МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ТРЕГУБОВА НАТАЛ’Я ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК: 616-07+616.839+616-036.82/86:615.834(477.75):621.039-05

МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПСИХОВЕГЕТАТИВНИХ РОЗЛАДІВ У РОБІТНИКІВ АТОМНО-ЕНЕРГЕТИЧНОГО КОМПЛЕКСУ В УМОВАХ САНАТОРІЮ

19.00.04 — медична психологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник | доктор медичних наук, професор

МИхайлов Борис Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, професор

ЛУЦЕНКО Олександр Григорович

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри сексології та медичної психології

доктор медичних наук, професор

Абрамов Володимир Андрійович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії та медичної психології

Провідна установа: |

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “06” березня 2007 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 64.609.03 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий “04”лютого 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат психологічних наук, доцент Н.К.Агішева

Актуальність теми. У сучасних умовах спостерігається значне зростання психогенних за своєю природою захворювань – психосоматичних і невротичних розладів (Михайлов Б.В., Табачніков С.І., Марута Н.О., Кришталь В.В., Сердюк О.І., 2004; та ін.). Цьому сприяє дія на здоров'я людини комплексу негативно впливаючих ризик-чинників. Все це викликає нервово-емоційну напругу і спричиняє порушення з боку різних систем організму (Абрамов В.А., Бабюк І.А., 2004; та ін.). Особливо це актуально для людей, виробнича діяльність яких пов'язана із життєзабезпеченням промислових об'єктів. В першу чергу, до них відносяться працівники атомних електростанцій (АЕС). У зв'язку з розвитком атомної енергетики як підприємств, що використовують особливо небезпечні технології, а також після аналізу аварій на Чорнобильській АЕС (Україна), ТРІ-МАЙЛ-АЙЛЕНД (США) та інших, гостро виникла проблема підвищення надійності оперативного персоналу АЕС, грамотні дії яких можуть запобігти до 70% позаштатних ситуацій на АЕС (А.І. Долганов зі співавт., 2004; та ін.). Однією із задач підвищення надійності оперативного складу АЕС є профілактика, рання діагностика і корекція виявлених у них розладів з боку центральної гемодинаміки, дисфункцій вегетативної нервової системи і психоемоційного перенапруження (Напрєєнко О.К. 2003; Михайлов Б.В., 2004; Морозов О.М., 2004; та ін.).

На думку вітчизняних вчених, стрес можна визначити як збільшену потребу організму в енергії і посилення всіх функцій систем і органів, направлених на підтримку гомеостазу, адаптації до зовнішніх ризик-чинників (Луценко О.Г., 2005; та ін). При цьому найважливішим чинником неврозогенезу є емоційні реакції та психовегетативне забеспечення (Марута Н.О., 2005; та ін.). Рання діагностика і виявлення ланок патогенезу психовегетативних розладів (ПВР) в даний час особливо актуальна у працівників АЕС, чия праця пов'язана з психоемоційним і інтелектуальним перенапруженням

Необхідно визначити достатньо високу резистентність ПВР до лікування (Мірошниченко Н.В., 2005; та ін.). У зв'язку з цим пошук нових лікувально-профілактичних і реабілітаційних підходів до їх корекції має велике практичне значення (Напрєєнко О.К., Отрошенко Н.П., 2004; Панченко О.А., 2004; Шестопалова Л.Ф., 2004; та ін.).

Важливим етапом в лікуванні різних захворювань і є реабілітація в санаторно-курортних установах. Доведено позитивний вплив санаторно-курортних чинників на організм людей, потерпілих в результаті аварії на Чорнобильській АЕС (Кутько І.І., Долганов А.І., 2003; та ін.). Проте питання санаторно-курортної реабілітації працівників оперативного складу АЕС освітлені в літературі недостатньо. Тому розробка цих питань з обґрунтуванням ефективності санаторно-курортної реабілітації актуальна і має велике практичне значення.

Все вищевикладене зумовило необхідність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно плану наукових досліджень кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти в рамках НДР ”Соматоформні розлади (клініка, діагностика, патогенетичні механізми, критерії прогнозу, принципи відновної терапії)”, № держреєстрації 0101U001866; кафедри народної і нетрадиційної медицини Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського в рамках НДР “Наукове обґрунтовування і впровадження нетрадиційних методів діагностики і лікування поширених захворювань внутрішніх органів із соматоформними розладами”, № держреєстрації 0101U004460.

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності медико-психологічної реабілітації працівників атомно-енергетичної галузі з психоемоційними і вегетативними дисфункціями шляхом розробки системи діагностики і психотерапевтичної корекції в санаторно-курортних умовах.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічну структуру і динаміку розладів психоемоційної сфери у обстежуваного контингенту.

2. Дати патопсихологічну і патоперсонологічну характеристику обстежуваного контингенту за даними експериментально-психологічних досліджень.

3. Дати психофізіологічну характеристику рівня адаптаційних процесів і визначити характер їх вегетативного забезпечення.

4. Дослідити стан центральної і церебральної гемодинаміки у обстежуваного контингенту.

5. Розробити і оцінити ефективність комплексу медико-психологічної корекції і реабілітації працівників атомно-енергетичного комплексу в санаторно-курортних умовах.

Об'єкт дослідження – психовегетативні розлади у працівників атомно-енергетичного комплексу.

Предмет дослідження – особливості психоемоційного стану, рівня реакцій адаптації, стану центральної і церебральної гемодинаміки, вегетативних дисфункцій у працівників атомно-енергетичного комплексу (АЕК).

Методи дослідження. Спостереження містило в собі наступний комплекс досліджень: клінічне і клініко-психопатологічне спостереження, в ході якого оцінювався стан соматичної і психічної сфер; психодіагностичне дослідження з використанням тесту-опитувальника Айзенка (EPI), шкали особистісної і реактивної тривожності Спілбергера-Ханіна, шкали Гамільтона (HDRS) для оцінки депресії, методики диференціальної самооцінки функціонального стану – самопочуття, активність, настрій (САН); вивчення реакцій адаптації; дослідження психовегетативного забезпечення з використанням диференціально-діагностичних таблиць А.М. Вейна; інструментальне дослідження з використанням кардіоінтервалографії (КІГ), реоенцефалографії (РЕГ); клініко-статистичний аналіз одержаних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Дано комплексну системну клінічну і патопсихологічну характеристику психовегетативних розладів у працівників атомно-енергетичного комплексу.

Визначено клініко-психопатологічні особливості стану психічної сфери у хворих на психовегетативні розлади.

Встановлено патопсихологічні і патоперсонологічні особливості хворих на психовегетативні розлади.

Проведена оцінка психофізіологічного забезпечення у хворих на психовегетативні розлади за даними вивчення вегетативних, гемодинамічних і деяких фізіологічних параметрів. Серед них виділені ті, що складають патогенетичні механізми формування психовегетативних розладів у працівників атомно-енергетичного комплексу.

Розроблено принципи побудови системи психокорекційних і реабілітаційних заходів хворих на психовегетативні розлади.

Розроблено спосіб лікування соматоформних розладів (Патент 56805 Украина, А 7 А61 К35/78. Спосіб лікування соматоформних розладів / Мирошниченко Н.В., Трегубова Н.О. – № 526; Заявл. 18.09.2002; Опубл.15.05.2003. Бюл.№5, 2003. – 3 с.).

Практичне значення одержаних результатів. Дано наукове обґрунтування доцільності застосування санаторно-курортного етапу реабілітації працівників атомно-енергетичного комплексу.

Розроблено комплексну експертно-діагностичну систему, що дозволяє прогнозувати клінічні варіанти і типи перебігу психовегетативних розладів у працівників АЕС.

Доведена клінічна ефективність системи психокорекції і реабілітації цієї категорії працівників в санаторно-курортних умовах.

Одержані результати досліджень покладені в основу “Програми санаторно-курортної реабілітації персоналу, який працює в шкідливих умовах” (Свідоцтво про реєстрацію авторських прав на твір № 6215 Україна від 17.09.2002 р.).

Українським Центром наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи МОЗ України затверджені методичні рекомендації “Лікувально-профілактичні заходи в системі санаторно-курортної реабілітації персоналу, який працює в шкідливих умовах” Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В., Роздильская О.Н., Трегубова Н.А., Гаевая Л.В. – Сімферополь, 2003. – 29 с. (Здобувачем особисто проведено набір матеріалу, проведено статистичну обробку, зроблені наукові висновки) та “Сенсорно-опосередкована психотерапія у комплексі оздоровчо-профілактичних заходів щодо соматоформних та психовегетативних порушень” Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В., Трегубова Н.О. – Сімферополь, 2004. – 36 с. (Здобувачем особисто проведено набір матеріалу, проведено статистичну обробку, зроблені наукові висновки).

УЦНМІТПЛР опублікований інформаційний лист: Трегубова Н.О. Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В. Застосування арома-музико-кольоротерапії у реабілітації хворих, які працюють в шкідливих умовах /Інформаційний лист УЦНМІТПЛР № 327 – 2003. – 4 с. (Здобувачем особисто проведений набір матеріалу, проведена статистична обробка, зроблені наукові висновки).

Результати роботи впроваджені в роботу санаторіїв “Горний”, “Ай Петрі”, “Дюльбер”, роботу кафедр психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, народної і нетрадиційної медицини Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися: на засіданнях секції психотерапевтів наукового медичного товариства АР Крим (2001, 2002, 2003, 2004, 2005); II Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (м. Харків, 2002); I, II, III, IV, V республіканських конгресах курортологів і фізіотерапевтів (м Євпаторія, 2002, 2003, 2004, 2005); науково-практичній конференції “Нові технології оздоровлення природними і преформованими чинниками” (м. Харків, 2002); міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання реабілітації дітей з регіонів антропогенного забруднення” (м. Євпаторія, 2003); ІХ міжнародній конференції “Інформтерапія: теоретичні аспекти і практичне застосування” (м. Київ, 2003); I міжнародному конгресі “Медицина третього тисячоліття” (м. Одеса - Київ, 2003).

Обговорення матеріалів роботи відбулося на спільному засіданні кафедр психотерапії, психіатрії, сексології і медичної психології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри психіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, санаторію “Горний”.

Публікації. Зміст основних положень дисертації опублікований в 10 друкованих працях, з них 8 у виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 робіт виконані без співавторів. Одержано 1 патент України.

Об'єм і структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на 148 сторінках друкарського тексту. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, заключення, покажчика літератури, який містить 377 джерел, з них 254 вітчизняних і російськомовних, 123 іноземних. Робота містить 41 таблицю, ілюстрована 8 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладено комплексне дослідження 151 хворого на ПВР. Усі хворі були розподілені на 2 клінічні групи. У першу групу ввійшло 128 хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію серця і/або серцево-судинної системи (СВДССС) – F 45.30 (84,77±2,92%). У другу групу було включено 23 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) – І 10 (15,23±2,92%).

Серед хворих на ПВР більше було осіб у віці від 36 до 50 років – 59,94±4,00%, в порівнянні з хворими як від 20 до 35 років – 23,84±3,47%, так і старше за 51 рік – 17,22±3,07% (в обох випадках р<0,001) (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих на психовегетативні розлади за віком

вік | Кількість спостережень (n = 151)

абс. ч. | %±%m

25-30 | 12 | 7,95±2,20

31-35 | 24 | 15,89±2,98

36-40 | 36 | 23,84±3,47

41-45 | 27 | 17,88±3,12

46-50 | 26 | 17,22±3,07

51-55 | 20 | 13,25±2,76

56 та більше | 6 | 3,97±1,59

З вищою освітою було 93,38±2,02% хворих на ПВР, з середньою технічною – 6,62±2,02% (р<0,001).

Серед обстежених хворих у 99 осіб стаж роботи був більше 15 років (65,56±3,87%), що перевищувало кількість осіб зі стажем роботи до 5 років – 1,99±1,14%, від 6 до 10 років – 11,92±2,64%, від 11 до 15 років – 20,53±3,29%, (у всіх випадках р<0,001).

Спадкова обтяженість хворих на ПВР була такою. У родичів частіше зустрічалися захворювання серцево-судинної системи (ССС) – 25,17±3,53%, і неврологічна патологія – 6,62±2,02%. Алкоголізм зустрічався в 4,64±1,71% спостережень. Серед екзогенних чинників був високий рівень перенесених гострих соматичних захворювань – 73,51±3,59% та інфекційних – 15,89±2,98%.

У анамнезі у 57 обстежених хворих (37,75±3,94%) було ідентифіковано наявність психогеній. Найзначущими були психотравми сімейні (конфлікти в сім'ї, розлучення, важка хвороба або смерть близьких) – у 31 хворого (20,53±3,29%); виробничі (напружені умови праці, конфлікти з начальством) – 19 спостережень (12,58±2,70%). Серед медичних – у 7 випадках (4,64±1,71%) – виділено ятрогенії та операції і травми.

Лише 1 хворий (0,66±0,66%) звернувся в термін до 2 років від початку захворювання (табл. 2), тобто переважна більшість хворих на ПВР була залучена в спеціалізовану ланку через тривалий час після виникнення перших ознак захворювання.

Таблиця 2

Розподіл хворих на психовегетативні розлади за тривалістю захворювання

Тривалість захворювання | Кількість спостережень (n=151)

абс. ч. | %±%m

До 2 років | 1 | 0,66±0,66

От 2 до 5 років | 86 | 56,95±4,03

Більше 5 років | 25 | 16,56±3,02

Клініко-психопатологічне дослідження хворих на ПВР було проведено структуровано, етапно і лонгитудінально. Проводилося розширене діагностичне інтерв'ювання хворих, а також клінічна ідентифікація симптомів і синдромів.

Розподіл псевдосоматичних симптомів, що мають локалізацію проекцій органів або систем, мав особливості у хворих з різними формами ПВР (табл. 3).

Так, у хворих на АГ частіше зустрічалися алгічні скарги з боку внутрішніх органів в порівнянні з хворими групи СВДССС (р<0,001).

Лабільність настрою у хворих на АГ зустрічалася частіше, ніж у хворих на СВДССС (відповідно 65,22±9,93% і 42,19±4,37%, р<0,05). Різниця в розподілі скарг на дратівливість та “грудка у горлі” між клінічними групами не досягала статистичної значущості.

Вегетативні симптоми розподілялися нерівномірно серед хворих на ПВР різних клінічних груп. Пітливість і зниження потенції у хворих на АГ (34,78±9,93% і 10,16±2,67% відповідно) виявлялися частіше, ніж у хворих на СВДССС (10,16±2,67% і 15,63±3,21% відповідно, в обох випадках р<0,05); підвищення артеріального тиску (АТ) на тлі напруги у хворих на АГ спостерігалися частіше (91,30±5,88%), ніж у хворих на СВДССС (67,19±4,15%, р<0,001); різниця між зустрічаємістю серцебиття на тлі напруги не досягала статистичної значущості.

Скарги на порушення сну, зниження працездатності, слабкість, фобії зустрічалися з однаковою частотою у хворих на ПВР різних клінічних груп.

Таблиця 3

Структура патопсихологічної симптоматики у хворих з різними клінічними формами психовегетативних розладів (у %%m)

Синдроми | СВДССС (n=128) | АГ

(n=23) | р

Алгічні скарги

Головний біль | 60,94±4,31 | 95,65±4,25 | ***

Біль у хребті | 39,84±4,33 | 78,26±8,60 | ***

Біль в області серця | 17,97±3,39 | 73,911±9,14 | ***

Біль в епігастрії | 0,78±0,78 | 60,87±10,18 | ***

Емоційно-особистісні

Дратівливість | 78,91±3,61 | 91,30±5,88–

Лабільність настрою | 42,19±4,37 | 65,22±9,93 | *“

Грудка у горлі” | 3,91±1,71 | 17,39±7,90–

Вегетативні

Пітливість | 10,16±2,67 | 34,78±9,93 | *

Запаморочення | 1,56±1,10 | 73,91±9,16 | ***

Зниження потенції | 15,63±3,21 | 39,13±10,18 | *

Підвищення АТ на фоні напруги | 67,19±4,15 | 91,30±5,88 | ***

Серцебиття на фоні напруги | 22,66±3,70 | 34,78±9,93–

Порушення сну | 56,25±4,38 | 60,87±10,18–

Зниження працездатності | 46,09±4,41 | 65,22±9,93–

Слабкість | 23,44±3,74 | 34,78±9,93–

Перебіг ПВР мав переважно фазний (ремітуючий характер). У хворих на СВДССС функціональні порушення ССС розвивалися в структурі редукованих панічних нападів з вітальним страхом смерті і швидким приєднанням іпохондричних фобій. Загострення відрізнялися у хворих на СВДССС від таких у хворих на АГ, вони мали більшу тривалість – від 3-х до 10-і місяців (в середньому 4,7±0,6 місяців). У хворих на АГ соматовегетативні скарги мали постійний характер і змінювали тільки інтенсивність і тривалість проявів на тлі провокуючих чинників.

У хворих на ПВР обох клінічних груп хроніфікація з ознаками безперервного (однорідного) перебігу виявляла зв'язок з формуванням ознак іпохондричного розвитку. Разом з формуванням підвищеної рефлексії відносно функції ССС відмічалося поступове наростання частоти і вираженості соматизованих реакцій, а також розширення числа чинників, що провокують функціональні порушення ССС з посилюванням тяжкості і збільшенням тривалості періодів екзацербації ПВР. Якщо на початкових етапах ПВР функціональні розлади загострювалися при об'єктивно значущих соціальних стресових чинниках (втрата близького, конфлікти, що виходять за рамки повсякденних, в сім'ї, на виробництві), то з роками виявлялася схильність до загострення СВДССС у зв'язку з незначними емоційними або фізичними навантаженнями, а також на тлі навіть мінімальних ознак соматичного неблагополуччя. При цьому симптоми ПВР (кардіалгії, зміни ритму і сили серцевих скорочень, коливання артеріального тиску) знаходили зв'язок з тривожними побоюваннями і фобіями іпохондричного змісту (кардіофобії).

Кількісний розподіл синдромальної структури ПВР представлено в табл. 4.

Таблиця 4

Синдромальна структура у хворих на психовегетативні розлади (у %±% m)

Синдроми | СВДССС (n=128) | АГ (n=23) | р | Загалом (n=151)

Астенічний | 9,38±2,58 | 47,83±10,42 | *** | 15,23±2,92

Тривожний | 43,75±4,38 | 21,74±9,60 | ** | 40,40±3,99

Іпохондричний | 8,59±2,48 | 4,35±4,25– | 7,95±2,20

Обсесивно-фобічний | 20,31±3,56 | 8,70±5,88 | * | 18,54±3,16

Субдепресивний | 17,97±3,39 | 8,70±5,88 | ** | 16,56±3,02

Істероформний | 0±0,00 | 8,70±5,88– | 1,32±0,93

Як ізольований синдром невротичного реєстру астенічний синдром зустрічався у 15,23±2,92% хворих на ПВР, при цьому спостерігався частіше у хворих на АГ (47,83±10,42%), ніж у хворих на СВДССС (9,38±2,58%, р<0,001).

Тривожний синдром значущо переважав в групі хворих на ПВР (40,40±3,99%, відмінності з представленістю всієї решти синдромів p<0,001), при цьому зустрічався значущо частіше в групі хворих на СВДССС, ніж в групі хворих на АГ (відповідно 43,75±4,38% і 21,74±9,60%, p<0,01).

Серед хворих на ПВР іпохондричний синдром реєструвався лише у 7,95±2,20% осіб з рівномірною представленістю в клінічних групах: в групі СВДССС – 8,59±2,48% спостережень, в групі АГ – 4,35±4,25%.

У 16,56±3,02% хворих на ПВР зустрічався субдепресивний синдром; в структурі СВДССС реєструвався у 17,97±3,39% хворих цієї групи, що значущо перевищувало частоту зустрічаємості даного синдрому в групі хворих на АГ (8,70±5,88%, p<0,01).

Обсесивно-фобічний синдром за поширеністю займав друге місце за тривожним синдромом (18,54±3,16%) серед хворих на ПВР. Він реєструвався в групі хворих на СВДССС частіше, ніж серед хворих на АГ (відповідно 20,31±3,56% і 8,70±5,88%, p<0,05).

Істероформний синдром зустрічався у хворих на ПВР рідко в порівнянні зі всіма іншими загальноневротичними синдромами (1,32±0,93%, p<0,001) і лише у хворих групи АГ (8,70±5,88%).

В цілому серед хворих на ПВР реєструвалися наступні загальноневротичні синдроми: тривожний (40,40±3,99%), обсесивно-фобічний (18,54±3,16%), астенічний (15,23±2,92%), субдепресивний (16,56±3,02%) іпохондричний (7,95±2,20%), істероформний (1,32±0,93%).

При цьому у хворих на СВДССС частіше, ніж у хворих на АГ, спостерігалися тривожний (відповідно 43,75±4,38% і 21,74±9,60%, р<0,01) і обсесивно-фобічний синдроми (відповідно 20,31±3,56% і 8,70±5,88%, р<0,05).

Астенічний синдром спостерігався частіше у хворих на АГ (47,83±10,42%), ніж у хворих на СВДССС (9,38±2,58%, р<0,001).

Іпохондричний і субдепресивний синдроми зустрічалися з однаковою частотою у хворих обох клінічних груп, істероформний реєструвався лише у хворих групи АГ (8,70±5,88%).

Аналіз психодіагностичних досліджень показав наступне.

За даними методики EPI для хворих на ПВР найбільш характерною була наявність низького рівня нейротизму, який виявлявся у 53,64±4,06% обстежених, що статистично значуще перевищувало кількість осіб з середнім (26,49±3,59%), високим (15,23±2,92%) і дуже високим (4,64±1,71%) рівнями, у всіх випадках р<0,001 (табл. 5).

Таблиця 5

Розподіл рівнів нейротизму у хворих на психовегетативні розлади

(за даними методики EPI, у %±m%)

Рівень нейротизму | СВДССС (n=128) | АГ (n=23) | Загалом (n=151) | р

Низький | 57,81±4,37 | 30,43±9,59 | 53,64±4,06 | **

Середній | 21,09±3,61 | 56,52±10,34 | 26,49±3,59 | ***

Високий | 16,41±3,27 | 8,70±5,88 | 15,23±2,92 | *

Дуже високий | 4,69±1,87 | 4,35±4,25 | 4,64±1,71–

При цьому в групі хворих на СВДССС було більше осіб з низьким рівнем нейротизму, ніж у групі хворих на АГ – відповідно 57,81±4,37% і 30,43±9,59% (р<0,01). Значущо більшою була кількість осіб з середнім рівнем нейротизму серед хворих на АГ (56,52±10,34%), ніж серед хворих на СВДССС (21,09±3,61%, р<0,001).

Високий рівень нейротизму у хворих на ПВР зустрічався у 15,23±2,92% випадків, при цьому в групі СВДССС – у 16,41±3,27% хворих, в групі АГ – у 8,70±5,88%, статистичної значущості ці відмінності не досягали. Найменшою кількістю спостережень представлений був дуже високий рівень нейротизму – 4,64±1,71% хворих з ПВР, при цьому кількість осіб з цим рівнем була близькою о обох групах – 4,69±1,87% і 4,35±4,25% відповідно в групах СВДССС і АГ.

В цілому біля половини обстежених хворих демонстрували наявність інтроверсії або екстраверсії (відповідно 50,33±4,07% і 49,67±4,07%). Це співвідношення зберігалося в групі хворих на СВДССС. Однак серед хворих на АГ відмічалося переважання екстравертів над інтровертами – відповідно 69,57±9,59% і 30,43±9,59%, р<0,01. Також у групі хворих на АГ реєструвалося більше осіб з вираженим ступенем екстраверсії (у т.ч. дуже вираженої), ніж в групі СВДССС, за показниками вираженої інтроверсії простежувалася зворотна тенденція. За кількістю хворих з помірними ступенями екстраверсії та інтроверсії клінічні групи не мали значущих розходжень.

При аналізі розповсюдженості типів темпераменту у хворих на ПВР отримані наступні результати. В цілому більшість хворих демонструвала наявність флегматичного (31,79±3,79%) та холеричного (27,81±3,65%) типів, але статистично значущою була різниця лише між кількістю флегматиків і меланхоліків (18,54±3,16%, р<0,01), флегматиків і сангвініків (21,85±3,36%, р<0,05). Подібне співвідношення зберігалося в групі хворих на СВДССС при значущому переважанні флегматиків (35,16±4,22%) над меланхоліками (18,75±3,45%, р<0,01), сангвініками (22,66±3,70%, р<0,05), холериками (23,44±3,74%, р<0,05). В групі хворих на АГ більш ніж половина обстежених мала холеричний тип темпераменту (52,17±10,42%), розподіл інших типів мав рівномірний характер (флегматики – 13,04±7,02%, сангвініки і меланхоліки – по 17,39±7,90%, достовірність розбіжностей відповідно р<0,01, р<0,05, р<0,05).

За даними методики Спілбергера-Ханіна більшість хворих на ПВР (60,93±3,97%) демонструвала наявність високого рівня особистісної тривожності, близькою була кількість осіб з такими показниками в обох клінічних групах – 60,94±4,31% в 1-й і 60,87±10,18% в 2-й (табл. 6). В групі СВДССС переважав високий рівень реактивної тривожності – у 61,72±4,30% осіб, тоді як в групі АГ він зустрічався у 17,39±7,90% (р<0,001).

Таблиця 6

Розподіл рівнів особистісної та реактивної тривожності у хворих на психовегетативні розлади (за даними методики Спілбергера-Ханіна, у %±%m)

Рівень тривожності | СВДССС (n=128) | АГ (n=23) | р | Загалом (n=151)

Особистісна

низький | 6,25±2,14 | 13,04±7,02 -– | 7,28±2,11

помірний | 32,81±4,15 | 26,09±9,16-– | 31,79±3,79

високий | 60,94±4,31 | 60,87±10,18– | 60,93±3,97

Реактивна

низький | 6,25±2,14 | 26,09±9,16 | * | 9,27±2,36

помірний | 32,03±4,12 | 56,52±10,34 | * | 35,76±3,90

високий | 61,72±4,30 | 17,39±7,90 | *** | 54,97±4,05

У групі АГ частіше реєструвався середній рівень реактивної тривожності (56,52±10,34%), ніж в групі СВДССС (32,81±2,67%, р<0,05). Низький рівень реактивної тривожності був частішім серед хворих на АГ – 26,09±9,16%, ніж серед хворих на СВДСССС (6,25±2,14%, р<0,05).

Наявність депресивного компоненту в структурі ПВР за даними шкали Гамільтона (HDRS), була виявлена у 48,34±4,07% хворих, декілька частіше – у хворих на АГ, ніж на СВДССС (відповідно 60,87±10,18% і 46,09±4,41%, p>0,05). При цьому помірному рівень депресії відповідав у 39,13±10,18% хворих на АГ і у 16,41±3,27% хворих на СВДССС (р<0,05). Не зустрічалися у хворих на ПВР виражені і важкі ступені депресії.

За даними методики САН як незадовільне самопочуття оцінили 55,95±4,03% хворих на ПВР, це значуще більше, ніж його задовільна і гарна оцінка (відповідно 35,10±3,88% і 7,95±2,20% хворих, в обох випадках р<0,001).

Як гарну власну активність оцінили лише 19,21±3,21% хворих на ПВР, що було значуще рідше, ніж незадовільна і задовільна оцінки (відповідно у 36,42±3,92% і 44,37±4,04% хворих, в обох випадках р<0,01).

Власний настрій як поганий оцінили 58,94±4,00% хворих на ПВР, це було частіше, ніж його задовільна і гарна оцінка (відповідно 29,14±3,70% і 11,92±2,64%, в обох випадках р<0,001).

Хворі на АГ самопочуття частіше оцінювали як незадовільне (78,26±8,60%), ніж хворі групи СВДССС (53,13±4,41%, p<0,01). Активність оцінювали як незадовільну 30,47±4,07% хворих на СВДССС, при цьому в групі хворих на АГ цей показник складав 69,57±9,59% (p<0,001). Відмінності між кількістю осіб, що оцінювали свій настрій як поганий, були виражені менше, але вони також досягали статистичної значущості (55,47±4,39% і 78,26±8,60% відповідно у групах хворих на СВДССС і АГ, p<0,05).

Були виявлені особливості розподілу рівнів адаптації. У хворих на СВДССС гармонійні реакції переважали над реакціями напруги (83,59±3,27% і 16,41±3,27%, р<0,001). При цьому велика частина пацієнтів мали типи реакцій спокійної і підвищеної активації (відповідно 48,44±4.42% і 17,97±3.39%), що частіше, ніж реакції тренування, переактивації і стресу (відповідно 6,25±2,14%, 9,38±2,58% і 1,56±1,10%, р<0,001).

У хворих на АГ реакції напруги спостерігалися частіше, ніж гармонійні (86,96%±7,02% і 13,04±7,02%, р<0,001). Високий рівень адаптації був представлений невеликим числом осіб з реакціями спокійної активації і переактивації (відповідно 8,70±5,88% і 4,35±4,25%); низький рівень адаптації був представлений спокійним і підвищеним типами (відповідно 39,13±10,18% і 26,09±9,16%).

Серед гармонійних реакцій у хворих на СВДССС типи спокійної і підвищеної активації (відповідно 48,44±4,42% і 17,97±3,39%) переважав над аналогічними показниками у хворих на АГ (відповідно 8,70±5,88% і 0,00±0,00%, в обох випадках р<0,001). Серед реакцій напруги спостерігалися типи спокійної і підвищеної активації (відповідно 9,38±2,58% і 2,34%±1,34%), але зустрічалися вони значуще рідше, ніж у хворих на АГ (р<0,01).

Аналіз стану психовегетативного забезпечення показав наступне. У 49,67±4,07% хворих на ПВР виявлено перевагу симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС), що було значуще частіше, ніж перевага парасимпатичного (25,83±3,56%) і ейтонічного (24,50±3,50%) відділів (в обох випадках p<0,001) (табл.7).

Таблиця 7

Розподіл типів вегетативного тонусу у хворих на психовегетативні розлади

Типи вегетативної реактивності | СВДССС (n=128) | АГ (n=23) | Загалом (n=151)

абс. ч. | %±% m | абс. ч. | %±% m | абс. ч. | %±% m

Симпатикотонічний | 52 | 40,63±4,34 | 23 | 100,00 | 75 | 49,67±4,07

Парасимпатикотонічний | 39 | 30,47±4,07 | 0 | 0±0,00 | 39 | 25,83±3,56

Ейтонічний | 37 | 28,91±4,01 | 0 | 0±0,00 | 37 | 24,50±3,50

Всі хворі на АГ характеризувалися перевагою симпатичного відділу ВНС, тоді як у хворих на СВДССС були представлені всі типи вегетативного тонусу. Так, хворих на СВДССС з симпатикотонією було дещо більше, ніж з парасимпатикотонією і ейтонією (відповідно 40,63±4,34%, 30,47±4,07% і 28,91±4,01%, p<0,05).

Для хворих на ПВР була характерна наявність гіпердинамічної (42,38±4,02%) і нормальної (29,14±3,70%) реакцій на фізичне навантаження. Гіподинамічна реакція (23,18±3,43%) реєструвалася рідше, ніж гіпердинамічна (p<0,001) і нормальна (p<0,01), але частіше, ніж збочена (3,97±1,59%) і торпідна (1,32±0,93%), в обох випадках p<0,001.

Для хворих на СВДССС з симпатикотонічним типом вегетативної реактивності була притаманна перевага гіпердинамічної реакції на фізичне навантаження (у 78,85±5,66%), нормальна і збочена реєструвалися відповідно у 11,54±4,43% і 7,69±3,70% (в обох випадках p<0,001); гіподинамічна і торпідна реакції не спостерігалися. Це свідчить на користь підвищеної реактивності ВНС.

У групі хворих на СВДССС з парасимпатикотонічним типом ВНС переважала гіподинамічна реакція на фізичне навантаження (у 84,62±5,78% осіб) над нормальною (10,26±4,86%, p<0,001) і торпідною (5,13±3,53%, p<0,001) реакціями; гіпердинамічна і збочена реакції не зустрічалися, що свідчить на користь зниженої реактивності ВНС.

У групі хворих на СВДССС з ейтонічним типом ВНС переважала нормальна реакція на фізичне навантаження (83,78±6,06% осіб), у порівнянні з гіподинамічною (10,26±4,86%, p<0,001) і торпідною (5,13±3,53%, p<0,001) реакціями; не виявлено гіпердинамічної і збоченої реакцій, що свідчить про нормальну реактивність ВНС.

Для хворих на АГ була характерна гіпердинамічна реакція на фізичне навантаження (78,26±8,60% спостережень), яка зустрічалася частіше, ніж нормальна (13,04±7,02%) і збочена (8,70±5,88%), (в обох випадках p<0,001). Це свідчить про підвищену реактивність ВНС, властиву симпатикотонічному типу ВНС.

Таким чином, у хворих на ПВР частіше реєструвався симпатикотонічний тип вегетативного тонусу, і як наслідок підвищена реактивність ВНС. При цьому невелика група хворих на СВДССС мала парасимпатикотонічний тип вегетативного тонусу, що свідчить про зниження реактивності ВНС.

Характерною ознакою стану центральної гемодинаміки у хворих на СВДССС був гіперкінетичний тип кровообігу. У хворих на АГ спостерігався гіпокінетичний тип кровообігу.

Характерними ознаками стану церебральної гемодинаміки у хворих на ПВР за даними РЕГ була наявність судинного гіпертонусу (у 95,36±1,71% обстежених).

Характерною для обстежених хворих з ПВР була наявність середнього рівня здоров'я (РЗ) (52,98±4,06%), який реєструвався частіше ніж низький (39,07±3,97%, p<0,01) і високий (7,95±2,20%, p<0,001). У хворих групи СВДССС частіше зустрічався середній РЗ (58,59±4,35%), ніж низький (32,03±4,12%, p<0,001) і високий (9,38±2,58%, p<0,001). Більшість хворих групи АГ (78,26±8,60%) мала низький РЗ, 21,74±8,60% – середній (p<0,001), не спостерігався високий РЗ.

Нами розроблена система реабілітації, до якої включено комплекс медичних, психологічних і соціальних заходів, направлених на відновлення рівня здоров'я, запобігання прогресуючому його погіршенню, забезпечення оптимальної якості життя.

Принципом побудови системи був рівневий, направлений на усунення або ослаблення дії психогенних чинників, відновлення вегетативної регуляції, підвищення толерантності до фізичних навантажень, відновлення функцій, необхідних для професійної діяльності, підвищення адаптації, і, зрештою - поліпшення якості життя.

Реалізація реабілітаційних заходів проводилася нами по 3 основним напрямам:

1. Зняття нервово-емоційної напруги, відновлення фізичної і розумової працездатності, профілактика психосоматичних розладів.

2. Відновлення балансу вегетативної нервової системи.

3. Нормалізація фізіологічних функцій організму, гемодинаміки, регуляція механізмів адаптації.

На початковому етапі нами використовувалася особисто-орієнтована сугестивна психотерапія з елементами тілесно-орієнтованої психотерапії, яка проводилася в групах по 10-12 хворих. При цьому тілесний компонент будувався відповідно суб'єктивним патологічним уявленням і застосовувався в поєднанні з фізіо- і бальнеотерапією як основна ланка з урахуванням системно-органної належності, а також як елемент сенсорного опосередкування тілесно-орієнтованої психотерапії. Вплив сугестії у вигляді словесних формул був направлений на зняття емоційної напруги, концентрацію уваги на роботі життєво важливих органів і систем організму, настройку їх на ритмічну роботу. Розвивалася здатність вольового керування своїми вегетативними функціями, активністю, настроєм, самопочуттям.

На другому етапі проводилася групова психотерапія – 10-12 сеансів групової психотерапії тривалістю 45-60 хвилин, щодня.

Поступово здійснювався перехід до третього етапу, де основним було оволодіння елементами аутотренінгу (АТ). Самостійні заняття АТ проводилися 2 рази на день тривалістю 15 хвилин. Методика проводилася за класичними формулами Шульца в модифікації А.Т Філатова.

Як базис, всім хворим проводився комплекс бальнео- і фізіотерапевтичних процедур.

Терапія за розробленими нами схемами була проведена 108 хворим на ПВР, з них 96 хворих на СВДССС, 12 – хворі на АГ.

Контрольну групу склали 43 хворих на ПВР, з них 32 хворих на СВДССС і 11 хворих на АГ, терапія яких обмежувалася стандартними схемами фармакотерапії.

Критеріями ефективності терапії були нормалізація психічного стану, самопочуття хворих, зниження рівня реактивної і особистісної тривожності (за даними шкали Спілбергера-Ханіна), депресії (за даними шкали Гамільтона), підвищення рівнів самооцінки свого стану, нормалізація показників психовегетативного забезпечення.

В основній групі в процесі терапії досягли значного поліпшення стану у 92 хворих (85,19±11,68%), незначного поліпшення – у 12 (11,11±3,02%). У 4 хворих (3,70±1,82%) не вдалося досягти істотних позитивних змін стану.

У контрольній групі значне поліпшення стану реєструвалося у 19 хворих (39,00±7,44%, відмінності з основною групою р<0,001), незначне поліпшення – у 15 (34,88±7,27%), у 9 хворих (20,93±6,20%) не вдалося досягти позитивних змін стану.

За даними катамнестичного спостереження, яке проводилося впродовж 2 років, серед хворих основної групи через 1 рік рецидиви ПВР були діагностовані у 7 хворих, через 2 роки – ще у 3. Таким чином, з 108 хворих у 82 (75,93±4,11%) був досягнутий стійкий терапевтичний ефект, який зберігався впродовж двох років.

Для об'єктивізації ефективності лікування був розрахований її інтегральний показник. Були розраховані коефіцієнти медичної, соціальної і економічної ефективності лікування 108 хворих основної групи і 43 – контрольної.

В основній групі коефіцієнт медичної ефективності склав 0,82, в контрольній – 0,51, або в 1,7 разів більше.

Коефіцієнт соціальної ефективності, в основній групі склав 0,91, а в контрольній – 0,58, або в 1,6 разів більше.

Коефіцієнт економічної ефективності в основній групи склав 0,92, в контрольній – 0,83, або в 1,1 рази більше.

Інтегральний показник ефективності як сума трьох одержаних коефіцієнтів склав: в основній групі – 0,68; в контрольній групі – 0,24.

Таким чином, проведене дослідження дозволило встановити, що включення психокорекції, психотерапії і диференційованого підходу до комплексного лікування дозволило досягти значущо більшого рівня медико-психологічної реабілітації працівників атомно-енергетичної галузі з психовегетативними розладами.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі дано теоретичне обґрунтовування і нове рішення задачі підвищення ефективності медичної реабілітації працівників атомно-енергетичної галузі з психовегетативними розладами на підставі розробленої системи комплексної діагностики, психокорекції і відновно-реабілітаційної терапії.

2. У структурі психовегетативних розладів у працівників АЕС системно-органні зміни серцево-судинної системи представлені двома групами: 1 група – хворі на соматоформну вегетативну дисфункцію серця і/чи серцево-судинної системи, 2 група – хворі на артеріальну гіпертензію. Клінічна картина різних форм психовегетативних розладів визначається поєднанням різних синдромів. Найхарактернішим для хворих на СВДССС є цефалгічний (59,38±3,91%) і тривожний (43,75±4,38%) синдроми, для хворих на АГ – цефалгічний (57,30±5,24%), кардіалгічний (73,911±9,14%) і астенічний (47,83±10,42%).

3. Для більшості хворих на ПВР характерним є зв'язок клінічних проявів з психогенним фактором, так 90,73±2,36% хворих вказують на зв'язок виникнення або посилення клінічних скарг з психоемоційним навантаженням, з конфліктними ситуаціями – 70,20±3,72% хворих, рідше – з дією метеочинників – 52,32±4,06% хворих, фізичним перенапруженням – 36,76±3,90% хворих.

4. В цілому група хворих на ПВР відрізняється великою кількістю осіб з низьким рівнем нейротизму (53,64±4,06%) у порівнянні з іншими рівнями: середнім (26,49±3,59%), високим (15,23±2,92%), дуже високим (4,64±1,71%). У хворих на СВДССС низький рівень нейротизму зустрічається частіше (57,81±4,37%), ніж у хворих на АГ (30,43±9,59%). Середній рівень нейротизму частіше зустрічається у хворих на АГ (56,52±10,34%), ніж у хворих на СВДССС (21,09±3,61%). Серед хворих на АГ відмічається переважання екстравертів над інтровертами – відповідно 69,57±9,59% і 30,43±9,59%, хворі на СВДССС рівномірно представлені інтровертами (53,91±4,41%) і екстравертами (46,09±4,41%). У хворих на СВДССС частіше зустрічається флегматичний тип темпераменту (35,16±4,22%), а у хворих на АГ – холеричний (52,17±10,42%).

5. Ознаки депресії за шкалою Гамільтона виявляються у 60,87±10,18% хворих на АГ з переважанням помірного рівня депресії і 46,09±4,41% хворих на СВДССС з переважанням легкого рівня. При цьому в обох групах хворих на ПВР він не досягає рівня клінічно значущої депресії.

6. У хворих на ПВР домінує високий рівень особистісної тривожності у 60,93±3,97%, цей показник зберігається в обох клінічних групах –у хворих групи СВДССС – 60,94±4,31%, групи АГ – 60,87±10,18%. В групі СВДССС переважає високий рівень реактивної тривожності – 61,72±4,30% хворих, тоді як в групі АГ він зустрічається у 17,39±7,90%.

7. Встановлені певні співвідношення в переважанні тонусу ВНС у хворих на ПВР: симпатикотонія – у 44,44±4,78%; парасимпатикотонія – у 29,63±4,39%; ейтонія – у 25,93±4,22%. При цьому у хворих на СВДССС спостерігається симпатикотонія у 40,63±4,34% осіб, парасимпатикотонія – у 30,47±4,07%, ейтонія – у 28,91±4,01%. У хворих на АГ симпатикотонія реєструється у 100,00±0,00%. Враховуючи певне патогенетичне значення для даної категорії хворих стану тонусу і спрямованості реакції ВНС, ці показники повинні лежати в основі диференційованого підходу до лікувально-реабілітаційних заходів.

8. Стан психовегетативного забезпечення у хворих на ПВР характеризується показниками центральної, церебральної гемодинаміки. У хворих на СВДССС відмічається збільшення хвилинного об'єму крові і зниження загального переферійного опіра, тобто гіперкінетичний тип кровообігу. У хворих на АГ спостерігається зниження хвилинного об'єму крові і підвищення загального переферійного опіра – гіпокінетичний тип кровообігу. Характерними ознаками стану церебральної гемодинаміки є наявність судинного гіпертонусу у 95,36±1,71% обстежених. Найзначущі ці ознаки для групі хворих на АГ. Крім того, утруднення венозного відтоку зустрічається у 78,26±8,60% хворих на АГ, що також більше, ніж у хворих групи СВДССС (17,97±3,39%). Міжпівкульова асиметрія є характерною для 14,06±3,07% хворих на СВДССС, 60,87±10,18% хворих на АГ.

9. Розроблена система медико-психологічної корекції та реабілітації працівників АЕК, стержневим елементом котрої є етапна диференційована сенсорно-опосредкована психотерапія з елементами аутотренінгу, яка застосувується в поєднанні з фізіо- та бальнеотерапією. Отримані результати відновлювальної терапії та реабілітації за розробленими схемами у хворих на ПВР підтвердили доцільність їх використання на санаторному етапі реабілітації, і показали високу ефективність у 75,93±4,11% випадків.

Інтегральний показник ефективності терапії хворих на ПВР основної групи в 2,8 рази вищий, ніж у хворих на ПВР контрольної групи. Це дає підставу рекомендувати розроблену систему для впровадження в практику реабілітації хворих на ПВР.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мирошниченко Н.В., Михайлов Б.В., Трегубова Н.А. Программа реабилитации персонала атомно-энергетического комплекса в санаторно-курортных условиях // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2002. – №4. – С.45–47.(Автором особисто розроблені і описані методи реабілітації хворих в санаторно-курортних умовах).

2. Трегубова Н.А. Дифференцированный поход к лечению больных психовегетативными расстройствами на санаторном этапе //Таврический журнал психиатрии. – 2005. – V. 9, №3 (32). – С. 51–54.

3. Трегубова Н.А. Комплексная психотерапия и арома-бальнеотерапия больных психовегетативными расстройствами на санаторном этапе реабилитации //Український медичний альманах.–– 2005.–– Том 8 №4 (додаток).–– С.237-239.

4. Трегубова Н.А. Применение аромаванн “Перозон Валериана” у больных психо-вегетативными расстройствами //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения -2005.-том 141, часть 3 –С.61-65.

5. Трегубова Н.А. Клиническая структура психовегетативных расстройств у работников атомно-энергетического комплекса Украины //Проблеми медичної науки та освіти. – 2006. – №1. – С. 86-88

6. Трегубова Н.А. Патопсихологическая и клинико-психопатологическая характеристика больных психовегетативными расстройствами //Український вісник психоневрології. – 2006. – Т. 14, вип.2 (47). – С. 78–80.

7. Трегубова Н.А. Комплексное лечение больных психовегетативными расстройствами с использованием Перозон бальнеоароматерапии //Медицинская реабилитация,