ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ВАЛЕЦЬКИЙ ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.24–002.5–085.2/3–036.8:612.68.001.6

ЯКІСТЬ ЖИТТЯ І ПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ ДІАГНОСТОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ, МЕДИКО-ЕКОНОМІЧНІ НАСЛІДКИ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ШЛЯХИ ЇХ ПОЛІПШЕННЯ

14.01.26 – фтизіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор

Мельник Василь Михайлович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України, завідувач відділу епідеміологічних та організаційних проблем фтизіопульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Процюк Раду Георгійович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології;

доктор медичних наук, професор

Панасюк Олексій Варфоломійович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, професор кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії та пульмонології;

доктор медичних наук, професор

Зозуляк Василь Іванович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії з курсом мікробіології

Провідна установа

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра фтизіатрії.

Захист відбудеться “26” лютого 2007 р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий “ 24 ” січня 2007 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради |

Ж. Б. Бегоулева |

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед протитуберкульозних заходів найефектив-нішим вважається лікування хворих (В. М. Петренко, 2002; Й. Б. Бялик із співавт., 2002; Р. Г. Процюк, 2002). Проте близько (9,52 ± 1,81) % хворих через різні причини не лікуються (Ю. І. Фещенко, В. М. Мельник, 2002).

Віддалені результати лікування хворих на туберкульоз легень і цукровий діабет, які відмовилися від вчасного виконання операції, вивчав Я. М. Воло-шин (2002). Що ж до відмови від хіміотерапії хворих на туберкульоз, психологічних особливостей їх та їхніх родин, то в доступній нам науковій літературі відомостей нема.

Поодинокі дослідження стосуються причин неефективного лікування хворих на туберкульоз (Н. А. Жук, 2003). Проте недостатньо їх узагальнено, а також зовсім не вивчено мотиви відмов хворих від лікування. Відсутні публікації про якість життя хворих на туберкульоз, які відмовилися від лікування або були неефективно ліковані, та про членів їх родин. Не досліджено також медико-економічні наслідки відмови хворих від лікування та його неефективності.

Останнім часом окремі вчені (Е. Н. Лукашова, 2002; Е. В. Гнездилова, 2002; В. М. Сухов, 2002) намагаються вивчати психологічні особливості хворих на туберкульоз та проводити їх корекцію. Проте й на сьогодні є не вивченою психологія хворого на туберкульоз легенів та членів його родини як при відмові хворого від лікування, так і при його неефективності. Це потребує наукового обґрунтування та розробки технології попередження і психотерапевтичної корекції відмов від лікування та його неефективності у хворих на туберкульоз і поліпшення якості їх життя, а також соціальної реадаптації членів родин хворих. Не розроблено прогнозування можливих відмов від лікування, неповного або неефективного основного курсу анти-мікобактеріальної терапії, а також якості та тривалості життя цих хворих. Це є предметом нашого дослідження й обґрунтовує його актуальність та доціль-ність для науки і практичної фтизіатрії не тільки в Україні, а й в інших країнах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Напрям проведених досліджень пов’язаний із науково-дослідною роботою Інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України № 0103U000527 "Розробити заходи щодо проведення активного і пасивного виявлення туберкульозу серед осіб підвищеного ризику з урахуванням соціально-економічних, епідеміологічних та медико-біологічних чинників”.

Мета дослідження: поліпшити якість життя і стан здоров’я хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів і мінімізувати медико-економічні наслідки захворювання шляхом розробки технології попередження відмов від лікування та його неефективності зазначених хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, поліпшення якості їх життя і стану здоров’я та реадаптації членів їхніх родин.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту та наслідки відсутнього, ефективного і неефектив-ного лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, ефектив-ність лікування при різних варіантах антимікобактеріальної терапії та розбіжності при різних підходах до аналізу ефективності лікування.

2. Дослідити й узагальнити причини смерті лікованих та нелікованих хворих, відмови від лікування, неефективного та відсутнього лікування, у т. ч. у спонтанно вилікуваних від туберкульозу, а також причини формування вперше діагностованого затяжного, занедбаного, нелікованого туберкульозу та еволюцію вперше діагностованого туберкульозу легенів в умовах епідемії і розробити причинно-наслідкову прогностичну математичну модель ефективного й неефективного лікування хворих на туберкульоз.

3. З’ясувати психологічні особливості та психоневротичні розлади у хворих на туберкульоз легенів при ефективному, неефективному й відсут-ньому їх лікуванні, а також психологічні особливості членів родини та інших наближених до хворих осіб.

4. Вивчити загальну якість життя і стан здоров’я хворих на туберкульоз легенів при ефективному, неефективному й відсутньому їх лікуванні, а також членів їх родин.

5. Розробити прогностичну математичну модель загальної якості життя і стану здоров’я хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів.

6. Проаналізувати медичні наслідки, економічні затрати та збитки при ефективному, неефективному й відсутньому лікуванні хворих на туберкульоз легенів.

7. Розробити прогноз відмов від лікування та його переривання хворими на вперше діагностований туберкульоз легенів.

8. Розробити технологію попередження відмов від лікування та його неефективності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, поліпшення якості їх життя і стану здоров’я та реадаптації членів їх родин.

9. Дослідити ефективність технології попередження відмов від лікування та його неефективності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, поліпшення якості їх життя і стану здоров’я та реадаптації членів їхніх родин.

Об’єкт дослідження – туберкульоз легенів.

Предмет дослідження – якість життя та психологічні особливості хворих на вперше діагностований не лікований і раніше неефективно лікований туберкульоз легенів; медико-економічні наслідки лікованого й нелікованого туберкульозу легенів; поліпшення якості життя та психо-логічних особливостей хворих на туберкульоз легенів та членів їхніх родин, зменшення економічних затрат і збитків від туберкульозу.

Методи дослідження: стосовно всіх хворих застосовували загально-клінічні, клініко-лабораторні, функціональні, біохімічні, рентгенологічні, мікробіологічні дослідження, щодо частини – імунологічне та інструмен-тальне обстеження. Для встановлення норми клініко-лабораторних, біохіміч-них та імунологічних показників крові досліджували її у 45 здорових донорів віком від 19 до 75 років.

Частоту ефективного й неефективного лікування хворих на туберкульоз легенів, а також відмов від лікування вивчали шляхом опрацювання даних офіційної статистичної звітності Волинської області та України, а також через аналіз спостережуваних хворих. Наслідки туберкульозу легенів при неефективному лікуванні та його відсутності досліджували методом ретроспективного аналізу 297 (51,65 %) пацієнтів. Причини смерті не-лікованих хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з’ясовували шляхом вивчення лікарських свідоцтв про смерть і/або протоколів розтинів 74 (57,81 %) померлих без лікування та 20 (3,99 %) померлих у процесі лікування. Причини відсутності лікування померлих від туберкульозу вивчали шляхом опрацювання первинної медичної документації померлих і анкетування членів їх родин та інших родичів. Причини відмов від лікування, неефективного лікування, формування вперше діагностованого затяжного й занедбаного туберкульозу вивчали методом ретроспективного аналізу первинної медичної документації (карти амбулаторного хворого, історії хвороби) та обстеження хворих і анкетування членів їхніх родин.

Психологічні особливості та еволюцію психоневротичних розладів у хворих вивчали методом анкетування, психометричних та медичних дослід-жень; у членів родини й наближеного кола осіб – методом психологічного тестування й анкетування 662 (66,33 %) членів родин; 75 (5,26 %) учнів і студентів навчальних закладів; 612 (42,89 %) колег по роботі; 740 (51,26 %) друзів і знайомих хворого.

Загальну якість життя і стан здоров’я хворих на туберкульоз легенів вивчали за допомогою української версії питальника, розробленого ВООЗ, досліджуючи 501 (87,13 %) хворого на туберкульоз або спонтанно вилікуваних від нього. За контрольну групу взято 202 здорових мешканців Волині, віко-статевий і соціально-професійний склад яких відповідав хворим основних груп (Р > 0,05). Загальну якість життя і стан здоров’я членів родин хворих вивчали за цією ж методикою серед 662 (66,33 %) членів родин хворих на туберкульоз.

Медичні наслідки туберкульозу вивчали у 445 (77,39 %) хворих, економічні затрати і збитки – у 475 (82,61 %) спостережуваних. Прогно-зування відмов від лікування та його переривання хворими на вперше діагностований туберкульоз легенів, а також побудову причинно-наслідкової прогностичної математичної моделі ефективного й неефективного лікування хворих на туберкульоз проводили методом послідовного аналізу Вальда.

Результати застосування технології попередження відмов від лікування та його неефективності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, поліпшення якості їх життя і стану здоров’я та реадаптації членів їх родин вивчали у 100 (21,23 %) хворих із застосовуванням цієї технології та у 167 (35,46 %) хворих – без її застосування.

Усі отримані результати обробляли математико-статистичними мето-дами (С. Н. Лапач зі співавт., 2000).

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше виявлено розбіжності при різних підходах до вивчення ефективності лікування хворих на туберкульоз легенів і визначено переваги когортного аналізу ефективності лікування над традиційним річним аналізом.

Дістало подальшого розвитку вивчення частоти ефективного й неефек-тивного лікування та відмов від нього хворих на туберкульоз легенів й уперше встановлено, що середня по Волині частота відсутнього лікування хворих нижча від середньої по Україні при майже однакових показниках ефективного й неефективного лікування.

Підтверджено, що стандартизовані режими антимікобактеріальної терапії ефективніші від нестандартного лікування.

Уперше встановлено, що найчастішими причинами відсутнього ліку-вання хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів є відмова від лікування і смерть хворого без лікування.

Уперше з’ясовано, що в умовах соціально-економічної кризи та епідемії туберкульозу відмови від лікування хворих на вперше діагносто-ваний ту-беркульоз легенів найчастіше зумовлені соціально-економічними та психо-логічними чинниками.

Уперше досліджено еволюцію вперше діагностованого туберкульозу легенів без лікування, яка полягає в летальності більше половини хворих, самовилікуванні чверті хворих і первинної хронізації туберкульозу в п’ятої частини хворих.

Подальшого розвитку дістав аналіз причин смерті нелікованих хворих на вперше діагностований туберкульоз легень і виявлено, що вони частіше помирають від прогресування туберкульозу та його ускладнень порівняно з лікованими.

Уперше досліджено загальну якість життя і стан здоров’я хворих на туберкульоз легенів при різному ставленні хворих до лікування та його ефективність і встановлено, що загальна якість життя і стан здоров’я хворих залежить від клініко-рентгенологічної динаміки в процесі лікування: чим ефективніше проводиться лікування, тим швидше поліпшується загальна якість життя та стан здоров’я хворих, і навпаки. У неефективно лікованих хворих цей показник найгірший, а у спонтанно вилікуваних він не відрізняється від здорових осіб.

Уперше з’ясовано психоневротичні особливості хворих на туберкульоз легенів й доказано, що в ефективно лікованих переважає гармонічний та ейфоричний тип сприйняття хвороби; у неефективно лікованих – неврасте-нічний, тривожний, анозогнозичний, меланхолічний, агресивний типи реагування на хворобу; у тривало не лікованих – тривожний, іпохондричний, паранояльний.

Уперше одержано дані, що психологічні особливості членів родини прямо пропорційно залежать від тяжкості стану хворого: чим тяжчий стан хворого, тим більше пригнічений психологічний стан членів родини, і навпаки.

Уперше отримано результати медико-економічних наслідків при різному ставленні хворих до лікування та його ефективності й доказано, що медико-економічні затрати та збитки збільшуються при тривало відсутньому й пізно розпочатому лікуванні, у хворих на вперше діагностований затяжний, занедбаний туберкульоз та в неефективно лікованих хворих. Найбільшу частку складають економічні збитки від смертності.

Розроблено математичне моделювання загальної якості життя і стану здоров’я хворих на туберкульоз, а також прогнозування відмов від лікування та його неефективності, які мінімізували похибку до 5,0 – 7,6 %.

Удосконалено корекцію відмов від лікування та його неефективності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, а також поліпшення якості їх життя, психологічного стану та реадаптації членів їхніх родин на засадах розроблення однойменної ефективної технології.

Практичне значення одержаних результатів полягає у з’ясуванні причини відмов від лікування, відсутнього та неефективного лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, а також причини смерті нелікованих хворих, усунення яких дає змогу поліпшити ефективність лікування хворих.

Знаючи еволюцію вперше діагностованого туберкульозу легенів та причини формування вперше діагностованого затяжного й занедбаного нелікованого туберкульозу цієї локалізації, можна розробити організаційні заходи до мінімізації такої форми туберкульозу.

Завдяки виявленим психоневротичним особливостям хворих на туберкульоз легенів при ефективному, неефективному й відсутньому їх лікуванні, а також психологічним особливостям членів їхніх родин та інших близьких осіб запропоновано ефективну психокорекцію із застосуванням раціональної і роз’яснювальної психотерапії із сугестією та використанням мебікару, а також раціонально-логічне інформування визначеного кола осіб, які сприяють поліпшенню ефективності лікування хворих на туберкульоз.

Розроблені прогностична математична модель загальної якості життя і стану здоров’я хворих на туберкульоз, а також прогноз відмов від лікування, його переривання та зниження загальної якості життя і стану здоров’я хворих дають змогу заздалегідь передбачити зазначені стани й вести упереджену профілактику неефективного лікування, відмов від лікування та його переривання, крім цього, здійснювати дійові кроки до поліпшення загальної якості життя і стану здоров’я хворих на туберкульоз та членів їхніх родин. Цьому сприяє і вивчення загальної якості життя і стану здоров’я хворих на туберкульоз легенів при ефективному, неефективному й відсутньому їх лікуванні та членів їхніх родин при зазначених варіантах лікування хворих .

Науково обґрунтовані медичні наслідки, економічні затрати та збитки при ефективному, неефективному й відсутньому лікуванні хворих на туберкульоз легенів дають можливість мінімізувати економічні затрати і збитки та поліпшити економічну ефективність лікування хворих завдяки розробленій технології попередження відмов від лікування та його неефективності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, поліпшення якості їх життя і стану здоров’я та реадаптації членів їхніх родин.

Застосування розроблених рекомендацій сприятиме підвищенню клінічної ефективності лікування хворих на туберкульоз легенів та покращенню якості їхнього життя. Рекомендації можуть застосовуватися в закладах охорони здоров'я загальносоматичного та фтизіатричного профілю.

Упровадження результатів досліджень у практику: Інститут фти-зіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України, Волинське обласне територіальне медичне протитуберкульозне об’єднання, Рівненське обласне територіальне медичне об’єднання “Фтизіатрія”, Тернопільське обласне комунальне спеціалізоване територіальне медичне об’єднання “Фтизіатрія”, Івано-Франківський обласний фтизіопульмонологічний центр, Львівський регіональний фтизіопульмонологічний лікувально-діагностичний центр, Хмельницький, Миколаївський, Кіровоградський, Одеський обласні протитуберкульозні диспансери. Основні висновки та практичні реко-мендації висвітлено у 33 публікаціях на тему дисертації.

Особистий внесок здобувача. Дисертант проаналізував сучасну наукову літературу за темою дисертації, визначив актуальні напрями досліджень, сформулював мету й завдання наукової роботи. Спільно з науковим консультантом розробив програму дослідження та визначив методичне забезпечення реалізації кожного завдання. Автором одноосібно проведено відбір, анкетування та клінічне обстеження 575 хворих та 662 членів їх родин, розроблено всі положення дисертаційної роботи, а також розроблено й апробовано на 100 хворих технологію попередження відмов від лікування та його неефективності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, поліпшення якості їх життя і стану здоров’я та реадаптації членів їхніх родин. Статистична обробка та аналіз матеріалу, текстове та графічне оформлення результатів належить здобувачеві. Автор брав безпосередню участь у підготовці публікацій у співавторстві.

Висловлюємо вдячність за надану консультативну та організаційну допомогу в процесі виконання роботи докторові економічних наук, професорові кафедри державних фінансів М. І. Карліну, докторові психологічних наук, професорові кафедри загальної та соціальної психології Ж. П. Вірній Волинського державного університету імені Лесі Українки та викладачеві кафедри “Електронні апарати” Луцького біотехнічного інституту міжнародного науково-технічного університету М. М. Посельському.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на республіканській науково-практичній конференції “Роль первинної і вторинної профілактики основних терапевтичних захворювань у поліпшенні якості життя” (Харків, 2001), науково-практичній конференції “Медико-соціальні аспекти боротьби з туберкульозом. Досвід Київської міської державної адміністрації” (Київ, 2001), міжнародній науковій конференції “Стратегія й тактика боротьби з інфекційними захворюваннями” (Харків, 2001), IX конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002), ІІІ з’їзді фтизіатрів та пульмонологів України (Київ, 2003), науково-практичній конференції “Безмежність інформаційного простору–основа освітньої діяльності” (Луцьк, 2004), науково-практичній конференції “Інфекційні хвороби, туберкульоз та сучасний стан довкілля. Епідеміологія, мікробіологія” (Львів, 2005), науковому симпозіумі “Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології” (Тернопіль, 2005), XV Національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва, 2005), а також на науково-практичних лікарських конференціях та фтизіатричних товариствах Волинського обласного територіального медичного протитуберкульозного об’єднання (2000–2004), Рівненського обласного територіального медичного об’єднання “Фтизіатрія” (2005), Тернопільського обласного комунального спеціалізо-ваного територіального медичного об’єднання “Фтизіатрія” (2005), Івано-Франківського обласного фтизіопульмонологічного центру (2005), Львівського регіонального фтизіопульмонологічного лікувально-діагностичного центру (2005), Хмельницького (2005), Одеського (2005) обласних протитуберку-льозних диспансерів. Апробацію здійснено в Інституті фтизіатрії і пульмо-нології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (2006).

Публікації. Опубліковано 33 наукових праці на тему дисертації, із них 22 – у провідних фахових журналах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація обсягом 529 сторінок ілюстрована 105 таблицями, 34 рисунками, складається зі вступу, восьми розділів і висновків, трьох додатків; список використаних літературних джерел становить 377 найменувань.

ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих. Нами обстежено 575 хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів та його наслідки й 662 (66,33 %) із 998 членів їхніх родин, оскільки 336 (33,67 %) членів родин не погодилися на обстеження. Хворі перебували на диспансерному обліку у Волинській області протягом 1990 – 2003 рр. Їх розподілили на чотири клінічні групи.

До 1-ї (контрольної) групи віднесено 204 (35,48 %) хворих, які пройшли повний основний курс антимікобактеріальної терапії під безпосереднім контролем.

До 2-ї групи включено 140 (24,35 %) раніше неефективно лікованих хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, у яких після 5-мі-сячного основного курсу антимікобактеріальної терапії не досягнуто клінічного ефекту.

До складу 3-ї групи входять 103 (17,91 %) хворих, які на два місяці й більше відмовилися від лікування при вперше в житті встановленому діагнозі туберкульозу легенів, але пізніше їх вдалося залучити до лікування.

4-а група складає 128 (22,26 %) хворих: у 74 (57,81 %) – туберкульоз діагностований посмертно; у 30 (23,44 %) пацієнтів були залишкові зміни після спонтанно вилікуваного туберкульозу легенів; у 24 (18,75 %) було вперше діагностовано занедбаний туберкульоз легенів.

Окрім того, хворих всіх груп було розподілено на три підгрупи: А – лікувалися стандартною антимікобактеріальною терапією; Б – лікувалися інтенсифікованою антимікобактеріальною терапією; В – отримували нестандартне лікування тоді, коли централізовано не закуповувалися протитуберкульозні препарати.

Обстежено 416 (72,35 %) чоловіків, 159 (27,65) жінок віком від 19 до 75 років, у середньому (34,52 ± 5,37) років. За статтю, віком та клінічними формами групи були ідентичні (Р > 0,05).

Антимікобактеріальне лікування 276 (58,60 %) хворих 1–4-ї груп розпочиналося як стандартизоване й контрольоване згідно з наказом МОЗ України від 29.07.1996 р. № 233 “Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз”. У зв’язку із клінічними причинами, зокрема відсутністю очікуваної ефективності після інтенсивної фази лікування, у 102 (21,66 %) хворих стандартні схеми антимікобакте-ріальної терапії були інтенсифіковані. Індивідуальні режими антимікобакте-ріальної терапії застосовані лікарями-фтизіатрами у 195 (41,40 %) хворих, зокрема у 1990–1996 рр., коли в Україні ще не було впроваджено стандар-тизованого лікування.

До І категорії віднесли 218 (46,28 %) хворих, із них 1-ї групи – 128 (62,75 %); 2-ї групи – 16 (11,43 %); 3-ї групи – 62 (60,19 %); 4-ї групи – 12 (50,00 %); до ІІІ категорії – відповідно 35 (17,16 %), 4 (2,86 %), 19 (18,44 %) і 0 хворих; індивідуальними схемами лікувалися відповідно 41 (20,10 %), 120 (85,71 %), 22 (21,35 %), 12 (50,00 %) хворих.

У 25 (58,14 %) пацієнтів 3А підгрупи застосовували мебікар по 1-й таблетці (0,3 г) тричі на день, незалежно від уживання їжі, протягом 20 днів. Це помірний транквілізатор, який не має міорелаксантної дії, не порушує координації рухів, не має снодійного ефекту.

Науково обґрунтовану раціональну й роз’яснювальну психотерапію із сугестією застосовували у 100 (21,23 %) хворих у рамках розробленої нами технології попередження відмов від лікування та його неефективності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, поліпшення якості їх життя і стану здоров’я та реадаптації членів їх родин, із них у 45 (32,14 %) – 2А підгрупи, 43 (41,75 %) – 3А підгрупи, 12 (50,00 %) – 4А підгрупи, а також у 250 (37,76 %) членів їх родин.

Хірургічне лікування проведено у 22 (4,67 %) хворих, із них в 11 (5,39 %) 1-ї групи; 10 (7,14 %) – 2-ї групи; у 1 (0,97 %) – 3-ї групи. Пневмонектомія виконана в 1 (4,55 %), лобектомія – у 5 (22,73 %) і сегментектомія – у 16 (72,73 %) хворих.

Результати досліджень та їх аналіз

Частота ефективного й неефективного лікування хворих на туберку-льоз легенів і відмов від нього. За 1990–2003 рр. частота ефективного лікування хворих у Волинській області знижувалася за показником припи-нення бактеріовиділення з 97,37 % до 80,24 %, або на 17,13 % (P < 0,001), а за показником загоєння порожнин розпаду на 8,98 % (із 80,65 % до 71,67 % (P < 0,003)). Середня загальна ефективність лікування хворих у Волинській області становить (83,21 ± 3,00) %, що прирівнюється (P > 0,5) до середнього показника по Україні (80,92 ± 3,33) %, при стабільній летальності на рівні (6,00 ± 1,84) %.

У Волинській області частота відмов від лікування утримувалася на майже однаковому рівні (Р > 0,05) і складала (1,70 ± 0,39) %, причому протягом останнього часу вона не зменшилася. Середній показник частоти відмов від лікування по Україні склав (3,99 ± 2,66) % і коливався від 0,99 % до 8,72 %. Із поглибленням соціально-економічної кризи в країні частота відмов від лікування прямо пропорційно збільшувалася (r = 0,66; Р < 0,05).

Отже, середній показник частоти відмов від лікування по Україні (3,99 % ± 2,66 %) у 2,35 раза вищий (P > 0,3), ніж середній по Волині (1,70 % ± 0,39 %) при майже однаковій частоті ефективного (80,92 ± 3,33) % та (83,21 ± 3,00) % відповідно й неефективного лікування хворих на туберкульоз (відповідно (9,51 ± 2,07) % і (9,45 ± 3,60) %) та летальності (5,59 ± 1,07) % і (6,00 ± 1,84) %).

Наслідки туберкульозу легенів при відсутньому, неефективному й ефективному лікуванні хворих вивчали методом ретроспективного аналізу 297 (51,65 %) спостережуваних.

За період відмови від лікування 103 (17,91 %) хворих 3-ї групи клініко-рентгенологічна й бактеріологічна динаміка невпинно погіршувалася і супро-воджувалася вираженою активністю туберкульозного процесу. У жодного з них не зменшилася кількість скарг, частота бактеріовиділення та резистент-ності, навпаки, у 3 (6,98 %) розвинулося бактеріовиділення; в 1 (0,97 %) – кровохаркання; у 16 (15,53 %) – збільшилася інфільтрація; у 20 (19,42 %) – площа засіву навколо патологічного процесу. Деструкція розвинулась у 15 (14,56 %), а її розміри збільшилися у 24 (23,30 %) пацієнтів.

У 24 (18,75 %) хворих 4-ї групи, котрі не отримували лікування, розви-нувся вперше діагностований затяжний, занедбаний нелікований туберкульоз. У всіх пацієнтів від первинного діагностування туберкульозу до початку антимікобактеріальної терапії погіршувалася клініко-рентгенологічна й бактеріологічна характеристика. Лише частота резистентності (13,04 %) до антимікобактеріальних препаратів не збільшувалася, оскільки хворі не лікувалися. Навколо патологічного процесу збільшилася інфільтрація у 20 (83,33 %), площа засіву в 16 (66,67 %) хворих. Розміри деструкції збільши-лися в 19 (79,19 %) пацієнтів. Кровохаркання розвинулось у 3 (12,50 %) хворих.

Слід зазначити, що 74 (57,81 %) хворих, котрі не лікувалися, померли.

Що ж до 30 (23,44 %) хворих, які спонтанно вилікувалися від туберкульозу й були не відомі диспансеру, то залишкові зміни були в 9 (30,00 %) з них у легенях і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, а у 21 (70,00 %) – у легенях і плеврі. Ці особи не скаржилися, клініко-рентгенологічно й лабораторно активності залишкових змін у них не виявлено.

Отже, при відсутності лікування у 18,75 % розвинувся вперше діагностований затяжний і занедбаний туберкульоз; у 23,44 % хворих – спонтанне вилікування від туберкульозу; 57,81 % – померли.

Із 140 (24,35 %) раніше неефективно лікованих хворих 2-ї групи за (5,89 ± 0,54) місяців від початку лікування до діагностування неефективної антимікобактеріальної терапії туберкульозу відбулася істинна негативна динаміка у 136 (97,14 %) хворих: 20 (33,90 %) бактеріонегативних хворих почали виділяти МБТ; частота резистентності збільшилася в 3,12 раза (з 9,29 % до 29,00 % (P < 0,001); у 2 (1,43 %) розвинулося кровохаркання; у 29 (20,71 %) пацієнтів збільшилася інфільтрація; у 19 (13,57 %) – площа засіву навколо патологічного процесу; у 18 (12,86 %) – розвинулася деструкція, а у 21 (15,00 %) – збільшилися її розміри. Несправжнє благополуччя спостерігалося у 4 (2,86 %) хворих, зокрема у 3 (2,14 %) хворих не було скарг, в 1 (0,71 %) бактеріовиділювача припинилося бактеріовиділення, проте в них були інші ознаки неефективного лікування: порожнини розпаду не загоїлися, інфільт-рація і туберкульозні вогнища не розсмокталися. Однак у всіх 140 (24,35 %) хворих клініко-рентгенологічно й лабораторно зберігалася активність туберкульозного процесу.

Отже, у раніше неефективно лікованих хворих від початку лікування до діагностування неефективності клініко-рентгенологічна й бактеріологічна динаміка була істинно негативною у 97,14 % випадків, а у 2,86 % випадків спостерігалося несправжнє благополуччя (відсутні скарги, припинилося бактеріовиділення при наявності порожнин розпаду, інфільтрації, активних туберкульозних вогнищ).

Ефективність лікування при різних варіантах антимікобактеріаль-ної терапії. Серед хворих 1-ї групи, котрі пройшли повний курс антиміко-бактеріальної терапії, найкращу ефективність лікування спричиняло застосу-вання стандартних (92,91 %) та інтенсифікованих (стандартна схема + ще один протитуберкульозний препарат) (86,36 %) режимів антимікобакте-ріальної терапії проти 70,73 % при нестандартній антимікобактеріальній терапії (P < 0,01 та P > 0,1). При стандартних режимах антимікобактеріальної терапії меншою була частота неефективного лікування (0,71 % і 4,55 %), аніж при нестандартних режимах антимікобактеріальної терапії (12,20 %) при (P < 0,05) і (P > 0,2), а також зменшувалася летальність (0 проти 2,44 %). Серед хворих усіх груп успішне лікування склало 89,42 % при стандартному лікуванні та 76,84 % при нестандартному лікуванні. Отже, стандартизовані режими антимікобактеріальної терапії на 12,58 % ефективніші від нестан-дартного лікування (P < 0,001).

Розбіжності при різних підходах до вивчення ефективності лікування. Загальностатистичний метод за традиційними дефініціями штучно в 1,66 раза

поліпшує ефективність лікування хворих на туберкульоз, оскільки не диференційовано, а огульно аналізуються всі хворі з неврахуванням осіб із деяких відомств та когортного їх розподілу. Найраціональнішим є когортний аналіз ефективності лікування за адаптованими нами дефініціями, який показує в 1,66 раза точніші результати. Для цього рекомендуємо для бактеріовиділювачів прийняти дефініцію ВООЗ, а щодо “вилікування і завершеного лікування” для потреб України додавати “в тому числі підтверджене клініко-рентгенологічно”.

Причини смерті нелікованих хворих на вперше діагностований ту-беркульоз легень вивчали за даними лікарських свідоцтв про смерть і/або протоколів розтинів 74 (57,81 %) померлих, які не лікувалися від туберкульозу 4-ї групи (група А) та 20 (3,99 %) померлих у процесі лікування 1–4-ї груп, яких віднесли до групи Б, зокрема 1 (0,49 %) – 1-ї групи, 6 (4,29 %) – 2-ї групи, 8 (7,77 %) – 3-ї групи, 5 (20,83 %) із 24 (18,75 %) – 4-ї групи, що лікувалися від вперше діагностованого тривало плинного занедбаного туберкульозу. Хворі, котрі не лікувалися, у 2,66 раза частіше помирали безпосередньо від прогресування туберкульозу та його ускладнень (легенева кровотеча та пневмоторакс), аніж ті, які лікувалися антимікобакте-ріальними препаратами: 59 (79,73 %) хворих проти 6 (30,00 %) (P < 0,001).

Із 74 (57,81 %) померлих, які не отримували лікування, у 73 (98,65 %) туберкульоз діагностований посмертно й 1 (1,35 %) хворий із установленим діагнозом при житті помер, оскільки не лікувався.

Причини відсутності лікування померлих від туберкульозу: зловжи-вання алкоголем (100,00 %; r = 0,7867; Р < 0,05); ігнорування хвороби (94,59 %; r = 0,8879; Р < 0,05); неусвідомлення суті хвороби (87,84 %; r = 0,7783; Р < 0,05); легковажне ставлення до свого здоров’я (52,70 %; r = 0,6378; Р < 0,05); депресія (51,35 %; r = 0,5850; Р < 0,05).

Причини відмов від лікування протягом двох місяців і більше з моменту встановлення діагнозу туберкульозу вивчали методом ретроспек-тивного аналізу первинної медичної документації (карти амбулаторного хворого, історії хвороби) та обстеження 103 (17,91 %) хворих 3-ї групи та 54 (42,19 %) хворих 4-ї групи й анкетування 41 (6,19 %) членів їхніх родин. Хворі не приймали протитуберкульозні препарати у зв’язку з чотирма групами причин: 1) соціально-економічними (95,00 %); 2) психологічними (50,00 %); 3) медичними (22,73 %); 4) релігійними (9,09 %). Найчастішими причинами відмов від лікування серед хворих 3-ї та 4-ї груп були: зловживання алкоголем (100,00 % і 0,00 %; r = 0,9145, Р < 0,05); відсутність коштів на лікування (82,52 % хворих 3-ї та 92,59 % 4-ї групи; r = 0,8229, Р < 0,05); легковажне ставлення до здоров’я (72,82 % і 42,59 %; r = 0,7513, Р < 0,05); відчуття безнадійності (50,49 % і 61,11%; r = 0,6482, Р < 0,05); зловживання наркотиками (48,54 % і 0,00 %; r = 0,8289, Р < 0,05); неусвідомлення суті своєї хвороби (40,78 % і 46,30 %; r = 0,6280, Р < 0,05); ігнорування хвороби (40,78 % і 44,44 %; r = 0,6386, Р < 0,05); неусвідомлення загрози здоров’ю (36,89 % і 18,52 %; r = 0,6247, Р < 0,05); невротичні розлади (31,07 % і 22,22 %; r = 0,7009, Р < 0,05); депресія (21,36 % і 14,81 %; r = 0,6053, Р < 0,05); психічні розлади (20,39 % і 0,00 %; r = 0,7156, Р < 0,05); бажання отримати квартиру (14,56 % і 14,81 %; r = 0,6148, Р < 0,05). У більшості хворих вони поєднувались.

Причини неефективного лікування хворих на туберкульоз легенів з’ясовані у 140 (24,35 %) хворих 2-ї групи порівняно із 204 (35,48 %) ефективно лікованими хворими 1-ї групи. Усі причини неефективного ліку-вання ми розподілили на сім груп: 1) соціально-економічні чинники (відсут-ність антимікобактеріальних препаратів і коштів на лікування, бідність, незбалансоване харчування) – 99,29 % хворих; 2) невчасне діагностування туберкульозу (непроведення профілактичних оглядів, флюорографії) – 71,43 %; 3) особливості туберкульозу (поширений деструк-тивний процес та його ускладнення) – 57,14 %; 4) особливості організму хворого (тяжкі супутні недуги, імунодефіцитний стан хворого) – у 73,57 %; 5) особливості збудника (масивне бактеріовиділення і резистент-ність МБТ до антимікобактеріальних препаратів) – 32,86 %; 6) нераціональне лікування (неконтрольованість, мала кількість або малі дози препаратів, неврахування резистентності, непризначення патогенетичних ліків, недостатнє або хибне лікування ускладнень, супутньої патології, ігнорування хірургічним лікуванням при наявності показань) – 100,00 %; 7) порушення режиму (переривання та незавершення лікування) – 52,86 %. У більшості хворих вони поєднувались.

Причини відсутнього лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів вивчені при проведенні обсерваційних досліджень за 1990–2003 рр. у Волинській області, де не лікувався 231 (40,17 %) хворий. До групи порівняння віднесено 204 (35,48 %) хворих 1-ї групи, які отримали повний основний курс антимікобактеріальної терапії. Відсутнє лікування зазначених пацієнтів зумовлено: відмовою від лікування протягом двох місяців і більше (P < 0,05; r = 0,7725, Р < 0,001); ігноруванням своєї хвороби (P < 0,05; r = 0,1350, Р < 0,05); смертю хворого на туберкульоз без лікування (P < 0,05; r = 0,7167, P < 0,001); спонтанним вилікуванням (P < 0,05; r = 0,2558, Р < 0,05).

Причини відсутнього лікування у спонтанно вилікуваних від туберкульозу з’ясовували у 30 (23,44 %) пацієнтів 4-ї групи. Як контрольну групу визначено когорту із 24 (18,75 %) хворих на вперше діагностований затяжний і занедбаний туберкульоз легенів, які тривалий час не лікувалися, при прогресуванні туберкульозу й у них розвинувся первинно хронічний процес. З’ясовані такі причини відсутності лікування: психотичні розлади (33,33 %, r = 0,5264, Р < 0,05); поліпшення стану здоров’я хворого і не- звертання до медичного працівника (83,33 %, r = 0,8305, Р < 0,05); нестача коштів на лікування (10,00 %; r = 0,8138, Р < 0,05); безсимптомний перебіг хвороби (66,67 %, r = 0,9266, Р < 0,05); помилки діагностики (36,67 %, r = 0,5943, Р < 0,05) та ін.

Причини формування вперше діагностованого затяжного занедба-ного та хронічного туберкульозу вивчали у 43 (9,13 %) хворих, із них у 19 (2,62 %) хворих 1–3-ї груп, які лікувалися, і розвинувся хронічний туберкульоз легенів та у 24 (18,75 %) – 4-ї групи, які не лікувалися й виявлені з вперше діагностованим затяжним, занедбаним туберкульозом, по суті, із хронічним. Основною причиною вперше діагностованого затяжного і занед-баного туберкульозу було його пізнє діагностування у всіх хворих, зумовлене незвертанням за медичною допомогою та ігноруванням своєї хвороби, первинна резистентність МБТ до антимікобактеріальних препаратів. Виявлено п’ять основних причин формування хронічного туберкульозу легенів (це причини І рівня, або основні; решту – причини ІІ, ІІІ та ін. рівнів):

1. Нераціональне лікування спостерігалося у 94,74 % хворих (r = 0,9537, P < 0,05).

2. Резистентність мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів (94,74 %, r = 0,9537, P < 0,05), із них первинна резистентність була у 12,50 % хворих, у решти – вторинна, яка зумовлена такими чинниками: хаотичним застосуванням протитуберкульозних препаратів; застосуванням препаратів без визначення резистентності до нього; перервою лікування протягом (2,90 ± 0,24) місяців.

3. Перерване лікування (78,95 %, r = 0,8226, P < 0,05) зумовлене такими чинниками: зловживанням алкоголем; відсутністю коштів на лікування; емоційно-психологічними порушеннями; уживанням наркотиків; негативним впливом друзів, сектантських чи інших угрупувань; ув’язненням; нещастям у родині; перебуванням під слідством.

4. Незавершене лікування було в 47,37 % хворих (r = 0,5782, P < 0,05). Воно зумовлене нестачею коштів на закупівлю антимікобактеріальних препаратів до 2000 р.; неконтрольованим лікуванням; зловживанням алко-голем; емоційно-психологічними порушеннями.

5. Відмову від лікування ми аналізували у двох аспектах: а) відмову до початку лікування і відсутність його (55,81 %, r = 0,9900, P < 0,05); б) відмову в процесі лікування (15,79 %; r = 0,4526, P < 0,05), у т. ч. відмову від хірургічного втручання.

Еволюцію та ефективність лікування вперше діагностованого туберкульозу легенів в умовах епідемії простежили у всіх 575 спостережу-ваних чотирьох груп. Не лікувалося 128 (22,26 %) хворих 4-ї групи. У них відбувався такий натуральний еволюційний процес: самовилікування наступило у 30 (23,44 %), уперше діагностований затяжний, занедбаний туберкульоз розвинувся у 24 (18,75 %) і померли 74 (57,81 %). Із 30 (23,44 %) осіб із самовилікуванням туберкульозу, через певний час у 5 (16,67 %) розвинувся рецидив туберкульозу. Із 24 (18,75 %) хворих на вперше діагностований затяжний і занедбаний туберкульоз легенів, які пізніше виявили бажання лікуватися і наслідки лікування в яких були такі: ефективне лікування – у 12 (50,00 %); неефективне лікування – у 5 (20,83 %); перерване лікування і пізніше його продовження – у 2 (8,33 %); летальний наслідок – у 5 (20,83 %). Із 344 (59,83 %) хворих 1–2-ї груп, які лікувалися, відзначено такі наслідки: клінічний ефект досягнутий у 301 (87,50 %), із них у 189 (92,65%) – 1-ї групи та у 112 (80,00 %) – 2-ї групи; неефективне лікування було у 27 (7,85 %) хворих 1–2-ї груп, з них 7 (3,43 %) – 1-ї та 20 (14,29 %) – 2-ї груп; хронічний туберкульоз розвинувся у 9 (2,62 %) хворих 1–2-ї груп, з них 7 (3,43 %) 1-ї