Автореферат 11.05.2007
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ
УДОВИЧЕНКО ВЛАДИСЛАВ ВАЛЕРІЙОВИЧ
УДК 616-073.8:681.3:616.831/.832-006-056.7-073.756.8
ОСОБЛИВОСТІ МРТ-СЕМІОТИКИ
УРАЖЕНЬ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
ПРИ ТУБЕРОЗНОМУ СКЛЕРОЗІ ТА НЕЙРОФІБРОМАТОЗІ
14.01.23 – променева діагностика та променева терапія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, в Київському міському консультативно-діагностичному центрі ГУОЗ та МЗ м. Києва та в Науково-практичному центрі променевої діагностики АМН України
Науковий керівник | доктор медичних наук, професор
Бабій Яків Степанович,
Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
професор кафедри радіології
Офіційні опоненти: | доктор медичних наук
Рогожин Володимир Олексійович,
клініка „БОРИС”,
директор радіологічного центру
доктор медичних наук, професор
Рижик Валер’ян Миколайович,
Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри променевої діагностики, променевої терапії
Провідна установа: | Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра радіології з курсом радіаційної медицини, МОЗ України, м. Київ
Захист відбудеться 20 червня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .560.01 при Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, Київ, вул. Ломоносова 33/43)
Автореферат розісланий 15 травня 2007 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради |
С.О. Родзаєвський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Факоматози – група вроджених порушень розвитку, при яких вражаються органи і тканини ектодермального походження, насамперед центральна нервова система (ЦНС), шкіра, сітківка ока, внутрішні органи [Barkovich 1996]. Незважаючи на рідкість цих захворювань в загальній популяції (найчастіший з цієї групи захворювань зустрічається нейрофіброматоз (НФ) – один випадок на 3000-5000 новонароджених), приблизна кількість хворих на НФ в Україні може становити близько 10 тисяч чоловік [Цимбалюк В.І. та Квасніцький М.В., 2003]. Загальна частота туберозного склерозу (ТС) може становити один випадок на 6_ тисяч новонароджених [FranzGlauser 2005].
Шкіряні прояви при ТС та НФ-1 відіграють важливу роль в діагностиці цих розладів, але не завжди присутні при народженні, з’являються і розвиваються з віком пацієнта, що віддаляє час встановлення діагнозу. Відсутність характерної клінічної картини, наявність стертих форм, полісистемність, спадковий характер захворювання та значна частота спонтанних мутацій залишають проблему діагностики ТС та НФ-1 актуальною проблемою медичних дисциплін. Включення до діагностичних критеріїв патоморфологічного субстрату, необхідність специфічного лікування, можливість розвитку тяжких ускладнень, розвиток та прогресування пухлин, необхідність ранньої соціальної адаптації дітей з НФ-1 підвищують роль методів візуалізації в діагностиці цих захворювань, роблять необхідним визначення уражень ЦНС в ранні строки.
Широке впровадження магнітно-резонансної томографії (МРТ) в медичну практику і використання її для діагностики ТС та НФ-1 потребують вивчення і уточнення відомих фактів та досягнень. МРТ-семіотика уражень ЦНС у пацієнтів з ТС старшого віку добре вивчена і висвітлена в літературі [Божко О.В. и соавт., 2001]. Однак недостатньо вивчені особливості МРТ-семіотики уражень у дітей грудного віку. Дискутується питання стосовно можливостей визначення уражень головного мозку при ТС у дітей грудного віку [Shepherd C.W. et al., 1995; Baron Y., Barkovich A.J.,1999]. Залишається неясним характер впливу ступеня зрілості мієлінізації паренхіми головного мозку на визначення уражень за допомогою МРТ. Дискутується питання стосовно зв’язку радіологічних знахідок з неврологічними проявами. Одні автори [Takanashi J. еt al., 1995] вважають, що чіткого зв’язку між радіологічним знахідками та неврологічними порушеннями не існує. Інші автори кількість горбів кори у пацієнта пов’язують з клінічними проявами порушення функції головного мозку [O’Callaghan F.J.K. et al., 2004], з віком виникнення судом та їх тяжкістю [Shepherdet al., 1995], порушеннями психічного розвитку [Boltonet al., 2002]. Не висвітлено питання щодо зв’язку між типом ураження кори головного мозку та віком виникнення судом. Недостатньо вивчено особливості МРТ-семіотики вогнищевих уражень головного мозку при НФ_, так званих яскравих об’єктів нейрофіброматозу (ЯОН). Дискутується питання стосовно зв’язку ЯОН з пухлинами головного мозку [A.et al., 1999; Griffithset al., 1999]. Вище згадане свідчить про актуальність обраної теми і необхідність проведення систематизованих досліджень в цьому напрямку.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є фрагментом теми "Ефективний вибір зображень в клінічній практиці при захворюваннях центральної нервової системи, голови та шиї", яку розробляє кафедра радіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. РК № V000236. Здобувач є співвиконавцем теми.
Мета і завдання дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності діагностики ТС та НФ-1 шляхом використання МРТ для визначення уражень ЦНС. Для досягнення мети необхідним є вирішення наступних завдань:
1. Вивчити та уточнити особливості МРТ-семіотики уражень ЦНС у пацієнтів з ТС різного віку.
2. Визначити характер впливу незрілої мієлінізації паренхіми головного мозку на визначення уражень на МРТ-зображеннях у пацієнтів з ТС грудного віку.
3. Визначити залежність між ураженнями головного мозку при ТС та віком виникнення у пацієнта судом.
4. Порівняти можливості КТ та МРТ у визначені уражень головного мозку у пацієнтів з ТС.
5. Уточнити особливості МРТ-семіотики ЯОН при НФ-1 залежно від локалізації та імпульсної послідовності (ІП), що застосовується.
6. Визначити імовірний зв’язок ЯОН з пухлинами головного мозку у пацієнтів з НФ-1.
Об’єкт дослідження – пацієнти з встановленим діагнозом ТС та НФ-1.
Предмет дослідження – МРТ-семіотика уражень ЦНС у пацієнтів з ТС та НФ_. При ТС вивчалися ураження кори головного мозку, ураження білої речовини, субепендимальні вузлики (СЕВ). При НФ-1 вивчалися ЯОН.
Методи дослідження – загальне клінічне обстеження, МРТ з використанням різних ІП, КТ, методи статистичної обробки результатів дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в вітчизняній практиці узагальнено дані літератури, вивчено та уточнено особливості МРТ-семіотики уражень головного мозку при ТС – горбів кори, трансмантильної дисплазії; уражень білої речовини; СЕВ залежно від віку пацієнта. Встановлено співвідношення різних типів уражень кори головного мозку у пацієнтів з ТС різного віку. Встановлено, що у пацієнтів з ТС на МРТ-зображеннях з високою частотою визначаються горби кори “ядерного” типу. Особливості МРТ-семіотики уражень кори цього типу сприяють їх виявленню у пацієнтів старше шести місяців і ускладнюють їх виявлення у пацієнтів молодше шести місяців. Менш часто у пацієнтів з ТС старше року, однак з високою частотою у пацієнтів віком до шести місяців визначаються горби кори “острівного” типу. Особливості
МРТ-семіотики горбів “острівного” типу сприяють їх виявленню у пацієнтів віком до шести місяців. Доведено, що незріла мієлінізація паренхіми головного мозку у пацієнтів з ТС віком до шести місяців сприяє визначенню на МРТ-зображеннях уражень білої речовини і ускладнює визначення горбів кори „ядерного” типу. Встановлено зворотний зв’язок між віком виникнення судом та кількістю горбів кори, уражень білої речовини, наявністю у пацієнта з ТС горбів кори “острівного” типу. Показано, що у пацієнтів з ТС на МРТ-зображеннях визначається більша кількість горбів кори і уражень білої речовини порівняно з КТ-зображеннями. Уточнено особливості МРТ-семіотики ЯОН у пацієнтів з НФ-1 залежно від їх локалізації та ІП. Встановлено, що ЯОН з високою частотою зустрічаються у пацієнтів віком до 15 років і визначаються на МРТ-зображеннях у пацієнтів старше року. Показано, що ЯОН є одним із ранніх ознак НФ-1. Встановлено зворотний зв’язок між кількістю ЯОН та віком пацієнта. Встановлено, що пацієнти, у яких ЯОН супроводжуються пухлинами головного мозку, мають більшу кількість ЯОН.
Практичне значення одержаних результатів. Уточнення МРТ-семіотики уражень ЦНС при ТС та НФ-1 у пацієнтів різного віку дає можливість більш широкого і ефективного використання МРТ для визначення уражень ЦНС та встановлення діагнозу ТС та НФ-1 в ранні строки, коли клінічні прояви ще не мають характерної картини, скорочує термін встановлення діагнозу, сприяє своєчасному і адекватному лікуванню, плануванню контрольних досліджень, ранній соціальній адаптації хворих.
Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впровадженні в практику КМКДЦ, НПЦ променевої діагностики АМН України, використовуються у навчальному процесі на кафедрі радіології НМАПО ім. П.Л.Шупика.
Особистий внесок здобувача. Вибір теми та основна ідея дослідження належить науковому керівнику д.мед.н., проф. Бабію Я.С. Аналіз та інтерпретація МРТ-зображень проводилася автором особисто та співавторами: зав. кабінетом МРТ НДЦ променевої діагностики АМН України к.мед.н. Мироняк Л.А., зав. відділом променевої діагностики КМКДЦ Лазар С.І., лікарями КМКДЦ Болговою І.М. та Яковенко О.В. Внесок автора дисертації є основним і полягає у виборі напрямків дослідження, обґрунтуванні актуальності проведення дослідження, в постановці мети, формуванні завдань. Особисто здобувачем сформовано базу даних, проведено статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, сформульовано висновки дослідження, здійснено підготовку та написання наукових публікацій, написання та остаточне оформлення всіх розділів дисертації. Запозичення і використання ідей та розроблень, що належать співавторам, не було.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження оприлюднено та обговорено на Українській науково-практичній конференції “Діагностична та інтервенційна радіологія” (Донецьк–Слов’яногірськ, 18-19 вересня 2002 р.); на Українській конференції молодих радіологів (Київ, 29-30 січня 2003 р.); на Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії” (Полтава, 18-20 травня 2005 р.); на Українській науково-практичній конференції “Стандартизація рентгенологічного, комп’ютерно-томографічн-ого та магнітно-резонансного досліджень в діагностиці органів та систем” (Вінниця, 6-7 червня 2006 р.); на Конгресі рентгенологів і рентгенолаборантів України (КРРУ-2007) (Алушта, 24-26 квітня 2007 р.). Основні результати та висновки роботи заслухані та обговорені на засіданні кафедри радіології НМАПО ім. П.Л.Шупика 22.02.2007 р.
Публікації. Результати дисертації опубліковано в 10 роботах, в тому числі в шістьох статтях в науково-практичному фаховому журналі “Променева діагностика, променева терапія” та в збірці наукових робіт асоціації радіологів України “Променева діагностика, променева терапія”, які є визнаними ВАК України; в тезах конференцій – 4.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках друкованого тексту і складається з вступу; основної частини з наступними розділами: огляд літератури, матеріал та методи дослідження; двох розділів викладення результатів; двох розділів аналізу та узагальнення результатів дослідження; висновків; практичних рекомендацій; списку використаних джерел, який на 15 сторінках містить 162 джерела (дев’ять – кирилицею і 153 – латиницею). Робота ілюстрована 24 рисунками та діаграмами, 25 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Клінічна характеристика пацієнтів та критерії їх відбору до дослідження.
До дослідження незалежно від віку та статі включено 43 пацієнта, яким було проведено МРТ за медичними показаннями та встановлено діагноз ТС у відповідності до діагностичних критеріїв [Roach E.S., Sparagana2004] (табл. 1) та 32 пацієнта, яким було проведено МРТ за медичними показаннями та встановлено діагноз НФ-1 у відповідності до діагностичних критеріїв [Crawford2006] (табл. 2).
Таблиця 1
Діагностичні критерії комплексу туберозного склерозу
Великі ознаки: ангіофіброми обличчя або бляшки лобної ділянки; нігтьова або навколонігтьова фіброма нетравматичного походження; депігментовані плями (більше 3); шагреневі бляшки (сполучнотканинний невус); множинні вузлові гамартоми сітківки ока; горб кори Якщо дисплазія кори головного мозку і міграційні смуги в білій речовині мають місце одночасно їх слід розглядати як одну ознаку комплексу ТС, а не дві.; субепендимальний вузлик; субепендимальна гігантоклітинна астроцитома; рабдоміома серця, одиночна або множинні; лімфангіоміоматоз Якщо мають місце лімфангіоміоматоз і ангіоміоліпома нирки для встановлення остаточного діагнозу повинні бути присутніми інші ознаки КТС.; ангіоміоліпома нирки 2
Малі ознаки: множинні випадково поширені ділянки гіпоплазії емалі зубів; гамартоматозний поліп прямої кишки Пропонується гістологічне підтвердження.; кіста кістки Радіологічне підтвердження є достатнім.; міграційні смуги в білій речовині головного мозку 1, , Один із експертів рекомендував вважати, що наявність трьох і більше радіальних міграційних смуг складає велику ознаку.; фіброми ясен; гамартома позаниркової локалізації 3; безбарвна бляшка сітківки ока; ураження шкіри по типу “конфетті”; множинні кісти нирок 3
Остаточний діагноз ТС: дві будь-які великі ознаки або одна велика плюс дві малі. Вірогідний діагноз ТС: одна велика і одна мала ознаки. Припустимий діагноз: одна будь-яка велика ознака або дві чи більше малих ознак.
Таблиця 2
Діагностичні критерії нейрофіброматозу-1
Для встановлення діагнозу НФ-1 необхідним є наявність двох або більше з наступних ознак:
· шість або більше плям кольору кави з максимальним діаметром понад 5 мм у дітей допубертатного віку і понад 15 мм у постпубертатному віці;
· дві або більше нейрофіброми будь-якого типу або одна плексиформна нейрофіброма;
· множинні пігментні плями у пахвинних та пахових ділянках;
· оптична гліома;
· два або більше вузликів Ліша (пігментна гамартома райдужної оболонки);
· різноманітні ураження кісток такі, як дисплазія клиноподібної кістки, витончення коркового шару довгих кісток або псевдоартроз;
· перший ступінь спорідненості з пацієнтом, якому встановлено діагноз НФ_за цими критеріями.
Ретроспективно проаналізовано МРТ-зображення головного мозку 43 пацієнтів з ТС віком від трьох тижнів до 20 років. Середній вік – 4,46±5,49±0,84 роки (медіана – 2; 95% Conf. – 1,69). Серед пацієнтів 24 (55,8%) особи були чоловічої статі і 19 (44,2%) осіб – жіночої. Для визначення вікових особливостей МРТ-семіотики уражень головного мозку пацієнтів поділено на три групи за віком, в якому вперше проведено МРТ: 1) діти віком до шести місяців – вісім (18,6%) осіб; середній вік – 3,13±1,36±0,48 міс. (медіана – 3,5; 95% Conf. – 1,13); 2) діти віком від семи до 12 міс. – 11 (25,6%) осіб; середній вік – 8,27±1,19±0,36 міс. (медіана – 8; 95% Conf. – 0,80); 3) пацієнти старше одного року – (55,8%) особи; середній вік – 7,62±5,62±1,15 років (медіана – 5,5; 95% Conf. – 2,38). Для визначення зв’язку між віком виникнення судом та кількістю і типом уражень головного мозку пацієнтів поділено на групи за віком, коли вперше виникли судоми: 1) пацієнти, у яких судоми виникли протягом першого місяця життя – сім осіб віком від трьох тижнів до восьми місяців; середній вік – 4,57±3,05±1,15 міс. (медіана – 4; 95% Conf. – 2,82); 2) пацієнти, у яких судоми виникли протягом перших 2-12 місяців життя – 19 осіб віком від трьох місяців до 10 років; середній вік – 22,73±29,03±6,66 міс. (медіана – 8; 95% Conf. – 13,99); 3) пацієнти, судоми у яких виникли у віці старше року – 17 осіб віком від двох до 20 років; середній вік – 9,06±5,91±1,43 років (медіана – 7; 95% Conf. – 3,04). Для порівняння можливостей МРТ та КТ у виявлені уражень головного мозку при ТС проведено аналіз даних, отриманих на МРТ- і КТ- зображеннях у дев’яти пацієнтів віком від чотирьох місяців до 20 років. Середній вік складав 7,56±6,93±2,31 років (медіана – 4; 95% Conf. – 5,32). Ретроспективно проаналізовано МРТ-зображення головного мозку 32 пацієнтів з НФ-1 віком від одного до 24 років. Середній вік – 10,22±5,76±1,01 років (медіана – 11,5; 95% Conf. – 2,07). Серед пацієнтів 20 (62,5%) осіб були чоловічої статі і 12 (37,5%) осіб – жіночої.
Методи дослідження. Протоколи МРТ-досліджень. МРТ 37 пацієнтам з ТС та 20 пацієнтам з НФ_проведено в КМКДЦ на магнітно-резонансному томографі з напруженістю магнітного поля 0,5 Т. У всіх пацієнтів отримано Т2-зважені зображення (Т2-ЗЗ) з використанням ІП SE (TR/TE: 2500-3500/90-150 ms) в аксіальній площині з товщиною зрізу 4-5 мм та прогалиною між зрізами 1_ мм; Т1-зважені зображення (Т1-ЗЗ) з використанням ІП GE (TR/TE: 30/13 ms; FA: 30є) в сагітальній площині з товщиною зрізу 5-8 мм та прогалиною між зрізами 2_ мм; Т1_ЗЗ з використанням ІП SE (TR/TE: 500-600/15-25 ms) в корональній або в аксіальній площині з товщиною зрізу 6 мм та прогалиною між зрізами 1 мм. МРТ шістьом пацієнтам з ТС та 12 пацієнтам з НФ-1 проведено на базі НДЦ променевої діагностики АМН України на магнітно-резонансному томографі з напруженістю магнітного поля 1,5 Т. У всіх пацієнтів отримано Т2-ЗЗ з використанням ІП SE (TR/TE: 3900-5500/90-100 ms) в аксіальній, сагітальній та корональній площинах з товщиною зрізу 4-5 мм та прогалиною між зрізами мм; Т1-ЗЗ з використанням ІП SE (TR/TE: 450-600/12-15 ms) в корональній та в сагітальній площинах з товщиною зрізу 5 мм та прогалиною між зрізами мм. У п’яти пацієнтів додатково отримано зображення з використанням ІП FLAIR (TR/TE/ТІ: 9000/110/2500-2700 ms) в аксіальній площині з товщиною зрізу 5 мм. КТ виконано дев’ятьом (20,9%) пацієнтам з ТС. Зображення субтенторіальних і супратенторіальних структур отримано з товщиною шару 3 і 7 мм відповідно.
Аналіз отриманих зображень. Отримані зображення проаналізовані двома рентгенологами, які мають досвід роботи на МРТ і обізнані в нейрорадіології дитячого віку, але не були обізнаними з клінічною картиною пацієнтів. Оцінювались кількість, розмір, форма окремо уражень кори, уражень білої речовини, СЕВ при ТС та ЯОН при НФ_, їх локалізація, поширеність, контури, інтенсивність сигналу (ІС) на зображеннях з використанням різних ІП. Остаточні висновки стосовно уражень були зроблені на основі спільного рішення рентгенологів. Якщо два рентгенологи спільне рішення прийняти не могли, вирішальне значення мала точка зору здобувача. Якщо ознаки ураження незалежно від типу були сумнівними, його не враховували. Ми розрізнювали горби кори двох типів: так звані горби “ядерного” та горби “острівного” типу за Nixon J.R. [Nixon J.R. et al., 1989]. Горб кори “ядерного” типу визначався як вогнище патологічної ІС, яке локалізувалося безпосередньо в підкорковій ділянці в межах звивини та/або поширювалося на кору. У випадку поширення на сусідні звивини горб вважався як одне ураження. Форма борозен та звивин суттєво від нормальної картини не відрізнялася. Коли горб займав дві сусідні звивини, а поглиблена борозна та кора навколо неї утворювали “острівець” сірої речовини на фоні зони патологічної ІС, такий горб розглядався як горб “острівного” типу. В обох випадках враховувалося збільшення або зменшення звивин, потовщення кори. Так звані горби 1 і 2-го типу по Pellizzi [Braffmanet al., 1992] розглядалися як горби “ядерного” типу. Трансмантильна дисплазія визначалася як ураження, яке поширювалося на всю товщу півкулі великого мозку від кори до стінки шлуночка. Ураження білої речовини при ТС визначалися як вогнища патологічної ІС у вигляді лінійних смуг, клиноподібних уражень, максимальний розмір яких орієнтований в радіальному напрямку, або як ураження, які не мали конкретної форми. СЕВ визначалися як вузликові утворення неправильної форми, що розташовані в стінках шлуночків та випинаються в порожнину шлуночка і не є причиною оклюзійної гідроцефалії. ЯОН визначалися як вогнища або ділянки патологічної ІС в базальних ядрах, таламусі, в середньому мозку, мосту та продовгуватому мозку, ніжках та в білій речовині півкуль мозочка.
Статистичні методи обробки отриманих даних. Після створення бази даних в Microsoft Excel за допомогою програмних пакетів SPSS v13.0, StatSoft Statistica v6.0 та SigmaPlot .0, інтегрованих в операційну систему Windows ХР, використовувались наступні методи статистичної обробки: 1)_критерій Стьюдента та критерій Вілкоксона – для визначення достовірності розходжень між кількістю уражень, виявлених у пацієнтів різних груп, для перевірки гіпотези про рівність даних, що отримані при використані різних ІП; 2) кореляційний аналіз з обчисленням парних коефіцієнтів лінійної кореляції (к.л.к.) Пірсона та коефіцієнта рангової кореляції (к.р.к.) Спірмена; однофакторний дисперсійний аналіз та регресійний аналіз – для визначення зв’язку між віком пацієнта та кількістю уражень головного мозку (горбів кори різних типів, уражень білої речовини, ЯОН); між віком виникнення судом при ТС та кількістю уражень головного мозку. При дисперсійному та регресійному аналізах в якості незалежного чинника розглядався вік пацієнта, вік виникнення у пацієнта судом, в якості залежної змінної – кількість уражень головного мозку. Рівень значимості був прийнятий р<0,05. При оформлені результатів статистичного аналізу використані методи візуалізації та графічного представлення матеріалу. У роботі наведено дані у форматі: середнє значення (М) ± стандартне відхилення (SD) ± стандартна похибка (SE) (діапазон; медіана; 95% Conf. – рівень довіри).
Результати дослідження. Особливості МРТ-семіотики уражень центральної нервової системи при туберозному склерозі. Горби кори головного мозку виявлено у 95% (n=41 з 43) пацієнтів. У 97,5% (n=40 з 41) пацієнтів спостерігалися двосторонні ураження півкуль великого мозку. Ураження великого мозку та мозочка спостерігалися у 2,5% (n=1 з 41) пацієнтів. У 2,5% (n=1 з ) пацієнтів виявлено гемімегаленцефалію, у 5% (n=2 з 41) – трансмантильну дисплазію. Випадки гемімегаленцефалії і трансмантильної дисплазії виявлено виключно у пацієнтів віком до одного року, тоді як випадок ураження мозочка – у пацієнта старше року. Всього у 41 пацієнта виявлено 416 горбів кори на Т2-ЗЗ і 387 горбів – на Т1-ЗЗ. У пацієнтів віком до шести місяців на Т2-ЗЗ і Т1-ЗЗ в середньому виявлено однакову кількість уражень. У пацієнтів віком від семи місяців і старше (2 і 3 групи) на Т2-ЗЗ виявлено 10,20±6,74±1,14 (діапазон – 0_; 95% Conf. – 2,31) проти 9,37±6,36±1,07 горбів кори (діапазон – 0-27; 95% Conf. – 2,18), які були виявлені у пацієнтів цих двох груп на Т1-ЗЗ (t=2,50; p=0,018; Z=_,366; p=0,018). В середньому на Т2-ЗЗ виявлено 13,8±9,01±4,03 горбів кори (діапазон – 4-27; медіана – 12; 95% Conf. – 11,19) проти 16,8±10,56±4,73 горбів (діапазон – 5-32; медіана – 15; 95% Conf. – 13,12), які були виявлені на FLAIR-зображеннях (t= ,24; p=0,013), отриманих у п’яти пацієнтів старше шести місяців, тобто на 21,7% (n=69 проти 84) горбів менше. Однак для остаточних висновків стосовно інформативності FLAIR-зображень при ТС наша серія спостережень мала, до того ж на FLAIR-зображеннях горби кори втрачали характерну зональну структуру.
Горби кори на Т2-ЗЗ і Т1-ЗЗ характеризувалися зональною структурою – наявністю центральної (підкоркової) і периферичної (коркової) частин. У пацієнтів другої і третьої груп центральна частина горба незалежно від типу визначалася як вогнище підвищеної ІС відносно ІС білої речовини на Т2-ЗЗ у 99,4% (n=173 з 174) і 99,5% (n=182 з 183) горбів кори і зниженої ІС відносно ІС білої речовини на Т1-ЗЗ у 99,4% (n=164 з 165) і 100% (n=163) горбів кори відповідно. Вогнище локалізувалося в підкорковій ділянці в межах однієї звивини або поширювалось на сусідні. Контур вогнища з боку кори – чіткий, повторює форму звивини, з боку білої речовини – нечіткий, вгнутий або випуклий. Іноді межа між центральною частиною горба і ураженням білої речовини не визначалася. ІС центральної частини горба – найбільша безпосередньо в підкорковій ділянці, знижується в напрямку білої речовини на Т2-ЗЗ і підвищується на Т1-ЗЗ. У пацієнтів молодше шести місяців на Т2-ЗЗ ІС центральної частини 40,7% (n=24 з 59) горбів була вищою за ІС немієлінізованої білої речовини; 55,9% (n=33 з 59) горбів – близькою до ІС немієлінізованої білої речовини і у 3,4% (n=2 з ) горбів – нижчою. На Т1-ЗЗ ІС центральної частини 96,6% (n=57 з 59) горбів була нижчою або близькою до ІС немієлінізованої білої речовини і в 3,4% (n=2 з 59) випадків – вищою. Так звану „реверсію” сигналу з віком пацієнта, яка описана в більш ранніх роботах [Braffman B.H., 1992], в горбах кори “ядерного” типу ми не спостерігали.
ІС коркової частини горбів на Т2-ЗЗ була близькою до ІС незміненої кори або дещо підвищеною у 97,8% (n=179 з 183) горбів, виявлених у пацієнтів старше року, у 86,8% (n=151 з 174) горбів – у пацієнтів віком 7_місяців і у 66,1% (n=39 з 59) горбів – у пацієнтів віком до шести місяців. Незалежно від віку пацієнта такий характер сигналу коркової частини спостерігався у 95,6% (n=366 з 383) горбів „ядерного” типу і у 10,3% (n=3 з 29) горбів „острівного” типу. У пацієнтів віком до шести місяців зниження ІС на Т2-ЗЗ спостерігалося у 33,9% (n=20 з 59) горбів. При цьому гіпоінтенсивна коркова частина спостерігалася в усіх горбах „острівного” типу (n=12 з 12) і у 13,3% (n=6 з 45) горбів “ядерного” типу. У пацієнтів віком 7-12 місяців зниження ІС коркової частини відносно ІС незміненої кори спостерігалося у 13,2% (n=23 з 174) горбів. При цьому гіпоінтенсивна коркова частина спостерігалася в усіх горбах „острівного” типу (n=11 з 11) і у 6,8% (n=11 з 162) горбів “ядерного” типу. У пацієнтів старше року на 2,2% (n=4) горбів з гіпоінтенсивною корковою частиною 75% (n=3 з 4) випадків приходиться на горби “острівного” типу і 25% – на випадок горба мозочка. Таким чином, незалежно від віку пацієнта на Т2-ЗЗ коркова частина визначалася гіпоінтенсивною відносно незміненої кори у випадку гемімегаленцефалії, в усіх випадках трансмантильної дисплазії (n=2), у 89,7% (n=26 з 29) горбів кори „острівного” типу і у 4,4% (n=17 з 383) горбів „ядерного” типу.
На Т1-ЗЗ ІС коркової частини горбів кори була близькою до ІС нормальної кори у 97,8% (n=159 з 163) горбів, виявлених у пацієнтів старше року, у 90,1% (n=150 з 165) горбів – у пацієнтів віком 7-12 місяців і у 52,5% (n=31 з 59) горбів – у пацієнтів молодше шести місяців. У пацієнтів молодше шести місяців підвищення ІС коркової частини спостерігалося у 47,5% (n=28 з 59) горбів кори. При цьому підвищення ІС коркової частини спостерігалося в усіх (n=12 з 12) горбах „острівного” типу і у 31,1% (n=14 з 45) горбів “ядерного” типу. У пацієнтів віком 7-12 місяців, підвищення ІС коркової частини спостерігалося у 9,9% (n=15 з 165) горбів кори. При цьому підвищення ІС коркової частини спостерігалося в усіх (n=11 з 11) горбах „острівного” типу і у 1,96% (n=3 з 153) горбів “ядерного” типу. У пацієнтів старше року підвищення ІС коркової частини горбів спостерігалося в 2,2% (n=4 з 163) випадків за рахунок горба мозочка і горбів “острівного” типу. Таким чином, незалежно від віку пацієнта гіперінтенсивна коркова частина горбів кори на Т1-ЗЗ спостерігалася в усіх випадках гемімегаленцефалії (n=1), трансмантильної дисплазії (n=2), горба мозочка (n=1), у 89,7% (n=26 з 29) горбів “острівного” типу і у 4,2% (n=15
з 354) горбів “ядерного” типу.
В середньому найбільшу кількість горбів виявлено у пацієнтів віком 7-12 міс. – 15,82±4,31±1,29 (діапазон – 11-27; медіана – 15; 95% Conf. – 2,89), тоді як у пацієнтів молодше шести місяців – 7,35±5,63±1,99 (діапазон – 0-13; медіана – 9; 95% Conf. – 2,89) (t=-3,71; p=0,002; Z=-2,380; р=0,017) і старше року – 7,63±6,08±1,24 горбів (діапазон – 0-21; медіана – 6,5; 95% Conf. – 2,57) (t=4,014; p=0,000; Z=-2,449; р=0,014) Така розбіжність в кількості горбів кори може бути пов’язана як з різною чутливістю МРТ у визначенні цих уражень у пацієнтів різного віку, так і з істинною різною кількістю горбів у пацієнтів різних вікових груп. Повідомлення [Shepherd C.W. et al., 1995] про залежність між більшою кількістю горбів і виникненням інфантильних спазмів у пацієнта протягом першого року життя та існуюча загальноприйнята точку зору, що ураження головного мозку при ТС розвиваються до 22 тижня гестаційного віку і надалі залишаються стабільними [Baron Y., Barcovich A.J., 1999], ставлять під сумнів припущення щодо меншої реальної кількості горбів у пацієнтів молодше шести місяців, оскільки у всіх них спостерігалося раннє виникнення того чи іншого типу судом. Більш того, наявність великої кількості горбів кори у пацієнтів віком 7_місяців посередньо свідчить про зв’язок між віком виникнення судом і загальною кількістю горбів у пацієнта, оскільки у всіх (n=11 з 11) пацієнтів другої групи судоми виникли протягом першого року життя, тоді як у пацієнтів старше року судоми виникли протягом першого року життя лише у 29,2% (n=7 з 24) пацієнтів.
У 16,3% (n=7 з 43) пацієнтів, у яких судоми виникли протягом першого місяця життя, в середньому виявлено 13,43±7,93±2,99 горбів кори (діапазон – 2-27; медіана – 13; 95% Conf. – 7,34) проти 11,95±5,48±1,26 горбів (діапазон – 0-20; медіана – 13; 95% Conf. – 2,64), виявлених у 44,2% (n=19 з 43) пацієнтів, судоми у яких виникли протягом 2-12 місяців життя, і проти 5,59±5,11±1,24 горбів (діапазон – 0-21; медіана – 4; 95% Conf. – 2,63), виявлених у 39,5% (n=17 з 43) пацієнтів, судоми у яких виникли у віці старше року. Якщо між середніми перших двох груп достовірної відмінності не визначено, то середні першої і третьої (t=2,902; p=0,008), другої і третьої (t=3,586; p=0,001), перших двох і третьої (t=3,779; p=0,000) груп є вірогідно відмінними. При цьому можна говорити про наявність зворотного зв’язку між віком виникнення судом та кількістю горбів кори у пацієнта (к.л.к. Пірсона: r=_,432; p=0,004; к.р.к. Спірмена: r=-0,506; p=0,001; лінійний регресійний аналіз: F=9,419; t=_,069; p=0,004). Таким чином, можна припустити, що менша кількість горбів кори у пацієнтів старше року зумовлює пізню появу судом і менш імовірно пов’язана з особливостями зображення. Менша кількість горбів кори у пацієнтів віком до шести місяців більш імовірно пов’язана з особливостями характеру сигналу цих уражень і недооцінкою їх кількості, ніж має місце реальна менша кількість уражень. Дійсно, у пацієнтів віком до шести місяців ІС центральної частини 55,9% (n=33 з 59) горбів була близькою до ІС немієлінізованої білої речовини, а горби були виявлені завдяки патологічній ІС коркової частини або завдяки спотворенню нормальної будови кори. Виходячи з цього, можна припустити, що значна кількість горбів кори у пацієнтів з ТС віком до шести місяців на МРТ-зображеннях може не визначатися.
В цілому горби „ядерного” типу виявлено у 93% пацієнтів (n=40 з 43), тоді як горби „острівного” типу – у 39,5% (n=17 з 43). При цьому горби кори “острівного” типу виявлено у 62,5% (n=5 з 8) пацієнтів віком до шести місяців, у 54,6% (n=6 з 11) пацієнтів віком 7-12 місяців і у 25% (n=6 з 24) пацієнтів старше року. Із 29 горбів “острівного” типу 41,4% (n=12) і 37,9% (n=11) горбів виявлено у пацієнтів віком до шести і місяців відповідно. 79,3% (n=23 з 29) горбів “острівного” типу виявлено у пацієнтів молодше року і всього 20,7% (n=6 з 29) горбів – у пацієнтів старше року. Якщо середня кількість горбів “острівного” типу складала 1,5±2,0±0,7 горба (діапазон – 0-6; медіана – 1; 95% Conf. – 1,67) у пацієнтів віком до шести місяців і 1±1,1±0,3 горб (діапазон – 0-3; медіана – 1; 95% Conf. – 0,74) у пацієнтів віком 7-12 місяців, у пацієнтів старше року – 0,25±0,44±0,09 горба (діапазон – 0-1; медіана – 0; 95% Conf. – 0,19). Відмінність середніх першої і третьої (t=2,94; р=0,006), другої і третьої (t=2,91; р=0,006) груп та зворотний зв’язок між віком пацієнта та горбами кори “острівного” типу (к.л.к. Пірсона: r=-0,337; p=0,027; к.р.к. Спірмена: r=-0,400; p=0,008; логарифмічний регресійний аналіз: F=10,534; t=_,246; p=0,002) наводять на думку, що виникнення судом протягом першого року життя пов’язано не тільки з кількістю горбів кори взагалі, а і з наявністю у пацієнта горбів “острівного” типу.
Горби “острівного” типу виявлено у 71,4% (n=5 з 7) пацієнтів, у яких судоми виникли протягом першого місяця життя; у 47,4% (n=9 з 19) пацієнтів, у яких судоми виникли протягом 2-12 місяців, і у 17,6% (n=3 з 17) пацієнтів, у яких судоми виникли не раніше другого року життя. У пацієнтів, судоми у яких виникли протягом першого місяця, середня кількість горбів “острівного” типу складала 1,71±2,06±0,78 (діапазон – 0-6; 95% Conf. – 1,90); у пацієнтів, судоми у яких виникли протягом –12 місяців життя – 0,74 ±0,93±0,21 (діапазон – 0-3; 95% Conf. – 0,45) і у пацієнтів, судоми у яких виникли у віці старше року – 0,18±0,39±0,10 (діапазон – 0-1; 95% Conf. – 0,20). При цьому можна говорити, що між середніми першої і третьої груп (t=3,04; р=0,006), другої і третьої груп (t=2,30; р=0,028) та першої і другої (t=2,29; р=0,0279) груп існує відмінність. В цілому у пацієнтів, у яких судоми виникли протягом першого року життя, середня кількість горбів “острівного” типу складала 1,0±1,36±0,27 горб (діапазон – 0-6; 95% Conf. – 0,55) проти 0,18±0,39±0,10 (діапазон – 0-1; 95% Conf. – 0,20) у тих, у кого судоми виникли у віці старше року (t=2,43; р=0,02; Z=-2,555; р=0,011). Таким чином, незважаючи на незначну загальну і середню кількість горбів кори “острівного” типу у пацієнтів з ТС та враховуючи частоту, з якою горби цього типу визначаються на МРТ-зображеннях у пацієнтів, судоми у яких виникли протягом першого року життя, можна говорити про наявність зворотного зв’язку між віком виникнення судом і наявністю у пацієнта горбів кори “острівного” типу (к.р.к. Спірмена: r=_,502; p=0,001; логарифмічний регресійний аналіз: F=19,193; t=_4,381; p=0,000). Цей зв’язок може свідчити про більшу епілептогенність горбів кори „острівного” типу порівняно з горбами “ядерного” типу внаслідок більш вираженої дисплазії кори.
Ураження білої речовини виявлені у всіх пацієнтів. Всього виявлено 347 уражень. В 66,6% (n=231 з 347) випадків ураження білої речовини визначалися як лінійні радіальні смуги, в 31,4% (n=109 з 347) випадків – як вогнища клиноподібної форми і в 2% (n=7
з 347) випадків – невизначеної форми. У пацієнтів старше року ІС уражень білої речовини на Т2_ЗЗ в усіх випадках була дещо нижчою за ІС центральної частини горбів кори або близькою до ІС нормальної кори. На Т1-ЗЗ виявлено 5% (n=5 з 99) уражень від числа виявлених на Т2-ЗЗ. При цьому 20% (n=1 з 5) уражень були гіперінтенсивними і 80% (n=4 з 5) – гіпоінтенсивними відносно білої речовини. У пацієнтів молодше шести місяців всі ураження були гіпоінтенсивними відносно немієлінізованої білої речовини на Т2_ЗЗ і гіперінтенсивними на Т1-ЗЗ. Разом з тим, на Т2-ЗЗ було виявлено %n=110 з 117) уражень від числа виявлених на Т1-ЗЗ. Однак достовірних переваг Т1_ЗЗ над Т2-ЗЗ у пацієнтів цієї вікової групи ми не визначили. Крім того, як на Т1-ЗЗ, так і на Т2_ЗЗ ми спостерігали велику кількість уражень в білій речовині лобових та тім’яних часток з подібним характером сигналу, але які були крапчастими на зображеннях в усіх трьох площинах і рахуванню не підлягали. У пацієнтів віком від семи до 12 місяців на Т1_ЗЗ було виявлено 32,1% уражень від числа виявлених на Т2-ЗЗ. В цілому у пацієнтів старше шести місяців у визначенні уражень білої речовини спостерігалася явна перевага Т2-ЗЗ над Т1-ЗЗ (t=5,336; р=0,000). У пацієнтів віком від семи до 12 місяців на Т2-ЗЗ ураження мали змішаний сигнал або високий у 83,2% (n=109 з 131) випадків і у 16,8% (n=22 з 131) випадків – знижений сигнал. На Т1-ЗЗ 69,0% (n=29 з 42) уражень були гіперінтенсивними відносно білої речовини і 31,0% (n=13 з 42) уражень – гіпоінтенсивними. Слід зазначити, що у одного пацієнта в цій віковій групі можна було спостерігати ураження з різною ІС.
В середньому найбільшу кількість уражень білої речовини виявлено у пацієнтів молодше шести місяців – 14,6±10,01±3,6 (діапазон – 1-25; медіана – 17,5; 95% Conf. – 8,44), дещо меншу у пацієнтів віком 7-12 міс. – 11,9±6,4±1,9 (діапазон – 5-24; медіана – 11; 95% Conf. – 4,28) і найменшу – 4,1±2,5±0,5 (діапазон – 1-10; медіана – 4; 95% Conf. – 1,05) у пацієнтів старше року. Зворотний зв’язок між віком пацієнта та кількістю виявлених уражень білої речовини (к.л.к. Пірсона: r=-0,404; p=0,007; к.р.к. Спірмена: r=_,506; p=0,001) може бути пов’язаний як з особливостями характеру сигналу цих уражень, так і з тяжкістю клінічної картини. Найбільшу кількість уражень білої речовини виявлено у пацієнтів, у яких судоми виникли протягом першого місяця життя – 15,3±7,9±3,0 (діапазон – 1-25; медіана – 17; 95% Conf. – 7,3) проти 9,2±7,3±1,7 уражень (діапазон – 1-24; медіана – 6; 95% Conf. – 3,5), виявлених у пацієнтів, у яких судоми виникли протягом 2-12 місяців, і проти 3,8±2,5±0,6 уражень (діапазон – 1-10; медіана – 3; 95% Conf. – 1,3) – у пацієнтів, у яких судоми виникли у віці старше року. Можна говорити про відмінність між середніми першої і третьої груп (t=5,43; р=0,000), між середніми другої і третьої груп (t=2,885; р=0,007) і, що між віком виникнення судом та кількістю уражень білої речовини існує зворотний зв’язок (к.л.к. Пірсона: r=-0,343; p=0,024; к.р.к. Спірмена: r=_,639; p=0,000).
Таким чином, більша кількість уражень білої речовини у пацієнтів з ТС віком до шести місяців віддзеркалює більш поширений процес порушення розвитку кори головного мозку і пов’язана, як з тяжкістю клінічної картини, так і з особливістю характеру сигналу уражень.
Субепендимальні вузлики визначено у
