Міністерство охорони здоров’я України

Харківський державний медичний університет

ТОКАРЄВ АНДРІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.24-005.1-08-089.819

ГЕМОСТАЗ ПРИ Легеневих кровотечах

з використанням малоінвазивних технологій

14.01.03. – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

лауреат Державної премії України

Бойко Валерій Володимирович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної хірургії;

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

багіров мамед мансурович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри хірургічної пульмонології;

доктор медичних наук, професор

Дуденко володимир григорович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ

Захист відбудеться 22 листопада 2007 року о 1330_ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті (61022, Харків, проспект Леніна, 4, тел. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, Харків, проспект Леніна,4).

Автореферат розісланий “19” жовтня 2007 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент Ягнюк А.І

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Легеневі кровотечі досить часто є несумісними з життям ускладненнями різних захворювань системи органів дихання та передусім пов’язані із запальним процесом, який виявляється в 7-15 % хворих, госпіталізованих до спеціалізованих торакальних відділень. При цьому наявна кров у мокротинні в 15 %, кровотеча І-ІІІ ступеня тяжкості - у 5 % пацієнтів (И.М.Скипский, В.Г.Радченко, И.И. Данцинг, 2005; А.Г.Киргинцев, 2000; О.Д.Николаева, 2004; В.Венцявичус, С.Циценас, 2005). Основною причиною легеневих кровотеч (близько 76 % випадків) є хронічні неспецифічні захворювання легенів (М.М.Уткин, 2004; Л.Ю.Матько, 2000; E.Unsal, D.Koksal, F.Cimen et al., 2006).

Незважаючи на деякий прогрес у цій галузі хірургії, що пов’язано з появою малоінвазивних методів лікування, летальність, яка, за даними різних авторів, коливається від 17,1 % до 67,0 %, а при профузних кровотечах сягає 80,0 %, що свідчить про наявність невирішених проблемних питань (Ш.И.Каримов, Н.Ф.Кротов, С.П.Боровской, З.Ф.Шаумаров, 2000; M.A. den Bakker, M.Thomeer, A.P.Maat et al., 2005).

Значний арсенал хірургічних засобів щодо протидії цим загрозливим ускладненням досить часто утруднює вибір оптимальної тактики лікування та призводить до необґрунтованого розширення показань для виконання значних за обсягом хірургічних утручань, що може несприятливо впливати на безпосередні результати лікування та реабілітацію хворих у ранньому та віддаленому періодах (П.Г.Брюсов, 2006; М.С.Регеда 2000; М.В.Секела, 2003). З іншого боку, в останні роки клініцисти все частіше мають справу з тяжкими геморагіями, нетиповим чи ускладненим перебігом основного захворювання та супутньою патологією, тоді як тактика лікування хворих з легеневими кровотечами залишається предметом наукових дискусій. Зокрема, обговорюється обов’язковий обсяг консервативного лікування та його необхідна тривалість, показання та протипоказання для виконання ургентних хірургічних утручань (Э.М.Ходош, 2004; Д.П.Черепянцев, 2000; Л.Ю.Матько, 2000).

На сьогоднішній день переважна кількість науковців і практиків вважає, що термінове хірургічне втручання повинно виконуватися на висоті легеневої кровотечі за умов відсутності ефекту від консервативного лікування (Ю.В.Авдосьев, Н.В.Красносельский, П.Е.Нечитайло, 2002; M.Metin, A.Sayar, O.Solak et al., 2005). При цьому необхідність включення до комплексу консервативних лікувальних заходів ендоскопічної оклюзії бронхів сприймається досить неоднозначно, а тривалість такого консервативного лікування коливається від 8 годин до 7 діб (О.Н.Мироненко, Н.А.Шаповалов, В.В.Валуйская, 2002; И.А.Хорошилов, В.И.Иванцов, А.В.Протопопов, 2000; С.А.Блашенцева, 2001). Різноманітні клініко-фізіологічні та клініко-експериментальні дослідження, проведені останніми роками, є науковим підґрунтям для вивчення та впровадження методу ендоваскулярної оклюзії бронхіальних артерій у лікувальну хірургічну практику при необхідності зупинки легеневих кровотеч (О.А.Чертищев, Г.И.Ситников, В.П.Сенько, 2000; В.В.Бойко, 2003; O.Gunnarsson, E.Bjoernsson, K.Reynisson, 2006). Однак ці дані залишаються несистематизованими (Ю.Ф.Некласов, 2003).

Вищенаведене визначає потребу подальшого поглибленого вивчення та систематизації причин виникнення й механізмів розвитку легеневих кровотеч у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легенів з метою впровадження відомих та розробки нових підходів щодо вибору хірургічної тактики та методів лікування з орієнтацією переважно на застосування малоінвазивних технологій.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано у відповідності до плану науково-дослідних робіт Харківського державного медичного університету МОЗ України і є фрагментом комплексної теми кафедр хірургічного профілю “Патофізіологічне обґрунтування сучасних методів діагностики та хірургічної корекції захворювань органів черевної порожнини, судин, легенів, щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу” (№ державної реєстрації 0106U001855). Дисертант виконав фрагмент комплексної теми, присвячений обґрунтуванню хірургічної тактики щодо застосування малоінвазивних технологій при лікуванні хворих на хронічні неспецифічні захворювання легенів, ускладнених легеневими кровотечами.

Мета дослідження. Вивчення ефективності методів гемостазу при легеневих кровотечах за умов застосування малоінвазивних технологій та розробка оптимальної хірургічної тактики, спрямованої на покращення результатів лікування та зменшення частоти ускладнень.

Для досягнення мети в дослідженні вирішувалися такі задачі:

1. Провести ретроспективний аналіз основних причин незадовільних результатів лікування у хворих на неспецифічні запальні захворювання легенів, ускладнених легеневими кровотечами.

2. Розробити алгоритм діагностики та лікування хворих з легеневими кровотечами, що включає застосування малоінвазивних хірургічних технологій.

3. Вивчити ефективність застосування гіпотензивної терапії в програмі комплексного консервативного лікування хворих з легеневими кровотечами.

4. Визначити ефективність обтурації кровоточивого бронха як способу тимчасового гемостазу та ендоваскулярної оклюзії бронхіальних артерій, як способу остаточного локального гемостазу при лікуванні хворих з легеневими кровотечами.

5. Визначити ефективність розробленого підходу до тактики та лікування хворих з легеневими кровотечами.

6. Вивчити ультраструктурні зміни легеневої тканини після ендоваскулярної оклюзії бронхіальних артерій.

Об’єкт дослідження: хронічні неспецифічні захворювання легенів, ускладнені легеневими кровотечами.

Предмет дослідження: гемостаз при легеневих кровотечах, вибір оптимальної хірургічної тактики та методів лікування.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, морфологічні, інструментальні (рентгенологічні, ангіопульмонографія, бронхіальна артеріографія; бронхоскопія, бронхографія), функціональні (фіброезофагогастроскопія), електронно-мікроскопічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на основі дослідження відмінностей будови судинного русла легеневої та бронхіальних артерій у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легенів, ускладнених легеневими кровотечами, обґрунтовано методи зупинки цих кровотеч шляхом тимчасової обтурації бронха та остаточної зупинки легеневої кровотечі шляхом ендоваскулярної оклюзії бронхіальних артерій. Обґрунтовано класифікацію легеневих кровотеч за ступенем тяжкості й інтенсивності крововтрати та доведено доцільність застосування гіпотензивної терапії у хворих з легеневими кровотечами. Уперше вивчені особливості ультраструктурних змін легеневої тканини після емболізації.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена оптимальна хірургічна тактика та методи лікування хворих на хронічні неспецифічні захворювання легенів, ускладнені кровотечами (патент України № 17952 U від 16.10. 2006 р.). Запропоновано застосування схем комбінацій лікарських засобів, комплексу інструментальних та хірургічних, переважно малоінвазивних утручань, з урахуванням показань та протипоказань і термінів застосування методів консервативного лікування хворих з легеневими кровотечами на тлі хронічних неспецифічних захворювань легенів.

Упровадження розроблених методів тимчасової зупинки легеневої кровотечі шляхом обтурації відповідного бронха та остаточної зупинки легеневої кровотечі шляхом ендоваскулярної оклюзії бронхіальних артерій дозволяють підвищити ефективність гемостазу, знизити загальну та інтраопераційну летальність при легеневих кровотечах, зменшити кількість ургентних торакотомій і, як наслідок, зменшити кількість тяжких гнійно-септичних післяопераційних ускладнень і тривалість стаціонарного лікування, що для практичної охорони здоров’я має велике медичне та соціально-економічне значення.

Основні положення та висновки дисертації впроваджені в роботу відділення хірургії органів грудної порожнини та ангіографічному відділенні ІЗНХ АМН України, на кафедрі госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету, хірургічних відділеннях Харківської обласної клінічної лікарні, клінічної багатопрофільної лікарні № 17 та міській багатопрофільній лікарні №18 м. Харкова.

Особистий внесок. Дисертант самостійно виконав патентно - інформаційний пошук та аналітичний огляд фахової літератури за темою дисертації. Самостійно виконано підбір, комплексне функціональне обстеження та лікування пацієнтів. Здобувач виконував особисто та асистував при операційних утручаннях у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легенів, ускладнені легеневими кровотечами. Дисертантом спільно зі співробітниками лабораторії патоморфології ІЗНХ АМН України досліджені закономірності ультраструктурних змін легеневої тканини після виконання ендоваскулярної оклюзії бронхіальних артерій. Самостійно обґрунтовано алгоритм вибору хірургічної тактики та методів гемостазу у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легенів, ускладнені легеневими кровотечами; проведено аналіз їх ефективності; самостійно проведена систематизація, клініко-статистичний аналіз і клінічна оцінка результатів.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційного дослідження апробовані на науково-практичній конференції лікарів-інтернів, магістрів та клінічних ординаторів “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 2002); науково-практичній конференції за міжнародною участю, присвяченій 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету “Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині” (Харків, 2005); ІІ міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні наукові дослідження – 2006” (Дніпропетровськ, 2006); науково-практичній конференції, присвяченій 165-річчю Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та 30-річчю Київської міської клінічної лікарні №3 “Актуальні проблеми в клінічній медицині” (Київ, 2006); міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих учених, лікарів та викладачів “Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини”, присвяченій дню науки в Україні, (Суми, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, у тому числі 7 статей у фахових виданнях, що входять до переліку ВАК України (одноосібно - 1), 5 – у збірниках наукових праць та матеріалах конференцій, отримано деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінці машинопису; складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який містить 270 джерел (183 кирилицею та 87 латиницею); рукопис містить 25 рисунків та 12 таблиць (7 сторінок).

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на основі проведеного комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження 141 пацієнта з хронічними неспецифічними захворюваннями легенів, які ускладнені легеневими кровотечами, що знаходилися на лікуванні з 2002 по 2007 рік у спеціалізованому відділенні хірургії органів грудної порожнини Інституту загальної та невiдкладної хiрургiї АМН України. Хворі були розподілені на дві групи: основну та групу порівняння. Групу порівняння склали 78 хворих (58 - чоловічої та 20 - жіночої статі), яким проведено традиційне лікування, що включало гемостатичну та симптоматичну терапію із застосуванням активно-очікувальної тактики. Основна група складалася з 63 хворих (45 - чоловічої та 18 - жіночої статі), у лікувальній тактиці яких застосовано активний індивідуалізований підхід до добору лікувальних заходів та хірургічної тактики із застосуванням малоінвазивних технологій. Серед хворих основної групи чоловіки склали - 71,4%, жінки - 28,6%, переважно працездатного віку. Співвідношення за статтю в порівнюваних групах хворих склало 2,7 : 1 (у групі порівняння – 2,9 : 1; в основній – 2,5 : 1), що свідчить про ідентичність досліджуваних груп. Захворюваність і частота ускладнень збільшується з віком і досягає максимуму у віковій групі 51-60 років.

Між хворими основної та порівняльної груп не було істотних розходжень у ступені тяжкості їхнього стану.

Для встановлення попереднього діагнозу пацієнтам були проведені клінічні дослідження: оцінка загального стану, гемодинамічних показників (артеріальний тиск, пульс, об’єм крововтрати): лабораторні: визначення дефіциту циркулюючої крові (ДЦК); загальноклінічні аналізи крові, сечі; біохімічні дослідження крові (загальний білірубін та його фракції, активність амінотрансфераз, амілази, фосфатази), визначення загального білка та його фракцій, альбуміно-глобулінового коефіцієнту, сечовини та креатиніну крові; електролітний склад та показники системи згортання крові (визначення рівня протромбіну, коагулографія з застосуванням коагулографа Н-333; визначення об’єму циркулюючої крові (ОЦК), глобулярного та плазматичного об’ємів на спектрофотометрі СФ-46).

Визначення ОЦК виконано за методикою М.І. Боровського й Н.С. Жукової, яка базується на розрахункові гематокриту з урахуванням в’язкості крові та кількості тромбоцитів. Білковий обмін та білки сироватки крові визначали біуретовим методом, а показники часу згортання крові - за Лі-Уайтом, ступінь реакції на фібриноген Б - за Лайонсом, активність фібринази - за Сиггу-Дукертом, ступінь тромботеста - за Іта, кількість тромбоцитів - за Фоніо. Показники системи згортання крові визначено відповідно до існуючих нормативних документів (наказ № 290, 1974. “Про уніфікацію клінічних лабораторних методів дослідження”). Визначення вільного гепарину - за методом Сирмаї в модифікації ЦОЛІПК, а креатиніну сироватки – за реакцією Яффе (метод Поппера).

На цьому етапі, при наявності ознаків геморагії, вирішувалося питання про подальші спеціальні методи обстеження, а саме: оглядова рентгеноскопія та рентгенографія легенів (обов’язково в двох проекціях) на рентгенологічному апараті РУМ-10.

Застосовувались інструментальні методи дослідження: лікувально-діагностична бронхоскопія, яку проведено з використанням жорсткого бронхоскопу Фриделя з оптичними світловодами та фібробронхоскопу “Pentax” (Японія). Для проведення бронхоскопії хворим з тривалою легеневою кровотечею використовувався бронхоскоп Фриделя з тубусами різного діаметру (частіше (9-12) мм), що дозволило забезпечити не тільки діагностичні процедури, але й виконання ендоскопічних утручань. У випадках, що вимагали диференційної діагностики (зі шлунково-кишковими кровотечами) – проведення фіброгастродуоденоскопії фіброгастродуоденоскопом “Olimpus” (WG-88 FP).

У випадках, коли не вдавалося визначити джерело й виявити причину легеневої кровотечі, хворі підлягали додатковим інструментальним методам обстеження: селективне бронхоскопічне дослідження з лаважем бронхів і дослідження промивних вод на присутність атипових клітин і бактерій Коха; виконання бронхографії за загальноприйнятою методикою. Ангіопульмонографію та бронхіальну артеріографію виконано методом катетеризації стегнової вени та артерії за Сельдингером в умовах ангіорентгенохірургічної операційної, оснащеної ангіографічним комплексом фірми "Siemens" (Німеччина) з електронно-оптичним підсилювачем зображення.

Електронно-мікроскопічне дослідження легеневої тканини (після оклюзії бронхіальної артерії): після фіксації фрагментів легеневої тканини на ультрамікро-томі УМТП – 4 (“Електрон”, Україна) виконували зрізи, які контрастували цитратом свинцю (за Рейнольдсом) та насиченому розчині уроніл ацетату, після чого вивчали їх на електронному мікроскопі ЕМ-125 в умовах прискореної напруги 75,0 кВ.

При статистичній обробці клінічних даних використано ліцензовані програмні продукти (“Excel”, “BIOSTATISTICA”), що дозволило забезпечити необхідний рівень стандартизації; у варіаційних рядах визначали середнє арифметичне абсолютних (М) чи відносних (Р) величин, середнє квадратичне відхилення (±у) та середню помилку (±m). Достовірність різниці в показниках порівнюваних клінічних груп визначали за одностороннім критерієм Стьюдента (при t>1,96; р<0,05), відмінність груп за якісними показниками визначали за статистичним критерієм Хі-квадрат (С.Н.Лапач, 2004; А.В.Чубенко, 2003; О.Ю.Реброва, 2003).

Результати дослідження та їх аналіз.

За прийнятою на кафедрі госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету клініко-лабораторною класифікацією легеневих кровотеч, яка є дещо видозміненою класифікацією В.І. Стручкова і Л.М. Недвецької (1985), усі хворі були розподілені за ступенем тяжкості крововтрати таким чином: крововтрата I ступеня тяжкості діагностована в 61,7% пацієнтів, крововтрата II ступеня тяжкості діагностована в 23,4%, крововтрата III ступеня тяжкості - в 11,3% хворих, профузна кровотеча – в 3,5%.

За ступенем тяжкості крововтрати, віком й статтю група порівняння була співставима з основною, що дозволяло вірогідно порівнювати традиційний та розроблений підходи до лікування, а також його результати.

При госпіталізації хворі обох груп обстежені за стандартизованою програмою, якою враховано клініко-анамнестичні фактори, анамнез життя та захворюваності, наявність ХНЗЛ верифіковано (табл.1); об’єктивне дослідження виконано за загальновизнаними схемами з оцінкою тяжкості стану хворих.

Таблиця 1

Структура нозологічних форм у групах хворих з легеневими кровотечами

Нозологічні

форми ХНЗЛ | групи хворих з кровотечами | хворі

двох груп

разом

(n0=141)

група

порівняння

(n1=78) | основна

група

(n2=63)

абс. | (Р±m)% | Абс. | (Р±m)% | абс. | (Р±m)%

Бронхоектатична хвороба | 9 | 11,5±3,6 | 7 | 11,1±4,0 | 16 | 11,3±2,7

Абсцес легенів | 8 | 10,3±3,4 | 4 | 6,4±3,1 | 12 | 8,5±2,3

Полікістоз легенів | 3 | 3,8±2,2 | 2 | 3,2±2,2 | 5 | 3,5±1,6

Хронічний бронхіт | 40 | 51,3±5,7 | 36 | 57,1±6,2 | 76 | 53,9±4,2

Пневмонія | 18 | 23,1±4,8 | 14 | 22,2±5,2 | 32 | 22,7±3,5

Усього | 78 | 100,0 | 63 | 100,0 | 141 | 100,0

Із 63 хворих основної групи 55 пацієнтам (43 хворих із ЛК І ступеня тяжкості та 12 із ЛК ІІ ступенем тяжкості) комплексна гемостатична терапія проводилася в сукупності зі штучною керованою гіпотонією, яка досягалася за допомогою введення гангліоблокаторів (пентамін, бензогексоній, арфонад), що призводило до зниження рівня артеріального тиску в пацієнта на 10 – 30 мм рт. ст. від вихідного. Середня тривалість штучної гіпотонії складала 3 – 5 днів після повного припинення кровотечі. У випадках, коли керована гіпотонія в сполученні з гемостатичною терапією призводила до зменшення інтенсивності кровотечі або була неефективною, проводилася ендобронхіальна оклюзія бронха, з якого спостерігалося виділення крові. На фоні тривалої гіпотонії у 8 хворих було виконано діагностичну бронхоскопію, виявлено джерело кровотечі та виконана оклюзія бронха. Пломби-обтуратори знаходилися в бронхах від 5 до 9 діб. У подальшому 7 хворим було зроблено бронхіальну артеріографію та одному – ангіопульмонографію з емболізацією бронхіальних артерій. У наступному після видалення пломби із бронха (через 2 дні) кровотеча не спостерігалося. Одному хворому на фоні пломбованого нижньодолевого бронха і ЕОБА виконана в плановому порядку нижня лівобічна лобектомія. Із 47 пацієнтів, у яких зупинка кровотечі наступила завдяки консервативному лікуванню в сполученні із КГ, рецидив ЛК ми спостерігали в 5 пацієнтів. Через неефективність консервативного гемостазу їм було зроблено РЕО на висоті кровотечі й у подальшому відкладено планові оперативні втручання. Ще 5 пацієнтам у зв'язку з високим ризиком розвитку рецидиву легеневої геморагії РЕО була проведена після здійснення консервативного гемостазу.

Також необхідно виділити 6 пацієнтів із ЛК ІІІ ступеня тяжкості й 2 пацієнтів із ЛК ІV ступеня тяжкості, яким проведені в умовах реанімаційного відділення інтенсивні консервативні заходи тільки зменшили ступінь легеневої кровотечі. Після виконання діагностичної бронхоскопії у 4 хворих було виявлено джерело кровотечі та здійснена оклюзія бронха, з якого спостерігалося надходження крові. Ще 4 пацієнтам при наявності двостороннього запального процесу й не встановленого при бронхоскопічному дослідженні джерела легеневої кровотечі було застосовано методику відкладеної емболізації бронхіальних артерій. На першому етапі виконували емболізацію бронхіальних артерій однієї легені та при відсутності ефекту протягом 2 – 3 днів проводили РЕО бронхіальних артерій протилежної легені. У подальшому 6 хворим було виконано відкладені й планові операції після зупинки легеневої кровотечі. Усі вони одужали.

У двох спостереженнях у хворих, оперованих із приводу хронічного абсцесу й карніфікаційної пневмонії на висоті профузної кровотечі, у післяопераційний період виник рецидив легеневої кровотечі. Цим хворим для тимчасового гемостазу було виконано РЕО лівої бронхіальної артерії на висоті кровотечі з наступною пульмонектомією. У подальшому один з них помер у післяопераційному періоді.

В усіх представлених випадках оклюзія відповідного бронха була виконана поролоновою губкою, яка була оброблена йодоліполом. Пломби-обтуратори знаходилися в бронхах від 5 до 9 діб (ускладнень при цьому нами не спостерігалося). Як емболізуючий матеріал бронхіальних артерій ми застосовували синтетичні емболи з пінополіуретану або гемостатичної губки від 1 до 3 мм у діаметрі й інфузії склерозуючих речовин.

Таблиця 2

Розподіл хворих основної групи з ЛК залежно від захворювання легенів і виду лікування

Захворювання легенів | Види лікування

Консервативне

лікування | Тимчасова тампонада бронха |

ЕОБА | Порожнинна операція

з КГ | без КГ | Ургентна | Планова

Бронхоектатична хвороба | 3 | 4 | 4 | 6 | - | 7

Продовження табл. 2

Абсцес легені | 2 | 2 | 3 | 3 | 1 | 3

Полікістоз легенів | 2 | - | 1 | 2 | - | 2

Хронічний бронхіт | 36 | - | 1 | 5 | - | -

Пневмонія | 12 | 2 | 3 | 12 | 1 | 2

Усього | 55 | 8 | 12 | 28 | 2 | 14

Відсоток, % | 87,3 | 12,7 | 19,1 | 44,4 | 3,2 | 22,2

У таблиці 2 представлено розподіл хворих основної групи з легеневими кровотечами залежно від захворювання легенів і виду лікування. Найбільша їх кількість склала ендоваскулярні оклюзії бронхіальних артерій (28), виконані з приводу хронічної пневмонії (8), бронхоектатичної хвороби (7), хронічного бронхіту (6), абсцесу легенів (5), полікістозу легенів (2). 12 пацієнтів не були оперовані й ендоваскулярна оклюзія бронхіальних артерій виявилася основним й остаточним методом лікування легеневої кровотечі.

14 хворим, у термін від 4 до 10 днів, були виконані порожнинні операції на легенях у плановому порядку, 2 пацієнтів було оперовано ургентно на висоті легеневої кровотечі. Найбільша їх кількість проведена з приводу бронхоектатичної хвороби (7) і хронічних абсцесів (5). Пульмонектомія виконана 4 хворим (2 із приводу бронхоектазій і ще у двох спостереженнях з приводу хронічного абсцесу та карніфікаційної пневмонії). З приводу полікістозу легенів оперовані два пацієнти - виконані білоб- і лобектомія. У більшості випадків (10 операцій) обсяг проведеного оперативного лікування полягав у видаленні долі ураженої легені – лобектомії. Усі ці операції виконувалися в найбільш оптимальних умовах і завершилися добрими безпосередніми результатами. Післяопераційних ускладнень у даній групі хворих не спостерігалося й усі вони виписані в задовільному стані.

У групі порівняння всім хворим з легеневою кровотечею, обумовленою ХНЗЛ, призначалася гемостатична терапія. Неефективність консервативної терапії в групі порівняння у хворих з тяжким ступенем крововтрати була показанням до екстреної операції – торакотомії з лоб- або пульмонектомії. Планові оперативні втручання проведені 10 (12,8%) пацієнтам, ургентно на висоті легеневої кровотечі оперовано 14 (17,9%) хворих. Із 78 пацієнтів групи порівняння померло 5 (6,4%), при цьому летальний кінець у групі консервативно-пролікованих наступив у 2 (3,7%) хворих, серед ургентно оперованих померло 2 (14,3%), серед плановооперованих – 1 (10%) пацієнт.

На підставі проведеного аналізу клінічного матеріалу встановлені принципово важливі аспекти хірургічної доктрини у хворих із ХНЗЛ, ускладнених ЛК, що вплинули на розроблені алгоритми хірургічної тактики: діагностичний і лікувальний (рис. 1, 2).

Рис. 1 - Діагностичний алгоритм при ЛК у хворих з ХНЗЛ

Таким чином, у результаті зупинки кровотечі стало можливим повноцінно обстежити хворих, виявити джерело й причини геморагії, вибрати оптимальну тактику лікування, а в разі потреби – адекватно підготувати хворого до планового хірургічного втручання.

Бронхоскопічне дослідження стало базисним для індивідуалізації вибору хірургічної тактики у хворих з легеневими кровотечами, а в оперованих пацієнтів – способу хірургічного втручання. Аналіз результатів лікування переконує в тому, що бронхоскопія, виконана в момент легеневої кровотечі або безпосередньо після її зупинки, не призводить до посилення або поновлення останніх. Навпаки, діагностична бронхоскопія, яка проводилася нами у хворих з різним ступенем кровотечі на фоні консервативної гемостатичної терапії, дозволяла швидко уточнити джерело кровотечі, санувати бронхіальне дерево, а при тривалій кровотечі з бронха – виконати його пломбування й тим самим запобігти важким аспіраційним ускладненням та заощадити час для проведення інших діагностичних і лікувальних заходів. Дослідження проведено 53 (84,1 %) пацієнтам, при цьому 26 (41,3%) хворим бронхоскопія проводилася на висоті легеневої кровотечі, а у 27 (42,6%) при зупиненій кровотечі. На кафедрі госпітальної хірургії ХДМУ спільно зі спеціалізованим відділенням хірургії органів грудної порожнини ІОНХ АМНУ нами було розроблено новий спосіб тимчасової зупинки легеневої кровотечі шляхом обтурації бронха, що кровоточить, (патент України № 17952 U від 16.10.2006 р.). Завдяки цьому методові в 12 (19,1 %) хворих з легеневою кровотечею, яка тривала на момент огляду, вдалося досягти тимчасового гемостазу. В усіх 12 випадках, коли стан хворого дозволяв виконати оперативне втручання, ця методика дала можливість після корекції гомеостазу в термін 3-10 днів виконати його зі значно меншим ризиком для хворого.

Рис. 2 - Алгоритм лікувальної тактики при ЛК у хворих з ХНЗЛ

Розроблені алгоритми діагностики та вибору лікувальної тактики у хворих із ХНЗЛ, ускладнених ЛК, дозволили більш раціонально спрямувати хід обстеження хворих з метою своєчасного надання їм медичної допомоги, встановлення вірного діагнозу, вибору термінів і методів лікування на підставах індивідуального підходу, попередити розвиток ускладнень.

У результаті аналізу клінічних спостережень було відзначено виражений лікувальний ефект від застосування керованої гіпотонії, застосування гангліонарної блокади в пацієнтів з легеневими геморагіями стало патогенетично обґрунтованим і приводило до позитивного гемостатичного ефекту. Так, з 55 хворих у 47 (85,5%) була досягнута зупинка легеневої геморагії, у 7 (12,7%) випадках відбулося зменшення ЛК, і тільки в 1 випадку (1,8%), коли пацієнт знаходився в стані тяжкого алкогольного делірія, УГ виявилася неефективною.

Бронхіальна артеріографія є найбільш достовірним методом виявлення джерела легеневої кровотечі, а лікувальна емболізація бронхіальних артерій є одним з досить високоефективних, малотравматичних й надійних методів зупинки легеневих кровотеч. Цей метод може бути як самостійним й остаточним, так і етапом підготовки хворого до операції. Однак, досвід нашої клініки переконує в тому, що ендоваскулярні втручання в зоні бронхіальних артерій у період кровотечі, особливо рясної, є дуже складним і вимагає ретельної підготовки як в операційно-технічному плані, так і щодо підготовки хворого. У зв'язку із цим ми пропонуємо перед проведенням ендоваскулярної діагностики використовувати описані вище комплексні заходи для тимчасової зупинки ЛК, що містять керовану гіпотонію й пломбування бронхів. Це забезпечує спокійне, не обмежене за часом, ендоваскулярне обстеження і, при необхідності, виконання ЕОБА. Дослідження було проведене 34 (53,9 %) пацієнтам, при цьому 32 (50,8 %) хворим проводилася бронхіальна артеріографія, а у 2 пацієнтів ангіопульмонографія (3,2 %) при зупиненій кровотечі. ЕОБА була проведена 28 (44,4 %) пацієнтам із ХНЗЛ, ускладненими ЛК. У 13 (20,6 %) хворих РЕО була виконана на "висоті кровотечі" у зв'язку з неефективністю консервативного гемостазу. У подальшому 14 (22,2 %) хворим, у терміни від 4 до 10 днів, були виконані операції на легенях у плановому порядку. 12 (19,1 %) пацієнтів основної групи не були оперовані й ендоваскулярна оклюзія бронхіальних артерій була основним і остаточним методом лікування легеневої кровотечі. У всіх хворих з однобічною локалізацією патологічного процесу після РЕО досягнуто стійкий гемостатичний ефект. У 4 хворих із двобічним ураженням легень у терміни від 2 до 10 днів виник рецидив кровотечі: двом із цих хворих була проведена повторна РЕО з позитивним ефектом; двом хворим виконана нижньодолева лобектомія в ургентному порядку.

Летальність після проведення РЕО у хворих з легеневою кровотечею склала 1,6 % (1 хворий) і була пов'язана з рецидивом кровотечі в післяопераційному періоді.

У результаті комплексного лікування й поєднанні керованої гіпотонії з пломбуванням бронхів і ЕОБА з'явилася можливість повноцінного обстеження хворих з легеневими кровотечами, з'ясування джерела та причини кровотечі, а також вибору в спокійній обстановці оптимального методу лікування й підготовки хворого до планової радикальної хірургічної операції.

З метою остаточної зупинки кровотечі та попередження її рецидивів у 14 (22,2%) хворих після попереднього консервативного лікування з використанням малоінвазивних технологій були виконані різні види хірургічних утручань. 2 (3,2%) хворих оперовані ургентно на висоті легеневої кровотечі. У більшості випадків (12 операцій) обсяг проведеного оперативного лікування полягав у видаленні частки ураженої легені – лобектомії.

Як показує аналіз результатів хірургічного лікування хворих із ХНЗЛ, ускладненими ЛК, найбільша летальність (14,3%) спостерігалася в групі порівняння, у хворих, яким виконувалися переважно екстрені операції на висоті легеневої кровотечі. Передопераційний період у цих хворих характеризувався мінімальним доопераційним обстеженням. Отже, усі ці хворі оперовані в стані високого ступеня операційного ризику.

Разом з тим, значно менша летальність (1,6%) відзначена в основній групі хворих, яким виконано відкладені або планові операції. Усім цим хворим за допомогою запропонованих малоінвазивних методів була здійснена тимчасова зупинка легеневої кровотечі, проведена верифікація діагнозу та здійснена повноцінна передопераційна підготовка.

Таким чином, результати наших досліджень переконують у тому, що лікування хворих з легеневими геморагіями необхідно розпочинати з консервативних комплексних заходів, що включають штучну керовану гіпотонію, відновлення гомеостазу, бронхоскопію з пломбуванням бронхів і бронхіальну артеріографію з проведенням лікувальної емболізації бронхіальних артерій. Використання цих методів дозволяє в переважній більшості випадків зупинити кровотечу, повноцінно обстежити хворого, установити джерело та причину кровотечі й обрати правильне патогенетичне обґрунтування лікування. Усе це забезпечує значне зменшення операційних і післяопераційних ускладнень, а також зниження летальності, яка досягає великих цифр при виконанні екстрених операцій на висоті легеневих кровотеч.

Результати електронно-мікроскопічного дослідження легеневої тканини після емболізації бронхіальних артерій виявили, що в субмікроскопічній архітектоніці альвеолярних макрофагів у всіх хворих спостерігається підвищення активності альвеолярних макрофагів, яке структурно виражається в збільшенні кількості рибосом і полісом у цитоплазмі, гіперплазії гранулярного ендоплазматичного ретикулуму, гіпертрофії пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі та зростання кількості мітохондрій. При цьому в цитоплазмі альвеолярних макрофагів спостерігається збільшення кількості фагоцитованого матеріалу. Ступінь виразності дистрофічних змін альвеолоцитів перебуває в адаптаційних та компенсаторних фізіологічних межах, що дозволяє вважати їх оборотними після зняття патогенного фактору.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі - вивчення ефективності методів гемостазу при легеневих кровотечах за умов застосування малоінвазивних технологій та в розробці оптимальної хірургічної тактики, спрямованої на покращення результатів лікування й зменшення частоти ускладнень, і доведено, що етіопатогенетичний характер виникнення легеневої кровотечі є передумовою вибору хірургічної тактики та індивідуалізації комплексного лікування.

2. Розроблено діагностичний алгоритм, який дозволяє раціонально спрямувати послідовність обстеження хворих на хронічні неспецифічні захворювання легенів, які ускладнені легеневими кровотечами, оптимізувати вибір термінів та методів лікування й забезпечити значне зменшення різноманітних ускладнень.

3. Продемонстровано високу ефективність застосування керованої гіпотонії для зупинки та зменшення легеневої кровотечі; гемостатичний ефект від застосування керованої гіпотонії досягнутий у 85,5% хворих.

4. Розроблені методи тимчасової зупинки легеневої кровотечі шляхом обтурації відповідного бронха та остаточної зупинки кровотечі ендоваскулярною оклюзією бронхіальних артерій дозволили підвищити ефективність гемостазу у 93,7% випадків, знизити частоту рецидивів з 20,5% до 6,4%.

5. Обґрунтована хірургічна тактика при легеневих кровотечах дозволила покращити результати лікування хворих: в основній групі післяопераційна летальність склала 1,6% , у групі порівняння – 12,5%.

6. Морфологічний аналіз клітинної ультраструктури легенів у хворих після емболізації бронхіальних артерій виявив помірні (зворотні) зміни альвеолоцитів I і II типу. Ступінь виразності цих дистрофічних змін альвеолоцитів знаходиться в межах адаптаційно - пристосувальних механізмів клітин, які формують аерогематичний бар’єр. На рівні субмікроскопічної архітектоніки альвеолярних макрофагів виявлені структурно-функціональні ознаки підвищення морфофункціональної активності, що свідчить на користь активації механізмів місцевого імунного захисту.

Практичні рекомендації

1. Ендоваскулярні втручання в період кровотечі в зоні бронхіальних артерій є надзвичайно складними, що потребує як ретельної підготовки хворого, так і хірурга, у зв’язку із чим перед проведенням ендоваскулярної діагностики пропонується застосовувати комплексні заходи щодо тимчасової зупинки легеневої кровотечі, які включають керовану гіпотонію та пломбування бронхів і забезпечують необмежену в часі підготовку до ендоваскулярного обстеження хворого та, у разі необхідності, наступне виконання ЕОБА або радикального планового оперативного втручання.

2. Для забезпечення керованої гіпотонії програму комплексного лікування хворих з легеневими кровотечами рекомендується розширити шляхом включення гангліоблокаторів (арфонад, пентамін, бензогексоній, ганглерон), які вводяться через постійний катетер, розміщений у дуплястій вені підключичним або стегновим доступом; доза та швидкість введення препарату визначається індивідуально. Гемостатичний ефект, як правило, наступає в разі стабільного зниження первісного артеріального тиску на З0 - 40 мм рт.ст. упродовж 2-5 діб. Окрім внутрішньовенного введення, симпатолітичні засоби можна застосовувати перорально чи іншим прийнятим способом.

3. Загальновживані гемостатичні засоби (антигемофільна плазма, тромбоцитарна маса, фібриноген, епсилон-амінокапронова кислота, вікасол, хлористий кальцій, комплекс вітамінів групи "В" і "С") на тлі керованої гіпотонії потенціюються більш ефективно, ніж в умовах некерованої гемодинаміки, а гемотрансфузії, окрім кровозаміщуючого ефекту, сприяють більш виразному гемостатичному впливу, що необхідно враховувати.

4. Перед початком бронхоскопії в разі виконання ендоскопічної оклюзії бронхів у хворих з легеневою кровотечею рекомендується попередньо підготувати пломби-обтуратори різних розмірів (наприклад, з поролонової медичної губки) та конічної форми (основа конусу – (10ч15) мм, його висота (10ч20) мм, а для надання рентгенконтрастних властивостей - обробити йодоліполом (масляна субстанція).

5. З метою контрастування бронхіальних артерій рекомендується застосовувати омніпак - 300 і 350, ультравіст - 300 і 350, а як матеріал для емболізації застосовувати синтетичні емболи з пінополіуретану або гемостатичної губки від 1 до 3 мм в діаметрі, обробляючи їх склерозуючими речовинами. Кількість емболів, необхідних для виконання оклюзії, залежить від різновиду матеріалу та діаметра бронхіальної артерії, а також від індивідуальних особливостей галуження периферійних судин. У разі незадовільної фіксації зонду та для профілактики ускладнень рекомендується виконання інфузії склерозуючих (10,0% розчин хлористого кальцію, 10,0% розчин хлористого натрію, 5,0-10,0 мл 96о спирту, 2,0-4,0 мл дицинону або 5,0% розчин У-АКК).

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Бойко В.В., Мижирицкая Н.Ф., Авдосьев Ю.В., Нечитайло П.Е., Токарев А.В. Современные аспекты диагностики и лечения легочных кровотечений с использованием рентгенэндоваскулярной хирургии // Харківська хірургічна школа. – 2002. - № 3 (4). – С. 31-35

2. Авдосьев Ю.В., Красносельский Н.В., Нечитайло П.Е., Костя Ю.П., Токарев А.В. Эффективность эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий в лечении легочных кровотечений // Харківська хірургічна школа. – 2002. - № 2 (3). – С. 29-30.

3. Токарев А.В. Дифференциальная диагностика больных с легочными кровотечениями // Врачебная практика. – 2006. - № 3 (4). – С.65-67

4. Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Криворучко И.А., Нечитайло П.Е., Мижирицкая Н.Ф., Костя Ю.П., Токарев А.В., Краснояружский А.Г. Диагностика и рентгенэндоваскулярная хирургия в комплексе гемостатических мероприятий при лечении легочных кровотечений // Врачебная практика. – 2003. - № 1. – С. 45-49.

5. Бойко В.В., Токарев А.В. Гипотензивная терапия в программе комплексного лечения легочных геморрагий // Медицина сегодня и завтра. – 2006. - № 2. С.103-105.

6. Бойко В.В., Токарев А.В. Роль бронхоскопического исследования в диагностике и лечении легочных кровотечений // Експериментальна і клінічна медицина. – 2006. - № 3. – С.164-166.

7. Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Токарев А.В. Бронхиальная ангиография и лечебная эмболизация бронхиальных артерий у больных с легочными кровотечениями // Врачебная практика. – 2006. - № 2. – С. 63-65.

8. Деклараційний патент на корисну модель № 17952. Спосіб лікування хворих з легеневими кровотечами.- Бойко В.В., Токарєв А.В. (UА); заявка u 200604694; Заявлено 27.04.2006.- Опубліковано 16.10.2006. - Промислова власність, 2006.- № 10.

9. Токарєв А.В., Грома В.Г. Етіопатогенетичні фактори легеневих кровотеч // Тези доповідей науково-практичної конференції лікарів-інтернів, магістрів та клінічних ординаторів “Актуальні питання клінічної медицини”.– Полтава, 2002. – С.63.

10. Бойко В.В., Токарев А.В.. Алгоритм выбора лечебной тактики у больных с легочными кровотечениями // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині”.– Харків, 2005. – С. 139 – 140.

11. Бойко В.В., Токарев А.В. Рентгенологическая диагностика легочных кровотечений // Матеріали ІІ міжнародної науково-практичної конференції “Сучасні наукові дослідження – 2006”. –Дніпропетровськ, 2006. – С. 77-79

12. Бойко В.В., Токарев А.В. Патоморфологические изменения в ткани легкого после эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий // Матер. науково-практичної конференції, присвяченої 165-річчю Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця “Актуальні проблеми в клінічній медицині”. – Київ, 2006. – С. 22-23.

13. Бойко В.В., Токарев А.В. Особенности диагностики легочных кровотечений // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини”, присвяченої дню науки в Україні. – Суми, 2006. – С. 158-159.

14. Свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію № 218 (22) від 26.11.2002 р. Спосіб зупинки легеневої кровотечі шляхом обтурації кровоточивого бронха. А.В.Токарєв, В.В.Бойко, П.О.Нечитайло, Н.Ф.Мижирицька

анотація

Токарєв А.В. Гемостаз при легеневих кровотечах з використанням малоінвазивних технологій. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2007.

Дисертацію присвячено питанням діагностики, лікування хворих на хронічні неспецифічні захворювання легенів, ускладнених легеневими кровотечами, вивчення ефективності методів гемостазу при легеневих кровотечах з використанням малоінвазивних технологій.

Установлена визначальна роль етіопатогенетичного фактора у формуванні клінічної картини захворювання, що сприяє вірному розпізнанню справжнього джерела кровотечі. На цій підставі розроблені алгоритми діагностичних та лікувальних заходів при наданні спеціалізованої хірургічної допомоги цій категорії хворих, запропоновано оптимальну хірургічну тактику, яка дозволяє покращити результати лікування й зменшити частоту післяопераційних ускладнень у хворих з легеневими кровотечами.

Розроблені нові методи зупинки легеневих кровотеч: шляхом обтурації бронха, який кровоточить, та шляхом ендоваскулярної оклюзії бронхіальних артерій. Апробована та доведена висока ефективність застосування гіпотензивної терапії у хворих з легеневими кровотечами.

Проведені дослідження переконують у тому, що запропоновані малоінвазивні методи гемостазу із застосуванням консервативних комплексних засобів є високоефективними, малотравматичними та надійними методами зупинки легеневих