АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П. Ромоданова

ВАЩЕНКО АНДРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.831-006-053.2-07-089

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПУХЛИН

СТОВБУРОВИХ ВІДДІЛІВ ГОЛОВНОГО МОЗКУ У ДІТЕЙ

14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Вербова Людмила Миколаївна, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, старший науковий співробітник.

Офіційні опоненти:

доктор медичний наук, професор Трош Рустем Меметович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, завідувач відділення субтенторіальної нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Сон Анатолій Сергійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії та неврології

Провідна установа:

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, кафедра нейрохірургії; МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “ 26 ” червня 2007 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ,
вул. Мануїльського, 32, конференц-зал).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ,
вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий “ 24 ” травня 2007 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор,

провідний науковий співробітник Л.Л. Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пухлини стовбурових відділів головного мозку є гетерогенною групою новоутворень і мають тісні зв’язки з суміжними структурами. За даними різних авторів вони зустрічаються у дітей з частотою від 4,6% до 25% усіх пухлин головного мозку (Ромоданов А.П., 1965; Epstein F., Constatini S., 1996; Walker М.L. et al, 1999).

Складність проблеми цієї патології обумовлена глибинним розташуванням пухлин, єдністю мережі кровопостачання новоутворень і прилеглих структур мозку, локалізацією в стовбурових відділах головного мозку центрів регуляції життєво важливих функцій, інфільтративним характером росту пухлин, що часто зустрічається і перешкоджає їх діагностиці та хірургічному видаленню.

З впровадженням у нейрохірургічну практику комп’ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), мікрохірургічної техніки, з удосконаленням анестезіологічного забезпечення хірургічне лікування вказаних пухлин стає все більш успішним. Вивчення гістоструктури та мікротопографії цих пухлин у поєднанні з результатами сучасних нейровізуалізуючих діагностичних методів, особливо МРТ, сприятиме прогресу в лікуванні дітей з цією патологією.

Все вищевикладене стало підставою для детального вивчення особливостей мікротопографії пухлин стовбурових відділів головного мозку, клінічного перебігу цього захворювання у дітей, результатів КТ та МРТ, лікування цих хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація пов’язана з науковою тематикою Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (№ держ. реєстрації 0104U000410, 2004-2006 рр.).

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування дітей з пухлинами стовбурових відділів головного мозку для забезпечення більшої тривалості життя цих хворих і поліпшення його якості.

Задачі дослідження:

1. Деталізувати особливості мікротопографії пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей.

2. Уточнити клінічні прояви вказаних новоутворень.

3. Провести аналіз інформативності сучасних діагностичних нейровізуалізуючих методів: КТ та МРТ при цій патології.

4. Проаналізувати хірургічні, у тому числі, комбіновані, методи лікування дітей з цими пухлинами.

5. Проаналізувати найближчі та віддалені результати хірургічного лікування дітей з вказаною патологією.

6. Виробити раціональну діагностичну та лікувальну тактику щодо дітей з цими новоутвореннями.

Об’єкт дослідження - пухлини стовбурових відділів головного мозку у дітей.

Предмет дослідження - особливості мікротопографії пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей, діагностики та хірургічного лікування цих новоутворень.

Методи дослідження - клініко-неврологічний, КТ, МРТ, метод клініко-морфологічних та операційних зіставлень, методи вивчення мікротопографічної анатомії, гістопатоморфологічні методи, статистична обробка результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчено та деталізовано особливості мікротопографічної анатомії пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей.

Залежно від локалізації цих пухлин систематизовано їхні клінічні синдроми.

Вперше визначено особливості моносимптомної маніфестації захворювання та факторів, що провокують його клінічну маніфестацію при пухлинах різних стовбурових відділів головного мозку у дітей.

Вивчено та зіставлено інформативність КТ та МРТ у діагностиці цієї патології у дітей.

Вперше розроблено показання та протипоказання до хірургічного лікування дітей з цими новоутвореннями, а також диференційований підхід до комбінованого лікування залежно від стану цих хворих, топографо-анатомічних особливостей та характеру росту пухлини.

Практичне значення отриманих результатів. На основі мікротопографічних досліджень пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей визначено анатомічні передумови для оптимізації оперативних втручань з хірургічного видалення цих новоутворень із застосуванням мікрохірургічної техніки.

Зроблена систематизація клінічних симптомокомплексів цих пухлин залежно від переважного їхнього розташування сприяє встановленню правильного топічного діагнозу. Визначені особливості клінічної маніфестації захворювання при пухлинах різних стовбурових відділів головного мозку у дітей сприяють пришвидшенню їх діагностування.

На основі порівняльного аналізу результатів КТ та МРТ визначено необхідність проведення МРТ при виявленні у дітей за результатами КТ оклюзійної гідроцефалії, враховуючи можливість пухлини стовбурових відділів головного мозку, яка не візуалізована при КТ.

Обґрунтовано необхідність комплексного обстеження дітей з цими пухлинами із застосуванням КТ та МРТ з метою отримання максимальної кількості нейровізуалізаційних ознак новоутворень, визначення їхньої точної локалізації та розмірів, характеру росту і наявності екзофітного та кістозного компонентів, деталізації їхніх топографічних співвідношень з прилеглими структурами, що, у цілому, сприятиме оптимізації тактики хірургічного лікування цих хворих, конкретизації показань до оперативного втручання, планування його обсягу.

Аналіз результатів хірургічного лікування дітей з цими пухлинами та причин летальних випадків у післяопераційному періоді дозволив розробити критерії диференційованого підходу до проведення хірургічних втручань і заходи щодо попередження несприятливих результатів.

Особистий внесок дисертанта. Автор самостійно проаналізував наукову літературу з проблеми пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей, провів інформаційний пошук. Сумісно з керівником роботи д.мед.н. Вербовою Л.М. сформульовано мету та задачі дослідження, проведено первинну обробку клінічних спостережень, статистичний аналіз результатів діагностики та лікування, розроблено диференційований підхід до лікування дітей з вказаними новоутвореннями.

Автор брав участь в оперативних втручаннях, виконаних д.мед.н. Вербовою Л.М. та к.мед.н. Шаверським А.В. дітям з цією патологією. Вивчення мікротопографічної анатомії та особливостей кровопостачання пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей виконано автором у відділі патоморфології Інституту нейрохірургії під керівництвом д.мед.н., професора Шамаєва М.І. Гістоструктуру цих пухлин вивчено автором під керівництвом к.мед.н., ст.н.с. Малишевої Т.А. Особливості КТ- та МРТ-ознак вказаних новоутворень вивчено автором під керівництвом к.мед.н. Робака О.П. і к.мед.н. Чувашової О.Ю.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження повідомлено на Науково-практичній конференції “Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань” (Чернівці, 2004 р.), VI Далекосхідній міжнародній конференції нейрохірургів та неврологів (Росія, Хабаровськ, 2004 р.), 13-му Всесвітньому Нейрохірургічному Конгресі (Марокко, 2005 р.), IV з’їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006 р.).

Апробація дисертації проведена на засіданні Вченої Ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України спільно з кафедрами нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, Української Асоціації Нейрохірургів 10.11.2006 р., протокол № 14.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 6 наукових праць, з них 3 статті та 3 тез доповідей зі співавторами; 01 грудня 2006 р. подано заявку № u 2006 12691 на патент України на корисну модель “Спосіб комбінованого лікування дітей з пухлинами стовбурових відділів головного мозку”.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, підсумку, висновків, списку використаної літератури та 4 додатків. Повний обсяг дисертації становить 261 сторінок друкованого тексту. Обсяг, що займають додатки, 46 сторінок. Робота ілюстрована 45 рисунками та містить 45 таблиць. Список використаної літератури займає 27 сторінок і містить 264 джерел, зокрема 116 кирилицею та 148 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати аналізу методів обстеження і хірургічного лікування дітей, що зверталися до Інституту нейрохірургії (ІНХ) у 1986-2005 рр. у зв’язку з пухлиною стовбурових відділів головного мозку. Спостереження розподілено на два періоди дослідження: 1986-1995 рр. і 1996-2005 рр., та на п’ять груп залежно від локалізації пухлин (табл.1).

Таблиця 1

Розподіл хворих залежно від локалізації пухлин

Локалізація | Кількість хворих

1986-1995 рр. | 1996-2005 рр. | Всього

Середній мозок | 22 | 44 | 66

Міст головного мозку | 23 | 21 | 44

Міст і довгастий мозок | 37 | 45 | 82

Довгастий мозок | 9 | 4 | 13

Довгастий мозок і верхні відділи спинного мозку | 4 | 7 | 11

Всього | 95 | 121 | 216

Дітей чоловічої статі було 50,5% (109/216), жіночої - 49,5% (107/216).

Верифіковано гістоструктуру 26,4% (57/216) пухлин, вона була п’яти видів (табл. 2). Серед гістологічно верифікованих спостережень пухлини астроцитарного ряду (гліоми) зустрілися в 5,3 разів частіш (p<0,001), ніж інші, відповідно - 84% (48/57) і 16% (9/57); фібрілярно-протоплазматичні астроцитоми - у 2 рази частіш (p=0,0012), ніж анапластичні, відповідно - 67% (32/48) і 33% (16/48); примітивні нейроектодермальні пухлини (ПНЕО), епендимоми та анапластичні епендимоми склали по 5% (3/57).

Таблиця 2

Розподіл хворих залежно від гістоструктури пухлин

Гістоструктура | Кількість хворих

1986-1995 рр. | 1996-2005 рр. | Всього

Фібрілярно-протоплазматична астроцитома | 20 | 12 | 32

Анапластична астроцитома | 8 | 8 | 16

ПНЕО | 3 | - | 3

Анапластична епендимома | - | 3 | 3

Епендимома | - | 3 | 3

Не верифіковано | 64 | 95 | 159

Всього | 95 | 121 | 216

Гістологічно верифіковані пухлини розподілено на дві підгрупи за ступенем диференційованості. До високодиференційованих (Low-grade, “що повільно ростуть” у перекладі з англійської) пухлин віднесено епендимоми та фібрілярно-протоплазматичні астроцитоми; до низькодиференційованих (High-grade, що швидко ростуть) - анапластичні астроцитоми, ПНЕО та анапластичні епендимоми.

Високодиференційованих гістологічно верифікованих пухлин
(табл. 2) було більш, ніж низькодиференційованих в 1,6 рази (p=0,02), відповідно - 61% (35/57) і 39% (22/57).

При обстеженні хворих було використано КТ та з 1993 р. - МРТ. Проаналізовано результати КТ та МРТ, що проводились під час встановлення діагнозу в гістологічно верифікованих спостереженнях: КТ була проведена у 89% (51/57) цих спостережень, МРТ - у 46% (26/57).

Результати дослідження. При плануванні оперативних втручань, що спрямовані на видалення пухлин стовбурових відділів головного мозку, повинні враховуватись особливості мікрохірургічної анатомії цих анатомічних структур та особливості мікротопографічних взаємостосунків між пухлинами та прилеглими анатомічними утвореннями.

Мікротопографічні взаємостосунки пухлин з суміжними анатомічними структурами вивчено на 28 секційних спостереженнях, що мали місце в ІНХ в 1986-1999 рр. Серед цих новоутворень гліом було в 6,1 разів більш, ніж інших пухлин (p<0,001), відповідно - 86% (24/28) і 14% (4/28). Серед астроцитом фібрілярно-протоплазматичних було у 2,4 рази більш, ніж анапластичних (p=0,0056), відповідно - 71% (17/24) і 29% (7/24). Пухлини, що уражали одночасно міст головного мозку і довгастий мозок, склали 25% (7/28) аутопсійних спостережень, пухлини середнього мозку і моста головного мозку - по 21% (6/28), довгастого мозку - 18% (5/28), довгастого мозку і верхніх відділів спинного мозку - 14% (4/28), статистично значущої різниці зустрічаємості варіантів локалізації не виявлено (p>0,05). Пухлин з екзофітним ростом було в 1,8 рази більш, ніж ендофітних (p=0,04), відповідно - 64% (18/28) і 36% (10/28). Сoлідні пухлини зустрілись в 6,1 разів частіш, ніж кістозні (p<0,001), відповідно - 86% (24/28) і 14% (4/28). Інфільтративний характер росту або нечіткі межі пухлин було відмічено частіш (68% - 19/28), ніж інфільтративно-вузловий (18% - 5/28, межі частково чіткі) та вузловий (14% - 4/28, межі чіткі), відповідно - у 3,8 і 4,9 разів (p<0,001), статистично значущої різниці зустрічаємості інфільтративно-вузлового та вузлового характеру росту не виявлено (p=0,68).

Залежно від локалізації пухлин проаналізовано клінічну картину початкового періоду захворювання, що відмічалася при первинному звертанні до ІНХ, тобто на етапі встановлення діагнозу.

Матеріалом для аналізу особливостей цих клінічних проявів слугували історії хвороб дітей усіх 216 спостережень.

Давність захворювання до первинного звертання до ІНХ зустрічалася від 7 днів до 12 років. Перші симптоми захворювання виявляли себе не більш ніж за 6 місяців до звертання до ІНХ у 2,6 рази частіш (p<0,001), ніж за більший термін, відповідно - 72,2% та 27,8% хворих.

Моносимптомну маніфестацію захворювання відмічено в 51,8% (102/197) спостережень.

Пухлина стовбурових відділів головного мозку може бути “преморбідною” патологією, що “прихована” і клінічно маніфестує під впливом іншого гострого захворювання, травми або щеплення. Така маніфестація зустрілася в 12,5% (27/216) спостережень, у всіх локалізаційних групах. Нетравматичні та травматичні провокуючі фактори, що сприяли цій маніфестації, відмічалися з частотою, що не мала статистично значущої різниці - 6% (13/216) та 6,5% (14/216) відповідно.

Клінічна картина захворювання найбільш часто виявлялася гіпертензивно-гідроцефальним синдромом, стовбуровою симптоматикою та мозочковими порушеннями.

У початковому періоді клінічного перебігу захворювання синдром внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ), мозочковий синдром, стовбурові, вегето-вісцеральні та ендокринно-обмінні симптомокомплекси, епісиндром зустрілися з різною частотою в усіх локалізаційних групах.

При первинному звертанні до ІНХ синдром ВЧГ зустрівся в 2,1 рази частіш (p<0,001), ніж був відсутнім, відповідно - 68,1% (147/216) та 31,9% (69/216). При цьому ВЧГ виявляла себе на очному дні (у вигляді венозного повнокров’я, набряку або атрофії дисків зорових нервів) у 2,8 рази частіш (p<0,001), ніж не виявляла, відповідно - 73,5% (108/147) та 26,5% (39/147).

Аналіз КТ-ознак 51 гістологічно верифікованих пухлин показав, що КТ-інформація була не завжди точною щодо локалізації пухлин у межах стовбурових структур головного мозку, розмірів і поширення новоутворень. Невиявлення пухлин при КТ відмічалося в усіх локалізаційних групах і при кожному виді гістоструктури, у цілому - у 25% (13/51) досліджень (p<0,001). У 6% (3/51) досліджень пухлину на КТ не виявлено навіть при контрастуванні. Частота невиявлення при КТ високодиференційованих та низькодиференційованих пухлин статистично значуще не розрізнялася (p=0,47), відповідно - 29% (9/31) та 20% (4/20). Невиявлення фібрилярно-протоплазматичної астроцитоми на КТ відмічалося в усіх локалізаційних групах, у цілому - не виявилося 29% (8/28) цих пухлин (p=0,0027). Більшість (12 з 13) пухлин, що не виявлялися при КТ, мали непрямі КТ-ознаки своєї наявності у вигляді оклюзійної гідроцефалії. Враховуючи цей факт, всім хворим, які мають ознаки оклюзії лікворних шляхів при КТ, рекомендується проводити МРТ головного мозку. У підгрупі без летальних випадків пухлини при КТ візуалізувались у 1,6 рази частіш, ніж в підгрупі з летальними випадками (p=0,0052), відповідно - 95% (21/22) та 59% (17/29). Оклюзійна гідроцефалія при КТ зустрілася в усіх локалізаційних групах, у цілому - у 4 рази частіш, ніж була відсутня (p<0,001), відповідно - 80% (41/51) та 20% (10/51). Кальцифікацію виявлено при КТ у пухлинах усіх гістологічних видів, за винятком анапластичних астроцитом, у цілому - у 10% (5/51) спостережень, тобто її не відмічено в 9 разів частіш, ніж виявлено (p<0,001). У фібрилярно-протоплазматичних астроцитомах при КТ кальцифікацію не відмічено в 13,3 разів частіш, ніж констатовано (p<0,001), відповідно - 93% (26/28) та 7% (2/28). Кістоутворення при КТ виявлено тільки в астроцитомах різного ступеню злоякісності, однак не відмічено воно в них у 9 разів частіш, ніж констатовано (p<0,001), відповідно - 90% (38/42) та 10% (4/42). У фібрилярно-протоплазматичних астроцитомах при КТ кістоутворення не відмічено у 8 разів частіш, ніж констатовано (p<0,001), відповідно - 89% (25/28) та 11% (3/28). При КТ перифокальний набряк не відмічався в 7,3 разів частіш, ніж констатувався (p<0,001), відповідно - 88% (45/51) та 12% (6/51). Біля фібрилярно-протоплазматичних астроцитом при КТ перифокальний набряк не відмічено у 8,1 разів частіш, ніж констатовано (p<0,001), відповідно - 89% (25/28) та 11% (3/28).

Аналіз МРТ-ознак 26 гістологічно верифікованих пухлин показав, що при МРТ не завжди виявлялося і правильно оцінювалося кістоутворення в пухлині, зустрічалося помилкове судження про її поширення та розміри. Оклюзійна гідроцефалія при МРТ зустрілася в усіх локалізаційних групах, у цілому - в 1,9 рази частіш, ніж була відсутня (p=0,035), відповідно - 65% (17/26) та 35% (9/26). Кістоутворення в пухлинах при МРТ не відмічалося в 2,2 рази частіш, ніж констатувалося (p=0,0085), відповідно - 69% (18/26) та 31% (8/26). Кістоутворення при МРТ відмічалося тільки в астроцитомах різного ступеню злоякісності - у половині фібрилярно-протоплазматичних і в одній з семи анапластичних. Перифокальний набряк при МРТ у не відмічався в 11,5 разів частіш, ніж констатувався (p<0,001), відповідно - 92% (24/26) та 8% (2/26).

Проведено порівняльний аналіз КТ- та МРТ-грам. На відміну від МРТ, при КТ виявлялися кальцифікати в пухлині. І при КТ, і при МРТ зустрічалася недостовірна інформація щодо кістоутворення в пухлині, її поширення, меж та розмірів, але МРТ більш інформативна щодо структури, меж та розмірів новоутворень. На відміну від КТ, при МРТ невиявлення пухлини не було, виявлялися ознаки вклинення мигдаликів мозочку у великий потиличний отвір. Патогномонічних КТ- та МРТ-ознак для жодного з п’яти видів гістоструктури пухлин не визначено. Також не визначено аналогічних ознак, що дозволяли б вірогідно судити про консистенцію та васкуляризацію пухлинної тканини.

Використання КТ та МРТ дозволило, з одного боку, розширити показання до хірургічного лікування дітей з пухлинами стовбурових відділів головного мозку, а з іншого боку, більш диференційовано підходити до лікування цих хворих.

Хірургічне лікування дітей з пухлинами стовбурових відділів головного мозку. Дані аналізу клінічної картини захворювання, особливостей мікротопографії вказаних новоутворень, їхнього характеру росту та гістобіологічних властивостей, лягли в основу розробки показань та протипоказань до хірургічного лікування дітей з пухлинами стовбурових відділів головного мозку.

Показання до хірургічного видалення пухлин: видаленню підлягають пухлини, що мають чітко обкреслені межі (вузловий характер росту, або інфільтративно-вузловий з перевагою вузлового компоненту), кістозний та екзофітний компоненти; об’єм оперативного втручання повинен визначатися індивідуально залежно від топографо-анатомічних особливостей новоутворення, його взаємостосунків з життєво важливими структурами мозку.

Абсолютні протипоказання до хірургічного лікування: декомпенсований стан хворого (вкрай тяжкий загальний стан, ураження в стадії декомпенсації серцево-судинної, легеневої та сечовидільної систем, інших внутрішніх органів, кахексія, дистрофія), великі розміри новоутворень, чітко дифузний характер росту пухлин.

Тимчасові протипоказання: стани, що вимагають відстрочення хірургічного втручання до їх ліквідації - запальні захворювання голови та шиї, лімфаденіти, гнійні отити, ангіни, катаральні захворювання дихальних шляхів та інші запальні захворювання.

Аналіз методів лікування дітей з пухлинами стовбурових відділів головного мозку проведено на основі архівного та клінічного матеріалу ІНХ за 1986-2005 рр. Розподіл хворих у дослідженні з урахуванням методів хірургічного лікування і локалізації пухлин подано в табл. 3.

Таблиця 3

Методи хірургічного лікування залежно від локалізації пухлин

Лікування | Локалізація | Всього

Середній мозок | Міст | Міст і довгастий мозок | Довгастий мозок | Довгастий мозок і верхні відділи спинного мозку

Видалення

пухлини | субтотальне | 2 | - | 2 | 2 | - | 6

часткове | 2 | 7 | 13 | 1 | 2 | 25

Спорожнення пухлинної кісти | - | 1 | 3 | 1 | - | 5

Лікворошунтуюча операція (ЛШО) | 52 | 14 | 30 | 3 | 3 | 102

Декомпресійна трепанація черепу | - | - | 1 | 3 | 1 | 5

Всього | 56 | 23 | 49 | 10 | 6 | 143

Ряду хворих проведено комбіноване лікування, тобто не тільки хірургічне, але й променеве, хіміотерапевтичне (табл. 4).

Таблиця 4

Розподіл у періодах дослідження спостережень з комбінованим лікуванням

Лікування | Кількість спостережень

1986-1995 рр. | 1996-2005 рр. | Всього

Операція+променева терапія | 6 | 22 | 28

Операція+хіміотерапія | 1 | 4 | 5

Операція+променева терапія+хіміотерапія | - | 10 | 10

Всього | 7 | 36 | 43

Більшість - 84% (36/43) спостережень з комбінованим лікуванням припадає на 1996-2005 рр. (табл. 4).

Типи оперативних втручань, виконаних окрім ЛШО, їхня частота в періодах дослідження з урахуванням того, чи виконувалася ЛШО, наведено в табл. 5.

Таблиця 5

Розподіл хворих залежно від типу операції

Операції | Кількість хворих

1986-1995 рр. | 1996-2005 рр. | Всього

З ЛШО | Без ЛШО | З ЛШО | Без ЛШО

Видалення пухлини | часткове | 1 | 1 | 3 | 1 | 6

субтотальне | 4 | 1 | 13 | 7 | 25

Спорожнення пухлинної кісти | 2 | - | 1 | 2 | 5

Декомпресійна трепанація черепу | - | 5 | - | - | 5

Всього | 7 | 7 | 17 | 10 | 41

Порівняльний аналіз періодів дослідження показав, що хірургічна активність по видаленню пухлин (табл. 1 і 5) зросла в 1996-2005 рр. порівняно з 1986-1995 рр. у 2,8 рази (p=0,0073) - з 7% (7/95) до 19,8% (24/121).

Серед хворих, яким проводилося видалення пухлини (табл. 5), воно було часткове в 4,3 рази частіш, ніж субтотальне (p<0,001), відповідно - 81% (25/31) та 19% (6/31).

Для видалення сoлідних пухлин використовували методику декомпресії центральної частини пухлини; при наявності кістозного компоненту робили спочатку аспірацію кістозного вмісту, а потім - видалення пухлини. При субтотальному видаленні залишалася не видаленою частина пухлини, що складала менш чверті її об’єму, при частковому видаленні - що складала не більш ? її об’єму. Причинами, що перешкоджали радикальному видаленню пухлини, були тісні взаємозв’язки між нею та судинами мозку, життєво та функціонально важливими зонами стовбурових відділів головного мозку, її дифузний характер росту.

Операції по частковому видаленню пухлин проводилися в усіх локалізаційних групах на відміну від операцій по субтотальному видаленню, які не виконувалися в групах “міст головного мозку” та “довгастий мозок і верхні відділи спинного мозку”, що було обумовлено дифузним характером росту пухлин, особливостями їхньої локалізації та їхнього поширення за межі цих мозкових структур. Таким чином, у цих двох локалізаційних групах не було оптимального поєднання анатомічної доступності та фізіологічної дозволеності для субтотального видалення пухлин. Саме через особливості локалізації та поширення пухлин стовбурових відділів головного мозку в жодному спостереженні не виконувалося тотальне видалення, а субтотальне було нечастим.

Результати хірургічного лікування дітей з пухлинами стовбурових відділів головного мозку. Ефективність хірургічного лікування хворих оцінено на основі аналізу його найближчих та віддалених результатів. Кількість оперованих та не оперованих хворих в періодах дослідження подано в табл. 6.

Таблиця 6

Розподіл хворих залежно від проведеного лікування

Лікування | Кількість хворих

1986-1995 рр. | 1996-2005 рр. | Всього

Оперовано | 65 | 78 | 143

Не оперовано | 30 | 43 | 73

Всього | 95 | 121 | 216

Статистично значущої різниці між періодами дослідження з кількості оперованих та не оперованих хворих (табл. 6) не виявлено
(ч2 Пірсона=0,37, p=0,54).

Кількість спостережень з післяопераційними летальними випадками в періодах дослідження залежно від методів хірургічного лікування подано в табл. 7.

Таблиця 7

Післяопераційні летальні випадки залежно від методів хірургічного лікування

Метод лікування | Кількість померлих

1986-1995 рр. | 1996-2005 рр. | Всього

Часткове видалення пухлини | 3 | 2 | 5

Спорожнення пухлинної кісти | 1 | - | 1

ЛШО | 7 | 2 | 9

Декомпресійна трепанація черепу | 2 | - | 2

Всього | 13 | 4 | 17

Загальна післяопераційна летальність (табл. 6 і 7) у 1996-2005 рр. була в 4 рази нижче, ніж у 1986-1995 рр. (p=0,0064), відповідно - 5% (4/78) та 20% (13/65). Усі летальні випадки після видалення пухлини були при частковому його об’ємі. В усіх чотирьох секційних спостереженнях після видалення пухлин причиною смерті було порушення мозкового кровообігу, у трьох з цих випадків - з геморагічним компонентом. Смерть наставала на другу, п’яту, восьму та десяту добу після видалення пухлин. У двох з цих спостережень стан хворих був вкрай тяжким відразу після операції. У трьох спостереженнях різке погіршення, що призводило до смерті, наставало після так званого “світлого” післяопераційного проміжку - під кінець другої доби, або на третю добу. Це погіршення виражалося в порушенні дихання (у двох спостереженнях - зупинка дихання). Варіанти динаміки стану хворих після видалення пухлин, що визначалися зіставленням його при виписуванні та перед операцією, подано в табл. 8.

Таблиця 8

Динаміка стану хворих після видалення пухлин

Динаміка | Кількість виписаних

1986-1995 рр. | 1996-2005 рр. | Всього

Погіршення | - | 1 | 1

Те саме, що перед операцією | 2 | 14 | 16

Поліпшення | 2 | 7 | 9

Всього | 4 | 22 | 26

Погіршення стану хворого після видалення пухлини, відмічене в єдиному спостереженні, полягало в тому, що хворий був виписаний через 1,5 місяця після операції в комі. Передопераційний стан цього пацієнта був тяжким. Загальний стан хворих при виписуванні після видалення пухлин був різним, що віддзеркалено в табл. 9.

Таблиця 9

Загальний стан хворих при виписуванні після видалення пухлин

Загальний стан | Кількість виписаних

задовільний | 18

середньої тяжкості | 7

тяжкий | 1

Всього | 26

Задовільний загальний стан хворих при виписуванні після видалення пухлин (табл. 9) відмічався частіш ніж стан середньої тяжкості у 2,6 рази (p=0,0039) та ніж тяжкий - в 17 разів (p<0,001), відповідно - 69% (18/26), 27% (7/26) і 4% (1/26); стан середньої тяжкості відмічався частіш ніж тяжкий в 6,8 разів (p=0,026).

У виписаних хворих відомо катамнез після субтотального видалення пухлин в усіх спостереженнях, середня тривалість - 4,3 роки; після часткового - в 75% (15/20) спостережень, середня тривалість - 0,9 року.

Відсутність післяопераційної летальності і більша у 4,8 рази середня тривалість катамнезу після субтотального видалення пухлин порівняно з частковим говорить про більш сприятливий перебіг захворювання після операцій першого типу.

Середня тривалість відомого катамнезу хворих, виписаних після видалення пухлини, була максимальною в групі спостережень “середній мозок” - 53 місяця, що в 5,9 разів більш мінімальної - у групі “міст головного мозку” - 9 місяців; у групі “міст головного мозку і довгастий мозок” вона склала 19 місяців, “довгастий мозок” - 15 місяців, “довгастий мозок і верхні відділи спинного мозку” - 18 місяців.

Залежно від гістологічного типу новоутворень проведено статистичний аналіз (за Капланом-Мейєром) виживаємості хворих, яким виконувалося видалення пухлини.

Цей аналіз показав більш високу, у цілому, виживаємість після видалення високодиференційованих пухлин: у найближчому післяопераційному періоді вона склала 89% (стільки дітей вижило через 9 днів після видалення пухлини). Виживаємість після видалення низькодиференційованих пухлин більш 7 діб склала 75%.

Про підвищення якості нейрохірургічної допомоги дітям з пухлинами стовбурових відділів головного мозку в ІНХ в 1996-2005 рр. порівняно з 1986-1995 рр. свідчить зниження загальної післяопераційної летальності та збільшення хірургічної активності по видаленню пухлин. Подальше вивчення природи цих пухлин, розвиток ранньої діагностики та всіх методів лікування сприятиме прогресу в боротьбі з вказаною патологією.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми діагностики та лікування дітей з пухлиною стовбурових відділів головного мозку, що виражається в деталізації особливостей мікротопографії пухлин зазначеної локалізації, уточненні їхніх клінічних проявів, у визначенні інформативності методів нейровізуалізації - комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії, а також в обґрунтуванні раціональної лікувальної тактики щодо хворих з цією патологією.

2. Пухлини стовбурових відділів головного мозку в однаковій мірі уражали дітей жіночої та чоловічої статі. Відповідно до топографічного розміщення, пухлини в 31% спостережень розташовувалися у середньому мозку, у 20% спостережень - у мосту головного мозку, у 38% - у мосту головного мозку і довгастому мозку, у 6% - у довгастому мозку, у 5% - у довгастому мозку і верхніх відділах спинного мозку.

3. Пухлини стовбурових відділів головного мозку у 84% гістологічно верифікованих спостережень були представлені гліомами; у 61% спостережень відмічалися високодиференційовані пухлини, у 39% спостережень - низькодиференційовані. У 68% аутопсійних спостережень пухлини мали інфільтративний характер росту.

4. Клінічна картина захворювання в дітей з пухлинами стовбурових відділів головного мозку найбільш часто включала до себе гіпертензивно-гідроцефальний синдром, стовбурову симптоматику та мозочкові порушення. Моносимптомну маніфестацію захворювання відмічено в 52% спостережень. Нетравматичні та травматичні провокуючі фактори, що сприяли маніфестації захворювання, відмічалися з частотою, що не мала статистично значущої різниці - у 6% та 6,5% спостережень відповідно.

5. Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія є інформативними та взаємодоповнюючими інструментальними візуалізуючими методами діагностики пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей. Комп’ютерна томографія є малоінформативною щодо пухлин невеликого розміру в ділянці середнього мозку, моста і краніо-вертебрального зчленування. Магнітно-резонансна томографія є більш інформативною у визначенні вихідного місця росту пухлини та її розмірів. Патогномонічних КТ- та МРТ-ознак гістоструктури пухлини зазначеної локалізації не виявлено.

6. Метою хірургічного лікування є зменшення об’єму пухлини та декомпресія стовбурових відділів головного мозку з метою підготовки хворого до проведення ад’ювантних методів лікування. Вибір адекватного хірургічного доступу ґрунтується на анатомо-топографічних особливостях пухлини стовбурових відділів головного мозку, що визначаються за допомогою нейровізуалізуючих досліджень. Факторами, що обмежують радикальність оперативних втручань, є: дифузний характер росту пухлини та широке поширення її по повздовжній вісі стовбура головного мозку.

7. Використання методів нейровізуалізації, мікрохірургічної техніки та анестезіологічного забезпечення дозволило підвищити хірургічну активність по видаленню пухлин у 3 рази (p<0,01) і знизити загальну післяопераційну летальність з 20% до 5% (p<0,01) у порівнянні з попереднім десятиліттям.

8. У післяопераційному періоді виживаємість хворих
після видалення високодиференційованих пухлин склала 89%, низькодиференційованих - 75% (за Капланом-Мейєром). Статистично значущої різниці між двома періодами дослідження в динаміці якості життя у хворих з катамнезом більш трьох місяців не виявлено (p>0,05).

9. Порівняльний аналіз двох груп хворих: в одній - летальні випадки, в іншій - без летальних випадків - не виявив статистично значущих відмінностей по тривалості анамнезу, наявності та варіантам провокуючих факторів, більшості клінічних ознак (p>0,05).

10. Порівняльний статистичний аналіз показав, що в групі хворих з летальними випадками рівень якості життя ? 30 балів був у 2,5 рази частіш, ніж у групі без летальних випадків (p<0,001). У групі хворих без летальних випадків рівень якості життя ? 40 балів був у 1,4 рази частіш (p<0,001), а рівень якості життя ? 50 балів зустрічався в 3,4 рази частіш (p<0,01), ніж у групі з летальними випадками.

11. Статистичне дослідження дозволило виявити прогностично сприятливі фактори для тривалості життя хворого, що визначаються на етапі встановлення діагнозу пухлини стовбурових відділів головного мозку - вік дитини більш 3 років, рівень якості життя ? 50 балів, відсутність грубої стовбурової симптоматики, локалізація пухлини в середньому мозку або мосту головного мозку; несприятливі фактори - вік дитини до 3 років, рівень якості життя ? 40 балів, тетрапарез, локалізація пухлини в довгастому мозку, а також у довгастому мозку і верхніх відділах спинного мозку.

12. У виборі раціональної лікувальної тактики щодо дітей із зазначеною патологією визначальним є індивідуальний підхід залежно від тяжкості стану, стадії захворювання, характеру росту і поширення пухлини, наявності оклюзійної гідроцефалії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Розроблено алгоритм лікування дітей з пухлинами стовбурових відділів головного мозку:

· Усім дітям з підозрою на наявність пухлини стовбурових відділів головного мозку проводиться КТ та МРТ головного мозку.

· Усім дітям з оклюзійною гідроцефалією (насамперед, з оклюзією на рівні водопроводу мозку), виявленою на КТ-грамах, для виключення пухлини стовбурових відділів головного мозку робиться МРТ-обстеження.

· При неможливості видалення пухлини (в зв’язку з її дифузним характером росту або великими розмірами) і наявності оклюзійної гідроцефалії, проводиться ЛШО, а потім вирішується питання щодо проведення променевої та хіміотерапії.

· При неможливості видалення пухлини та відсутності оклюзійної гідроцефалії вирішується питання призначення променевої та хіміотерапії, а також проводиться спостереження за дитиною в динаміці для своєчасного виявлення можливого виникнення оклюзійної гідроцефалії, у разі виникнення якої повинна проводитись ЛШО.

· При тяжкому стані хворого і наявності оклюзійної гідроцефалії проводиться ЛШО, після чого вирішується питання щодо видалення пухлини.

· Добре відмежована пухлина, що має вузловий характер росту, або інфільтративно-вузловий з перевагою вузлового компоненту, а також кістозний та екзофітний компоненти, підлягає видаленню з використанням адекватного хірургічного доступу.

· Для видалення пухлини середнього мозку використовується підтенторіально-надмозочковий доступ (при невеликих, серединно розташованих новоутвореннях) або потиличний транстенторіальний доступ (при супратенторіальному розташуванні пухлини). Для видалення пухлин інших стовбурових відділів головного мозку використовують серединний, парамедіанний і комбінований доступи через ЗЧЯ.

· Залежно від гістоструктури пухлини після оперативного втручання вирішується питання щодо проведення променевої та хіміотерапії.

· Після видалення високодиференційованої пухлини встановлюють динамічне спостереження за дитиною з періодичним проведенням КТ
або МРТ.

· Після видалення низькодиференційованої пухлини вирішується питання призначення променевої та хіміотерапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вербова Л.Н., Шамаев М.И., Малышева Т.А., Ващенко А.В. Анатомо-хирургические особенности опухолей ствола головного мозга у детей // Укр. нейрохірург. журн. - 2004. - №2. - С. 42-49.

(Дисертантом зібрано клінічний матеріал, підготовлено вступ до статті, ілюстрації з МРТ-грамами, таблиці, проведено узагальнюючий аналіз анатомо-хірургічних особливостей пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей).

2. Шамаев М.И., Ващенко А.В. Микротопография опухолей стволовых отделов головного мозга у детей // Укр. нейрохірург. журн. - 2006. - №2. - С. 70-76.

(Дисертантом визначено мету роботи, проаналізовано літературу за темою статті, зібрано секційний матеріал, підготовлено вступ до статті та табличні дані, проведено узагальнюючий аналіз мікротопографічних особливостей цих пухлин, зроблено висновки щодо цих особливостей).

3. Вербова Л.Н., Шамаев М.И., Малышева Т.А., Ващенко А.В. Морфологические особенности опухолей ствола головного мозга у детей // VI Дальневосточная междунар. конф. нейрохирургов и неврологов
(23-25 сентября 2004 г., Хабаровск). - Хабаровск, 2004. - С. 52-54.

(Дисертантом проведено підбір патоморфологічного матеріалу, проаналізовано літературні дані стосовно теми статті, зроблено висновки щодо морфологічних особливостей пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей).

4. Вербова Л.Н., Ващенко А.В. Особенности диагностики опухолей ствола головного мозга у детей // Науково-практична конференція “Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань” (15-16 квітня 2004 р., Чернівці): Матеріали конф. - Чернівці, 2004. - С. 210-212.

5. Zozulya Y., Verbova L., Orlov Y., Shamaev M., Tsymbaliuk V., Chuvashova O., Malysheva T., Vashchenko A. Brainstem tumors in children // The 13th World Congress of Neurological Surgery (19-24 June 2005, Morocco). - Marrakesh, 2005. - P. 1765.

6. Вербова Л., Орлов Ю., Шамаев М., Ващенко А., Малышева Т., Чувашова О. Опухоли ствола головного мозга у детей: диагностика и лечение // IV съезд нейрохирургов России (18-22 июня 2006 г., Москва): Материалы съезда. - М., 2006. - С. 388.

АНОТАЦІЯ

Ващенко А.В. „Діагностика та хірургічне лікування пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії імені акад. А.П.Ромоданова АМН України, Київ, 2007.

Дисертацію присвячено проблемі удосконалення діагностики та хірургічного лікування пухлин стовбурових відділів головного мозку у дітей. Гістологічно верифіковано 57 з 216 пухлин.

Проаналізовано особливості мікротопографії та клінічних проявів пухлин, діагностичну цінність КТ і МРТ. Вказано на більш сприятливий хід захворювання після субтотального видалення пухлин порівняно з частковим.

Показано зростання якості допомоги цим дітям в Інституті в 1996-2005 рр. порівняно з 1986-1995 рр.: збільшено хірургічну активність по видаленню пухлин у 3 рази (p<0,01), знижено загальну післяопераційну летальність у 4 рази (p<0,01).

Розроблено показання та протипоказання до хірургічного лікування дітей з цими пухлинами.

Основні результати роботи впроваджено в нейрохірургічну практику.

Ключові слова: пухлина, стовбурові відділи головного мозку, діти, діагностика, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Ващенко А.В. „Диагностика и хирургическое лечение опухолей стволовых отделов головного мозга у детей”. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - Институт нейрохирургии имени акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена проблеме усовершенствования диагностики и хирургического лечения опухолей стволовых отделов головного мозга у детей.

Проведенные исследования позволили уточнить особенности топографической и микрохирургической анатомии опухолей стволовых отделов головного мозга у детей и их взаимоотношения с прилежащими структурами мозга. Исследованный клинический материал представлен 216 наблюдениями детей с опухолями стволовых отделов головного мозга (1986-2005 гг.) - 109 мужского пола и 107 - женского. Возраст пациентов был от 1 месяца до 16 лет (средний - 8 лет). Давность заболевания до первичного обращения в Институт встречалась от 7 дней до 12 лет. Больные были разделены на две группы: 1-я группа - 95 больных