Міністерство охорони здоров’я України

Луганський державний медичний університет

Тютюннік Олексій Анатолійович

УДК 612.13:616.13-004.6:616-005.4-036.1

Реґіонарна гемодинаміка, мікроциркуляція при облітеруючому атеросклерозі судин нижніх кінцівок у хворих на хронічну критичну ішемію (особливості патогенезу та обґрунтування способу реваскулярізації)

14.03.04 – патологічна фізіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата біологічних наук

Луганськ-2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Шор Наум Анатолійович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри анестезіології, реаніматології та хірургії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Непорада Каріне Степанівна, Вищий державний навчальний заклад “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, завідувачка кафедри медичної, біологічної та біоорганічної хімії

доктор медичних наук, професор Файфура Василь Васильович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри патологічної фізіології

Захист відбудеться “18” січня 2008 р. об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 29.600.02 при Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1)

Автореферат розісланий “17” грудня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, доцент В.М. Шанько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні захворювання артерій нижніх кінцівок, які супроводжуються облітерацією, складають більше 20 % всіх видів серцево-судинної патології (Абалмасов К.Г., Морозов К.М., 1997). Кількість пацієнтів з цими захворюваннями зростає з віком, складаючи на четвертому десятку життя 0,4 % населення, на п’ятому – 1,5 %, на шостому – 2-3 %, на сьомому – 5-7 % (Нестеренко В.Л., 2001). Питома вага облітеруючого атеросклерозу (ОА) серед хронічних захворювань артерій нижніх кінцівок, які супроводжуються облітерацією, складає 81,6-90 %, а захворюваність населення на ОА судин нижніх кінцівок складає 0,5-6,9 % (Затевахин И.И. та ін., 2001). Важливою особливістю даної патології є неухильне прогресування, наростання переміжної кульгавості з виникненням хронічної критичної ішемії (ХКІ) нижніх кінцівок, та перехід її у постійний больовий синдром або гангрену, яка виникає у 15-25 % хворих (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 1998).

Розвиток ішемії створює умови для посилення процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) у мембранах клітин, що супроводжується накопиченням в них токсичних продуктів і порушенням функції як мембран, так і органел. Активація ПОЛ ініціює каскад перетворення арахідонової кислоти, яка складає більше 40 % всіх клітинних мембран. Продуктами метаболізму арахідонату є біологічно активні речовини – простагландини, які викликають негативні судинні порушення (Покровский А.В. та ін., 1999).

Більшість пацієнтів з ОА судин нижніх кінцівок – особи похилого віку, тяжкість стану яких обумовлена наявністю супутніх захворювань. Ампутацію кінцівки на різних рівнях у хворих на ОА хірурги вимушені виконувати в 20-30 % випадків. Навіть при лікуванні пацієнтів в умовах спеціалізованого стаціонару кількість ампутацій сягає 10-20 %, а летальність – 15 % (Биэд Дж.Д., 1998; Wolf J.H.N. et al., 2005).

Найбільш бажаним методом лікування ОА судин є реваскуляризація уражених кінцівок. В 60-80 % спостережень хворим при наявності ХКІ виконують реконструктивні операції на судинах, розташованих нижче пахвинної зв’язки (Luther M., 2007). Однак у багатьох хворих в зв’язку з поганим станом дистального судинного річища або загальним тяжким станом виконати відновну операцію неможливо. В цих випадках може бути виконана поперекова симпатектомія (ПС).

Лікування пацієнтів з ХКІ є достатньо трудним завданням: до чверті незадовільних результатів оперативного лікування є наслідком недосконалості техніки та відсутності чітких показань до вибору методу реваскуляризації (Белов Ю.В. та ін., 1999; Hiemer W. et al., 2003). В зв’язку з цим є очевидною доцільність пошуку нових обґрунтованих показань для вибору хірургічної тактики та методу реваскуляризації нижніх кінцівок при ХКІ. Для успішного вирішення цієї проблеми необхідно більш чітко визначити критерії, які дозволять прогнозувати результати різних видів оперативних втручань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Тема дисертаційної роботи є фрагментом планової наукової теми кафедри загальної хірургії “Хірургічне лікування ангіопатій нижніх кінцівок при цукровому діабеті, ускладненому гангреною (профілактика і лікування післяопераційних ускладнень)” (реєстраційний номер 0101U008062), та планової наукової теми кафедри патофізіології “Вивчити особливості патогенезу запального процесу при недостатності інсуліноутворення та обґрунтувати деякі принципи його патогенетичної терапії” (з державною реєстрацією) Луганського державного медичного університету МОЗУ. Автор є співвиконавцем комплексних тем.

Мета роботи: Розробити оптимальний спосіб хірургічної реваскуляризації у хворих на ОА судин нижніх кінцівок з наявністю ХКІ на підставі вивчення особливостей патогенезу змін реґіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції, активності процесів ПОЛ та метаболізму простагландинів.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

У хворих на ОА судин нижніх кінцівок з наявністю ХКІ:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження: хворі на ОА судин нижніх кінцівок з наявністю ХКІ.

Предмети дослідження: (1) особливості патогенезу змін реґіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції, активності процесів ПОЛ та метаболізму простагландинів, та розробка показань до відновних операцій, ПС та комбінації даних втручань; (2) ефективність різних способів хірургічної реваскуляризації у хворих на ОА судин нижніх кінцівок з наявністю ХКІ.

Методи дослідження: клінічні (пальпація та аускультація магістральних судин), інструментальні (ультразвукова допплерометрія (УЗД), реовазографія, транскутанна оксигемометрія, рентген-контрастна ангіографія та лазерна допплерівська флоуметрія (ЛДФ)), біохімічні (визначення малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон'югатів (ДК), перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕр), тромбоксану (ТхВ2), простацикліну, ПГЕ2 та ПГF2?), статистичні (парний t-тест для середніх з двома вибірками).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в хворих на ОА нижніх кінцівок з наявністю ХКІ різного ступеня до проведення хірургічного лікування детально вивчений стан процесів ПОЛ та метаболізм простагландинів. Вперше розроблені та ієрарховані критерії для вибору методу реваскуляризації у хворих на ХКІ нижніх кінцівок, а саме: рівень і характер оклюзії магістральних артерій, а також ступінь порушень реґіонарної макрогемодинаміки та мікроциркуляції. Вперше детально вивчені безпосередні та віддалені результати різних видів оперативних втручань (ізольовані відновні операції, ПС, відновні операції, доповнені ПС) у хворих на ОА нижніх кінцівок з наявністю ХКІ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені методи комплексної оцінки реґіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції в хворих на ОА при наявності ХКІ до виконання операцій з реваскуляризації з допомогою рентген-контрастної ангіографії, УЗД, допплерографії, черезшкірної оксигемометрії та ЛДФ; та запропоноване застосування проби на реактивну гіперемію (ПРГ) та ЛДФ для об’єктивного прогнозування результатів оперативних втручань. З метою прогнозування ризику розвитку післяопераційних тромбозів на ранніх стадіях післяопераційного періоду запропоновано проводити моніторинг мікроциркуляції з допомогою ЛДФ. Розроблені та впроваджені в практичну діяльність відновні операції, доповнені ПС, які слід проводити хворим на сполучену поразку магістральних артерій та мікроциркуляторного річища, при наявності приросту мікроциркуляції при ПРГ не менше, ніж на 15 %.

Отримані дані використовуються в навчальному процесі кафедри анестезіології, реаніматології і хірургії факультету післядипломної освіти та кафедри патофізіології Луганського державного медичного університету МОЗУ, що підтверджено відповідними актами впровадження. Результати дисертаційної роботи також використовуються в практичній діяльності лікарів обласного відділення хірургії судин міської клінічної багатопрофільної лікарні № 9 та відділення хірургії міської клінічної багатопрофільної лікарні № 1 м. Луганська.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми наукового дослідження, постановка мети, задач і обговорення одержаних результатів, планування роботи були здійснені разом з науковим керівником професором Н.А. Шором. Автором самостійно проведений: патентно-інформаційний пошук за допомогою бази даних “Medline”, аналіз літератури за темою дисертації, виконана клінічна та експериментальна частина роботи, вивчені та узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані наукові висновки і рекомендації для практичного використання одержаних результатів, написані всі розділи дисертації та автореферат.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на засіданнях: конференції молодих вчених “Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії” (Львів, 2004 р.), науково-практичної конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми клінічної хірургії” (Київ, 2004 р.), міжкафедральних наукових конференціях співпрацівників хірургічних кафедр Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2004-2005 рр.), а також на засіданнях Луганських обласних товариств хірургів та патофізіологів в 2004-2007 рр.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових статей в часописах, які відповідають вимогам ВАК України та надруковані згідно вимог, викладених в пункті 3 Постанови ВАК України від 15 січня 2003 р. за № 7-05/1, та 1 тези.

Обсяг і структура дисертації. Робота написана на 158 сторінках комп'ютерного набору та складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літературних посилань. Робота ілюстрована 44 таблицями, 14 рисунками. Список літератури включає 316 джерел вітчизняних та іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. На базі кафедри анестезіології, реаніматології та хірургії факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету протягом 2001-2004 рр. (у відділенні хірургії судин багатопрофільної клінічної лікарні № 9 м. Луганська) обстежено 130 хворих (128 чоловіків та 2 жінки) на ОА судин нижніх кінцівок віком від 40 до 78 років (середній вік – 58,7±2,3 роки). Тривалість захворювання склала від 0,5 до 22 років, в середньому - 4,751,78 року (хворі надходили на стаціонарне лікування в різні терміни з початку захворювання). Контрольну групу склали 30 чоловіків 45-60 років, які не страждали на ОА судин нижніх кінцівок.

У всіх хворих мала місце оклюзія магістральних судин на різних рівнях, яка супроводжувалась ішемією III В ступеня (101 пацієнт) та IV ступеня (29 осіб). Були виявлені такі типи оклюзійно-стенотичної поразки артерій: (1) поодинокі оклюзії та стенози (клубовий, клубово-стегновий, стегново-стегновий та стегново-підколінний сегменти); (2) сполучені оклюзії (2 та більше сегментів). Супутня патологія у 68 хворих була подана ішемічною хворобою серця, у 38 - артеріальною гіпертензією; у 4 - перенесеним інфарктом міокарда; у 18 - патологією органів дихання, при цьому у 47 хворих було 2 (іноді – і більше двох) супутніх захворювань.

На підставі аналізу клінічних симптомів захворювання, даних інвазійних та неінвазійних методів дослідження у 120 хворих розроблений алгоритм діагностики ОА судин нижніх кінцівок, та встановлені показники до виконання реконструктивних операцій. Для розширення показань до хірургічного лікування та покращання стану хворих в передопераційному періоді проводили консервативну терапію супутніх захворювань.

Всім хворим проводили загальний аналіз крові і сечі, визначали вміст глюкози, білків та ліпідів в сироватці крові, а також проводили електрокардіографію, рентгенографію або рентгеноскопію легень та дихальні проби. Хворих обстежували терапевт та невропатолог. З інструментальних методів використовували УЗД, реовазографію, транскутанну оксигемометрію, рентген-контрастну ангіографію та ЛДФ. Далі на підставі даних клінічних досліджень, УЗД та рентген-контрастної ангіографії всім пацієнтам було виконано хірургічне втручання.

В сироватці крові хворих визначали: вміст МДА, ДК ненасичених вищих масних кислот, ТхВ2, простацикліну, ПГЕ2 та ПГF2?. Перекисну резистентність еритроцитів оцінювали за показником ПГЕр. Характер виявлених змін був проаналізований з використанням варіаційної статистики на ЕОМ.

Робота виконувалась у відповідності до біоетичних норм з дотриманням Конвенції ради Європи про права людини і біомедицини та відповідних законів України. Всі обстежені дали письмову згоду на участь у дослідженні.

Результати дослідження та їх аналіз. Стан реґіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції у пацієнтів з ОА при наявності ХКІ. У всіх пацієнтів були виявлені оклюзії магістральних судин на різних рівнях: на рівні аорто-клубового сегмента - у 6 хворих, клубово-стегнового – у 27, стегнового – у 1, стегново-підколінного – у 88, артерій гомілки – у 8 хворих.

При допплерометрії в хворих встановлена наявність колатерального кровообігу на ураженій кінцівці. У всіх хворих, незалежно від рівня оклюзії, зареєстроване вірогідне (порівняно зі здоровими особами), зниження реґіонарного систолічного тиску (РСТ) в артеріях стопи та зниження кісточково-плечового індексу (КПІ). Показники тиску в тильній артерії стопи та в задній великогомілковій артерії (ЗВГА) у хворих з ступенем ішемії ІІІ В у незначній мірі відрізнялись від показників хворих з IV ступенем ХКІ.

При сегментарному вимірі систолічного артеріального тиску ми вираховували відносний індекс периферійного опору кровообігу (ВІ ПОК) згідно до рекомендацій Н.А. Шора, значення якого в здорових осіб в стегново-підколінному сегменті звичайно дорівнює 1,0-1,1 у.о., на гомілці – 1,1-1,2 у.о., на стопі – 1,2-1,3 у.о. При оклюзії на рівні аорто-клубового сегмента ВІ ПОК складав 4,630,32 у.о., при наявності другого оклюзованого сегмента відзначали подальше збільшення даного показника по ходу артерій гомілки. При наявності оклюзій на рівні клубово-стегнового та стегново-підколінного сегментів значення ВІ ПОК сягало 6,0-7,0 у.о.

При аналізі кривої кровообігу по артеріям нижніх кінцівок в здорових осіб спостерігали високу амплітуду, виразну “піковість” кривої, виражену негативну хвилю, різке зростання кривої в систолі. При наявності ХКІ відзначали відсутність негативної хвилі, зниження амплітуди, згладжування піка, пологе наростання та пологе зниження кровообігу в систолі. При проведенні порівняння спектральних характеристик кровообігу, пульсаційного індексу (ПІ) та індексу резистентності (ІР), встановлено, що в хворих середнє значення ПI склало 1,370,22 у.о., а значення ІР - 0,61±0,05 у.о., що свідчило про наявність вираженої оклюзії та значного опору кровообігу.

В хворих з ХКІ показники мікроциркуляції значно відрізнялись від показників здорових осіб. Найменші показники мікроциркуляції на першому пальці стопи реєстрували при оклюзії на рівні стегново-підколінного сегмента. У 8 хворих не відзначено приросту мікроциркуляції при проведенні ПРГ, а у більшості він коливався в межах 15-50 % від вихідного.

При визначенні показників тканинної напруги кисню (ТНК) в шкірі тилу стопи пацієнтів з ХКІ встановлено, що вони значно відрізнялись від показників здорових осіб.

Згідно наших даних, для ХКІ найбільш інформативними є наступні показники. Середні значення РСТ на тильній артерії стопи дорівнюють 3,800,11 кПа, на ЗВГА – 5,790,14 кПа, КПІ – 0,340,05 у.о. Показники мікроциркуляції в хворих на ХКІ складають (в мл за хвилину на 100 г тканини): на першому пальці – 0,690,07, на стопі – 0,830,08. Значення ТНК складають: на стопі – 3,300,11 кПа, на середній третині гомілки – 3,950,10 кПа. Значення ВІ ПОК збільшується в 2,1 рази в стегново-підколінному сегменті та в 3,2 рази – на гомілці та на стопі.

Показання до вибору типу оперативного втручання у пацієнтів з ОА при наявності ХКІ. При відсутності тяжких супутніх захворювань, сегментарних оклюзій та при задовільному стані дистального судинного річища та шляхів відтоку, при наявності функціонуючого дистального судинного річища ми вважали за необхідне виконувати відновні операції на магістральних судинах. Відновні операції були виконані 93 хворим. Показаннями до виконання втручань були: задовільний загальний стан хворого; наявність однієї або декількох сегментарних оклюзій судин на різних рівнях (підтверджена ангіографічно і визначенням ВІ ПОК); зниження показників РСТ на одній з артерій стопи до 5,930,27 кПа; наявність функціонального резерву мікроциркуляторного річища.

У 47 хворих відновні операції виконували як єдине оперативне втручання при наявних задовільно функціонуючих дистального судинного річища та шляхів відтоку.

У 46 хворих відновні операції поєднували з ПС. Показаннями до такої комбінації служили відсутність або поганий функціональний стан дистальних судин, підтверджені інструментально. Навіть при значенні РСТ, нижчому 5,350,09 кПа, але при наявності функціонального резерву мікроциркуляторного річища ми приймали рішення про можливість виконання оперативних втручань.

37 хворим була виконана ПС як єдина операція, яка дозволяла сподіватись на збереження кінцівки. ПС виконували тоді, коли після консервативного лікування не відзначали покращання стану, а виконання операції було неможливим або внаслідок наявності в хворих тяжкої супутньої патології, або при незадовільному стані дистального судинного річища. Обов’язковою умовою для відбору хворих на операцію служили показники систолічного тиску в артеріях стопи та показники стану мікроциркуляції. Операція була показана тоді, коли рівень систолічного тиску навіть в одній з артерій стопи був не нижчим 3,3 кПа. Для визначення ступеня порушень мікроциркуляції в кінцівці найбільш значущим показником ми вважали наявність приросту кровообігу при ПРГ.

Стан процесів ПОЛ та системи простагландинів у пацієнтів з ОА при наявності ХКІ. У всіх хворих на ХКІ до оперативного втручання був вивчений стан процесів ПОЛ та системи простагландинів. Встановлено, що в хворих мала місце активація процесів ПОЛ та посилення метаболізму ПГЕ2, ПГF2?, ТхВ2 та простацикліну. Концентрація ДК в сироватці крові була в 3,02 рази вищою порівняно з показником здорових осіб, МДА - в 2,73 рази (р<0,001 в обох випадках). Ступінь активації ПОЛ залежав від ступеня ішемії: в пацієнтів з ХКІ ІІІ В ступеня рівень ДК в сироватці крові перевищував показник здорових осіб в 2,62 рази, МДА – в 2,37 рази (р<0,001 в обох випадках). В хворих на ХКІ IV ступеня кратність збільшення в крові вмісту ДК та МДА склала 3,41 та 3,08 рази відповідно (р<0,001 в обох випадках). Активація процесів ПОЛ супроводжувалась посиленням ПГЕр.

У всіх пацієнтів мало місце збільшення в сироватці вмісту ПГЕ2 в 1,91 рази, ПГF2? – в 2,6 рази, простацикліну – в 1,53 рази, ТхВ2 – в 2,73 рази порівняно з показниками здорових осіб. В системі ПГЕ2 та ПГF2? мало місце переважання ПГF2?, а в системі простациклін/ТхВ2 - ТхВ2 над простацикліном.

На метаболізм простагландинів суттєво впливала виразність ішемії: у пацієнтів з IV ступенем ХКІ показники коефіцієнтів ПГЕ2/ПГF2? та простациклін/тромбоксан були нижчими (відповідно, р>0,05 та р<0,05).

Показники реґіонарної гемодинаміки у хворих після виконання ізольованих відновних операцій. Різні види ізольованих відновних операцій були виконані 47 пацієнтам, в яких до виконання операцій реєстрували зниження показників РСТ на ЗВГА та тильній артерії стопи та зниження КПІ.

Вже в першу добу післяопераційного періоду відзначали вірогідне збільшення РСТ порівняно з вихідним показником. Максимальний приріст РСТ спостерігали з першої до третьої доби, в подальшому приріст був не таким значним. Найсуттєвіше збільшення об’єму мікрокровообігу в першому пальці та стопі відбувалось в період з 1-ї по 3-ю добу. Приріст мікроциркуляції при проведенні ПРГ складав 0-40 % від базального рівня. У 12 хворих на ураженій кінцівці діагностували ділянки некрозу біля нігтьової фаланги першого пальця.

При дослідженні рівня ТНК в шкірі стопи та гомілки до виконання оперативних втручань нами встановлено, що у всіх хворих відбувалось значне зниження цих показників. Найзначніший ріст ТНК спостерігали в 1-у добу та з 3-ї по 5-у добу. Значення ТНК на рівні середньої третини гомілки не мали чіткої закономірності змін та були не завжди вірогідними.

Після виконання операцій в ізольованому вигляді клінічне покращання відбулось у 46 хворих (97,9 %), та приріст мікрокровообігу при проведенні ПРГ складав 30 % та більше від базального рівня. У всіх пацієнтів з клінічним покращанням вже з першої доби після операції відзначали підвищення тиску на ЗВГА, збільшення тканинного кровообігу, зростання ТНК в шкірі тилу стопи.

Показники реґіонарної гемодинаміки у хворих після виконання ізольованих відновних операцій, доповнених ПС. 46 хворим були виконані різні види відновних операцій, доповнені ПС. В 11 хворих діагностували оклюзії на різних рівнях, у 35 - оклюзії тільки на одному рівні, але при цьому у всіх цих хворих відзначали значну поразку дистального судинного річища. Необхідність у виконанні ПС виникала тоді, коли показники РСТ в артеріях стопи були нижчими 20-30 мм рт. ст., а значення мікроциркуляції складало 0,9 мл за хвилину на 100 г тканини та менше. В цій групі були хворі з наявністю некротизованих ділянок на кінцівці, яким виконували некректомію на 5-6 добу післяопераційного періоду.

У всіх хворих даної групи характер кровообігу ми визначали як колатеральний. До виконання оперативних втручань у всіх хворих в зв’язку з наявністю ХКІ мало місце значне зниження показників РСТ на ЗВГА та тильній артерії стопи і, як наслідок, зниження КПІ. Приріст РСТ спостерігали з першої по сьому добу післяопераційного періоду.

При дослідженні мікроциркуляції встановлено, що середні показники базального кровообігу були суттєво знижені. Збільшення об’єму мікроциркуляції в першому пальці та стопі відбувалось в період з першої по п’яту добу післяопераційного періоду. Загальний приріст кровообігу в ділянці першого пальця склав 47 %, на стопі - 38 %. Зростання ТНК спостерігали з першої по п’яту добу післяопераційного періоду, і сумарно воно склало приблизно 1,95 кПа.

Після виконання відновних операцій, доповнених ПС, клінічне поліпшення стану відбулось у 42 хворих (91,3 %), в яких при проведенні ПРГ відзначали приріст мікроциркуляції не менше, ніж на 15 % від базального рівня. 4 хворим, у яких при проведенні ПРГ не спостерігали росту мікроциркуляції, або приріст був меншим 15 %, в найближчому післяопераційному періоді були виконані ампутації на різних рівнях.

Показники реґіонарної гемодинаміки в пацієнтів, які перенесли ПС. ПС, як єдину можливу операцію, виконали 37 хворим, в яких ініціально показники РСТ були значно зниженими в артеріях ураженої кінцівки, і КПІ також значно знижувався. Після виконання ПС збільшення показників РСТ відбувалось нерівномірно: найзначніше збільшення РСТ відбувалось з 3-ї по 5-у добу.

Після проведення ПРГ в хворих відзначено зростання інтенсивності кровообігу в межах 11-35 %. Основне збільшення мікроциркуляції відбувалось з 3-ї по 5-у добу, в подальшому приріст був незначним. Сумарно приріст кровообігу з 1-ї по 7-у добу склав на першому пальці приблизно 60 % від базального кровообігу, а на стопі – 49 %.

При дослідженні рівня напруги кисню в шкірі стопи і гомілки до ПС нами встановлено, що у всіх хворих відбувалось значне зниження цих показників. Найзначніший приріст ТНК спостерігали з 3-ї по 5-у добу післяопераційного періоду (0,8 кПа).

Після виконання ПС клінічне покращання відзначено у 34 хворих, у яких при проведенні ПРГ тканинний кровообіг зростав більше, ніж на чверть. В цих випадках після операції відзначали зростання базального кровообігу, яке у 5 хворих настало в першу добу, а у решти пацієнтів – на 3-5 добу. До сьомої доби це збільшення носило стійкий характер. 4 пацієнтам на 3-5 добу після виконання ПС були виконані некректомії та ампутації пальців стопи в зв’язку з наявністю гангрени.

Віддалені результати лікування пацієнтів з ХКІ. Віддалені результати нам вдалося вивчити у 91 з 130 пацієнтів через 2 роки та більше з моменту виконання оперативного втручання. Згідно до наших критеріїв оцінки результатів, розрізняли такі варіанти: (1) “значне покращання” - стійке покращання, біль в кінцівках тільки при ходьбі на відстань 200-250 м, не було неврологічних та трофічних проявів ішемії, рівень систолічного тиску на нозі складав 6,67 кПа та більше, рівень ТНК на стопі дорівнював (або був більшим) 6,39 кПа, що відповідає ІІ ступеню ішемії; (2) “покращання” - відсутність трофічних порушень, симптоми ішемії зберігались, але покращились не менше, ніж на 1 категорію: біль в кінцівці виникає через 100-150 м ходьби, зберігається відчуття парестезії або наявні трофічні виразки на стопі, які не супроводжуються різким больовим синдромом; систолічний артеріальний тиск в артеріях стопи зберігається на рівні 5,33-6,67 кПа, ТНК на стопі складає 3,14-6,39 кПа; (3) “незадовільні результати” - були відсутні зміни клінічного статусу, а також була виконана ампутація кінцівки.

При оцінці віддалених результатів в хворих всіх груп ми відзначили, що значне покращання мало місце в 62,2 % випадків, покращання – в 23,1 %, незадовільні результати спостерігали в 14,3 % хворих.

Найкраще співвідношення між “значним покращанням”, “покращанням” та “незадовільними результатами” мало місце в групі пацієнтів, яким була виконана відновна операція в ізольованому вигляді. В хворих у віддаленому післяопераційному періоді мало місце стійке вірогідне збільшення РСТ в обох артеріях стопи порівняно з вихідним РСТ. При дослідженні показників мікроциркуляції в цієї групи хворих нами відзначено, що ці показники також зростали порівняно з вихідними. Середні показники ТНК відповідали показникам, характерним для ІІ ступеня ішемії.

Обстежені у віддаленому періоді 26 хворих, яким були виконані відновні операції, доповнені ПС, складали 26,8 % від загальної кількості спостережень у віддаленому періоді. Значне покращання ми спостерігали у 17 пацієнтів, покращання – у 7, незадовільний результат – у 2 пацієнтів, яким були виконані ампутації на рівні середньої третини стегна. У хворих, в яких реєстрували покращання (24 особи) в тильній артерії стопи та ЗВГА РСТ значно збільшувався порівняно з вихідними показниками. При аналізі допплерограм було відзначене збільшення амплітуди кривої, наявність негативної хвилі, зміна графічного вигляду систоли. Відбувались зміни ПІ та ІР, які свідчили про зниження периферійного опору. При дослідженні показників мікроциркуляції було відзначено, що вони були вірогідно збільшеними відносно вихідних. Середні показники ТНК виявились значно вищими вихідних та наблизились до значень, характерних для І-ІІ ступенів ішемії.

Після виконання ПС, як єдино можливої операції, у віддаленому періоді нами був обстежений 31 хворий. Значне покращання спостерігали у 16 пацієнтів, покращання – у 7, незадовільний результат – у 8 пацієнтів, з яких 6 особам були виконані ампутації, 1 хворий помер від інсульту, ще 1 хворий – від повторного інфаркту міокарда.

Середні показники РСТ в тильній артерії стопи значно збільшились у віддаленому періоді порівняно з вихідними. На допплерограмах негативна хвиля та “піковість” були виражені незначно, визначали помірну систолу (як за висотою, так і за крутизною підйому), у частини хворих визначали ознаки колатерального кровообігу.

Віддалені показники мікроциркуляції незначно відрізнялись від вихідних, але це можна пояснити тим, що ініціально саме в хворих цієї групи дистальне судинне річище було в найгіршому стані.

При дослідженні ТНК у віддаленому періоді в порівнянні з вихідними даними нами встановлено, що на тильній поверхні стопи цей показник перевищував вихідний на 1,33 кПа, а в ділянці середньої третини гомілки – на 0,67 кПа.

Показники ПОЛ та системи простагландинів. Через 2 роки після проведення операцій з реваскуляризації рівень ДК в сироватці крові пацієнтів виявився в 2,36 рази нижчим порівняно з його вихідним рівнем до оперативного втручання. Кратність зниження рівня МДА в пацієнтів після проведення операцій з приводу ХКІ нижніх кінцівок до другого року спостереження склала 2,14 рази. Зниження активності процесів ПОЛ у даного контингенту осіб супроводжувалось також зменшенням показника ПГЕр (р<0,001). Разом з цим, не дивлячись на позитивну динаміку змін показників ПОЛ та ПГЕр, обумовлену проведенням операцій з реваскуляризації, повної нормалізації досліджуваних показників не відбувалось.

Проведення операцій з реваскуляризації у хворих на ХКІ нижніх кінцівок супроводжувалось зниженням продукції простагландинів. Коефіцієнт ПГЕ2/ПГF2? на другому році після проведення операцій з реваскуляризації виявився в 1,28 рази більшим порівняно з вихідним показником (р<0,01). При цьому зареєстроване значення коефіцієнта ПГЕ2/ПГF2? вірогідно від показника здорових осіб не відрізнялось. Аналогічна ситуація мала місце і відносно балансу між простацикліном та ТхВ2.

Враховуючи те, що хворим на ХКІ нижніх кінцівок були виконані різні види оперативних втручань, суттєвий інтерес подавав аналіз їх впливу на активність ПОЛ та метаболізм ейкозаноїдів. Найбільш позитивно впливало на процеси ПОЛ та метаболізм простагландинів поєднання відновних операцій з ПС.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і вирішення наукового завдання щодо ролі змін реґіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції, активності процесів ПОЛ та метаболізму простагландинів у хворих на ОА судин нижніх кінцівок з наявністю ХКІ, та запропонований оптимальний спосіб хірургічної реваскуляризації.

1. В хворих на ОА судин нижніх кінцівок в стадії ХКІ реєструють значне зниження реґіонарної макрогемодинаміки (значення РСТ на тильній артерії стопи – менше або дорівнює 4,19±0,17 кПа; на задній великогомілковій артерії - менше або дорівнює 5,96±0,14 кПа; КПІ – менше або дорівнює 0,370,04 у.о.; ПІ – приблизно дорівнює 1,370,22 у.о.; ІР – приблизно дорівнює 0,610,05 у.о.).

2. У хворих на ОА судин нижніх кінцівок в стадії ХКІ реєстрували значне зниження інтенсивності мікроциркуляції (мікрокровообіг в ділянці першого пальця – менший або дорівнює 0,730,07 мл за хвилину на 100 г тканини, в ділянці стопи – менший або дорівнює 0,890,09 мл за хвилину на 100 г тканини; ТНК на стопі – менша або дорівнює 3,47±0,10 кПа; на гомілці – менша або дорівнює 4,06±0,05 кПа).

3. В хворих на ХКІ до проведення хірургічного лікування мала місце активація процесів ПОЛ та посилення метаболізму простагландинів. Інтенсифікація ПОЛ мала прояв у збільшенні в сироватці крові пацієнтів концентрації ДК та МДА, а також у збільшенні показника ПГЕр. Посилення метаболізму простагландинів супроводжувалось підвищенням рівнів ПГЕ2, ПГF2?, простацикліну та ТхВ2 з переважанням в системі ПГЕ2/ПГF2? останнього, а в системі простациклін/ТхВ2 – ТхВ2. Безсумнівно, що посилення ПГЕр, а також домінування простагландинів з судинозвужувальною дією (ПГF2?) та агрегаційними властивостями (ТхВ2) негативно впливає на стан ішемізованих тканин.

4. Найважливішими критеріями для вибору метода реваскуляризації у хворих на ХКІ нижніх кінцівок є: рівень і характер оклюзії магістральних артерій, а також ступінь порушень реґіонарної макрогемодинаміки та мікроциркуляції. При локалізації оклюзії на будь-якому рівні та збереженні базального мікроциркуляції на стопі, та при його прирості не менше, ніж на 30 % при ПРГ, показано виконання відновної операції в ізольованому вигляді. При локалізації оклюзії на будь-якому рівні та порушенні базального мікрокровообігу на стопі, але при збереженні його приросту не менше, ніж на 15 % при ПРГ, показано виконання відновної операції, доповненої ПС. При неможливості виконання відновної операції та порушенні мікроциркуляції в дистальних відділах кінцівки, але при збереженому прирості мікроциркуляції при ПРГ не менше, ніж на 25 %, показано виконання ПС.

5. При вивченні безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування встановлено, що найсуттєвіше покращання мікро- та макрогемодинаміки відбувалось в хворих, яким були виконані відновні операції, доповнені ПС. Для вибору найбільш оптимальної тактики хірургічного лікування та метода реваскуляризації у хворих на ОА в стадії ХКІ нижніх кінцівок, окрім клінічної оцінки, необхідно оцінювати стан мікроциркуляції та реґіонарної гемодинаміки, причому провідне значення мають не стільки вихідні показники мікроциркуляції, скільки рівень її змін при проведенні ПРГ. Розроблені критерії вибору оптимальної тактики хірургічного лікування та методів реваскуляризації дозволили отримати безпосередній позитивний результат після виконання оперативних втручань в 91,3-97,9 % випадків.

6. Проведення операцій з реваскуляризації сприяє суттєвому зниженню активності процесів ПОЛ та метаболізму простагландинів, які грають негативну роль в патогенезі ХКІ нижніх кінцівок. Позитивні зміни виявлялись у зниженні в крові пацієнтів рівнів ДК, МДА, ПГЕ2, ПГF2?, простацикліну та ТхВ2, що призводило до зменшення показника ПГЕр, а також супроводжувалось покращанням балансу простагландинів в системах ПГЕ2/ПГF2? та простациклін/ТхВ2. Найбільший позитивний вплив на метаболічні показники був відзначений при використанні відновних операцій, доповнених ПС, найменший – при використанні тільки ПС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В хворих на ОА при наявності ХКІ виконання операцій з реваскуляризації, спрямованих на збереження кінцівки, повинно відбуватись після комплексної оцінки макрогемодинаміки та мікроциркуляції з допомогою рентген-контрастної ангіографії, УЗД та допплерографії, черезшкірної оксигемометрії та ЛДФ.

2. Для об’єктивного прогнозування результатів оперативних втручань з реваскуляризації слід використовувати ПРГ та ЛДФ. В найближчому післяопераційному періоді необхідно проводити моніторинг мікроциркуляції з допомогою ЛДФ, який дозволяє виявити розвиток післяопераційних тромбозів на ранніх стадіях.

3. У хворих з сполученою поразкою магістральних артерій та мікроциркуляторного річища, з метою збереження кінцівки, необхідно відновну операцію доповнювати ПС (при наявності приросту мікроциркуляції при ПРГ не менше, ніж на 15 %).

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тютюннік О.А. Безпосередні та віддалені результати лікування хворих після різних видів операцій з реваскуляризації // Загальна патологія та патологічна фізіологія. – 2007. - № 3. – С. 56-61.

2. Тютюннік О.А. Стан реґіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції, активності процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) та метаболізму простагландинів у пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок та хронічною критичною ішемією та показання до вибору метода оперативного втручання // Загальна патологія та патологічна фізіологія. – 2007. - № 2. – С. 67-72.

3. Шор Н.А., Тютюннік О.А. Динаміка змін мікроциркуляції після виконання відновлюючих операцій у хворих на облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок в стадії хронічної критичної ішемії // Український медичний альманах. – 2004. – № 4. – С. 190-192. Особистий внесок полягає в проведенні клініко-інструментальних досліджень реґіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції після оперативного лікування хворих, та в статистичному аналізі отриманих результатів.

4. Шор Н.А., Тютюнник А.А. Изменения регионарной гемодинамики и микроциркуляции у больных облитерирующим атеросклерозом в стадии хронической критической ишемии нижних конечностей до и после выполнения восстановительной операции // Клінічна хірургія. – 2004. – № 6. – С. 24-27. Особистий внесок полягає в проведенні клініко-інструментальних досліджень реґіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції до та після оперативного лікування.

5. Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., Реука В.И., Пронин И.В., Добрянский В.И., Сагарадзе С.А., Тютюнник А.А. Миниинвазивные восстановительные операции у больных пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и хронической критической ишемией // Клінічна хірургія. – 2004. – № 4-5. – С. 118-119. Особистий внесок полягає в проведенні клініко-інструментальних досліджень реґіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції до та після оперативного лікування, та в статистичному аналізі отриманих результатів.

6. Тютюнник А.А. Значение лазерной доплеровской флоуметрии для прогнозирования и оценки результатов поясничной симпатэктомии у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Клінічна хірургія. – 2003. – № 3. – С. 49-51.

7. Шор Н.А., Тютюнник А.А. Состояние микроциркуляции в нижних конечностях при облитерирующем атеросклерозе в стадии критической ишемии до и после восстановительных операций // Методология флоуметрии. – 2001. – Выпуск 6. – С. 69-76. Особистий внесок полягає в проведенні клініко-інструментальних досліджень мікроциркуляції до та після оперативного лікування, та в статистичному аналізі отриманих результатів.

8. Тютюннік О.А. Прогнозування результатів реваскуляризації нижніх кінцівок у хворих облітеруючим атеросклерозом при хронічній критичній ішемії за даними лазерної допплерівської флоуметрії // Матеріали наукової конференції “Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії”. – Львів. - 2004. – С. 23.

АНОТАЦІЯ

Тютюннік О.А. Реґіонарна гемодинаміка, мікроциркуляція при облітеруючому атеросклерозі судин нижніх кінцівок у хворих на хронічну критичну ішемію (особливості патогенезу та обґрунтування способу реваскуляризації). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук за спеціальністю 14.03.04 - патологічна фізіологія. – Луганський державний медичний університет. - Луганськ, 2007.

Дисертація присвячена розробці оптимального способу хірургічної реваскуляризації у хворих на облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок з наявністю хронічної критичної ішемії на підставі вивчення особливостей патогенезу змін реґіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції, активності процесів перекисного окиснення ліпідів та метаболізму простагландинів. В хворих до проведення операцій вивчений метаболічний статус. Вперше розроблені та ієрарховані критерії для вибору метода реваскуляризації. Вивчені безпосередні та віддалені результати різних видів оперативних втручань. Розроблені та впроваджені в практичну діяльність відновні операції, доповнені поперековою симпатектомією. Отримані дані використовуються в навчальному процесі кафедр патофізіології та анестезіології, реаніматології і хірургії факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету та в практичній діяльності лікарів хірургічних відділень лікарень м. Луганська.

Ключові слова: реґіонарна гемодинаміка, мікроциркуляція, хронічна критична ішемія, патогенез, реваскуляризація.

АННОТАЦИЯ

Тютюнник А.А. Регионарная гемодинамика, микроциркуляция при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей у больных хронической критической ишемией (особенности патогенеза и обоснование способа реваскуляризации). - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук по специальности 14.03.04 - патологическая физиология. – Луганский государственный медицинский университет. - Луганск, 2007.

Диссертация посвящена разработке оптимального способа хирургической реваскуляризации у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с наличием хронической критической ишемии на основании изучения особенностей патогенеза изменений регионарной гемодинамики, микроциркуляции, активности процессов перекисного окисления липидов и метаболизма простагландинов. У больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с наличием хронической критической ишемии разной степени тяжести до проведения хирургического лечения детально изучено состояние процессов перекисного окисления липидов и метаболизм простагландинов. Впервые разработаны и иерархированы критерии для выбора метода реваскуляризации.