МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

ВІТКОВСЬКА СВІТЛАНА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.716.1/.4-002.36-07-08

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ “ТРОФОСАНУ” У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ОДОНТОГЕННИМИ АБСЦЕСАМИ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика
МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор,

Заслужений діяч науки і техніки України

ТИМОФЄЄВ Олексій Олександрович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика
МОЗ України, кафедра щелепно-лицевої хірургії, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ЛІСОВА Ірина Григорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії, завідувачка

доктор медичних наук, професор

БЕЗРУКОВ Сергій Григорович,

Кримський державний медичний університет імені C.І.Георгієвського
МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Провідна установа ВДНЗУ Українська медична стоматологічна академія
МОЗ України, кафедра дитячої хірургічної стоматології і пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї, м. Полтава

Захист відбудеться "20" квітня 2007 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-А

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика за адресою: 04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий "19" березня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент І.П.Мазур

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі обмежені одонтогенні гнійно-запальні процеси м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї займають одне із провідних місць у структурі хірургічних стоматологічних захворювань. Ці запальні процеси є основною причиною тимчасової втрати працездатності хворих у щелепно-лицевій хірургії. Приблизно 60% ліжок у хірургічних стоматологічних стаціонарах займають хворі з обмеженими одонтогенними гнійно-запальними захворюваннями. В останні роки число хворих з даною патологією значно збільшилося, гострі гнійно-запальні процеси набули більш важкого клінічний перебігу, вони нерідко стають причиною розвитку сепсису, медіастеніту, тромбофлебіту лицевих вен, тромбозу синусів твердої мозкової оболонки (Тимофеев А.А., 1995, 2002, 2004; Бернадский Ю.И., 1998; Рузин Г.П., Бурих М.П., 2000; Лобода Г.П., 2000; Харьков Л.В. та співавт., 2003 та ін.). Такі ускладнення збільшують обсяги витрат на лікування, тривалість перебування хворих у стаціонарі, а також строки тимчасової непрацездатності.

Одонтогенними абсцесами найбільш часто хворіють люди у віці від 16 до 55 років, тобто працездатного віку. Тому ефективне лікування одонтогенних абсцесів має не тільки економічний, але та соціальний аспект, а зниження неспецифічної резистентності організму хворих з одонтогенними гнійно-запальними захворюваннями впливає на перебіг запального процесу, сприяє розвитку ускладнень, подовжує строки реабілітації хворих. Це свідчить про медичну та соціально-економічну значимість проблеми підвищення ефективності лікування і профілактики ускладнень у хворих з одонтогенними абсцесами (Тимофєєв О.О., 2002, 2004).

Вивченням резистентності організму хворих із гнійно-запальними процесами м'яких тканин займалися дуже багато дослідників, але в жодній роботі не було вивчено стан резервних можливостей організму хворих після виписки їх із стаціонару, тобто у реабілітаційному періоді. Дотепер не було встановлено,
у які ж строки у хворих із цією патологією наступає період повного клінічного одужання, тобто той період, коли в них уже всі, раніше порушені функціональні системи, починають ”повноцінно працювати”. Відомо, що в реабілітаційному періоді хворі після перенесених одонтогенних абсцесів і флегмон особливо сприйнятливі до деяких загальних запальних захворювань (фурункули та карбункули, ГРВІ та ін.). Працездатність хворих після перенесених абсцесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї відновлюється не відразу після виписки їх із стаціонару (О.О.Тимофєєв, 1995, 2004). Цьому питанню присвячене проведене нами дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри хірургії Медичного інституту Української асоціації народної медицини (кафедра хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії даного інституту є співвиконавцем теми) № державної реєстрації 0103U008727. Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента запланованої науково-дослідної роботи.

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих із гострими обмеженими одонтогенними гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї.

Завдання дослідження:

1. Вивчити зміни місцевих і загальних факторів неспецифічної резистентності організму у хворих із одонтогенними абсцесами в період лікування гнійно-запального процесу та після ліквідації прояву клінічних симптомів захворювання.

2. Визначити об'єктивні тести ефективності проведеного лікування та прогнозу клінічного перебігу захворювання у хворих з одонтогенними абсцесами.

3. Обґрунтувати можливість застосування у хворих з обмеженими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї вітчизняного комплексного препарату – біологічної харчової добавки “Трофосан-4”.

4. Оцінити ефективність використання для місцевого лікування гнійних ран м'яких тканин сучасних місцевих комбінованих вітчизняних препаратів “Мірамістин-Дарниця” або “Стрептонітол-Дарниця”, а також визначити можливість застосування препарату “Трофосан-4” для лікування гнійних ран.

5. Розробити лікувально-профілактичні заходи, із врахуванням загального та місцевого використання препарату “Трофосан-4”, у комплексному медикаментозному лікуванні хворих з одонтогенними абсцесами щелепно-лицевої ділянки та шиї.

Об'єкт дослідження: хворі з гострими обмеженими одонтогенними запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї (одонтогенними абсцесами).

Предмет дослідження: фактори загальної та місцевої неспецифічної резистентності організму при госпіталізації, на етапах проведеного лікування та у період реабілітації хворих з одонтогенними абсцесами, вивчення можливості використання сучасних вітчизняних медикаментозних препаратів у комплексному лікуванні для профілактики розвитку ускладнень у хворих у реконвалесцентному періоді.

Методи обстеження:

– загальноклінічні методи (збір анамнезу, скарги, огляд, рентгенографія, загальний аналіз крові та т.д.);

– спеціальні клінічні методи (контактна термометрія);

– лабораторні методи (мікробіологічне обстеження, морфологічні методи, визначення стану факторів місцевої та загальної неспецифічної резистентності організму, цитологічне та цитохімічне вивчення відбитків гнійних ран);

– варіаційно-статистичний метод – для визначення величин досліджуваних показників і вірогідності розходжень між обстежуваними групами та здоровими людьми.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше виявлено, що у хворих з одонтогенними абсцесами м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї є тимчасовий імунодефіцит, що виявляється не тільки при госпіталізації та на всіх етапах проведеної загальноприйнятої комплексної медикаментозної терапії, але й зберігається також у реконвалесцентному періоді протягом 1,5-2 місяців після виписки хворих зі стаціонару.

Встановлено, що в 70,8% виписаних із стаціонару хворих з одонтогенними абсцесами, у реабілітаційному періоді можна виділити період неповного одужання, в якому спостерігається астенічний синдром, а також зареєстрована висока частота виявлення різних загальних захворювань. Повне клінічне одужання у всіх хворих з гострими обмеженими одонтогенними гнійно-запальними захворюваннями відбувається не раніше, ніж через 1,5-2 місяці після завершення комплексного традиційного лікування.

Доведено, що об'єктивним тестом прогнозу клінічного перебігу одонтогенних абсцесів є вивчення числа нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки та (або) альвеолярного відростка щелепи у ділянці патологічного вогнища та визначення в них активності катіонних білків і/або лужної фосфатази.

Вперше виявлено, що тимчасовий імунодефіцит у хворих з гострими обмеженими одонтогенними гнійно-запальними процесами м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї може бути усунутий шляхом призначення вітчизняного комплексного препарату на натуральній основі “Трофосан-4”. Доведено, що використання даного препарату в комплексному медикаментозному лікуванні дозволяє нормалізувати фактори місцевої та загальної неспецифічної резистентності організму до виписки хворих із стаціонару, збільшити відсоток хворих з повним клінічним одужанням, скоротити частоту виявлення в реконвалесцентному періоді астенічного синдрому та загальних захворювань.

Для загального та місцевого медикаментозного лікування одонтогенних абсцесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї вперше запропоновано комплекс сучасних вітчизняних лікувальних препаратів, що дозволив скоротити строки перебування хворих у стаціонарі та знизити число ускладнень, що розвинулися у післяопераційному періоді.

Практичне значення отриманих результатів. У гнійно-некротичній стадії перебігу ранового процесу і/або фазі грануляцій запропоновано використовувати місцеві комбіновані вітчизняні препарати “Мірамістін-Дарниця” або “Стрептонітол-Дарниця”, а комбінований препарат на натуральній основі “Трофосан-4” для місцевого лікування гнійних ран необхідно застосовувати тільки у фазі розвитку грануляцій. Використання перерахованих сучасних комбінованих препаратів для місцевого лікування гнійних ран дозволило в 100% випадках застосувати первинно-відстрочені та ранні вторинні шви з позитивною ефективністю в 98,4%.

Для загального комплексного лікування хворих з одонтогенними абсцесами обґрунтовано запропоноване пероральне застосування препарату на натуральній основі – “Трофосан-4”, а для антибактеріального лікування – пероральний антибіотик – “Цифран СТ”. З метою проведення знеболювання у післяопераційн-ому періоді у хворих з одонтогенними абсцесами пропонується використати нестероїдний ненаркотичний анальгетик – “Кетанов”.

Результати роботи впроваджені в лікувальну практику відділень щелепно-лицевої хірургії наступних лікувальних установ: Київської міської клінічної лікарні № , Інституту стоматології АМН України (м. Одеса), Львівської обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні № (м. Вінниця) і Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пірогова, міської клінічної лікарні невідкладної та швидкої медичної допомоги (м. Запоріжжя), комунальної міської клінічної лікарні № (м. Одеса), Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мечнікова та Харківської обласної клінічної лікарні № .

Отримані результати проведеного дослідження включені в цикл лекцій, а також використовуються при проведенні практичних занять і семінарів у наступних вищих навчальних закладах: на кафедрі щелепно-лицевої хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика; кафедрі стоматології Запорізької медичної академії післядипломної освіти; кафедрі загальної та хірургічної стоматології Харківської медичної академії післядипломної освіти; кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії (м. Кривий Ріг); кафедрі хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківського державного медичного університету; кафедрі стоматології дитячого віку Вінницького національного медичного університету; кафедрі хірургічної стоматології з курсом основ стоматології та кафедрі пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава); кафедрі хірургічної стоматології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук, особисто проводився набір всіх обстежуваних, їхнє клініко-лабораторне обстеження та лікування. Автором самостійно проведений огляд літератури та отриманих результатів обстеження, їхня математична обробка. Імунологічні обстеження виконані при консультації співробітників відділу по вивченню гіпоксичних станів (зав. – доктор мед. наук, лауреат Державної премії України Маньковська І.Н.) Інституту фізіології ім. О.О.Богомольця НАН України (директор – академік НАН України, доктор мед. наук, професор Костюк П.Г., якому ми висловлюємо щиру подяку). Під керівництвом наукового керівника сформульовані мета та завдання дисертаційного дослідження, а також основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації та автореферат написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на лікарських науково-практичних конференціях у щелепно-лицевому відділенні № КМКЛ № (травень 2003 р., листопад
2004 р.), засіданнях кафедри щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології НМАПО ім.П.Л.Шупика та кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Медичного інституту УАНМ (2002, 2004, 2005 р.), 5-му конгресі Балтійської асоціації щелепно-лицевих і пластичних хірургів (19-21 травня, Каунас, 2005 р.), XI міжнародній конференції щелепно-лицевих хірургів і стоматологів (23-25 травня 2005 р., Санкт-Петербург, Росія), проблемній комісії “Стоматологія” Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (грудень 2006 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них
10 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 у вигляді тез і статей
у збірниках.

Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація написана на
181 сторінці комп'ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал і методи обстеження”, розділу власних досліджень, розділу з обговоренням отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Список літератури складається з 259 джерел (165- вітчизняних, 94- іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи обстеження. Обстежено 109 хворих з гострими обмеженими одонтогенними гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї. На підставі остаточного клінічного діагнозу хворі були розділені на дві групи. Першу групу спостереження склали 46 хворих з одонтогенними абсцесами, які лікувалися загальноприйнятими методами. Друга група спостереження – 63 хворих з одонтогенними абсцесами, у комплекс лікувальних заходів яких був включений препарат “Трофосан-4” (дозволений Міністерством охорони здоров'я України, гігієнічний висновок № від 28.05.98 р.) та інші сучасні медикаментозні препарати для загального (кетанов, цифран СТ) і місцевого застосування (мірамістін, стрептонітол). Контрольну групу складали 28 практично здорових осіб.

Всім хворим проводилося загальноклінічне обстеження, що включало: з'ясування скарг, огляд, пальпацію тканин і перкусію зубів, рентгенографію нижньої щелепи, ідентифікацію аеробної та анаеробної мікрофлори патологічного вогнища та визначення її антибіотикочутливості, морфологічні методи диференційної діагностики, контактну термометрію, вивчення загальної неспецифічної резистентності (НСТ-тест), дослідження місцевої неспецифічної резистентності (цитологічна та цитохімічна діагностика клітин у мазках-відбитках зі слизової оболонки щоки та альвеолярного відростка у ділянці причинних зубів), цитологічне і цитохімічне вивчення препаратів відбитків ран та ін.

Досліджували місцеву резистентність ротової порожнини на основі вивчення числа нейтрофільних лейкоцитів, що емігрували через слизову оболонку щоки, та активності в них катіонних білків (КТБ). Число нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки, у хворих I групи спостереження при госпіталізації було збільшеним і склало 31,2±2,7 шт., а активність у них катіонних білків – знижена до 0,43±0,08 ум.од., що вірогідно відрізнялося (р<0,001) у порівнянні з контрольною групою. У здорових людей дані показники були, відповідно, рівні: 16,0±2,3 шт. та 0,68±0,03 ум.од. На 3-4 добу проведеного лікування число нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки, вірогідно не змінилося (у порівнянні із днем госпіталізації) і склало 30,1±1,5 шт. (р<0,001), а активність у них катіонних білків залишалася зниженою –
0,42±0,05 ум.од. (р<0,001). При виписці хворих I групи спостереження число нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки, залишилося на вірогідно підвищеному рівні та склало 24,5±1,9 шт. (р<0,05), а активність у них катіонних білків – на вірогідно низькому рівні та склала 0,48±0,05 ум.од. (р<0,001).

На підставі отриманих даних обстеження хворих II групи спостереження, лікування яких проводилось запропонованим нами методом, встановлено, що при госпіталізації число нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки, збільшувалося до 33,5±3,2 шт. (р<0,001) і активність у них катіонних білків вірогідно знижувалася до 0,41±0,09 ум.од. (р<0,001) у порівнянні з контрольною групою (здорові люди). На 3-4 добу проведеного запропонованого нами лікування число нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки, вірогідно не змінювалося в порівнянні із днем госпіталізації та склало
27,5±2,7 шт. (р<0,001), що відзначено та з активністю в них катіонних білків – 0,47±0,07 ум.од. (р<0,001). При виписці хворих II групи спостереження зі стаціонару число нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки, нормалізувалося та було рівне 19,2±2,4 шт. (р>0,05), що також було встановлено
з активністю катіонних білків – 0,62 ± 0,04 ум.од. (р>0,05).

Для обстеження загальної неспецифічної резистентності організму за допомогою НСТ-теста обчислювали число активованих (нестимульованих і стимульованих) нейтрофілів, цитохімічний показник активності катіонних білків і резерв активації нейтрофілів периферичної крові хворого. При госпіталізації хворих I групи спостереження у стаціонар число нестимульованих нейтрофілів крові вірогідно зменшувалося до 18,3±0,7 шт. (р<0,001) у порівнянні зі здоровими людьми, число стимульованих нейтрофілів також було вірогідно нижче норми – 29,6±0,7 шт. (р<0,001). Дані показники в нормі були відповідно рівні:
25,4±0,9 шт. та 40,7±1,8 шт. Середній цитохімічний показник активності катіонних білків нейтрофілів периферичної крові був вірогідно нижче, ніж у здорових осіб (у нормі– 0,31±0,01 ум.од.) і становив 0,24±0,01 ум.од. (р<0,001). Привертало до себе увагу те, що при надходженні хворих одонтогенними абсцесами у стаціонар у них був значно знижений резерв активації нейтрофілів периферичної крові – до 20,4±0,4 ум.од. (р<0,001). У нормі резерв активації нейтрофілів становив 37,0±2,1 ум.од. На підставі отриманих даних нами було встановлено, що у хворих I групи спостереження, тобто в обстежених з обмеженими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин обличчя та шиї, при госпіталізації у стаціонар виявлений знижений рівень загальної неспецифічної резистентності організму.

На 6-7 добу проведеного лікування у хворих I групи спостереження число активованих нейтрофілів (нестимульованих та стимульованих) залишалося на вірогідно (р<0,001) низькому рівні та відповідно дорівнювало 17,1±0,7 шт. та 29,0±0,7 шт. Середній цитохімічний показник активності катіонних білків нейтрофілів периферичної крові був вірогідно (р<0,001) нижче норми –
0,23±0,01 ум.од., а резерв активації нейтрофілів ще більше знижувався в порівнянні з днем госпіталізації та становив 19,2±0,5 ум.од. (р<0,001). Після завершення лікування (при виписці хворих I групи зі стаціонару) число активованих нейтрофілів (нестимульованих та стимульованих) залишалося на вірогідно (р<0,001) низькому рівні та відповідно склало 16,1±0,8 шт. та
27,7±0,8 шт. Середній цитохімічний показник активності катіонних білків нейтрофілів периферичної крові був вірогідно (р<0,001) нижче норми –
0,22±0,01 ум.од., резерв активації нейтрофілів ще більше знижувався в порівнянні з днем госпіталізації та із наступними днями обстеження до 17,0±0,4 ум.од. (р<0,001).

Таким чином, при виписці обстежуваних I групи спостереження (які лікувалися традиційним методом) зі стаціонару число активованих (нестимульованих) нейтрофілів було нижче норми в 1,6 рази, число активованих (стимульованих) нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові – в 1,5 рази менше, ніж у здорових людей. Середній цитохімічний показник активності катіонних білків нейтрофілів периферичної крові у динаміці проведеного лікування знизився та при виписці був в 1,4 рази менше, ніж у нормі. При вивченні резерву активації нейтрофілів крові під час виписки було встановлено, що він нижче в 2,2 рази такого показника у здорових людей. Отже, у хворих з одонтогенними абсцесами (I групи спостереження) при виписці зі стаціонару зберігся виявлений при госпіталізації тимчасовий імунодефіцит.

На період виписки 46 хворих I групи спостереження, які перехворіли одонтогенними абсцесами щелепно-лицевої ділянки та шиї зі стаціонару, всі вони відчували слабкість, підвищену стомлюваність, порушений (поганий) сон, зниження уваги, а також розумової та фізичної працездатності. Ця клінічна симптоматика була нами виявлена в 100% випадках.

Встановлено, що через 2 тижні після клінічного одужання хворих число активованих нейтрофілів периферичної крові (ЧАН-нестимульовані) нормалізувалося лише в 2-х обстежуваних хворих (8,4%), через 1 місяць – ще
в 8 чоловік (33,3%), через 1,5 місяця – ще в 6 обстежуваних (25,0%) і через
2 місяці цей показник нормалізувався у всіх інших – 8 чол.(33,3%). Нормалізація цього показника (ЧАН-нестимульовані) у всіх осіб спостерігалася тільки через
2 місяці після виписки хворих з одонтогенними абсцесами зі стаціонару. Число активованих нейтрофілів периферичної крові (ЧАН-стимульовані) через 2 тижні після клінічного одужання нормалізувалося тільки в 3-х чоловік (12,5%), через
1 місяць – ще в 7 чоловік (29,2%), через 1,5 місяця – у всіх інших обстежуваних – 14 чоловік (58,3%). Повна нормалізація цього показника у всіх осіб відбувалася тільки через 1,5 місяця після клінічного одужання хворого. Середній цитохімічний показник активності катіонних білків нейтрофілів периферичної крові нормалізувався у наступній послідовності: через 2 тижні – в 4 чоловік (16,7%), через 1 місяць – ще в 10 чоловік (41,7%), через 1,5 місяці – ще
в 5 чоловік (20,8%) і через 2 місяці – у всіх залишившихся інших обстежуваних, тобто в 5 чоловік (20,8%). Нормалізація показника активності катіонних білків нейтрофілів периферичної крові відбувалася тільки через 2 місяці після клінічного одужання хворих з гострими обмеженими одонтогенними гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї.

Резерв активації нейтрофілів периферичної крові через 2 тижні та 1 місяць після виписки хворих з одонтогенними абсцесами не нормалізувався у жодного обстежуваного. Тільки через 1,5 місяця після виписки їх зі стаціонару даний показник нормалізувався в 13 чоловік (54,2%), а через 2 місяці у всіх інших –
в 11 чоловік (45,8%). Слід зазначити, що відновлення цього показника до нормальних величин відбувається більш повільно у порівнянні з іншими досліджуваними показниками периферичної крові. Таким чином, повна нормалізація показника резерву активації нейтрофілів периферичної крові у всіх обстежуваних відбувається тільки через 2 місяці після виписки їх зі стаціонару.

На підставі проведеного нами обстеження 24 хворих з одонтогенними абсцесами було встановлено, що після виписки (по одужанню) їх зі стаціонару в них ще тривалий час (більше одного місяця) загальна неспецифічна резистентність організму залишалася вірогідно зниженою та нормалізація її відбувалася до кінця 2 місяця після клінічного одужання хворих, що лікувались традиційним методом.

Нами також був проведений аналіз перенесених захворювань цими ж
24 хворими I групи спостереження в 2-х місячний строк після виписки їх зі стаціонару. Через 1 місяць після виписки хворих I групи спостереження зі стаціонару астенічний синдром (м'язова слабкість, поганий сон, зниження розумової та фізичної працездатності та ін.) виявлений в 17 хворих (70,8%). Встановлено, що у цих же 17 чоловік із даної групи (70,8%), які раніше перехворіли одонтогенними абсцесами щелепно-лицевої ділянки та шиї,
в 2-х місячний строк після виписки їх зі стаціонару були зареєстровані різні загальні захворювання (фурункули, карбункули, тонзиліти, риніти, ГРВІ). В 11 із цих 17 чоловік ( в 64,7% випадків) раніше перераховані захворювання були не поодинокі, а повторювалися по кілька разів і поєднувалися між собою (тонзиліт з фурункулом та ГРВІ, або карбункули поєднувалися із ринітом і т.д.).

Проводячи аналіз обстежень, які були виконані у хворих з одонтогенними абсцесами м'яких тканин із традиційним лікуванням (I група спостереження), нами було встановлено, що у всіх цих обстежуваних спостерігалося зниження місцевої та загальної неспецифічної резистентності організму не тільки в період розвитку та клінічного перебігу даного захворювання, але й у період
1-1,5-2 місяців після їхнього видимого клінічного одужання, тобто в період реконвалесценції.

Тому в II групу спостереження ми включили 63 хворих з одонтогенними абсцесами, у комплексі загальних лікувальних медикаментозних заходів яких була використана біологічно активна харчова добавка “Трофосан-4”. При госпіталізації цих хворих у стаціонар число нестимульованих нейтрофілів крові вірогідно було зниженим і становило 17,8±0,5 шт. (р<0,001) у порівнянні зі здоровими людьми, число стимульованих нейтрофілів також було вірогідно нижче норми – 27,2±0,5 шт.(р<0,001). Середній цитохімічний показник активності катіонних білків нейтрофілів периферичної крові знаходився нижче, ніж у здорових осіб і становив 0,22±0,01 ум.од. (р<0,001). При госпіталізації хворих з одонтогенними абсцесами II групи у них значно був знижений резерв активації нейтрофілів периферичної крові до 20,2±0,4 ум.од. (р<0,001). На підставі отриманих даних обстеження хворих з одонтогенними абсцесами в
II групі спостереження нами було встановлено, що обстежувані з обмеженими гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин обличчя та шиї при госпіталізації в стаціонар мали вірогідно знижений рівень загальної неспецифічної резистентності організму, тобто був виявлений тимчасовий імунодефіцит. На 6-7 добу проведеного лікування хворих II групи спостереження число нестимульованих активованих нейтрофілів склало 21,5±0,4 шт.,
а стимульованих – 35,3±0,5 шт. та все ще залишалося на вірогідно (р<0,001) низькому рівні. Середній цитохімічний показник активності катіонних білків нейтрофілів периферичної крові був вірогідно (р<0,01) нижче норми –
0,27±0,01 ум.од., а резерв активації нейтрофілів підвищувався у порівнянні із днем госпіталізації та дорівнював 27,2±0,3 ум.од., але ще був вірогідно (р<0,001) нижче норми. Після завершення проведеного лікування хворих II групи спостереження (при виписці обстежуваних зі стаціонару) число активованих нейтрофілів (нестимульованих і стимульованих) нормалізувалося та відповідно дорівнювало: 26,5±0,3 шт. (р>0,05) і 41,6±0,5 шт. (р>0,05). Середній цитохімічний показник активності катіонних білків нейтрофілів периферичної крові також був у нормі – 0,31±0,01 ум.од. (р>0,05). Резерв активації нейтрофілів (р>0,05) при виписці відповідав нормі – 37,5±0,4 ум.од.

На період виписки 63 хворих II групи спостереження (які лікувалися з використанням “Трофосана-4”) зі стаціонару відчуття слабкості виявлені у 8 осіб (12,7%), підвищена стомлюваність – у 3 осіб (4,8%), порушений (поганий) сон – у 4 осіб (6,4%), зниження уваги – у 5 осіб (7,9%), а також зниження розумової та фізичної працездатності – у 4 осіб (6,4%).

Ми вивчили динаміку зміни загальної неспецифічної резистентності організму у 33 хворих цієї групи після перенесених одонтогенних абсцесів м'яких тканин обличчя та шиї в період реконвалесценції. Через 1 місяць після завершення проведеного лікування (з використанням харчової біодобавки “Трофосан-4”) хворих II групи спостереження (через 1 місяць після виписки обстежуваних зі стаціонару) число активованих нейтрофілів (нестимульованих і стимульованих) було вже в нормі та відповідно дорівнювало: 26,7±0,2 шт. (р>0,05) і 42,4±1,0 шт. (р>0,05). Середній цитохімічний показник активності катіонних білків нейтрофілів периферичної крові був у нормі – 0,32±0,01 ум.од. (р>0,05), резерв активації нейтрофілів (р>0,05) також відповідав нормі –
39,2 ±0,3 ум.од. Отже, через 1 місяць після ліквідації клінічних симптомів перенесеного захворювання (одонтогенного абсцесу м'яких тканин обличчя та шиї) всі вимірювані показники неспецифічної резистентності організму були в нормі. Через 1 місяць після завершення проведеного загального медикаментозного лікування з використанням “Трофосана-4” (II група спостереження) ми обстежили цих же 33 хворих і раніше перерахований комплекс клінічних симптомів (слабкість, підвищена стомлюваність, поганий сон, зниження уваги, зниження фізичної та розумової працездатності) був виявлений тільки у 4-х осіб (12,1%), а в I групі спостереження (які лікувалися традиційним методом) – у 17 з 24 обстежуваних, тобто в 70,8%.

Таким чином, в II групі спостереження (із застосуванням “Трофосана-4”) дана клінічна симптоматика зустрічалася більш ніж в 5,5 разів рідше, ніж в
I групі спостереження (які лікувалися традиційним методом) у такий же реабілітаційний період після лікування. В 2-х місячний строк після виписки хворих II групи спостереження зі стаціонару (у реабілітаційному періоді) такі захворювання як фурункули, карбункули, тонзиліти, риніти, ГРВІ з
33 обстежуваних виявлені тільки в 3-х осіб (9,1%), тобто вони зустрічалися більш ніж в 7,5 разів рідше, порівняно із I групою спостереження.

Хворим I групи спостереження у післяопераційному періоді ми застосували традиційне лікування. Місцево на гнійну рану, у гнійно-некротичній фазі ранового процесу, застосовували традиційні мазьові пов'язки (левосін, левонорсін, левомеколь та ін.), а у фазі грануляцій – альгіпор, мазь каланхое, полісорб, іруксол та ін. У I групі спостереження ми готували післяопераційну гнійну рану для накладення первинно-відстрочених і ранніх вторинних швів. Зазначене загальне та місцеве традиційне лікування дозволило нам у 31 хворого (67,4%) I групи (на 6-10 добу проведеного лікування) накласти на гнійну рану первинно-відстрочені або ранні вторинні шви. Слід зазначити, що з 31 хворого, кому були накладені на гнійну рану шви, сприятливий перебіг загоєння було відзначено тільки в 27 обстежуваних, тобто в 87,1% випадків. У 4 хворих (12,9%) відбулося нагноєння післяопераційної гнійної рани (в 1-го хворого після накладення первинно-відстрочених швів та в 3-х хворих після накладення ранніх вторинних швів).

Відразу ж після госпіталізації хворих з одонтогенними абсцесами II групи спостереження у стаціонар їм розкривали абсцеси м'яких тканин.
У комплексному лікуванні пацієнтів ІІ групи, для імунокоррекції, всім обстежуваним (63 чол.) нами була застосована біологічна харчова добавка – “Трофосан-4”. Місцево на гнійну рану у хворих даної групи спостереження ми застосували сучасні вітчизняні мазеві пов'язки (“Мірамістін-Дарниця”, “Стрептонітол-Дарниця” та “Трофосан-4”) з наступним обов'язковим накладенням на післяопераційну гнійну рану первинно-відстрочених і ранніх вторинних швів.

Для місцевого лікування післяопераційних гнійних ран (після розкриття одонтогенних абсцесів) у 63 хворих II групи спостереження, як вже нами було раніше сказане, ми використали сучасні комбіновані медикаментозні препарати (мазі): у 24 обстежуваних у гнійно-некротичній стадії ранового процесу та у фазі розвитку грануляцій була застосована мазь “Мірамістін-Дарниця”, у 21 хворого в гнійно-некротичній стадії ранового процесу та у фазі грануляцій була застосована мазь “Стрептонітол-Дарниця”, а у 18 обстежуваних у фазі грануляцій – препарат “Трофосан-4” (у гнійно-некротичній фазі ранового процесу в цих хворих був застосований мірамістін або стрептонітол). З 63 хворих II групи первинно-відстрочені та ранні вторинні шви були накладені всім обстежуваним. Слід зазначити, що у тих хворих, кому були накладені шви на післяопераційну гнійну рану, сприятливий перебіг загоєння спостерігався у 62 обстежуваних, тобто в 98,4% випадків. Тільки в 1 хворого (1,6%) відбулося нагноєння післяопераційної рани після накладення первинно-відстрочених швів.

Тривалість перебування хворих з одонтогенними абсцесами в I-й групі спостереження у стаціонарі (при традиційному лікуванні) склала 16,5±1,4
ліжко-днів, а тривалість лікування хворих II групи спостереження в стаціонарі (при запропонованому нами лікуванні) склала 12,7±0,5 ліжко-днів, тобто відзначене скорочення строків проведеного лікування на 3,8 ліжко-дні.

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішене актуальне науково-практичне завдання стоматології – підвищення ефективності лікування та профілактики ускладнень у хворих з гострими обмеженими одонтогенними гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин шляхом клінічного обґрунтування та впровадження в лікувальну практику розробленого комплексного лікування з використанням препарату “Трофосан-4” і сучасних комбінованих мазевих пов'язок для лікування гнійних ран.

1. При госпіталізації хворих з одонтогенними абсцесами м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї виявлене достовірне зниження факторів місцевої та загальної неспецифічної резистентності організму. У динаміці лікування та при виписці їх зі стаціонару виявлений тимчасовий імунодефіцит, який спостерігається на всіх етапах проведеної загальноприйнятої комплексної медикаментозної терапії. Тимчасовий імунодефіцит зберігається також у реконвалесцентному періоді протягом 1,5-2 місяців після виписки хворих.
В 70,8% виписаних зі стаціонару хворих, у період неповного одужання, спостерігається астенічний синдром (м'язова слабкість, поганий сон, зниження розумової та фізичної працездатності та ін.), а також зареєстрована висока частота виявлення різних загальних захворювань (фурункулів, карбункулів, тонзилітів, ринітів, ГРВІ), які поєднувалися між собою та рецидивували. Повне клінічне одужання у всіх хворих із гострими обмеженими одонтогенними гнійно-запальними захворюваннями відбувається не раніше, ніж через 1,5-2 місяці після завершення комплексного традиційного лікування.

2. Об'єктивними тестами ефективності проведеного лікування хворих одонтогенними абсцесами та встановлення прогнозу клінічного перебігу захворювання є вивчення числа нейтрофілів, що емігрували через слизову оболонку щоки та (або) альвеолярного відростка щелепи у ділянці патологічного вогнища, та визначення у них активності катіонних білків і/або лужної фосфатази. Достовірним тестом ефективності лікування та прогнозу перебігу гострого запального процесу м'яких тканин є визначення виразності термоасиметрії шкірних покривів у ділянці навколощелепових м'яких тканин патологічного вогнища та здорової сторони. Наявність термоасиметрії шкіри або стінки післяопераційної гнійної рани в 1,0°С і більше, у динаміці проведеного місцевого лікування, є протипоказанням для накладення первинно-відстрочених і ранніх вторинних швів.

3. Тимчасовий імунодефіцит у хворих з гострими обмеженими одонтогенними гнійно-запальними процесами м'яких тканин обличчя та шиї може бути усунутий шляхом призначення апробованої нами імунокоррегуючої терапії – перорального застосування вітчизняного комплексного препарату на натуральній основі “Трофосан-4”. Використання даного препарату в комплексному медикаментозному лікуванні хворих із одонтогенними абсцесами дозволяє нормалізувати фактори місцевої та загальної неспецифічної резистентності організму до виписки їх зі стаціонару та скоротити у реконвалесцентному періоді частоту виявлення астенічного синдрому в 5,5 разів (з 70,8% до 12,1%). В 2-х місячний строк після виписки хворих зі стаціонару, які лікувалися із застосуванням “Трофосан-4”, нам вдалось скоротити виявлення таких захворювань як фурункули, карбункули, тонзиліти, риніти та ГРВІ в 7,5 разів (з 70,8% до 9,1%).

4. У гнійно-некротичній стадії перебігу ранового процесу і/або фазі грануляцій найбільш раціонально використовувати місцеві комбіновані вітчизняні препарати “Мірамістін-Дарниця” або “Стрептонітол-Дарниця”. Комбінований препарат “Трофосан-4” для місцевого впливу на гнійну рану необхідно застосовувати тільки у фазі розвитку грануляцій. Використання перерахованих сучасних комбінованих препаратів для місцевого лікування гнійних ран дозволило нам в 100% випадках, тобто всім прооперованим хворим, накласти первинно-відстрочені та ранні вторинні шви з ефективністю в 98,4%. При традиційному місцевому лікуванні гнійних ран у хворих з одонтогенними абсцесами нам вдалося накласти первинно-відстрочені та ранні вторинні шви тільки в 67,4% випадках з ефективністю в 87,1%.

5. Запропонований нами комплекс лікувальних препаратів (“Трофосан-4”, “Цифран СТ”, “Кетанов”, “Мірамістін-Дарниця”, “Стрептонітол-Дарниця”), який використовувався для загального та місцевого медикаментозного лікування одонтогенних абсцесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї, дозволив скоротити строки проведеного лікування на 3,8 ліжко-днів та знизити число ускладнень, що розвинулися в післяопераційному періоді.

Практичні рекомендації

1. При лікуванні хворих з одонтогенними абсцесами рекомендується пероральне застосування препарату на натуральній основі – “Трофосан-4”. Застосовується по одній чайній ложці (приблизно 7-8 грам) за 30 хвилин до їжі (або через 2-2,5 години після прийому їжі) 3 рази на день, запиваючи
1/2 склянкою теплої води, протягом двох тижнів. Комплексний препарат “Трофосан-4” протипоказаний при алергії до меду та при важкій формі цукрового діабету.

2. Для антибактеріального лікування хворих із гострими обмеженими одонтогенними гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї пропонується використати пероральний антибіотик – “Цифран СТ”, що призначається дорослим і дітям старше 16 років по 1 таблетці (ципрофлоксацин – 500 мг і тінідазол – 600 мг) 2 рази на день від дня госпіталізації або через 3-4 дні після парентерального введення препаратів цефазолінового ряду або інших антибіотиків (при проведенні сходинчастої антибактеріальної терапії). Тривалість лікування становить 7-10 днів.

3. З метою проведення знеболювання в післяопераційному періоді у хворих з одонтогенними абсцесами рекомендується використовувати кетанов (нестероїдний ненаркотичний анальгетик), що призначається перорально по 20 мг 3 рази на день (у перші дві доби) і по 10 мг 2 рази на день (з 3 по 7 добу).

4. У гнійно-некротичній стадії перебігу ранового процесу і/або фазі розвитку грануляцій доцільно використовувати мазеві комбіновані лікарські препарати “Мірамістін-Дарниця” або “Стрептонітол-Дарниця”, які накладаються на гнійну рану із щоденною заміною стерильної мазевої марлевої пов'язки до повного очищення рани та накладання первинно-відстрочених або вторинних швів.

5. Комбінований лікарський препарат “Трофосан-4” для місцевого впливу на гнійну рану необхідно застосовувати у вигляді аплікацій у хворих з абсцесами (після розкриття гнійного вогнища) тільки у фазі розвитку грануляцій. Препарат накладається у вигляді мазевих пов'язок на післяопераційну рану (на стерильну марлеву серветку) із щоденною її заміною і з наступним накладенням ранніх вторинних швів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тимофєєв О.О., Вєсова О.П., Горобець О.В., Камінський В.В., Лєснухін В.Л., Мельничук Д.В., Вітковська С.В. Лікування гнійно-запальних захворювань м’яких тканин та пошкоджень нижньої щелепи // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2002. – Вип. № . – Кн. 3. – С. . Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз.

2. Тимофеев А.А., Витковская С.В.. Изучение общей неспецифической резистентности организма у больных с одонтогенными абсцессами // Современная стоматология. – 2002. – № . – С. 98-100. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

3. Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Весова Е.П., Леснухин В.Л., Витковская С.В., Мазен Тамими. Опыт использования препарата кетанов в челюстно-лицевой хирургии // Современная стоматология. – 2003. – № . – С. 73-76. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз.

4. Тимофеев А.А., Витковская С.В., Корчак Л.Ф. Применение “Трофосана-4” в комплексной терапии больных с одонтогенными абсцессами // Современная стоматология. – 2003. – № . – С. 51-53. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

5. Тимофєєв О.О., Вітковська С.В., Корчак Л.Ф. Імунокоррегуюча терапія у хворих з одонтогенними абсцесами // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2003. – Вип. № . – Кн. 2. – С. 354-359. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

6. Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Весова Е.П., Витковская С.В., Мазен Штай Тамими, Ковалев М.В., Леснухин В.Л., Тимощук С.М. Оценка эффективности антибактериального препарата “Цифран СТ” для лечения и профилактики гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области // Современная стоматология. – 2004. – № . – С. 92-96. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

7. Тимофеев А.А., Ковалев М.В., Витковская С.В. Применение современных комбинированных препаратов в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи // Современная стоматология. – 2004. – № . – С. 83-88. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

8. Тимофєєв О.О., Горобець О.В., Вєсова О.П., Вітковська С.В., Мазен Штай Тамімі, Камінський В.В., Ковальов М.В., Лєснухін В.Л., Тимощук С.М. Доцільність використання антибактеріальної терапії в щелепно-лицевій хірургії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2004. – Вип. 13. – Кн. 1. – С. 87-95. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

9. Тимофеев А.А., Весова Е.П., Горобец Е.В., Витковская С.В., Компаниец Т.В. Перспективы применения цитологических и цитохимических методов диагностики для определения эффективности лечения заболеваний челюстно-лицевой области // Современная стоматология. – 2005. – № .