Інститут медицини праці АМН України

ВАРИВОНЧИК денис віталійович

УДК 616-006:616-036.22+616-057-084

ВИРОБНИЧА КАНЦЕРОГЕННА НЕБЕЗПЕКА В УКРАЇНІ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ ПРОФІЛАКТИКИ ПРОФЕСІЙНОГО РАКУ

14.02.01 – гігієна

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті медицини праці Академії медичних наук України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Нагорна Антоніна Максимівна, Інститут медицини праці АМН України, завідувачка відділом епідеміологічних досліджень.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Яворовський Олександр Петрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри гігієни праці та профзахворювань;

доктор медичних наук, професор Черниченко Ігор Олексійович, ДУ "Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва" АМН України, завідувач лабораторії канцерогенних факторів;

доктор медичних наук, професор Балан Галина Макарівна, ДП "Інститут екогігієни та токсикології ім. Л.І. Медведя" МОЗ України, керівник відділу загальної та професійної патології.

Захист відбудеться “13” вересня 2007 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.554.01 в Інституті медицини праці АМН України (01033, Київ-33, вул. Саксаганського, 75).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту медицини праці АМН України (01033, Київ-33, вул. Саксаганського, 75).

Автореферат розісланий “12” липня 2007 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Степаненко А.В.

загальна характеристика роботи

Актуальність дослідження. Онкологічна патологія є однією із пріоритетних проблем сучасної світової та вітчизняної систем охорони здоров’я, де вона займає провідне місце в структурі причин смертності населення. Щороку у світі від злоякісних новоутворень помирає біля 5 млн. осіб, в Україні – більш 90 тис. чоловік [WHO, 2002-2006; IARC, 2002-2006]. Впродовж останніх десятиріч в структурі захворюваності, поширеності, первинної інвалідності та смертності населення України злоякісні новоутворення займають перші місця [З.П. Федоренко та співав., 1988-2006 р.р.; Л.Н. Гуслицер, 2001; С.О. Шалімов та співавт., 2001; Л.О. Гулак та співавт., 2004].

Сучасні уявлення про етіологію онкологічної патології ґрунтуються на теорії екзогенних впливів на людину канцерогенних агентів, внаслідок антропогенного (техногенного) забруднення довкілля та експозиції ними працюючих на виробництвах [Л.М. Шабад, 1979; Р. Долл и соавт., 1984; L. Tomatis, 2001; В.Ф. Бабій, 2004; Д.Г. Заридзе и соавт., 2004; Б.А. Ревич и соавт., 2004; P. Boffetta, 2000-2006].

Впродовж 20-х – 80-х років ХХ сторіччя проведеними фундаментальними дослідженнями, були встановлені етіологічні та патогенетичні закономірності впливу виробничих канцерогенних агентів на розвиток онкологічної патології та "професійного раку" серед робітників підприємств металургійної та металообробної, коксохімічної, нафтопереробної, гумовотехнічної, вуглебрикетної, азбестової промисловості, шинного виробництва, теплоенергетики, важкого машинобудування, сільського господарства, транспорту, при проведенні зварювальних робіт тощо. На основі цих закономірностей були розроблені та широкомасштабно впровадженні на підприємствах та в закладах охорони здоров'я методи профілактики "професійного раку" [Л.М. Шабад, 1979; Н.Я. Янышева и соавт., 1985; Б.С. Смулевич, 2000, 2004; J. Brugere et al., 2003; Д.Г. Заридзе и соавт., 2004; А.П. Ильницкий, 2004; Д.А. Толмачов, 2004; P. Crosignani et al., 2005; P. Boffetta, 2000-2006].

За сучасними даними МОП та ряду дослідників, частка онкологічних хворих, які зазнавали канцерогенного впливу на виробництвах, становить від 1,0 до 40,0% і залежить від умов праці, виду й комбінації канцерогенних та ко-канцерогенних факторів, шляхів і концентрацій їх потрапляння в організм людини, організації безпеки праці та санітарно-гігієнічного нагляду в країнах та на окремих підприємствах [МОТ, 1980-2006; C.A. Veys , 1996; N. Pearce et al., 1999; P. Greenwald et al., 1999; NTP, 2001; L. Tomatis et al., 2001; Л.Г. Соленова, 2004].

Майже на всіх виробництвах України, які мають вагоме економічне значення для країни, спостерігається канцерогенна небезпека, а серед їх працівників – високі рівні онкологічної захворюваності [Н.Я. Янышева и соавт., 1977, 1985; И.П. Лубянова и соавт., 1995; Ю.І. Кундієв та співав., 1999; Л.Н. Горбань и соавт., 2001; В.Ф. Бабій, 2004; О.В. Демецька 2004].

При цьому, складна соціально-економічна ситуація в країні, яка сформувалась в останні десятиріччя, гальмує розвиток та модернізацію технологічних процесів на канцерогенно-небезпечних виробництвах, погіршує охорону праці та санітарний нагляд за умовами праці на них, функціонування та розвиток системи надання медичної допомоги працюючим, що негативно позначається на динаміці показників здоров'я працездатного населення [Ю.І. Кундієв та співав., 1997; Е.П. Краснюк и соавт., 2000].

Але на фоні наявної великої кількості підприємств в Україні, на яких використовуються канцерогенно-небезпечні агенти та/чи процеси, а також значної кількості працюючих в умовах, які не відповідають гігієнічним нормативам (зазнають дії хімічних речовин 1-4 класу небезпеки та пилу фіброгенної дії) [Держкомстат України, 2004-2005], прогресивного зростання онкологічної захворюваності населення [Національний канцер-регістр України, 1988-2005], реальні рівні захворюваності на "професійний рак" залишаються невідомими, а впродовж 1992-2005 р.р. реєструються лише поодинокі випадки "професійного раку" [МОЗ України, 1992-2005].

В країні відсутня система скринінгу онкологічних хворих на наявність "професійного раку", а виявлення хворих на цю патологію значно ускладнено внаслідок відсутності адекватних функціональних зв’язків між онкологічною та профпатологічною службами, медико-соціальними експертними комісіями. Існуюча система державного обліку та реєстрації онкологічних хворих (Національного канцер-реєстру України) не враховує контакт хворих з канцерогенними агентами під час професійної діяльності, а існуюча автоматизована інформаційна система "Профзахворюваність" МОЗ України не відповідає сучасним вимогам щодо медико-статистичного моніторингу за хворими на професійну патологію і "професійний рак". Недосконала система гігієнічного моніторингу за канцерогенними агентами на шкідливих виробництвах, з боку обласних і міських СЕС, та відсутність диспансерного нагляду за здоров’ям працюючих і тих, хто залишив роботу, з боку профпатологічної служби значно утруднюють виявлення та експертне встановлення "професійного раку" у онкологічних хворих, які раніш працювали в канцерогенно-небезпечних умовах.

Таким чином, домінуюче значення з негативними медико-статистичними тенденціями онкологічної патології в структурі захворюваності та смертності населення України, вагоме значення в її етіології умов праці, неадекватність існуючої системи виявлення, обліку та реєстрації "професійного раку" – не дозволяють вірогідно визначити поширеність "професійного раку" в Україні, прослідкувати за причинно-наслідковими зв’язками у формуванні ризиків при роботі в канцерогенно-небезпечних умовах виробництв та реалізувати високоефективні профілактичні заходи, що і обумовило необхідність проведення наукового дослідження та визначило його мету й завдання.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є частиною комплексних гігієнічних, епідеміологічних та клінічних досліджень, здійснених у рамках науково-дослідних робіт Інститутом медицини праці АМН України: "Удосконалити оцінку ризику та систему реєстрації професійного раку у робітників канцерогенно-небезпечних підприємств України, з метою обґрунтування профілактичних заходів (2004-2006 р.р.)" (№ державної реєстрації 0104U003079), "Дослідити вплив умов праці на стан здоров’я працюючих в азбоцементному виробництві України та розробити заходи щодо профілактики професійних ризиків здоров’ю” (2005-2006 р.р.)" (№ державної реєстрації 0106U005137), "Вивчити стан виявлення, реєстрації та обліку професійної патології в Україні з метою удосконалення, оптимізації медико-санітарного обслуговування населення і системи профілактичних заходів" (№ державної реєстрації 2002-2005 р.р.) (№ державної реєстрації 0102U002088), "Наукове обґрунтування удосконалення інформаційного забезпечення механізмів обліку професійних захворювань в Україні (2005-2007 р.р.)" (0105U000846), "Охорона здоров’я працюючого населення в Україні: соціально-гігієнічний моніторинг та профілактика професійної та виробничо-обумовленої захворюваності (2006-2008 р.р.)" (№ державної реєстрації 0106U002506). Дослідження проводилося також відповідно до наукового та практичного забезпечення реалізації: державної програми України "Онкологія: 2002-2006 р.р.", міжгалузевої комплексної програми України "Здоров’я нації: 2002-2011 р.р.", національної програми "Поліпшення стану безпеки, гігієни праці та виробничого середовища на 2001-2005 р.р.". Здобувач є співвиконавцем науково-дослідних робіт та програм.

Мета дослідження: розробка наукових принципів і методичних підходів щодо епідеміологічної й гігієнічної оцінки канцерогенної небезпеки на виробництвах в Україні, формування ризиків захворюваності працюючих на "професійний рак" та обґрунтування комплексу профілактичних заходів цієї патології.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

- провести системний аналіз світового та вітчизняного досвіду з питань канцерогенної небезпеки на виробництвах, захворюваності та профілактики "професійного раку" серед працюючих;

- дослідити медико-статистичні закономірності онкологічної захворюваності населення Україні, в порівнянні з країнами європейського регіону, оцінити динаміку цієї захворюваності в умовах соціально-економічного розвитку країни;

- вивчити медико-статистичні та епідеміологічні закономірності захворюваності та клінічного перебігу "професійного раку" в Україні впродовж 1992-2005 р.р.;

- визначити закономірності формування онкологічної захворюваності працездатного населення в окремих галузях народного господарства України;

- дати гігієнічну оцінку канцерогенної небезпеки та ризиків захворюваності працюючих на онкологічну патологію на модельних канцерогенно-небезпечних виробництвах;

- дослідити модифікуючу роль шкідливих виробничих факторів та тютюнокуріння у формуванні онкологічної захворюваності серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах;

- вивчити можливість використання біологічних маркерів (імунологічних та генетичних) для оцінки та моніторингу ризиків виникнення онкологічної патології серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах;

- оцінити та удосконалити існуючу в Україні державну систему профілактики захворюваності працюючих на "професійний рак".

Об'єкт дослідження – канцерогенна небезпека на виробництвах та система профілактики "професійного раку" в Україні.

Предмет дослідження – медико-статистичні характеристики онкологічної захворюваності населення України, в порівнянні з країнами європейського регіону; демографічні, соціально-економічні, атропоекологічні фактори та умови праці, які детермінують рівні захворюваності населення на онкологічну патологію; хворі на "професійний рак"; гігієнічні умови праці модельних канцерогенно-небезпечних виробництв; онкологічна захворюваність та її ризики серед працюючих в канцерогенно-небезпечних виробничих умовах; модифікуючі фактори та біологічні маркери, що визначають ризики онкологічної захворюваності працюючих; система профілактики "професійного раку".

У дослідженні використані методи: системного аналізу, медико-статистичний (параметричний, кластерний, кореляційний, регресійний, дисперсійний), епідеміологічний (дискриптивний та аналітичний – ретроспективний когортних та контрольованих досліджень), гігієнічний, клініко-статистичний, інформаційних технологій (лінкіджу електронних баз даних), математичного та аналітичного моделювання. Для вирішення окремих прикладних завдань дослідження використовувались розроблені опитувальники та оціночні індекси (коефіцієнти).

Наукова новизна результатів дослідження полягає в тому, що вперше в Україні:

- встановлені медико-статистичні тенденції та закономірності онкологічної захворюваності населення в Україні, у порівнянні з країнами європейського регіону, прогнозовані рівні цієї захворюваності в умовах соціально-економічного розвитку країни, розширено вчення про етіологічну роль медико-соціальних, антропоекологічних та виробничих факторів у формуванні цієї захворюваності серед населення в України;

- визначені медико-статистичні та епідеміологічні закономірності захворюваності населення України на "професійний рак" та особливості його клінічного перебігу;

- з’ясовані етіологічні особливості виникнення та клінічного перебігу "професійного раку" серед працівників ураново-видобувної промисловості;

- визначені закономірності формування онкологічної захворюваності та її ризики серед працездатного населення в окремих галузях народного господарства України;

- встановлені етіологічні фактори, технологічні процеси, визначені професійні групи високого ризику виникнення онкологічної патології серед працюючих в азбестоцементному, асфальтобітумному, коксохімічному, машинобудівному, чорної металургії, гумовотехнічному, шкіряному виробництвах;

- доведена модифікуюча роль тютюнокуріння у формуванні ризику онкологічної захворюваності працюючих в канцерогенно-небезпечних виробництвах (в обробній промисловості, на транспорті, в будівництві та енергетиці);

- доведена модифікуюча роль шкідливих виробничих факторів в формуванні ризиків виникнення онкологічної патології серед хворих на професійну патологію органів дихання (хронічний пиловий бронхіт, пневмоконіози);

- визначена доцільність та підходи щодо використання біологічних маркерів (молекулярно-генетичних та імунологічних) для оцінки ризиків виникнення онкологічної патології серед працюючих, які зазнають експонування виробничими канцерогенними агентами;

- визначена недосконалість системи виявлення, експертного встановлення, державного обліку, реєстрації хворих на "професійний рак" в Україні, на підставі яких розроблені заходи щодо удосконалення первинної, вторинної та третинної профілактики цієї патології.

Теоретичне значення дослідження полягає в суттєвому доповненні теорії медицини праці та професійної патології в частині:

- розробки наукових принципів і методичних підходів щодо епідеміологічної й гігієнічної оцінки канцерогенної небезпеки на виробництвах, вивчення механізмів формування ризиків захворюваності працюючих на онкологічну патологію й "професійний рак";

- встановлення ролі демографічних, соціально-економічних, антропоекологічних факторів та умов праці в формуванні онкологічної захворюваності населення України;

- визначення соціально-статистичних, гігієнічних закономірностей і подальших тенденцій захворюваності населення України на "професійний рак";

- встановлення етіопатогенетичних та патоморфологічних закономірностей у виникненні та клінічного перебігу "професійного раку";

- встановлення гігієнічних закономірностей у формуванні онкологічної захворюваності працюючих, які зазнають експозиції виробничими канцерогенними агентами;

- розробки детермінаційної теорії "професійного раку" та системи його профілактики.

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для удосконалення системи профілактики онкологічної патології серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах в Україні, що сприяло:

- гармонізації до міжнародних стандартів та вимог державної та галузевої нормативно-правової бази щодо створення безпечних умов праці в канцерогенно-небезпечних виробництвах;

- покращенню моніторингу за умовами праці та станом здоров’я працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах;

- інтеграції зусиль різних сфер державного управління, спрямованих на зниження ризику виникнення онкологічної патології серед працюючих;

- удосконаленню скринінгу хворих на "професійний рак" та покращенню функціональних зв’язків між профпатологічною, онкологічною службою та медико-соціальними експертними комісіями під час встановлення професійного характеру онкологічної патології;

- покращенню виявлення серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах хворих на онкологічну патологію та "професійний рак" та оптимізації надання їм медичної допомоги (профпатологічної та онкологічної);

- удосконаленню системи державної реєстрації, статистичного обліку хворих на онкологічну патологію професійного генезу.

Результати дослідження впроваджені в практику охорони здоров`я:

1.

2.

Результати дослідження знайшли висвітлення для практичної охорони здоров`я в методичних рекомендаціях – "Епідеміологічний моніторинг та раннє виявлення виробничо-обумовленої та професійної онкологічної патології серед працюючого населення в Україні" (2006 р.), "Статистичний облік та реєстрація професійної патології відповідно до міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (мкх-10)" (2006 р.), які впроваджені в Дніпропетровській, Донецькій, Житомирській, Запорізькій, Івано-Франківській, Луганській, Миколаївській, Одеській, Полтавській, Рівненській, Сумській, Харківській, Хмельницькій, Черкаській, Чернівецькій областях та м.Києві.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто: визначив мету та завдання дослідження, розробив його програму, обрав методи дослідження, розробив облікові форми та самостійно зібрав первинний матеріал; провів системний аналіз наукових літературних джерел; провів комплексний аналіз первинних медико-статистичних баз даних, визначив роль демографічних, соціально-економічних, антропоекологічних факторів та умов праці в формуванні захворюваності населення на онкологічну патологію, здійснив прогнозування рівнів онкологічної захворюваності населення при зростанні ВВП; встановив медико-статистичні, гігієнічні закономірності захворюваності населення країни на "професійний рак", з’ясував його патогенетичні, патоморфологічні та клінічні особливості перебігу, визначив етіологічні та клінічні особливості виникнення "професійного раку" серед працюючих в ураново-добувній промисловості; дослідив онкологічну захворюваність та її ризики серед працездатного населення, які працюють в різних галузях народного господарства м. Києва, встановив особливості її клінічного перебігу; розробив методологічне забезпечення моніторингу та оцінки ризиків онкологічної захворюваності працюючих на канцерогенно-небезпечних підприємствах; провів аналіз умов праці (за даними обласних, міських СЕС), оцінив та встановив закономірності формування ризиків онкологічної захворюваності працюючих на модельних підприємствах з канцерогенними виробництвами; дослідив модифікуючу роль тютюнокуріння та умов праці в формуванні ризиків виникнення онкологічної патології серед працюючих в різних галузях народного господарства та серед хворих на професійну патологію органів дихання; розробив інноваційний підхід щодо оцінки ризику виникнення онкологічної патології серед працюючих, які зазнають експозиції на виробництві канцерогенними агентами, з використанням біологічних маркерів (молекулярно-генетичних, імунологічних); дослідив адекватність та вніс пропозиції щодо гармонізації національної нормативно-правової бази, щодо канцерогенної безпеки на виробництвах та профілактики "професійного раку", до міжнародних вимог й стандартів; провів оцінку та розробив шляхи удосконалення системи виявлення, встановлення, обліку, реєстрації хворих на "професійний рак", розробив систему первинного скринінгу онкологічних хворих на "професійний рак" (COT-2), створив детермінаційнy модель "професійного раку" та інтегративну систему та заходи первинної, вторинної та третинної профілактики цієї патології. Автор особисто провів статистичну обробку отриманих результатів, здійснив їх інтерпретацію, сформулював розділи дисертації, основні висновки та практичні рекомендації.

Разом і співробітниками Інституту медицини праці АМН України (д.мед.н. А.М. Нагорною, д.мед.н. А.В. Степаненко, к.мед.н. І.П. Лубяновою, к.мед.н. А.В. Басанець) – розробив систему статистичного обліку професійної патології, перелік патологічних станів, які відносяться до "професійного раку", доповнення до переліку канцерогенних речовин, виробництв, доповнення до переліку шкідливих речовин і виробничих процесів, при роботі з якими обов’язковими є медичні огляди працюючих, концепцію підрегістру хворих на "професійний рак"; разом із співробітниками Інституту онкології АМН України (к.мед.н. О.М. Ліщишиною, к.тех.н. Є.Л. Горохом) – розробив систему раннього скринінгу передпухлинної та онкологічної патології серед працюючих в канцерогенно-небезпечних виробництвах, організацію надання їм онкологічної допомоги, технічне забезпечення епідеміологічного моніторингу онкологічної патології серед них (за допомогою лінкіджу електронних баз даних, працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах з даними Національного канцер-реєстру України).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та були обговорені на:

1. Міжнародних симпозіумах і науково-практичних конференціях: XII та XIII Міжнародних конференціях "СНІД, рак і громадське здоров'я" (Санкт-Петербург, 2004 р., 2005 р.).

2. Національних конгресах, з`їздах, симпозіумах: ІІ Національному конгресі з біоетики (Київ, 2004 р.), ХІ з`їзді онкологів України (Судак, 2006 р.).

3. Науково-практичних конференціях державного рівня: "Демографічна та медична статистика України у ХХІ столітті. Медичні інформаційні системи у статистиці" (Київ, 2004 р.), "Актуальні проблеми гігієни праці, професійної патології і медичної екології Донбасу" (Донецьк, 2005 р.), "Сучасні технології збереження і укріплення здоров`я здорових" (Київ, 2005 р.), "Урочиста науково-практична конференція присвячена 75-річчю зі дня заснування санітарно-гігієнічно факультету Харківського державного медичного університету" (Харків, 2005 р.), Конференція молодих вчених Інституту медицини праці АМН України (Київ, 2005 р.), І та ІІ Марзеєвські читання: "Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України " (Київ, 2005 р., 2006 р.), ІІ та ІІІ наукові читання: "Думки та ідеї професора Томіліна С.А. та їх втілення у ХХІ столітті" (2005 р., 2006 р.), "ІІІ Міжнародні Пирогівські читання" (Вінниця, 2006 р.), "Міжгалузева комплексна програма "Здоров’я нації" на 2002-2011 роки – крок до реформування галузі" (Ужгород, 2006 р.), "Фактори ризику в умовах праці медичних працівників та розробка пропозицій щодо профілактики професійних та виробничо-обумовлених захворювань" (Київ, 2006 р.).

4. Засіданнях та нарадах: Вченої ради Інституту медицини праці АМН України (2005 р., 2006 р., 2007 р.), Проблемній комісії АМН та МОЗ України "Гігієна праці та професійні захворювання (2005 р., 2006 р., 2007 р.), Комісії біоетики Інституту медицини праці АМН України (2005 р., 2006 р., 2007 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано – загалом 49 наукових праць, зокрема: колективна монографія, 3 посібника, 28 статей в наукових фахових журналах, перелік яких затверджений ВАК України (з них 16 – самостійних), 6 статей в інших фахових журналах, 11 тез конгресів, з’їздів, наукових конференцій.

Структура дисертації. Дисертація виконана на 403 сторінках друкованого тексту. Основний текст – 340 сторінок, який містить 97 таблиць та 28 рисунків. Робота складається з: вступу, 9 розділів (аналітичний огляд літератури; програма, методи, об'єкти дослідження; 7 розділів власних досліджень), узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (415 джерел – 119 вітчизняних та 296 іноземних), 4 додатків.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дослідження складалося з восьми етапів:

– І етап – аналіз світового та вітчизняного досвіду з питань ризику канцерогенної небезпеки на виробництвах, захворюваності та профілактики "професійного раку" серед працюючих;

– ІІ етап – дослідження медико-статистичних закономірностей онкологічної захворюваності населення України в порівнянні з країнами європейського регіону;

– ІІІ етап – вивчення медико-статистичних та епідеміологічних закономірностей захворюваності та клінічного перебігу "професійного раку" в Україні впродовж 1992-2005 р.р.;

– ІV етап – визначення закономірностей формування онкологічної захворюваності працездатного населення в окремих галузях народного господарства України;

– V етап – гігієнічна оцінка канцерогенної небезпеки та ризиків захворюваності працюючих на модельних канцерогенно-небезпечних виробництвах на онкологічну патологію;

– VІ етап – дослідження модифікуючої ролі шкідливих виробничих факторів та тютюнокуріння на формування онкологічної захворюваності серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах;

– VІІ етап – визначення можливостей використання біологічних маркерів (імунологічних та генетичних) для оцінки та моніторингу ризиків виникнення онкологічної патології серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах;

– VІІІ етап – оцінка та удосконалення існуючої в Україні державної системи профілактики захворюваності працюючих на "професійний рак".

Основними джерелами інформації були первинні дані, зібрані за допомогою власно розроблених форм: "Анкета вивчення професійного анамнезу та клінічного статусу онкологічних хворих у МСЕК" та "Карта клініко-епідеміологічного аналізу захворювання на "професійний рак", які включали інформацію з: "Журналу протоколів засідань МСЕК" (ф. 157-5/о), "Медико-експертної справи" (ф. 160-3/о), "Направлення на МСЕК" (ф. 088/о), "Акту огляду МСЕК" (ф. 157/о), "Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" (ф. 027/о), "Виписки з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення" (ф. 027-1/о), "Лікарського свідоцтва про смерть" (ф. 106/о-95), "Повідомлення про професійне захворювання (отруєння)" (ф. П-3), а також – "Трудової книжки", "Санітарно-гігієнічної характеристики умов праці (робочого місця)", "Протоколу амбулаторного (стаціонарного) обстеження обласного профпатологічного центу". Також в досліджені використані: списки працюючих на підприємствах (надані працедавцем), відомості про умови їх праці (надані СЕС), відомості про онкологічних хворих (електронні форми надані Національним канцер-реєстром України). В досліджені використанні первинні медико-статистичні бази даних, які піддавались комплексній статистичній обробці та аналізу (табл. 1).

Таблиця 1

Об'єкти та обсяги дослідження

Об'єкти, джерела інформації та обсяги дослідження

Етапи дослідження | Літературні джерела | Інформаційні бази: "PubMed“, "Entrez Genome", "Wikipedia", МАДР, наукові публікації країн СНД (415 джерел, із них 296 іноземних) | І, VІІ | Первинні статистичні дані | Євро-ВООЗ: "Здоров’я для всіх: Європа" (1985-2005 р.р.), "Здоров’я для всіх: Україна" (1990-2005 р.р.) | ІІ | МАДР: "IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans and their Supplements" (1972-2005 р.р.), "GLOBOCAN-2020" | І, VІІІ | Європейського Союзу: "CAREX" (1999 р.) | І, ІІ, VІІІ | Інституту загальної генетики ім. В.І.Вавилова (РАН): "Генофонд та геногеографія народонаселення Росії та суміжних держав" (2006 р.) | VІ | Верховної Ради України: "Законодавство" (станом на 01.01.2007 р.) | VІІІ | Держкомстату України: "Результати Перепису населення України: 2001 р.", "Основні показники охорони атмосферного повітря та поводження з токсичними промисловими відходами", "Основні показники використання та охорони водних ресурсів" (1990 – 2003 р.р.), "Умови праці працюючих в різних галузях народного господарства" (2005 р.) | ІІ, ІІІ, ІV, V, VІ | МОЗ України, Національного канцер-реєстру України: "Захворюваність населення України на злоякісні новоутворення" (1967-2005 р.р.); АІС "Профзахворюваність" (1992-2005 р.р.); "Звіт про фактори навколишнього середовища, що впливають на стан здоров`я людини" (ф. №18) (2001 р.) | ІІ, VІІ, VІІІ | Дані власних

спостережень | Хворі на "професійний рак" (Україна, 1992-2005 р.р., 248 хворих) та дані про умови їх праці (за даними СЕС) | ІІІ, VІІІ | Онкологічні хворі м. Києва (онкологічний та фтизіо-пульмонологічий МСЕКи, 2000-2004 р.р., 3412 осіб (17060 чол.-років)) та дані про їх експозицію канцерогенними факторами (за даними вивчення професійного анамнезу) | ІV, VІ, VІІІ | Працюючі на канцерогенно-небезпечних виробництвах (Україна, 1988-2005 р.р., 27 підприємств (18 виробництв), 22552 осіб (169408 чол.-років) та дані про умови їх праці (за даними СЕС) | V, VІІІ

Хворі на професійну патологію органів дихання (1202 хворих, діагноз встановлено в Інституті медицини праці АМН України в 1988-1992 р.р., епідеміологічне спостереження – 1988-2005 р.р.) та дані про умови їх праці (за даними СЕС) | VІ, VІІІ |

Дослідженням охоплено населення 25 областей України, м. Києва та м. Севастополя, а також в 46 країнах європейського регіону.

Всі проведені дослідження відповідали принципам біологічної етики та медичної деонтології, що підтверджено висновками Комітету з біологічної етики Інституту медицини праці АМН України (2005 р., 2006 р., 2007 р.).

Формування баз даних, параметрична обробка та графічний їх аналіз проводилось з допомогою програми Microsoft Exсel-XP; кластерного, кореляційного, регресійного, дисперсійного та факторного аналізів – в програмі Statistika-6.0; розрахунок ризиків – в програмі EPI INFO-5.01b; картографічна обробка даних в програмі – DPS-2.

Результати дослідження та їх обговорення

Вивчення рівнів і характеру онкологічної захворюваності населення України у порівнянні з країнами європейського регіону. Проведеним дослідженням встановлено, що як в країнах європейського регіону (за поділом ВООЗ), так і в Україні, продовж останніх 10 років відбувається зростання рівнів захворюваності та поширеності онкологічної патології серед населення. Протягом 1967-2005 років в Україні спостерігається лінійне та повільне зростання онкологічної захворюваності (в 2,0 рази, з 168,7 до 341,2 випадків на 100 тис. населення), а відповідно і абсолютної кількості онкологічних хворих, рівнів поширеності та їх смертності від цієї патології. Встановлено, що рівні загальної онкологічної захворюваності населення України є неоднаковими, а її найбільші рівні спостерігаються в областях з високим рівнем розвитку промисловості (АР Крим, Дніпропетровській, Донецькій, Запорізькій, Київській, Кіровоградській, Миколаївській, Одеській, Харківській, містах Києві та Севастополі) чи/та інтенсивним веденням сільського господарства (Вінницька, Чернігівська, Хмельницька, Полтавська, Черкаська, Сумська, Херсонська).

Перші три місця в стандартизованій онкологічній захворюваності населення (без врахування органів статевої системи), в рівнях та темпах її приросту, займають злоякісні новоутворення: бронхів та легень (з 20,61,4 випадків на 100 тис. населення у 1965-1969 р.р. до 41,80,8 у 2000-2005 р.р.), шкіри (з 26,01,3 до 42,50,6), шлунку (з 35,60,8 до 28,40,5).

Дослідженням встановлено, що смертність від злоякісних новоутворень в Україні займає ІІ місце в загальній структурі смертності дорослого населення, і за динамікою відповідає рівням захворюваності і поширеності онкологічної патології (r=0,72-0,88, p<0,05). При цьому, зростання показників онкологічної смертності (1- та 5-річної) визначається: погіршенням ранньої діагностики онкологічної патології під час профілактичних оглядів (r=0,56-0,62) і відповідно – збільшенням кількості хворих на ІІІ і ІV стадії захворювання (r=0,72-0,88).

Визначено, що основними факторами, які визначають ризик захворювання на онкологічну патологію в країнах європейського регіону, як серед чоловічого так і жіночого населення, є: демографічні – частка осіб похилого віку (r=0,62-0,63), кількість населення, що проживає у містах (r=0,50-0,62), а також соціально-економічні – індекс розвитку людського потенціалу ПРООН (який включає показники середньої тривалості життя при народженні, рівень грамотності населення, ВВП) (r=0,49-0,66) і внутрішній валовий продукт (ВВП) (r=0,38-0,63) (р<0,05). Ці ризики також визначаються факторами способу життя: кількістю населення що курить (r=0,59-0,60, р<0,05) та зловживає алкогольними напоями (r=0,53-0,55), а також характером харчування – підвищеною середньодобовою калорійністю (r=0,51-0,59), збільшеною кількістю споживання білків (r=0,52-0,61) та жирів (r=0,39-0,56) тваринного походження, та недостатністю споживання зернових продуктів (r=0,53) та фруктів й овочів (r=0,33-0,34) (р<0,05). Одночасно встановлено, що між рівнями онкологічної захворюваності наявні статистичні залежності з рівнями поширеності професійних захворювань (r=0,48) (р<0,05).

З використанням кластерного та лінійного кореляційного аналізів нами встановлено, що в європейському регіоні, при зростанні економічного розвитку країн (за ВВП на душу населення) збільшується очікувана при народжені тривалість життя населення (r=0,73-0,77). При чому, рівні онкологічної захворюваності більш детерміновані рівнем ВВП (r=0,63-0,60), ніж очікуваною тривалістю життя при народженні (r=0,45-0,53) (p<0,05) (рис. 1).

З використанням методу лінійного регресійного аналізу нами визначено, що залежності між рівнями онкологічної захворюваності та ВВП країн описуються степеневою функцією. Прогнозування очікуваного рівня онкологічної захворюваності населення України в умовах зростання ВВП, при збереженні закономірностей, які існують на теперішній час в європейському регіоні, встановлено, що очікується збільшення захворюваності серед чоловіків до 550,0 випадків на 100 тис., а жінок – до 450,0, тобто на 45,0-55,0% більше, від існуючого на теперішній час, і перевищить середні рівні онкологічної захворюваності в країнах європейського регіону (при середньоєвропейському ВВП – 25336,5 $США/на особу).

Таким чином, існуючий в Україні умовно низький рівень онкологічної захворюваності населення, по відношенню до інших країн регіону, є відображенням скрутного стану економічного розвитку і складної демографічної ситуації в країні, а значна частка працюючих, які зазнали канцерогенного впливу на виробництвах, не доживає до вікових меж виникнення у них злоякісних новоутворень, внаслідок надранньої смертності від інших причин.

Встановлено, що в Україні онкологічна захворюваність населення також статистично детермінована антропогенним (техногенним) забрудненням довкілля. Так проведеним крос-секційним дослідженням динаміки забруднення навколишнього середовища України техногенними викидами впродовж 1990-2003 років встановлено, що за цей час скоротилось: накопичення токсичних промислових відходів, що підлягають складуванню, на 22,5% та викидів в атмосферне повітря –- на 60,8% (за рахунок автотранспорту – на 67,1%, стаціонарних джерел – на 56,7%), забрудненість водойм – на 32,8%. Але на цьому фоні відбулось подальше зростання захворюваності населення на онкологічну патологію на 10,5% (з 301,2 до 332,9 випадків на 100 тис. населення), із її максимумом у 2002 році

При аналізі часового співвідношення між даними показниками встановлено, що в Україні максимальне зростання рівнів онкологічної патології населення збільшилось через 12 років після початку зниження хімічного техногенного забруднення атмосферного повітря та через 9 років – після забруднення водойм, що є закономірним і пов’язано з патогенетичними особливостями канцерогенезу. Також встановлено, що рівні онкологічної захворюваності мають достовірні кореляційні зв`язки з техногенним хімічним забруднення довкілля. Найбільша залежність рівнів онкологічної захворюваності, від рівнів шкідливих викидів речовин (канцерогенів) в атмосферне повітря, встановлена для органів, яки зазнають прямого впливу цих факторів – губи (r=0,90), порожнини рота (r=0,53), гортані (r=0,79), трахеї, бронхів, легень (r=0,84), чи, в які потрапляють ці фактори внаслідок заковтування слини, харкотиння – стравохід (r=0,87), шлунок (r=0,85) (p<0,05-0,01).

Проведеним лонгітудинальним дослідженням (в розрізі областей у 2001 році), лінійним кореляційним аналізом встановлено, що існують статистичні зв`язки між рівнями техногенного забруднення атмосферного повітря, питної води, ґрунтів хімічними факторами, а також фізичними факторами (іонізуюче випромінювання, електромагнітні поля різної характеристики) в областях України та рівнями онкологічної захворюваності населення. Техногенне забруднення довкілля є найбільш вираженим в областях України із значним розвитком видобувної та переробної, металургійної, хімічної, машинобудівної промисловості, енергетичного комплексу, що на нашу думку, і визначає високі рівні захворюваності населення у цих областях, внаслідок експозиції канцерогенними агентами на виробництвах та тривалим надходженням цих факторів в організм населення, внаслідок забруднення ними довкілля.

Так визначено, що забруднення атмосферного повітря ароматичними вуглеводнями, солями важких металів, формальдегідом, а також модифікаторами і попередниками канцерогенів (фенолом, сполуками сірки, вуглецю, азоту, фтору, хлору), впливає на популяційний рівень онкологічної захворюваності населення (табл. 2).

Таблиця 2

Коефіцієнти лінійної кореляції між забрудненням атмосферного повітря в областях України та рівнями онкологічної захворюваності населення у них (p<0,05)

Хімічні агенти | Онкологічна патологія органів систем | Травлення | Дихання | Шкіра | Сечовиділення | Кровотворення | Канцерогенні агенти | Ароматичні вуглеводні | 0,48±0,05 | 0,72±0,10 | 0,64±0,08 | - | 0,47±0,06 | Солі важких металів | 0,44±0,05 | 0,68±0,09 | 0,47±0,05 | 0,60±0,08 | 0,48±0,06

Формальдегід | 0,44±0,05 | 0,41±0,05 | - | - | - | Модифікатори та попередники канцерогенів | Фенол і його похідні | 0,52±0,7 | 0,42±0,05 | - | - | - | Сполуки сірки | 0,55±0,8 | - | - | 0,44±0,06 | 0,43±0,05 | Окиси вуглецю | 0,50±0,7 | - | 0,36±0,04 | 0,41±0,06 | - | Сполуки азоту | 0,49±0,7 | - | - | - | - | Фтор і його сполуки | 0,47±0,6 | - | - | - | - | Хлор і його сполуки | 0,43±0,5 | - | - | - | 0,43±0,05 |

При аналізі умов праці населення в 2005 році встановлено, що 1598,5 тис. осіб працювало в умовах, які не відповідали санітарно-гігієнічним нормам (274,0 на 1000 облікової кількості штатних працівників): 9,0% працівників – зазнавали дії хімічних речовин І-IV класів небезпеки, 10,0% – пилу фіброгенної дії, які становлять потенційну канцерогенну небезпеку для працюючих. Найбільша небезпека праці в умовах, які не відповідають санітарно-гігієнічним нормам, спостерігалась в областях (на 1 тис. штатних працівників): Луганській (446,0), Донецькій (426,0), Дніпропетровській (377,0), Запорізькій (315,0). А найбільш небезпечні умови праці спостерігались (на 1 тис. штатних працівників) у: видобувній промисловості (при видобуванні кам`яного, бурого вугілля, торфу та неенергетичних матеріалів) (690,0); в обробній промисловості (293,0) – при виробництві коксу й продуктів нафтопереробки (573,0), на хімічному виробництві (431,0), виробництві гумових та пластмасових (337,0), неметалевих (340,0) виробів, у металургії (555,0), при виробництві електроенергії, газу та води (303,0).

Епідеміологічний аналіз захворюваності населення на "професійний рак" в Україні (1992 – 2005 р.р.) Під час дослідження захворюваності населення на професійну онкологічну патологію ("професійний рак") в Україні, впродовж 1992 – 2005 років, нами встановлено, що вона є спорадичною (0,004 – 0,16% від всіх онкологічних хворих) (рис. 2) та не відповідає онкоепідеміологічній ситуації в країні та аналогічним світовим показникам. Найбільша кількість випадків захворювання населення на "професійний рак" в України спостерігається у великих промислових регіонах країни: Кіровоградській (29,7%), Дніпропетровській (28,6%), Запорізькій (7,1%), Луганській (6,6%), Донецькій (5,5%) областях (p<0,05) (рис. 3).

З’ясовано, що основними причинами виникнення "професійного раку" є: робота на канцерогенно-небезпечних виробництвах в умовах тривалої (більш 10 років) експозиції хімічними агентами, зі значним перевищенням ГДК (для І групи канцерогенності за МАДР – від 1,5 до 23,0, ІІА групи - 1,5 до 8,25 разів) (табл. 3).

При цьому, характерний комбінований та сумісний вплив декількох виробничих канцероген-небезпечних факторів, причинами чого є: робота у небезпечних умовах внаслідок недосконалості технологічних процесів (46,3%) та порушення особистісної та колективної техніки безпеки (53,7%) (p<0,05). При цьому, в дослідженні не встановлені лінійні залежності виникнення "професійного раку" в умовах впливу іонізуючого випромінювання в ураново-видобувній промисловості (при ?-опроміненні до 100 ЕРЕМ та ?-опромінення – до 0,5 Зв) (табл. 4).

Визначено, що частіше "професійний рак" діагностується серед чоловіків (93,0%), це пов`язано з тим, що вони частіше працюють в умовах канцерогенно-небезпечних виробництв, а саме: ураново-добувній та хімічній (10,8%) промисловості (42,7%) та у машинобудуванні (18,4%) (p<0,05). "Професійний рак" серед чоловіків виникає на 10-15 років раніше ніж онкологічна патологія в загальній популяції осіб цієї статі, що визначає те, що ця патологія у 50,0% випадків зустрічається в працездатному віці (до 59 років).

Встановлено, що клінічними особливостями "професійного раку" є те, що він найбільш часто вражає органи дихання, травлення, шкіри, кровотворення, сечовиділення. Характерне: виникнення первинно-множинної локалізації злоякісних новоутворень (біля 10,0% хворих), передування онкологічному процесу іншої хронічної запально-дистрофічної патології органів-мішенів до канцерогенних агентів (на 10-15 років раніше, ніж виникнення "професійного раку"), професійної патології (у 40,0% хворих). Внаслідок недосконалості системи диспансеризації за працюючими в канцерогенно-небезпечних умовах, об’єктивними складностями у диференціальній діагностиці при сполучені злоякісних новоутворень з запально-дистрофічними захворюваннями, які виникли внаслідок дії шкідливих виробничих факторів, для таких хворих характерне пізнє виявлення онкологічної патології (на ІІІ та ІV стадіях процесу).

Таблиця 3

Асоціації між виникненням у працівників онкологічної патології та їх експозиції хімічними факторами на виробництві (за даними епідеміологічного спостереження)

Групи канцерогенності | Хімічні фактори | Органи диханняОргани

кровотворенняОргани травленняОргани

сечовиділенняШкіраКратність перевищення ГДК | І | Азбест+ | - | - | - | - | 5,6-23,3Ароматичні вуглеводні, бенз(а)пірен+ | + | - | + | 1,5-3,0 | Бензол+ | - | 1,5-2,0 | Берилій+ | - | - | - | - | *** | Вінілхлорид++ | - | - | 2-11,5 | Кам`яновугільний пек, смоли+ | - | - | + | 4,7-15,0 | Кремнію двоокис (пил)+- | + | - | -