винахід “Пристрій для експрес-некропсії серця” (Україна 64293 А, 16.02.2004); деклараційний патент України на винахід № 68218 А “Застосування способу визначення рівня глюкозильованого гемоглобіну (HbA1c) як способу діагностики вперше виявленого цукрового діабету ІІ типу у хворих з гострим інфарктом міокарда” (Україна 68218 А, 15.07.2004); деклараційний патент України на корисну модель “Спосіб лікування дисліпідемії у хворих на гострий інфаркт міокарда, які мають порушену функцію печінки” (Україна 6149, 15.04.2005).

Результати роботи впроваджені в практику комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КЛКЛШМД) та міської клінічної лікарні № 8 м. Львова, Клінічної лікарні Львівської залізниці, Львівського обласного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру, Львівської, Тернопільської й Волинської обласних клінічних лікарень, Луцької міської клінічної лікарні, Тернопільської міської лікарні №2, Івано-Франківського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, Луганської міської багатопрофільної лікарні №1; Луганської міської поліклініки №12; Мукачівської, Стрийської, Яворівської центральних районних лікарень; у навчальний процес кафедр: сімейної медицини ЛНМУ, факультетської терапії Тернопільського державного медуніверситету імені І.Я. Горбачевського, сімейної медицини ФПО Ужгородського національного університету; загальної практики, сімейної медицини, поліклінічної справи з курсом ЛФК Луганського державного медуніверситету; пропедевтики внутрішніх хвороб Донецького державного медуніверситету імені М.Горького, що відображено у 119 актах впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентний пошук, визначені мета й завдання роботи, розроблена програма та методологія дослідження. Особисто здійснено аналіз матеріалів Головного та обласного бюро судово-медичної експертизи, протоколів розтинів померлих, карт стаціонарних хворих та журналів їх реєстрації, виконано відбір і клінічне обстеження хворих на ІМ, проаналізована комп’ютерна база даних. Дисертантом самостійно написані всі розділи дисертації, обґрунтовані висновки та практичні рекомендації. Автор взяла безпосередню участь у розробці, підготовці та оформленні патентів, інформаційного листа, навчальних посібників і методичних рекомендацій. Патоморфологічні дослідження проводились в Інституті клінічної патології ЛНМУ під керівництвом академіка АМН України Д.Д. Зербіно, якому належить ідея проведення даного дисертаційного дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у вигляді доповідей в матеріалах української науково-практичної конференції "Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів" (Київ, 2001); об’єднаного пленуму правління українського наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії” (Київ, 2001); об'єднаного пленуму правлінь українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю "Серцева недостатність – сучасний стан проблем" (Київ, 2002); науково-практичної конференції "Сімейна медицина – досягнення і перспективи" (Київ-Харків, 2002); науково-практичних конференцій з міжнародною участю “Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень” (Харків, 2002) та “Сучасні методи наукових досліджень в морфології та патології” (Полтава, 2003); науково-практичної конференції молодих вчених “Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування” (Івано-Франківськ, 2003); Конгресу асоціації кардіологів країн СНД “Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии” (С.-Петербург, 2003); пленуму правління українського наукового товариства кардіологів “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень” (Київ, 2003); міжнародної науково-практичної конференції “Управління і первинна медико-санітарна допомога” (Ужгород, 2003); 5-th International Congress on Coronary Artery Disease “From Prevention to Intervention – ICCAD” (Флоренція, 2003); XV з’їзду терапевтів України (Київ, 2004); 1-ї Української конференції з міжнародною участю “Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування” (Київ, 2004); Всеукраїнської науково-практичної конференції "Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої" (Харків, 2004); VII Національного Конгресу кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004); Ювілейного VІІІ з’їзду ВУЛТ (м. Івано-Франківськ, 2005); ІІ з’їзду лікарів загальної (сімейної) практики України (Харків, 2005); української науково-практичної конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” (Київ, 2006); ІХ, Х та ХІ Конгресів світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002; Чернівці, 2004; Полтава, 2006); об’єднаного Пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань” (Київ, 2006), та на спільному засіданні кафедри сімейної медицини ФПДО, Інституту клінічної патології та кафедри патологічної анатомії ЛНМУ (протокол № 127 від 18.05.2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 83 праці, із них 53 статті (40 – у виданнях, затверджених ВАК України, 9 – в інших виданнях, 4 – у закордонних) і 23 тези у матеріалах конгресів, з’їздів, конференцій. Отримано 3 патенти, видано 1 інформаційний лист, 2 навчальні посібники та 1 методичні рекомендації з грифом МОЗ України.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 384 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та переліку джерел літератури зі 783 найменувань, з яких 444 – кирилицею і 339 – латиницею (78 повних сторінок). Робота ілюстрована 15 рисунками, 21 фотографією та 52 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. І. Епідеміологічне дослідження. Здійснено ретроспективний аналіз даних 150 супровідних записок щорічної статистичної звітності (до форми № 42) Головного бюро судово-медичної експертизи із 25 областей України за 1999-2004 роки з метою вивчення рівня РС від ХСК на 100 тис. населення, залежно від індексу індустріалізації (ступеня техногенного забруднення) регіонів. До І регіону увійшли 7 областей Західного регіону з індексом індустріалізації 0,3-0,5; до ІІ – 13 областей Північно-Східного, Центрального та Південного регіонів (індекс – 0,5-0,9); до ІІІ – 5 областей Південно-Східного регіону (індекс – 0,9-1,4).

Здійснено статистичний аналіз даних 16749 протоколів розтинів людей, які раптово померли внаслідок ХСК, ІМ та ГКН без ознак хронічної ІХС в місті Львові та області з 1984 по 2002 роки (матеріали Львівського обласного судово-медичного бюро). Визначали питому вагу та щорічну середню кількість випадків РС для їх порівняння у трьох періодах (1984-1986 (1-й період); 1997-1999 (2-й період); 2000-2002 (3-й період)), в залежності від віку, статі і професії померлих. Раптово померлі особи працездатного віку з даними про їх професію були розподілені на дві групи: І групу склали хворі, які мали контакт з ксенобіотиками, ІІ групу – особи без професійно шкідливої праці.

На основі архівних даних інфарктного відділення КМКЛШМД проведено аналіз госпітальної захворюваності на ІМ за 20 років (1985-2004 рр.), залежно від віку, статі і професії хворих. Динаміку показника вивчали у трьох вікових групах (ВООЗ, 1963): А – особи молодого віку (до 44 років), Б – хворі середнього віку (45-60 років), В – люди похилого і старечого віку (понад 61 рік), та двох професійних групах (І та ІІ), сформованих за вищеописаним принципом.

ІІ. Клінічна частина дослідження. Обстежено 286 хворих на гострий ІМ (257 чоловіків та 29 жінок) віком 20-64 роки (середній вік 47,70,4 років), які після вивчення професійного маршруту були розподілені у дві професійні групи (І і ІІ). Першу групу (І) склали 193 пацієнти (180 чоловіків та 13 жінок, середній вік 47,70,5 років), які мали професійно зумовлений контакт із ксенобіотиками – водії автотранспорту, зварювальники, паяльщики, токарі, малярі тощо. До другої (ІІ) групи увійшли 93 пацієнти (середній вік 47,80,6 років), професії яких не пов’язані із впливом ксенобіотиків (бухгалтери, керівники, педагоги тощо). Пацієнти кожної з двох професійних груп були розподілені за віком. Хворі на ІМ у віці до 50 років (включно) склали підгрупу Б. Серед них окремо виділяли підгрупу осіб молодого віку – віком до 44 років включно (підгрупа А). Підгрупу В склали пацієнти, яким виповнився 51 рік і старше (табл.1). Діагноз ІМ встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та ензимологічних критеріїв згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів (1999).

Таблиця 1

Розподіл обстежених осіб за віком, статтю та професійною групою

Професійні групи | Вікові підгрупи | Разом

До 44 років (А) | До 50 років (Б) | Понад 51 рік (В)

І група

Хворі, які зазнавали професійного впливу ксенобіотиківчоловіки | 44 | 124 | 56 | 180

жінки | 4 | 13 | 0 | 13

разом | 48 | 137 | 56 | 193 | Середній вік | 39,6 0,9 | 44,8 0,8 | 54,9 0,4 | 47,7 0,5 | ІІ група

Хворі, які не зазнавали професійного впливу ксенобіотиківчоловіки | 25 | 50 | 27 | 77 | жінки | 3 | 11 | 5 | 16 | разом28 | 61 | 32 | 93 | Середній вік 41,1 0,4 | 44,3 0,5 | 54,4 0,4 | 47,8 0,6 | Контрольна група | чоловіки | 12 | 23 | - | 23 | жінки | 1 | 2 | - | 2 | разом | 13 | 25 | - | 25 | Середній вік 38,3 0,9 | 42,8 1,1 | - | 42,8 1,1 | Група контролю сформована із 25 практично здорових осіб віком 32-50 років, які не мали професійного контакту із ксенобіотиками.

Комплекс клінічних та лабораторно-інструментальних методів дослідження хворих на ІМ включав: з’ясування звички куріння, наявності АГ, ЦД (рівень глікемії натще ?7,0 ммоль/л та ?11,1 ммоль/л при випадковому дослідженні (1999)), спадкової схильності, надмірної ваги тіла та ожиріння (ІМТ відповідно ?25 од. та ?30 од.), зловживання алкоголем (прийом протягом тижня ?168 г (?210 мл) етанолу), дослідження ліпідного, вуглеводного та пуринового обміну, ПОЛ та антиоксидантного захисту, системи імунітету, системного запалення та дисфункції ендотелію, вмісту хімічних елементів у волоссі й плазмі (табл.2). Забір венозної крові проводився у пацієнтів натще (через 12 годин після прийому їжі) в 1-у, 21-у доби ІМ та через 3 місяці. Дослідження здійснювали на біохімічному аналізаторі ФП-901 (Фінляндія), спектрофотометрі СФ-46 та апараті для електрофорезу ЭПАУ-20-50.

Стан ліпідного обміну оцінювали шляхом визначення рівнів загального холестерину (ЗХС) за C.C. Allain et al (1974, в модифікації Labsystems, Finland), холестерину ліпопротеїдів високої густини (ХС ЛПВГ) – в ?-ліпопротеїдах, тригліцеридів (ТГ) – методом Fletcher (1968, в модифікації Lachema), холестерину ліпопротеїдів низької густини (ХС ЛПНГ) та дуже низької густини (ХС ЛПДНГ), коефіцієнту атерогенності (КА) – шляхом розрахунку: рівень ХСЛПНГ (ммоль/л) - за формулою Фрідвальда (ХС ЛПНГ=ЗХС-(ХС ЛПВГ+ТГ/2,2)), КА – за формулою Клімова (КА=(ЗХС-ХСЛПВГ)/(ХСЛПВГ)). Вміст аполіпопротеїнів А1 (апо–А) та В (апо–В) визначали імунотурбідиметричним методом (Orion Diagnostica (Finland)).

Таблиця 2

Перелік проведених спеціальних методів дослідження в групах обстежених осіб

Дослідження | Конт -роль | І група | ІІ група | Разом | До 50 років (Б) | Понад 51 рік (В) | До 50 років (Б) | Понад 51 рік (В) | Ліпідний спектр крові,

вуглеводний обмін, ЗФГ | 25 | 137 | 61 | 56 | 32 | 311 | Пуриновий обмін | 15 | 63 | 37 | 26 | 23 | 159 | Показники ПОЛ | 25 | 49 | 16 | 21 | 16 | 127 | Показники імунної системи | 25 | 75 | 31 | 27 | 11 | 169 | Total NO, ФНП-?, ІЛ-4 | 25 | 41 | 19 | 22 | 14 | 121 | СРП | 11 | 70 | 22 | 33 | 16 | 152 | Рентгенфлюоресцентний аналіз волосся | 23 | 28 | - | 11 | - | 62 | Рентгенфлюоресцентний аналіз плазми | 11 | 27 | - | 22 | - | 60 | Оцінку вуглеводного обміну проводили шляхом визначення вмісту в крові глюкозильованого гемоглобіну HbА1с за K.H. Gabbay et al. (1979, Lachema) та іонообмінної спектрофотометрії за методикою набору реактивів фірми DAC-Spectro Med S.R.L. (Moldova). У підгострий період ІМ серед хворих з проміжним рівнем HbА1с (6,8-8,2%) проводили тест із 75 г глюкози. За його результатами констатували порушення толерантності до глюкози (ПТГ) при рівні глюкози у плазмі ?7,8 ммоль/л і <11,1 ммоль/л через 2 години після навантаження, достовірний ЦД 2 типу – при її концентрації понад 11,1 ммоль/л (ВООЗ, 1999).

Стан пуринового обміну оцінювали шляхом визначення вмісту у крові сечової кислоти за Marimont (1965) в модифікації А.М. Горячковского.

Перекисне окислення ліпідів досліджували шляхом визначення в крові рівня малонового діальдегіду (МДА) методом Е.Н. Коробейнікової, дієнових кон’югат плазми (ДКп) та еритроцитів (ДКе) методом І.Д. Стальної (1977) із змінами за В.П. Верболовичем (1989). Стан системи антиоксидантного захисту оцінювали шляхом визначення вмісту в крові церулоплазміну (ЦП) методом Ревина в модифікації С.В. Бестужева і В.Г. Колб (1982), глутатіону відновленого (ГВ) в еритроцитах крові – методом Э. Батлер, О. Дюбон, Б. Келлі (1963), антиоксидантної активності плазми (Ао п) та еритроцитів (Ао е) – тіобарбітуровим методом.

При вивченні стану імунної системи проводили кількісне визначення лімфоцитів та їх субпопуляцій методом непрямої імунофлуоресценції (за В.П. Пинчук) з моноклональними антитілами до лейкоцитарних антигенів CD3, CD4, CD8, CD19, CD16 фірми “Сорбент” (Москва). Визначення концентрації сироваткових імуноглобулінів (IgA, IgM, IgG) здійснювали методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini (1965), рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) – за Кректоном в модифікації Гошкової (1978) та методом преципітації середньомолекулярних ЦІК поліетиленгліколем.

Активність системного запалення оцінювали методом ELISA твердофазного імуноферментного аналізу, яким визначали рівень С-реактивного протеїну (СРП) (Diagnostic Automation Inc., USA); інтерлейкіну-4 (ІЛ-4) та фактору некрозу пухлин-? (ФНП-?) (Diaclone, France). Вміст загального фібриногену (ЗФГ) – методом Рутберга (1961). Оцінку дисфункції ендотелію проводили шляхом визначення у крові рівня загального оксиду азоту (Total NO) (R&D Systems Inc., USA).

Для встановлення порушення функції печінки у хворих на ІМ визначали активність -глютамілтранспептидази (В.Г. Колб, В.С. Камишніков, 1982).

Вміст хімічних елементів у волоссі і плазмі крові хворих на ІМ до 50 років, в сигаретах та димі найчастіше вживаних в Україні сигарет (“Magna classic”, “Chesterfield”, “Bond lights” і “Marlboro lights”) визначали методом рентген-флуоресцентної спектрометрії на аналізаторі “Elva X-med” в науково-технічному центрі “Віріа - LTD” (м. Київ). Визначали концентрацію 28 хімічних елементів: есенціальних (кальцій, калій, селен, бром, йод, залізо, сірка, цинк, марганець, срібло, мідь, молібден, кобальт, хром, ванадій, нікель) і токсичних (барій, хлор, свинець, миш’як, ртуть, кадмій, сурма, рубідій, стронцій, цирконій, титан, олово).

ІІІ. Патоморфологічні дослідження. На основі матеріалів архіву патологоанатомічного відділення КМКЛШМД вивчені дані протоколів розтинів 157 осіб, померлих від ІМ у віці до 50 років в період 1988-2003 років. Програма дослідження включала аналіз: паспортних даних (вік, стать, професія); відомостей щодо перенесеного ІМ, ІХС, АГ, надлишкової маси тіла, ЦД, зловживання алкоголем; клінічних даних (тривалість ІМ до моменту смерті, ускладнення, причини й місце смерті), результатів патогістологічного дослідження коронарних артерій, аорти та міокарда. Аналіз даних проводили шляхом їх порівняння у І та ІІ професійних групах й підгрупах, сформованих за віком (до 44 років та 45-50 років).

Проведено детальне патогістологічне дослідження коронарних артерій дев’яти померлих від ІМ віком 38-56 років. Вивчали епікардіальні коронарні артерії міокарда на поперечних зрізах, виконаних з інтервалом 0,5 см.

Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп’ютері за допомогою пакетів програм “Microsoft Office Excel 2003” та “Statistica 5.5”. Неперервні величини наведені у вигляді середніх значень показників та їх похибок (Mm), отриманих із використанням функції “описова статистика”. Для оцінки міжгрупових відмінностей неперервних величин застосовували t-критерій достовірності Стьюдента (або непараметричний критерій Манна-Уітні). При виявленні зв’язків між показниками використовували лінійний кореляційний аналіз за Пірсоном (r) та ранговий – за Кенделом. Для визначення взаємозв’язку якісних параметрів з іншими показниками використовували критерій ?2. З метою встановлення чинників, що найбільш тісно пов’язані з ризиком розвитку ІМ в осіб молодше 50 років, здійснено багатофакторний аналіз методом множинної лінійної регресії.

Результати дослідження.

Епідеміологічна частина дисертації присвячена вивченню динаміки показників РС внаслідок ХСК, ГКН, ІМ та госпітальної захворюваності на ІМ, в залежності від віку, статі, екологічного або професійного впливу ксенобіотиків.

Аналіз рівня РС внаслідок ХСК у регіонах України з різним розвитком промислового виробництва (1999-2004 рр.) засвідчив його прямий зв'язок зі ступенем техногенного забруднення довкілля, числовим виразом якого є індекс індустріалізації регіону (рис.1).

Рис. 1. Динаміка випадків РС внаслідок ХСК (на 100 тис. населення) за 6 років спостереження (1999-2004) у трьох регіонах України, сформованих за індексом індустріалізації. Достовірність різниці: у порівнянні з І регіоном - *р<0,01; між ІІ і ІІІ регіоном - ^р<0,05; у порівнянні з 1999 роком - #р<0,05

Найбільша кількість випадків РС внаслідок ХСК на 100 тис. населення зареєстрована в регіоні з найвищим індексом індустріалізації (0,9-1,4) і відповідно рівнем промислового виробництва, урбанізації та екологічного неблагополуччя (ІІІ регіон). Найменша – в І регіоні з низьким рівнем індексу індустріалізації (0,3-0,5). Різниця частоти випадків РС між цими регіонами досягла 2,3-2,7 рази (р<0,001). Проміжне положення займає показник РС внаслідок ХСК в ІІ регіоні з проміжним індексом індустріалізації (0,5-0,9). Число випадків РС внаслідок ХСК за шість років зросло майже в 1,5 рази у всіх регіонах, що значною мірою пов’язане з погіршенням екологічного стану довкілля.

Характерні закономірності встановлені й під час аналізу динаміки щорічної середньої кількості випадків РС внаслідок ХСК, ІМ та ГКН в м. Львові й області, визначені у три трирічні періоди: 1984-1986; 1997-1999 та 2000-2002 рр. За 18 років спостереження середньорічна кількість випадків РС від ХСК збільшилась вдвічі (р<0,001), внаслідок ГКН у 2,1 рази, від ІМ – в 1,7 рази (р<0,05). Найчастіше від ГКН та ІМ помирали люди у віці 31-60 років, питома вага яких серед усіх померлих в середньому склала 75%. Порівняно з початковим рівнем (1984-1986) щорічна кількість випадків РС внаслідок ГКН у 1997-2002 роках зросла серед осіб 41-60 років майже у 6,0 разів (з 11,3 до 63,3-70,0 випадків щороку, р<0,05), від ІМ – у 1,5 рази (з 19,6 до 26,0-30,3 випадків щорічно, р>0,05). Загалом кількість раптово померлих від ГКН у 1,7-2,2 рази перевищує таку внаслідок ІМ, серед осіб віком 41-60 років у 2,0-3,0 рази.

Аналіз динаміки показників госпітальної захворюваності на ІМ, проведений за даними архіву інфарктного відділення МКЛШМД м. Львова в період з 1985 по 2004 рр., засвідчив дещо інші вікові тенденції, відмінні від встановлених при вивченні показників раптової коронарної смерті. Зокрема, серед госпіталізованих з приводу ІМ частка хворих молодого й середнього віку за 20 років зменшилась майже на 25% при одночасному збільшенні частки пацієнтів, старших 61 року. Порівняння та співставлення у часі динаміки показників госпітальної захворюваності на ІМ (1985-2004 рр.) та РС внаслідок ГКН та ІМ (1984-2002 рр.) дозволило зробити висновок, що зниження рівня госпіталізацій з приводу ІМ в молодших вікових групах зумовлене, насамперед, значним зростанням серед осіб 41-60 років частоти випадків РС від ГКН та ІМ, що наступає поза межами лікарень. Другорядними причинами є загальна демографічна тенденція до постаріння населення та частіші госпіталізації людей старших вікових груп з приводу повторних ІМ.

Статистичний аналіз розподілу хворих за професіями засвідчив, що серед пацієнтів працездатного віку, госпіталізованих з приводу ІМ, переважну більшість становлять люди робітничих професій, робота яких пов’язана з дією ксенобіотиків. Частка останніх досягала 64,9% (р<0,05) у віці до 44 років і 63,9% (р<0,05) – до 60 років. Серед раптово померлих від ХСК, ГКН та ІМ їх питома вага ще більша. Вона у 2-4 рази перевищує таку серед осіб, які не мали професійно шкідливої праці. В динаміці спостереження відзначається суттєве (в 1,7 рази) збільшення числа раптово померлих внаслідок ХСК, ГКН та ІМ саме серед працюючих у контакті з ксенобіотиками, на відміну від осіб без професійно-шкідливої роботи.

У клінічній частині дослідження детально вивчені передумови розвитку та особливості перебігу ІМ, в залежності від віку та професійної приналежності хворих. Переважна більшість всіх обстежених хворих на ІМ (193 особи, 67,5%) мали робітничі професії, пов'язані з впливом ксенобіотиків (І група). Серед пацієнтів у віці до 50 років їх частка становила 69,2%, понад 51 рік – 63,6%. Питома вага хворих, які не працювали у професійно шкідливих умовах (ІІ група), досягла 32,5% (93 особи), у віці до 50 років – 30,8%, понад 51 рік – 36,7%.

Більше 40% пацієнтів з ІМ І групи (40,1% серед осіб віком до 50 років та 46,4% – старше 51 року) складали водії автотранспорту й сільськогосподарської техніки, які під час роботи контактували з пальним, продуктами його згорання, антидетонаторними додатками, пестицидами тощо; 21,2% – особи, які працювали в контакті з фарбами, лаками, клеями (малярі, столярі, шевці, кушнірі); 14,6% – робітники, зайняті обробкою металів (фрезерувальники, токарі); 17,5% – паяльщики і зварювальники, які зазнавали впливу свинцево-олов’яного або зварювального аерозолю; 6,6% – друкарі, гальваніки, травильники тощо. Середній стаж роботи в шкідливих умовах коливався в межах 14-23 років.

Незалежно від професійної приналежності найпоширенішим фактором ризику у хворих на ІМ є куріння – додаткове потужне джерело ксенобіотиків. У віці до 50 років серед хворих І групи виявлено 83,2% курців, у ІІ групі 73,8%; у віці старше 51 року – відповідно, 82,1% та 56,3%. Переважна більшість з них викурювали близько 20 сигарет на добу, а в третині випадків – понад 30-40 сигарет. Стаж куріння перевищував 20 років.

Аналіз поширеності АГ, гіперхолестеринемії, ЦД та надмірної маси тіла виявив суттєві відмінності серед хворих на ІМ двох професійних груп, особливо у молодших вікових категоріях. Зокрема, якщо серед пацієнтів, старших 51 року, незалежно від професійної приналежності, частка осіб з АГ досягла 87,5-91,1%, то у більш молодому віці її поширеність у двох групах виявилась різною. Разом з тим, в осіб віком до 50 років І групи АГ діагностували в 1,6 рази достовірно рідше ніж в ІІ групі (53,3% (І) та 86,9% (ІІ), р<0,05), серед осіб до 44 років – у 2,1 рази рідше (41,7% (І) та 85,7% (ІІ), р<0,05). Поширеність ЦД серед хворих віком до 50 років І групи досягла 8,0%, ожиріння – 13,1% (середній ІМТ 26,12±0,30 од), що достовірно менше, ніж серед хворих ІІ групи відповідно 19,7% та 50,8% (середній ІМТ 30,61±0,63 од). Спадкову схильність до ІХС відзначали більш ніж у половини хворих ІІ групи і третини І групи. Її поширеність була найвищою серед наймолодших пацієнтів. Близько 40,1% хворих віком до 50 років та 37,5%, старших 51 року, які працювали у шкідливих умовах (І група), вживали алкоголь у надмірній кількості, що достовірно більше ніж у ІІ групі (14,3%-18,8%).

Звертає увагу поєднання факторів ризику, нерідко з формуванням симптомокомплексу метаболічного