ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ВЛАСЕНКО ОЛЬГА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616.127-005.8-036.11-085.55/.55

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ТА КЛІНІЧНІ АСПЕКТИ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПОСТІНФАРКТНИЙ КАРДІОСКЛЕРОЗ НА САНАТОРНОМУ ЕТАПІ

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Біловол Олександр Миколайович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри госпітальної терапії та

клінічної фармакології.

Офіційні опоненти: академік АН вищої школи України,

Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Кравчун Павло Григорович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри

госпітальної терапії;

доктор медичних наук, доцент

Корж Олексій Миколайович,

Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри загальної практики -

сімейної медицини.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії № 1 та професійної патології.

Захист дисертації відбудеться “23” березня 2007 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий “21” лютого 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент Т.В.Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі захворюваності та смертності наприкінці ХХ століття хвороби системи кровообігу займають перше місце і складають майже 35,9 % (Бєлєнков Ю.П., Марєєв В.Ю., Агєєв Ф.Т., 2002; Коваленко В.М., 2003; МcMurray J.J.V., Stewart S., 2000; Yancey A.K., Robinson R.G., Ross R.K. et al, 2005). При цьому питома вага цих показників збільшується кожен рік. Збільшення кількості померлих від хронічних захворювань серцево-судинної системи зросло з 60,7 % в 1999 році до 61,3 % в 2001 році (Коваленко В.М., 2003; Воронков Л.Г., Амосова К.М., Дзяк Г.В. та інші, 2002). В першу чергу це має відношення до кардіоваскулярної патології, серед якої головною причиною являється ішемічна хвороба серця (64,8 %) і інфаркт міокарда.

Проведення заходів по покращанню здоров’я населення України заслуговує найбільшої уваги насамперед зусиллями, які направлені на зменшення смертності від серцево-судинних захворювань, в структурі якої домінує ІХС, артеріальна гіпертонія, раптова коронарна смерть, аритмії та хронічна серцева недостатність (ХСН), як кінцевий етап розвитку хвороб серцево-судинної системи та багатьох хвороб інших систем (Кравчун П.Г., Шевченко О.С., 2005; Benjamin I.J., Amett D.K., Loscaizo J., 2005; Yancey A.K., Robinson R.G., Ross R.K. et al, 2005).

Особливості розвитку ХСН при інфаркті міокарду та післяінфарктному періоді зумовлені появою структурно-функціональних змін міокарду, геометрії лівого шлуночка, його ремоделювання, що в значній мірі залежить від морфо-функціональних і нейрогормональних змін в міокарді та системі кровообігу в цілому (Корж О.М., Балковая Л.Б., Бондаренко Т.І., 2000; Корж О.М., 2001; Richards A.M., Nicholls M.G., Yandle T.G. et al., 1999; Taubert G., Kottmann T., Winkler R. еt al. 1998).

Серед патологічних процесів, які впливають на стан серцево-судинної системи, лікування та реабілітацію хворих на постінфарктний кардіосклероз, слід особу увагу приділяти особливостям ремоделювання міокарду лівого шлуночка серця і його зв’язку з особливостями перебігу ХСН. Такий підхід до проблеми визначає перш за все стратегічні принципи терапевтичних напрямків до лікування хворих на постінфарктний кардіосклероз та його ускладнення. При цьому об’єктом медикаментозного впливу повинна бути позитивна модифікація факторів, які зумовлюють подальший розвиток механізмів артеріальної гіпертонії, атеросклерозу і ІХС та хронічної серцевої недостатності і аритмій (Корж О.М., Балковая Л.Б., Бондаренко Т.І., 2000; Корж О.М., 2001; Ades P.A., 2001; Willeams A.M. Fleg J.L., Ades A.P. et al. 2002).

Причому останнє у комплексі відновлювального лікування повинно займати окреме важливе місце с точки зору збереження якості життя та довголіття (Komajda M., Follath F., Swedberg K., et al. 2003; Thompson P.D., 2003).

Відновлювальне лікування в постінфарктному періоді займає особливе місце в комплексі реабілітаційних програм і повертає до активного соціального життя широкий контингент високо фахового населення та зберігає і поновлює здоров’я населення. Відновлювальне лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда, передбачає максимально можливе збільшення фізичної активності, працездатності, психічного стану і підвищення якості життя хворих. Заплановані напрямки відновлювального лікування здійснюються як в результаті немедикаментозних методів, так і за допомогою медикаментозних методів і повинні мати за об’єкт найбільш часту причину негативних наслідків інфаркту міокарда – хронічну серцеву недостатність.

Звідси висока актуальність визначення основних механізмів розвитку хронічної серцевої недостатності: ремоделювання міокарду та стану нейрогуморальних систем, розробки принципів і схем відновлювального лікування в постінфарктному періоді, які основані на оцінці гемодинамічного стану під час відновлювального періоду, корекції ремоделювання в бажаному позитивному напрямку. Цей підхід є визначальним субстратом для корекції гемодинамічного стану та активності нейрогуморальних систем, що і стало підґрунтям дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дисертаційної роботи пов’язаний с науковою діяльністю та входить до тематичного плану Харківського державного медичного університету МОЗ України як фрагмент науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх хвороб, ЛФК та спортивної медицини “Клініко-біохімічні аспекти діагностики і лікування дисфункції міокарду, порушень коронарного кровообігу і аритмій при ішемічній хворобі серця у хворих з супутнєю патологією” (державний реєстраційний номер 0102U001878). Автор дисертаційної роботи розробила програму обстеження хворих на постінфарктний кардіосклероз, проводила клініко-інструментальне обстеження хворих, оцінювала його результати.

Мета і завдання дослідження. Удосконалення принципів відновлювального санаторного лікування у хворих на постінфарктний кардіосклероз на підставі вивчення структурно-функціональних особливостей ремоделювання міокарда лівого шлуночка і стану нейрогуморальних систем та їх взаємозв’язку з характером хронічної серцевої недостатності і розробка напрямку корекції цих змін. Для досягнення поставленої мети треба було вирішити наступні завдання:

1. Вивчити особливості ремоделювання міокарду лівого шлуночка на етапі санаторного лікування в постінфарктному періоді захворювання.

2. Визначити характер розвитку хронічної серцевої недостатності у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, в залежності від структурно-функціональних і електрофізіологічних особливостей ремоделювання серця і можливі шляхи її корекції.

3. Дослідити зв’язок кардіальних гормонів (норадреналіну, альдостерону, мозкового натрійуретичного пептиду) на процеси ремоделювання міокарду лівого шлуночка та їх участь в патогенетичних механізмах розвитку хронічної серцевої недостатності.

4. Вивчити структурно-морфологичний і гемодинамічний вплив бета-адреноблокаторів (метопрололу, карведілолу, бісопрололу) на процеси ремоделювання міокарду і розвиток хронічної серцевої недостатності.

5. Визначити вплив блокаторів бета-адренергічних рецепторів (метопрололу, карведілолу і бісопрололу) на рівень кардіальних гормонів.

Об’єкт дослідження: ремоделювання міокарду лівого шлуночка серця у хворих на постінфарктний кардіосклероз на санаторному етапі відновлювального лікування.

Предмет дослідження: морфо-функціональні зміни міокарда лівого шлуночка серця і стан нейрогуморальних механізмів у хворих на постінфарктний кардіосклероз по рівню норадреналіну, альдостерону, мозкового натрійуретичного пептиду і їх зміни при лікуванні бета-адреноблокаторами.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні та біохімічні дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на санаторному етапі відновлювального лікування хворих на постінфарктний кардіосклероз встановлене значення особливостей ремоделювання міокарду ЛШ, яке має місце у 80,3 % випадків, в тому числі концентрична гіпертрофія спостерігалася у 55,6 % хворих і ексцентрична гіпертрофія - у 24,7 % та його зв’язок з активністю рівня кардіальних гормонів: норадреналіну, альдостерону та мозкового натрійуретичного пептиду в периферичній венозній крові.

Головний напрямок ремоделювання міокарду ЛШ відбувається шляхом збільшення кінцево-систолічного об’єму міокарду ЛШ у хворих з концентричною гіпертрофією ЛШ і кінцево-систолічного і кінцево-діастолічного об’ємів при розвитку ексцентричної гіпертрофії міокарду.

При цьому ведучим патогенетичним механізмом ХСН на ранніх стадіях її розвитку є гіпертрофія міокарду ЛШ та діастолічна дисфункція міокарду, в той час як при поглибленні ХСН основне значення для її розвитку належить розширенню порожнин серця і збільшенню маси міокарду ЛШ, зниженню скоротливої здатності лівого передсердя.

Творення особливостей ремоделювання міокарду ЛШ супроводжуються притаманними змінами систолічних та діастолічних властивостей міокарду ЛШ та визначають функціональний клас ХСН. При нормальній геометрії і концентричній гіпертрофії ХСН відповідає I – II ФК і зумовлена, насамперед, порушенням процесів діастолічного розслаблення міокарду ЛШ при збереженні скоротливих властивостей ЛШ та передсердя, в той час як при ексцентричній гіпертрофії порушення діастолічної функції у вигляді порушення релаксації поєднується зі зниженням скоротливих здібностей лівого передсердя та міокарду ЛШ.

Уперше показано, що в походженні ремоделювання міокарду ЛШ важливе місце у хворих на етапі санаторного відновлювального лікування належить активації нейрогуморальних індикаторів симпато-адреналової і ренін-ангіотензин-альдостероновій системам: норадреналіну та альдостерону та мозкового натрійуретичного пептиду, збільшення концентрації яких в плазмі периферичної венозної крові залежить від функціонально-структурних змін та прямо корелює зі ступенем гіпертрофії міокарда, а також важкістю ХСН і величиною фракції викиду.

На етапі відновлювального лікування обґрунтовані і розроблені визначені методи медикаментозної корекції ХСН, які визначаються наявністю зміною рівня кардіальних гормонів в крові та направлені на використання цілеспрямованої блокади дії симпато-адреналової системи: бета-адреноблокаторів (карведілола, метопролола, бісопролола), позитивний вплив яких на кардіальні гормони проявляється пониженням їх рівня в крові.

Уперше було показано, що позитивні фармакодинамічні ефекти цих препаратів на санаторному етапі лікування проявляються в зменшенні ступені гіпертрофії міокарда і відновленні діастолічної функції міокарду: покращенні релаксації міокарда лівого шлуночка і збільшенні внеску в кардіальний гемодинамічний стан передсерднього компоненту діастоли. Останнє призводить до покращання систолічної функції міокарду, що реалізується в збільшенні фракції викиду.

Результати дослідження підтверджені деклараційним патентом України на корисну модель № 9755 7А61Р9/00, А61К31/00 “Спосіб диференційованого лікування хворих на ішемічну хворобу серця з метаболічним синдромом” і мають важливе практичне значення для діагностики індивідуальних особливостей розвитку ХСН, які характеризують гемодинамічний і функціональний стан міокарду лівого шлуночка і цілеспрямовано визначають характер медикаментозного втручання.

Практична значимість отриманих результатів. Впровадження результатів дослідження в клінічну практику дозволяє підвищити діагностичні можливості відновлювального лікування, його ефективність і якість життя хворих. Запропоновано з метою діагностики і вивчення особливостей розвитку ХСН визначати порушення діастолічної функції серця з використанням показників релаксації и скоротливої здатності лівого передсердя.

Доказана діагностична доцільність і терапевтична необхідність загальної оцінки функціональних скоротливих можливостей міокарду лівого шлуночку по визначенню ступені і характеру гіпертрофії міокарда і порушення діастолічної функції. Рекомендовано для покращення гемодинамічних можливостей міокарду використання бета-адреноблокаторів у хворих з концентричною гіпертрофією міокарду і порушенням релаксації.

Встановлено, що найбільш доцільним методом корекції ХСН при ексцентричній гіпертрофії міокарду лівого шлуночка є застосування блокаторів бета-адренергічних рецепторів (метопрололу, карведілолу, бісопрололу), які мають вазодилатаційні властивості.

Результати досліджень впроваджені в практичну роботу кардіологічного відділення санаторію “Роща”, поліклініки та терапевтичного відділення обласної студентської лікарні №20, терапевтичних і кардіологічних відділень Сумської і Полтавської обласних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена програма дослідження, самостійно виконаний весь клінічний етап обстеження, який включав відбір контингенту, огляд, фізикальне обстеження, розробила карту обстеження хворих. Самостійно провела інструментальне дослідження внутрішньо серцевої гемодинаміки, взяття крові, приймала участь в проведенні біохімічних, імуноферментних досліджень. Самостійно провела аналіз і статистичну обробку результатів лабораторних, біохімічних, інструментальних даних у пацієнтів і в контрольній групі, підготувала наукові результати до публікації. Підготувала матеріали до отримання деклараційного патенту.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження докладені та обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сімейна медицина – досягнення і перспективи” (Київ, Харків, 2002), Всеукраїнських науково-практичній конференціях з міжнародною участю: “Лекарства – человеку” (Харків, 2004), “Сучасні проблеми терапії – від гіпотез до фактів” (Вінниця, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в Україні” (Чернівці, 2005), науково-практичній конференції “Терапевтичні читання: алгоритм діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, присвячені пам’яті академіка Л.Т.Малої (Харків, 2005, 2006), засіданнях кафедри внутрішніх хвороб, ЛФК і спортивної медицини Харківського державного медичного університету МОЗ України (2004 – 2006 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 11 робіт, із них 3 статті у виданнях, які рекомендовані ВАК України, 1 деклараційний патент України на корисну модель, 7 тез наукових доповідей на науково-практичних конференціях.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, трьох розділів літературного огляду, п’яти розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Вона викладена на 166 сторінках комп’ютерного тексту, містить 27 таблиць, 12 малюнків. Список використаних джерел включає 272 найменування. Авторів країн СНД 43 і 229 іноземних (що складає 28 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач нами було обстежено 117 хворих на постінфарктний кардіосклероз, які знаходилися на лікуванні в кардіологічному санаторії “Роща”.

Постінфарктний кардіосклероз був установлений у 92 пацієнтів (78,6 %), у яких ІМ виник вперше, у 13 (11,1 %) – повторно, у 12 хворих (10,3 %) було більше 2-х випадків вогнище-некротичних уражень. Порушення систолічної функції лівого шлуночка фракція викиду (ФВ < 45 %) при включенні в дослідження було виявлено у 51 хворого (43,6 %). Середні ж показники ФВ ЛШ у всіх обстежених склали (47 ± 14 ) %.

Передня локалізація ІМ зареєстрована у 80 пацієнтів (68,4 %), нижня – у 20 (17,1 %), розповсюджений ІМ – у 17 (14,5 %), Q-ІМ визначався у 65 пацієнтів (55,6 %), з них у 49 (41,9 %) був трансмуральний характер ураження, у 45 хворих (38,5 %) на ЕКГ реєструвався ІМ без зубця Q. У 78 хворих (66,6 %) гіпертонічна хвороба, 53 пацієнта (45,3 %) на момент обстеження палили більше 5 років. У 62 (52,9 %) пацієнтів була встановлена гіперхолєстеринемія, на цукровий діабет II типа хворіли 11 пацієнтів (9,4 %), ожиріння було у 11 (9,4 %) пацієнтів. Порушення ритму реєструвалися у 44 (37,6 %) хворих, з яких 27 (61,4 %) мали екстрасистолію шлуночків і 17 (38,6 %) фібриляцію передсердь.

Обстежені хворі були поділені на групи по ФК ХСН. ХСН I – IV ФК була встановлена у 114 (97,4 %), I ФК ХСН мав місце у 16 (13,8 %), II ФК ХСН 51 (43,6 %), III ФК ХСН – 38 (32,5 %) і IV ФК ХСН – 9 (7,7 %), у 3 (2,4 %) пацієнтів ХСН була відсутня.

Контрольну групу склали 21 практично здорова особа. Серед 21 обстеженого, що склали контрольну групу було 17 чоловіків (81 % ) і 4 (19 %) жінки. Середній вік обстежених контрольної групи склав (49,9 ± 6,4) роки.

Терапія проводилась відповідно загальноприйнятим схемам, які включали нітрати – у 98 %, інгібітори АПФ (еналаприл 10 мг/добу) у 82 % хворих, діуретики зрідка – 32 % (фуросемід, гідрохлортіазид), серцеві глікозиди (дігоксин 0,025 мг/добу) – 12 % хворих та бета-адреноблокатори (метопролол 100 мг/добу, карведілол 50 мг/добу, бісопролол – 10 мг/добу) у 78,6 %, (29,1 %; 23,1 % та 26,4 % відповідно).

На основі результатів ехокардіографічного дослідження аналізувався структурно-функціональний стан міокарду та визначався характер його ремоделювання. ЕхоКГ проводилась з використанням медичного автоматизованого діагностичного комплексу “SIM 5000 plus” Со.I (Японія) за загальною методикою в М- і В-режимах у відповідності із рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства (American Society of Echocardiography – ASE). Вимірювання здійснювалося в 3 послідовних серцевих циклах з подальшим усередненням отриманих даних. Маса міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) обчислювалась за допомогою формули Teichholz L.E. (1976), типи геометричного ремоделювання ЛШ по Ganau A. і співавт. (1992).

Визначення мозкового натрійуретичного пептиду проводилось імуноферментним методом (за допомогою набору PENINSULA LABORATORIES,INC.USA), норадреналіну у відповідності з інструкцією NORADRENALIN ELISA фірми IBL. (Hamburg), альдостерону – Aldosterone EIA DSL-10-8600.

Обробка даних проводилась методом варіаційної статистики і непараметричними методами на персональному комп’ютері АМD Athlon 2500 з використанням пакета статистичних програм Microsoft Eхcel з підрахунком середньої величини (М), середньоквадратичного відхилення (SD) (M ± SD) середньої похибки середньої величини (m), критерію достовірності t, значення достовірності Р (Cепетлієв Д.А., 1968). Кореляційний аналіз при показнику кореляції < 0,19 вважався слабким, 0,19 – 0,69 – середнім і > 0,7 – сильним (p < 0,05 – p < 0,001). При використанні непараметричних методів оцінка велася за допомогою критерію Т (парний критерій Вілкоксона), критерію U (Вілкоксона-Манна-Уітні).

Результати дослідження. При обстеженні 117 хворих на постінфарктний кардіосклероз головними типами ремоделювання міокарду ЛШ були концентрична і ексцентрична гіпертрофія, що зустрічалися у 80,3 % (55,6 % концентрична гіпертрофія і 24,7 % ексцентрична гіпертрофія), нормальна геометрія була у 19,6 % (таблиця 1).

В залежності від геометричної моделі найбільша кількість хворих зі стабільною стенокардією мала II ФК – 47 хворих (40,2 %) і зустрічалася у хворих з концентричною гіпертрофією (75,4 %). Q-позитивний ІМ спостерігався у хворих концентричною гіпертрофією 64,6%, гіпертонічна хвороба - у 72,3 % та передній ІМ у 72,3 % пацієнтів. ХСН мала місце у 86,9 % хворих з нормальною геометрією та у всіх хворих с концентричною гіпертрофією та ексцентричною гіпертонією ЛШ. При цьому систолічний та змішаний варіант спостерігався при ексцентричній гіпертрофії у 62,1 % хворих, в той час як діастолічний у 64,6 % хворих при концентричній гіпертрофії та 56,5 % при нормальній геометрії. Порушення серцевого ритму у вигляді фібриляції передсердь було найчастіше у хворих з ексцентричною гіпертрофією у 31 %, хоча взагалі найбільш частим порушенням серцевого ритму переважала шлуночкова екстрасистолія – у 23,1 % пацієнтів.

Таблиця 1

Характеристика обстежених хворих в залежності від ремоделювання ЛШ

(n, % в залежності від груп та загальної кількості)

Показники | Тип ремоделювання | НГКГ | ЕГ | Всього | N23 (19,6 %) | 65 (55,6 %) | 29 (24,8 %) | 117 (100 %) | ч/ж | 15 / 8

(65,2%/37,8) | 60 / 5

(92,3%/7,7%) | 27 / 2

(93,1%/6,8%) | 102 / 15

(87,2%/12,8 %) | Вік | 57 ± 8,1 | 55 ± 10 | 54 ± 7,0 | 55 ± 8,2 | Стенокардія стабільна,n % по групі/всього | 13

56,5 %/11,1 % | 49

75,4 % /41,9 % | 29

100%/24,8% | 91

77,8% | I ФК | 2 (8,6 %) | 12 (18,5%) | - | 14 (12 %) | II ФК | 8 (34,9%) | 24 (36,9%) | 15 (51,7%) | 47 (40,2%) | III ФК | 3 (18 %) | 13 (20 %) | 6 (20,7%) | 22 (18,8 %) | IV ФК | - | - | 8 (27,6%) | 8 (6,8%) | Q-інфаркт | 11 (47,8%) | 42 (64,6%) | 12 (41,4%) | 65 (55,6%) | Передній інфаркт | 15 (65,2%) | 47 (72,3%) | 18 (62,1%) | 80 (68,4%) | Задній інфаркт | 6 (26,1%) | 8 (12,3%) | 6 (20,7%) | 20 (11,1%) | ГБ | 10 (43,5%) | 47 (72,3%) | 18 (62,1%) | 75 (64,1%) | ХСН | 20 (17,1%)

(86,9%) | 65 (55,6%)

(100%) | 29 (24,8%)

(100 %) | 114 (97,4%) | I ФК | 3 (18 %) | 13 (20 %) | - | 16 (13,8%) | II ФК | 9 (39,1%) | 34 (52,3%) | 8 (27,6%) | 51 (43,6%) | III ФК | 8 (34,9%) | 18 (27,7%) | 12 (41,4%) | 38 (32,5%) | IV ФК | - | - | 9 (31 %) | 9 (7,7%) | Варіанти ХСН

Систолічний

Діастолічний

Змішаний |

3 (13 %)

13 (56,5%)

7 (30,5%) |

6 (9,2%)

42 (64,6%)

17 (26,2%) |

6 (20,7%)

11 (37,9%)

17 (41,4%) |

15 (12,8%)

66 (56,4%)

36 (30,8%) | Екстрасистолія шлуночкова | 7 (30,5%) | 16 (24,6%) | 4 (13,8%) | 27 (23,1%) | Фібриляція передсердь |

2 (8,6%) | 6 (9,2%) | 9 (31 %) | 17 (14,5%) |

Головним варіантом ХСН був діастолічній і змішаний типи – 66 хворих (56,4 %) і 36 (30,8 %) відповідно, в той час як систолічний тип мав місце у 15 (12,8 %) хворих.

Зміни морфологічних властивостей міокарду при збереженні нормальної геометрії проявлялись вірогідним збільшенням КДО до (107, ± 21,1) см3, КСО до (46,7 ± 21,4) см3 , що супроводжувалося зниженням ФВ до (57,0 ± 15,1 %, (р < 0,05 в порівнянні з контрольною групою). Зміни об’ємів ЛШ в систолу і діастолу супроводжувалися зниженням ступені скорочення розмірів ЛШ до (32,6 ± 11,0) % і швидкості кільцевого скорочення волокон міокарду до (0,97 ± 0,034) кола/с-1. Це призвело до незначного зниження систолічного індексу до (2,5 ± 0,9) л/м2 при збереженні ударного об’єму серця.

Порівняльний аналіз морфо-функціональних змін міокарду ЛШ у хворих з концентричною гіпертрофією міокарду і нормальною геометрією довів, що при концентричній гіпертрофії КДО збільшився на 4,6 %, КСО зменшився на 10,5 %. Збільшилася також швидкість кільцевого скорочення волокон міокарду на 24,7 % (р < 0,01) при зниженні ступені скорочення розмірів на 13,5 % (р < 0,05). Найбільш суттєві зміни стосувалися ІММ ЛШ, який в порівнянні з контролем і хворими з нормальною геометрією був збільшений на 50 % (р < 0,001).

Найбільш значні зміни структурно-функціональних показників міокарду ЛШ були виявлені у хворих з ексцентричною гіпертрофією, у яких відмічалося значне збільшення КДО і КСО серця до (174,9 ± 38,6) см3 і (82,2± 29,7) см 3 відповідно, що на 94,1 % і в 2,5 рази більше осіб контрольної групи (р < 0,001). При цьому відзначалося зниження СУР і ШКУ на 17,4 % і 17,3 % відповідно (р < 0,01) при зменшенні ФВ на 40,8 % (р < 0,001).

У порівнянні з концентричною гіпертрофією найбільш суттєвим механізмом морфо-функціональної перебудови у хворих з ексцентричною гіпертрофією було збільшення КДО на 55 % (р < 0,001) і КСО у два рази (на 98,8 %, р < 0,0001), в той час як маса міокарду збільшилася тільки на 5,6 % (р < 0,05).

Характер діастолічної дисфункції у хворих на постінфарктний кардіосклероз з нормальною геометрією ЛШ проявлявся порушенням релаксації у 60,9 % хворих, псевдонормальним типом у 34,8 % і рестриктивним у 4,3 %. Звертало увагу те, що псевдонормальний тип діастолічної дисфункції поєднувався з більш суттєвим зниженням ФВ менш 45 % і вони відповідали III – IV ФК ХСН.

Концентрична гіпертрофія супроводжувалася порушенням релаксації у 56,9 % хворих, і більш частою появою псевдонормального типу діастолічної дисфункції – до 33,9 % та рестриктивного типу до 9,2 % хворих. При ексцентричній гіпертрофії міокарду порушення релаксації і частота псевдо нормального типу діастолічної дисфункції суттєво збільшується до 41,8 % і 58,2 % хворих відповідно.

Таким чином, отримані результати дозволяють диференційовано оцінити внесок різник компонентів діяльності серцевого циклу в патогенез ХСН. Дилатація порожнин серця і гіпертрофія міокарда в поєднання гіпертрофії міокарда ЛШ з появою діастолічної дисфункції ЛШ і нормальним функціонуванням лівого передсердя складає початковий етап розвитку серцевої недостатності і спостерігається у хворих з I – II ФК ХСН, що підтверджується змінами показників стану діастолічної функції при різних моделях геометрії серця (таблиця 2) .

У хворих з нормальною геометрією і контрольною групою встановлено зниження швидкості раннього діастолічного наповнення (Е) на 27,8 % (р < 0,0001), швидкості передсерднього наповнення (А) на 18,5 % (р = 0,03), Е/А на 19,1 % (р= 0,03), часу ізоволюмічного розслаблення IVRT на 19 % (р < 0,0001).

Таблиця 2

Стан діастолічної функції у хворих постінфарктним кардіосклерозом (М ± SD)

Показники | Обстежені | Контрольна група |

Група хворих

з нормальною

геометрією

міокарду ЛШ | Група хворих з концентричною гіпертрофією ЛШ | Група хворих з ексцентричною гіпертрофією ЛШ | Е, мм/с | 77,3 10,2 | 55,8 11,87*

P < 0,0001 | 52,78 ± 15,4*

P < 0,001 | 47,8 ± 15,2***

Р < 0,0001 | А, мм/с | 65 10,5 | 56,3 8,24*

P = 0,03 | 56,8 ± 12,7*

P = 0,06 | 55,6 ± 11,8*

P = 0,003 | Е/А | 1,2 0,16 | 0,97 0,24*

P = 0,03 | 1 ± 0,5 *

P < 0,0001 | 0,88 ± 0,29

P < 0,00001 | DT, мс | 187 25,98 | 174 38,51

P = 0,46 | 171,2 ± 39,3

P = 0,13 | 150,7 ± 57,6***

P = 0,02 | IVRT, мс | 85,9 7,38 | 70,7 5,31*

P < 0,0001 | 69,5 ± 10,5*

P < 0,0001 | 65,6 ± 7,94***

P < 0,0001 | Примітка: p * - у порівнянні з контрольною групою

При концентричною гіпертрофії міокарда ЛШ мало місце зниження швидкості раннього діастолічного потоку на 34,7 % (р < 0,0001), швидкості передсерднього потоку на 11,8 %, відношення Е/А на 25,8 % (р < 0,0001), часу ізоволюмічного розслаблення на 19 % (р < 0,0001).

Ексцентрична гіпертрофія міокарда ЛШ у хворих визначалася зниженням Е на 38,2 % (р < 0,0001), А на 14,5 %, часу раннього діастолічного наповнення на 23,6 % (р < 0,00001) і DT на 19,5 % (р = 0,02).

Одним із головних чинників та індукторів ремоделювання міокарду ЛШ, як в процесах адаптивних реакцій так і патогенетичних механізмах перебігу ХСН можна вважати зміни інтенсивності синтезу в міокарді вмісту в периферичній венозній крові ефекторів симпато-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем – норадреналіну та альдостерону, а також мозкового натрійуретичного пептиду, участь якого реалізується шляхом впливу на водно-електролітний обмін та активність механізмів утворення гіпертрофії міокарду.

I ФК супроводжується тільки збільшення вмісту в крові Ал при нормальному рівні НА і МНУП. II ФК ХСН характеризувався збільшенням вмісту НА в крові до (759,6 ± 51,4) пг/мл, що достовірно вище показників (р < 0,01) з менш вираженою ХСН та без неї, а також контрольної групи. При цьому має місце збільшення вмісту Ал до (205,5 ± 11,3) пг/мл, що також достовірно вище у порівнянні з хворими без ХСН і хворими з ХСН I ФК. Рівень в крові МНУП достовірно не відрізнявся від показників попередніх груп і склав (8,9 ± 2,6) пг/мл. При III ФК ХСН зберігається збільшення вмісту НА у порівнянні з контролем і хворими з ХСН I ФК, але декілька менше, ніж у хворих ХСН II ФК. Воно склало (664,0 ± 56,1) пг/мл. Ці зміни супроводжувалися високим вмістом Ал в крові (178,5 ± 15,3) пг/мл і значним зростанням у порівнянні з вмістом в плазмі крові МНУП. Його вміст склав (28,0 ± 6,5) пг/мл, що відрізнялося (р < 0,001) від вмісту МНУП не тільки у порівнянні з хворими без ХСН, але і групами хворих с I і II ФК ХСН.

IV ФК ХСН супроводжується найбільш значними змінами вмісту в крові Ал і МНУП при збереженні на достатньому рівні НА, підвищеного як у попередніх групах. При цьому вміст НА в плазмі крові склав (665,4 ± 104,8) пг/мл, що відповідає вмісту у хворих з II і III ФК ХСН і достовірно вище хворих без ХСН. Рівень Ал при ХСН IV ФК підвищився дуже суттєво і склав (217,7 ± 36,1) пг/мл. Особливо збільшився вміст в плазмі крові МНУП, який склав (101,5 ± 36,4) пг/мл, що достовірно вище (р < 0,001) показників всіх груп хворих з менш вираженою ХСН. Порівняльна оцінка вмісту МНУП дозволила стверджувати, що рівень МНУП чітко характеризує ФК вираженої ХСН, перехід хворих до III і особливо IV ФК.

Підтвердженням цього є збільшення рівня МНУП в 7 разів при ФВ <40% (р < 0,0001), в 2,1 рази при ФВ 40–50% (p < 0,001) та нормальний рівень при ФВ > 50% (8,5 ± 5,9) пг/мл. Характерною особливістю нейрогуморальних змін в залежності від ФВ є чітка негативна кореляція між величиною ФВ і вмістом в крові МНУП (r = - 0,62; p = 0,033).

В залежності від характеру дисфункції міокарду (таблиця 3) вміст НА і Ал було підвищено у хворих з ХСН з діастолічним та змішаним варіантом ХСН в однаковому рівні, в той час як рівень МНУП при приєднанні ХСН по систолічному типу відповідав (56,1 ± 18,4) пг/мл (р < 0,0001 в порівнянні з діастолічним типом ХСН).

Таблиця 3

Вміст НА, Ал та МНУП в крові в залежності від характеру

дисфункції міокарду (М ± SD)

Показники |

Характер дисфункції ЛШ | Контрольна група, n =21 | Діастолічна | Систолічна і діастолічна | Норадреналін, пг/мл | 458,0 ±40,2 |

741,9 ± 96,3*

n = 20 | 713,5 ± 90,5*

n = 11 | Альдостерон, пг/мл | 142,6 ±32,5 |

193,7 ± 9,7*

n = 33 | 185,2 ± 13,5*

n = 19 | МНУП , пг/мл | 10,5 ±1,8 |

9,3 ± 2,0

n = 17 | 56,1 ± 18,4***

n = 17 |

Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з нормою;

** - р < 0,01 у порівнянні з попередніми групами.

В залежності від гіпертрофії міокарду слід зазначити, що рівень НА був підвищеним при значній гіпертрофії на 33,4 % (р < 0,05) і помірній – на 9,6 %. Вміст МНУП в свою чергу при помірній гіпертрофії був підвищений на 68,5 % (р 0,01) і при значній гіпертрофії в 6,4 рази (р < 0,0001) (таблиця 4).

Таблиця 4

Рівень нейрогуморальних чинників в периферичній венозній крові хворих в залежності

від наявності гіпертрофії міокарду ЛШ (М ± SD)

Показники | Ступінь гіпертрофії ЛШ | 0 | Помірна | Значна | Норадреналін, пг/мл | 697,2 ± 210,6

n = 7 | 764,4 76,4

n = 9 |

930,2 ± 123,9*

n = 13 | Альдостерон, пг/мл | 201,0 ± 23,5

n = 7 | 193,2 11,0

n = 20 |

199,2 ± 11,5

n = 25 | МНУП , пг/мл | 10,5 ± 4,1

n = 8 | 17,7 6,3

n = 13 |

67,7 ± 15,49*

n = 14 |

Примітка: * р < 0,01 в порівнянні з хворими без гіпертрофії

Вміст в крові кардіальних гормонів в залежності від ФК стенокардії характеризувався підвищенням НА у хворих, починаючи з II по IV ФК стенокардії, не залежав від величини ФВ і систолічної та діастолічної функції. Разом з тим відзначалася чітка пряма залежність змін вмісту НА від ступені гіпертрофії ЛШ з максимальним рівнем при значній гіпертрофії міокарду. Рівень НА в крові також був підвищений у хворих I – II ФК стабільної стенокардії, що можливо характеризує його участь в походженні і підсиленні вазомоторних реакцій на ранній стадіях розвитку стенокардії.

Однак вміст Ал був практично підвищений у всіх групах хворих на постінфарктний кардіосклероз, що свідчить про активацію утворення Ал на ранніх етапах розвитку постінфарктного кардіосклерозу.

Аналізуючи показники ремоделювання ЛШ при лікуванні метопрололом виявлено достовірне збільшення ступені скорочення розмірів ЛШ на 16,1 % (р = 0,006) і швидкості кільцевого укорочення волокон міокарду на 13,6 % (р = 0,01) та зменшенні КСО ЛШ на 12,8 % та зростання ФВ на 13,9 % (р = 0,004). При цьому у хворих з порушеною релаксацією під впливом метопрололу показник Е/А збільшився на 31,7 % (р = 0,01) за рахунок збільшення Е і зменшення IVRT на 19,9 % (р = 0,05).

У хворих з порушенням релаксації зміни характеризувалися збільшенням потоку раннього діастолічного наповнення на 20,7 % (р < 0,05), потоку передсерднього діастолічного наповнення на 0,5 % коефіцієнту Е/А на 20 % і часу ізоволюмічного розслаблення на 16,8 % (р < 0,01).

У хворих з псевдонормальним типом порушення діастолічної функції відмічено збільшення Е на 6,4 % (р < 0,05), А на 24,2 % (р < 0,01), що призвело до зменшення коефіцієнту Е/А на 14 % (р < 0,05),а також збільшення IVRT на 9,4 %.

Покращання діастолічної функції під впливом метопрололу при наявності псевдонормального типу було зумовлено за рахунок збільшення швидкості передсерднього періоду наповнення ЛШ, що можна розглядати як підвищення внеску передсердя в діастолічне наповнення.

Вплив лікування бісопрололом супроводжувалося зменшення систолічних і діастолічних розмірів ЛШ і зменшення індексу його маси. Ці зміни супроводжувалися покращанням показників систолічної та насосної функції ЛШ – достовірне збільшення ФВ на 19,8 % (р = 0,03).

Аналізуючи зміни систолічної і насосної функції ЛШ під впливом терапії карведілолом було виявлено достовірне збільшення ФВ на 19,6 % (р = 0,03), ступені скорочення розмірів ЛШ на 17,8 % (р = 0,04) і швидкості циркулярного скорочення волокон міокарду на 10,3 % (р = 0,05). Покращання скоротливої функції ЛШ стало головним чином за рахунок прискорення релаксації (Е) у хворих з діастолічною дисфункцією по типу порушення релаксації.

При псевдонормальному типі діастолічної дисфункції під впливом терапії карведілолом відмічено статистично достовірне зменшення показника Е/А на 18,3 % (р = 0,005) і збільшення показнику часу уповільнення потоку раннього наповнення на 24,2 % (р = 0,044), що свідчило за підвищення скорочувальних властивостей передсердя.

Зміни вмісту кардіальних гормонів під впливом лікування бета-адреноблокаторами були наступні. Рівень Ал при лікуванні метопрололом зменшився на 17,8 %, карведілолом на 22,7 %. Терапія бісопрололом привела до суттєвого зменшення вмісту Ал – на 26,4 % (р < 0,05).

Карведілол приводив до зменшення вмісту НА на 6,5 % (р > 0,1), а застосування бісопрололу привело до суттєвого зменшення НА – на 47 % (р = 0,0126).

Під впливом лікування метопрололом спостерігалося зниження вмісту МНУП на 15,2 % (р > 0,05), а застосування карведілолу характеризувалося зменшенням вмісту МНУП на 36,2 % (р < 0,01).

Терапія бісопрололом призвела до зменшення вмісту МНУП на 46,9 % (р < 0,01). Отримані результати дослідження свідчать, що бета-адреноблокатори впливають на рівень кардіальних гормонів в крові, що має суттєвий внесок до терапії ХСН за рахунок зниження їх рівня в крові.

В цілому в залежності від ФК ХСН показав, що у хворих I ФК ХСН мало місце тільки зниження вмісту Ал в крові на 19,1 % (р = 0,0079). У пацієнтів з II ФК ХСН сталося збільшення вмісту НА до (835,6 ± 122,7) пг/мл, Ал до (200,5 ± 11,1) пг/мл і МНУП до (15,1 ± 2,3) пг/мл, що достовірно вище вмісту, як при попередньому ФК, так і контрольній групі.

Під впливом терапії спостерігалося зниження вмісту в крові НА на 40,4 % (р = 0,048), Ал на 24,8 % (р = 0,008), а також МНУП на 16,6 % (р = 0,017).

Таблиця 5

Вміст кардиальных гормонов при лікуванні бета-адреноблокаторами (М ± SD)

Показ-ники | Метопролол | Карведілол | Бісопролол |

До

Лікування |

Після лікування |

До лікування |

Після лікування |

До лікування |

Після лікування | Альдо

стерон, пг/мл | 187,4±11,0

n = 19 | 154,1±6,4*

n = 15 | 246,6 ±41,9

n = 19 | 190,2±5,4*

n = 10 | 197,9 ±98,4

n = 27 | 144,9 ±40,2

n = 17 | Норадреналін, пг/мл | 684,5 ± 90,4

n = 19 | 694,2±119,7

n = 9 | 336,3± 68,2

n = 12 | 314,3 ± 67,3*

n = 7 | 895,8 ±90,3

n = 19 | 475,0 ± 79,2*

n = 9 | МНУП

пг/мл | 13,2 ± 2,1

n = 13 | 11,2 ± 0,4

n = 10 | 36,8 ± 8,8

n = 16 | 23,5 ±5,6*

n = 4 | 21,1 ± 4,3

n = 19 | 11,2 ± 2,04**

n = 6 |

Примітка: * p < 0,05 у порівнянні з початковим рівнем

** р < 0,001 – у порівнянні з початковим рівнем

У хворих III ФК ХСН під впливом лікування вміст НА в крові збільшився на 11 % (р >