МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДЕРБАЄВ НУРЛИБЕК НУРЛАНОВИЧ

УДК 616.36-001-089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З

ТРАВМАТИЧНИМИ УШКОДЖЕННЯМИ ПЕЧІНКИ

(клініко-експериментальне дослідження)

14. 01. 03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії Академії

медичних наук України.

Науковий консультант: лауреат Державної премії України,

доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної хірургії,

Інститут загальної та невідкладної хірургії

Академії медичних наук України, директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Люлько Іван Володимирович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії;

доктор медичних наук, професор

Мамчич Володимир Іванович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології;

доктор медичних наук,

Шейко Володимир Дмитрович,

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб з травматологією та ортопедією (м. Полтава).

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра загальної хірургії (м. Київ).

Захист відбудеться 16.03.2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованної вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (49044, м.Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 31.01.2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 08.601.01,

доктор медичних наук, професор Ю. Ю. Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі закритих травм черевної порожнини частіше за інші паренхіматозні органи ушкоджується печінка у 13,4-56% (Абакумов М.М. и соавт., 2001; Барамия Н.Н. и соавт., 2000; Мамчич В.І. та співавт., 2005), травма якої залежно від характеру ушкоджень супроводжується летальністю, що становить 4,6-81% (Бабур А.О. та співавт., 2004; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Moore E.E. et al., 1998; Vargo D. et al., 2002).

Невчасна діагностика при закритих ушкодженнях печінки, особливо при поєднаних травмах, складає 17-50% (Абакумов М.М. и соавт., 2001; Бокарев М.И. и соавт., 2004; Lenriot J.P., 1999), приводить до пізнього оперативного лікування і збільшує летальність постраждалих з травмами печінки на фоні політравми (Барамия Н.Н. и соавт., 2000; Заруцький Я.Л. 2003; Ляпис М.О. и соавт., 2004).

Висока летальність при поєднаній абдомінальній травмі пов'язана з поліфокальністю ушкоджень, наявністю травматичного шоку і крововтрати, які в ранньому післяопераційному періоді збільшують тяжкість стану постраждалого розвитком “abdominal compartment syndrome” (Рощин Г.Г., 2000; Burch J.M. et al., 1996; Laurence B.P. et al., 1999; Moore E.E. et al., 1998) з високим ризиком розвитку синдрому поліорганної дисфункції та гнійно-септичних ускладнень (Бойко В.В. и соавт., 2002; Asensio J.A. et al., 2000).

Традиційна хірургічна тактика при травмах органів черевної порожнини включає лапаротомію з корекцією всіх наявних ушкоджень. Множинні ушкодження органів в поєднанні з пораненнями магістральних судин і руйнуванням паренхіматозних органів передбачають повну корекцію всіх ушкоджень і вимагають тривалого багатоцільового втручання (Голобородько М.К. та співавт., 2004; Карев Д.В., 2000).

Основною задачею при хірургічному лікуванні травм печінки є боротьба з крововтратою і шоком (Белый В.Я. и соавт., 1997; Гирля В.І. та співавт., 2004; Глумчер Ф.С. и соавт., 2002; Голобородько Н.К. та співавт., 2003), а надалі – попередження розвитку серцево-судинних розладів, гнійно-септичних ускладнень, які є однією з головних причин летальних наслідків (Саенко В.Ф., 1997; Wudel J. et al., 1991).

Останнє десятиріччя характеризується появою і широким використанням досягнень науково-технічного прогресу в практиці спеціалізованих центрів по лікуванню травм і шоку. Широко розробляються нові концепції і доктрини, які базуються на кількісних підходах і оцінках стану постраждалих з тяжкими ушкодженнями печінки (Булага В.В. и соавт., 2003; Поляченко Ю.В. та співавт., 2002; Светухин А.М. и соавт., 2002; Усенко Л.В. и соавт., 2002; Seow-Yian Tay et al., 2004), але даних що до застосування диференційованих хірургічних і гемостатичних заходів і використання єдиної лікувальної тактики ми не зустріли.

Нечітко визначені терміни і оптимальний об'єм операцій при тяжких поєднаних травмах з ушкодженням печінки, що супроводжуються масивною крововтратою, шоком і коагулопатією. Відсутня лікувальна тактика корекції синдрому поліорганної дисфункції і імунного статусу організму залежно від початкового фону і тяжкості ушкоджень.

Таким чином, необхідна розробка алгоритму комплексного лікування, що включає багатоетапну хірургічну тактику, яка направлена на зменшення кількості ускладнень, зниження летальності і поліпшення системи спеціалізованої допомоги постраждалим з травматичними ушкодженнями печінки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України і є фрагментами комплексних тем: ВН. 3.05. “Розробити нові способи гемостазу, лікування та профілактики ускладнень синдрому внутрішньочеревної гіпертензії при травмі органів живота та кровотечах” (держ. реєстраційний №0105U000897); ВН.2.2002. “Розробка профілактики і лікування поліорганної недостатності в умовах травматичної хвороби на підставі вивчення шлунково-кишкових дисфункцій і імунних зрушень” (держ. реєстраційний №102U003237).

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів лікування постраждалих з поширеними ушкодженнями печінки шляхом удосконалення методів діагностики і хірургічної тактики.

У відповідності до мети були поставлені наступні задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні аспекти травматичних ушкоджень печінки з аналізом характеру і причин несприятливих результатів застосування хірургічної тактики у даного контингенту постраждалих.

2. Створити експериментальну модель ушкоджень печінки з подальшим вивченням морфологічних особливостей і ультраструктурних змін в тканині печінки у лабораторних тварин.

3. Вивчити імунну реактивність у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки.

4. Розробити способи досягнення тимчасового і остаточного гемостазу при поширених ушкодженнях печінки.

5. Визначити показання до застосування багатоетапної хірургічної тактики при важких ушкодженнях печінки з масивною кровотечею.

6. Розробити алгоритм комплексного лікування ушкоджень печінки шляхом поліпшення екстреної діагностики і вибору хірургічної тактики, що індивідуалізувалася, із застосуванням мініінвазивних технологій.

7. Провести порівняльний аналіз використання розробленого діагностичного і лікувального алгоритму у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки.

Об'єкт дослідження: множинні і поєднані травматични ушкодження печінки.

Предмет дослідження: особливості діагностичної і хірургічної тактики лікування постраждалих з травмами печінки.

Методи дослідження. Клінічний, інструментальний, лабораторний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного клініко-експериментального дослідження і аналізу причин несприятливих результатів у постраждалих розроблена концепція першочергових напрямів діагностичної і хірургічної тактики при травматичних ушкодженнях печінки.

На підставі вдосконаленої шкали оцінки ушкоджень печінки, розроблені алгоритми хірургічного лікування постраждалих з травмами печінки за ступенем тяжкості, застосування яких дозволяє мінімізувати хірургічну травму та поширює можливості мініінвазивних втручань.

Вперше створена експериментальна модель ушкоджень внутрішньосудинних утворень печінки і отримані дані, що свідчать про виражені порушення мікроциркуляції, які приводять до поглиблення ішемізації клітин тканини паренхіми печінки з подальшим розвитком ендогенної інтоксикації і поліорганної недостатності. Ці дані значно розширили уявлення про патогенез ушкоджень, що відбуваються, підтвердили пріоритетність метаболічних порушень в тканині печінки при її травмі, дозволили дати прогностичну оцінку розвитку патологічного процесу і в подальшому обгрунтувати тактику ведення постраждалих з тяжкою травмою печінки.

Практичне значення отриманих результатів. Застосування розробленого комплексу діагностичних і хірургічних заходів у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки дозволило поліпшити результати хірургічного лікування, скоротити кількість післяопераційних ускладнень і знизити летальність.

Розроблені способи тимчасового гемостаза при важких травмах печінки дозволили скоротити інтраопераційний час, необхідний для зупинки масивної кровотечі при травмі великих судинних утворень шляхом накладення черезпечінкових турнікетів (Патент України №12367 від 15.02.2006) з використанням спеціальної голки із закругленим кінцем (Патент України №13866) для профілактики ятрогенних ушкоджень внутрішньопечінкових судинних утворень при прошивці паренхіми печінки.

Для уточнення показань до резекції печінки розроблено спосіб селективного інтраопераційного введення фарбувальної речовини в систему ворітної вени або печінкової артерії для об`єктивізації показань до резекції при травмі печінки (Патент України № 15771).

В експерименті на тваринах відтворена модель ушкоджень екстра- і інтрапечінкових судинних утворень: нижньої порожнистої і ворітної вен (Патент України №11643); жовчних протоків і їх комбінацій шляхом створення гіпертензії в системі жовчовивідних шляхів (Патент України №11663), що дозволило приближено до клінічних умов вивчити патогенетичні механізми і розробити способи хірургічних втручань. Вперше також запропонований ін'єкційно-компресійний спосіб зупинки кровотечі при ушкодженнях печінки (Патент України №4246).

Розроблено алгоритми хірургічної тактики лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки, застосування яких допоможе поліпшити якість надання допомоги і діагностику внутрішньопечінкових ушкоджень.

Теоретичні положення дисертації і практичні рекомендації за результатами досліджень упроваджені і використовуються в учбовому процесі і лікувальній практиці кафедри госпітальної хірургії, кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології, травматології, ортопедії і військово-польової хірургії, екстремальної і військової медицини ХДМУ, відділень травматичного шоку ІЗНХ АМН України і політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова (ХМКЛШНМД).

Особистий внесок автора. Автором самостійно визначені напрямки, мета і задачі дослідження. Дисертантом проведено аналіз вітчизняної і зарубіжної літератури по проблемі, інформаційний пошук, набір клінічного матеріалу, вибір і обгрунтування методів дослідження, підготовлено до друку наукові статті, написана дисертація.

Здобувачем самостійно проведено експериментальну частину роботи по створенню моделювання екстра- та інтрапечінкових ушкоджень печінки і їх комбінацій, проведено ретроспективний і проспективний аналіз історій хвороби. Автор брав безпосередню участь у визначенні лікувальної тактики і безпосередньому лікуванні 70% постраждалих.

Планування, організація дослідження по дисертаційній роботі і впровадження отриманих результатів в практику здійснювалося під керівництвом і за участю завідуючого кафедрою госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету, директора ІЗНХ АМНУ, Лауреата Державної премії України, доктора медичних наук, професора В.В. Бойка.

Апробація результатів дисертації. Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні співробітників кафедри госпітальної хірургії і вченої ради ІЗНХ АМНУ.

Основні положення дисертації були обговорені на: науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю обласної клінічної травматологічної лікарні (Донецьк, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування політравми” (Одеса, 2004); II науково-практичній конференції молодих вчених (Харків, 2004); XIII Міжнародному Конгресі хірургів-гепатологів країн СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии” (Алмати, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Современные проблемы теоретической и клинической морфологии” (Чимкент, 2006); II Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы политравмы” (Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 36 наукових робіт, з них у виданнях, рекомендованих ВАК України – 23 (6 – самостійно) з них 5 – в матеріалах з'їздів і конференцій, 2 – в збірках наукових праць, 4 – в журналах ВАК країн СНГ, отримано 6 патентів України на винахід.

Структура і об'єм роботи. Дисертація викладена в одному томі на 298 сторінках машинопису, включає 44 таблиць і 80 рисунків та складається зі вступу, 7 розділів, заключення, висновків і списку використаних джерел, що містить 229 робіт вітчизняних авторів та країн СНД і 227 джерел зарубіжних дослідників.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладені матеріали проведеного аналізу результатів обстеження і лікування 494 постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки, що знаходилися на лікуванні в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України і міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова (м. Харків).

Під час надкодження оцінювали загальний стан постраждалих за об’єктивною шкалою APACHE II. Постраждалих із задовільним станом не було. Стан середньої тяжкості відзначений у 228 (46,1%), тяжкий спостерігався у 123 (24,9%), украй тяжкий у 87 (17,6%) і термінальний у 56 (11,3%) постраждалих.

Серед постраждалих з травмами печінки чоловіків активного працездатного віку від 20 до 50 років було 408 (82,6 %), жінок – 86 (17,4 %). Переважали відкриті травми живота – 307 (62,1%), з них колото-різаних – 296 (96,4%), вогнепальних – 11 (3,6%).

Закриті травми печінки спостерігалися у 187 (37,8%) постраждалих, з них кататравма була у 67 (35,8%), травми при дорожньо-транспортній події – у 94 (50,2%), були побиті – 24 (12,8%), залізничні травми – у 2 (1,06%) постраждалих.

По ступеню тяжкості шоку всі постраждалі були розподілені таким чином: шок IV ступеня відзначений у 56 (11,3%) постраждалих; III ступеня – у 93 (18,8%); II ступеня – у 117 (23,7%); I ступеня – у 95 (19,2%); без проявів шоку поступило 133 (26,9%) особи.

Легкий ступінь крововтрати відзначений у 306 (61,9%), середній ступінь крововтрати – у 92 (18,6%), тяжкий ступінь – у 63 (12,7%), украй тяжкий ступінь – у 33 (6,7%) постраждалих.

Ізольовані ушкодження печінки спостерігалися у 95 (19,2%), а ушкодження печінки в поєднанні з ушкодженнями інших органів і анатомічних областей – у 299 (80,8%) постраждалих.

Частіше за все ушкодження печінки виявлялися в IV сегменті – у 94 (19,0%) і в VII сегменті – у 94 (19,0%) постраждалих. Ушкодження в III, V і VI сегментах відзначені у 86 (17,4%), 81 (16,4%) і 64 (12,9%) постраждалих відповідно. Якнайменше число ушкоджень печінки зустрілося в VIII, II і I сегментах - у 47 (9,5%), 23 (4,6%) і 7 (1,4%) постраждалих відповідно.

Травма печінки з ушкодженням магістральних судин органів черевної порожнини спостерігалася у 23 постраждалих (7,6%), з них ушкодження нижньої порожнистої вени – в 5 випадках (21,7%), ворітної вени – в 4 (17,4%), печінкової артерії – в 2 (8,7%), печінкових вен – в 3 (13,0%), верхньої брижової артерії – в 1 (2,3%), нижньої брижової артерії – в 1 (2,3%), нижньої брижової вени – в 2 (8,7%), правої ниркової вени – в 1 (2,3%), лівої ниркової вени – в 4 (17,4%) постраждалих.

Травма підшлункової залози зустрілася в 31 (10,36%), нирок – в 34 (11,37%), селезінки – в 21 (7,0%) спостереженні. Ушкодження шлунково-кишкового тракту спостерігалися у 112 (37,4%) постраждалих, з них: шлунка – в 49 (43,7%), дванадцятипалої кишки – в 6 (2,0%), тонкої кишки – в 31 (10,3%), товстої кишки – в 26 (8,7%) випадках.

Поєднана торакальна травма виявлена у 61 (20,4%) постраждалого, черепно-мозкова травма – у 17 (5,68%) чоловік.

В післятравматичному періоді ускладнення розвинулися у 141 постраждалого, що склало 28,5%. Одним з грізних ускладнень була коагулопатична кровотеча – 21,6%, рання спайкова кишкова непрохідність і післятравматичний панкреатит відзначені в 17,5 і 16,8%, відповідно. Пневмонії спостерігалися в 15,6%, а гостра дихальна недостатність і гострі стресові язви шлунка і 12-палої кишки – в 9,8% спостережень. Серед ускладнень у постраждалих провідне місце займають післятравматичні жовчні нориці – в 27,6%.

Гнійно-септичні ускладнення у постраждалих з травмами печінки розподілені таким чином: нагноєння післяопераційних ран – в 23,9%, перитоніт і абсцеси черевної порожнини – в 9,5% і 7,95%, відповідно, сепсис – в 10,1%. Летальніст склала 12,5%.

Всі постраждалі під час надходження до клініки були обстежені клінічно з використанням інструментальних і лабораторних методів, але основою для визначення подальшої хірургічної тактики був первинний клінічний огляд.

Постраждалим, що надійшли в стані шоку, діагностичне обстеження проводили в умовах операційної, одночасно з початком інтенсивної терапії і передопераційної підготовки.

Для виконання неінвазивних методів обстеження використовувався ультразвуковий діагностичний апарат “Aloka SSD-500”, SL-450 “Siemens” (Німеччина), оснащений конвексним датчиком 3,5 - 5,0 Мгц. Рентгенологічне дослідження постраждалих включало оглядове поліпозиційне дослідження органів грудної клітки і черевної порожнини з виконанням рентгенограм в прямій і бічній проекціях або в горизонтальному положенні на апараті “Neo-Diagnomax” з підсилювачем рентгенівського зображення або безпосередньо в операційній апаратом типу 8 ЛЗ “Арман-I”.

Для діагностики ушкоджень шлунково-кишкового тракту використовувалася відеоендоскопічна система “Fujinon серії” W, відеоскоп для верхніх відділів ЖКТ WG-88FP, відеоскоп для дванадцятипалої кишки WD-88XU з використанням цифрової системи обробки, аналізу і архівації ендоскопічних відеозображень, а також фібродуоденоскоп фірми “Olimpus” (Японія).

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, оцінка стану судин і жовчних протоків печінки з проведенням лікувальних маніпуляцій виконувалися на ангіографічній установці “Tridoros Optimatic-1000” (Німеччина).

Діагностична лапароскопія і лапароскопічні операції проводилися з використанням відеолапароскопічної системи із стандартним набором інструментів “Karl Storz” (Німеччина).

Для реєстрації показників центральної гемодинаміки використовувався комплекс 4-канальної комп'ютерної реографії “REGINA-2000 фірми” DX-Complexes (Угорщина), сумісний з операційною системою Windows NT. Реєстрація і розрахунок проводилися за загальноприйнятою методикою за допомогою інстальованого програмного забезпечення.

Лабораторні дослідження проводилися під час надходження постраждалого в клініку і в післяопераційному періоді: в 1-у, 2-у, 3-у, 5-у, 7-у і 10-у добу за стандартною схемою, що включає загальноклінічні, біохімічні, коагулологічні, імунологічні, а також дослідження газового складу крові.

Дослідження газового складу крові проводили шляхом прямого визначення напруги кисню і рН середовища артеріальної і венозної крові апаратом АВL-520 фірми “Radiometer Copenhagen” (Данія).

Забір крові з метою дослідження системи гемостазу здійснювався відповідно до загальноприйнятих правил.

Визначення вмісту аутоімунних антитіл проводили по тесту на лімфоцитотоксичність (класичний метод Терасаки). Підрахунок клітин робили за допомогою світлового мікроскопа Ergoval по диференціальному фарбуванню. Про рівень аутоімунних антитіл судили по відсотковому співвідношенню живих і мертвих клітин.

Визначення рівня субпопуляцій лімфоцитів CD2, CD3, CD4, CD8 проводилося за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) і з використанням набору специфічних МКАТ (Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Е. Кавецького НАН України).

Визначення вмісту сироваткових імуноглобулінів класів А, М і G здійснювали спектрофотометрично на АИФ–Ц-01С (Білорусь).

Всі прилади, використані в процесі роботи, пройшли попередню метрологічну перевірку.

В якості експериментального матеріалу і об'єкту досліджень було вибрано 62 пацюки популяції Вістар з середньою масою 205 грамів. Вміст і методи експериментальної роботи з тваринами відповідали загальноприйнятим нормам (І.П. Западнюк, 1983) і правилам, передбаченим “Європейською конвенцією по нагляду і захисту хребетних тварин, які використовуються в експериментальних та інших наукових цілях” (Страсбург, 1986), Директивою Ради Європейської Співдружності від 24.11.86 р. і розпорядженням МОЗ України № 32 від 22.02.88 р.

Протягом тижня перед проведенням дослідів тварин двічі фіксували в лабораторному верстаті з метою їх адаптації. Безпосередньо перед експериментом пацюків фіксували у верстаті за голову і кінцівки. Оперативне втручання (лапаротомія) проводилося під внутрішньом'язовим введенням тіопенталу натрію (Шалимов С.А. и соавт., 1989).

Отримані мікропрепарати використовувалися для морфологічного дослідження і досліджувалися на мікроскопі для морфологічних досліджень МБР - 1 Е. Для отримання фотографій використовувалися негативні роликові фотоплівки МІКРАТ – 300.

Електронно-мікроскопічне дослідження зрізів тканини паренхіми печінки проводилося на ультрамікротомі УПТП-6 з використанням електронного мікроскопа ЕМВ-100БР.

Статистичний аналіз. Статистичну обробку результатів виконували з використанням програми “Microsoft Excel ”, програми “STATISTICA 6” для роботи з даними у “Windows”. Відмінності між порівнюваними величинами вивчали за допомогою критерію Стьюдента (Гланс З., 1998). Розглянуті методи статистичного аналізу реалізовані на персональному комп'ютері IBM Pentium – IV.

Застосування перерахованих методів дозволило отримати достовірні результати і вирішити поставлені задачі.

Результати досліджень.

Всі постраждалі, що надійшли в клініку із травмами печінки, були розподілені на дві групи: до I групи увійшли постраждалі, у яких застосовувалися традиційні методи діагностики і лікування, в основному, з одномоментною хірургічною корекцією внутрішньочеревних ушкоджень (233 особи), II групу склали постраждалі (261 особа), у яких застосовані розроблені нами методи лікування.

У постраждалих II групи, після виконання екстрених діагностичних маніпуляцій і оперативних втручань відповідно до задач нашого дослідження, проводилося поглиблене вивчення основних видів обміну речовин і показників імунного статусу.

У відповідності з класифікацією Couinaud ушкодження печінки розподілені наступним чином: ушкодження I сегменту – у 3 (1,3%) постраждалих групи порівняння та 2 (0,8%) постраждалих основної групи; II сегменту – у 18 (7,7%) і 13 (5,0%) постраждалих; III сегменту – у 56 (24,0%) і 69 (26,4%); IV сегменту – у 65 (27,9%) і у 71 (27,2%); V сегменту– у 31 (13,3%) і у 36 (13,8%); VI сегменту – у 28 (12,0%) і у 22 (8,4%); VII сегменту – у 23 (9,9%) і у 29 (11,1%); VIII сегменту – у 12 (5,1%) і у 19 (7,3%). У 192 (39 %) випадках з 494 постраждалих мали місце ушкодження двох і більше сегментів печінки.

Для визначення ступеня тяжкості ушкодження печінки нами вдосконалена шкала LIS (Liver Injury Scaling), яка була розрахована на постраждалих із закритими травмами печінки і розділена на VI ступені тяжкості, що не підходило до застосування у потерпілих з відкритими ушкодженнями. У зв'язку з цим дана шкала була модифікована на три ступені тяжкості пошкодження печінки: I – легкий ступінь тяжкості травми печінки; II – середній; III – тяжкий (табл. 1).

Таблиця 1

Класифікація травматичних ушкоджень печінки

Ступінь

тяжкості

травми

печінки | Вигляд

ушкодження | Опис ушкодження |

I - легкий | Гематома

Розриви або рана | не підкапсульна, збільшується до 30% поверхні площі;

паренхіми до 2 см в глибину, без пошкодження великих внутрішньосудинних утворень

II - середній | Гематома

Розриви або

рана |

під капсульна, 30-50% поверхні площі або що збільшується;

паренхіми до 3 см в глибину, без або з ушкодженням великих внутрішньосудинних утворень не більш 2-х сегментів, але без ушкодження магістральних судин печінки

III - тяжкий | Розриви або

рана | паренхіми більше 3 см в глибину, з активною кровотечею, з ушкодженням великих внутрішньосудинних утворень, без або з пошкодженням магістральних судин печінки

Найчастішою клінічною ознакою травми печінки є больовий симптом, відзначений у 208 (42,2%) травмованих. У 123 (24,9%) постраждалих відзначені позитивні симптоми роздратування очеревини. Больові симптоми в області печінки відзначені у 54 (11,0 %), а нудота і блювання у 17 (3,5%) постраждалих. Інші 92 (18,6%) постраждалі під час надходження скаржилися на біль, що ірадував: в праву підключичну область – 5,4%, в ліву підключичну область – 4,7 %, загальна слабкість відзначена у – 4,0 % постраждалих.

Оцінку тяжкості стану постраждалих визначали по шкалі APACHE II, що відповідає традиційній градації по трьох ступенях тяжкості: I – легкий і середній ступінь (APACHE II до 10 балів); II – важкий (APACHE II – 11 - 20 балів); III – украй важкий (APACHE II – більше 21 бала).

В табл. 2 представлено розподіл постраждалих за ступенем тяжкості ушкодження.

Таблиця 2

Розподіл постраждалих за ступенем тяжкості ушкодження

Ступінь

тяжкості ушкоджень по LIS |

Групи постраждалих

Оцінка тяжкості | Група

порівняння | Основна

група | Всього

n | % | n | % | n | %

I – легкий | APACHE II<10 балів; ISS < 25 балів | 115 | 23,27 | 126 | 25,50 | 241 | 48,8

II – середній | APACHE II =

11-20 балів;

ISS = 25-40 балів | 71 | 14,37 | 79 | 15,99 | 145 | 30,4

III – тяжкий | APACHE II<21 бал;

ISS > 40 балів | 47 | 9,51 | 56 | 11,33 | 98 | 20,8

ВСЬОГО | 233 | 47,3 | 261 | 52,7 | 494 | 100

Для оцінки тяжкості анатомічних ушкоджень у постраждалих використовували бальну шкалу ISS: I ступінь тяжкості – легка і середньотяжка (ISS < 25 балів); II – важка (ISS = 25-40 балів); III – украй важка (ISS > 40 балів).

Експериментальне моделювання ушкоджень печінки у лабораторних тварин дозволило простежити можливі морфо-функціональні і ультраструктурні зміни в печінці, подібні тим, що відбуваються у постраждалих з травмою печінки. За допомогою пристрою для відтворення політравми у лабораторних тварин наносилися ушкодження печінки певного ступеня тяжкості шляхом серії ударів.

Залежно від тяжкості травми і термінів виведення з експерименту тварини були розподілені на 3 групи: I – група для моделювання і розробки хірургічних ситуацій; II – для вивчення ушкоджень печінки під світловою мікроскопією; III – для дослідження ультраструктурних змін печінки в різні терміни під електронним мікроскопом.

В результаті вивчення ушкоджень печінки під світловою мікроскопією і на фоні масивної крововтрати виявлені порушення мікроциркуляції і гемореології з агрегацією еритроцитів.

За допомогою електронно-мікроскопічних досліджень було встановлено, що максимальні дистрофічні і деструктивні зміни ультраструктурних компонентів гепатоцитів розвиваються на 3-ю добу. До цього часу виявлялися досить численні осередки деструкції мембран ядра, мітохондрій, ендоплазматичної мережі, а також редукція пластинчатого цитоплазматичного комплексу Гольджі. Високий рівень катаболічних процесів структурно підтверджується появою в цитоплазмі гепатоцитів вторинних лізосомів і включень ліпідів. Одночасно з цим в ендотеліоцитах синусоїдальних капілярів різко знижується кількість мікропіноцитозних пухирців і спостерігаються осередки деструкції цитоплазматичної мембрани з виходом органел і конгломератів аморфної субстанції в просвіт капіляра, що приводило до поглиблення ішемічного ураження клітин чутливої до аноксії паренхіматозної тканини печінки з подальшим розвитком ендогенної інтоксикації і поліорганної недостатності, що лежать в основі патогенезу травматичної хвороби.

Для аналізу динаміки змін показників гуморального і клітинного імунітету постраждалих з травмами печінки розподілили на III групи з урахуванням об'єму крововтрати і тяжкості стану по шкалі APACHE II. До I групи увійшли 28 постраждалих, ОЦК у яких не перевищував 15%, а середній бал по шкалі APACHE II склав (12,1 1,7 бали), в II групу (n = 32) – постраждалі з ОЦК 15-25%, середній бал за системою APACHE II склав 24,6 2,1 бали, в III групу (n = 16) – з ОЦК 26% і більше, середній бал (33,4 2,5 бали).

Аналіз клітинного імунітету у постраждалих з травмами печінки представлений в табл. 3.

Таблиця 3

Експресія диференційованих маркерів СD Т- лімфоцитів

у постраждалих з травмою печінки середнього ступеня тяжкості

Показники | Група порівняння

(донори) n=25 | Терміни спостереження

При

надходженні

n=21 | 1-а доба

n=32 | 3-я доба

n=27 | 5-а доба

n=27 | 7-а доба

n=18 | 10-а

доба

n=11

СD2 | 34,1±3,1% | 19,2±

1,9** | 14,7±

1,2** | 16,2±

1,3** | 20,9±

1,6** | 19,2±

2,2** | 23,6±4,7

СD3 | 39,3±3,5% | 26,3±

2,7** | 31,8±2,5 | 27,4±

2,2** | 27,2±

2,2** | 22,6±

2,4** | 34,3±6,2

СD4 | 31,0±2,8% | 13,6±5,8* | 19,6±

1,6** | 18,4±

1,4** | 19,1±

1,5** | 12,7±

1,4** | 18,6±

3,7**

СD8 | 19,2±1,8% | 10,9±3,1* | 13,2±

1,1* | 15,1±

1,3** | 18,2±1,4 | 16,6±1,8 | 18,1±3,4

*Р<0,05; **Р<0,01 – зміни достовірно відмінні від групи порівняння

Дані, приведені в табл. 3, вказують на найбільше зниження CD2-Т-лімфоцитів у постраждалих з ушкодженнями середнього ступеня тяжкості в 1-у добу післяопераційного періоду (14,7±1,2%), тоді як у постраждалих з ушкодженнями тяжкого ступеня найбільше зниження показника CD2 спостерігалося у 7-у добу (15,6±1,9%). До 5-7-ї діб у постраждалих з пошкодженнями III ступеня тяжкості відбувалося більш виражене відновлення загальних Т-хелперів, ніж при ушкодженнях печінки середнього ступеня тяжкості.

Дослідження експресії рецепторів СD Т-лімфоцитів у постраждалих з травмою печінки II ступеня тяжкості свідчать про достовірне зниження кількісного складу загальних СD3 Т-лімфоцитів в ранні терміни і на 3-7-у добу (27,4±2,2; 27,2±2,2 і 22,6±2,4, відповідно). Субпопуляція СD4 Т-хелперів була зниженою в середньому в 2 рази, в порівнянні з референтними значеннями в усі терміни обстеження. Субпопуляція цитотоксичних СD8 Т-супресорів була різко зниженою під час вступу, а також на 1-у і 3-ю добу (13,2±1,1 і 15,1±1,3, відповідно). На 5-10-у добу спостерігалася нормалізація даного показника. Вміст СD2 лімфоцитів був найбільш зниженим на 1-у та 3-ю добу післяопераційного періоду (14,7±1,2 і 16,2±1,3, відповідно).

В табл. 4 представлена динаміка зміни диферентних маркерів СD у постраждалих з тяжкими травмами печінки.

Таблиця 4

Експресія диференційованих маркерів СD Т- лімфоцитів

у постраждалих з тяжкою травмою печінки

Показники | Група порівняння (донори) n=25 | Терміни спостереження

При надходженні

n=18 | 1-а доба

n=26 | 3-я доба

n=24 | 5-а доба

n=19 | 7-а доба

n=17 | 10-а доба

n=12

СD2 | 34,1±3,1% | 15,9±

1,7** | 18,5±

1,7** | 18,1±

1,9** | 18,9±

7,0* | 15,6±

1,9** | 21,7±

3,2*

СD3 | 39,3±3,5% | 32,4±

3,5* | 31,1±3,0 | 30,6±

13,0 | 29,2±

3,2* | 27,8±

3,3** | 32,4±4,7

СD4 | 31,0±2,8% | 22,4±

2,6* | 19,0±

1,8** | 20,1±9,3 | 14,9±

1,7** | 19,3±

2,3** | 17,0±

3,0**

СD8 | 19,2±1,8% | 8,6±

0,9* | 14,2±

1,2* | 17,4±7,2 | 17,2±1,8 | 18,8±2,2 | 15,8±2,8

*Р<0,05; **Р<0,01 – зміни достовірно відмінні від групи порівняння

Показники, представлені в табл. 4, свідчать про виявлену достовірну анергію в Т-клітинній ланці імунітету в усі періоди обстеження. Вміст активних багаторецепторних лімфоцитів СD2 був зниженим в порівнянні з референтною групою вже в першу добу під час надходження, і складав в середньому 15-18% при 34,1±3,1 в нормі.

Була значно знижена кількість СD4 - Т-лімфоцитів в усі терміни обстеження. Максимальне зниження даної субпопуляції Т-лімфоцитів виявлені на 5-у і 10-у добу (14,9±1,7 і 17,0±3,0, відповідно). Вміст СD8 цитотоксичних Т-супресорів був значно зниженим під час надходження постраждалих в клініку і складав 8,6±0,9%.

На рис. 1 представлено динаміку CD2-Т-лимфоцитів у постраждалих з травмами печінки різного ступеня тяжкості.

Рис. 1. Оцінка експресії CD2-Т-лімфоцитів у постраждалих з травмами печінки різного ступеня тяжкості в динаміці

Як показано на рис. 1, проведений аналіз клітинного імунітету у постраждалих з травмами печінки виявив найбільше зниження CD2-Т-лімфоцитів у постраждалих II групи в 1-у добу післяопераційного періоду (14,7±1,2%) з подальшим поліпшенням, тоді як в III групі найбільше зниження показника CD2 спостерігається на 7-у добу (15,6±1,9%). До 5-7-ї доби у постраждалих III групи відбувається більш виражене відновлення загальних Т-хелперів, ніж в II групі, що пов'язано з виключенням з кількості спостережень летальних випадків.

У постраждалих I групи нормалізація CD4 Т-хелперів відбувається вже на 5-у добу, що є позитивним прогностичним критерієм сприятливого перебігу післятравматичного періоду (рис. 2).

Зміни СD8-Т-лимфоцитов у постраждалих з травмами печінки різного ступеня тяжкості були достовірно зниженими лише під час вступу і в перші дні після операції, з подальшим відновленням вже на 3-ю післяопераційну добу (рис. 2).

Рис. 2. Оцінка експресії СD8-Т-лімфоцитів у постраждалих з травмами печінки різного ступеня тяжкості в динаміці

Субпопуляції цитотоксичних супресорних Т-лімфоцитів достовірно відрізнялися від групи порівняння тільки в ранні терміни обстеження. В подальші терміни рівень експресії СD8 не відрізнявся від нормальних значень. Виявлені зміни субпопуляції складу імунокомпетенції Т-лімфоцитів у постраждалих з пораненнями печінки були діагностично значущими. Зниження субпопуляції CD2 і СD4 Т-лімфоцитів достовірно дозволяють прогнозувати розвиток ускладнень в післяопераційному періоді, що найбільш виражено у постраждалих з тяжкими ушкодженнями печінки.

Таким чином, зниження субпопуляції CD2 і СD4 Т-лімфоцитів дозволило достовірно прогнозувати розвиток ускладнень в післяопераційному періоді, що було найбільш виражено у постраждалих з тяжкими ушкодженнями печінки.

У постраждалих з травмами печінки середнього ступеня тяжкості на висоті крововтрати в системі гемостазу знайдено зміни, що свідчать про помірну гіперкоагуляцію. Порівняльний аналіз показників коагулограм, отриманих в двох групах спостереження, дозволяє зробити висновок про те, що зміни системи згортування крові при травматичному ушкодженні печінки, мають свої специфічні особливості. Так, якщо порушення показників системи згортування крові при травмі II ступеня тяжкості супроводжується помірною активацією згортуючого потенціалу крові, зниженням активності фібринолізу і відсутністю ознак тромбінемії, то при травмі III ступеня тяжкості печінки вже в найближчі години після ушкодження настає гіпокоагуляція, що виявляється зниженням активності прокоагулянтів, активацією фібрину, присутністю в плазмі розчинних комплексів мономерів фібрину і свідчить про наявність в крові тромбіну.

У наших дослідженнях зміни згортуючої системи крові не завжди відповідали клінічній картині розвиненої коагулопатичної кровотечі внаслідок важкої травми печінки.

У першу добу у постраждалих другої групи відзначена активація згортуючого потенціалу крові. За даними більшості показників коагулограми, що характеризують згортуючу здатність крові, відзначена гіперкоагуляція. Також значно зріс ступінь тромботеста, збільшився індекс коагуляції, скоротився час згортання крові, активації фази тромбіноутворення, збільшилася концентрація фібриногену, виявлялися різко позитивні проби на этанол і в -нафтол.

На третю добу післятравматичного періоду відзначено підвищення концентрації фібриногену, збільшення ступеня тромботеста, проби на етанол і в-нафтол були позитивними. У потерпілих, як на першу, так і на третю добу, як і раніше відзначалася активація фібринолітичної системи.

На сьому добу у постраждалих з ушкодженнями печінки III ступеня тяжкості в основному відбувалася нормалізація факторів системи згортування крові. Час згортання крові, ступінь тромботеста, протромбіновий індекс, концентрація фібриногену відповідали нормі. Однак, активність фібринолітичної системи була підвищеною.

Результати дослідження згортуючої системи крові у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки II і III ступеня тяжкості в різні терміни післяопераційного періоду представлені в табл. 5.

Таблица 5

Показатели свертывающей системы крови у пострадавших с легкими и тяжелыми повреждениями печени

Показатели

коагулограммы |

группа сравнения

(доноры) (n=20) | Повреждения печени

средней тяжести

(n=52) M±m | Повреждения печени

тяжелой степени тяжести

(n=47) M±m

сутки наблюдения

0 | 1-е | 3-е | 7-е | 0 | 1-е | 3-е | 7-е

Время свертыв. крови, мин. | 7,2±0,7 | 6,1±0,3 | 7,9±0,4 | 6,3±0,3 | 5,0±

0,3** | 13,1±

0,8** | 8,1±0,6 | 8,9±0,7 | 10,4±

0,8**

Время рекальциф. плазмы, сек. | 110,8±

11,2 | 69,7±4,7** | 78,3±

5,3* | 82,4±5,9 | 61,3±

3,8** | 124,3±

10,1* | 110,9±8,9 | 100,6±7,2 | 150±

12,1*

Протромбиновый

индекс, % | 99,2±10,4 | 72,2±

5,0** | 86,4±6,2 | 89,0±6,8 | 96,7±7,2 | 72,0±5,1* | 80,1±7,1 | 84,2±6,9 | 81,3±7,3

Концентрация

фибриногена, % | 142,4±

13,8 | 131,2±

10,2 | 264,1±

20,5** | 296,4±

23,1** | 273,0±

21,2** | 135,1±

12,1 | 251,7±

23,6** | 479,2±

42,1** | 427,2±

38,9**

Фибринолитич.

активность, мин. | 210,1±

21,7 | 179,3±

12,7 | 214,0±

16,1 | 241,2±

19,5 | 236,2±

18,0 | 123,1±

11,3** | 135,1±

12,2 | 183,9±

13,7 | 227,0±

18,2

Толерантность

плазмы к гепарину, мин. | 9,1±0,1 | 6,3±

0,3** | 7,5±

0,4** | 8,0±0,4 | 10,1±0,6 | 4,9±0,4** | 5,9±0,5** | 6,1±0,5** | 6,4±

0,4**

Степень

тромботеста | IV | VI | V | V | VI | IV | VII | VII | VI

Активность фибриназы, сек. | 65,2±6,5 | 62,8±3,2 | 71,0±3,7 | 72,3±3,9 | 70,2±3,5 | 57,0±3,4 | 65,0±4,3 | 61,0±4,1 | 42,0±

3,1**

РКМФ, мг/% | 3,38±0,34 | 5,2±0,33** | 5,8±

0,34** | 5,1±

0,32** | 4,2±0,31 | 8,1±

0,67** | 10,3±

0,78** | 9,2±

0,75** | 5,5±

0,33**

Примечание: с пометкой *, Р<0,05; **Р<0,01

Дані, приведені в табл. 5, указують на скорочення часу рекальцифікації плазми у 1-у добу (69,7±4,7 і 78,3±5,3 сек., відповідно), був знижений протромбіновий індекс до 72,2±5,0 %, зниження толерантності плазми до гепарину відзначено під час надходження і в перші післяопераційні дні (6,3±0,3 і 7,5±0,4 хв., відповідно). Фібрінолітічна активність знаходилася на рівні нормальних значень, була достовірно підвищена концентрація фібриногену у 1, 3 і 7-у добу (264,1±20,5%; 296,4±23,1%0 і 273,0±21,2%, відповідно). Проби на присутність розчинних комплексів мономерів фібрину були також достовірно підвищені на 1, 3 і 7-у добу (5,2±0,33; 5,8±0,34 і 5,1±0,32%, відповідно).

Зміни в системі коагуляції у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки залежать від часу отримання травми. В перші хвилини після ушкодження паренхіми печінки розвивається гіперкоагуляція, обумовлена надходженням в кровотік тканинного тромбопластину, яка без відповідної коригуючої терапії швидко змінюється гіпокоагуляцією.

Проведення тромбоеластографії дозволяє своєчасно діагностувати коагулологічні порушення, відноситься до легко здійснимих тест-методик і визначення показань для трансфузії.

На рис. 3 відображені показники тромбоеластограм у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки при нормо-, гіпер- і гіпотромбоеластограмі.

Рис. 3. Показники стану різних типів тромбоеластограми у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки

При нормотромбоеластограмі виявлено: відрізок R = 72±2 мм, відрізок К = 27±1 мм. Максимальна амплітуда - Ма = 51±2 мм, еластичність згортка – Е = 96±2 мм, індекс тромбодинамічного потенціалу – JPTП = 3,8±0,4 мм; індекс коагуляції – Ci = 0,89±0,03.

При гіперкоагуляції відрізки R та К скорочуються до 16 ± 1,4 мм и 11 ± 0,9 мм, відповідно, також збільшуються відрізки Ма, JPTП и Ci (65 ± 2,3 мм, 18,7±3,8 мм, 2,4 ±0,9 мм, відповідно).

При тромбоеластографії гіпокоагуляційна стадія синдрому ДВЗ проявляється подовженням відрізків R та К (43±5,2 и 68±12,1 мм, відповідно), зменшенням Ма (32±2,4 мм), зниженням Ci, JPTП і Е (0,3±0,01 мм, 0,7±0,04 мм та 51±6,9 мм, відповідно).

Таким чином, при травмі печінки в перші години після ушкодження розвивається гіпокоагуляція, що супроводжується дефіцитом прокоагулянтів і активацією фібринолізу. В критичних ситуаціях спостерігається подовження тромбінового і часткового протромбінового часу, що пояснюється інгібуванням ферментних реакцій, дисфункцією внутрішніх і зовнішніх каскадів коагуляції. Висока тромбопластинова активність печінкової паренхіми сприяє швидкому розвитку коагулопатії і є однією з головних причин, що обумовлюють різку кровоточивість пошкодженої тканини печінки.

Для повноцінної ревізії при травмах органів черевної порожнини, незалежно від об'єму ушкодження, застосовували верхньо-срединну лапаротомію. Вибраний доступ при достатній мобілізації різних відділів печінки дозволяє виконати адекватний об’єм оперативного втручання при її пошкодженні: добре оголити печінку в будь-якому її відділі, обробити зону ушкодження печінки, попередити можливі ускладнення у вигляді крово- і жовчовитікання, провести подальшу ревізію інших органів черевної порожнини для виявлення супутніх ушкоджень.

Ревізія печінки за наявності ушкодження включала три етапи:

I - первинна ревізія печінки до мобілізації;

II - повторна ревізія печінки після мобілізації;

III - ревізія зони ушкодження і ушкоджених великих