ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

НІКІФОР ЛІВІЯ ВАСИЛІВНА

УДК: 618.7-002.3-083-089.28

ПРОФІЛАКТИКА І ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ

ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПУЕРПЕРІЮ

14.01.01. - акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському науково-дослідному інституті мікробіології та імунології ім. І.І. Мечнікова Міністерства охорони здоров’я України, на кафедрі перинатології та гінекології Харківського інституту удосконалення лікарів Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Лариса Григорівна Назаренко.

Харківский інститут удосконалення лікарів,

професор кафедри перинатології та гінекології

Офіційні опоненти: -доктор медичних наук, професор

Юрій Степанович Паращук, Харківський державний

медичний університет, професор кафедри акушерства

та гінекології № 2.

-доктор медичних наук, професор

Наталія Миколаївна Нізова, Одеський державний

медичний університет, професор кафедри акушерства

та гінекології факультету удосконалення лікарів.

Провідна установа: інститут педіатрії , акушерства та гінекології

АМН України, відділ патології вагітності та пологів.

Захист відбудеться “ 26” травня 1999 р. о 13 - 30 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.600.01 при Харківському

державному медичному університеті ( 310022, м.Харків, пр. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського

державного медичного університету ( 310022, м.Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий “01” квітня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Проблема профілактики і лікування гнійно-септичних ускладнень (ГСУ) в акушерстві завжди актуальна, оскільки постійно у зв’язку з цілим комплексом факторів змінюється загальний рівень здоров’я населення, структура патології гестаційного періоду, мікробіологічне оточення. Отже, з’являються нові теоретичні і практичні питання, які потребують вирішення (Б.М. Венцковський та співавт., 1996р., В.І. Грищенко, Н.А. Апкар’ян, 1998р.).

Інфекційні ускладнення пуерперію займають одне із перших місць в структурі материнської захворюваності і смертності. Перенесена в післяпологовому періоді інфекція перешкоджає відновленню менструальної, дітородної, сексуальної функцій жіночого організму, що потребує тривалого, коштовного і не завжди ефективного лікування, сприяє розвитку нейроендокринних розладів, інвалідизуючих станів. За цих умов пошук нових оптимальних методів профілактики, лікування ГСУ пуерперію, ранньої діагностики набуває особливої значущості (Г.К.Степанківська, 1996 р.).

Аналіз даних сучасної літератури з метою пошуку методів оптимізації лікування і профілактики пуерперальної інфекції дозволяє очікувати позитивних результатів: від корекції імунологічних порушень медикаментоз-ними і немедикаментозними засобами, а також від терапевтичних впливів на локальному рівні (зокрема внутрішньоматкові, внутрішньочеревинні)
(В.Я. Голота та співавт., 1992 р., Н.М. Нізова та співавт., 1993 р.).

Одним із перспективних для використання в акушерській практиці із числа вітчизняних антисептиків є декаметоксин, який характеризується широким спектром антимікробної дії, проявляє активність до грампозитивних і грамнегативних бактерій, гноєрідних коків, спорових мікроорганізмів, неспороутворюючих анаеробів, дріжджеподібних грибів, простійших, вірусів (Ю.Л.Волянский, 1981г., Г.К.Палий, А.В.Сидорук, 1993г.).

Поодинокі відомості про застосування декаметоксину окремим контин-гентам жінок не дають вичерпної інформації щодо можливостей його терапев-тичного впливу на перебіг інфекційних ускладнень пуерперію. Профілактичні аспекти застосування декаметоксину в акушерській практиці, як перспективного засобу запобігання ГСУ, до цього часу також не були метою спеціальних досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Тема, що обрана для даного дослідження, є складовою частиною програм Харківського НДІ мікробіології та імунології ім. І.І. Мечнікова, якi вивчають терапевтичну та профілактичну ефективність похідних четвертинних амонієвих сполук у різних галузях практичної медицини, передбачають поглиблене дослідження механізмів антимікробної дії препаратів цієї групи, визначення перспектив і можливостей їх клінічного застосування (№№ держ. реєстрацiї 186.00060.76; 01.9.10.041919).

Мета дослідження.

Мета дослідження - зниження частоти ГСУ пуерперію, оптимізація ліку-вання локалізованих форм інфекції післяпологового періоду шляхом вико-ристання антисептика групи четвертинних амонієвих сполук декаметоксину.

Основні задачі дослідження.

1. Визначити популяційну структуру факторів ризику ГСУ і тенденції їх змін в Чернівецькій області на протязі 1992-1996 рр..

2. Провести порівняльне вивчення ефективності профілактичного засто-сування декаметоксину і традиційних методів профілактики на основі клінічного аналізу перебігу післяпологового періоду, динаміки інволюційно-регенераторних процесів у матці.

3. Проаналізувати динаміку якісних і кількісних показників мікрофлори пологових шляхів у породіль під впливом профілактичного застосування декаметоксину.

4. Дослідити клінічну ефективність локального застосування декамето-ксину як основного компонента терапії локалізованих форм ГСУ пуерперію.

5. Вивчити вплив декаметоксину на мікрофлору маткового вмісту у породіль із локалізованими формами ГСУ післяпологового періоду.

Наукова новизна.

В умовах епідеміологічного ретроспективного аналізу вперше визначено динаміку факторів, що обумовлюють сучасний рівень післяпологової септичної захворюваності в Чернівецькій області, встановлено кореляцію змін частоти генералізованих форм ГСУ пуерперію і рівня венеричної захворюваності.

Для профілактики гнійно-септичних ускладнень після природних пологів розроблено і апробовано методику використання декаметоксину у вагітних, роділь і породіль. Дано клініко-мікробіологічне обгрунтування доцільності профілактичного застосування декаметоксину в акушерському стаціонарі як методу, що гарантує зниження частоти інфекційних ускладнень у матері і новонародженого завдяки урiвноваженню спiввiдношення мiкробiв-асоцiантiв в мiкробiоценозах пологових шляхiв.

Вперше в терапії післяпологових ендометритів запропоновано і застосо-вано методику внутрішньоматкового лаважу декаметоксину, і в умовах порів-нювального клініко-мікробіологічного дослідження доведено переваги методу щодо впливу на процеси регенерації ендометрія і мікрофлору репродук-тивного тракту.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблені методики профілактичного застосування декаметоксину протягом останніх тижнів вагітності, під час пологів і в післяпологовому періоді сприяють більш гладкому перебігу пуерперію, призводять до зниження частоти післяпологової інфекції. Загальна частота септичних ускладнень пуерперію за умов профілактичного використання декаметоксину знизилась вдвічі, тривалість перебування на післяпологовому ліжку зменшилась на 15%.

Застосування методики внутрішньоматкового лаважу 0.02% розчину декаметоксину при ускладненні пуерперію ендометритом зменшує ризик роз-повсюдження інфекції, сприяє більш швидкій і ефективній корекції патологіч-ного процесу. Тривалість перебування хворих на ліжку скорочується на 15%, частота розповсюдження інфекції знижується вдвічі в порівнянні з цими показниками в контрольній підгрупі, де використовувались традиційні методи лікування.

Методика лiкувально-профiлактичного застосування декаметоксину впроваджена в акушерських вiддiленнях лiкувальних закладiв Чернiвецкоi областi.

Особистий внесок здобувача.

Автором особисто проведені клінічні спостереження, виконано всі клініко-епідеміологічні дослідження, взято безпосередню участь у виконанні мікробіологічних, цитологічних, ультразвукових досліджень.

Аналіз і узагальнення одержаних матеріалів, які дозволили сформу-лювати наукові положення і зробити висновки даної роботи, є особистим внеском дисертанта в подальшу розробку проблеми профілактики і терапії ГСУ в акушерській практиці.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення роботи представлені на міжнародній науковій конференції “Ідеї І.І. Мечнікова і розвиток сучасного природознавства” (Харків, 1995), на VI Республіканській науково-практичній конференції “Застосування лазерів в медицині і біології” (Харків, 1996), на об’єднаному засіданні вченої ради Харківського НДІ мікробіології та імунології ім. І.І. Мечнікова, кафедр клінічної мікробіології та імунології, перинатології та гінекології Харківського інституту удосконалення лікарів, на мiжнароднiй конференції “Стратегiя i тактика боротьби з iнфекцiйними захворюваннями” (Харкiв, 1998).

Публікації .

За матеріалами роботи опубліковано 3 статті в наукових журналах, 2 повідомлення в тезах і матеріалах наукових конференцій.

Структура й обсяг дисертації.

Робота складається з вступу, огляду літератури (2 розділи), експери-ментальної частини (4 розділи), узагальнення результатів дослідження, висновків і списку літературних джерел.

Дисертація викладена на 137 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 44 таблицями і 4 малюнками (в обсязi 15 ст.). Список літературних джерел включає 163 найменування (в обсязi 14 ст.).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія дослідження.

Дані дослідження проводились протягом 1992-1996 рр. У відповідності з вибраною проблемою і поставленими завданнями при відборі контингенту вагітних використовували два методичних підходи, що й визначило основні етапи проведення роботи.

На першому етапі був застосований епідеміологічний метод дослідження, в ході якого визначили поширеність ГСУ пуерперію в Чернівецькій області, динаміку і структуру післяпологової септичної захворюваності, популяційну структуру факторів ризику цієї патології, основні, найбільш інформативні ознаки для прогнозування інфекційних ускладнень пуерперію. Також були проаналізовані обсяг та ефективність діагностичних та лікувальних заходів у жінок з локалізованими формами інфекції.

Другий етап було побудовано на основі вибіркового методу, який дозволив вирішити завдання з вивчення ефективності застосування дека-метоксину для профілактики ГСУ пуерперію, лікування локальних форм ГСУ І-го етапу розповсюдження інфекційного процесу за Бартельсом.

В межах першого етапу було проведено епідеміологічний ретро-спективний аналіз, матеріалом якого стали форми державної статистичної звітності закладів родопомочі Чернівецької області (форма №21, дані щорічного аналізу септичної післяпологової захворюваності в клінічних пологових будинках №1 і №2 м. Чернівці). Також були залучені матеріали оргметодвідділу Чернівецького шкірно-венерологічного диспансеру щодо захворюваності на сифіліс та гонорею.

Нами було проаналізовано 69 історій пологів (ф.096/у), індивідуальних карт (ф.111/у) жінок, у яких вагітність завершилась пологами у 1996 р., а післяпологовий період ускладнився нозологічними формами І-го етапу розповсюдження інфекції за Бартельсом.

Другий етап дослідження проводився протягом 1993-1996 років на базі пологово-гінекологічного відділення Герцаївської ЦРЛ. В залежності від методики профілактичного або лікувального застосування декаметоксину було сформовано 4 клінічних групи, кожна з яких була поділена на підгрупи А (основна, у якій профілактика або лікування пуерперальної інфекції проводились декаметоксином по розробленій методиці) і Б (контрольна, традиційні методи профілактики і лікування ГСУ).

Дані про розподіл вагітних, роділь і породіль по групах в залежності від методу лікувально-профілактичного застосування декаметоксину подані в таблиці 1

Таблиця 1 - Розподіл обстежених жінок за клінічними групами та підгрупами

№

групи | №

підгрупи |

Контингент жінок | Кількість жінок

n (%)

1 | 1(А) | Роділлі, яким профілактика інфекційних ускладнень проводилась декаметоксином | 107 (41%)

1(Б) | Роділлі, у яких профілактика інфекційних ускладнень проводилась хлоргексидином, 0,5% спиртовим розчином | 154 (59%)

РАЗОМ | 261

2 | 2 (А) | Вагітні, яким санація піхви проводилась 0,02% розчином декаметоксину | 74 (53,6%)

2 (Б) | Вагітні, яким санація піхви проводилась 0,5% розчином етонію | 64 (46,4%)

РАЗОМ | 138

3 | 3 (А) | Профілактика розходження швів промежини розчином декаметоксину 0,02% | 115 (48,1%)

3 (Б) | Профілактика розходження швів промежини розчином етонію 1% | 124 (51,9%)

РАЗОМ | 239

4 | 4 (А) | Внутрішньоматковий лаваж 0,02%

розчину декаметоксину при ендометритах | 42 (52,5%)

4 (Б) | Внутрішньоматковий лаваж 0,5% розчину етонію при ендометритах | 38 (47,5%)

РАЗОМ | 80

До складу групи 1 включалися жінки, які потрапляли у пологове відділення Герцаївської ЦРЛ (261 роділля). Роділлям підгрупи 1(А) обробка пологових шляхів при надходженні у стаціонар, перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням проводилась 0,02% розчином декаметоксину. При надходженні у пологовий зал обробка пологових шляхів проводилась 0,02% розчином декаметоксину, внутрішніх поверхонь стегон - 2% розчином дека-метоксину. Роділлям підгрупи 1(Б) перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням обробка пологових шляхів проводилась 0,02% розчином фурациліну. При надходженні у пологовий зал обробка пологових шляхів та внутрішніх поверхонь стегон проводилась 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину.

До складу групи 2 увійшли вагітні з високим ризиком розвитку пуерперальної інфекції, обумовленим ІІІ - IV ступенями чистоти вагіни, яким була призначена допологова госпіталізація (у терміні 36 тижнів і більше).

Вагітним підгрупи 2(А) санація вагіни проводилась шляхом дворазових зрошень з інтервалом 12 годин 0,02% розчином декаметоксину у кількості 60 мл через поліетиленовий катетер. При специфічних кольпітах також призначалась специфічна антимікробна терапія.

У контрольній підгрупі 2(Б) для зрошень вагіни використовували 0,5% розчин етонію. При специфічних кольпітах також призначали етіотропні засоби.

Група 3 була сформована з породіль, яким був зроблений розтин про-межини. Породіллям 3(А) підгрупи з метою профілактики пуерперальної інфекції стерильні серветки, змочені 0,02% розчином декаметоксину, прикладали до епізіотомної рани 3 рази на день на протязі 4-х днів до висихання. У контрольній підгрупі 3(Б) профілактика розходження швів промежини проводилась 1% розчином етонію по тій же методиці.

Група 4 сформувалась з породіль, післяпологовий період в яких усклад-нився ендометритами. При встановленні діагнозу “післяпологовий ендометрит” призначалась комплексна терапія: антибіотикотерапія двома антибіотиками (до отримання антибіотикограм комбінацією напів-синтетичних пеніцилінів та аміноглікозидів), інфузійна терапія, десенси-білізуючі засоби, симптоматична терапія. При наявності залишків плаценти проводилось обережне вишкрябування порожнини матки.

До комплексу лікувальних заходів породіллям підгрупи 4(А) ми включили внутрішньоматковий лаваж 0,02% розчином декаметоксину у кількості 1000 мл на протязі 1,5 години. Розчин декаметоксину охолоджували до +50С. Лаваж проводився 1 раз на добу протягом 4-5 діб. Після кюретажу лаваж призначався через 24 години. У контрольній підгрупі 4(Б) у комплексі лікувальних заходів використовували 0,5% розчин етонію по тій же методиці.

Критеріями ефективності профілактичного і терапевтичного застосування декаметоксину були: середня тривалість перебування породіль на післяпологовому ліжку; частота виникнення ГСУ пуерперію; темпи інволюції післяпологової матки; частота післяпологової лихоманки нез’ясованої етіології; середня тривалість лікування породіль з ендометритом; частота генералізації інфекції; темпи нормалізації температурної реакції; динамiка нормалізації основних гематологічних показників.

Для об’єктивізації інволюційних та регенераторних процесів у післяпо-логовій матці були застосовані методи УЗД післяпологової матки (апаратом Тоshiba-SAL-38 AS), цитоскопії похій за З.К. Фурсовою та мікробіологічного дослідження.

В динаміці досліджували стандартні лабораторні тести: показники пери-феричної крові, біохімічні показники.

Матеріал для мікробіологічного дослідження збирався у відповідності з наказом № 525 МОЗ СРСР від 22 квітня 1985 р. ”Об унификации микробио-логических (бактериологических) методов исследования, применяемых в кли-нико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений”.

Як транспортне використовували середовище для контролю стерильності (С.Д. Воропаева, И.Э. Соколова, 1987), додавали до нього поживні добавки (твин - 80 - 1,0 мл; 1 % розчин гемину - 1,0 мл; 1 % розчин вітаміну К - 0,12 мл на 1 л середовища). Транспортування клінічного матеріалу з пологових шляхів вагітних, роділь та породіль в лабораторію не перевищувало 1 години.

Для характеристики чутливості бактерій до декаметоксину використову-вали показники МІК (мінімальна інгібуюча концентрація) та ІАА (індекс активності антисептиків).

Результати досліджень обробляли з використанням статистичних методів варіаційного непараметричного аналізу; обчислення проводились на мікрокалькуляторі програмного забезпечення, персональному комп’ютері.

Результати власних досліджень.

Клініко-епідеміологічний ретроспективний аналіз динаміки і структури післяпологової септичної захворюваності в Чернівецькій області протягом 1992-1996 рр. показав, що захворюваність породіль сепсисом коливалась в межах 0,02%-0,099%. У 1995 р. був відмічений спалах післяпологового сепсису, який виник у 12 (0,099%) породіль і захворюваність на який зросла у 5 разів у порівнянні з 1994 роком. З 12 випадків післяпологового сепсису 10 виникло після абдомінального родорозв’язання.

Варто уваги, що паралельно в 1994-1995 рр. був відмічений значний спа-лах венеричної захворюваності по області, який вивів Чернівецьку область на I місце в Україні за поширеністю венеричних хвороб.

На наш погляд, цілком закономірно, що між профелем захворюваності генералізованими формами ГСУ пуерперію і захворюваності на сифіліс, яка є своєрідним індикатором мікробної забрудненості шляхів репродукції людини, є чіткий паралелізм.

Рiвень пуерперальної iнфекції по областi в значнiй мiрi залежав вiд питомої ваги абдомiнального родорозв'язання, рівня санітарно-протиепідемічних заходів. У складi пiсляпологової септичної захворюваностi пiсляоперацiйнi ускладнення за цей час становлять 48,77±2,41%, тодi як питома вага оперативного родорозв’язання тiльки 13,6±0,94%.

Пiдвищення частоти кесарських розтинiв з 12,28% у 1993 р. до 15,3% у 1994 р. призвело до зниження перинатальної смертностi з 11,3‰ до 6,67‰ Слід зазначити, як важливу закономірність, що приблизно однакова частота кесарських розтинiв у 1994-95 рр. (15,3% i 14% вiдповiдно) припинила свiй позитивний вплив на стан перинатальної смертностi (6,67‰ у 1994 р. i 9,8‰ у 1995 р.). Водночас кiлькiсть септичних пiсляоперацiйних ускладнень зросла з 8,3% у 1994 р. до 10% у 1995 р.

Найнижчий на протязі 5 років показник поширеності септичних післяпологових станів у 1996 р. (2,4%) слід в першу чергу вважати закономірним наслідком переходу закладів родопомочі області з VІІ.1996 на роботу згідно наказу МОЗ України №4 від 05.01.1996.

Аналіз 69 історій пологів і обмінних карт породіль, у яких на протязі
1996 р. виникли локалізовані форми ГСУ пуерперію, показав, що у 60 (86,9%) з них ще до початку вагітності сформувався високий інфекційний індекс. Перебіг вагітності характеризувався значною кількістю ускладнень: на одну вагітну припадало 1,5 ускладнення, які не були ретельно аналізовані і оцінені. При надходженні в пологовий будинок лише 48 (69,6%) вагітних і роділь були віднесені до групи ризику по виникненню септичних ускладнень.

Нами визначені конкретні аспекти ведення породіль, залучення яких є дійсним резервом зниження частоти і важкості перебігу ГСУ, підвищення якості лікування локалізованих форм пуерперальної інфекції. Так, той факт, що у більше, ніж у половини породіль (11 жінок) з післяпологовими ендометритами захворення стало наслідком залишків плацентарної тканини в матці, дозволяє порушити питання про необхідність об’єктивізації стану післяродової матки, зокрема доцільність призначення всім породіллям УЗД в післяродовому періоді з метою ранньої діагностики даної паталогії.

На наш погляд, впровадження в повсякденну роботу методу цитоскопії лохій породіллям групи ризику септичних ускладнень також дозволило б на ранніх етапах об’єктивізувати запальний процес у матці і зумовило б своєчасне лікування.

Недостатньо були використані можливості внутрішньоматкового призначення антибіотиків або антисептиків породіллям з ендометритами, а епізодичне використання цього методу не дозволяє дати обгрунтовану оцінку його терапевтичній ефективності.

Аналіз перебігу післяпологового періоду в породіль підгруп 1(А) і 1(Б) дозволив встановити, що профілактичне застосування під час пологів декаметоксину має певні позитивні наслідки.

Середня тривалість перебування на ліжку породіль підгрупи 1(А), яким профілактика пуерперальної інфекції проводилась декаметоксином, склала
4,5±0,2 доби і була достовірно нижчою, ніж в підгрупі 1(Б) (5,3±0,19 доби, p<0,05) з традиційними методами профілактики.

У 1(А) підгрупі загальна кількість ГСУ (6 – 5,6%) була майже втричі меншою, ніж у 1(Б) підгрупі (16–10,4%) і представлена тільки захворюваннями І етапу, тоді як у 1(Б) підгрупі спостерігались 2 (1,3%) випадки параметриту та 2 (1,3%)–метротромбофлебіту. Випадків перитоніту та сепсису в обидвох підгрупах не було.

У породіль підгрупи контролю темпи скорочення матки були більш упо-вільненими: в динаміці і на 4-5 добу відзначалось зменшення довжини на 2.6% (проти 9.2% у породіль 1(А) підгрупи); ширини на 5.4% (проти 13% у породіль 1(А) підгрупи).

При цитологічному дослідженні лохій у породіль 1(А) підгрупи були отримані такі результати: на 3-4 добу визначався запальний тип цитограми у 22 (78,6%) жінок, запально-регенеративний тип - у 5 (17,8%), що свідчило про прискорення регенераторних процесів у матці.

На 5 добу після пологів у 21 (75%) породіль 1(А) підгрупи був відмічений запально-регенеративний тип цитограм, який притаманний для цього періоду фізіологічного пуерперію. В 6 (21,45%) випадках був наявний регенеративний тип цитограм, що віддзеркалювало прискорення регенераторних процесів у матці.

Цитологічне дослідження у жінок 1(Б) підгрупи в 24 (75%) випадках від-повідало динаміці фізіологічного післяпологового періоду: на 3-4 добу визна-чався запальний тип, на 5 добу запально-регенеративний. У 4 (12,5%) породіль на 5 добу виявлялась запальна реакція. Клінічними даними і при УЗД в цих випадках була підтверджена субінволюція матки.

Розгляд перебігу пуерперію у жінок групи 2, які отримували санацію вагіни декаметоксином (2(А) підгрупа) або етонієм (2(Б) підгрупа), показав, що середня тривалість перебування на ліжку в основній підгрупі (5,35±0,2 доби) була достовірно нижча цього показника в підгрупі контролю (6,05±0,19, р<0,05).

ГСУ в 2 групі мали місце у 15 випадках (10,9%), в тому числі в підгрупі 2(А) – 6 (8,1%); в підгрупі 2(Б) – 9 (14,1%).

На фоні використання декаметоксину відзначалось прискорення темпів інволюції матки, особливо в ширину, в 2(А) підгрупи на 13,9%, тоді як в підгрупі 2(Б) на 6,2%.

Вивчаючи профілактичну дію декаметоксину щодо загоєння перинео- та епізіотомних ран у порівнянні з традиційними засобами, також аналізували середню тривалість перебування на післяпологовому ліжку. У породіль під-групи 3(А) цей показник (4,9±0,2 доби) був достовірно меншим, ніж в підгрупі 3(Б) (5,8±0,23 доби, р<0,05), що пов’язано із кількістю розходження швів про-межини. Зазначене ускладнення в 3 групі жінок спостерігалось в 19 (7,1%) випадків. В підгрупі 3(А) розходження швів відбулося в 5 (4,35%) породіль, причому тільки у 2 повне.

В 3(Б) підгрупі розходження епізіотомної рани відмічалось вдвічі частіше, у 14 породіль (11,3%), причому повне розходження - в 5 породіль (41,7%). Терміни розходження швів в підгрупах не відрізнялись достовірно (р>0,05) – в середньому на 3 – 4 добу.

Результати культуральних досліджень мiкробної флори нижнього відділу геніталій у роділь групи 1 при надходженні в пологове відділення подані в таблиці 2.

Таблиця 2 - Мікрофлора піхви в жінок групи 1 при надходженні в пологове відділення

Мікроорганізми | Частота виділення у підгрупах

1(А), n (%) | 1(Б), n (%)

Монокультура:

Staphylococcus epіdermіdіs | 18 (23,1%) | 24 (20,9%)

Proteus | 2 (2,6%) | 4 (3,5%)

Lactobacіllus | 15 (19,2%) | 23 (20%)

Echerіchіa colі | 8 (10,3%) | 10 (8,7%)

Candіda albіcans | 7 (9%) | 7 (6,1%)

Асоціації:

E.colі + S.epіdermіdіs | 10 (12,8%) | 15 (13%)

S.epіdermіdіs + Lactobacіllus | 5 (6,4%) | 9 (7,8%)

Candіda albіcans + S.aureus | 4 (5,1%) | 8 (6,9%)

Lactobacіllus+Streptococcus pyogenes | 2 (2,6%)–

Gardnerella vaginalis + E.colі | 5 (6,4%) | 11 (9,6%)

Candіda albіcans+ E.colі | 2 (2,6%) | 4 (3,5%)

Як видно з даних таблиці, найчастіше з вагіни роділь виділялись грам-позитивні палички (Lactobaсіllus) в монокультурі і асоціаціях, грампозитивні коки (S.epіdermіdіs), негативні палички (E.colі).

Вивчення складу мікрофлори вагіни жінок 1 групи на 3 добу після пологів показало, що, як в 1(А) так і в 1(Б) підгрупах, значно зменшилась кількість лактобацил, що відповідає сучасним поглядам щодо динаміки мікробіоценозів статевих шляхів в післяпологовому періоді. Lactobacіllus висівався в монокультурі у 10 (12,0%) породіль 1(А) підгрупи і тільки у 5 (4,3%) породіль 1(Б) підгрупи, що віддзеркалює позитивну профілактичну дію декаметоксину.

В обох підгрупах жінок висівались в основному різні види стафілококів, E.colі, аеро-анаеробні асоціації мікроорганізмів.

На 3 добу післяпологового періоду виділені від породіль підгрупи 1(А) штами S.epіdermіdіs і E.colі характеризувались незміненими біологічними і біохімічними властивостями. З виділених в той же термін у породіль підгрупи 1(Б) 29 штамів S.epіdermіdіs і 33 штамів E.colі мали здатність викликати гемоліз 5 (17,3%) штамів S.epіdermіdіs і 6 (18,1%) штамів E.colі. Загальновідомим є той факт, що здатність викликати гемоліз є однією з ознак посилення патогенності.

Отримані дані в цілому співпадають із загальновизнаними фактами, що на 3 добу пуерперію зменшується показник обсеміненості піхви Lactobacіllus і водночас збільшується цей показник щодо умовно-патогенної флори. Звертає на себе увагу той факт, що в підгрупі 1(А) показник обсеміненості лактобацилами на 5 добу досягнув початкового рівня, тоді як в підгрупі контролю був менший на 2 порядки. Єфективність профілактичної дії декаметоксину доводиться й тим фактом, що показники обсеміненості S.epіdermіdіs і E.colі на 5 добу після пологів були значно вищі в підгрупі контролю.

Мінімальна інгібуюча концентрація (МІК) для мікроорганізмів, які були виділені з пологових шляхів роділь, коливалась в таких межах: для S.aureus - 0,001-0,0056 мг/мл, S.epіdermіdіs-0,00032-0,018 мг/мл, S.saprophіtіcus-0,00056-0,018 мг/мл; E.colі - 0,0032-0,056мг/мл; P.vulgarіs-0,018-0,056 мг/мл; B.Fragіlіs-0,00056-0,032 мг/мл; B. melanіnogenіcus-0,00032-0,018 мг/мл; Peptococcus asacharolіtіcus-0,001-0,032 мг/мл, Peptostreptococcus-0,001-0,032 мг/мл, Peptostreptococcus productus et anaerobіcus-0,0018-0,0032 мг/мл, C.albіcans-0,00032-0,01 мг/мл.

На фоні санації вагіни декаметоксином на 3-5 добу у 22 (29,7%) жінок підгрупи 2(А) знижувався показник КУО/мл без зміни мікробного пейзажу. У 26 (35,1%) вагітних в ті ж терміни відмічалась поряд зі зниженням показника мікробної обсеміненості, зміна видового складу, кокова флора змінювалась на паличкову (E.colі, B.fragіlіs). У решти жінок в цей термін ріст мікроорганізмів на використаних нами середовищах був відсутній. В жінок контрольної підгрупи 2(Б) на 3-5 добу показник КУО/мл знизився тільки в 8 (12,5%) випадках. Позитивні зміни видового складу мікрофлори відбулися у 11 (17,2%) вагітних.

На 7 добу від початку санації у 61 (82,4%) жінки підгрупи 2(А) ріст на поживних середовищах був відсутній. В 11 (17,6%) вагітних висівались: E.colі (у 5); B.fragіlіs (у 3); S.epіdermіdіs в кількості менше 104 КУО/мл. У відповідні терміни тільки у 26 вагітних підгрупи 2(Б) (40,6%) засіви були стерильні.

З метою визначення чутливості мікроорганізмів до декаметоксину, антибіотиків та антисептиків ми провели ряд досліджень на 122 культурах, виділених нами з пологових шляхів стафілококів. Максимальний відсоток виділених штамів стафілококу (96,7%) проявляє чутливість до декаметоксину, тоді як до інших препаратів (пеніциліну, ампіциліну, хлоргексидину, первомуру, етонію) чутливість коливалась у межах 21,3% - 88,5%.

Найбільшою чутливістю до декаметоксину відрізнялись S.aureus та
Str.faecalіs (ІАА-184,75 і 142,86), відносно меншою чутливістю характеризува-лись ентеробактерії, E.colі (ІАА - 9,15) та P.vulgarіs (ІАА=9,51).

Наші дослідження показали, що основними збудниками раньової інфекції при розходженні швів промежини були грампозитивні бактерії,а саме Staphylococcus aureus, та різні види стрептококів. Вивчаючи мікробний пейзаж рани на 3 добу лікування, ми виявили, що в 3(А) підгрупі частота виділення S.aureus і стрептококів знизилась (1 випадок), тоді як Pseudomonas aerugіnosa не висівалась. При вивченні мікрофлори рани в 3(Б) підгрупі на 3 добу лікування S.aureus висівався у 5 хворих (35,7%). В 6 (42,8%) випадках висівався Ps.aerugіnіsa, що з високою вірогідністю свідчило про інфікування рани госпітальною мікрофлорою.

Аналізуючи клінічні дані перебігу ендометритів у породіль 4 групи, ми виявили, що маніфестація клінічної картини в підгрупах 4(А) і 4(Б) відбулася на 4,1±0,15 і 4,1±0,17 добу після пологів відповідно, (p>0,05).

Середня тривалість перебування на післяпологовому ліжку породіль підгрупи 4(А) була достовірно меншою (13,2±0,21 доби); ніж в підгрупі 4(Б) (15,6±0,31 доби, p<0,05).

Аналіз основних гематологічних показників у жінок 4 групи показав, що їх динаміка була більш позитивною в 4(А) підгрупі. Це віддзеркалювалось в більш швидкій нормалізації показників гемоглобіну, зменшенні відносної кількості паличкоядерних форм лейкоцитів.

У 5 породіль підгрупи 4(А) (11,9%) процес еволюціонував: у 2 випадках (4,8%) розвинувся параметрит, у 3 (7,1%) метротромбофлебіт. У 4(Б) підгрупі породіль еволюція інфекційного процесу відбулась у 9 (23,7%) випадках: параметрити – 3 (7,9%); метротромбофлебіти – 5 (13,1%); сепсис – 1 (2,6%).

Перебіг післяпологового ендометриту в обидвох підгрупах суттєво відрізнявся. У породіль 4(A) підгрупи клінічні ознаки були менш виражені, що знаходить своє відображення в порівнянні середніх термінів нормалізації температурної реакції в підгрупах: в 4(A) – на 3,2±0,26 добу, в 4(Б) – на 4,1±0,24 добу (р<0,05).

В 4(А) підгрупі темпи інволюції матки (в довжину, ширину і передньо-задньому розмірі) були більш значущими в порівнянні з підгрупою 4(Б). На 6-7 добу в 4(А) підгрупі довжина матки зменшилась на 8.7%, ширина на 18.4%, передньо-задній розмір на 12.9%. В підгрупі жінок 4(Б) ці показники інволюції були більш уповільненими і склали відповідно 8.0%; 13.1%; 8.5%.

На 3-4 добу від початку лікування у 18 породіль підгрупи 4(A) (90%) визначився запальний тип цитограми, у 2 (10%) жінок залишався запально-дегенеративний тип. У той же термін тільки в 13 породіль підгрупи 4(Б) (68,4%) цитограма мала запальний характер, в 6 (27,6%) дослідження лохій виявило запально-дегенеративний тип.

При бактеріологічному дослідженні вмісту порожнини матки в породіль з ендометритами до початку лікування встановлена полімікробна етіологія післяпологового ендометриту. З вогнища інфекції було виділено 22 види мікроорганізмів. При цьому облигатні анаероби виявлялись в 1,7 частіше, ніж аеробний компонент: представники виду Peptostrcptococcus висівались в 58,3% випадків, Peptococcus в 28,2%, Clostridium в 10,2%, S. aureus був виявлений в 25,2% випадків; S.epіdermіdіs в 9,2%; Ps.aerugіnosa в 25%; Proteus в 16,2%.

Лікування післяпологового ендометриту декаметоксином дозволило знизити мікробну обсеміненість матки на 3 добу на 4-5 порядків, а на 5 добу порожнина матки була стерильна.

В підгрупі контролю мікробна обсеміненість знизилась на 1-2 порядки, а на 5 добу у жінок з початково великим ступенем мікробної обсеміненості (>107), показник її склав 4,5х102 КУО/мл.

Результати вивчення чутливості бактерій, виділених з патологічного вогнища, до декаметоксину та етонію показали, що резистентні до декаме-токсину штами серед виділених із пологових шляхів мікроорганізмів зустрі-чаються епізодично, тоді як до етонію більшість штамів були резистентними.

Вивчення сахаролітичної активності штамів E.colі, які були виділені в жінок 4(А) і 4(Б) підгруп на 3 добу лікування, дозволили встановити, що від породіль 4(A) групи штами із зміненою сахаролітичною активністю не були виділені. У відповідні терміни у жінок підгрупи контролю із маткового вмісту були виділені E.colі із такими змінами сахаролітичної активності: 7,7% - лактозонегативні, 9,2% штамів, які розщиплюють лактозу при тривалому спостереженні без утворення газу і 14,0% штамів розщіплювали глюкозу без утворення газу.

Узагальнюючи наведені дані, вважаємо можливим констатувати ефективність застосування декаметоксину з метою профілактики і оптимізації терапії пуерперальних ГСУ.

ВИСНОВКИ

1. Рівень, структура та динаміка пуерперальної інфекції в Чернівецькій області протягом 1992-1996 рр. суттєво залежали вiд частоти абдомінального родорозв’язання, надiйностi монiторингу за породiллями та протиепідемічного режиму закладiв родопомочi. Між профілями захворюваності на генералізовані форми ГСУ післяпологового періоду і венеричні хвороби, поширеність яких є індикатором мікробної забрудненості шляхів репродукції людини, простежується чіткий паралелізм.

2. Профілактичне використання декаметоксину у вагітних і породіль груп ризику ГСУ вдвічі зменшує частоту пуерперальної інфекції у порівнянні з традиційними методами профілактики, сприяє прискоренню інволюційно-регенераторних процесів у матці, на 15% скорочує терміни перебування породіль у стаціонарі.

3. Профілактичне призначення декаметоксину вагітним, роділлям та породіллям сприяє очищенню шляхів репродукції в післяпологовому періоді, запобігає колонiзацiї та розвитку гнiйної мікрофлори, селекцiї мікроорганізмів зі зміненими біологічними властивостями. Виділені з пологових шляхів умовно-патогенні та патогенні бактерії характеризуютьтся високою чутливістю до декаметоксину, що об’єктивізується показниками МІК та ІАА.

4. Внутрішньоматкове застосування декаметоксину в комплексі лікувальних заходів при ендометритах перешкоджає подальшому розвитку інфекційного процесу та вдвічі знижує ризик його генералізації у порівнянні з традиційними методами лікування. Позитивний вплив місцевого призначення декаметоксину проявляється в прискоренні інволюційно-регенераторних процесів в матці, нормалізації основних гематологічних показників.

5. В основі клінічної ефективності декаметоксину при післяпологових ендометритах є прискорене очищення порожнини матки від патогенних мікроорганізмів, елімінація з вогнища інфекції бактерій зі зміненими хімічними властивостями.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою профiлактики гнiйно-септичних ускладнень пiсля природних пологiв рекомендується обробка пологових шляхiв 0,02% розчином декаметоксину.

Рекомендується санувати вагіну вагiтним iз III-IV ступенем її чистоти шляхом дворазових зрошень 0,02% розчином декаметоксину на протязi 5-6 дiб.

З метою прискорення загоєння перинео- та епiзотомних ран рекомен-дується стерильнi серветки, змоченi 0,02% розчином декаметоксину, приклада-ти до рани тричi на добу на протязi 4-х днiв.

До комплексу лiкувальних заходiв при пiсляпологових ендометритах доцiльно включати внутрiшньоматковий лаваж охолодженим до 50С 0,02% розчином декаметоксину один раз на добу (4-5 процедур).

Вищенаведенi данi, а також доступнiсть для закладiв родопомочi й вiдносна дешевiсть вiтчизняного антисептика декаметоксину зумовлюють значний економiчний ефект його застосування в акушерствi.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Внутрішньоматковий лаваж декаметоксином в комплексному лікуванні післяпологових ендометритів. // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - № 9. - С. 130-138.

2. Клініко-епідеміологічний ретроспективний аналіз динаміки і структури післяпологової септичної захворюваності по Чернівецькій області на протязі 1992-1996 рр. // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - №9. - С. 120-129.

3. Профілактика післяпологових септичних ускладнень декаметоксином. // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - № 15. - С. 176-180.

4. Микробиоценозы родовых путей и перспектива использования соединений четвертичного аммония для лечения гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии / В соавт. Богдашкин Н.Г.,
Стахмич Н.Н., Клыса Т.Л., Волянский А.Ю. // Тезисы международной научной конференции “Идеи И.И. Мечникова и развитие современного естествознания”. – Харьков, 1995. - С. 29-30.

5. Бактериологические исследования лекарственной формы, содержащей эфирные масла /В соавт. Калиниченко Н.Ф., Дьяченко В.Ф., Старобинец З.Г., Марющенко А.М., Давыдова С.Н., Мироненко Л.Г., Ждамарова Л.А., Манина Ж.Н. // Тезисы международной научной конференции“Идеи И.И. Мечнікова и развитие современного естествознания”. - Харьков, 1995. - С. 136-137.

Нікіфор Л.В. Профілактика і оптимізація лікування гнійно-септичних ускладнень пуерперію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - Акушерство і гінекологія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.

Дисертація присвячена питанням профілактики і оптимізації лікування ГСУ в акушерстві. На першому етапі досліження методом ретроспективного епідеміологічного аналізу визначена поширеність ГСУ пуерперію в Чернівецькій області на протязі 1992-1996 рр., їх структура і динаміка, популяційні фактори ризику ГСУ. Показана залежність рівня септичних післяпологових станів від частоти оперативного родорозв'язання, кореляція захворюваності на акушерський сепсис і венеричні захворювання. Виявлені можливі резерви зниження рівня ГСУ після пологів: призначення УЗД матки, цитоскопії маткових лохій, місцеве використання антибактеріальних засобів.

На другому етапі дослідження на основі вибіркового методу показана ефективність розроблених автором методик профілактичного використання декаметоксину як основного антисептика в пологах, з метою санації вагіни вагітним групи ризику ГСУ. Вперше доведена ефективність включення внутрішньоматкового лаважу декаметоксину в комплекс лікувальних заходів при післяпологових ендометритах.

Ключові слова: гнійно-септичні ускладнення пуерперію (ГСУ), декаметоксин, інволюція матки, чутливість мікроорганізмів до антисептиків, внутрішньоматковий лаваж антисептиків.

Никифор Л.В. Профилактика и оптимизация лечения гнойно-септических осложнений пуэрперия. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – Акушерство и гинекология. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.

Диссертация посвящена вопросам профилактики и оптимизации лечения ГСО в акушерстве. Методом ретроспективного эпидемиологического анализа определена распространённость ГСО пуэрперия в Черновицкой области на протяжении 1992 - 1996 гг., её структура и динамика, популяционные факторы риска ГСО.

При изучении частоты генерализованных форм септической инфекции, которую можно считать наиболее информативным признаком септической заболеваемости вообще, была выявлена корреляция профилей заболеваемости послеродовым сепсисом и венерическими заболеваниями. Этот факт закономерен потому, что венерическая заболеваемость является индикатором микробной загрязнённости путей репродукции человека.

Уровень пуэрперальной инфекции по области в значительной степени зависел от удельного веса абдоминального родоразрешения, уровня санитарно-противоэпидемических мероприятий. В структуре послеродовой септической заболеваемости послеоперационные осложнения за это время составили 48,77% ± 2,41, тогда как удельный вес оперативного родоразрешения только 13,6% 0,94.

Наиболее низкий на протяжении 5 лет показатель распространённости ГСО в 1996 г. (2,4%) обусловлен переходом родовспомагательных учереждений на работу согласно приказа №4 МОЗ Украины от 5.01.1996г.

На втором этапе исследования, согласно количества разработанных лечебно-профилактических методик использования декаметоксина были сформированы четыре клинические группы, каждая из которых по принципу рандомизации была разделена на подгруппы: А - основная, Б - контрольная.

Анализ течения пуэрперия у женщин 1(А) подгруппы, которым профилактика ГСО проводилась декаметоксином, показал, что средняя продолжительность пребывания на послеродовой койке сократилась на 15,1% по сравнению с подгруппой контроля, количество ГСО снизилось вдвое, причём в основной подгруппе они были представлены только локализованными формами инфекции.

Течение пуэрперия у женщин, у которых во время дородовой госпитализации были диагностированы III - IV степени чистоты влагалища, было более благоприятным у родильниц, которым санация влагалища до родов проводилась декаметоксином.

Средняя продолжительность пребывания на койке во 2(А) подгруппе была на 11% меньше, количество послеродовых септических осложнений во 2(А) подгруппе составило 8,1%, тогда как во 2(Б) - 14%.

Показано, что профилактическое применение декаметоксина женщинам с перинео- и эпизиотомиями способствовало заживлению ран промежности, предупреждало расхождение швов, которое в основной 3(А) подгруппе отмечалось вдвое реже, чем в контрольной подгруппе 3(Б). Местное влияние на эпизиотомную рану предупреждало распространение инфекции.

Применение внутриматочного лаважа декаметоксина у родильниц с эндометритами позволило снизить длительность пребывания на послеродовой койке на 15% по сравнению с контрольной подгруппой. Эволюция инфекционного процесса в 4(А) подгруппе отмечалась вдвое реже.

У женщин, которым с лечебно-профилактической целью назначался декаметоксин, отмечалась более выраженнная положительная динамика гематологических показателей, инволюционно-регенераторных процессов в матке, что объективизировалось УЗИ и цитоскопическим методом.

Изучение механизмов профилактической эффективности декаметоксина методом микробиологических исследований показало, что использование этого препарата способствует очищению родовых путей в послеродовом периоде, выделенные штаммы микроорганизмов характеризовались высокой чувствительностью к декаметоксину, что отображалось показателями индекса активности антисептика (ИАА) и минимальной ингибирующей концентрации (МИК).

Положительное воздействие декаметоксина подтверждалось тем фактом, что на 3 сутки после родов, когда у родильниц увеличивается количество условно-патогенной микрофлоры, у женщин контрольной группы 1(А) под влиянием профилактического действия антисептика высевались микроорганизмы с нормальными биологическими свойствами, тогда как у женщин контрольной подгруппы 1(Б) с традиционными методами профилактики ГСО высевались гемолитические штаммы E. coli и S.epidermidis.

Показано, что основными возбудителями раневой инфекции при расхождении швов промежности были грамположительные бактерии, а именно S. aureus и различные виды стрептококков.

Профилактическое использование декаметоксина уменьшало риск внутригоспитального инфицирования ран промежности.

Внутриматочное использование декаметоксина снижало микробную обсеменённость полости матки на 4-5 порядков на 3 сутки лечения, а на 5 сутки полость матки была стерильной, тогда как у родильниц подгруппы контроля с изначально высоким показателем КОЕ/мл (>107) сохранялась микробная обсемененность 4,5 х 102 КОЕ/мл.

Выделенные из очага инфекции микроорганизмы характеризовались высокой чувствительностью к декаметоксину.

Обобщение приведенных в работе данных позволило заключить, что разработанные методики лечебно-профилактического использования декаметоксина